Cap 33 Tomografia de Coherencia Optica de Segmento Anterior en Cirugia Del Glaucoma

SECCIÓN SECCIÓ N V. V. TOMOGRAF TOMOGRAFÍA ÍA DE COHERENCIA COHERENCIA ÓPTICA ÓPTICA EN GLAUCOMA GLAUCOMA

CAPÍTULO 33

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE SEGMENTO ANTERIOR EN CIRUGÍA DEL GLAUCOMA 33.1. Aplicaci Aplicaciones ones clínicas clínicas de la OCT-SA OCT-SA tras trabeculectomía, trabeculectomía, disposit dispositivos ivos de drenaje drenaje e iridotomía iridotomía láser 33.2. Aplicaciones clÍnicas de de la OCT-SA OCT-SA en EPNP 33.3. OCT de segmento anterior anterior vs otras modalidades modalidades diagnósti diagnósticas cas en esclerectomía esclerectomía profunda profunda no perforante perforante

33.1. Aplicaciones clínicas de de la OCT OCT-SA -SA tras tras trabeculectomía, trabeculectomía, dispositivos de drenaje e iridotomía láser M. Isabel Canut Jordana, Idoia Rodríguez Maiztegui, Francisco Ruiz-Tolosa, Muhsen Samaan Sabagh, Ignacio Ignac io Garcí Garcíaa Barberán Barberán

La tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA) (OCT-SA) nos proporciona información morfológica de diversos procedimientos quirúrgicos o con láser en el glaucoma glaucoma (figs. 1-15) 1-15).. Ha demostrado su utilidad en el estudio y valoración de las características anatómicas de las ampollas de filtración tras trabeculectomía (figs. (figs. 1-6) y tras esclerectomía profunda no perforante, como

se describirá en los apartados siguientes del capítulo. Asimismo nos permite valorar el trayecto de los implantes de drenaje y su relación con estructuras vecinas oculares oculares (figs. 7-13), los mecanismos mecanismos de algunos algunos glaucomas glaucom as secundarios secundarios (fig. 14) y valorar los cambios cambios en la profundidad camerular tras iridotomía en pacientes con ángulo ángulo estrecho estrecho (fig. 15).

Figura 1. BMC: Ampo Figura Ampolla lla de de filtración filtración difusa-p fus a-pro romin minent ente; e; OCT-SA -SA:: Amp Ampoll olla a de filtración encapsulada, encapsulada, con componente componente multilobular perilímbico nasal. Imagen superior: BMC. Ampolla prominent prominente, e, difusa, difusa, y con aspect aspecto o quístico quístico.. Imag Imagen en central central (OCT-Visant (OCT -Visante): e): Superfici Superficie e conjuntival conjuntival (flecha azul) gruesa, homogénea e hiperrreflectiva (mala funcionalidad), con gran espacio quístico (*) central hiporreflectivo. Imagen inferi inferior or (OCT (OCT-Cirrus -Cirrus): ): Izquie Izquierda: rda: Corte horizontal horizontal paralelo paralelo al limbo. limbo. Tejido conjuntival (Conj) discretamente hetereogéneo, con espacios cavitados (C) y quísticos (*), provocando retención de la película lagrimal en sus márgenes (flecha azul). Derecha: Corte vertical: vertical: Espacio conjuntiv conjuntival al mayoritariamente homogéneo, quístico (*) e hiporreflectivo con el consiguiente remanso lagrimal precorneal (flecha azul).

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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 2. 2. BMC: Ampoll Ampollaa de filtrafiltración ció n apl aplana anada. da. OCT OCT-SA -SA:: Amp Ampolla olla de filtración plana. A. Amp Ampoll ollaa de filtración aplanada, con zona central oscura, compatible con un adelgazamiento escleral, o bien una hernia de iris iris o cuerpo cuerpo ciliar ciliar.. B. OCT OCT-SA -SA (Visan (Vi sante) te):: Cort Cortee vertica verticall a 90º. Esclerectomía- ostium (*) amplia, con escaso tejido escleral suprayacente. suprayacente. C. OCT OCT-SA -SA (Cirru (Cirrus): s): Corte horizo horizonntal. No se objetiva espacio espacio subescleral ni subconjuntival subconjuntival..

Figura 3. 3. BMC: Ampolla de filtración filtración difusa. OCT OCT-SA: -SA: Ampoll Ampollaa de filtra filtración ción aplanada. aplanada. Izquie Izquierda. rda. BMC BMC.. Ampo Ampolla lla prom prominent inente, e, difusa, avascular a nivel limbar. limbar. Derecha. OCT OCT-SA: -SA: Corte vertical a 90º. Ampolla de filtración filtración con tejido conjuntival conjuntival heterogéneo y con espacio subconjuntival (*) visible. Avance de la ampolla sobre córnea superior.

Figura 4. 4. BMC: Ampolla de filtración filtración difusa-poliquística. difusa-poliquística. OCT OCT-SA: -SA: Ampolla de filtración polilobulada. Imagen superior. Izquierda (BMC): Ampolla de filtración prominente, prominente, difusa, avascular central y poliquística a nivel nasal, que avanza avanza sobre córnea. Derecha: OCT-Visante OCT -Visante (corte a 63º). Se observa espacio quístico multilobulado, hiporreflectivo hiporreflectivo con superficie conjuntival muy adelgazada. Avan Avan-ce de la ampolla hacia córnea. córnea. Imagen inferior: OCT OCT-Cirrus -Cirrus (corte paralimbar nasal, nasal, horizontal –izquierda– y vertical –derecha–). Imagen lobulada de paredes finas, con tejido conjuntival muy heterogéneo e hiporreflectivo, con contenido líquido en su interior. Película lagrimal (flecha azul) entre los dos lóbulos conjuntivales.

33. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE SEGMENTO ANTERIOR EN CIRUGÍA DEL GLAUCOMA

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Figura 5. BMC: Ampolla de filtración avascular. OCT-SA: Ampolla de filtración multilobular.Superior izquierda: Ampolla avascular de paredes finas con aparente componente quístico. Superior derecha: OCT-Visante: Debajo de una conjuntiva fina, se observa un espacio subconjuntival (E.sc) heterogéneo e hiporreflectivo sobre tejido escleral de aspecto más homogéneo. Vía subescleral abierta. C. OCT-Cirrus (corte horizontal a nivel del centro de la filtración). Superficie conjuntival adelgazada con riesgo de perforación. Tejido subconjuntival heterogéneo e hiporreflectivo (E.sc) con puentes de fibrosis (flecha) interna.

Figura 6. Faco-trabeculectomía bilateral. A. Ampolla de filtración difusa OD, con discreto componente vascular. B. Ampolla de filtración OS vascularizada. C. OCT-Visante OD: Tejido conjuntival denso, homogéneo e hiperreflectivo, con espacio quístico, encapsulado, sobre tejido escleral denso, hiperreflectivo, con discreto paso subescleral (flecha azul). Ostium (O) abierto. D. OCT- Visante OS (corte vertical centrado sobre la ampolla de filtración). Se observa un tejido conjuntival y escleral homogéneo e hiperreflectivo, con mínimo espacio subconjuntival (flecha). Apreciamos la zona de la esclerectomía-ostium abierta.

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AMPOLLAS DE FILTRACIÓN Como se describirá con más detalle en las secciones 33.2 y 33.3, la morfología de la ampolla de filtración nos aporta datos indirectos sobre su funcionalidad. En un intento de correlación morfológico-funcional clásicamente las ampollas tras trabeculectomía se clasificaban en: – Ampolla quística, de pared delgada con buena funcionalidad. – Ampolla difusa, perilimbar con buena funcionalidad. – Ampolla aplanada, de funcionalidad dudosa. – Ampolla encapsulada. Sin embargo, la importancia de cualquier forma de clasificación radica más en el aspecto funcional que morfológico, correlación que no siempre está presente (fig. 1). De ahí la importancia de conocer aspectos


estructurales como la biomicroscopía ultrasónica (BMU) y el estudio mediante OCT-SA. Ciancaglini y col utilizando la OCT-SA tras cirugía filtrante señalan que las ampollas funcionantes tienen paredes de baja reflectividad (tendencia cicatricial baja) mientras que las ampollas con tendencia al fracaso tienen paredes de alta reflectividad (tejido conectivo denso como marcador de reacción cicatricial alta). Atendiendo a características morfológicas detectadas mediante OCT-SA, las ampollas post-trabeculectomía se pueden clasificar en: – Multilobular (fig. 4). – Encapsulada (figs. 1, 6C). – Con fibrosis interna (fig. 5). – Planas (figs. 2, 6D). – Difusas (fig. 3).

IMPLANTES DE DRENAJE

Figura 7. Implante de válvula de Ahmed en paciente sometido previamente a queratoprótesis de Boston + facoemulsificación con implante de LIO. A Queratoprótesis de Boston (Cirujano Dr. J.P. Álvarez de Toledo) con válvula de Ahmed y lente de contacto terapéutica. B. OCT-Visante: Corte horizontal. Se observa la queratoprótesis de Boston (flecha azul) con la lente de contacto terapéutica, así como la LIO. C (corte horizontal) y D (vertical) OCT-Visante: Anclaje de la queratoprótesis de Boston. E. OCT-Visante: Corte vertical. Parche (P) (Pericardio bovino) en la zona del limbo quirúrgico, recubriendo el tubo de la válvula de Ahmed (T).


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Figura 8. A. Esclerectomía profunda no perforante con autoinjerto conjuntival en paciente intervenido previamente de facoemulsificación con implante de LIO en un primer tiempo, e implante de válvula de Ahmed en un segundo tiempo con corectopía producida por sinequias del iris con el tubo valvular (B). C. OCT –Cirrus (corte horizontal y vertical): Autoinjerto de mucosa conjuntival con imágenes hiperreflectivas junto con zonas vacuolares hiporreflectivas. Se observa una buena adherencia al espacio subescleral. D. OCT-Cirrus (corte vertical a nivel del tubo valvular –T–), visualizando un corte transversal del tubo, con recubrimiento de parche y tejido conjuntival. E. OCT-Visante (corte a 40º: Tubo de válvula de Ahmed (T) penetrando en cámara anterior apoyándose sobre el iris y provocando desviación pupilar secundaria.

Figura 9. Implante de válvula de Ahmed en glaucoma congénito con antecedente de goniotomía y trabeculectomía con mitomicina C (MMC). A. Tubo bien posicionado próximo a iris. B. OCT-Visante (imagen a 131º): Imagen longitudinal del tubo valvular apoyándose sobre esclera, recubierto con tejido conjuntival. C. OCT-Visante (imagen a 155º). Imagen longitudinal del tubo valvular (T) en su entrada a cámara anterior, pasando por encima de la iridectomía (*) sin apoyarse sobre el iris. Imagen cristaliniana (flecha azul) alejada del tubo valvular. D. OCT-Cirrus: Corte vertical en la zona del tubo valvular (T) próxima a la unión con el reservorio de la válvula de Ahmed, reposando sobre lecho escleral (E). Recubrimiento conjuntival (EC).

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Figura 10. Implante de válvula de Ahmed en cámara anterior con autoplastia de mucosa bucal en glaucoma neovascular. OCTVisante (corte a 138º): Válvula de Ahmed en cámara anterior apoyada sobre el iris. OCT-Cirrus (corte vertical): Tubo valvular (T) en cámara anterior apoyado sobre el iris.

Figura 11. Implante de Ahmed en glaucoma post-queratoplastia penetrante y anillo intraestromal de Krumeich (Cirujano Dr. Álvarez de Toledo). Hilera superior: Izquierda y centro : Imágenes biomicroscópicas. Derecha : OCT-Visante (corte horizontal): Injerto corneal con imagen hiperreflectiva correspondiente al anillo intraestromal de Krumeich (flecha) y sombra posterior. Cámara anterior profunda, con concavidad iridiana y sinequias anteriores (SAP). Contacto irido-lenticular (LIO). Hilera inferior : OCT-Visante. Izquier da (corte a 350º). Imagen hiperreflectiva correspondiente al anillo intraestromal de Krumeich (flecha) y sombra posterior. Se ve la luz del tubo (*). Sinequias anteriores (SAP) y contacto iridolenticular. Derecha (corte discretamente oblicuo). Trayecto supraescleral del tubo valvular (T). Imagen hiperreflectiva correspondiente al anillo intraestromal de Krumeich (flecha).


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Figura 12: Implante ExPRESS ® (Alcon). Superior: Imagen biomicroscópica y medición de distancia a endotelio mediante OCT-SA. En las imágenes inferiores se aprecia la distancia en micras entre implante e iris y la sombra de hiporreflectividad posterior al implante (cortesía de P. Vázquez de Parga Salleras, J. Méndez Díaz, R. Lorente Moore ).

Figura 12bis. OCT RTVue: Corte longitudinal del Implante ExPRESS ® (Alcon). Se aprecia la muesca en la cara superior del implante y la sombra posterior (cortesía de J. Fernández-Vigo López y A. Macarro ).

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Figura 13. Implante Cypass ® (Trascend Medical). Izquierda: Imagen biomicroscópica. Centro y derecha: Imagen con OCT-Cirrus de anillos del implante presentes en cámara anterior. La porción supracoroidea no puede visualizarse (cortesía de F.J. Muñoz Negrete, G. Rebolleda; N. Oblanca ).

IRIDOTOMÍA LÁSER

Figura 14A. Síndrome de dispersión pigmentaria post implante de LIO a sulcus (OCT Visante). Izquierda : Corte horizontal: Cámara anterior profunda, con gran concavidad iridiana. En la parte inferior se observa además bloqueo pupilar inverso. Montaje derecha : Corte horizontal. Contacto y apoyo del iris sobre la LIO, cámara anterior muy profunda.


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Figura 14B. Imágenes correspondientes al caso anterior tras iridomía láser. Hilera superior: Izquierda : Iridotomía láser Nd:YAG y posteriormente iridoplastia láser argón. Centro : Separación del estroma iridiano en su probable contacto lenticular. Derecha : Transiluminación de iris, iridotomía permeable. Hilera inferior (OCT-Visante): Izquierda: En los diferentes cortes observamos la buena separación existente entre el iris y la lente intraocular (^) Derecha (Corte vertical): Cámara anterior profunda. Iris bien separado de la LIO.

Figura 15. Ángulo ocluible . A. OCT-Visante: Corte horizontal (superior) y vertical (inferior) que pone de manifiesto la presencia de ángulo ocluible preiridotomía. B. Iridotomía láser Nd:YAG y retroiluminación (BMC). C. Cambio significativo en la apertura angular tras la realización de la iridoplastia (OCT Visante, corte horizontal –superior– y vertical –inferior–). D. Se aprecia la iridotomía permeable (OCT Visante, corte en meridiano oblícuo). E. Apertura angular tras las realización de iridotomía e iridoplastia (OCT Cirrus, corte vertical).

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33.2. Aplicaciones clÍnicas de la OCT-SA EN EPNP José I. Belda, Raúl Montalban, Konrad Schargel, Gonzalo Muñoz

EVALUACIÓN POSTOPERATORIA DE LA AMPOLLA DE FILTRACIÓN EXTERNA-SUBCONJUNTIVAL

desapercibida en el examen con lámpara de hendidura (figs. 16 y 17).

Al igual que tras la trabeculectomía, el éxito de la esclerectomía profunda no perforante (EPNP) depende en parte de los procesos de cicatrización que ocurren en la ampolla de filtración. A pesar de que en la mayoría de los casos la biomicroscopía (BMC) con lámpara de hendidura es suficiente para proporcionarnos información sobre el estado de la ampolla de filtración y su evolución postoperatoria, en ocasiones la OCT-SA puede proporcionarnos información adicional que nos ayude a tomar decisiones terapéuticas. Así, puede poner de manifiesto la formación de una ampolla encapsulada que pase

EVALUACIÓN DEL RESERVORIO-LAGO INTRAESCLERAL Y LA MEMBRANA TRABÉCULO-DESCEMÉTICA La presencia de lago intraescleral es uno de los factores claves en el resultado de la cirugía no perforante. Su presencia, incluso en ausencia de ampolla de filtración externa, es compatible con un buen control de la PIO y su ausencia asocia peor pronóstico funcional (figs. 18). Para el estudio de la membrana trabéculo-descemética (MTD) también es muy útil la OCT-SA, pudien-

Figura 16. Columna superior izquierda : Imagen BMC de la ampolla de filtración de un paciente con una EPNP reciente. Aparentemente hay una filtración subconjuntival difusa, y una ampolla poco vascularizada con pocos signos de fibrosis. Sin embargo, se ha detectado un aumento significativo de la presión intraocular tras la cirugía. Superior derecha : OCT-SA Visante que muestra un quiste de Tenon de paredes hiper-reflectantes, que impide la salida del humor acuoso. Columna inferior izquierda : Secuencia de imágenes de needling con 5-FU. Inferior derecha : OCT-SA tras needling , apreciándose la desaparición del quiste y aumento del espacio subescleral como consecuencia de una mejor filtración.


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Figura 17. Izquierda : OCT-SA de EPNP con implante T-flux supracoroideo, con quiste de Tenon en el postoperatorio, con humor acuoso acumulado en el interior. Derecha : OCT inmediatamente tras needling con 5FU, apreciándose el descenso de altura del quiste y el aumento de la filtración escleral.

do objetivarse su integridad, existencia o no de roturas, e incarceración del iris (fig. 19).

EXAMEN DEL IMPLANTE La OCT-SA nos permite identificar los implantes reflectivos (T-flux, Ologen, Esnoper) (fig. 20).

Figura 18. OCT-SA. Imagen Superior: Presencia de buena cámara intraescleral, implante Esnoper plus en su interior a nivel supracoroideo. Centro : Ampolla intraescleral pequeña, con hiperreflectividad interna, poca filtración subconjuntival y aumento de la PIO. Inferior : Paciente joven, miope elevado, en el que se realizó EPNP con implante T-flux, con un deficiente seguimiento postoperatorio, y que resultó en un fracaso de la cirugía. Las estructuras quirúrgicas han desaparecido, ausencia de lago escleral, apreciándose tan solo el implante rodeado por esclera y tejido fibroso.

Figura 19. OCT-SA: Imagen superior : Incarceración del iris que contacta con el implante (Esnoper plus) por rotura de la membrana trabéculo-descemética (MTD) tras frotamiento ocular con cierre angular secundario. Imagen inferior : Tras instilación de pilocarpina y goniosinequiolisis con láser Nd:YAG se aprecia como el ángulo se abre y la MTD se libera del iris.

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En nuestra práctica habitual asociamos a la EPNP, mitomicina C intraoperatoria (0,02% durante 1 minuto) subconjuntival y en el lecho de la esclerectomía. Desde la modificación descrita por G Muñoz (fig. 21) dejamos el implante en el espacio supracoroideo, tanto el T-flux (Zeiss-Meditec) como el Esnoper plus (AJL) en cuyo diseño hemos participado (figs. 21, 22, 23 y 24). El implante T-flux puede suturarse al lecho escleral (fig. 23 A), aunque nuestra preferencia es situarlo en el espacio supracoroideo (figs. 23 B,C) para conseguir una vía de filtración supracoroidea posterior.

Figura 20. Imagen superior : Corte horizontal de EPNP en el que se aprecia implante T-flux con sus 2 apéndices anteriores, apoyado en la MTD. Por debajo se visualiza el ángulo iridocorneal. Imagen inferior : Corte horizontal de EPNP con implante Esnoper plus, apreciándose las estrías inferiores características de este diseño.

Figura 22. Imagen anatómica de una esclerectomía profunda no perforante con implante T-flux en el espacio supracoroideo.

Figura 21. Fases intraoperatorias en la colocación del implante T-flux supracoroideo, según la técnica de G. Muñoz.


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Figura 23. A: Implante T-flux suturado. Gran lago intraescleral. B: Implante T-flux supracoroideo, con cámara intraescleral y filtración supracoroidea posterior. C. Implante T-flux supracoroideo, sin ampollas subconjuntival ni intraescleral pero con marcada filtración supracoroidea posterior.

Es de esperar que la mejora en la resolución y penetración de las nuevas OCT, nos ayude a delinear me-

jor en el futuro el papel de la filtración supracoroidea en los pacientes intervenidos de cirugía no perforante.

Figura 24. Imagen superior : BMC de un paciente con EPNP con implante Esnoper plus, 10 días tras la cirugía. Imagen inferior : OCT-SA en la que se aprecia el lago intraescleral, y el implante supracoroideo con filtración posterior.

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33.3. OCT de segmento anterior vs otras modalidades diagnósticas en esclerectomía profunda no perforante Gema Rebolleda, Laura Cabrejas, Roberto Fernández Buenaga, Pilar Casas, Francisco J. Muñoz-Negrete

La OCT-SA tiene un amplio campo de aplicación en la cirugía del glaucoma, tanto de ángulo abierto como cerrado, ya que además del análisis del ángulo irido-corneal pre y postoperatorio, nos permite valorar la ampolla de filtración tras esclerectomía profunda no perforante (EPNP), trabeculectomía, así como el posicionamiento de los distintos dispositivos de drenaje. La versatilidad, precisión, reproducibilidad y alta resolución de estas imágenes (10-20 µ), ha supuesto una mejora en el diagnóstico, planificación quirúrgica, evaluación clínica y manejo terapéutico del glaucoma.

ESCLERECTOMÍA PROFUNDA NO PERFORANTE El objetivo de la EPNP es favorecer la salida del humor acuoso a través de la membrana trabeculodescemética (MTD), reduciendo de forma controla-

da la resistencia a la salida del humor acuoso (figs. 25A y 25B). Para la disección y exposición de la MTD se reseca un colgajo escleral profundo (esclero-queratectomía profunda) dejando un espacio (reservorio, lago o ampolla intraescleral ) cuyo tamaño se ha relacionado con un mayor éxito quirúrgico tanto en estudios morfológicos, como con biomicroscopía ultrasónica (BMU) y más recientemente con OCT-SA, de modo que cuanto mayor es el tejido profundo resecado y mayor la ampolla intraescleral creada, menor será la PIO postoperatoria (tabla 1). Diversos estudios confirman que la EPNP con implante escleral proporciona un buen control de la PIO a largo plazo con una reducción en el número y gravedad de las complicaciones postoperatorias respecto a la cirugía penetrante. La finalidad del implante es reducir el riesgo de colapso del reservorio intraescleral y favorecer el control de la PIO (figs. 26 y 27). Aunque hay disponibles diver-

Figura 25. A. Imagen intraoperatoria de una EPNP. Exposición de la MTD, observándose el bloque esclero-corneal profundo disecado que contiene el techo del canal de Schlemm, en este caso pigmentado. B. OCT Visante dónde se aprecia la MTD (flecha), y el lago intraescleral (*).

TABLA 1. PARÁMETROS CON VALOR PRONÓSTICO FAVORABLE CON OCT-SA Y BMU • • • • • • • •

Espacios hipo-reflectivos o hipoecogénicos subconjuntivales (OCT-SA y BMU) Baja reflectividad de la pared de la ampolla subconjuntival (OCT-SA) Espesor fino de la pared de la ampolla (OCT-SA y BMU) Hipo-reflectividad e hipo-ecogenicidad transescleral (OCT-SA y BMU) Baja reflectividad-ecogenicidad interna (OCT-SA y BMU) Presencia y mayor tamaño del lago intraescleral (OCT-SA y BMU) Menor grosor de la MTD (OCT-SA* y BMU) Hipoecogenicidad supracoroidea (OCT-SA y BMU*)

* Superior.


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Figura 26. OCT Visante en 2 ojos tras EPNP con buen control de la PIO. Se objetiva en ambos el lago escleral hipo-reflectivo con implante Esnoper no reabsorbible en su interior (flecha azul). Se aprecia una ampolla subconjuntival poliquística en la imagen izquierda y mínima filtración subconjuntival en la imagen derecha.

Figura 27. Ampolla poco elevada tras EPNP. La OCT-SA pone de relieve 2 tabiques en el interior de la ampolla intraescleral en los extremos anterior y posterior del implante (flechas rojas).

sos tipos de implantes tanto reabsorbibles como permanentes, no hay evidencia científica sobre la superioridad de ninguno de ellos en términos funcionales.

MODALIDADES DIAGNÓSTICAS PARA LA VALORACIÓN DE LA AMPOLLA DE FILTRACIÓN Examen clínico La morfología de la ampolla de filtración tras la cirugía filtrante es clínicamente relevante para valorar su funcionalidad. Existen diversas clasificaciones clínicas (Indiana Bleb Appearance Classification –IBAGS–; Grehn Classification; Moorfields Bleb Gra-

ding System –MBGS–, Wuerzburg Bleb Classification Score –WBCS –) que valoran distintos parámetros de la misma (altura y área de la ampolla, presencia o no de microquistes, intensidad de la vascularización, existencia o no de fuga, presencia o no de sangre subconjuntival…). El examen mediante biomicroscopía (BMC) y el control fotográfico nos permiten valorar si hay signos incipientes de fracaso o de encapsulación, y nos orientan para la toma de decisiones terapéuticas, pero tienen limitaciones evidentes ya que el análisis es subjetivo, cualitativo y limitado a la superficie de la ampolla. En cualquier caso siguen siendo imprescindibles para valorar aspectos que no se pueden evaluar con otras tecnologías como la vascularización y la presencia o no de fuga (figs. 28 y 29).

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Figura 28. Reintervención en cuadrante temporal con EPNP y MMC intraoperatoria tras trabeculectomía fracasada superior. Izquierda : BMC: Ampolla de filtración subconjuntival difusa, con vascularización prominente. Derecha : OCT-Visante: Microquistes con juntivales y lago escleral no valorables con BMC.

Figura 29. Reintervención con EPNP y MMC tras trabeculectomía fracasada a las 12 horas. BMC : Ampolla elevada y avascular. OCT-Visante : Se objetiva el contenido de la ampolla subconjuntival de reflectividad media y las paredes finas de la ampolla.

Biomicroscopía ultrasónica La biomicroscopía ultrasónica (BMU) nos permite visualizar con detalle y con excelente penetración las

Figura 30. BMU tras EPNP. Ausencia de ampolla subconjuntival, buen lago intraescleral (*) y filtración supracoroidea (hipoecogenicidad supracoroidea #) con visualización de los procesos ciliares (flecha roja).

estructuras oculares del segmento anterior incluyendo la ampolla de filtración. Su mayor capacidad de penetración es la principal ventaja frente a la OCTSA, ya que esta última no consigue penetrar más allá del epitelio pigmentario del iris. Esto determina que con la OCT-SA no podamos valorar estructuras como el cuerpo ciliar y sí podamos hacerlo con la BMU (figs. 30 y 31). En ojos intervenidos mediante EPNP con diversos implantes, hemos podido comprobar mediante BMU que son varias las vías de salida las que contribuyen al control de la presión intraocular (PIO), de modo que además de la filtración externa subconjuntival, se produce filtración supracoroidea y filtración intraescleral, no siendo excepcional que se presenten de forma simultánea (figs. 31 y 32). La BMU nos ha permitido conocer que determinadas variables morfológicas como la hipoecogenicidad de la ampolla subconjuntival, el mayor volumen de la ampolla intraescleral, la presencia de hipoecogenici-

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Figura 31. Izquierda : BMC de ampolla tras EPNP. Derecha : Imagen de BMU donde se ven combinados los 3 mecanismos de filtración; ampolla subconjuntival con algún quiste conjuntival (1), ampolla supraescleral (2), lago intraescleral (3) e hipoecogenicidad supracoroidea (4).

Figura 32. Control postoperatorio con BMU al mes de EPNP. Superior: Proyección transversal. Pueden observarse procesos ciliares prominentes (flecha roja), ampolla hipoecogénica (estrella), lago escleral (*) e hipoecogeneidad supraciliar (flecha azul). Inferior: Proyección longitudinal: Lago escleral (*), ampolla hipoecogénica (estrella) y presencia de hipoecogenicidad supraciliar (flecha azul).

dad supracoroidea e intraescleral y un menor grosor de la MTD están relacionadas con un mejor control de la PIO (figs. 31-33) (tabla 1). Recientemente hemos demostrado mediante BMU en pacientes sometidos a EPNP con implante de Esnoper, que la presencia de una ampolla subcon juntival hipoecogénica (fig. 31), así como de filtración alrededor del lago intraescleral y del espacio supracoroideo asocian niveles de PIO significativamente más bajos. El volumen del lago escleral se asocia significativamente de forma inversa con la PIO postoperatoria, no siendo excepcional objetivar pacientes sin ampolla subconjuntival y buen control de la PIO a expensas de un buen reservorio intraescleral. Sin embargo el examen con BMU tiene sus limitaciones ya que es una técnica de contacto (requiere un sistema de inmersión), el paciente debe estar en decúbito supino, es complejo y laborioso y tiene menor resolución que la OCT-SA (tabla 2).

TABLA 2. COMPARACIÓN ENTRE LAS DISTINTAS TECNOLOGÍAS PARA EL EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR OCT-SA

BMU

MICROSCOPÍA CONFOCAL

Penetración

++

+++

+

Resolución

++

+

+++

Sencillez

+++

++

+

Contacto

NO

SI

SI

Confortable

+++

+

++

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Figura 33. Imagen superior: BMU: EPNP con implante Esnoper y uso intraoperatorio de Avastin subconjuntival. BMU longitudinal: Ampolla subconjuntival hipoecogénica de paredes delgadas, lago escleral con implante de esnoper en su interior. Control fotográfico: Ampolla elevada, fina y poco vascularizada. Imagen inferior: Evolución al año. BMU transversal: Se visualizan de forma combinada los 3 mecanismos de filtración (subconjuntival, intraescleral y supracoroideo). Ampolla poco vascularizada y con paredes finas.

OCT de segmento anterior La OCT-SA nos permite evaluar, monitorizar y cuantificar variables que pueden escapar al control por BMC y examen fotográfico (reflectividad de la pared y contenido de la ampolla de filtración subconjun-

Figura 34. OCT-Visante de ampolla funcionante a los 6 meses de la cirugía. Líquido subconjuntival (*), pared de la ampolla (1), espacio hiporreflectivo supraescleral (2), tapete escleral (3), ampolla intraescleral (4), con implante de Esnoper en su interior (flecha fina) y MTD (flecha gruesa).

tival, presencia o no de lago intraescleral, volumen y contenido del mismo, existencia o no de filtración transescleral, integridad y grosor de la MTD) (figs. 34-38). La reflectividad de la pared de la ampolla subcon juntival se gradúa de forma subjetiva atendiendo a la escala cromática: – Negro-azul: ausencia o baja reflectividad. – Verde-amarillo: reflectividad moderada (fig. 35). – Rojo: reflectividad alta. En el éxito quirúrgico de la EPNP participan además de las vías de salida del acuoso convencionales como la filtración subconjuntival (ampolla subconjunti-

Figura 35. OCT-SA a 90º, dónde se objetiva el lago escleral hiporreflectivo (*), con ampolla subconjuntival plana, pared gruesa (flecha) y de reflectividad moderada (verde-amarillo).


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Figura 36. Ampolla de filtración a la semana de EPNP. La OCT-SA permite identificar el contenido de la ampolla de filtración (baja reflectividad), los quistes subconjuntivales así como la ampolla intraescleral.

Figura 37. Iris incarcerado tras ruptura traumática de la MTD con PIO sin tratamiento de 15 mmHg. Se objetiva iris herniado subcon juntival en el examen por BMC. El examen con OCT Visante revela la incarceración del iris en el interior del lago escleral, con una zona libre sin colapsar posterior al iris y la filtración transescleral.

Figura 38. OCT-Visante: Implante Esnoper supracoroideo. Se ve el lago escleral (*), los microquistes subconjuntivales y la filtración supracoroidea mantenida por el implante a dicho nivel (flecha azul).

val), otros mecanismos (filtración transescleral, uveoescleral) que no son accesibles al examen con lámpara de hendidura. La OCT-SA presenta ventajas importantes frente a la BMU, ya que además de la mejor resolución (10 µ vs 25µ respectivamente), es un procedimiento no invasivo, más sencillo, rápido y más confortable para el paciente, lo que permite realizar estudios en el postoperatorio inmediato sin riesgo de la infección (tabla 2). La principal limitación frente a la BMU es la incapacidad para obtener imágenes retroiridianas (cuerpo

ciliar, zónula y cristalino), ya que el epitelio pigmentario del iris ejerce un efecto pantalla, impidiendo la visualización de dichas estructuras. En un estudio reciente comparando la BMU y OCTSA Visante en pacientes intervenidos con EPNP e implante de Ologen, Aptel y col. concluyen que ambos procedimientos diagnósticos son útiles para el control postoperatorio de la ampolla y para identificar los mecanismos de filtración. Con BMU tanto la altura de la ampolla como un menor espesor de la MTD se correlacionaban con un mejor control de la PIO. Con OCTVisante, la presencia de ampolla con paredes más finas, espacios quísticos subconjuntivales así como la hiporreflectividad de la ampolla asociaban mejor control tensional (tabla 1). Existe una limitación evidente en la evaluación de la reflectividad de la pared conjuntival y del interior de la ampolla, clasificada de modo subjetivo en baja, moderada y alta, ya que la OCT no proporciona un valor numérico de la señal, por lo que es imposible establecer comparaciones fiables. Por ello pueden ser más interesantes parámetros cuantitativos como la altura de la ampolla. Recientemente, Mavrakana y col han evaluado la altura de la ampolla escleral en pacientes que presentaban ampollas planas con OCT Visante tras EPNP

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Figura 39. Buen control de PIO en AO (14 mm Hg), con ampollas subconjuntivales planas. La OCT-SA pone de relieve el gran lago intraescleral con baja reflectividad interna en ambos casos.

cortes (45º, 90º y 135º) (fig. 40). El tiempo medio entre la cirugía y la realización del test fue 15,8 meses. En todos los cortes se encontró una correlación inversa significativa entre la altura de la ampolla intraescleral y la PIO. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la altura de la ampolla entre los 3 tipos distintos de implantes.

Microscopía confocal Figura 40. Medición de la altura del reservorio intraescleral (0,73 mm) con colocación manual de los límites del mismo. El dato es proporcionado de forma automática por el software de OCT-Visante.

con MMC intraoperatoria e implante de colágeno. Los autores encuentran una correlación inversa significativa entre la altura de la ampolla intraescleral y la PIO, dato que coincide con nuestra experiencia (fig. 39). En un estudio propio transversal en 60 ojos intervenidos de EPNP con tres tipos diferentes de implantes (SK-gel, Esnoper y Aquaflow) medimos con OCTVisante la altura de la ampolla intraescleral en 3

La microscopía confocal también puede discriminar entre ampollas funcionantes y no funcionantes tras cirugía filtrante, con buena concordancia con los parámetros clínicos en BMC, de modo que patrones difusos o quísticos son indicativos de buena funcionalidad, mientras que ampollas planas o encapsuladas reflejaban escasa filtración. La ventaja que aporta esta técnica es su capacidad de realizar in vivo un análisis a nivel celular. Sin embargo, presenta ciertas desventajas frente a la OCT como la dificultad para explorar grandes áreas y el riesgo potencial de infección ya que se trata de una prueba de contacto (tabla 2).


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PUNTOS CLAVE • La OCT-SA es una herramienta muy útil y no invasiva para el seguimiento postoperatorio de los pacientes intervenidos mediante EPNP. • Aporta visualización en tiempo real de estructuras internas a las que no podemos acceder con la BMC. • Es más rápida, sencilla, menos invasiva y con mayor resolución que la BMU; pero es inferior a ésta para la visualización de las estructuras retroiridianas. • Nos aporta parámetros cuantitativos asociados de forma significativa con el control de la PIO y mejora la monitorización longitudinal del postoperatorio. • Nos permite establecer las vías de salida del humor acuoso y la importancia relativa de las mismas en el control de la PIO; así como detectar complicaciones y orientar nuestra actitud terapéutica.

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Cap 33 Tomografia de Coherencia Optica de Segmento Anterior en Cirugia Del Glaucoma

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