tomografia coherencia optica

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PRODUCCION Directora de Producción: Kayra Mejia Diagramación Digital: Laura Durán Director de Arte: Eduardo Chandeck Comunicacioness Internacionale Comunicacione Internacionales: s: Joyce Ortega MERCADEO Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla Mercadeo por Internet: Milciades Sandoval

©Derechos de Autor, Edición en Español, 2008 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor. Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida. Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por par te del autor o del productor.

Boyd, Samuel, MD; Brancato, Rosario, Rosario, MD; Straatsma, Bradley, Bradley, MD. “TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA - ATLAS Y TEXTO” ISBN 978-9962-613-49-7

Publicado por : Highlights of Ophthalmology International Ciudad del Saber Tecnoparque Tec noparque Internacional, Edificio 237 Autopista Gaillard, Clayton Apartado 0819 - 06890 Panamá Rep. de Panamá Teléfono: (507) 317-0160 / Fax: (507) 317-0155 E-mail: cservice@thehi [email protected] ghlights.net

Página de Internet: www.thehighlights.net

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Editores Dr.. Sam Dr Samuel uel Boyd Boyd L. L. Editor en Jefe y Vicepresidente Ejecutivo, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY. Director, Sección Láser y Director Adjunto, Departamento de Retina y Vitreo, Centro Oftalmológico Clinica Boyd, Panamá, Rep. de Panamá

Dr.. Ros Dr Rosario ario Bran Brancato cato Profesor de Oftalmología. Director de la Escuela de Especialización Oftalmológica Hospital de la Universidad de San Raffaele, Milano, Italia

Dr.. Brad Dr Bradley ley Straa Straatsma tsma Profesor y Director Emeritus, Jules Stein Eye Institute Universidad de California, Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California, EE.UU.

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Autores Contribuyentes Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth

Dra. Anaika Concepción

Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals Chennai, India

Departamento de Glaucoma y Campos Visuales Centro Oftalmológico Clinica Boyd, Panamá, Rep. de Panamá

Dra. Athiya Agarwal, DO


Dr. Jay S. Duker

New England Eye Center, Tufts-New England Medical Center, Universidad de Tufts, Boston, MA, EE.UU.

Dra. Sunita Agarwal, MS, DO


Dr. Howard Fine

The Oregon Eye Institute Eugene, Oregon, EE.UU.

Dr. Georges Baikoff

Clinique Monticelli Marsella, Francia

Dr. Jeffrey G. Gross

Carolina Retina Center Columbia, South Carolina, EE.UU.

Dr. Rosario Brancato

Profesor de Oftalmología Director de la Escuela de Especialización Oftalmológica Hospital de la Universidad San Raffaele, Milano, Italia Dr. Dan Bourla

Asociado de Internacional de Oftalmología Jules Stein Eye Institute y Departamento de Oftalmología Universidad de California, Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California, EE.UU.

Dr. Richard S. Hoffman

The Oregon Eye Institute Eugene, Oregon, EE.UU. Dra. Soosan Jacob, MS, DNB, FRCS, MNAMS

Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals Chennai, India Dr. Miguel A. Materin

Servicio de Oncología Ocular, Wills Eye Institute, Universidad de Thomas Jefferson, Filadelfia, PA, EE.UU.

Dr. Samuel Boyd

Dra. Catalina Montoya

Director, Sección Láser y Director Adjunto, Departamento de Retina y Vitreo, Centro Oftalmológico Clinica Boyd, Panamá, Rep. de Panamá

Oftalmóloga. Especialista en Vitreoretina. Clínica de Oftalmología Sandiego Medellín, Colombia

Dr. Royce W. S. Chen

New England Eye Center, Tufts-New England Medical Center, Universidad de Tufts, Boston, MA, EE.UU.

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Dr. Tarkan Mumcuoglu

Dr. Bradley R. Straatsma

UPMC Eye Center, Centro de Oftalmología e Investigación de Ciencias Visuales, Instituto de Ojos y Oidos, Departmento de Oftalmología, Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA, EE.UU.

Profesor y Director Emeritus, Jules Stein Eye Institute Universidad de California, Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California, EE.UU. Dr. Juan Verdaguer

Dr. Jeroni Nadal Reus

Centro de Oftalmología Barraquer Barcelona, España Dra. Luisa Pierro

Departmento de Oftalmología y Ciencias Visuales, Hospital de la Universidad San Raffaele, Milano, Italia Dra. Ana Piñero Rodríguez

Centro de Oftalmología Barraquer Barcelona, España

Profesor de Oftalmología Universidad de Chile y Universidad de Los Andes Director Académico, Fundación Ofalmológica Los Andes, Santiago, Chile Dr. Alexander Walsh

Profesor Asistente de Oftalmología Doheny Eye Institute USC Keck School of Medicine Los Angeles, CA , EE.UU. Dr. Gadi Wollstein

Profesor Asociado Universidad Cayetano Heredia Clínica Ricardo Palma Lima, Perú


Dr. Joel S. Schuman

Dra. Tara A. Young


Profesor Asistente de Oftalmología Jules Stein Eye Institute y Departamento de Oftalmología Universidad de California, Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California, EE.UU.

Dr. José A. Roca

Dra. Carol L. Shields

Servicio de Oncología Ocular, Wills Eye Institute, Universidad de Thomas Jefferson, Filadelfia, PA, EE.UU. Dr. Herbert Stern

Presidente, Sociedad Dominicana de Oftalmología Jefe, Departmento de Oftalmología Hospital Regional General Dr. Marcelino Velez Santana Santo Domingo, República Dominicana

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Tabla de Contenido Capítulo 1: Introducción a la Tomografía de Coherencia Optica (OCT) Dr. Rosario Brancato Dra. L. Pierro ¿Qué es la OCT? Interpretación de los Mapas de OCT Aplicaciones Clínicas Actuales Estructuras del Segmento Anterior Glaucoma Evaluación de la Capa de Fibras Nerviosas (RNFL) en el Glaucoma Aplicaciones a la Cirugía Refractiva OCT Corneal de Alta Resolución Estructuras Retinianas Anormales Visualización de los Agujeros Maculares OCT en la Retinopatía Diabética Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DME) Edema Macular Quístico (EMQ) Enfermedades Maculares

Capítulo 2: Aplicaciones, Protocolos y Procedimientos del Equipo de Tomografía de Coherencia Optica (OCT) Dr. Samuel Boyd

1

1 1 7 7 7 7 7 7 7 7 9 10 10 11

13

Ficha Scan (Scan Tab) 13 Vistas de las Ficha Scan (Scan Tab Views) 13 Grupos de Protocolos 13 Botones de Opción Activity (Actividad) 13 Protocolos de Glaucoma 13 Protocolos de Retina 14 Recomendaciones Generales 13 Descripciones, Opciones y Sugerencias para los Protocolos de Barrido 14 Repetir (Repeat) 14 Lineal (Line) 14 Circular (Circle) 14 Líneas de Trama (Raster Lines) 14 Cruceta (Cross Hair) 14 Líneas Radiales (Radial Lines) 15 Mapa del Grosor Macular (Macular Thickness Map) 15 Disco Óptico (Optic Disc) 15 Círculo Proporcional (Proportional Circle) 15

3 Anillos Concéntricos (Concentric 3 Rings) Grosor RNFL (RNFL Thickness) Círculo de la Cabeza de Nervio (Nerve Head Circle) Línea X (X-Line) Mapa RNFL (RNFL Map) Barridos Rápidos o Eficientes Respecto al Tiempo Mapa Rápido del Grosor Macular (Fast Macular Thickness Map) Rápido del Disco Óptico (Fast Optic Disc) Grosor RNFL Rápido (Fast RNFL Thickness) Mapa de RNFL Rápido (Fast RNFL Map) Análisis de un Paciente Iniciar un Análisis Seleccionar un Protocolo de Análisis Protocolos de Análisis Cuantitativos Medición del Espesor de la Retina y de la Capa de Fibras (RNFL) Grosor / Volumen Retinianos (Retinal Thickness Volume) Grosor / Volumen Retinianos Tabular (Retinal Thickness / Volume Tabular) Cambio de Grosor / Volumen Retinianos (Retinal Thickness / Volume Change) Grosor RNFL (RNFL Thickness) Promedio de Grosor RNFL (RNFL Thickness Average) Mapa de Grosor (RNFL Thickness Map) Cambio de Grosor (RNFL Thickness Change) Análisis en Serie del Grosor RNFL (RNFL Thickness Serial Analysis) Cabeza del Nervio Óptico (Optic Nerve Head) Medición de Barridos Individuales (Individual Scan Image Measurements) Grosor Retiniano (Retinal Thickness) Mapa Retiniano (Retinal Map)

15 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 17 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 23 23

Capítulo 3: Aplicaciones de la Tomografía de Coherencia Óptica en Oftalmología 25 Dra. Soosan Jacob, MS, Dra. Sunita Agarwal, MS; Dra. Athiya Agarwal; Dr. Amar Agarwal, MS Introducción Principio de la OCT Código de Colores Interpretación de la OCT en la Retina Normal Interpretación de la OCT de la Pápila

25 25 26 26 26

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Protocolos de Examen OCT Circumpapilar Exámenes Radiales de la Papila Exámenes de Series Lineales de la Mácula (Raster) Exámenes Radiales de la Mácula Algoritmos de Análisis Cuantitativo Medición del Espesor Retiniano Medición y Análisis del Espesor de la NFL Análisis de la Papila Topografía Retiniana OCT en Diferentes Situaciones Oclusiones de Vena Retiniana Retinopatía Diabética No Proliferante Retinopatía Diabética Proliferante Edema Macular Quístico Membrana Epiretiniana Agujero Macular Retinopatía Serosa Central Degeneración Macular Asociada a la Edad Nevus Coroideos Atrofia Óptica Glaucoma Capa de Fibras de Mielina

Capítulo 4: OCT en la Exploración del Segmento Anterior del Ojo Dr. George Baikoff Introducción El OCT de cámara anterior (Visante™ de Carl Zeiss Meditec) Aplicaciones de la Exploración del Segmento Anterior con OCT a. Medición Estática del Segmento Anterior b. Evaluación Dinámica del Segmento Anterior c. Evaluación del Cristalino con la OCT de Cámara Anterior d. Cristalino Artificial Pseudofáquico e. Implantes Fáquicos f. Córnea g. Glaucoma Conclusiones y Futuro de la Exploración del Segmento Anterior Mediante OCT

26 26 27 27 27 27 27 27 28 28 28 28 28 28 28 30 30 30 32 32 34 34 36

37 37 37 38 38 39 39 40 40 41 41 42

Capítulo 5: Arquitectura de las Incisiones por Córnea Clara Demostradas por OCT Dr. I. Howard Fine, Dr. Richard S. Hoffman

45

Incisiones de Puerto Lateral

51

Capítulo 6: Tomografía de Coherencia Óptica y Tomografía de Retina en Glaucoma Dr. Tarkan Mumcuoglu, Dr. Gadi Wollstein, Dr. Joel S. Schuman

53

Tomografía de Coherencia Optica (OCT) ¿Qué es la OCT? Importancia de la NFL Interpretación de OCT Tomografía Retiniana (HRT) Interpretación de HRT

53 53 53 54 58 59

Capítulo 7: Evaluación del Disco Óptico con OCT Dr. Herbert Stern

63

Capítulo 8: Integración de la OCT y la Angiografía por Fluoresceína en la Evaluación de Enfermedades de la Retina Dr. Samuel Boyd Conocimiento en la Interpretación de Imagenes por OCT Interpretación de Imagenes Anormales por OCT Hiperreflectividad Hiporeflectividad Líquido Subretinal Desprendimientos de Retina Neurosensorial y el Epitelio Pigmentado (EPR) OCT vs Angiografía con Fluoresceína (RFG) Cuando Aplicarlo y Cuando No Aplicaciones y Seguimientos

73 74 74 74 74 74 75 75 76 76

Capítulo 9: Tomografía de Coherencia Óptica para Tumores Intraoculares Dra. Carol L. Shields, Dr. Miguel A. Materin

79

Historia Tumores Coroideos Nevus Coroideo Melanoma Coroideo Metástasis Coroideo Hemangioma Coroideo Osteoma Coroideo Lesiones del EPR Hipertrofia Congéntia del EPR Hamartoma Simple Congénito del EPR Hamartoma Combinado de la Retina y EPR Tumores de la Retina y Disco Optico Hemangioma Capilar

79 79 79 81 82 83 85 85 85 86 86 87 87

viii

Hemangiomas Cavernosos Hemangioma Racemoso Hamartoma Astocrático de la Retina Retinoblastoma Melanocitoma del Nervio Optico Resumen

88 88 89 90 92 92

Capítulo 10: La Tomografía de Coherencia Óptica en la Evaluación de Tumores de la Coroides 95 Dr. Bradley R. Straatsma, Dr. Dan Bourla, Dra. Tara A. Young Nevus Coroideos Melanoma Coroideo Metástasis Coroideas Hemangioma Coroideo Conclusión

95 95 97 97 98

117 119 120 121 121 121 122

105

Introducción Agujero Macular Imagen Postoperatoria Agujero Macular Lamelar Cierre Espontáneo del Agujero Macular Pseudoagujero Macular Tracción Vitreomacular Resumen

123 123 124 126 126 127 127 127

105 107 107

Capítulo 16: Indicaciones y Aplicaciones del OCT en Edema Macular Cistoideo Dr. Herbert Stern

129

Como Funciona la OCT

103

Capítulo 13: OCT en Retinopatía Diabética 109 Dra. Catalina Montoya Introducción OCT y Diagnóstico del Edema Macular Diabético Seguimiento Cuándo Solicitar una OCT en el Edema Macular Diabético Conclusiones

117 117 117

123

101

OCT Convencional OCT Basada en Análisis de Fourier Nuevos Horizontes

Evaluación del Edema Macular Diabético Procedimientos de Examen Objetivos y Subjetivos Angiografía Fluoresceínica y OCT Tipo 1. DME con Punto de Fuga Localizado en la AF sin Signos de Tracción en OCT Tipo 2. DME Difuso sin Tracción en OCT Tipo 3. Edema Macular Diabético Traccional Tipo 4. Edema Macular Isquémico Tipo 5. Exudación Macular Masiva de Lípidos Indicaciones de la OCT en la DMAE Conclusión

Capítulo 15: Interpretación de OCT Perlas en Agujeros Maculares Dr. Jeffrey G. Gross

Capítulo 11: Beneficios de la OCT en el Diagnóstico de las Enfermedades Retinianas Dr. José A. Roca

Capítulo 12: Comparaciones de la OCT Tridimensional y Convencional en la Evaluación de la Enfermedad Retiniana Dr. Alexander Walsh

Capítulo 14: Diagnóstico y Tratamiento del Edema Macular Diabético: Aplicación de la Tomografía de Coherencia Óptica 117 Dr. Juan Verdaguer

109 110 113 114 114

Capítulo 17: Interpretación de OCT Perlas en Degeneración Macular Relacionada con la Edad 133 Dr. Royce W. S. Chen, Dr. Jay S. Duker Introducción Manifestaciones Clínicas en OCT DME "Seca": Drusas, Atrofia Geográfica DME "Húmeda": Desprendimiento del Epitelio Pigmentario, Neovascularización Coroidea, Desgarro del Epitelio Pigmentario Retiniano, Hemorragia Subretiniana, Líquido Intraretiniano/ Subretiniano, Cicatriz Disciforme Respuesta al Tratamiento y Aplicaciones Futuras

133 133 133

135 136

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Capítulo 18: Alteraciones 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en Pacientes Miopes - Estudio de los Hallazgos del Examen Clínico y de la OCT 139 Dra. Ana Piñero Rodríguez, Dr. Jeroni Nadal Nadal Reus Introducción Hallazgos Clínicos Desprendimiento Posterior de Vítreo (DPV) Estafiloma Posterior (EP) Desprendimiento de Retina Posterior (DR), Agujero Macular Miópico (AM) y Retinosquisis Adelgazamiento Corioretiniano y Atrofia del Epitelio Pigmentario (EPR) Estrías de Laca Maculopatía Miópica Tr Traccional accional Neovascularización Coroidea (NVC) y Mancha de Fuchs

139 141 1411 14 1411 14 142 143 143 143 145

Capítulo 19: La Evolución de la Tomografía de Coherencia Óptica: OCT de Dominio Espectral Espectr al frente a OCT de Domini Dominioo Temporal 14 1477 Dr. Samuel Boyd, Dra. Anaika Concepción Introducción Principios de Operación OCT OC T de Dom Domini inioo Espe Espectr ctral al fr frent entee a Dom Domini inioo Tem Tempo poral ral OCT de Dominio Temporal (TD-OCT) OCT de Dominio de Fourier (FD-OCT) Nuevos Avances en OCT

147 148 148 150 150 150

x

xi

Prefacio La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) ha llegado a su mayoría de edad. Ha pasado de ser un instrumento de laboratorio que realizaba un solo barrido en modo A y de ser una herramienta de investigación que proporcionaba imágenes de secciones in vivo de los tejidos oculares, a ser un procedimiento clínico para la detección y seguimiento del glaucoma y de los procesos retinianos y del segmento anterior. Esta tecnología sigue evolucionando, y el presente volumen explora las aplicaciones actuales y futuras de la OCT. Esta recopilación de trabajos trata del uso y la interpretación de la OCT y de sus aplicaciones en Oftalmología tanto en el segmento anterior como en el estudio de la retina. Se describe el uso de la OCT en el diagnóstico y tratamiento del glaucoma y en la degeneración macular asociada a la edad. Además se discute también la integración de la OCT y de la angiografía fluoresceínica, así como el empleo de la OCT en el diagnóstico y manejo de los tumores oculares. Las nuevas versiones de OCT permiten obtener imagines tridimensionales gracias a los nuevos avances que posibilitan la captura de imágenes de alta resolución a gran velocidad. Frente a los 400 barridos por segundo que se realizaban con el OCT de dominio temporal o convencional, el OCT de dominio espectral permite adquirir 20,000 20,000 a 40,000 barridos barridos por segundo. segundo. Estas imágenes imágenes tridimensional tridimensionales es ofrecen ofrecen nuevas oportunidad oportunidades es y desafíos. La mayor resolución de las imágenes posibilita una mejora de repetibilidad, sensibilidad y especificidad. El OCT tridimensional permite obtener mapas OCT del fondo de ojo y un registro más preciso de la imagen. La mayor resolución logra segmentar y topografiar las capas de la retina. Las nuevas versiones de OCT mejoran la visualización de los tejidos, lo que facilita la detección y el manejo de la patología ocular. Por otro lado, la OCT tridimensional da lugar a enormes archivos de datos, y aún faltan mejorar los procedimientos de análisis de estos datos. La OCT es una tecnología robusta que sigue creciendo y evolucionando. Es una herramienta útil para el diagnóstico y tratamiento de la patología ocular y tiene una buena relación costo/eficacia para el estudio básico y clínico de la patología ocular. Por supuesto que la última meta es el diagnóstico lo más precoz posible de la enfermedad y de su progresión para evitar la pérdida de visión de nuestros pacientes. Joel S. Schuman, MD, FACS FACS

Profesor y Presidente de la Eye and Ear Foundation. Departmento de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh Director del UPMC Eye Center Profesor de Bioingeniería de la Escuela Swanson de Ingeniería de la Universidad de Pittsburgh Profesor del Centro de Bases Neurológicas del Conocimiento, de la Universidad Carnegie Mellon y de la Universidad de Pittsburgh

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1

Capítulo

Introducción a la Tomografía de Coherencia Óptica Dr. Rosario Brancato Dr. L. Pierro La tomografía de coherencia óptica, (OCT) por sus siglas en inglés, es una moderna técnica de diagnóstico por imagen que permite visualizar secciones de la estructura de la retina, de la interfase vitreoretiniana y del segmento anterior del ojo “in vivo”, con mayor resolución que otros procedimientos no invasivos de diagnóstico por imagen. Se basa en un complicado análisis de la radiación de baja coherencia reflejada por el tejido examinado. La resolución que se puede conseguir mediante los instrumentos existentes en la actualidad varía de 5 a 10 micras, dependiendo de la tecnología que se emplee. Estos procedimientos de adquisición de imagen pueden proporcionar imágenes de secciones de las estructuras intraoculares, e información diagnóstica complementaria a la fotografía, angiografía con f luoresceína (AF) y verde indocianina (ICG) convencionales. La OCT se ha hecho un lugar como herramienta de diagnóstico por imagen y consecuentemente en el control de la evolución de la patología macular, en procesos como la retinopatía diabética, la degeneración macular asociada a la edad (DME), agujeros maculares, membranas epiretinianas, y otras enfermedades retinianas. Debido a lo rápido de la adquisición de la imagen, la incomodidad es mínima para el paciente, lo cual permite adquirir múltiples imágenes de diferentes secciones de la retina, de la interfase vitreoretiniana y del segmento anterior del ojo. Las imágenes de OCT contienen información sobre la estructura de la retina y juegan un papel importante en la evaluación de la progresión de las enfermedades retinianas y la respuesta al tratamiento. Recientemente, la introducción de los nuevos sistemas de OCT (que utilizan dominios espectrales y de Fourier) ha permitido mejorar la resolución de las imágenes retinianas hasta las 4-5 micras, y la velocidad de adquisición de la imagen. En el pasado, la AF y la ICG permitían visualizar los vasos de la retina. En la actualidad la OCT permite estudiar la estructura de la retina, del epitelio pigmentario de la retina (EPR), de los espacios internos de la coriocapilar y resalta la interfase vitreoretiniana. Además, la OCT cuantifica el espesor de la retina y del EPR. Por todos estos motivos la OCT es actualmente una importante herramienta de estudio de las enfermedades maculares, en la elección de tratamiento y en su seguimiento.

¿Qué es la OCT? La OCT emplea luz en la longitud de onda del infrarrojo próximo para adquirir imágenes de una resolución de 5 a 10 micras dependiendo del instrumento utilizado. Tal y como la ecografía se sirve de los ultrasonidos, la tomografía computerizada de los rayos X y la resonancia nuclear magnética de la resonancia de los spin de los electrones, la OCT utiliza la luz para realizar secciones del tejido. La imagen se obtiene a través de la pupila sin entrar en contacto con el ojo, y se muestra mediante un ordenador en tiempo real. La longitud de la sección en cada tomografía puede variar de 2.83 a 12 mm. Las mediciones cuantitativas del espesor retiniano son posibles gracias a la buena definición en la reflectividad óptica de los límites interno y externo de la retina neurosensorial. También se puede medir el espesor de la capa de fibras nerviosas yuxtapapilar en los ojos con glaucoma. Se pueden realizar exploraciones circulares alrededor de la papila con diámetros de 2.25 ó 3.37 mm, sin superponerse a la papila. Estas mediciones se obtienen mediante un algoritmo computarizado que busca los cambios característicos. También se puede reconstruir una secuencia transversal de mediciones que conforman una imagen en falso color de la microestructura tisular que resulta increíblemente parecida a un corte histológico. La OCT espectral moderna funciona como una biopsia óptica aún más precisa. Al basarse en la interferometría de la luz infrarroja próxima la OCT no se ve afectada por la longitud axial, la refracción o el grado de esclerosis nuclear. Sin embargo, las cataratas subcapsulares posteriores o corticales marcadas y la falta de cooperación del paciente perjudican la calidad de la OCT. Esta tecnología puede realizar también mediciones repetibles del espesor retiniano en ojos normales (1,2,3).

Interpretación de los Mapas de OCT Las imágenes de OCT pueden mostrarse en forma de secciones de retina a 90º (cross-section) o como mapas topográficos. Las secciones a 90º o imágenes en modo B se forman tras la adquisición de una secuencia de 100 barridos en modo A a lo largo de una sección de la retina. Para

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Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

facilitar la interpretación de las imágenes se añade un esquema de color falso en el cual los colores más brillantes como el blanco y el rojo se corresponden con las zonas de alta reflectividad y los más oscuros como el azul y el negro con las áreas de baja reflectividad. Los mapas topográficos obtenidos mediante OCT se muestran con colores falsos. Las secciones a 90º muestran las zonas de alta ref lectividad con colores brillantes y las áreas de baja reflectividad con colores oscuros. Los mapas topográficos muestran con colores brillantes las áreas retinianas engrosadas y en oscuro las zonas más adelgazadas. El espesor retiniano de cada uno de los 600 puntos medidos en un radio de 3000 micras se convierte en valores de color falso. Se realiza una interpolación de las coordena-

das polares para estimar el espesor de las zonas comprendidas entre dos barridos sucesivos. Para facilitar la interpretación de las imágenes, la mácula se divide en 9 regiones (similares a las del estudio ETDRS) con un círculo central de 500 micras, y dos círculos exteriores de 1500 y 3000 micras de radio. La Figura 1 muestra una retina normal comparada con casos anormales. La Figura 2 muestra alteraciones en la DME con neovascularización coroidea. La Figura 3 muestra una coroidopatía serosa central y la Figura 4 una retinopatía diabética grave con edema macular. La Figura 5 muestra una oclusión de vena central de la retina con edema macular quístico.

Figura 1: Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) de un ojo normal. La fotografía en color muestra el reflejo macular de un ojo normal. La OCT revela la depresión foveal en relación al resto de la mác ula. Se puede apreciar la hiperreflectividad de las fibras del epitelio pigmentario de la retina y de la coriocapilar (estructura en rosa). En oposición a éstas, aparece una zona menos precisa correspondiente a los fotorreceptores por el efecto del escaso retorno del reflejo (en azul y negro).

Capítulo 1: Introducción a la Tomografía de Coherencia Óptica

Figura 2: Neovascularización coroidea en la degeneración macular asociada a la edad (DME). La angiografía fluoresceínica (AF) muestra la hiperfluorescencia tardía que se corresponde con la lesión macular. La OCT muestra la neovascularización engrosando las capas retinianas en presencia de fluido intraretiniano y un discreto desprendimiento del neuroepitelio, que confirma la actividad de la lesión.

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Figura 3: Coriorretinopatía serosa central. La angiografía fluoresceínica (AF) muestra hiperfluorescencia en las zonas de filtración de la patología macular. La OCT revela claramente la presencia de un desprendimiento neuroepitelial.


Figura 4: Retinopatía diabética no proliferante. Mediante la OCT se aprecian pequeños pseudoquistes cerca de exudados duros hiperreflectantes secundarios a las alteraciones de la mácula en esta fase de la retinopatía.

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Figura 5: Oclusión de la vena central de la retina con edema macular quístico. La AF muestra múltiples hemorragias retinianas en el área macular secundarias a la oclusión venosa. En esta OCT se aprecian múltiples quistes intraretinianos de alta reflectividad identificados como hemorragias y engrosamiento de la retina.

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Aplicaciones Clínicas Actuales Estructuras del Segmento Anterior Esta tecnología es muy útil para el cirujano del segmento anterior que realiza cirugía refractiva o de cataratas. La señal reflejada más potente es la que procede de la superficie del epitelio de la córnea, la esclera y el iris. También se pueden identificar claramente la cápsula anterior del cristalino. Las estructuras del ángulo, como la malla trabecular y el canal de Schlemm no se ven con tanta claridad porque la luz incidente y reflejada se atenúan al atravesar la esclera.

Glaucoma Gracias a los barridos del OCT, el usuario puede visualizar el ángulo en múltiples secciones transversales de la cámara anterior. Al emplearse una luz infrarroja, la pupila no se cierra proporcionando una imagen más natural de las estructuras del ángulo sin modificar su anatomía. Se puede emplear un software de medición para calcular la profundidad del ángulo en grados y mejorar el control de los pacientes con riesgo de glaucoma por cierre angular a medida que el cristalino aumenta progresivamente su espesor.

información objetiva sobre el nervio óptico en diferentes enfermedades. Se pueden emplear distintos procedimientos de diagnóstico por imagen para obtener estas mediciones; recientemente la OCT ha demostrado sus ventajas. Esta tecnología se ha empleado con profusión en el cálculo del espesor de la RNFL en enfermedades atróficas como el glaucoma, la neuropatía óptica hereditaria de Leber, la neuropatía óptica traumática y la atrofia en banda.

Aplicaciones a la Cirugía Refractiva La OCT en el segmento anterior proporciona mapas de espesor en 25 puntos de la córnea con una alta repetibilidad. Puede crear también un mapa diferencial de comparación con lecturas anteriores, y detectar cambios sutiles en el espesor de la córnea central. Es muy útil en el estudio de enfermedades que pueden producir adelgazamientos corneales como el queratocono, o la degeneración marginal pelúcida. Incluso en casos en los que la topografía corneal es simétrica y la paquimetría ultrasónica es normal, el mapa paquimétrico de OCT puede revelar patrones anormales de espesor corneal como en la sospecha de formas frustres de queratoconos.

OCT Corneal de Alta Resolución Evaluación de la Capa de Fibras Nerviosas (RNFL) en el Glaucoma La OCT es una de los procedimientos más fiables, reproducibles y precisos de control de los cambios en el ner vio óptico y en la capa de fibras ner viosas (RNFL), necesario para conseguir un diagnóstico y seguimiento correctos en las fases iniciales del glaucoma (Figura 6). La tomografía retiniana, cuando se emplea en combinación con controles clínicos regulares de la PIO y del campo visual, proporciona una medida adecuada y precisa de la integridad de la RNFL. La cuantificación del grosor de la RNFL peripapilar ofrece una

Tras la cirugía LASIK, el examen de la córnea con OCT de alta resolución puede mostrar con detalle el espesor real del flap y del estroma residual, y nos permite controlar que exista suficiente estroma residual tras un retoque.

Estructuras Retinianas Anormales La OCT puede diferenciar lesiones que oftalmoscópicamente son difíciles de diferenciar, y puede discernir las fases del desarrollo del agujero macular, los agujeros lamelares, los quistes maculares, el edema macular, hemorragias subretinianas, los desprendimientos de retinan neurosensorial y del EPR y/o foveales, y las membranas epiretinianas con pseudoagujeros maculares.

Visualización de los Agujeros Maculares

Figura 6: Examen de la papila a la OCT que muestra una papila normal.

Comparada con la biomicroscopía del polo posterior, la OCT proporciona información adicional sobre los agujeros maculares idiopáticos, en especial en sus fases iniciales. Según la literatura, el espacio quístico foveal o pseudoquiste se considera el primer paso en la formación del agujero macular de espesor completo, Figura 6, frente al desprendimiento foveal propuesto por Gass (4,5). El pseudoquiste foveal aparece en la OCT como una gran formación quística intraretiniana que ocupa la parte interior de la foveola y distorsiona las capas externas de la retina. El pseudoquiste

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Figura 7: La OCT muestra un agujero macular de espesor completo con un evidente opérculo vítreo.

Figura 8: Aparece una banda hiperreflectante justo por delante de la retina neurosensorial. Se aprecia un engrosamiento de la retina neurosensorial y un edema macular difuso por debajo de la tracción de la membrana epiretiniana.

foveal es una entidad específica que puede ser resultado de una separación incompleta de la cortical vítrea en el centro de la fóvea. La OCT también ha aclarado el papel de la cortical vítrea en la formación de agujeros maculares (6,7 ) (Figura 7). Pero los principales avances de la OCT se refieren a la cirugía vitreoretiniana. De hecho, la capacidad de la OCT de identificar con precisión los agujeros maculares permite al clínico predecir el resultado quirúrgico con mayor precisión. La OCT muestra la configuración anatómica de los agujeros cerrados quirúrgicamente a las 24 horas del éxito quirúrgico (8). También se han logrado resultados interesantes mediante la OCT en el estudio de la retinosquisis, que aparece como una separación de las capas externas de la retina en la mácula con puentes de tejido que unen la retina interna con la externa(9).

La OCT ha demostrado que el desprendimiento macular foveal y la retinosquisis son frecuentes en los pacientes altos miopes con estafiloma posterior, cunado la biomicroscopía tan sólo revelaba un desprendimiento de retina. El desprendimiento de retina puede ser previo a la formación de un agujero macular en los altos miopes (10). Además, la retinosquisis idiopática posterior de los ojos altos miopes se diagnostica fácilmente mediante OCT, y se puede establecer la extensión real de estos cambios maculares(11). En presencia de membranas idiopáticas maculares, la OCT puede proporcionar información complementaria en la evaluación de las características anatómicas de la mácula antes y después de la extracción quirúrgica de la membrana. Las membranas epiretinianas se ven en la OCT cuando se separan de la cara interna de la retina y aparecen

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como una delgada banda hiperreflectante anterior a la retina. Cuando están muy adheridas a la superficie de la retina se pueden identificar por una imagen de reflectividad aumentada de la retina (Figura 8). La OCT, a diferencia de otros procedimientos diagnósticos como los ultrasonidos, puede detectar alteraciones ocultas de la retina, como el edema macular quístico, el desprendimiento de retina subfoveal o el agujero traccional de mácula. La OCT ha demostrado que el espesor de la mácula disminuye tras la cirugía de la membrana epiretiniana.

OCT en la Retinopatía Diabética La precisión de la comparación de series de mediciones longitudinales con el OCT depende de que éstas se realicen sobre la fóvea. En los pacientes que presentan fijación central, la OCT se centra sobre el punto de fijación de forma que cada medición pasa por la fóvea central. En aquellos casos que tienen una fijación excéntrica o imperfecta, la fóvea puede estimarse en cada examen mediante un algoritmo computarizado que busca un mínimo focal en el total de la reflectividad intraretiniana que típicamente coincide con la depresión foveal.

La OCT es un procedimiento sensible también en el estudio de la retinopatía diabética en la detección precoz de defectos retinianos y en la medición del espesor retiniano tras el tratamiento con láser. (12,13) La OCT permite diferenciar el edema quístico y el edema difuso. En el edema quístico aparecen espacios de baja reflectividad divididos por delgadas membranas hipereflectantes que se corresponden con los espacios quísticos de la plexifome externa y de la nuclear interna. A veces se puede ver un gran quiste central por debajo de la limitante interna. El acúmulo de fluido intraretiniano reduce la reflectividad óptica. En el edema difuso se aprecia un área de baja reflecti vidad en el interior de la retina. También se han podido detectar diferencias significativas de espesor retiniano al comparar sujetos sanos con pacientes con retinopatía diabética, incluso en ausencia de edema macular clínicamente significativo, y se ha demostrado el aumento de espesor macular en los diabéticos sin retinopatía ni edema frente a los controles (14,15). También se emplea para documentar y evaluar el edema macular y su topografía(16) (Figuras 9 y 10). Después de la cirugía de vítreo en pacientes con edema macular diabético, la agudeza visual mejor corregida

Figura 9 - La OCT demuestra un edema macular quístico en un paciente con retinopatía diabética. Es evidente la fuerte adherencia entre la superficie interna de la retina y la banda vítrea.

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Figura 10: Engrosamiento del área macular.

que se alcanza es mejor en promedio en los ojos que antes de la cirugía habían tenido menor engrosamiento de la retina neurosensorial(17). Recientemente se ha desarrollado un mapa del espesor de la retina mediante OCT para lograr mediciones más precisas del edema macular (18).

La alta resolución de la OCT permite visualizar f luido subretiniano engrosamiento macular y en ocasiones neo vascularización coroidea. Por este motivo, la OCT puede ser de gran utilidad en el control de los nuevos tratamientos de la DME.

Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DME)

Edema Macular Quístico (EMQ)

La pérdida grave de visión que se asocia con esta enfermedad es resultado de la formación de membranas neo vasculares. La neovascularización coroidea aparece típicamente o como forma clásica (bien delimitada) u oculta (peor delimitada). En la actualidad se dispone de una serie de nuevos tratamientos farmacológicos para la degeneración macular. La pérdida de visión en los pacientes con DME típicamente se debe a la invasión de la fóvea por tejido neovascular, asociado o no a la exudación y/o hemorragia concomitante. La presencia de sangre, fluido subretiniano o exudados duros bajo la fóvea suelen causar disminución de agudeza visual. La aparición de neovascularización coroidea subfoveal también puede reducir la agudeza visual por sí misma.

El EMQ aparece a la oftalmoscopía como una elevación o un engrosamiento de la mácula central, a menudo con formación de espacios quísticos intraretinianos. La zona de retina elevada suele estar mal delimitada a la oftalmoscopía y al examen clínico. Las opacidades de medios, y/o la pupila estrecha, frecuentes en pacientes con uveitis pueden dificultar el diagnóstico de EMQ. La OCT puede ser útil en el estudio y la medición del EMQ. Se pueden emplear mediciones longitudinales de los exámenes axiales y/o imágenes topográficas, como en el caso del edema diabético. Además, la opacidad de medios y el tamaño pupilar de los pacientes con uveitis no suele ser un obstáculo significativo para la obtención de imágenes mediante OCT.


Enfermedades Maculares En presencia de enfermedades maculares la OCT ha revelado múltiples nuevos hallazgos que puede ayudar en la interpretación de los cambios patofisiológicos en diferentes enfermedades. En la telangiectasia retiniana yuxtafoveal idiopática, la OCT muestra una banda hiperreflectante en el espesor de la retina y ha demostrado la presencia de una pequeña placa que concuerda con la hipótesis de Gass y Blodi de una proliferación epitelial hacia la retina interior en algunos casos de telangiectasias retinianas (19). En la vasculopatía polipoidea idiopática, la OCT ha demostrado un desprendimiento serohemático del epitelio pigmentario de la retina que sugiere que la lesiones se encuentran por debajo de la membrana de Bruch y que anteriormente están recubiertas por la membrana de Bruch y por el epitelio pigmentario (20). También se utiliza para establecer la presencia de degeneración quística de la mácula, cuando los cambios maculares no se aprecian bien en la biomicroscopía o en la angiografía, en pacientes con coriorretinopatía central serosa incipiente, en pacientes con desprendimiento seroso de retina inespecífico y en enfermedades inflamatorias. Los avances tecnológicos recientes están dando lugar a una nueva generación de OCTs. Estas nuevas tecnologías de OCT pueden conseguir imágenes retinianas “in vivo”, con una resolución axial de menos de 3 micras (sólo experimental). Resoluciones longitudinales mayores pueden contribuir a una mejor visualización de las estructuras normales y patológicas intraretinianas, y mejorar su reproducibilidad, sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las enfermedades de retina y mácula.

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Capítulo

Aplicaciones, Protocolos y Procedimientos del Equipo de Tomografía de Coherencia Óptica Dr. Samuel Boyd Este capítulo intenta explicar detalladamente las aplicaciones que ofrece el Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA). También se aplica para ayudarlo en la selección del protocolo indicado a usar y saber como usarlo en un momento determinado.

FICHA SCAN (Scan Tab) Puede seleccionar protocolos de adquisición de tomografías desde la Ficha Scan (Explorar) de la main window (ventana principal) del Stratus OCT.

• Details (Detalles): en esta vista, los protocolos de barrido se enumeran por grupos (Scan Groups) según el nombre e incluyen una columna de descripción (Description). Es posible arrastrar los encabezados para reorganizar las columnas. Haga clic en los encabezados para invertir el orden. • Large Icon (Iconos grandes): en esta vista, los protocolos se enumeran con iconos que representan su patrón de barrido. Es posible arrastrar los iconos para reorganizarlos. Haga clic en el icono para ver el nombre completo. • List (Lista): en esta vista, los protocolos aparecen sólo por nombre y no se pueden reorganizar. • Small Icon (Iconos pequeños): en esta vista, los protocolos aparecen sólo por nombre pero pueden reorganizarse haciendo clic y arrastrándolos.

GRUPOS DE PROTOCOLOS Botones de Opción Activity (Actividad)

Figura 1: Protocolo de Adquisición.

• Si no se encuentra en main window (ventana principal), haga clic en el botón Select Acquisition Protocol (Seleccionar protocolo de adquisición) para abrir dicha ventana, tal como se ilustra en la Figura 1. Si ya se encuentra en main window (ventana principal), pero no se visualiza la ficha Scan (Explorar), haga clic en dicha ficha para abrirla. • Para seleccionar un protocolo e iniciar una tomografía, puede optar por hacer clic en el protocolo y luego en el botón Scan (Explorar) en la parte inferior o bien puede hacer doble clic en el protocolo.

Vistas de la Ficha Scan (Scan Tab Views) Haga clic con el botón derecho del ratón en cualquier parte de la ficha Scan (Explorar) para elegir entre cuatro vistas distintas:

Los cuatro botones de opción Activity (Actividad) situados arriba de la ficha Scan (Explorar) permiten visualizar los grupos de protocolos siguientes: los designados para el examen del Glaucoma o de la Retina (otras patologías retinianas), todos los protocolos de barrido (All) y cualquier protocolo personalizado (Custom) que se haya creado. Nueve de los 19 protocolos pertenecen a los grupos Glaucoma o Retina (tres pertenecen a ambos). Los demás pueden considerarse protocolos de uso general y pueden emplearse para generar protocolos de barrido personalizados.

Protocolos de Glaucoma Los protocolos diseñados para la detección y manejo del glaucoma son: 1) Repeat (Repetir), 2) Macular Thickness Map (Mapa del grosor macular), 3) Optic Disc (Disco óptico), 4) RNFL Thickness (Grosor RNFL), 5) Fast Macular Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular), 6) Fast Optic Disc (Rápido del disco óptico), 7) Fast RNFL Thickness (Grosor RNFL rápido, 8) Fast RNFL Map (Mapa RNFL rápido).

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Protocolos de Retina Los protocolos diseñados para detectar otras patologías retinianas son: 1) Repeat (Repetir), 2) Macular Thickness Map (Mapa del grosor macular), 3) Fast Macular Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular).

DESCRIPCIONES, OPCIONES Y SUGERENCIAS PARA LOS PROTOCOLOS DE BARRIDO Hay dos patrones de barrido básicos: los lineales y los circulares. El Stratus OCT construye los 19 protocolos a partir de barridos lineales o circulares (Figura 2). A continuación, encontrará descripciones de cada protocolo de barrido junto con las opciones de ajuste y sugerencias.

Repetir (Repeat) El protocolo Repeat (Repetir) permite volver a adquirir cualquier grupo de tomografías guardadas utilizando el mismo conjunto de parámetros.

Lineal (Line) Seleccione Line (Lineal) para realizar varios barridos lineales sin volver a main window (ventana principal). El patrón predeterminado es una línea horizontal (0°) de 5 mm de longitud. Es posible ajustar la longitud, el ángulo y la posición de cada barrido. Este protocolo de uso general permite realizar múltiples barridos lineales, cada uno de los cuales se puede repetir o adaptar individualmente. Es posible promediar tomografías del mismo tamaño en análisis ulteriores.

Circular (Circle) Seleccione el protocolo Circle (Circular) para realizar varios barridos circulares sin volver a main window (ventana principal). Los barridos circulares suelen aplicarse alrededor del disco óptico (en la región peripapilar) para medir el grosor de la capa de fibras nerviosas. Este protocolo de uso general permite realizar múltiples barridos circulares, cada uno de los cuales se puede repetir o adaptar individualmente. Figura 2: Protocolos de Barrido Patrón Básico de Líneas y Círculos

Recomendaciones Generales Los protocolos de barrido están relacionados con los protocolos de Análisis. Al seleccionar un protocolo de barrido, es importante tener en mente los protocolos de análisis que pueden aplicarse a la imagen tomográfica resultante. Los 18 protocolos de análisis son de dos tipos: once Protocolos de análisis cuantitativo y siete Protocolos de procesamiento de imagen. Aunque un protocolo de análisis funcione con un tipo de barrido para el cual no está indicado, es posible que no proporcione unos resultados significativos. En la Tabla de Correlaciones se indican los protocolos de barrido para los que se ha diseñado cada protocolo de análisis cuantitativo.

Líneas de Trama (Raster Lines) El protocolo Raster Lines (Líneas de Trama) se compone de una serie de 6 a 24 barridos de líneas paralelas equidistantes entre sí, efectuados sobre una región rectangular de tamaño especificado por el usuario. Este protocolo de uso general permite examinar una región de interés rectangular en la retina con cierta rigurosidad, según el tamaño de la región y del número de líneas utilizadas.

Cruceta (Cross Hair) El protocolo Cross Hair (Cruceta) se compone de dos barridos lineales perpendiculares que se interponen en sus centros para formar una cruz. Este protocolo resulta útil para examinar un determinado punto de interés clínico en cortes que atraviesan los centros de los cuatro cuadrantes.

Capítulo 2: Aplicaciones, Protocolos y Procedimientos del Equipo de Tomografía de Coherencia Óptica

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Tabla de Correlaciones

Líneas Radiales (Radial Lines) El protocolo Radial Lines (Líneas Radiales) se compone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes entre sí a través de un eje central común, como los radios de una rueda. Se trata de um patrón de uso general que se repite en diversos protocolos con variaciones de tamaño y capacidad de ajuste de los parámetros. Este protocolo ofrece el máximo nivel de ajustabilidad y puede emplearse para definir un barrido personalizado.

Mapa del Grosor Macular (Macular Thickness Map) El protocolo Macular Thickness Map (Mapa del Grosor Macular) es una versión del patrón de líneas radiales. Se compone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes entre sí a través de un eje central común. El diámetro del círculo objetivo (y por ende, la longitud de línea) está fijado en 6 mm.

Disco Óptico (Optic Disc) El patrón Optic Disc (Disco Óptico) es una versión de 4 mm del patrón de líneas radiales. Se compone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes entre sí a través de un eje central común. El diámetro del círculo objetivo (y por ende, la longitud de línea) está fijado en 4 mm. El número de líneas puede ajustarse hasta el momento en que se guarda la primera tomografía de la serie. Está dise-

ñado exclusivamente para examinar el disco óptico en busca de indicios de glaucoma. Los barridos que se crean con este patrón deben utilizarse con el protocolo de análisis Optic Nerve Head (Cabeza del nervio óptico) (Cabeza del nervio óptico).

Círculo Proporcional (Proportional Circle) El protocolo Proportional Circle (Círculo Proporcional) le permite adaptar un barrido circular de la capa de fibras nerviosas peripapilares para tener en cuenta la variabilidad de tamaño del disco óptico. Este protocolo de propósito general le permite adquirir varias tomografías sin regresar a main window (ventana principal). Para cada barrido, es posible ajustar el tamaño del círculo objetivo y su factor de multiplicación, los cuales en conjunto determinan el tamaño del círculo de exploración.

3 Anillos Concéntricos (Concentric 3 Rings) El protocolo Concentric 3 Rings (3 Anillos Concéntricos) se compone de tres barridos de círculos concéntricos equidistantes entre sí con radios que cumplen la proporción 1:2:3. Al igual que otros patrones de barrido circular, este protocolo está diseñado para utilizarse alrededor del disco óptico a fin de medir el grosor de la capa de fibras nerviosas. Puede emplearse para crear barridos personalizados.

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Figura 3: Mapa del Grosor Macular

Grosor RNFL (RNFL Thickness) El protocolo RNFL Thickness (Grosor RNFL) permite realizar tres barridos circulares de 3,4 mm de diámetro alrededor del disco óptico. El círculo de 3,4 mm de diámetro representa un tamaño estándar o típico empleado para medir el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL). Este protocolo de glaucoma ofrece un método sencillo para adquirir tres tomografías que pueden promediarse y ser objeto de análisis de grosor RNFL.

Círculo de la Cabeza del Nervio (Nerve Head Circle) El protocolo Nerve Head Circle (Círculo de la Cabeza del Nervio) le permite realizar un único barrido circular alrededor del disco óptico. El patrón predeterminado tiene un círculo objetivo de 1,5 mm de diámetro (“Radius 1”) y un círculo de exploración de 3,4 mm de diámetro (“Radius 2”). Tanto Radius 1 como Radius 2 son ajustables. Este protocolo de uso general permite adaptar un único círculo para examinar el grosor RNFL.

mide el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina que lo rodea. El diámetro típico del disco óptico es de 1,5 mm aproximadamente; el círculo estándar a su alrededor para medir el grosor RNFL tiene un diámetro de 3,4 mm.

Línea X (X-Line) El protocolo X-Line (Línea X) se compone de dos barridos lineales que se intersecan en sus centros para formar una X. Este protocolo de uso general resulta útil para examinar un determinado punto de interés clínico con dos barridos lineales que comparten un punto central. Es posible promediar barridos del mismo tamaño más adelante y utilizar este patrón para crear barridos personalizados.

Mapa RNFL (RNFL Map) El protocolo RNFL Map (Mapa RNFL) se compone de un conjunto de seis barridos circulares concéntricos de un radio predeterminado (Figura 3). Este protocolo de glaucoma está diseñado para valorar con exactitud el grosor de la capa

Grosor RNFL (RNFL Thickness) Seleccione RNFL Thickness (2.27 x disc) (Grosor RNFL 2,27 x disco) para realizar alrededor del disco óptico un barrido circular único 2,27 veces mayor que el del círculo objetivo. El patrón predeterminado tiene un círculo objetivo de 1,5 mm de radio. Este protocolo de glaucoma permite compensar las variaciones de tamaño del disco óptico cuando se

Figura 4: Ventana de Protocolo de Análisis


de fibras nerviosas de la retina. Los tamaños de barrido predeterminados producen resultados óptimos con el protocolo de análisis RNFL Thickness Map (Mapa de grosor) (Mapa del grosor RNFL).

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en 1,92 segundos de exploración. Este protocolo de retina está diseñado para emplearse con los análisis de grosor retiniano.

Rápido del Disco Óptico (Fast Optic Disc) El protocolo Fast Optic Disc (Rápido del Disco Óptico) combina los seis barridos de Optic Disc (Disco óptico) en una sola tomografía. Este protocolo realiza 6 barridos de líneas radiales de 4 mm en 1,92 segundos de exploración. Este protocolo de glaucoma está diseñado para el análisis de la cabeza del nervio óptico.

Grosor RNFL Rápido (Fast RNFL Thickness) El protocolo Fast RNFL Thickness (Grosor RNFL Rápido) combina los tres barridos circulares de RNFL Thickness (Grosor RNFL) en una sola tomografía. Este protocolo de glaucoma está diseñado para emplearse con los análisis de grosor RNFL.

Mapa de RNFL Rápido (Fast RNFL Map) El protocolo Fast RNFL Map (Mapa RNFL Rápido) combina los seis barridos circulares concéntricos de RNFL Map (Mapa RNFL) en una sola tomografía.

ANALISIS DE UN PACIENTE Iniciar un Análisis

Figura 5: Prótocolo de Análisis

Barridos Rápidos o Eficientes Respecto al Tiempo Los cuatro protocolos de barrido rápido o “eficientes respecto al tiempo” están diseñados para simplificar el proceso y acortar la adquisición de la serie de tomografías empleada con más frecuencia a fin de detectar el glaucoma u otras patologías retinianas.

Mapa Rápido del Grosor Macular (Fast Macular Thickness Map) El protocolo Fast Macular Thickness Map (Mapa Rápido de Grosor Macular) combina los seis barridos de Macular Thickness Map (Mapa del Grosor Macular) en una sola tomografía. Este protocolo realiza 6 barridos de línea radial de 6 mm

El análisis debe iniciarse desde la main window (ventana principal) del Stratus OCT. Si no se encuentra en la main window (ventana principal), haga clic en el botón Select Analysis Protocol (Seleccionar protocolo de análisis) para abrir dicha ventana, tal como se ilustra en la Figura 4. Iniciar un análisis requiere: 1. Seleccionar un paciente. 2. Seleccionar uno o varios grupos de tomografías. 3. Seleccionar un protocolo de análisis.

Seleccionar un Protocolo de Análisis Al seleccionar un grupo de tomografías para analizar (Figura 5), el Stratus OCT desactiva (atenúa) todos los protocolos de análisis incompatibles, dejando sólo los análisis compatibles para la selección.

PROTOCOLOS DE ANÁLISIS CUANTITATIVO Estos protocolos producen información cuantitativa y visual que facilita la detección y el control de enfermedades retinianas, en especial el glaucoma .

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Figura 6: Grosor Retinal / Análisis de Volumen Retinal.

Figura 7: Grosor Retinal / Volumen de Análisis Tabular Retinal.

Medición del Espesor de la Retina y de la Capa de Fibras (RNFL) El OCT Stratus calcula el espesor retiniano como la distancia entre la interfase vitreoretiniana (IVR) y la unión entre los segmentos externos e internos de los fotorreceptores, justo por encima del epitelio pigmentario (EPR). Calcula el espesor de la RNFL como la distancia entre la IVR y el límite posterior de la

RNFL. Los algoritmos retinianos y de la RNFL emplean un proceso activo mediante la aplicación de diferentes procedimientos en una progresión lógica fija, primero para lograr unas estimaciones aproximadas de los límites de las capas y luego para refinarlos. Los algoritmos de cálculo operan sobre valores de ref lectividad (en decibelios) de cada medición en modo A. El OCT Stratus elimina (difumina) los protocolos de análisis incompatibles, seleccionando tan sólo los análisis compatibles.


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Figura 8: Análisis del Grosor de Capa de Fibras Nerviosas.

Grosor / Volumen Retinianos (Retinal Thickness / Volume) Seleccione Retinal Thickness/Volume (Grosor/volumen retinianos) para obtener dos mapas circulares de cada ojo centrados en la mácula que representen el grosor y el volumen retinianos. Este protocolo de análisis funciona en un grupo de tomografías OD u OS realizadas con los protocolos Radial Lines (Líneas radiales) o (Fast) Fast Macular Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular- Figura 6). • Los resultados del análisis de grosor y volumen se visualizan con el mismo formato. El mapa superior presenta siempre el grosor retiniano en forma de código cromático. La escala de colores aparece a la derecha. El mapa inferior muestra el promedio del grosor (en micras) o del volumen retiniano (en mm3) en cada área. El resultado predeterminado es un análisis de grosor. • La información numérica para cada ojo incluye: Foveal Thickness (Grosor foveal), que representa el cálculo del grosor medio en micras ± la desviación estándar para el punto central de intersección de los barridos y Total Macular Volume (Volumen macular total) del área del mapa retiniano en mm3.

Grosor/Volumen Retinianos,Tabular (Retinal Thickness/Volume Tabular ) Seleccione Retinal Thickness/Volume Tabular (Grosor/volumen retinianos, formato tabular) para obtener

los resultados del análisis Retinal Thickness/Volume (Grosor/volumen retinianos), además de una tabla de datos que incluye promedios de grosor y volumen por cuadrante, así como proporciones y diferencias entre los cuadrantes y los ojos. Este protocolo de análisis funciona en un grupo de tomografías OD u OS realizadas con los protocolos Radial Lines (Líneas radiales) o (Fast) Macular Thickness Map (Mapa del grosor macular - Figura 7). Cuando se aplica a una tomografía de Fast Macular Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular), el código cromático de los datos normativos para grosor macular se aplica a las columnas OD y OS de la tabla de datos y a los mapas circulares inferiores. Los mapas inferiores muestran el promedio del grosor (o del volumen) retiniano en cada sector del mapa, en micras, y aplican los colores de los percentiles de distribución normal a dichos promedios de los sectores. En la parte inferior derecha de la tabla, aparece la leyenda Normal Distribution Percentile (Percentiles de distribución normal). Entre las personas de la misma edad en la población normal, los percentiles se aplican a cada medición de grosor retiniano de la siguiente manera: • El 1% de las mediciones de mayor grosor se incluyen en el área color rojo claro. Las mediciones en rojo claro se consideran fuera de los límites normales. (rojo claro > 99%, por encima de los límites normales). • El 5% de las mediciones de mayor grosor se incluyen en el área color amarillo claro o por encima de la misma (95% < amarillo claro ≤ 99%, se sospecha por encima de lo normal).

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Figura 9: Análisis del Promedio en el Grosor de Capa de Fibras Nerviosas.

• El 90% de las mediciones se incluyen en el área verde (5% ≤ verde ≤ 95%). • El 5% de las mediciones de menor grosor se incluyen en el área amarilla o por debajo de la misma (1% ≤ amarillo < 5%, se sospechosa por debajo de lo normal).

Cambio de Grosor/Volumen Retinianos (Retinal Thickness/Volume Change) Seleccione Retinal Thickness/Volume Change (Cambio de grosor/volumen retinianos) para evaluar las variaciones del grosor o volumen de la retina entre un examen y otro. Este protocolo de análisis funciona en dos grupos de tomografías OD u OS realizadas con los protocolos Radial Lines (Líneas radiales) o (Fast) Macular Thickness Map (Mapa del grosor macular).

Grosor RNFL (RNFL Thickness)

Figura 10: Análisis de la Cabeza del Nervio Óptico. • El 1% de las mediciones de menor grosor se incluyen en el área roja. Las mediciones en rojo se consideran por debajo de los límites normales (rojo < 1%, por debajo de los límites normales).

Seleccione RNFL Thickness (Grosor RFNL - Figura 8) para obtener gráficos de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina a lo largo de barridos circulares realizados alrededor del disco óptico (región peripapilar). Este protocolo se puede aplicar a un grupo de tomografías de cualquier protocolo de barrido a la vez, excepto los protocolos (Fast) Optic Disc (Disco óptico). Si bien funciona con barridos lineales, los resultados incluyen características circulares como los promedios por cuadrante y la hora de reloj, los cuales no tienen ningún significado en el caso de barridos lineales. Cuando los barridos atraviesan el disco óptico en lugar de circundarlo, se producen resultados anómalos. Los gráficos de resultados muestran el grosor RNFL (línea verde, en micras) en el eje vertical y la posición del barrido A en el eje horizontal. El gráfico indica los cuadran-


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tes temporal, superior, nasal e inferior. Si analizó más de una tomografía, utilice la barra de desplazamiento situada a la izquierda para ver los resultados de las demás tomografías. • El grosor RNFL puede encontrarse en cada ubicación de barrido A. Dirija el puntero del ratón a cualquier lugar de la imagen tomográfica o escriba en el campo A-Scan Value (Valor de barrido A) y aparecerá una línea vertical en el gráfico que corresponderá a la ubicación del puntero. En la parte inferior derecha aparece el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL Thickness) en esa posición de barrido A. • A la derecha aparecen diagramas circulares que muestran promedios del grosor RNFL por cuadrante y hora de reloj. En la parte inferior derecha aparece RNFL Average (Promedio de RNFL). • Haga clic en la casilla de verificación Caliper ON (Calibrador activado) para medir distancias entre los calibradores con forma de cruz que aparezcan. Caliper Length (Longitud del Calibrador) aparece en la parte inferior derecha.

los Circle (Circular), Proportional Circle (Círculo proporcional), (Fast) RNFL Thickness (Grosor RNFL), RNFL Thickness (Grosor RNFL) o Nerve Head Circle (Círculo de la cabeza del nervio). Los datos normativos aparecerán en el resultado si analiza tomografías de Fast RNFL Thickness (Grosor RNFL rápido) o RNFL Thickness (Grosor RNFL). Los gráficos representan los cuadrantes nasal, superior, temporal e inferior. Los gráficos OD y OS incluyen un código cromático verde, amarillo y rojo basado en los datos normativos para grosor de RNFL asociados con la edad cuando se aplican a las clases de tomografías adecuadas. El código cromático se aplica a cada posición particular de barridos A en el gráfico, a los promedios por cuadrante y hora del reloj en los mapas circulares en la parte superior central y a las columnas OD y OS de la tabla de datos (pero no a la columna ODOS). Entre las personas de la misma edad en la población normal, los percentiles se aplican a cada medición de grosor RNFL.

Promedio del Grosor RNFL (RNFL Thickness Average)

Mapa de Grosor (RNFL Thickness Map)

Con esta aplicación (Figura 9), Usted puede seleccionar RNFL Thickness Average (Promedio del grosor RNFL) para obtener gráficos del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina promediado sobre cualquier número de barridos circulares del mismo radio alrededor del disco óptico (región peripapilar). Este análisis se puede aplicar a un grupo de tomografías OD u OS del mismo radio realizadas con los protoco-

En este caso, seleccione RNFL Thickness Map (Mapa de grosor RNFL) a fin de obtener, para cada ojo, dos mapas del grosor de la capa de fibras ner viosas de la retina en un área anular alrededor del disco óptico (región peripapilar). Este protocolo se puede aplicar a un grupo de tomografías OD u OS realizadas con los protocolos (Fast) RNFL Map (Mapa RNFL) o Concentric 3 Rings (3 anillos concéntricos - Figura 10).

Figura 11: Análisis del Grosor Retinal.

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Figura 12: Análisis del Mapa Retinal.

Cambio de Grosor RNFL (RNFL Thickness Change)

Análisis en Serie del Grosor RNFL (RNFL Thickness Serial Analysis)

Seleccione RNFL Thickness Change (Cambio de grosor RNFL) para evaluar los cambios producidos en la capa de fibras nerviosas de la retina entre un examen y otro. Puede aplicar este protocolo a dos grupos de tomografías OD u OS del mismo radio realizadas con los protocolos siguientes: Circle (Circular), Proportional Circle (Círculo proporcional), (Fast) RNFL Thickness) (Grosor RNFL), RNFL Thickness (Grosor RNFL) o Nerve Head Circle (Círculo de la cabeza del nervio).

Escoja el protocolo RNFL Thickness Serial Analysis (Análisis en serie del grosor RNFL) para efectuar un análisis comparativo del grosor RNFL en función del tiempo. Este análisis se puede aplicar simultáneamente a un máximo de cuatro grupos de tomografías OD u OS del mismo radio y del mismo tipo de barrido. Puede elegir uno de los protocolos siguientes: Circle (Circular), Proportional Circle (Círculo proporcional), (Fast) RNFL Thickness (Grosor RNFL), RNFL Thickness (Grosor RNFL) o Nerve Head Circle (Círculo de la cabeza del nervio).


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Cabeza del Nervio Óptico (Optic Nerve Head)

• Rim Length (Horizontal) (Longitud del borde [horizontal]): diferencia entre el diámetro del disco y el de la copa.

En esta aplicación seleccione Optic Nerve Head (Cabeza del nervio óptico) para acceder a un análisis interactivo de múltiples funciones de la cabeza del ner vio óptico. Este protocolo se puede aplicar a un grupo de tomografías de (Fast) Optic Disc (Disco óptico) a la vez. En la misma ventana de visualización, los resultados permiten evaluar y medir de manera interactiva el nervio óptico (incluido el disco, la copa, el borde y el índice copa/disco) utilizando cada barrido individualmente, así como una combinación de todos los barridos. Con seis barridos lineales de sección transversal adquiridos radialmente, el análisis Optic Nerve Head (Cabeza del nervio óptico) cuantifica la cantidad de fibras nerviosas de la cabeza del nervio óptico. Calcula dos mediciones de cantidad de fibra nerviosa. Una es el área de la sección transversal de la fibra nerviosa situada sobre la copa. Se denomina Rim Area (Área del borde [sección transversal vertical]). Se indica en rojo en la tomografía radial individual (en la parte izquierda de la pantalla). La otra medición es la distancia mínima entre la superficie de la RNFL y el EPR. A cada lado de la cabeza del nervio, el análisis calcula esta distancia (indicada en líneas amarillas) y calcula la media para obtener la anchura medio del nervio en el disco (Avg Nerve Width @ Disk). El análisis calcula estos valores para cada uno de los barridos de líneas radiales y, a continuación, los integra para obtener los resultados de toda la cabeza del nervio. La pantalla de análisis presenta los valores integrados en la parte derecha junto con una imagen compuesta de la cabeza del nervio elaborada a partir de todas las tomografías.

Grosor Retiniano (Retinal Thickness)

Medición de Barridos Individuales (Individual Scan Image Measurements) • Rim Area (Vertical Cross Section) (Área del borde [Sección transversal vertical]): área de marcas rojas situada encima de la línea de la copa hasta la superficie anterior del disco. • Average Nerve Width @ Disc (Anchura media del nervio en el disco): promedio de las anchuras del fascículo nervioso a cada lado del disco; se representa en forma de línea amarilla recta que abarca desde cada punto de referencia del disco al punto más próximo en la superficie anterior. • Disc Diameter (Diámetro del disco): línea recta azul clara entre los dos puntos de referencia del disco; se representa con una cruz azul dentro de un círculo. Los puntos de referencia del disco corresponden a los bordes superior e interior del EPR. Esta línea recibe el nombre de línea “RPE anatomic” o línea del disco. • Cup Diameter(Diámetro de la copa): línea roja recta de guiones. Esta línea se extiende hacia el borde azul claro para representar el límite posterior de éste.

Seleccione Retinal Thickness (Grosor retiniano) para obtener gráficos del grosor retiniano para cada tomografía. Retinal Thickness (Grosor retiniano) analiza un único grupo de tomografías de cualquier protocolo de barrido a la vez, excepto (Fast) Optic Disc (Disco óptico). Los datos normativos aparecerán en el resultado si analiza una tomografía de Fast Macular Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular – Figura 11). • Los gráficos de resultados muestran el grosor retiniano (línea negra, en micras) en el eje vertical y la posición del barrido A en el eje horizontal. La escala es lineal. Si analizó más de una tomografía, utilice la barra de desplazamiento de la izquierda para ver los resultados de las demás tomografías. • El grosor retiniano puede encontrarse en cada ubicación de barrido A. Arrastre el puntero del ratón a cualquier lugar de la imagen tomográfica o escriba en el campo A-Scan Value (Valor de barrido A) y aparecerá una línea vertical que corresponderá a la ubicación del barrido A seleccionado que aparece en el gráfico. En la parte inferior derecha aparece el valor de Retinal Thickness (Grosor retiniano) para esa posición de barrido en micras. • Haga clic en la casilla de verificación Caliper ON (Calibrador activado) para medir distancias entre los calibradores con forma de cruz que aparezcan. Caliper Length (Longitud del calibrador) aparece en la parte inferior derecha. • Haga clic en la casilla de verificación Mirror Image (Reflejo exacto) para invertir horizontalmente la imagen tomográfica y el correspondiente Thickness chart (Gráfico de grosor). Cuando se aplica a una tomografía de Fast Macular Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular), el código cromático de los datos normativos se aplica a cada posición particular de barridos A en el gráfico. Las bandas de color rojo claro, amarillo claro, verde, amarillo y rojo resultantes indican los percentiles de distribución normal para los datos normati vos asociados a la edad. Entre las personas de la misma edad en la población normal, los percentiles se aplican a cada medición de grosor retiniano.

Mapa Retiniano (Retinal Map) Para esta aplicación, seleccione Retinal Map (Mapa retiniano) para obtener dos mapas del grosor retiniano en un área circular centrada sobre la mácula. Un mapa muestra el grosor retiniano en forma de código de colores, mientras que el otro muestra su grosor medio (en micras) en nueve sectores del mapa. Este protocolo de análisis funciona en un grupo de tomografías de Radial Lines (Líneas radiales) o (Fast) Macular Thickness Map (Mapa del grosor macular) a la vez. Estos protocolos están compuestos de un grupo de entre 6 y

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24 barridos lineales organizados como los rayos de una rueda. El algoritmo calcula el grosor retiniano individualmente para cada barrido lineal y combina los resultados para construir los mapas circulares. Los datos normativos aparecerán en el resultado si analiza una tomografía de Fast Macular Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular – Figura 12). En la parte inferior izquierda, los resultados del análisis contienen dos mapas de grosor retiniano. El mapa izquierdo presenta el grosor retiniano en forma de código cromático. La escala de colores aparece debajo. El mapa derecho muestra el promedio del grosor retiniano en cada área en micras. Cada mapa se compone de tres círculos concéntricos, de los cuales los dos exteriores están divididos en sectores. En el centro de la parte inferior, aparece una clave sobre los diámetros de los círculos del mapa. Referencias 1. Stratus OCT Users Manual 2006, Carl Zeiss Meditec (Dublin, California, USA)


3

Capítulo

Aplicaciones de la Tomografía de Coherencia Óptica en Oftalmología Dra. Soosan Jacob, MS, DNB, FRCS, MNAMS Dra. Sunita Agarwal, MS, DO Dra. Athiya Agarwal, DO Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth

Introducción El desarrollo de la Tomografía óptica de coherencia (OCT) se llevó a cabo mediante la cooperación entre el New England Eye Center, Facultad de Medicina de Tufts, el Departamento de Ingeniería Eléctrica y Ciencias Informáticas del MIT y el Lincoln Laboratory del MIT. Es un procedimiento transpupilar de diagnóstico novedoso, no invasivo y sin contacto, que permite estudiar in vivo las estructuras retinianas. Posee una resolución de 10 a 17 micras. Se parece a la ecografía en modo B en que produce imágenes con secciones del tejido, y se diferencia de ella en que se sirve de la luz reflejada por las estructuras en lugar de utilizar ondas de ultrasonidos. Así aprovecha las propiedades ópticas del tejido en lugar de las acústicas, lo que le permite obtener una resolución axial mucho mayor, de unas 10 micras. Ello permite diferenciar las capas histológicas de la retina y medir su espesor. Además, puede utilizarse en la exploración del segmento anterior (córnea, iris, cristalino y ángulo) (1). Para la exploración de la retina se utiliza una luz de una longitud de onda de aproximadamente 800 nm, y para el segmento anterior de 1300 nm. La imagen se muestra en una imagen de falso color que se corresponde con la detección de luz reflejada en niveles de 4 x 10-10 a 10-6 de la luz incidente. En estos momentos su principal aplicación es el estudio de la retina, pero puede utilizarse además en otras múltiples aplicaciones aparte de la oftalmología.(2,3,4) Su principal ventaja es la capacidad de realizar una biopsia in vivo no quirúrgica en tiempo real, aportando una información detallada cualitativa y cuantitativamente. Otra de sus ventajas es permitir una resolución axial de unas 10 micras, 10 a 20 veces mayor que la que se obtienen en la eco B estándar. (5) Los nuevos prototipos de OCT presentan una resolución aún mayor, de unas 3 micras. (6) La resolución axial de la OCT viene determinada por las propiedades físicas de la fuente de iluminación, mientras que la resolución transversal lo está por el tamaño del spot enfocado del rayo de luz y se encuentra en torno a las 20-25 micras. El tamaño mínimo absoluto del spot

está limitado por las aberraciones ópticas de cada ojo en concreto, a diferencia de otras aplicaciones de imagen (7). La resolución de la imagen también depende de la velocidad de adquisición, del pixelado de la imagen y de la resolución básica del sistema. Su inconveniente en comparación con la ecografía es que la luz es absorbida o dispersada por la mayoría de los tejidos biológicos, especialmente por los tejidos opacos. Por ello sólo se puede obtener una imagen óptica en los tejidos superficiales que son ópticamente accesibles.

Principio de la OCT Sir Isaac Newton fue el primero en establecer la técnica de la baja coherencia o interferometría de la luz blanca. La OCT realiza secciones ópticas basándose en la interferometría de baja coherencia utilizando un haz continuo de luz de baja coherencia. Esta luz es reflejada por las interfases de los diferentes tejidos y la máquina mide el retraso del eco y la intensidad de la luz dispersada o ref lejada por las microestructuras de los tejidos. Dependiendo de sus propiedades ópticas y de sus índices de refracción, la luz tiene un reflejo y una dispersión diferente en los tejidos no homogéneos. Se realizan mediciones axiales seriadas en diferentes posiciones transversas. La intensidad de estas señales es procesada por el ordenador y se muestra en una escala de grises o de falso color. En la escala de grises el blanco se corresponde con el máximo de la señal reflejada y el negro con el mínimo. La escala de grises no proporciona tanta información como la de falso color, puesto que los monitores de ordenador poseen una resolución de grises de 8 bits, es decir, de 256 niveles de gris, y el ojo tiene una capacidad limitada de discriminación de matices de gris (7). El procesamiento posterior de la imagen permite realizar mediciones o reconstruir mapas topográficos. El software permite adaptarse a diferentes patrones de examen y protocolos de proceso de imagen.

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Tabla 1: Código de Colores en la OCT Capas de la Retina

Reflejo

Falso Color en OCT

1

NFL y plexiforme

Alta

Rojo

2

Nucleares

Débil

Azul a Negro

3

Células ganglionares

Débil

Azul a Negro

4

Plexiforme externa

Alta

Rojo

5

Plexiforme interna

Moderada

Verde a amarillo

6

Límite entre segmentos internos y externos de los fotoreceptores

Delgado y alto

Rojo

7

RPE

Fuerte

Rojo

8

Coriocapilar

Alto

Rojo

Código de Colores La Tabla 1 muestra una escala de colores empleada en el estudio oftalmológico. Las imágenes se presentan en una escala de grises o de falso color. La intensidad máxima de la señal (50dB) se muestra como blanco en la escala de grises o como rojo en la de falso color; la intensidad mínima (95dB) aparece en negro y azul, respectivamente.

Interpretación de la OCT en la Retina Normal La Figura 1 muestra un aumento en el reflejo en la interfase vitreoretiniana. La fóvea se presenta en forma de un área adelgazada en la cual desaparecen las capas internas y se engrosa la capa de fotorreceptores. En la fóvea sólo aparecen la capa nuclear externa (ONL) y la de los fotorreceptores. La capa de fibras nerviosas (NFL) es una zona altamente reflectante en el límite interno de la retina y aparece en rojo. Su grosor es máximo en los bordes de la papila y falta en la fóvea. Las capas de axones como la NFL y la plexiforme son las que más reflejan la luz (la plexiforme interna (IPL) la refleja de forma moderada y la plexiforme externa o capa de Henle

(OPL) mucho más), y por lo tanto aparecen en rojo mientras que las capas nucleares (capa de células ganglionares (GCL), nuclear interna (INL) y externa (ONL)) reflejan poca luz y por lo tanto aparecen en azul o negro. La GCL aumenta de espesor en la zona perifoveal. El reflejo entre los segmentos internos (IS) y externos (OS) se ve inmediatamente anterior al epitelio pigmentario de la retina (RPE) en forma de otra capa altamente reflectante. Ello se debe a la diferencia en el índice de refracción entre los segmentos internos y externos que contienen rodopsina. IS y OS son más gruesos en la fóvea como puede apreciarse en la OCT. La membrana limitante externa (ELM) puede verse a veces como una delgada capa reflectante por detrás de la ONL. El RPE y la coriocapilar son visibles en el límite posterior de la retina en rojo (muy reflectantes). El RPE, la membrana de Bruch y la coriocapilar no pueden identificarse por separado. La luz se atenúa al atravesar las capas de la retina y la coriocapilar, de modo que las estructuras situadas por detrás de éstas no son visibles.

Interpretación de la OCT de la Papila La papila muestra un contorno característico en la OCT (Figura 2). La NFL es más gruesa cerca del reborde papilar, que está formado casi en exclusiva por NFL. El reflejo disminuye a medida que las fibras giran para penetrar en la papila

Figura 2: Examen de la papila a la OCT que muestra una papila normal.

y dejan de ser perpendiculares al haz de luz. La capa de fotorreceptores, RPE y coriocapilar terminan en la lámina cribrosa.

Protocolos de Examen OCT Circumpapilar

Figura 1: Estructura normal de la retina en un examen lineal.

El software de detección de límites identifica la NFL de forma automática y mide su espesor (Figura 3). El examen

Capítulo 3: Aplicaciones de la Tomografía de Coherencia Óptica en Oftalmología

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Figura 3: Examen de una NFL normal a la OCT.

circumpapilar se “desenrolla” e identifica los cuadrantes correspondientes. Habitualmente la NFL es más gruesa en los cuadrantes superotemporal e inferotemporal. Los vasos retinianos pueden identificarse al salir de la papila y ocultar las capas posteriores.

Exámenes Radiales de la Papila Se realiza una serie de exámenes de forma radial a lo largo de diferentes meridianos, que se cruzan en el centro de la papila. La orientación de cada uno de ellos se muestra en una fotografía de fondo de ojo correspondiente. Se pede estudiar el contorno de la papila en cada meridiano. Esto es especialmente útil en situaciones como el glaucoma, atrofia óptica, edema de papila, etc. El software es capaz de medir parámetros como el diámetro y el área de la papila, excavación y reborde, relación excavación papila, etc. Se puede medir el espesor de la NFL en cada examen y comparar diferentes áreas. Es más grueso a lo largo del eje vertical por donde las fibras arqueadas superiores e inferiores penetran en la papila, y más delgado en el horizontal por donde entra una proporción menor de fibras.

Exámenes de Series Lineales de la Mácula (Raster) Estos exámenes son útiles para estudiar la patología macular. Se realiza una serie de seis exámenes lineales a inter valos fijos y se muestra cada uno de estos exámenes en la correspondiente fotografía del fondo de ojo.

Exámenes Radiales de la Mácula Es muy útil en el estudio de la patología macular. Se realizan seis exámenes radiales que pasan por cada meridiano horario atravesando la mácula e intersecándose en la fóvea. El soft ware también permite reconstruir mapas del espesor macular.

Algoritmos de Análisis Cuantitativo Medición del Espesor Retiniano El software de detección de límites detecta el límite anterior de la retina en la interfase vitreoretiniana y el límite posterior entre los segmentos interno y externo de los fotorreceptores, y calcula el espesor retiniano. Aunque no sea capaz de medir los límites anatómicos exactos de la retina, tiene una buena repetibilidad, por lo que es útil para el seguimiento del paciente.

Medición y Análisis del Espesor de la NFL El espesor de la NFL se mide directamente a partir de un examen circumpapilar de 3.4 mm de diámetro mediante un algoritmo computerizado automático. Puede estimarse el espesor total de la retina y el de la NFL en cada meridiano horario o por cuadrantes. También proporciona el espesor medio conjunto. Se pueden emplear varios algoritmos para analizar y mostrar estas mediciones y compararlas con una base de datos normal ajustada por edad y raza. La ventaja del

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OCT sobre otros analizadores de la papila y sobre el oftalmoscopio láser confocal es que no necesita un plano de referencia para calcular el espesor de la NFL, sino que proporciona una medición absoluta del espesor de las estructuras de la retina, a partir de las cuales se calcula el espesor de la NFL.

A

Análisis de la Papila Se pueden analizar mediante el software los exámenes radiales de la papila en los diferentes sectores para medir áreas y diámetros de la papila, de la excavación y del anillo neuroretiniano, así como de la relación excavación-papila en los diferentes meridianos. El diámetro de la excavación puede calcularse a partir de una línea trazada paralela y a una determinada distancia por delante de la línea que define el diámetro papilar (8). También se puede visualizar el perfil de la papila a lo largo de los diferentes sectores.

B

Topografía Retiniana La combinación de múltiples exámenes puede reconstruir un mapa topográfico bidimensional de la retina. La información se elabora en forma de un código de falso color que puede compararse directamente con la imagen de la retina que tiene el observador.

OCT en Diferentes Situaciones La OCT es de gran utilidad en situaciones como: 1. Medición de la estructura de la papila. 2. Elaboración de mapas topográficos del espesor de la retina: evaluación cuantitativa del edema macular, de la retinopatía serosa central (CSR) y de la maculopatía diabética. 3. Determinación del tamaño del agujero macular y de la presencia de tracciones vitreomaculares. 4. Visualización de la continuidad del RPE y del complejo coriocapilar, como en casos de defectos o desprendimientos del RPE, o degeneración macular asociada a la edad (DME). 5. Análisis de la NFL en la evaluación del glaucoma.

Oclusiones de Vena Retiniana La OCT sirve para evaluar el engrosamiento y el edema retiniano, la presencia de edema macular, de hemorragias intraretinianas, preretinianas y subhialoideas, y otras patologías relacionadas con las oclusiones venosas. También es de importancia clave en la toma de decisiones de tratamiento y de monitorización de la respuesta al tratamiento. Las Figuras 4 A-B muestran el código de colores y la OCT de una oclusión de rama venosa temporal inferior.

Figura 4 A-B: A.- Retinografía de una oclusión de rama venosa temporal inferior no isquémica que muestra hemorragias en llama por encima de la arcada temporal inferior que se extienden hacia la mácula. B.- Aumento del grosor perifoveal en el lado izquierdo con edema de retina. Aparecen unos espacios quísticos hiporeflectantes en las regiones foveal y perifoveal que sugieren un edema macular. El contorno foveal se ha borrado.

Retinopatía Diabética No Proliferante Se pueden identificar exudados duros y hemorragias (Figuras 5 A-B), así como el edema retiniano, etc. El OCT es muy útil para identificar el edema macular, decidir el tratamiento y evaluar la respuesta a las distintas posibilidades terapéuticas.

Retinopatía Diabética Proliferante Las proliferaciones vitreorretinianas se ven como bandas preretinianas hiperreflectantes. Se pueden identificar las zonas de tracción vitreoretiniana en la interfase, así como los cambios retinianos secundarios (Figuras 6 A-B).

Edema Macular Quístico Se presenta en forma de pérdida del contorno foveal, con engrosamiento y acúmulo de fluido en espacios quísticos, sobre todo en la plexiforme externa y en la nuclear interna. Entre los espacios quísticos aparecen bandas de tejido que probablemente representen células de Müller estiradas (Figuras 7 A-B).


A

A

B

B

Figura 5 A-B: A.- Retinografía de una retinopatía diabética no proliferante con exudados duros en un patrón circinado y engrosamiento de la mácula en relación con un edema macular clínicamente significativo. Aparecen también hemorragias puntiformes y localizadas. B.- Engrosamiento retiniano en la región macular con acúmulo de fluido intraretiniano en espacios quísticos, bien visibles en el lado derecho de la OCT. Aparecen áreas hiperreflectantes con sombra posterior que se corresponden con los exudados duros.

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Figura 6 A-B: A.- Retinografía de una retinopatía diabética proliferante con una extensa proliferación fibrovascular que se extiende hacia delante desde la papila. Aparecen también cicatrices antiguas de láser. B.- Banda preretiniana hiperreflectante que se corresponde con la proliferación. Aparece una tracción retiniana con engrosamiento retiniano secundario y acúmulo de fluido intraretiniano en cavidades quísticas, especialmente en el lado derecho.

A B

Figura 7A-B: A.- Angiografía fluoresceínica (FA) con áreas hiperfluorescentes perifoveales en patrón petaliforme típico de edema macular quístico. B.- Examen lineal de la mácula con pérdida del contorno foveal y aumento del espesor retiniano en la mácula con múltiples espacios quísticos grandes ópticamente claros y de baja reflectividad, con tabiques en la retina interior.

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A

A

B

B

Figura 9 A-B: A.- Examen lineal horizontal preoperatorio de la mácula en un paciente con una ERM hiperreflectante. B.- El mismo examen a los dos días de la intervención muestra la desaparición de la ERM posterior a una vitrectomía con “peeling”.

Figura 8 A-B: A.- Retinografía de una membrana epiretiniana (ERM) con una proliferación fibrosa que parte de la papila y se extiende sobre las arcadas, con contracción por encima de la mácula. B.- Examen lineal horizontal sobre la mácula con engrosamiento retiniano y una ERM que cubre todo el área macular y borra el contorno foveal. La ERM hiperreflectante es visible por encima de la retina neurosensorial con espacios hiporeflectantes que se corresponden con una zona de separación bien definida entre la retina interna y la ERM, indicando la posibilidad de pelado quirúrgico.

Membrana Epiretiniana Las membranas epiretinianas (ERM) se identifican a la OCT como capas hiperreflectantes sobre la superficie de la retina. Pueden ser adherentes en toda su extensión o estar separadas de la retina en alguna zona. También se pueden identificar zonas de edema o de distorsión estructural causadas por la membrana (9). Las ERM asociadas a un pseudoagujero se pueden diferenciar fácilmente de otros cuadros. La OCT es muy útil para planear la cirugía (10). (Figuras 8 A-B y Figuras 9 A-B).

Agujero Macular La OCT puede identificar las distintas fases del agujero macular. La primera fase es la formación de un pseudoquiste(11,12), seguida de una dehiscencia de espesor completo <400 micras (Fase 2), que se agranda hasta ser > 400 micras

(Fase 3) con edema subretiniano e intraretiniano en los bordes. Finalmente aparece un defecto de espesor completo con desprendimiento posterior de vítreo en los agujeros de fase 4 (Figuras 10 A, B, C) .

Retinopatía Serosa Central Aparece en la OCT en forma de una elevación de las capas de la retina por encima de una cavidad quística ópticamente clara, rellena de fluido (Figuras 11 A, B, C). La Figura 12 muestra un CSR turbio. Un desprendimiento asociado del RPE aparecería como una elevación localizada de la capa hiperreflectante del EPR con un ocultamiento de la capa coroidea subyacente. Se puede realizar un seguimiento longitudinal del paciente como control del tratamiento (observación o láser).


A

A

B

B

C

C

Figura 10 A-B-C: A.- Retinografía que muestra un agujero macular de espesor completo con un manguito de fluido subretiniano, rodeado por defectos del RPE. B.- FA que muestra el anillo hiperfluorescente en relación con los defectos del RPE visibles en la retinografía. C.- Examen lineal a través de la mácula que muestra el defecto de espesor completo a nivel de la fóvea, con un mínimo acúmulo de fluido subretiniano en forma de espacio hiporeflectante en ambos extremos del agujero. En la base del agujero sólo se ve el RPE, lo cual es típico del agujero de espesor completo.

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Figura 11 A, B, C: A.- Retinografía en un caso de CSR que muestra un área ovalada de elevación serosa de la retina neurosensorial de la mácula. B.- FA con hiperfluorescencia en mancha de tinta china en la fase precoz. C.- La OCT confirma la separación serosa de la retina neurosensorial en la mácula en forma de una zona ópticamente clara entre la retina neurosensorial y el EPR.

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Degeneración Macular Asociada a la Edad

Figura 12: OCT que muestra un CSR turbio en forma de señales de reflectividad intermedia en el espacio subretiniano.

A

Las drusas aparecen en forma de alteraciones del complejo RPE-coriocapilar, con distorsión localizada de esta capa hiperreflectante. La atrofia geográfica es un área bien definida de degeneración corioretiniana que no oculta los vasos coroideos sub yacentes, en forma de una cinta más gruesa (Figuras 13 A,B,C). Los hallazgos correspondientes a la neovascularización subretiniana dependerán del tipo y del estadío de la membrana. Habitualmente se ven como un agrandamiento o engrosamiento, generalmente fusiforme, del complejo RPE-coriocapilar. Se pueden ver además zonas de levantamiento y de separación de esta capa. Pueden aparecer también hemorragias y espacios llenos de fluido, junto a zonas de desorganización de la retina neurosensorial suprayacente (Figuras 14 A, B, C) .

Nevus Coroideos La OCT tiene interés especialmente en el seguimiento de pacientes de alto riesgo mediante el control del espesor y del tamaño de los nevus y de los cambios secundarios asociados (Figuras 15 A, B, C).

B

C

Figura 13 A, B, C: A.- Retinografía que muestra un área bien definida de atrofia geográfica en el área macular. B.- FA con un área bien definida de hipofluorescencia con tinción tardía, sin fuga. C.- Examen lineal en el área de atrofia geográfica con adelgazamiento de la retina suprayacente y aumento de la señal de la coroides por atenuación del complejo RPE-coriocapilar.


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A

A

B

B

C

C

Figura 14 A, B, C: A.- Retinografía sugerente de membrana neovascular subretiniana. B.- La FA muestra un área borrosa de fuga en la zona foveal avascular en tiempos precoces que sugiere una neovascularización oculta. C.- La OCT muestra un engrosamiento fusiforme del complejo RPE-coriocapilar con atenuación de la fóvea. Se puede apreciar también un desprendimiento posterior de la hialoides en el lado izquierdo con una membrana de reflectividad intermedia. Figura 15 A, B, C: A.- Retinografía que muestra un nevus coroideo oval hiperpigmentado en la región inferonasal con una retina suprayacente normal. B.- La FA muestra un bloqueo de la fluorescencia coroidea en la región del nevus coroideo con vasos retinianos normales. C.- Examen lineal del nevus con engrosamiento del complejo RPE-coriocapilar y aumento de la reflectividad en dicha área.

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A

B

Figura 16 A-B: A.- Retinografía de atrofia óptica con marcada palidez papil ar. B.- Adelgazamiento marcado de la NFL en los cuatro cuadrantes. El análisis estadístico muestra que todos los parámetros están muy alterados.

Atrofia Óptica

Glaucoma

El análisis de la NFL muestra un adelgazamiento de esta capa. La localización de este adelgazamiento y su intensidad vienen determinados por el tipo y la extensión de la atrofia (Figuras 16 A, B).

El análisis de la NFL es muy útil en el diagnóstico precoz del glaucoma antes de que se produzca la pérdida perimétrica. En estos casos se aprecia una pérdida del patrón en doble joroba: aparece primero un adelgazamiento de la NFL en los cuadrantes superotemporal e inferotemporal. También se pueden comparar los resultados con los de referencia ajustados por edad y raza (Figura 17). El análisis de la papila utiliza algoritmos de detección del borde de la papila para cuantificar los parámetros de excavación, papila y anillo neuroretiniano (Figura 18).


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Figura 17: El análisis de la NFL del ojo derecho está dentro de los límites de la normalidad, mientras que el ojo izquierdo muestra una pérdida marcada de fibras nerviosas especialmente en los cuadrantes superior e inferior y una pérdida moderada en el cuadrante temporal. Hay pérdida de la doble joroba en la gráfica de la NFL del ojo izquierdo.

Figura 18: Análisis de la papila que muestra un aumento de la relación excavación-papila de aproximadamente 0.8, con la correspondiente reducción del área del reborde neuroretiniano.

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Capa de Fibras de Mielina Puede verse como un área hiperreflectante con un oscurecimiento de las capas subyacentes, o con un aumento del grosor de la NFL en un cuadrante determinado (Figures 19 A, B).

A

B

Figura 19 A, B: A.- Grandes áreas de fibras nerviosas mielinizadas alrededor de la papila. B.- Señal hiperreflectante con oscurecimiento de las capas posteriores en el área de mielinización.


Referencias 1.

Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, et al. Micrometer scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 1994;112(12):1584-1589. 2. Fujimoto JG, Pitris C, Boppart SA et al. Optical coherence tomography: an emerging technology for biomedical imaging and optical biopsy. Neoplasia. 2000;2(1-2):9-25. 3. Fujimoto JG. Optical coherence tomography for ultrahigh resolution in vivo imaging. Nat Biotechnol. 2003;21(11):1361-1367. 4. Fujimoto JG, Brezinski ME, Tearney GJ, et al. Optical biopsy and imaging using optical coherence tomography. Nat Med.1995;1(9):970-972. 5. Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, et al. Optical coherence tomography of the human retina. Arch Ophthalmol. 1995;113(3):325-332. 6. Drexler W, Morgner U, Ghanta RK et al. Ultrahigh-resolution ophthalmic optical coherence tomography. Nat Med. 2001;7(4):502-507. 7. Fujimoto JG, Hee MR, Huang D, et al. Principles of Optical Coherence Tomography: Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases. 2nd Edition. Slack Inc. 8. Hee MR, Fujimoto JG, Ko T et al. Interpretation of Optical Coherence Tomography Image: Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases. 2nd Edition. Slack Inc. 9. Wilkins JR, Puiliafito CA, Hee MR et al. Characterization of epiretinal membranes using optical coherence tomography. Ophthalmology. 1996; 103:2142-2151. 10. Azzolini C, Patelli F, Codenotti M et al. Optical coherence tomography in idiopathic epiretinal membrane surgery. Eur J Ophthalmol. 1999;9:206211. 11. Gaudric A, Haouchine B, Massin P et al. Macular hole formation. Arch Ophthalmol. 1999;117:744-751. 12. Haouchine B, Massin P, Gaudric A et al. Foveal pseudoc yst as the first step in macular hole formation. Ophthalmology. 2001; 108:15-22.

4

Capítulo

OCT en la Exploración del Segmento Anterior del Ojo Dr. Georges Baikoff

Introducción Hasta hace poco tiempo, la mayor parte de los esfuerzos que se hacían en el diagnóstico por imagen en Oftalmología, se referían al segmento posterior. Uno de los acontecimientos más importantes que se han producido recientemente ha sido la comercialización del Meditec Stratus™ de Carl Zeiss (OCT 3 – 820 nm), que ha permitido la visualización de las diferentes capas de la retina con una gran precisión (resolución de 3 a 4 micras). Además se sigue investigando en el desarrollo de sistemas de exploración cada vez más precisos de las capas de la retina neurosensorial, con imágenes en 3D (Carmen Puliafito, Conferencia de Novedades, ASCRS, Washington 2005). La exploración del segmento anterior no era una prioridad, dado que se podía explorar directamente mediante la lámpara de hendidura. En la práctica diaria se venía considerando suficiente la paquimetría ultrasónica y las determinaciones de la profundidad de la cámara anterior y de la longitud axial. El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas de mayor sofisticación ha hecho imprescindible la obtención de mediciones del segmento anterior para cumplir con los requisitos de seguridad actuales. La elección actual está entre los procedimientos ópticos y los ultrasónicos para la exploración del segmento anterior. Las imágenes de la lámpara de hendidura son tan sólo imágenes frontales con una estimación subjetiva de unas pocas medidas externas del ojo. El desarrollo de la técnica de Scheimpflug con imágenes oblicuas ha dado lugar a una nueva evaluación de las distancias en el segmento anterior del ojo a lo largo de diferentes secciones ópticas. El principal inconveniente de esta técnica es la dificultad en el cálculo matemático y la sobreexposición de la esclera al realizar fotografías. La zona del ángulo en particular queda enmascarada por esta sobreexposición e imposibilita la discriminación de las estructuras finas (espolón escleral, seno iridocorneal). La idea de emplear longitudes de onda infrarrojas en la coherencia óptica ha tenido un gran éxito (IOL Master, Visante™ OCT - Carl Zeiss Meditec) (1,2). Hace unos 10 años

Izatt y cols (3) propusieron el empleo de la OCT en el diagnóstico por imagen del segmento anterior. Los rayos de luz infrarroja se reflejan y son capturados y analizados por un sensor óptico, y un software adecuado reajusta las dimensiones de las imágenes, borrando los errores de distorsión causados por las diferencias en transmisión óptica de la córnea. Además se integra un software capaz de evaluar la distancia entre dos puntos, los radios de curvatura y los ángulos. La exploración ultrasónica del segmento anterior parece haber llegado a su límite, tanto en UBM como en los equipos de frecuencias ultra elevadas (Artemis). En la actualidad la resolución es idéntica a la del OCT de segmento anterior ya comercializado que utiliza una longitud de onda de 1310 nm (15 a 20 micras para resolución axial, 50 a 100 micras para resolución transversal). Su manejo es complicado y no existe una certeza respecto a la exactitud de las medidas in vivo, aunque se calibre mediante mediciones ultrasónicas. Sin embargo, el error puede considerarse relativo, en tanto en cuanto la escala de referencia permanezca constante para cada instrumento o tecnología.

El OCT de Cámara Anterior

("Visante™" de Carl Zeiss Meditec) Hemos tenido la oportunidad de utilizar durante dos años un prototipo de este instrumento que está a punto de aparecer en el mercado (4-16). Emplea una longitud de onda de 1310 nm, pero en su forma actual el pigmento bloquea la luz infrarroja. Las estructuras opacas que no contengan pigmentos son permeables a la luz, permitiendo la obtención de imágenes a través de una córnea leucomatosa u opacificada, a través de la conjuntiva y de la esclera. La resolución axial es de 18 micras y la transversal es de 50 micras. La adquisición de imágenes no requiere contacto y es muy fácil de realizar. Debido a su sencillez se puede entrenar rápidamente a un técnico para que realice los exámenes. Se puede elegir el eje de la exploración, o realizar automáticamente una exploración a lo largo de los 360º y los cuatro meridianos.

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Existe un punto óptico para enfocar o desenfocar con ayuda de lentes positivas o negativas. Se puede estimular la acomodación natural del paciente y explorar in vivo las modificaciones del segmento anterior. El software de recons-

Aplicaciones de la Exploración del Segmento Anterior con OCT Pensamos que es preferible proporcional al lector un breve resumen de las aplicaciones de Visante™ al segmento anterior, en lugar de hacer un listado de las posibilidades del OCT de cámara anterior.

a.- Medición Estática del Segmento Anterior

Figura 1: OCT Visante™

Hemos podido confirmar un concepto nuevo: en la mayoría de los casos la cámara anterior no es un círculo. Hemos comprobado in vivo que en el 75% de los casos el diámetro vertical interno de la cámara anterior es al menos 100 micras mayor que el diámetro horizontal (Figura 3). Liliana Werner ya había demostrado este concepto en ojos de cadá ver con Artemis (ultrasonidos con frecuencia ultra elevada). Este descubrimiento tiene una repercusión directa en los casos en los que se planea implantar una lente intraocular fáquica o pseudofáquica de cámara anterior de soporte angular. Las mediciones obtenidas con el OCT Visante™ son mucho más precisas que la evaluación blanco-blanco que venía haciéndose hasta ahora, y más precisas y mucho más sencillas que las imágenes del segmento anterior que se

Figura 2: Prototipo del software de análisis de la imagen..

trucción de la imagen ha sido muy criticado, pero en nuestra experiencia, fuimos capaces de demostrar que las secciones que se obtenían con él eran perfectamente reproducibles. Somos de la opinión de que la reproducibilidad es muy importante. Se puede producir algún error en lo referente a la precisión de las lecturas, pero estos errores se pueden considerar relativos mientras permanezca constante la escala de referencia y las áreas exploradas se puedan identificar con facilidad en mediciones posteriores (Figuras 1 y 2).

Figura 3: Evaluación estadística in vivo del diámetro vertical interno frente al diámetro horizontal interno de la cámara anterior del ojo humano. En un 74% de los casos el diámetro vertical era más de 100 micras mayor que el horizontal. Los diámetros verticales y horizontales eran iguales en un 11% de los casos, y el horizontal era mayor en un 15% de los casos.

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Capítulo 4: OCT en la Exploración del Segmento Anterior del Ojo

obtenían con el ecógrafo clásico en modo B, incluso con los más modernos. Es más, con los procedimientos ultrasónicos el examen se ve dificultado por la cámara de agua que se coloca delante de la córnea del paciente, que impide la fijación y el control del eje visual. El eje visual nos permite conocer con certeza la posición de la sección óptica que se ha examinado. Por ello con Artemis la reproducibilidad es peor.

b.- Evaluación Dinámica del Segmento Anterior El OCT puede demostrar una distorsión de la superficie anterior del cristalino y la aparición de cambios en la profundidad de la cámara anterior durante la acomodación (Figura 4 A-B). Ello demuestra que en los jóvenes el segmento anterior es muy dinámico; para una acomodación de 1D, se produce un desplazamiento anterior del polo anterior del cristalino de unas 30 micras. Es frecuente observar una variación de unas 100-200 micras en la profundidad de la cámara anterior de un sujeto joven, candidato para implante fáquico. Figura 5 A-B: A) El enfoque por detrás del iris permite explorar todo el espesor del cristalino. B) Imagen de un niño de 2 años de edad con síndrome de Peters y adherencias queratolenticulares, mostrando perfectamente las diferentes capas del cristalino.

Figura 4 A-B: Imagen dinámica de la acomodación del segmento anterior en un niño de 10 años (10 D de acomodación).

Con la edad disminuye la flexibilidad del cristalino y se reducen los cambios en el segmento anterior durante la acomodación. Sin embargo, la cámara anterior se aplana a medida que el polo anterior del cristalino va avanzando hacia adelante a un ritmo de unas 20 micras por año. Se podría utilizar un software específico para simular el envejecimiento del segmento anterior y ayudar a explicar cómo al aumentar el espesor del cristalino con los años se va a producir un contacto, para cualquier modelo de lentes fáquicas, independientemente de su modo de fijación en el segmento anterior.

Figura 6 A-B: LIOs en piggy back. A) Interfase libre. B) Proliferación interlenticular.

c.- Evaluación del Cristalino con la OCT de Cámara Anterior Con el equipo actual no existen posibilidades de hacer una evaluación densitométrica del cristalino, pero nuestros estudios que se encuentran en marcha probablemente lo permitan en breve (Figura 5 A-B).

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d.- Cristalino Artificial Pseudofáquico

a

La Figura 6 A muestra unas LIOs en piggyback perfectamente bien adaptadas, con la LIO principal por detrás y la secundaria por delante. La interfase entre ambas LIOs es virtual, pero perfectamente visible en la imagen. En este caso no había proliferación de depósitos en la interfase. En la Figura 6 B se realizó una queratoplastia perforante en un caso con edema corneal pseudofáquico. Se realizó un diagnóstico de opacificación capsular mediante la lámpara de hendidura. El examen mediante OCT reveló que en realidad se trataba de una proliferación de tejido neoformado entre los dos implantes del piggyback, modificando el diagnósico a proliferación intralenticular.

e. Implantes Fáquicos Los implantes fáquicos (Artisan™, Verisyse™), que han sido aprobados por la FDA en Estados Unidos, no deberían realizarse si no es con un examen preoperatorio y postoperatorio exhaustivos (Figura 7 A). Hasta no hace mucho se consideraba suficiente la medición de la profundidad de la cámara anterior y el contaje endotelial mediante microscopía especular. El desarrollo de nuevas técnicas como la OCT ha servido para dirigir las indicaciones quirúrgicas y el control regular en el postoperatorio de la cámara anterior se ha hecho obligatorio. La Figura 7 B muestra una ICL de cámara posterior en un paciente con más de 45 años, que ha desarrollado cataratas y serios problemas ópticos. Pese a que la ICL se ha colocado en la cámara posterior, en la escala de seguridad del endotelio podemos observar cómo los bordes de la óptica están aproximadamente a 1 mm del endotelio. Esta distancia no es suficiente, pues se ha comprobado que la distancia mínima de seguridad entre el endotelio y los bordes de la óptica es de 1.5 mm. En la Figura 7 C, se observó un síndrome de dispersión de pigmento tras el implante de una lente hipermetrópica Artisan™. Pudimos observar un iris más delgado que en un segmento anterior normal y quistes de pigmento en la pupila entre el implante y la cápsula anterior del cristalino. También demostramos que un iris convexo, que es una contraindicación para los implantes Artisan™, puede evaluarse de manera muy precisa mediante el test de rise del cristalino, (distancia del polo anterior del cristalino hasta el diámetro interno del ángulo iridocorneal) (6,14).Cuando el rise del cristalino es mayor de 600 micras, el riesgo de desarrollar un síndrome de dispersión pigmentaria con pérdida de agudeza visual es de un 70%.

b

c

Figura 7 A-C: A) Técnica de implante de LIO Artisan™. Enclavamiento. El instrumento especial de enclavamiento (E) se introduce por la paracentesis (P) o por la incisión principal por debajo del extremo del asa Artisan™. Utilizando el instrumento, se pinza el iris y se eleva (flecha) a través de la hendidura en la punta del háptico. El instrumental se retira con cuidado de no capturar el iris. B-C: Implante fáquico: B) Implante de ICL de cámara posterior. Los bordes de la óptica se encuentran dentro de la zona de seguridad endotelial de 1.5 mm. C) Implante hipermetrópico del Artisan™ con dispersión de pigmento en el área pupilar. El iris se encuentra aplanado y aparecen quistes de pigmento en área pupilar por detrás del implante. (Figura A: Arte de Highlights of Ophthalmology).

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f. Córnea Por ahora, y con los prototipos que hay, el estudio de la córnea es fundamentalmente cualitativo. Aunque la resolución no es lo suficientemente buena para determinar la presencia de alteraciones intracorneales o distrofias de diferentes tipos, la Figura 8 muestra tres patologías obvias. Figura 8 a, una degeneración de Terrien con adelgazamiento periférico; la Figura 8 b, un descematocele central antiguo; 8 c un queratoglobo con un adelgazamiento considerable de toda la córnea. La Figura 9 muestra la presencia y posición de unos anillos intracorneales de los que se emplean en la cirugía de la miopía, y en la Figura 10 se aprecia perfectamente un f lap corneal tras LASIK, con una sutura de nylon (flecha) para asegurar un flap suelto. En la actualidad puede explorarse el segmento anterior por detrás de una córnea leucomatosa y edematosa (Figura 11 A-B).

Figura 8 A-C: Patología corneal. A) Degeneración de Terrien. B) Descematocele. C) Queratoglobo.

Figura 9: Anillos intracorneales en cirugía de la miopía.

Figura 11 A-B: Segmento anterior por detrás de córnea edematosa . A) Tractos vítreos y sinequias anteriores, B) Fracaso de injerto endotelial.

g. Glaucoma

Figura 10: Flap corneal suelto tras LASIK. Sutura de nylon 10/0.

La OCT de segmento anterior permite también el examen del ángulo, así como de la esclera y de la conjuntiva. La Figura 12 A muestra un exceso de filtración escleral con hipotonía postquirúrgica persistente. La presión intraocular se normalizó reforzando el flap escleral consiguiendo una filtración subconjuntival (Figura 12 B). Es fácil evaluar el riesgo de cierre angular (Figura 13), y se puede medir con objetividad y precisión.

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Figura 13: Glaucoma de ángulo cerrado.

Figura 12 A-B. Postoperatorio de trabeculectomía. A) Filtración escleral excesiva con hipotonía. B) Filtración conjuntival tras refuerzo del flap escleral.

Figura 15: Medición del espesor de flap de LASIK con software corneal.

Figura 14: Mapa paquimétrico.

Conclusiones y Futuro de la Exploración del Segmento Anterior Mediante OCT Este repaso general debiera proporcionar al lector una idea acerca de la importancia de este procedimiento diagnóstico. Lo más importante es recordar lo simple de su manejo. Una vez que el paciente ha fijado en el objetivo, el manejo es tan simple como el de un topógrafo corneal. No hay contacto, las imágenes se adquieren rápidamente, y el técnico decide qué eje quiere explorar.

Su resolución es similar a la del ecógrafo de frecuencia ultra elevada, pero las zonas a explorar son más fáciles de identificar porque el punto de fijación está en el eje visual. El ángulo iridocorneal es perfectamente visible y se pueden realizar mediciones o comprobar la evolución del segmento anterior utilizando el espolón escleral o el seno del ángulo iridocorneal como referencia, puesto que permanecen constantes en la cámara anterior durante los cambios seniles o dinámicos.

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Al ser posible realizar mediciones en múltiples meridianos, posiblemente la reconstrucción 3D del segmento anterior pueda ser el próximo paso. Actualmente ya se puede realizar un mapa paquimétrico de la córnea (Figura 14). Otro objetivo para el futuro próximo podría ser la estimación de la calidad del f lap corneal en un LASIK a lo largo del postoperatorio (Figura 15). Finalmente, en el laboratorio, y con longitudes de onda más adecuadas y/o ajustando la potencia del rayo de luz, se pueden obtener imágenes casi histológicas. Linnola demostró la proliferación de células en la cápsula posterior de ojos pseudofáquicos de cadáver (17). Las imágenes obtenidas mediante la OCT de alta resolución que empleaba, son muy similares a los estudios histológicos realizados en esos mismos ojos. La evolución tecnológica del OCT Visante™ en la exploración del segmento anterior es muy prometedora. Esperemos que en un futuro próximo estas mejoras sean similares a las del OCT en segmento posterior: imágenes más precisas resolución de unas pocas micras, y reconstrucción 3D de las estructuras a estudiar.

Referencias 1. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al., Optical Coherence Tomography. Science, 1991, 254: 1178-81. 2. Puliafito C, Hee MR, Schuman JS, et al., Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases, Slack Inc, 1996. 3. Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, et al., Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmology, 1994; 112:1584-89. 4. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, et al. Analysis of the eye’s anterior segment with an optical coherence tomography: static and dynamic study. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1843-1850. 5. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C et al. Refractive phakic IOLs : contact of three different models with the crystalline lens, an AC OCT study case reports. J. Cataract Refract Surg 2004; 30: 2007-2012. 6. Baikoff G, Bourgeon G, Jitsuo Jodai H, et al. Pigment dispersion and Artisan implants. The crystalline lens rise as a safety criterion. J. Cataract Refract Surg, 2005; 31: 674-80. 7. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, Wie J. Anterior chamber optical coherence tomography study of human natural accommodation in a 19-year-old albino. J. Cataract Refract Surg 2004; 30:696-701. 8. Baikoff G, Rozot P, Lutun E, Wei J. Assessment of capsular block syndrome with anterior segment optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2004; 30:2448-2450. 9. Baikoff G, Jitsuo Jodai H, Bourgeon G. Evaluation of the measurement of the anterior chamber's internal diameter and depth: IOLMaster vs AC OCT. J. Cataract Refract Surg 2004. 10. Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Contact entre le cristallin naturel et différents modèles d'implants phakes. Etude avec l'OCT de chambre antérieure. A propos de trois observations. J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 3, 303-308. 11. Rozot P, Baikoff G, Lutun E, Wei J. Evaluation d'un syndrome de blocage capsulaire tardif avec l'OCT de segment antérieur. J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, (3) 309-311. 12. Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Etude in vivo de l'accommodation naturelle chez un sujet albinos de 19 ans avec un tomographe à cohérence optique. A propos d'un cas. J. Fr. Ophtalmol., J. Fr. Ophtalmol., 2005; 27, (5) 514-9. 13. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, Wei J. Analyse du segment antérieur de l'oeil avec un tomographe à cohérence optique. Etude statique et dynamique. J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, (4) 343-352. 14. Baikoff G, Bourgeon G, Jitsuo Jodai H, Fontaine A, Vieira Lellis F, Trinquet L. Migrations pigmentaires après implant artisan™: importance de la flèche cristallinienne comme critère de sécurité. J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, (6) 590-7. 15. Baikoff G, Jitsuo Jodai H, Bourgeon G. Evaluation de la mesure du diamètre interne et de la profondeur de la chambre antérieure: IOLMaster vs tomographe à cohérence optique de chambre antérieure. J. Fr. Ophtalmol. 2005 (à paraître). 16. Goldsmith J, Li Y, Chalita MR, Westphal V, Patil Ch, Rollins A, Izatt JA et al. Anterior Chamber width measurement by high-speed optical coherence tomography. Ophthalmology 2005; 112: 238-244. 17.Linnola R, Findl O, Hermann, B Sattmann H, Unterhuber A, Happonen RP et al. Intraocular lens-capsular bag imaging with ultrahigh-resolution optical coherence tomography. Pseudophakic human autopsy eyes. J. Cataract Refract Surg 2005; 31: 818-823.

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5

Capítulo

Arquitectura de las Incisiones por Córnea Clara Demostradas por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) Dr. I. Howard Fine Dr. Richard S. Hoffman El rol de las incisiones por córnea clara no suturadas en cirugía de catarata considerando el aparente aumento de endoftalmitis post-operatoria está bajo escrutinio intenso y la literatura no es concluyente.2-9 Las incisiones por córnea clara, las cuales involucran una incisión en el plano de la córnea con una longitud igual a 2.0mm, fueron descritas primero en 1992 10 y continuamos construyéndolas esencialmente de la misma manera en nuestra práctica. En 1992, las incisiones fueron hasta 4.0mm de diámetro, pero más recientemente el diámetro máximo es de 3.5 3.8mm, si no se suturan. La Figura 1 muestra una visión artística de cómo se pensaba que lucía el perfil de las incisiones por córnea clara. La parte A muestra el plano simple de incisión y su falta aparente de estabilidad debido a que una superficie puede deslizarse sobre la otra. Charles Williamson, MD, de Baton Rouge, innovó una alteración de esa incisión la cual involucra un surco poco profundo y perpendicular antes que la incisión pase de la córnea a la cámara anterior (Parte B). David Langerman, MD, profundizó el surco perpendicular con la creencia de que esto llevaría a una mayor estabilidad (Parte C). Estas incisiones tunelizadas han sido abandonadas por los autores en favor de una incisión estilo paracéntesis debido a la apertura del surco y las dificultades asociadas con la sensación persistente de cuerpo extraño y la acumulación de moco y residuos en la apertura del surco. Es importante enfátizar que las incisiones tunelizadas representan una interrupción en la barrera de fluido que el epitelio intacto crea, lo cual permite un sello en vacío como resultado del bombeo endotelial. La visión artística de estas incisiones se ha perpetuado hasta hoy, como vemos en la Figura 211, la cual tiene una arquitectura similar al dibujo de la Figura 1, con la explicación de cómo se abren estas incisiones como resultado de la hipotonía. En realidad, debido a que la presión dentro de un fluido actúa perpendicular a todas las superficies, bajo condiciones de presión ocular habría una cantidad más grande de presión levantando el techo de la incisión desde el piso de la incisión que en el área pequeña contra la cual la presión intraocular debería empujar para ayudar a cerrar la incisión. Sin embargo, como veremos, esta visión de la arquitectura de la incisión es errónea, con respecto a nuestras incisiones por córnea clara.

Figura 1: Interpretación artística de una vista en corte transversal de incisiones por córnea clara.

Figura 2: Otra interpretación artística de una vista en corte transversal de incisiones por córnea clara.

La técnica de construcción inicial de la incisión comienza con un cuchillete aplanado hacia la superficie del ojo, con la punta en el borde de la córnea clara; el cuchillete

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Figura 3. Construcción de incisión por córnea clara con el cuchillete completamente insertado.

Figura 4: Imagen de OCT de un ojo control mostrando la periferia de la córnea incluyendo el ángulo de la cámara anterior.

avanza por 2.0mm dentro de la córnea antes de incidir la membrana de Descemet (Figura 3). Estas incisiones tempranas fueron hechas con cuchillas de bordes rectos; sin embargo, éstas fueron subsecuentemente reemplazadas por cuchillas de forma trapezoidal para poder alargar la incisión sin violar la arquitectura al cortar hacia los lados. Desde el comienzo del uso de incisiones por córnea clara, la hidratación estromal de las incisiones fue apoyada fuertemente, la cual engrosa la córnea, forzando el techo de la incisión hacia el piso de la incisión y facilitando el bombeo endotelial hacia las partes superiores de la córnea. De igual forma se apoyó el examen del sello de la incisión con una prueba de Seidel usando fluoresceína. Estas prácticas no han cambiado desde 1992, excepto por la eliminación de la depresión del labio posterior de la incisión. Examinamos el perfil de las incisiones por córnea clara usando el sistema de visualización del segmento anterior por tomografía (OCT). Esta tecnología ha permitido la observación por primera vez de una incisión por córnea clara en un ojo vidente en el período postoperatorio temprano. Todas las observaciones previas fueron hechas en autopsias de ojos seccionados a través de la incisión, lo cual introduce artefactos. La Figura 4 muestra un ejemplo de la periferia corneana en un ojo de control que incluye el ángulo de la cámara anterior. Puede verse claramente la regularidad de la unión del epitelio corneano en la conjuntiva y la unión del estroma corneano claro dentro de la esclera. Todas las incisiones por córnea clara fueron hechas por un cirujano (IHF). Las imágenes de OCT de cada ojo operado fueron tomadas en el primer día post-operatorio, dentro de 24 horas de la cirugía de catarata, y son representativas de múltiples imágenes de múltiples pacientes. El ancho de la incisión es definido como la medida paralela al limbo. El largo de la incisión es la distancia, en una línea recta, entre la incisión externa y la entrada a través de la membrana de Descemet.

Varios tipos de cuchillas fueron empleadas para crear las incisiones por córnea clara durante la cirugía de catarata. Las Figuras 5 a la 13, las cuales fueron tomadas en el primer día post-operatorio, muestran que las incisiones por córnea clara construidas en la forma que hemos descrito son en realidad curvilíneas, y no en línea recta como fueron vistas en los dibujos artísticos. Esta es una incisión arqueada con una longitud de arco la cual es considerablemente más larga que el largo del cordón estimado originalmente para el largo de la incisión. Es muy importante notar que la arquitectura de la incisión permite un ajuste como en piezas de encaje, lo cual adiciona una medida de estabilidad a estas incisiones y hace considerablemente menos probable el deslizamiento de una superficie sobre la otra. Todas las incisiones por córnea clara demostraron una arquitectura arqueada similar, aunque operando fueron hechas usando una variedad de cuchillas. Las Figuras 5 y 6 muestran incisiones por córnea clara hechas con el cuchillete Rhein 3D Trapezoidal (#05-5088, Rhein Medical, Tampa Fl). El BD Kojo Slit (BD Medical-Ophthalmic Systems, Franklin Lakes NJ, #372032) es una cuchilla metálica que está curvada en la dirección del ancho de la incisión. Esta crea una incisión arqueada paralela a la curvatura de la córnea periférica con una longitud de cordón cuyo ancho es considerablemente más pequeño que la incisión arqueada en la dimensión tangencial al mismo limbo, lo cual puede sumar un grado mayor de estabilidad. Una vez más, la ventajosa arquitectura de la incisión, la construida con la cuchilla BD, se observa en la Figura 11. Es interesante notar que la longitud de arco es considerablemente más larga que la del largo del cordón y es probablemente una incisión hiper-cuadrada debido a que es tan solo 2.0mm de ancho. La arquitectura ventajosa puede ser lograda con cualquiera de los cuchilletes siempre y cuando la construcción de la incisión esté realizada apropiadamente.

Capítulo 5: Arquitectura de las Incisiones por Córnea Clara Demostradas por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)

A

B

C

D

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Figura 5 (A - D): Imágenes de OCT de incisiones por córnea clara hechas con el cuchillete Rhein 3D Trapezoidal 2.5 – 3.5 mm. La imagen del cuchillete está insertada.

Figura 6: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con un surco de 300 micras en el borde externo de la incisión. La imagen del cuchillete Rhein 3D está insertada.

Figura 7: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con el cuchillete Accutome Simplicity 2.5-3.5mm. La imagen del cuchillete está insertada.

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Figura 8: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con el cuchillete Accutome Black 2.5-3.5mm. La imagen del cuchillete está insertada.

Figura 9: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con el cuchillete ASICO Clear Cornea Fixed Angle 2.5-2.8mm. La imagen del cuchillete está insertada.

Figura 10: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con el cuchillete Mastel Superstealth 2.4-3.0mm. La imagen del cuchillete está insertada.

Figura 11: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara hecha con el cuchillete BD Kojo 3.2mm Slit. La imagen del cuchillete está insertada.

Figura 12: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara hecha con un cuchillete Alcon 2.2mm Metal. La imagen del cuchillete está insertada.

Figura 13: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara hecha con un cuchillete BD Atomic Edge Metal. La imagen del cuchillete está insertada.

Capítulo 5: Arquitect Arquitectura ura de las Incisiones por Córnea Clara Demostradas Demostradas por Tomograf Tomografía ía de Coherencia Óptica Óptica (OCT)

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A

Figura 14: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara que no recibió hidratación estromal.

La Figura 6 muestra una incisión hecha con un surco de 300˚ en el borde externo de la incisión antes de la construcción de la incisión. La incisión en sí misma tiene una configuración curva o arqueada, pero la apertura del surco externo, la cual es vista sobre el primer día post-operatorio, esta acompañada por un desalineamiento similar de los labios internos de la incisión, lo cual parece un tanto menos estable que una incisión de estilo paracentesis. Estas imágenes demuestran la persistencia de edema estromal debido a la hidratación estromal en el primer dia postoperatorio, aunque muchos críticos de incisiones por córnea clara creen que desaparecen dentro de una o dos horas. Para confirmar que el edema se debe a la hidratación estromal en lugar de trauma quirúrgico, las imágenes del OCT fueron tomadas de casos donde no hubo hidratación estromal en la incisión. Como se demuestra en la Figura 14, la cual es representativa de una incisión que no experimentó hidratación estromal, hay menos engrosamiento alrededor de la incisión y algo de espaciamiento del labio interno de la incisión. Finalmente, cada figura tiene la presión intraocular grabada en el tiempo de la visita post-operatoria. Muchos de éstos son hipotónicos y aun asi están perfectamente sellados, lo cual contradice el pensamiento actual con respecto a la arquitectura de la incisión y la hipotonía. 11 Un hallazgo sorprendente fue que la construcción apropiada de la incisión resultó en una incisión más larga que el largo del cordón que fue medido y en una mayor estabilidad de la incisión (como en piezas de encaje). Otro hallazgo sorprendente fue que que el edema estromal dura por por lo menos 24 24 horas. Estos hallazgos demuestran algunas de las características que los autores creen que han contribuido a una medida agregada de seguridad en incisiones por córnea clara que, en unión con otras medidas profilácticas, puede resultar en la ausencia de endoftalmitis. La profilaxis de endoftalmitis involucra un gran número de factores incluyendo un régimen apropiado de

B

Figura 15 (A – B): Imágenes de OCT de incisiones de puerto lateral rutinariamente construidas. Para la Figura 15 (B), es claramente visible el lente de contacto terapéutico, que fue aplicado debido a una abrasión epitelial en el sitio de la incisión.

antibióticos pre-operatorios: preparación del campo quirúrgico incluyendo Betadine y cubrir las pestañas y los orificios meibomianos, construcción de la incisión, técnica quirúrgica incluyendo cirugía sin trauma, modulaciones del poder para evitar el calentamiento de la incisión, evitar la manipulación del techo de la incisión con una pinza dentada lo cual crearía una abrasión del epitelio e interrupción de la barrera barrera de fluido para el bombeo endotelial, cerrar la incisión; examinar la filtración; y antibióticos post-operatorios. Los autores han operado por más de diez años y más de 10,000 casos sin un sólo caso de endoftalmitis infecciosa. La atención a todos los detalles para profilaxis de endoftalmitis es esencial. Sin embargo, la construcción de la incisión llevando a una arquitectura apropiada es de importancia primaria dentro de las variables que son parte de la profilaxis para endoftalmitis. Esta es la misma conclusión

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A

B

C

D

E

F

Figura 16 (A – F): Imágenes de OCT de más incisiones de puerto lateral apropiadamente construidas.

Capítulo 5: Arquitect Arquitectura ura de las Incisiones por Córnea Clara Demostradas Demostradas por Tomograf Tomografía ía de Coherencia Óptica Óptica (OCT)

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publicada recientemente por parte de la American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) 13. Es importante reconocer que no todas las incisiones por córnea clara son claramente iguales. Una incisión en el plano de la córnea con un largo de cordón de al menos 2.0mm parece dar una arquitectura ventajosa única para un auto-sellado adecuado. Incisiones de Puerto Lateral

Hemos estado haciendo facoemulsificación por microincisión bimanual por más de seis años y hemos encontrado que nuestras incisiones de puerto lateral, a través de de las cuales usamos choppers de irrigación en una mano y una aguja de facoemulsificación sin manga en la otra, son un poco más difíciles de sellar que las que estábamos acostumbrados con incisión de puerto lateral coaxial. Recientement Recientementee la atención ha sido dirigida hacia el daño posible a las incisiones de puerto puer to lateral como un resultado del uso de una punta de faco sin manga. 14-17 Es importante notar que estos investigadores no han terminado la curva de aprendizaje en facoemulsificación por microincisión bimanual y por lo tanto algo de lo demostrado puede ser el resultado de su poca experiencia con respecto a esta técnica. Sin embargo, como resultado de nuestro estudio de incisiones de catarata por córnea clara, observarnos nuestras incisiones de puerto lateral y fuimos sorprendidos al hallar que muchas de ellas no contenían la arquitectura que que nosotros preferíamos preferíamos pero eran cercanas a la arquitectura demostrada en los dibujos artísticos de las incisiones por córnea clara (Figura 15 A- B). Como resultado de nuestros estudios sobre estas incisiones, hemos comenzado a tomar la misma cantidad de tiempo, esfuerzo, y precisión en la construcción de las incisiones de puerto lateral como lo hacemos en nuestras incisiones más grandes. De esta forma, haciendo incisiones más cuidadosamente y con más tiempo, hemos podido lograr exactamente la misma arquitectura en nuestras incisiones de puerto lateral (Figura 16 A -F). Cada una de estas figuras contienen una localización de la incisión como la descrita en el círculo de la esquina superior derecha, donde el fondo del círculo representa la periferia temporal y el meridiano de la incisión está localizado por la flecha f lecha como se ve desde la perspectiva del cirujano, sentado temporalmente. Dentro del cuadrado en la esquina inferior izquierda, indicamos por cuál mano fue hecha la paracentesis. En cada instancia, todas las incisiones realizadas con la mano derecha fueron aquellas a través través de de las cuales se colocó la punta de faco sin manga, y todas las incisiones realizadas con la mano izquierda izquierda fueron aquellas a través través de las cuales se colocó el chopper de irrigación. Las tres últimas figuras (Figura 17 A -C) muestran un solo caso en el cual hicimos un intercambio refractivo de cristalino. Podemos Podemos ver no solo la belleza de la arquitectura de las incisiones de puerto lateral, las cuales sellan mucho más

A

B

C

Figura 17 (A – C): Imágenes de OCT de incisiones de un caso: (A) Incisión de faco de puerto lateral; (B) Incisión de puerto lateral de irrigación; (C) Incisión por córnea clara temporal para implante de LIO.

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fácilmente ahora que nos hemos concentrado en la construcción de la incisión de puerto lateral en la misma forma que lo hemos hecho con la incisión central, más grande. Podemos observar la incisión para el implante, a través de la cual un LIO Synchrony fue inyectado, en una incisión auto-sellante de 3.8mm. El examen de las incisiones de puerto lateral con OCT nos fuerza a reconocer que la arquitectura de incisión apropiada para incisiones de puerto lateral requiere la misma construcción apropiada de incisión como para incisiones por córnea clara temporal. La cuchilla debe avanzar en el plano de la córnea para una longitud adecuada (aproximadamente 1.5mm) antes de incidir la membrana de Descemet. Para la mayoría de cirujanos, la transición a incisiones por córnea clara también involucra la transición hacia cirugía temporal. Para los cirujanos coaxiales diestros, operando en ojos izquierdos, la incisión de puerto lateral está en el fondo de saco de la conjuntiva inferior. El rol de las incisiones de puerto lateral inferior en endoftalmitis operatoria ha aumentado. Sería interesante revisar la literatura mostrando un incremento en la incidencia de endoftalmitis para ver si los ojos izquierdos predominan. La cirugía de catarata comienza con la construcción de la incisión. La arquitectura apropiada de la incisión puede ser obtenida a través de una construcción apropiada de la incisión lo cual requiere una atención al detalle sin falla para ambas incisiones por córnea clara temporal y de puerto lateral. (Este manuscrito es una expansión de un artículo original impreso en el Journal of Cataract & Refractive: Fine IH, Hoffman RS, Packer M. Profile of clear corneal cataract incisions demosntrated by ocular coherence tomography. J. Cataract Refract Surg January 2007; 33(1): 94-97.)


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6 Tomografía de Coherencia Óptica Capítulo

y Tomografía de Retina en Glaucoma Dr. Tarkan Mumcuoglu Dr. Gadi Wollstein Dr. Joel S. Schuman

Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) La Tomografía óptica de coherencia (OCT) es una técnica de exploración reproducible y no invasiva que permite obtener imágenes de secciones transversales del ojo con alta resolución. Esta tecnología proporciona mediciones cuantitativas de la capa de fibras nerviosas peripapilares (NFL) y de la mácula, y mediciones topográficas de la cabeza del nervio óptico. Estas mediciones pueden utilizarse en el diagnóstico, evaluación y tratamiento del glaucoma y de la patología retiniana.

¿Qué es la OCT? El Stratus OCT, fabricado por Carl Zeiss Meditec (Dublín, CA) es un dispositivo no invasivo y sin contacto que permite realizar secciones ópticas de la retina de alta resolución y en tiempo real. De una manera similar al empleo de ondas de ultrasonidos por la ecografía en modo B, el OCT realiza secciones ópticas midiendo el retraso y la intensidad de la luz reflejada por el tejido retiniano, logrando así la máxima resolución posible con un procedimiento de diagnóstico in vivo. El Stratus OCT posee una resolución axial (longitudinal) en el ojo de unas 8 a 10 micras y una resolución trans versal del haz incidente de 20 micras. Los instrumentos de OCT estándar utilizan como fuente de luz un diodo superluminiscente que genera una luz de 830 nm con un ancho de banda de 25 nm. Para la medición del espesor de la NFL se emplea un patrón de barrido circumpapilar de un diámetro de 3.4 mm centrado en la cabeza del nervio óptico. Las imágenes de OCT se adquieren mediante un patrón circular alrededor de la cabeza del nervio óptico que se muestra como una sección plana. La medida cuantitativa del espesor de la NFL se obtiene de forma automática mediante un algoritmo computarizado que busca cambios característicos en la reflectividad de los límites superficiales y profundos de la retina. El monitor muestra entonces una imagen en tiempo real en

colores falsos que revela la microestructura del tejido y que resulta ser sorprendentemente parecido a las secciones histológicas. Las mediciones de cada barrido se muestran en forma de una gráfica de espesor de la NFL y se comparan con una base de datos de una población normal ajustada por edad. Los valores medios del espesor de la NFL se muestran en cuatro cuadrantes equivalentes y en 12 secciones de 30º rodeando la papila. Las exploraciones de mácula y de la papila con el OCT, se forman a partir de 6 barridos lineales equidistantes trazados en una configuración radial. El espesor retiniano se muestra en un mapa con un código de colores, y se da una medida cuantitativa para 9 regiones, incluyendo el anillo central (1 mm de diámetro), el interior (3 mm) y el exterior (6 mm). Los datos de la papila se obtienen una vez que el soft ware determina automáticamente los bordes de la papila y el final de la capa de epitelio pigmentario (RPE). El resultado del análisis muestra el área de la papila, el área de la excavación, el área del anillo neuroretiniano, y la relación excavación/papila, junto a otros parámetros estereométricos. Las molestias para el paciente son mínimas, dado que la OCT utiliza luz en el infrarrojo cercano. Las mediciones se ven mínimamente afectadas por la longitud axial, la refracción o el grado de esclerosis nuclear; sin embargo, las cataratas subcapsulares o corticales densas pueden dificultar la adquisición de imágenes. Se necesita un diámetro pupilar de al menos 3 mm, lo que en ocasiones puede requerir una midriasis farmacológica.

Importancia de la NFL El adelgazamiento de la NFL es un indicador sensible de daño glaucomatoso y según se ha sugerido, en algunos casos puede preceder a la pérdida de campo visual y a la aparición de cambios detectables en la papila. La pérdida de campo visual puede no ser evidente hasta que se ha dañado un 50% de las fibras nerviosas (1). La detección precoz y el

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comienzo del tratamiento son claves a la hora de prevenir la aparición y el progreso del daño neurológico irreparable. El espesor de la NFL medido mediante OCT muestra un alto nivel de correlación con los hallazgos del campo visual. Schuman et al. han demostrado que los ojos con glaucoma tienen un espesor de la NFL más reducido que los ojos normales. El adelgazamiento de la NFL también ha sido documentado en los ojos glaucomatosos frente a los normales o a los hipertensos oculares (2). Se ha demostrado un adelgazamiento progresivo de la NFL con la edad (3,4). La OCT también ofrece mediciones cuantitativas y reproducibles del espesor macular. Zeimer et al. sugirieron que puede aparecer una reducción del espesor retiniano en el polo posterior en los pacientes glaucomatosos (5). Los ojos glaucomatosos mostraban un espesor y un volumen maculares significativamente menores (6,7). Los parámetros de OCT de la papila se corresponden con la gravedad del glaucoma y permiten diferenciar los ojos sanos y los glaucomatosos (8). Wollstein et al. comprobaron el espesor de la NFL en pacientes glaucomatosos y sospechosos de glaucoma en un estudio longitudinal (9). Se comprobó una progresión de los cambios mayor en OCT que en campimetría, lo cual podría suponer una mayor sensibilidad de la OCT en el diagnóstico de la progresión del glaucoma, o una mayor frecuencia de falsos positivos. Recientemente se ha desarrollado una nuevo tipo de OCT con un sistema más rápido de adquisición de imagen y una mayor resolución (unas 3 micras) (10). Este dispositivo proporciona unos cortes retinianos mucho más detallados que los que se tenían antes, y permitirá nuevos patrones de exploración, todo lo cual se halla aún en fase de evaluación clínica.

Interpretación de OCT Figura 1A-E. Ojo sano. Fotografía de la papila (A) y

desviación del patrón normal de campo visual (B). La NFL es la capa roja superior del barrido peripapilar del OCT (C). La gráfica del espesor de la NFL peripapilar (superior izquierda) muestra la configuración en doble joroba típica, comprendida dentro del área verde que representa el rango normal de espesores definido por la base de datos de población normal. El espesor de la NFL por cuadrantes y los 12 sectores de 30º (superior central) se comparan con las medidas de la base de datos de población normal y aparecen con el fondo de color codificado. La parte inferior derecha de la imagen muestra otros parámetros estereométricos, comparados con la base de datos de población normal. El análisis de mácula (D) contiene el mapa de espesor macular codificado por colores y los espesores medios en 9 segmentos comparados con la base de datos de población normal. El análisis de la papila (E) muestra un corte y un mapa bidimensional de la papila indicando los bordes de la papila y de la excavación.

Figura 1-A: Fotografía de la papila de un sujeto sano.

Figura 1-B: Patrón de desviación del campo visual de un sujeto sano.

Capítulo 6: Tomografía de Coherencia Óptica y Tomografía de Retina en Glaucoma

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Figura 1 C: Análisis de la capa de fibras nerviosas circumpapilar en una tomografía óptica de coherencia (OCT) en un paciente sano.

Figura 1 D: Análisis de la zona macular (OCT) de un paciente sano.

Figura 1 E: Análisis de la región de la papila (OCT) de un paciente sano.

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Figura 2 A-D. Glaucoma inicial. El campo visual (VF) mues-

de con el daño del VF, mientras que el daño superior aún no es evidente en el VF y puede reflejar una fase pre campimétrica. El mapa del grosor macular (macular thickness map) (C) indica un adelgazamiento retiniano en la región inferior externa que se corresponde con los hallazgos de la NFL y VF. No se observó un daño aparente en el análisis de la papila (D).

tra un escalón nasal superior inicial (A). El gráfico de grosor circumpapilar muestra un adelgazamiento del área inferotemporal y en menor grado del área superotemporal. Estos hallazgos aparecen también en forma de adelgazamiento localizado de la NFL en el meridiano de las 5, y un adelgazamiento límite entre la 1 y las 2. El daño de la NFL inferior se correspon-

Figura 2-A: Campo visual de un paciente con un glaucoma inicial. Figura 2-B: Análisis de la capa de fibras nerviosas (OCT) e n un paciente con un glaucoma inicial.

Figura 2-C: Análisis de la zona macular (OCT) de un paciente con un glaucoma inicial.

Figura 2-D: Análisis de la región de la papila (OCT) de un paciente con un glaucoma inicial.


Figura 3 A-E. Glaucoma moderado-avanzado. La fotografía

de la papila (A) muestra un excavación papilar vertical con adelgazamiento temporal del anillo neuroretiniano. El VF (B) muestra un marcado defecto del hemicampo superior con afectación central. El examen peripapilar de la OCT (C) muestra una atenuación completa de la joroba inferior de la

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NFL. El examen macular (D) indica un adelgazamiento retiniano en el cuadrante inferior que se corresponde con los hallazgos del VF. El análisis de la papila muestra un aumento del área de la papila con pérdida del anillo neuroretiniano en la región temporal (E).

Figura 3-A: Fotografía de la papila de un paciente con un glaucoma avanzado.

Figura 3-C: Análisis de la capa de fibras nerviosas (OCT) en un paciente con un glaucoma avanzado.

Figura 3-B: Campo visual de un paciente con un glaucoma avanzado.

Figura 3-D: Análisis de la zona macular (OCT) de un paciente con un glaucoma avanzado.

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Figure 3-E: Reporte de la papila en un paciente con glaucoma avanzado.

Tomografía Retiniana (HRT) La oftalmoscopía confocal con láser de barrido (CSLO) es un procedimiento que proporciona y analiza imágenes tridimensionales el segmento posterior, específicamente de la papila. El tomógrafo retiniano de Heidelberg (HRT; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) es un sistema de CSLO que utiliza un láser de diodo de 640 nm y captura una serie variable de imágenes consecutivas, bidimensionales (entre 16 y 64 cortes), cada uno formado por 384x384 píxeles. El sistema emplea un par de agujeros estenopeicos conjugados frente a la fuente de luz y el detector de luz. Este par asegura que sólo llegue al detector la luz procedente de un plano focal definido. Las imágenes bidimensionales se alinean para crear una reconstrucción tridimensional de la papila. Se crea así un mapa topográfico de acuerdo con la localización axial de la máxima reflectancia del tejido para cada píxel. El operador debe dibujar una línea de contorno por el borde interior de la apertura escleral. El software automáticamente define un plano de referencia a partir de la altura media a lo largo de un pequeño sector del contorno, que servirá para diferenciar el anillo neuroretiniano y la excavación papilar. El análisis del HRT muestra la imagen topográfica, la de reflectancia, el perfil de altura de la superficie retiniana,


parámetros de análisis estereométricos, y el análisis de regresión de Moorfields. Se comprueba la asimetría comparando un ojo con el otro, y se comparan con una base de datos. El tamaño de la base de datos de población normal se ha incrementado considerablemente en la versión de software actual si se compara con la previa, y además viene especificada por etnias. Estas modificaciones pueden mejorar las posibilidades de discriminación comparadas con los datos previamente publicados que empleaban versiones previas. El nuevo soft ware además incorpora un algoritmo nuevo que calcula los rasgos de la papila sin necesidad de identificar el borde de la papila a mano. En el momento de redactar este capítulo, todavía no existe una validación de este análisis en estudios basados en población. Muchos parámetros del HRT han demostrado su utilidad en la diferenciación entre los ojos sanos y los glaucomatosos: el área del reborde papilar, la medida de la forma de la excavación, la relación excavación/papila, y la variación en la altura del contorno (11,12) . Sin embargo hay una importante superposición entre los ojos sanos y los glaucomatosos y se ha sugerido que la combinación de diferentes parámetros mejoraría las posibilidades de discriminación del sistema. Mikelberg et al. han comunicado la alta sensibilidad y especificidad de una combinación de medición de la forma de la excavación, volumen del reborde y variación de la altura del contorno de la retina (13). Wollstein et al. demostraron una buena discriminación utilizando la medida del área del reborde ajustada al área de la papila tanto en segmentos localizados como en toda la papila (15). Este método ha sido incorporado en el análisis del HRT como análisis de regresión de Moorfields. Kamal et al. comunicaron que la medida basal del HRT en un grupo pequeño de sujetos sanos que desarrollaron daño glaucomatoso durante el seguimiento mostraba cambios anatómicos antes de que aparecieran anomalías en el campo visual (16). El grupo de estudio del tratamiento de la hipertensión ocular (OHTS) comunicó que el HRT mostraba resultados anormales en la visita basal en el 55% de los ojos del grupo de hipertensos que desarrollaron glaucoma primario de ángulo abierto durante el estudio longitudinal. Chauhan et al. evaluaron los cambios longitudinales en la papila en un grupo de pacientes glaucomatosos mediante HRT (17). Hubo una mayor proporción de pacientes que empeoraron según los criterios del HRT que según los criterios del campo visual. Este método de análisis de progresión ha sido incorporado al software de HRT, y se han incorporado las zonas de la papila donde aparecieron los cambios durante el seguimiento, y se han marcado mediante un código de color.


Interpretación de HRT Figura 4A-C. Ojo sano. Fotografía de la papila (A) y

patrón completo de desviación del campo visual (B). El HRT marca el anillo neuroretiniano (C) como áreas verdes y azules sobre el mapa topográfico (columna superior izquierda), con una pequeña excavación papilar marcada en rojo. El análisis de regresión de Moorfields (marcas sobre la imagen de reflec-

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tancia en la columna central izquierda) se encuentra dentro de los límites de la normalidad. El gráfico del perfil de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) (columna inferior izquierda) muestra la configuración típica de doble joroba dentro de los márgenes normales ajustados por edad (verde) y por raza. Todos los parámetros estereométricos se encuentran dentro de los límites de la normalidad y no había asimetría entre ambos ojos (columna central).

Figura 4-A: Fotografía de la papila de un paciente sano.

Figura 4-B: Campo visual de un paciente sano.

Figura 4-C: Análisis del tomógrafo retiniano de Heidelberg (HRT) de un paciente sano.

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Glaucoma Precoz. La papila (A) muestra una atrofia peripapilar con un adelgazamiento del anillo inferotemporal. El campo visual (B) muestra escotomas superonasal y central. El HRT del ojo derecho muestra un Figura

5 A-C:

adelgazamiento anormal del cuadrante inferior del anillo neuroretiniano (C) definido según el análisis de regresión de Moorfields y por el perfil de RNFL. Estos hallazgos se corresponden con los escotomas del campo visual.

Figura 5-A: Fotografía de la papila de un paciente con un glaucoma inicial.

Figura 5-B: Campo visual de un paciente con un glaucoma inicial.

Figura 5-C: HRT en un paciente con un glaucoma inicial.


Figura 6 A-D: Glaucoma Moderado - Avanzado. La papila (A) muestra una excavación vertical aumentada con un adelgazamiento del anillo inferotemporal. El campo visual (B) muestra un defecto en la mitad superior. El HRT muestra un adelgazamiento anormal inferior del anillo neuroretiniano (C) y un adelgazamiento límite temporal y nasal. El área del

reborde papilar se encuentra por debajo de los límites normales con una relación excavación papila límite. La mayoría de los parámetros aparecen en el límite al comparar un ojo con el otro. (D) Copa glaucomatosa avanzada ilustrada y comparada entre daño moderado y severo a la papila.

Figura 6-A: Fotografía de la papila en un paciente con glaucoma avanzado.

Figura 6-B: Campo visual de un paciente con un glaucoma avanzado.

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Figura 6-C: HRT en un paciente con glaucoma avanzado.

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Figura 6-D: Copa Glaucomatosa Avanzada (izq.) y Muy Avanzada (der.). Estas figuras muestran que los tejidos se han perdido de la cabeza del nervio óptico en glaucoma avanzado (izq.) y muy avanzado (der.) y que todas las estructuras se han movido físicamente hacia atrás. Quigley describe esto como que el disco rota hacia afuera por deba jo de su propio margen de tal forma que se ve como si uno colocara el dedo debaj o del anillo. A esto nos referimos al hablar de excavación.Es muy poco común en cualquier otra enfermedad que la superficie del disco se separe dramåticamente de la superficie de la retina. En este caso el piso de la copa se mueve hacia atrás mucho más rápido y la excavación casi siempre se ve con bordes definidos. Esta característica especial es casi exclusiva del glaucoma (Arte de Highlights of Ophthalmology) .

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7

Capítulo

Evaluación del Disco Óptico con OCT Dr. Herbert Stern

El OCT, ha abierto un nuevo camino en el estudio y entendimiento de las patologías y anomalías de la cabeza del nervio óptico. Por un lado nos ofrece imágenes que podemos evaluar y medir, y por otro lado, el barrido de tipo circular del OCT nos permite cuantificar la capa de fibras nerviosas de la retina en toda la circunferencia peripapilar, lo que nos brinda valiosa información en múltiples patologías del nervio óptico. Con el OCT podemos identificar daños que afectan la capa de fibras nerviosas de la retina, y por lo tanto ofrecer a nuestros pacientes un pronóstico más eficaz. En este capítulo vamos a repasar las informaciones que obtenemos con el OCT y ofreceremos algunas imágenes de casos de interés en esta rama de la oftalmología. El OCT es útil en casos de neuritis, de papiledema, de drusas de nervio óptico, de anomalías congénitas del disco óptico, entre otras. Lo novedoso de este instrumento, hace que las posibilidades futuras sean enormes para obtener cada día mejores y más completas informaciones. En el aspecto normal de la cabeza del nervio óptico con el OCT veremos como datos significativos dos zonas de alta reflectividad, que son la capa de fibras nerviosas de la retina y

Figura 1: Se observa el aspecto tomográfico de un nervio normal, en donde se debe resaltar el límite de la capa de fibras nerviosas de la retina (A) y de la capa de fotorreceptores (B) que marca el borde de la papila óptica.

la capa de los fotorreceptores. Estas dos estructuras terminan en el nervio óptico, y este final abrupto lo registra el OCT que lo utiliza para los protocolos de medición (Figura 1). El OCT nos brinda 2 tipos de análisis en la papila óptica. En primer lugar tenemos los análisis de las mediciones individuales, que ofrecen varios resultados y varias medidas. Una es el área de la sección transversal de la capa de fibras nerviosas situada sobre la copa. Se denomina Rim Área. La otra medición es la distancia mínima entre la superficie de la capa de fibras nerviosas y el epitelio pigmentario. A ambos lados de la cabeza del nervio, el análisis calcula esta distancia y calcula la media para obtener el ancho medio del nervio en el disco (Avg Nerve Width). Además el protocolo de análisis de la cabeza del nervio óptico localiza y mide el diámetro del disco (Disc Diameter) trazando una línea recta entre los dos puntos de referencia del disco. El diámetro de la copa (Cup Diameter) se mide en una línea paralela a la línea del disco, desplazada 150 micras hacia adelante que es el valor establecido por omisión para la profundidad de la copa (Figura 2). El Segundo grupo de análisis se denominan de la imagen compuesta, y traza los contornos del disco en rojo y los de la copa en verde. Muestra las líneas horizontales y verticales más largas entre el disco y la copa del mismo color. Los cuadrantes nasal (N), inferior (I), temporal (T) y superior (S) se indican en el ojo (OD u OS). Para cada barrido se muestran los puntos de referencia del disco con una cruz roja dentro de un círculo y los bordes de la copa con cruces verdes pequeñas. Nos brinda varios resultados, pero hay dos que son las mas importantes: Vertical Integrated Rim Area (Volume): es un cálculo del volumen total del tejido de la capa de fibras nerviosas de la retina en el borde, que se realiza multiplicando el promedio de todas las áreas del borde por la circunferencia del disco. Horizontal Integrated Rim Width (Area) (Anchura horizontal integrada del borde [Área]): es un cálculo del área total del borde que se realiza multiplicando el promedio de todas las anchuras del nervio por la circunferencia del disco. Dentro de estas mediciones el OCT nos ofrece la relación E/D.

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Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 2: Reporte del protocolo de análisis de la cabeza del nervio óptico. Los datos de mayor relevancia están en tinta roja.

Figura 3A: Aspecto de un barrido de 6 mm de una foseta óptica. Figura 3: Aspecto de un barrido lineal de 8 mm de una foseta óptica.

Capítulo 7: Evaluación del Disco Óptico con OCT

Figura 3B: Desprendimiento seroso macular en el paciente de la figura 3 A.

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Figura 4: Anomalía congénita en la excavación, con remanente de tejido.

Figura 5: Imagen tomográfica de una drusa nasal.

El caso del “Optic Pit” o agujero óptico es una de las anomalías que podemos estudiar adecuadamente con el OCT. Podemos observar cómo se forma y cómo afecta la papila (Figuras 3 y 3 A ). Pero además, con el OCT también podemos investigar de inmediato la zona macular para buscar un desprendimiento seroso (Figura 3 B). También es muy útil el OCT en la evaluación y seguimiento de las anomalías de la papilla, tales como drusas, remanentes de mielina, alteraciones por depósito en las estructuras, anomalías de la superficie (Figura 4). Como hemos señalado, además del estudio de la cabeza del nervio óptico es de suma utilidad estudiar la capa de fibras nerviosas de la retina, pues el barrido del protocolo de estudio del nervio óptico es lineal, mientras que el protocolo de estudio de la capa de fibras nerviosas de la retina es circular. La imagen tomográfica arriba, y el reporte del análisis de la capa de fibras nerviosas, coinciden en mostrar la anomalía de las fibras en el sector nasal inferior de este paciente. Es muy importante apreciar que las drusas ocupan toda la zona papilar y que van a distorsionar la reflectividad del OCT, por lo que la medida de la relación excavación disco, será igual a la unidad (Figuras 5 y 6).

Figura 6: Reporte de análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, en donde se evidencia el aumento considerable del grosor de las fibras nasales

Figura 7: Imagen tomográfica de una drusa en el nervio.

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Figura 8: Reporte de análisis de la cabeza del nervio óptico del paciente de la figura 7, en donde se evidencia el marcado incremento del valor del anillo neurosensorial que llega a duplicar lo normal.

Otro paciente referido por anomalías en el nervio, consistentes con Drusas del N.O., aquí presentamos la imagen tomografica y el reporte de análisis de las mediciones (Figuras 7 y 8). Una aplicación interesante del OCT es en pacientes con esclerosis múltiple, porque el OCT nos ayuda a complementar el estudio de la neuritis óptica en estadios relativamente tempranos al ofrecer una disminución del valor del anillo neurosensorial. Además al evaluar la capa de fibras nerviosas de la retina encontraremos asimetrías que pueden ser el primer aviso de trastornos a nivel del nervio. Por otro lado, el OCT nos va a permitir evaluar y dar seguimiento a los daños que ha producido la neuritis óptica en pacientes con esclerosis múltiple, al ser una técnica no invasiva. En estos pacientes la asimetría es clave en su seguimiento (Figura 9).

El OCT juega un papel importante en el diagnóstico y seguimiento de la Neuritis Óptica. Ya que vamos a encontrar una disminución de los valores de la capa de fibras ner viosas de la retina, en la que no tendremos la asociación con un aumento de la relación E/D, que seria un hallazgo en los pacientes con glaucoma. Además una vez diagnosticado el paciente con neuritis, el seguimiento y pronóstico de la visión del paciente se puede hacer de forma objetiva con el OCT. Hemos visto a través del tiempo que mientras mayor es la pérdida de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peor será el pronóstico y la capacidad de recuperar la agudeza visual. Un paciente con pérdida de 40 a 45% de los valores normales 6 meses después del episodio de neuritis tiene mal pronóstico visual en nuestra experiencia (Figura 10). En la imagen 10 A mostramos el caso de una paciente con diagnóstico de esclerosis múltiple y tres episodios de neuritis, en la que se aprecia el aplanamiento y la moderada elevación.

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Figura 9: Paciente diagnosticada de neuritis en OD, en el que se aprecia la asimetría significativa entre los valores de la capa de fibras nerviosas de la retina en ambos ojos.

Figura 10: La imagen tomográfica de la paciente de la figura 9, en la que se observa el aplanamiento de las estructuras de la papila por la elevación asociada al caso.

Figura 10A: Imagen de una paciente con varios episodios de neuritis.

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Figura 11: Scanner de 10mm de un paciente con edema papilar.

Figura 12: OD de una paciente con diagnóstico de papiledema.

Figura 13: OI de la paciente anterior.

Figura 14: OD de la paciente de la figura 12, 4 meses luego de tratamiento.

Figura 15: OI de la paciente de la figura 13, 4 meses luego de tratamiento.

En el caso del papiledema y del pseudopapiledema, la imagen tomográfica nos indica claramente el proceso que está ocurriendo en esa papila, en donde se evidencia la presencia de líquido, que se ve oscuro por su escasa reflectiv idad, en la zona afectada de la papila. El OCT nos brinda información de la posición en que se ha realizado el barrido lo que nos ubica en la zona afectada en la papila. Notamos además los valores alterados de las diferentes mediciones morfométri-

cas, como la relación excavación disco. Desde luego uno de los reportes mas alterados será el del volumen de la papila, así como estará aumentado el valor del anillo neurosensorial. Esta imágen tomográfica de 10 mms. de longitud horizontal, nos ofrece una vista panorámica de la papila óptica edematizada y otras estructuras de la retina (Figura 11). Para ilustrar mejor esta patología mostraremos dos casos, uno de una joven de 21 años que presentaba las

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Figura 16: Paciente con pseudopapiledema octubre del 2006.

siguientes imágenes: Figuras 12 y 13 OD y OI. Fue referida para tratamiento de su lesión intracraneal y 4 meses después volvió a seguimiento, con el siguiente aspecto Figuras 14 y 15 OD y OI. En estas imágenes se ve claramente la mejoría del papiledema y además podemos apreciar que el ojo izquierdo ha respondido mejor que el ojo derecho. Veamos ahora el caso de una paciente de 32 años con diagnóstico de pseudopapiledema, tratada con dosis alt as de acetazolamida. En la imagen correspondiente a octubre del 2006, vemos el aspecto tomografico Figura 16, la imagen

Figura 17: Protocolo de análisis del nervio óptico de la paciente de la figura 16.

Figure 16A: Fotografía del mismo paciente (Octubre 2006).

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Figura 18 : Paciente con pseudopapiledema septiembre del 2007.

Figura 19 : Protocolo de análisis del nervio óptico de la paciente de la figura 18.

en la foto Figura 16 A y el reporte de análisis de la cabeza del nervio óptico Figura 17, aquí nos llama la atención el volumen de la papila que llega a 7.4 mm 3. La paciente fue seguida y volvió en septiembre del 2007 para revisión, la imagen es parecida Figura 18, sin embargo el análisis de la información

muestra que el volumen de la papila ha bajado a 1.6 mm 3, lo que implica una importante mejoría, en esta paciente que además en el momento del estudio mas reciente se encuentra embarazada, lo que impide realizar algunas pruebas, Figura 19.

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Figura 20 : Imagen tomográfica de una paciente con trauma contuso ocular.

También es útil el OCT al evaluar el trauma ocular, en el paciente de la Figura 20 se observa el edema peripapilar. Podemos apreciar igualmente el impacto del trauma en las estructuras peripapilares. Cada día sabremos más de esta técnica y con el advenimiento del OCT de alta resolución tendremos mejores imágenes y por tanto mayor información en beneficio de nuestros pacientes.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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8

Capítulo

Integración de la OCT y la Angiografía por Fluoresceína en la Evaluación de Enfermedades de la Retina Dr. Samuel Boyd Varias modalidades diagnósticas han sido empleadas en el pasado para la evaluación de enfermedades de la retina y la mácula. La angiografía por fluoresceína (RFG) ha sido la modalidad diagnóstica principal utilizada en enfermedades de la mácula por cerca de tres décadas (Figura 1). La angiografía por fluoresceína tiene ciertos inconvenientes como el ser invasiva, sus efectos secundarios y reacciones al material de la fluoresceína asi como ciertas limitaciones en la

identificación de neovascularizaciones subretinales ocultas. La profundidad de las lesiones vistas en fotografías de fondo de ojo y en angiografía por fluoresceína generalmente no son exactas. Estas técnicas no pueden ofrecer suficiente resolución de profundidad en el segmento posterior del ojo para estudiar detalles por cortes de la estructura retinal. 1 La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una tecnología diagnóstica de alta resolución muy confiable en

Figura 1. Evaluación de la degeneración macular relacionada a la edad usando angiografía por fluoresceína.

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Figura 2. Tomografía de Coherencia Óptica de la retina y sus capas. Capa de fibras nerviosas (NFL), Capa de células ganglionares (GCL), Capa plexiforme interna (IPL), Capa nuclear externa (ONL), capa plexiforme externa (OPL), Epitelio pigmentado de la retina (RPE).

estudios para cortes de estructuras así como evaluaciones cuantitativas de la retina humana. La OCT es una técnica no invasiva, de no-contacto la cual utiliza una luz muy cercana al infrarrojo y de baja coherencia (Figura 2).

Conocimiento en la Interpretación de Imágenes por OCT Las bases físicas de los estudios por imagén dependen del contraste en la reflectividad óptica entre las diferentes microestructuras. La proporción de la luz incidente la cual es reflejada por un tejido define la reflectividad de dicha estructura. La señal del OCT desde un tejido es una combinación de su reflectividad y de las propiedades de absorción de las capas sobrepuestas. Con este análisis, la reflectividad de las imágenes por corte seccional son obtenidas para diferenciar las estructuras internas de un tejido.

Interpretación de Imágenes Anormales por OCT El patrón de reflectividad de las imagénes escaneadas es utilizada para interpretar hallazgos anormales tales como:

Hiperreflectividad Puede ser causado por infiltrados inflamatorios en cualquier capa de la retina, fibrosis tipo disciforme o cualquier tipo de cicatríz, exudados duros y hemorragias. Hemorragias leves se presentan como fínas bandas de alta reflectividad con poco efecto en el tejido interno. Hemorragias gruesas atenuan completamente la reflectividad desde los tejidos internos.

Hiporeflectividad Una reflectividad disminuída puede ser causada por edema retinal, acúmulo de líquido seroso o hipopigmentación del epitelio pigmentado de la retina (EPR). Estas causas morfológicas en la reducción del reflejo se debe distinguir de alteraciones en la luz incidente causada por cataratas densas, medios opacos, astigmatismo, lentes intraoculares descentrados o deficiente alineación durante el enfoque al realizar un estudio de OCT.

Líquido Subretinal La diferencia entre sangre, fluido seroso y exudación se observa en base a la reflectividad. El fluido seroso es ópticamente transparente, la sangre tiene aumentada la reflectividad y la atenuación de la luz incidente. La exudación típicamente se presenta en la OCT como una imagen similar a una combinación entre sangre y fluido seroso.

Capítulo 8: Integration de la OCT y la Angiografía por Fluoresceína en la Evaluación de Enfermedades de la Retina

Figura 3. Tomografía de Coherencia Óptica para diagnosticar y monitorear condiciones oculares.

Desprendimientos de Retina Neurosensorial y el Epitelio Pigmentado (EPR) La tomografía de coherencia óptica (OCT) es de extrema ayuda en la evaluación de desprendimientos neurosensoriales de la retina y del epitelio pigmentado (EPR). Los desprendimientos neurosensoriales se observan como elevaciones planas de la retina, con un espacio claramente obser vado entre la retina y el EPR. La reflectividad emanada de los fotoreceptores se aumentan resultando en una zona de acúmulo de fluído bien definida. Los desprendimientos serosos del EPR, presentan una banda de reflectividad que corresponde a la elevación focal del EPR. El EPR desprendido es más reflectivo de lo normal, talvez debido a la diferencia en el índice de refracción entre el fluído seroso y la coriocapillaris o debido a la descompensación y los cambios morfologicos en las mismas células del EPR.2 Los ángulos del desprendimiento son también más agudos en desprendimientos neurosensoriales, debido a la gran adherencia de las células del EPR a la membrana basal lo cual soporta un aumento en la presión del fluído.

OCT vs Angiografía con Fluoresceína (RFG) La tomografía de coherencia óptica, empleada como complemento a la angiografía retinal tiene un gran potencial

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para ser considerado como un importante recurso de diagnóstico por imagen para la evaluación y tratamiento de enfermedades de la retina como los agujeros maculares y la degeneración macular (DME). La función principal es la documentación y la cuantificación de la extensión, localización y severidad del edema macular diabético y su respuesta al tratamiento. La angiografía ofrece una excelente caracterización del flujo sanguíneo a medida que avanza el estudio, así como información del tamaño y la extensión en los ejes x-y (esteoeste, norte-sur). El OCT nos ofrece información en el eje z (profundidad), presentando cuales capas de la retina son afectadas. La información se complementa en lo concerniente a la presencia de fluido entre y por debajo de la retina. Ambas modalidades nos preveen información sobre que cantidad de líquido esta presente y cuales capas se afectan.3 Los quistes y los agujeros maculares son anormalidades que pueden ser diagnosticadas y tratadas sin necesidad de emplear la angiografía por fluoresceína. El OCT es actualmente la modalidad por excelencia para estas patologías ya que la imagen puede demostrar claramente los estadíos del agujero macular durante su formación. Antes de la aparición del OCT, era de ayuda el utilizar la angiografía en el diagnóstico de los agujeros maculares solo para confirmar la presencia de líquido alrededor al agujero. El OCT actualmente también nos da esa información. La angiografía por fluoresceína es el estudio diagnóstico por excelencia para detectar la presencia de edema, sangre y/o neovascularización coroidea. Es necesaria como base para cualquier tratamiento con láser, ya que nos indica precisamente donde aplicar los disparos al tratar los vasos afectados. La angiografía puede definir la localización y características de la lesión y ofrecer una guía para el tratamiento en donde el OCT no puede. Sin embargo, estudios clínicos sobre la DME inclu yen el uso del OCT (Figura 3-Stratus OCT by Carl Zeiss Meditec) en los protocolos clínicos para cuantificar los efectos del tratamiento sobre la neovascularización en cierta forma y áreas en donde la FA no puede. Es importante notar que estos estudios no han empleado el OCT como base para sus tratamientos de manera tal que no podemos utilizar el OCT como un reemplazo a la angiografía. Ambos estudios son complementos uno del otro en ciertas patologías y circunstancias específicas.4 El OCT puede ayudar a cuantificar la cantidad de líquido como base para un determinado tratamiento. La angiografía no puede. En la práctica clínica aquellos ojos con presencia de neovascularización dudosa y fuga del contraste durante la FA son examinados cuidadosamente utilizando el OCT para identificar y descartar engrosamiento retinal que pueda apoyar la decisión de emplear un tratamiento adicional.

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Figura 4 (izquierda): La OCT no delinea la extensión exacta de una lesión CNV. Figura 5 (derecha): Degeneración Macular Exudativa con Neovascularización Yuxtafoveal - Relación Directa entre el aspecto oftalmoscópico del fondo de ojo y la correspondiente histopatología. La imagen del fondo de ojo (A) muestra un ejemplo de degeneración macular exudativa con una membrana neovascular yuxtafoveal (N) y hemorragia subretiniana (H) que se extiende al área de la zona avascular pero no completamente en el centro (F). En la sección del corte oblicuo (B), se magnifica un área en (C) para mostrar como está la retina algo elevada sobre la membrana neovascular (N). Note los vasos saliendo de la coriocapilaris (J) a la membrana neovascular (N) y al interior del espacio por debajo del EPR y sub-retiniano, pasando a través de pequeñas rupturas (T) en el EPR (E). Existe algo de atrofia de los fotorreceptores en esta área (P). Se aprecia sangre subretiniana (H) a cada lado de la membrana neovascular. Grandes vasos coroideos (K). (Arte de Highlights of Ophthalmology).

Cuando Aplicarlo y Cuando No La tomografía de coherencia óptica es una tecnología complementaria que reafirmará su decisión y le permitirá diferenciar entre ciertas lesiones y le ayudará a identificar muy sutiles cambios en su evaluación de la retina. Por ejemplo, en pacientes con DME, es recomendable solicitar un OCT junto a su evaluación clínica, si usted sospecha que su paciente presenta una neovascularización coroidea y no se observa alguna evidencia clínica (sangre o líquido). En cambio, si el OCT revela líquido o quistes en la retina, es importante solicitar una angiografía por fluoresceína sobre todo para documentar estos hallazgos al momento del tratamie nto. Esto se debe a que el OCT no permite delinear la exacta extensión de la neovascularización (Figuras 4 y 5). Sin embargo, si el OCT no revela nada entonces es probable que usted no necesite recomendar una angiografía por fluoresceína. Si está tratando un paciente con una DME exudati va, es recomendable solicitar una OCT y una angiografía por fluoresceína como estudios de base. De acuerdo al Dr. Peter Kaiser, del Cole Eye Institute en Ohio, EE.UU., una vez administrado el tratamiento, es

recomendable darle seguimiento al paciente por medio de estudios de OCT subsecuentes y, si presenta recurrencias o persistencias, se procede con una angiografía por fluoresceína para determinar el tamaño del disparo en caso de utilizar láser y los parámetros de tratamiento. Si se planea emplear algún tipo de tratamiento como los medicamentos anti-VEGF, no es necesario realizar la angiografía por fluoresceína. En realidad, para darle seguimiento a estos pacientes solamente se necesita la OCT.

Aplicaciones y Seguimientos Brindarle un seguimiento al protocolo de escaneo, mejorará la eficacia de los hallazgos y la documentación de una patología determinada. La maculopatía diabética es otra patología que puede ser rastreada con el OCT simplemente. El edema macular intraretinal es evidente en este tipo de estudios. El engrosamiento y el volumen retinal se pueden obtener en forma seriada con el OCT para darle seguimiento al paciente y al tratamiento empleado (Figura 6).

Capítulo 8: Integration de la OCT y la Angiografía por Fluoresceína en la Evaluación de Enfermedades de la Retina

Figura 6. Evaluación de grosor retinal mediante el uso de OCT.

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Figura 7 A-B: Desprendimiento del Epitelio Pigmentado de la Retina (EPR). A. En la primera visita del paciente, la tomografía óptica demostró un desprendimiento del EPR y acúmulo de líquido subretinal. El EPR desprendido está más reflectivo de lo normal talvez como resultado de los cambios morfológicos en el desprendimiento. B. Tres semanas despúes del tratamiento, el OCT demostró una resolución casi completa con restauración de la anatomía central de la macula.

Es recomendable el uso del OCT para determinar si su paciente ha pasado de la fase seca a la húmeda en una DME5 . Si el paciente presenta una fase seca, observará drusen especialmente grandes, acompañado de pequeñas elevaciones en el complejo de capas ecogénicas de la coriocapilarismembrana de Bruch-EPR. Si el paciente presenta ya una neo vascularización coroidea (fase húmeda), esta capa se obser vará más gruesa y pobremente definida. El OCT usualmente revela fluido subretinal, intarretinal o sub-EPR el cual no se presenta en una fase seca. También el OCT es particularmente útil cuando se le da seguimiento a un paciente con líquido subretinal o neo vascularización coroidea post-tratamiento (Figura 7 A-B). El edema intraretinal es un factor de fuga continua. Con la angiografía, a veces es difícil de definir si las fotos de fases tardías del estudio son precisamente escape o simplemente tinción del tejido cicatrizal.6 Un estudio retrospectivo realizado por Puliafito y colaboradores7, determinó un sistema de grados para evaluar con OCT los resultados de aquellos ojos tratados con PDT en una DME y se demostró que el OCT era muy valioso en el diagnóstico complementario al FA. Los estudios han demostrado que dichos hallazgos encontrados en el OCT se pueden correlacionar con los resultados de la PDT dándole soporte a este tratamiento.8 En conclusión, se espera que el OCT se convierta en el estudio diagnóstico por imagenología y sobre todo en la detección de enfermedades retinales/maculares. Actualmente muchos retinólogos utilizan el OCT como un complemento

a la angiografía (FA) especialmente al realizar decisiones de tratamiento. El potencial de poder cuantificar y localizar patologías de la retina empleando un solo instrumento promete un gran beneficio. La combinación adecuada entre modalidades diagnósticas podrá ofrecer ayuda importante al realizar diferencias en relación a cantidad y calidad permitiendo a la vez una mayor ventaja al momento de preservarle la visión a sus pacientes. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Metha DK, Vats P, Arora R, Kaur J, Jain S. OCT: A useful tool in AMD. AIOC Proceedings. All India Ophthalmological Soc. 2004. Nagpal K, Nagpal M, Narendra GV, Nagpal PN. Optical coherence tomography. J Bombay Ophthalmologists’ Ass 13 (No. 2), 2004. Kaiser PK. Realizing the potential of OCT. Retinal Physician J. August 2004. Lippincott, Williams & Wilkins. Brancato R, Lumbroso B. Guide to Optical Coherence Tomography Interpretation. Rome: Innovation-News-Communication, 2004. Kaiser P. Managing AMD with optical coherence tomography. Ophthalmology Times. Sept, 2005. Schuman J., Puliafito C., and Fujimoto J. Ocular Coherence Tomography of Ocular Diseases. Thorofare NJ: Slack Inc., 2004. Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, et al. Imaging of macular diseases with optical coherence tomography. Ophthalmology. 1995;102:217-229. Taban M, Boyer DS, Thomas EL, Taban M. Chronic central serous chorioretinopathy: photodynamic therapy. Am J Ophthalmol. 2004;137:1073-1080.

Capítulo

9

Tomografía de Coherencia Optica para Tumores Intraoculares Dra. Carol L. Shields Dr. Miguel A. Materin

Historia La tomografía de coherencia óptica (OCT) ha asumido un papel importante en el manejo de numerosas condiciones oculares. En relación con oncología ocular, el OCT puede ilustrar cambios retinianos superpuestos sobre tumores coroideos. Algunas de estas características incluyen pérdida de fotorreceptores, edema intrarretiniano, y adelgazamiento de la retina adosada a un nevus coroideo; líquido subretiniano fresco con preser vación de fotorreceptores superpuestos a un melanoma coroideo; y edema intarretiniano, retinosquisis, y adelgazamiento de la retina superpuestos a un melanoma coroideo irradiado. Las características en el OCT de los tumores del epitelio pigmentario de la retina (EPR) incluyen hallazgos típicos de picos de tracción vítreo-retiniana y desorganización retiniana con hamartoma combinado de la retina y EPR, oscurecimiento retiniano de espesor total con hamartoma simple congénito, y pérdida fotorreceptora y adelgazamiento retiniano seguido de hipertrofia congénita del EPR. El OCT de tumores retinianos, como el retinoblastoma y hamartoma astrocítico, revela reemplazo del espesor total de las capas anatómicas de la retina con el tumor y oscurecimiento correspondiente a la calcificación dentro de la lesión. Para todos los tumores intraoculares, el OCT provee información valiosa en relación al estado de la retina y el EPR y puede ser útil en la determinación de las razones para pérdida visual. Hay un espectro de tumores que ocurren en el segmento posterior del ojo y ellos están clasificados con base al tejido principal de origen como la coroides, epitelio pigmentario retiniano, o retina. La diferenciación de estos tumores por médicos experimentados se hace principalmente por oftalmoscopía indirecta. Pruebas auxiliares con angiografía fluoresceínica intravenosa, angiografía verde indocianina, ultrasonografía, prueba doppler color, generación de imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada, y biopsia por aspiración de aguja fina han sido útiles en confirmar el diagnóstico.1,2 Cada vez más, la tomografía de coherencia óptica (OCT) se encuentra disponible para uso oftálmico.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una herramienta valiosa para la evaluación de la anatomía de la retina en un corte transverso, con resolución axial para 10 micras apro ximadamente. Los tejidos más profundos como la coroides y esclera son generados con menor resolución. El OCT ha sido usado extensamente para investigar la anatomía de la mácula en condiciones patológicas como la maculopatía diabética, obstrucción vascular retiniana, neovascularización coroidea, glaucoma, y otras condiciones. El papel del OCT en la valoración de los tumores intraoculares aún tiene que ser definido y en este reporte revisamos nuestra experiencia.

TUMORES COROIDEOS Nevus Coroideo El nevus melanocítico coroideo es un tumor benigno que es visto con mayor frecuencia en las últimas décadas de la vida. Se estima que entre el 4% al 6% de caucásicos manifiestan un nevus uveal.3 Este puede ocurrir en el iris, cuerpo ciliar, o coroides, y es más frecuente en la coroides posterior. El nevus coroideo varía en tamaño de una fracción de un milímetro a varios milímetros en la base. El grado de pigmentación varía de café oscuro a gris claro a completamente amarillo, o amelanótico. La forma de un nevus coroideo es generalmente redonda u ovalada, y éste usualmente muestra márgenes lisos regulares, pero se pueden encontrar márgenes ligeramente irregulares. Son comunes cambios degenerativos de la retina y del EPR similando características de drusen, atrofia e hiperplasia del epitelio pigmentario de la retina. Menos comúnmente, pueden ocurrir neovascularización subretiniana y desprendimiento seroso o hemorrágico de la retina y del EPR. La mayoría de los nevus coroideos tienen menos de 2 mm de espesor. A menudo es difícil diferenciar los nevus que son cercanos a los 2 mm de espesor del melanoma coroideo pequeño. Los factores de riesgo predictivos de evolución de un nevus coroideo a un melanoma pequeño incluyen tumor de

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B A

Figura 1 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo pigmentado que muestra drusen superpuesto. B) El OCT muestra engrosamiento e hiperreflectividad de la capa EPR/coriocapilaris e hiporreflectividad (oscurecimiento óptico) de la coroides en el sitio del nevus. Noten las elevaciones multifocales sutiles a nivel de la EPR/coriocapilaris sugestiva de drusen.

B A

Figura 2 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo pigmentado que muestra desprendimiento superpuesto del EPR contorneado con pigmento naranja sutil. B) El OCT muestra obvio desprendimiento superpuesto del EPR con residuos en el espacio subepitelial pigmentario.

B A

Figura 3 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo ligeramente pigmentado que muestra alteraciones crónicas del EPR inferiormente sugestivas de líquido subretiniano resuelto. B) El OCT revela edema retiniano cistoideo difuso sobre la porción elevada del nevus y extendiéndose hacia la fóvea.

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Capítulo 9: Tomografía de Coherencia Optica para Tumores Intraoculares

Tabla 1- OCT en 120 ojos de 120 pacientes con nevus coroideo: Correlación entre la pigmentación del nevus y hallazgos del OCT. 7

HALLAZGOS Hallazgos retinianos Edema Retiniano Adelgazamiento Retiniano Pérdida o adelgazamiento de capa fotorreceptora Hallazgos en la EPR/Coriocapilaris Engrosamiento de EPR/Coriocapilaris Hiperreflectividad de EPR/Coriocapilaris Fragmentación de EPR/Coriocapilaris Irregularidad de la superficie de EPR/Coriocapilaris

Hallazgos coroideos Reflectividad coroidea anterior* Hiporreflectiva Isorreflectiva Hiperreflectiva

Nevus coroideo pigmentado n=109

Nevus coroideo no pigmentado n=11

16 (15%) 22 (22%) 55 (50%)

2 (18%) 4 (40%) 5 (45%)

76 (70%) 58 (53%) 16 (15%) 48 (44%)

6 (55%) 4 (36%) 7 (64%) 7 (64%)

61 (68%) 23 (26%) 6 (7%)

2 (18%) 6 (55%) 3 (27%)

*La información sobre la reflectividad coroidea anterior fue disponible solo para 101 nevus. Hubo 19 nevus pigmentados y 0 no pigmentados donde los datos no fueron disponibles. EPR - epitelio pigmentario retiniano

espesor mayor de 2 mm, pigmento naranja superpuesto, líquido subretiniano asociado, síntomas de destellos, flotadores, o visión borrosa, y localización de la masa en el disco óptico.4-6 La presencia de tres o más de estos cinco factores de riesgo imparten más del 50% de riesgo que el tumor crecerá, una señal de melanoma maligno. El nevus coroideo es pobremente visualizado en el OCT debido a su localización profunda en la coroides. Sin embargo, la retina superpuesta puede mostrar varias alteraciones. En una valoración de 120 ojos con nevus coroideo usando OCT, Shields y colaboradores encontraron hallazgos relacionados en la retina que incluyeron edema retiniano superpuesto (15%), líquido subretiniano (26%), adelgazamiento retiniano (22%), drusen (41%), y desprendimiento del EPR (12%) 7 (Figuras 1-3). Además, el OCT permite la clasificación del edema retiniano superpuesto como cistoideo focal (3%), cistoideo difuso (8%), cistoideo coalescente (3%), y edema no cistoideo (1%). Por el OCT, la retina superpuesta fue de espesor normal (32%), adelgazada (22%), o engrosada (45%) y fue notado en 51% de los casos pérdida o atenuación de fotorreceptores. Hallazgos específicos en el OCT del nevus coroideo fueron limitados a su superficie anterior con información mínima en la profundidad de la masa. Estos hallazgos incluyen incremento en el espesor de la capa EPR/coriocapilaris (68%) y cualidades ópticas dentro de la porción anterior del nevus de hiporreflectividad (62%), isorreflecti vidad (29%), e hiperreflectividad (9%). La hiporreflectividad fue observada en 68% de los nevus pigmentados y 18% de los nevus no pigmentados (Tabla 1). Cuando compararon el OCT

con el examen clínico, estos autores concluyeron que el OCT fue más sensible en la detección del edema de retina, líquido subretiniano, adelgazamiento retiniano, atenuación de fotorreceptores, y desprendimiento del EPR relacionados.7 Los hallazgos en el OCT de edema retiniano, alteraciones del EPR, pérdida de fotorreceptores, y desprendimiento del EPR están relacionados a degeneración retiniana crónica y sugieren un nevus coroideo crónico estable.7 Por otro lado, la presencia de líquido subretiniano y preservación de fotorreceptores sugieren una situación más aguda y potencialmente una lesión más activa con riesgo de crecimiento hacia melanoma.8

Melanoma Coroideo El melanoma maligno de la coroides es poco común, encontrado en 6 personas por un millón de población. 1,2,9,10 El melanoma usualmente crece como una masa elevada localizada protuyendo hacia la cavidad vítrea en su aspecto interno y limitada por la esclera en su aspecto externo. Ocasionalmente, este crecerá hacia una configuración de hongo o crecerá horizontalmente como una lesión plana, difusa. 11 A medida que el tumor crece este puede asociarse con cambios amplios en el EPR superpuesto incluyendo degeneración del EPR, pigmento naranja agrupado, desprendimiento seroso del EPR, desprendimiento sensorial de la retina, infiltración o erosión sensorial de la retina, edema retiniano cistoideo, y ocasionalmente hemorragia. El melanoma coroideo, en general, es pobremente visualizado en el OCT. Sin embargo, la detección por OCT de

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líquido subretiniano superpuesto puede ser importante para confirmar la sospecha de melanoma en ojos con tumores de tamaño en el límite pequeños o intermedios.8 Esto confirma las observaciones clínicas previas donde la presencia de líquido subretiniano es un factor de riesgo para el crecimiento eventual del tumor.4-6 Espinoza y colaboradores demostraron que los hallazgos por OCT de líquido subretiniano podrían tener un valor predic-

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tivo en la identificación de tumores melanocíticos coroideos que tienen tendencia a crecer.8 En una valoración usando OCT en 30 ojos con sospecha de lesiones melanocíticas coroideas, fue encontrado crecimiento del tumor en solo 8% de aquellos sin líquido subretiniano, 50% de aquellos con líquido subretiniano acti vo, y 11% de aquellos con atrofia o edema retiniano. El OCT es particularmente útil para determinar la presencia y grado de la maculopatía o papilopatía relacionadas a la radiación que sigue a la radioterapia de melanoma coroideo. La retinopatía por radiación es la causa más común de pérdida visual irreversible en pacientes tratados con radioterapia de placas o de partículas cargadas para melanoma coroideo. Las manifestaciones clínicas de retinopatía por radiación aparecen como vasculopatía retiniana oclusiva de comienzo lento llevando a edema intrarretiniano, exudación, hemorragia y eventual atrofia retiniana. El OCT puede detectar edema retiniano antes que este sea visualmente sintomático o apreciable clínicamente. El OCT también es útil en monitorear la resolución del edema macular inducido por radiación después de la terapia con fotocoagulación láser o acetato de triamcinolona intravítreo (Figura 4). En una valoración de 31 pacientes con melanoma coroideo irradiado con placas y maculopatía por radiación, el espesor foveal por OCT al momento de la detección clínica de la maculopatía fue en promedio de 417 µm y luego del acetato de triamcinolona intravítreo, el espesor disminuyó a 207 µm en 1 mes, 305 µm en 6 meses, y 273 µm en 12 meses.12 Los efectos a largo plazo del acetato de triamcinolona intravítreo para maculopatía por radiación aun no son conocidos, pero el monitoreo del edema macular con OCT es informativo y provee una guía objetiva para la documentación de los resultados del tratamiento.

Metástasis Coroidea

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Figura 4. Melanoma coroideo. A) Doce meses luego de radioterapia en placa para un melanoma coroideo, so logró regresión del tumor pero fue notada maculopatía por radiación. B) A ese tiempo, el OCT reveló edema macular cistoideo de 446 micras y fue inyectado acetato de triamcinolona int ravítreo. C) Cuatro meses luego de la inyección, la anatomía de la fóvea fue restaurada con espesor foveal de 207 micras.

Las metástasis coroideas son probablemente más comunes de lo que generalmente se cree.1,2,13 Ellas típicamente se originan de un carcinoma de seno o un carcinoma de pulmón. Las metástasis coroideas pueden ser unilaterales y unifocales o bilaterales y multifocales. Las lesiones bilaterales están relacionadas a carcinoma de seno en cerca del 70% de los casos.13 Las metástasis del carcinoma de pulmón son más frecuentemente unifocales. La mayoría de las metástasis coroideas ocurren posterior al ecuador en las regiones macular o paramacular. Ellas generalmente aparecen como una lesión amelanótica plana o ligeramente elevada con márgenes pobremente discernibles. Pueden ser observados sobre la lesión grupos esparcidos de pigmento café, lo cual se correlaciona histopatológicamente con pigmento de lipofuscina dentro de macrófagos a nivel del EPR. Pueden acompañar estas lesiones cambios superpuestos en el EPR y desprendimiento sensorial de la retina. Como otros tumores coroideos, la metástasis coroidea no es bien visualizada por el OCT, pero pueden ser ilustrados los cambios superpuestos de la retina y del EPR. El OCT puede representar el líquido subretiniano superpuesto, hiperplasia del


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EPR, desprendimiento del EPR, y acumulación de pigmento naranja. La resolución del líquido subretiniano en el OCT pude ser documentada luego de la terapia de las metástasis14 (Figura 5).

Hemangioma Coroideo

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Figura 5 A-D. Metástasis coroidea. A) Metástasis coroidea amelanótica en la región foveal que produjo líquido subretiniano. B) El OCT antes de la terapia demuestra el líquido subfoveal. C) Luego de 9 meses de terapia hormonal, la metástasis coroidea regresó. D) Luego de 9 meses de terapia hormonal, el líquido subretiniano regresó.

El hemangioma coroideo es un tumor vascular y usualmente no es detectable clínicamente hasta la segunda o tercera década de vida.1,2,15-17 Esta lesión aparece como una masa redonda u ovalada, ligeramente elevada y de color naranja. Esta muestra un diámetro promedio de 6 mm y espesor promedio de 3 mm.15 Clásicamente, el hemangioma coroideo ocurre en el polo posterior.15 Este usualmente exhibe un agrandamiento lento a temprana edad y para la edad adulta joven, se pueden desarrollar cambios atróficos superpuestos en el EPR, degeneración cistoidea de la retina sensorial, y desprendimiento de la retina sensorial. El hemangioma coroideo difuso el cual permeabiliza a través de toda la coroides es frecuentemente asociado con hemangioma facial (enfermedad Sturge-Weber). En OCT, las imágenes del hemangioma coroideo son generadas con poca resolución de la masa en sí misma. La masa parece ser ópticamente reflectiva en su superficie anterior pero con poco detalle profundo. El OCT es beneficioso para generar imágenes de la retina superpuesta y determinar la razón de pérdida visual. La pérdida visual ocurre debido a líquido subretiniano, edema intrarretiniano, pérdida crónica de fotorreceptores, hipermetropía inducida, inclinación de la fóvea sobre la masa elevada así como ambliopía relacionada de larga duración. Un hemangioma coroideo activo reciente muestra líquido subretiniano y capa de fotorreceptores preservada con mínimo edema intrarretiniano. 18 Un hemangioma coroideo con filtración crónica muestra atenuación adicional de fotorreceptores y edema intrarretiniano superpuesto e incluso retinosquisis bullosa. 19 Cuando un tumor es descubierto con actividad reciente o características crónicas causando pérdida visual, se aconseja tratamiento. Opciones de tratamiento incluyen fotocoagulación láser, termoterapia transpupilar, aplicación de una placa de radiación, y más

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Figura 6 A-D. Hemangioma coroideo. A) Es notado un hemangioma coroideo subfoveal con líquido subretiniano superpuesto y agudeza visual de 20/50. B) Es documentado en el OCT líquido subretiniano e hiperplasia focal del EPR. C) Luego de terapia fotodinámica, el tumor regresó y la agudeza visual retornó a 20/20. D)Luego de terapia foto-dinámica, el líquido subretiniano se resolvió en el OCT.

Figura 7 A-D . Hemangioma coroideo. A) Hemangioma coroideo yuxtapapilar con edema macular cistoideo que causó una agudeza visual de 20/200. B) El OCT muestra edema macular cistoideo extenso. C) Luego de terapia fotodinámica, el tumor aparece atrófico y la agudeza visual mejoró a 20/25. D) Luego de terapia fotodinámica, el edema cistoideo resolvió en el OCT.

Capítulo 9: Tomograf Tomografía ía de Coherencia Optica para Tumores Tumores Intraoculares

recientemente, terapia fotodinámica. El OCT es una herramienta importante en resaltar la resolución del líquido subretiniano y edema foveal luego de la terapia. Esto es especialmente útil para aquellos ojos que reciben terapia fotodinámica para el manejo del hemangioma coroideo ya que el líquido subretiniano o intrarretiniano generalmente se resuelve rápidamente y paralelamente retorna la agudeza visual18,19 (Figuras 6, 7).

Osteoma Coroideo El osteoma coroideo es un tumor intraocular benigno compuesto de hueso maduro que reemplaza la coroides. Este tumor se manifiesta clásicamente como una placa amarillo-naranja profunda en la retina en la región yuxtapapilar o macular. 20-23 Este ocurre a menudo como una condición unilateral en adolescentes o mujeres jóvenes adultas. Desafortunadamente, la etiología y patogénesis de este tumor son pobremente entendidas. A pesar de su histopatología benigna, este puede comprometer la agudeza visual. Aylward y sus asociados analizaron 36 pacientes afectados y encontraron que la probabilidad de crecimiento del tumor a 10 años fue del 41%, la neovascularización coroidea relacionada fue del 47%, y pobre agudeza visual fue del 58%. 22

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Shields y sus asociados después reportaron en un grupo de 74 ojos afectados que la probabilidad de crecimiento del tumor a 10 años fue del 51%, descalcificación del tumor fue del 46%, neo vascula vasc ulariza rización ción cor coroidea oidea rel relacio acionada nada fue del 31%, pér pérdida dida de agudeza visual fue del 45%, y pobre agudeza visual fue del 56%. 23 Debido a que esta condición ocurre típicamente en pacientes jó venes ven es por otro otro lado lado saluda saludables bles,, la mayor mayoría ía puede puede anticipa anticiparr la exexperiencia de uno o varios de estos resultados.23 Las características en el OCT del osteoma coroideo incluyen preservación de las capas retinianas internas con atrofia de las capas externas, especialmente la capa de fotorreceptores de la retina. Frecuentemente es notado líquido subretiniano o separación de la retina neurosensorial de la excavación subyacente del tumor coroideo. La capa del EPR es indistinguible ya que tanto el tumor calcificado como la capa del EPR aparecen como una capa de señal brillante.24,25 Son características de un osteoma coroideo la elevación abrupta del tumor coroideo en su margen, reflectividad óptica densa, y oscurecimiento completo. Se pueden encontrar áreas de elevación y excavación (Figura 8). En las áreas de descalcificación del osteoma, donde la lesión aparece clínicamente atrófica y blanca, hay una leve transmisión de luz a través del tumor, mientras que en las áreas donde el osteoma está calcificado y luce naranja, la transmisión de luz es bloqueada y es notado notado un un oscurec oscurecimien imiento to más más comple completo. to.

Lesiones del EPR Las lesiones del EPR que serán discutidas en esta sección incluyen hipertrofia del EPR, hamartoma simple congénito del EPR, y hamartoma combinado del EPR y retina. Otras lesiones del EPR están bien documentadas en la literatura.26

Hipertrofia Congénita del EPR

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Figura 8 A-B. Osteoma coroideo. A) Osteoma coroideo macular calcificado. B) El OCT demuestra preservación de las capas retinianas internas pero pérdida de la capa fotorreceptora de la retina superpuesta a la masa coroidea elevada. La masa densa ópticamente oscurece las estructuras más profundas.

La hipertrofia congénita del EPR (HCEPR) es una lesión benigna, plana y fuertemente pigmentada que varía en diámetro de 1 a varios mm y puede ser encontrada en cualquier parte del fondo27 (Figura 9). Esta lesión muestra márgenes agudos que pueden estar asociados con un halo claro que los rodean, el cual, a su vez, está rodeado por un halo de pigmentación. Los parches de áreas redondas de hipopigmentación dentro de la porción central de la lesión son denominados lacunae o lagunas. Ocasionalmente, pueden ser vistas en el ojo más de una HCEPR y estas lesiones congénitas pueden ocurrir raramente bilateralmente. Ha sido documentado crecimiento ligero de la HCEPR sobre muchos años.1,2,27 Histopatológicamente, estas lesiones representan hipertrofia del EPR con las células del EPR agrandadas conteniendo grandes melanosomas redondos. Raramente, pueden desarrollarse adenoma o adenocarcinoma dentro de la HCEPR.28 Por el OCT, la HCEPR muestra un leve incremento de espesor de la capa del EPR con leve oscurecimiento profundo en la lesión.29 En la región de lacunae, hay transmisión de luz hacia

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Figura 9 A-B. Hipertrofia congénita del EPR (HCEPR). A) La imagen Panoret™ muestra HCEPR superonasal al disco óptico. B) El OCT muestra reflectividad incrementada de la capa del EPR con retina superpuesta adelgazada y pérdida de fotorreceptores en la región de la HCEPR plana. Noten la retina adyacente normal con la capa clara de fotorreceptores a la izquierda.

Figura 10 A-B. A-B. Hamartoma simple congénito del EPR. A) La imagen Panoret™ muestra el hamartoma como una masa negra pequeña en la retina foveal. B) En el OCT, la masa muestra un domo, de apariencia reflectiva, saliendo hacia la cavidad vítrea con oscurecimiento abrupto de los tejidos más profundos.

la coroides subyacente. La retina superpuesta es adelgazada y hay pérdida de la capa de fotorreceptores (Figura 9). Este tumor es típicamente difícil de visualizar por OCT ya que está usualmente localizado en el fondo periférico.

mo, saliendo de la retina hacia la cavidad vítrea, con oscurecimiento completo de los niveles profundos31 (Figura 10). Esta apariencia en el OCT ha sido hallada con otros hamartomas simples varios vari os del EPR que que hemos hemos visual visualizado izado..

Hamartoma Simple Congénito del EPR El hamartoma Simple Congénito del EPR es una lesión poco común, que se presume congénita, que ha sido recientemente reconocida en tener características oftalmoscópicas, angiográficas, y de OCT propias.30,31 Al examen examen clín clínico, ico, este este tumor tumor benigno circunscrito aparece como una masa negra pequeña en la región macular midiendo un promedio de 0.8 mm en dimensión basal y 1.6 mm de espesor, involucrando el espesor total de la retina y saliendo hacia el vítreo. Pueden ser notados vasos retinianos dilatados mínimamente que alimentan la masa y tracción retiniana leve. La lesión bloquea la fluorescencia en la angiografía y frecuentemente manifiesta un anillo de tinción alrededor del tumor pequeño. Solo hay un reporte en la literatura sobre el OCT de este tumor y las características incluyeron una masa densa ópticamente, elevada abruptamente, en forma de do-

Hamartoma Combinado de la Retina y EPR El hamartoma combinado de la retina y EPR representa una proliferación desorganizada de elementos gliales y vasculares de la retina junto con las células del epitelio pigmentario de la retina.32 Este es generalment generalmentee asociado con perturbacion perturbaciones es en la interfase vítreo-retiniana y pliegues o estrías retinianas. Mientras éste es más comúnmente encontrado adyacente al disco, también puede ocurrir en la mácula o en la periferia media. El hamartoma combinado del EPR y retina muestra muchos hallazgos interesantes en el OCT. OCT. En 2002, Ting y asociados reportaron las primeras observaciones de OCT en dos pacientes adultos con este tumor.33 Ellos notaron hallazgos importantes como masa retiniana engrosada con una superficie hiperreflectiva (esparcimiento alto) y oscurecimiento profundo y

Capítulo 9: Tomograf Tomografía ía de Coherencia Optica para Tumores Tumores Intraoculares

comentaron que la retina adyacente aparecía normal y separada de la masa. El edema cistoideo fue encontrado en un caso. Shields y asociados reportaron una serie de 11 pacientes, ocho de los cuales eran adolescentes o niños.34,35 Ellos encontraron una clara membrana epirretiniana con pliegues y estrías de retina secundarios en casi todos los 11 casos.35 La membrana mostró tracción horizontal en todos los casos y en 2 casos la membrana fue configurada en picos múltiples, sugiriendo tracción vertical dentro de la cavidad vítrea (Figura 11). La membrana, sospechosa de ser tejido glial, fue prerretiniana sin evidencia de entrelazo en el tumor. Esta fue asociada con pliegues retinianos ondulados suaves en el OCT consistentes con las características clínicas de tracción retiniana. Hallazgos adicionales en el OCT incluyen desorganización retiniana de espesor total en todos los casos.

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Figura 11 A-C. Hamartoma combinado de la retina y EPR. A) El hamartoma se localiza en el haz papilomacular con agudeza visual de 20/100. B) El OCT vertical a través del centro de la masa muestra desorganización retiniana y engrosamiento de 990 micras. Se notan notan picos de tracción retiniana hacia el vítreo. C) El OCT vertical a través del margen temporal de la masa muestra picos finos de tracción retiniana y preservación relativa de la microarquitectura retiniana con tienda de la retina externa.

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Interesantemente, la retina adyacente fue normal en arquitectura y pareció engrosarse gradualmente en el tejido desorganizado. Se puede especular que el componente de tracción de la membrana epirretiniana fue la única fuente de los hallazgos distorsionados de la retina.35 Por otro lado, otros han especulado que el componente epirretiniano podría ser secundario al tumor retiniano.36

Tumores de la Retina y Disco Óptico En esta discusión discusión hay seis entidades diferent diferentes es de tumores de la retina sensorial y del disco: (1) hemangioma capilar, (2) hemangioma cavernoso, (3) hemangioma racemoso, (4) hamartoma astrocítico, (5) retinoblastoma, y (6) melanocitoma.

Hemangioma Capilar El hemangioma capilar retiniano es un hamartoma vascularr que pued vascula puedee inv involu olucrar crar el disco disco óptico óptico y/o retina. retina.1,2,37-39 Este puede ser esporádico o puede tener un patrón hereditario dominante. Cuando se asocia con lesiones similares del sistema nervioso central, este es llamado síndrome de Von Hippel-Lindau.1,2,37-39 El hemangioma capilar retiniano localizado lejos del disco es usualmente asociado con una o más arterias alimentadoras y venas de drenaje. Son manifestacione manifestacioness acompañantes comunes la exudación lipídica en la mácula y desprendimiento de retina. En el disco el tumor puede ocurrir como una lesión yuxtapapilar retiniana interna (endofítica) o retiniana profunda (exofítica). Este aparece como un tumor rojizo-naranja de tamaño variable, con rango desde menos de 1 mm a varios mm en diámetro. La exudación lipídica intrarretiniana y subretiniana puede extenderse en la mácula, aún si el tumor descansa en la periferia lejana. Histopatológicamente, este es caracterizado por capilares dilatados e hiperplásicos y células claras típicas llamadas células foam o espuma. Con el OCT, el hemangioma capilar retiniano muestra engrosamiento y desorganización de las capas retinianas. La lesión es densa ópticamente debido a interfaces múltiples de los canales capilares difusos dentro de la masa vascular. Es visto frecuentemente oscurecimiento leve de los tejidos más profundos. El OCT es más beneficioso en la detección de líquido subretiniano, edema intrarretiniano, y fibrosis prerretiniana en la región macular que pueden acompañar el hemangioma capilar retiniano (Figura 12). Casos crónicos con edema intrarretiniano pueden manifestarse con una apariencia cistoidea e incluso la apariencia de retinosquisis. El líquido subretiniano crónico muestra adelgazamient adelgazamiento o de la capa fotorreceptora. fotorreceptora. El OCT es usado para monitorear la respuesta a la terapia con resolución del líquido y edema subretiniano macular.

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Figura 12 A-C. Hemangioma capilar retiniano. A) Se notan hemangiomas múltiples a lo largo de la arcada vascular superotemporal. B) Son mostrados exudación y edema macular de los hemangiomas. C) El OCT muestra líquido subretiniano en la región foveal y edema intrarretiniano en el área perifoveal.

Hemangiomas Cavernosos El hemangioma cavernoso de la retina o del nervio óptico es un tumor poco común que aparece como una lesión oscura en forma de uva en la retina sensorial.1,2,37,38 Este puede variar en tamaño de unos pocos racimos vasculares a lesiones más grandes de 10-15 mm en diámetro. Las exudaciones intrarretiniana y subretiniana no son asociadas generalmente con esta lesión aunque ocasionalmente puede ocurrir hemorragia vítrea. Existe ocasionalmente una tendencia familiar, con un patrón de herencia autosómico dominante, casos en los cuales pueden estar presentes hemangiomas intracraneales y cutáneos. El tumor es relativamente estable y rara vez muestra crecimiento verdadero. Histopatológicamente, este es caracterizado por un racimo de venas dilatadas de pared delgada que reemplazan la arquitectura normal de la retina o la cabeza del nervio óptico. El OCT del hemangioma cavernoso retiniano muestra una masa densa ópticamente con una superficie lobulada. Puede ser vista fibrosis prerretiniana de hemorragia vítrea crónica. Si el aneurisma es grande, una apariencia quística puede ser sugerida en el OCT; sin embargo, la reflectividad anterior puede causar oscurecimiento y tapar la visibilidad de los niveles más profundos.

Hemangioma Racemoso El hemangioma racemoso retiniano es realmente una malformación congénita arteriovenosa que puede ser una comunicación simple o una formación compleja de vasos entrelazados.1,2,37,38,40 Los vasos involucrados son dilatados, tortuosos, y frecuentemente más numerosos que en el ojo normal. La función visual puede ser normal, y ocurre raramente hemorragia espontánea. La obstrucción vascular de rama retiniana es una preocupación en el sitio de intersección de los grandes vasos angiomatosos.41 Cuando ésta malformación arteriovenosa es asociada con lesiones similares del cerebro medio, mandíbula, fosa maxilar o yburn-Mason. Con el pterigoidea, es llamada el síndrome de W OCT, el hemangioma racemoso aparece como una masa quística intrarretiniana relativamente grande debido a los vasos dilatados.40 Raramente, pueden ser encontrados cambios retinianos rodeantes de atrofia retiniana, edema, y hemorragia (Figura 13).


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Figura 13 A-D. Hemangioma racemoso retiniano. A) La imagen Panoret™ muestra configuración como de serpiente de la malformación arteriovenosa. B) La masa oscurece la visión del disco óptico. C) La angiografía fluoresceínica demuestra los vasos ampliamente dilatados, no filtrantes. D) El OCT muestra irregularidad de la superficie retiniana por los vasos de gran calibre y oscurecimiento de las estructuras más profundas. Hay una membrana epirretiniana tenue.

Hamartoma Astrocítico de la Retina El hamartoma astrocítico es una lesión retiniana típicamente vista en pacientes quienes tienen esclerosis tuberosa.1,2,37,38 Este ocurre en la retina superficial o en el disco óptico como una masa elevada, redonda u ovalada, blanca, con calcificación ocasional dentro de la lesión imponiendo una apariencia como de mora. Puede ser encontrada tracción retiniana leve asociada. El hamartoma astrocítico es frecuentemente múltiple y, a pesar su color blanco, es usualmente altamente vascularizado. Este tiene un potencial de crecimiento mínimo. Histopatológicamente, es-

te esta usualmente compuesto de astrocitos fibrilares, aunque una variante de células gigantes es ocasionalmente vista. Con el OCT, el hamartoma astrocítico retiniano muestra una superficie ligeramente irregular, de pendiente pequeña, superpuesta sobre una masa desorganizada, ópticamente densa reemplazando la arquitectura de la retina. Si hay calcificación dentro del hamartoma astrocítico, entonces la reflectividad de la masa es alta, especialmente en su superficie anterior. Aparece un oscurecimiento profundo detrás de la calcificación como en "mordida de polilla", y probablemente representa la superficie curvilínea de las lesiones calcificadas en forma de mora (Figura 14).

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Figura 14 A-B. Hamartoma astrocítico de la retina. A) Un hamartoma astrocítico retiniano calcificado es notado superior a la fóvea. B) El OCT muestra una masa intrarretiniana con apariencia anterior homogénea pero con apariencia profunda en "mordida de polilla" y reflectividad abrupta y oscurecimiento consistente con nódulos de calcificación.

Figura 15 A-B. Retinoblastoma. A) Fue encontrado un retinoblastoma con cavidades (flecha) en una niña de 4 años de edad. B) El OCT muestra una masa retiniana homogénea densa con cavidades anteriores.

Retinoblastoma

rretiniano muestra reemplazo del espesor total de la retina con tejido desorganizado y alta reflectividad (Figura 15). Un retinoblastoma endofítico puede ser difícil de ver debido a siembras vítreas superpuestas. Un tumor exofítico muestra desprendimiento de retina superpuesto al neoplasma. En casos raros, pueden ser vistas cavidades intrarretinianas vacías y estas son usualmente encontradas en porciones bien diferenciadas del tumor44 (Figura 15). El OCT es un examen útil en el monitoreo de razones para pérdida visual luego del tratamiento de retinoblastoma. Causas de pérdida visual incluyen atrofia retiniana, edema retiniano, desprendimiento retiniano persistente, edema o atrofia del disco óptico, cicatriz de tumor macular, catarata, sequedad y cicatrización de la córnea, y ambliopía. En algunas instancias, ojos con desprendimiento de retina total debido al retinoblastoma han recuperado la función completa de la retina tanto clínicamente como anatómicamente, confirmado por OCT45 (Figura 16).

El retinoblastoma es la malignidad intraocular más común en la niñez.1,2,42,43 Este tumor crece en una forma ya sea endofítica o exofítica. La masa retiniana endofítica usualmente tiene una apariencia vascular de coliflor con nódulos de tumor esparcidos a lo largo de la superficie retiniana interna y en la cavidad vítrea. En la forma exofítica hay prominencia marcada de la vasculatura del tumor y de la retina superpuesta. Histopatológicamente, el retinoblastoma está compuesto de células neuroblásticas bien diferenciadas a indiferenciadas, con poco citoplasma, y a veces rosetas características. En el OCT, el retinoblastoma muestra una apariencia ópticamente densa con tejidos profundos oscurecidos. La calcificación dentro de la lesión puede causar reflectividad interna más alta (esparcimiento posterior) y oscurecimiento más denso posterior al tumor. Existe una transición abrupta de la arquitectura normal de la retina a la masa retiniana. Un retinoblastoma intra-


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Figura 16 A-F. Retinoblastoma. A) Retinoblastoma avanzado con desprendimiento total de retina en el ojo derecho. B) Retinoblastoma avanzado con desprendimiento total de retina en el ojo izquierdo. C) Después de quimiorreducción y termoterapia, los tumores regresaron y la retina se aplanó en el ojo derecho. D) Después de quimiorreducción y termoterapia, los tumores regresaron y la retina se aplanó en el ojo izquierdo. E) Seis años luego de regresión estable, el OCT del ojo derecho muestra arquitectura macular normal sin edema o líquido subretiniano pero con depresión foveal roma. F) Seis años luego de regresión estable, el OCT del ojo izquierdo muestra arquitectura macular superotemporal normal sin edema o líquido subretiniano y con depresión foveal normal, pero con engrosamiento del epitelio pigmentario retiniano.

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Melanocitoma del Nervio Óptico

Resumen

El melanocitoma es un tumor benigno fuertemente pigmentado que usualmente está localizado sobre el disco óptico.1,2,46 Este puede variar en tamaño de menos de 1 diámetro de disco a una lesión mucho más grande extendiéndose hacia el vítreo superpuesto y la retina y coroides adyacentes. Histopatológicamente, éste está compuesto de melanocitos pigmentados grandes encontrados cerca de la región de la lámina cribosa. En el OCT, el melanocitoma se encuentra ocupando la porción anterior del nervio óptico en una forma sésil o de domo (Figura 17). Existe una desorganización de las características normales del nervio óptico. Está presente el oscurecimiento de los tejidos profundos. La masa frecuentemente se esparce sobre y bajo la retina adyacente. Por OCT, el compromiso de la retina aparece como un material denso ópticamente en la capa de fibras nerviosas y el compromiso coroideo aparece como una elevación leve de la coroides, algunas veces con líquido subretiniano.

El OCT es una técnica útil para generar imágenes de efectos primarios y secundarios de tumores intraoculares. Este está mejor diseñado para obtener información con respecto a tumores de la retina y del EPR. La información con respecto a detalles de tumores coroideos es actualmente limitada debido a la falta de penetración de la luz en la coroides. El OCT es especialmente útil en visualizar la retina luego del tratamiento para tumores intraoculares y provee información importante sobre las razones para cambio de agudeza visual.

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Figura 17 A-B. Melanocitoma del disco óptico. A) La imagen Panoret™ muestra la masa del nervio óptico oscuramente pigmentada con infiltración retiniana adyacente. B) El OCT muestra una línea delgada, delicada, ecogénica que delinea el aspecto anterior del melanocitoma con ensombrecimiento abrupto y completo por detrás, oscureciendo todos los detalles del nervio óptico y la retina adyacente.

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1 0 La Tomografía de Coherencia Capítulo

Optica en la Evaluación de Tumores de la Coroides Dr. Brad Dr. Bradley ley R. Stra Straatsm atsma a Dr.. Dan Bourla Dr Bourla Dra.Tara A.Young

La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una técnica de imagenología no invasiva que emplea la interferometría de baja coherencia para construir imágenes de cortes transversales de la retina con una resolución axial de ≈ 10 micras y una resolución lateral de ≈ 20 micras. Con las imágenes de alta resolución de los cortes transversales de la retina, la capacidad de medir el espesor retiniano y la reproducibilidad de los exámenes secuenciales, la OCT suministra información clínica cuantitativa y relevante con respecto a la retina y a sus estructuras adyacentes.1 Aplica Apl icable ble a un amplio amplio rango de enfermeda enfermedades des retinia retinia-nas, la OCT está siendo utilizada cada vez más en la evaluación inicial y el seguimiento de los tumores coroideos. Empleada junto con el examen oftalmológico integral, la ecografía, la fotografía y la angiogr angiografí afía, a, el papel papel de la OCT OCT (Stra (Stratus tus OCT OCT Model 3000 3000,, Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, California, E.U.A.) se describe en la evaluación de los nevus coroideos, los melanomas coroideos, las metástasis coroideas y el hemangioma coroideo.

Nevus Coroideos Los nevus coroideos, presentes en aproximadamente el 7% de los adultos caucásicos, generalmente se observan como una lesión sub-retiniana café o beige con una forma oval o redonda y un espesor mínimo o moderado (Figura 1).2 Son comunes las drusas y las anormalidades del epitelio pigmentario retiniano (EPR) suprayacentes, pero es infrecuente la presencia de anormalidades retinianas identificables al examen clínico y de líquido sub-retiniano. La OCT de la retina suprayacente al nevus usualmente muestra anormalidades tales como engrosamiento, algo de desorganización, espacios quísticos y atenuación de la capa de fotorreceptores, así como engrosamiento e irregularidad de las capas del EPR/coriocapilaris.3 Estas anormalidades retinianas concuerdan con los escotomas localizados relativos o absolutos que pueden asociarse con los nevus coroideos.

Aunquee la transfo Aunqu transforma rmació ción n de un nev nevus us coroide coroideoo a un melanoma coroideo es rara, signos de un proceso activo incluyen el incremento del diámetro o del espesor del tumor, el paso en la ecografía de una reflectividad reflectivi dad alta a una baja o media, la aparición de pigmento color naranja, el incremento de la vasculatura y la acumulación de líquido sub-retiniano.3-5 La acumulación sutil de líquido sub-retiniano por encima o adyacente al tumor, se documenta de manera más precisa con la OCT.

Melanoma Coroideo El melanoma coroideo es un cáncer que amenaza la vida, con una incidencia de 5 a 6 casos por millón de habitantes por año en los Estados Unidos. El Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), (COMS), ensayo clínico aleatorizado del tratamiento para melanomas coroideos de tamaño mediano (de 2.5 a 10 mm de altura y hasta 16 mm de diámetro basal), mostró una mortalidad por cualquier causa a los 5 años del 18%, y no evidenció una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad entre el tratamiento con braquiterapia con Iodo-125 y la enucleación. 6 Típicamente, el melanoma coroideo se presenta como una masa café o beige, con una base redonda u oval y elevada, con forma de domo o champiñón. Otras características incluyen un aspecto moteado o atrofia del EPR suprayacente, acumulación de pigmento naranja en la superficie del tumor, una vasculatura prominente y desprendimiento exudativo de la retina (Figura 2). El diagnóstico del melanoma coroideo se basa en el examen oftalmológico integral, la ecografía, la angiografía y, en algunos casos, en la citología por aspiración con aguja delgada (FNAB por sus siglas en inglés). Como una ayuda diagnóstica, la OCT del melanoma coroideo generalmente muestra anormalidades de la retina supra yacent yac ente, e, inc incluy luyend endoo engr engrosa osamie miento nto,, deso desorga rganiz nizació ación n y retin retinosq osquiuisis. Casi siempre se evidencia líquido sub-retiniano y las capas EPR/coriocapilaris son irregulares y engrosadas.

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Figura 1 A-D: Nevus coroideo. A) Una mujer de 53 años con un nevus coroideo parapapilar de 5 x 4 x 1 mm. En la angiografía fluoresceínica el nevus era hipofluorescente y estable en los exámenes oftalmológicos de 1.998 a 2.005. B) La ecografía no mostraba engrosamiento coroideo. C) OCT. El barrido horizontal axial a través del nevus mostró leves desorganización y engrosamiento retinianos, con prominente engrosamiento de las capas EPR/coriocapilaris. D) OCT. El Mapa Rápido del engrosamiento retiniano sobre el nevus confirmó el leve engrosamiento retiniano.

Figura 2 A-D: Melanoma coroideo. A) Mujer de 92 años con un pequeño melanoma coroideo yuxtafoveal mostrando mostrando prominentes acúmulos de pigmento naranja, naranja, 7 x 5 x 2 mm. B) Ecografia mostrando una elevación en forma de domo, estructura irregular con baja reflectividad interna. C) OCT: Barrido axial horizontal a través del melanoma que mostró desorganización e irregularidad retinianas, acumulación de líquido sub-retiniano y ensanchameinto irregular de las capas EPR/coriocapilaris. D) OCT. Mapa Rápido del espesor retiniano demostrando engrosamiento irregular de la retina.

Capítulo 10: La Tomografía de Coherencia Optica en la Evaluación de Tumores de la Coroides

En diversas partes del mundo, la mayoría de los pacientes con un melanoma coroideo de mediano tamaño se tratan ya sea con radiación o enucleación. Aunque existen diversas formas de terapia por radiación, la empleada con placa de radiación oftálmica es la más comúnmente utilizada. A pesar de que los resultados del Estudio Colaborativo del Melanoma Ocular (Collaborative Ocular Melanoma Study - COMS), el cual sugiere que la terapia bajo placas radioactivas y la enucleación del globo ocular son igualmente efectivas en la prevención del melanoma coroideo metastásico, pocos pacientes con melanoma coroideo de mediano tamaño son tratados con enucleación. Un paciente con un melanoma coroideo muy grande puede ser tratado con enucleación directamente. Esto se debe a que la cantidad de radiación requerida para tratar un melanoma coroideo que ocupa un gran área ocular podría ser muy poco tolerado por el ojo.

Metástasis Coroideas Son las lesiones malignas intraoculares más comunes, frecuentemente secundarias a cáncer de seno en las mujeres y a cáncer de pulmón en los hombres. Se presentan típicamente como tumores homogéneos, amarillo-cremosos, ovales o irregulares en su base, en forma de meseta y no de domo, y se localizan en la coroides posterior (Figura 3). A menudo se acompañan de cambios en el EPR suprayacente (aspecto moteado o en cúmulos)

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y una acumulación prominente de líquido subretiniano. Pueden presentarse como tumores únicos o múltiples, afectando uno o ambos ojos. La OCT ayuda en la evaluación inicial de las metástasis coroideas documentando la extensión de las anormalidades retinianas y de las alteraciones asociadas del EPR. La OCT también es de valor en los exámenes secuenciales programados para monitorizar la eficacia del manejo endocrino, la quimioterapia, la radioterapia o los tratamientos alternos para las metástasis.

Hemangioma Coroideo El hemangioma coroideo es un tumor vascular benigno que puede ser circunscrito o difuso. Al examen clínico, un hemangioma coroideo circunscrito es de color rosado o naranja rojizo, usualmente está localizado en el polo posterior y está acompañado de un desprendimiento de retina exudativo. Cuando el hemangioma coroideo esta asociado a un desprendimiento de retina y a compromiso de la visión, el tratamiento con terapia fotodinámica empleando verteporfina puede ser efectivo para disminuir la perfusión de los canales vasculares, resolviendo el desprendimiento de retina y mejorando la agudeza visual.7 Las terapias alternas para los hemangiomas coroideos incluyen la fotocoagulación con láser, la crioterapia, la radioterapia y la termoterapia transpupilar.8,9

Figura 3 A-D: Metástasis coroidea. A) Hombre de 58 años con cáncer de pulmón con metástasis a la coroides. Metástasis coroidea yuxtafoveal (7 x 6 x 2 mm) asociada con líquido sub-retiniano que se extendía a la fóvea. B) Ecografía mostrando un tumor en forma de meseta con estructura interna irregular, reflectividad interna media y líquido sub-retiniano adyacente. C) OCT. Barrido axial oblicuo a través de la metástasis mostrando desorganización y engrosamiento retiniano, líquido sub-retiniano y una capa EPR/coriocapilaris prominente. D) OCT. Mapa Rápido del espesor retiniano sobre la metástasis que confirmó el engrosamiento de la retina.

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Figura 4 A-D: Hemangioma coroideo. A) Hombre de 44 años con un hemangioma coroideo inferior al disco óptico. El hemangioma fue tratado con fotocoagulación con láser de argón y el desprendimiento de retina se resolvió con mejoría de la agudeza visual. B) Ecografía realizada al momento de la recurrencia 14 años después mostrando aumento del espesor del tumor, estructura interna irregular y alta reflectividad interna. C) OCT. Barrido axial horizontal al momento de la recurrencia mostrando una notoria desorganización retiniana, retinosquisis y abundante líquido sub-retiniano. D) OCT. Mapa Rápido del espesor retiniano sobre el tumor que confirmó el engrosamiento irregular de la retina.

En la evaluación inicial de un hemangioma coroideo, la OCT muestra la extensión de las anormalidades retinianas supra yacentes al tumor y el grado de anormalidades retinianas en la fó vea. Luego de la terapia, la OCT es útil para documentar la resolución del desprendimiento de retina. La recurrencia del líquido sub-retiniano, aún cuando esto ocurra meses o años después del tratamiento inicial, es una indicación de terapia fotodinámica adicional o de algún manejo alternativo (Figura 4).

Conclusión La OCT es una técnica de imagenología no invasiva que suministra imágenes de alta resolución en corte transversal de la estructura de la retina, medidas del espesor retiniano y posee reproducibilidad en los exámenes secuenciales. Al generar información clínica relevante, la OCT es una herramienta adjunta valiosa adicional al examen oftalmológico integral, la ecografía, la fotografía y la angiografía, para la evaluación inicial y el seguimiento de los tumores coroideos, incluyendo a los nevus, los melanomas, las metástasis y los hemangiomas.

Capítulo 10: La Tomografía de Coherencia Optica en la Evaluación de Tumores de la Coroides

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Capítulo

Beneficios de la OCT en el Diagnóstico de las Enfermedades Retinianas Dr. José A. Roca

La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT por sus siglas en inglés) es un procedimiento no invasivo introducido en 1991, que ha cambiado la forma en que abordamos algunas patologías maculares. Entre las enfermedades retinianas que se benefician de esta nueva herramienta diagnóstica están el edema macular diabético, la coroido-retinopatía central serosa, el agujero macular (Figura 1), las oclusiones vasculares retinianas, las membranas epirretinianas y los síndromes de tracción macular (Figura 2), y la degeneración macular relacionada con la edad. En lo relativo al edema macular cistoideo, la OCT muestra de manera clara la cantidad y el tamaño de los quistes intra-retinianos, puede medir el espesor retiniano (Figura 3) lo que puede servir para monitorizar la eficacia del los tratamientos (AINEs, triamcinolona, sustancias anti-VEGF). Ya que la OCT es un procedimiento no invasivo, puede realizarse cada semana (o más frecuentemente) para evaluar los beneficios del tratamiento empleado. En casos de membranas epirretinianas o síndromes traccionales, cuando se afecta la agudeza visual (metamorfopsias) por distorsión de la mácula o por tracción de la hialoides posterior sobre la mácula, la decisión de practicar una vitrectomía puede ser tomada más tempranamente. Luego de la

cirugía la OCT también es útil para evaluar la presencia de remanentes de membranas. En el tratamiento del edema macular diabético con la ayuda de la OCT (Figuras 4 y 5), Hilel Lewis de mostró que, en algunos pacientes, la vitrectomía puede ser una mejor opción que la rejilla con láser, particularmente en aquellos casos con una membrana premacular tensa, que a veces es clínicamente difícil de visualizar, especialmente en los pacientes que han recibido fotocoagulación con láser. En los agujeros maculares, la OCT es una herramienta diagnóstica muy útil para los estadios 1 y 2 y el agujero macular oculto. En agujeros maculares estadios 3 y 4, la OCT permite medir el tamaño y el espesor, y evaluar la presencia de quistes retinianos y de desprendimiento de retina alrededor del agujero. Existe un índice de pronóstico quirúrgico que resulta de comparar el tamaño y el espesor del agujero con los resultados. Luego de una cirugía exitosa, la OCT nos permite confirmar que el agujero se ha cerrado. La necesidad y la duración de la posición en decúbito prono luego de una cirugía exitosa están siendo evaluadas, ya que en algunos casos la OCT muestra que el agujero ya está cerrado en las primeras 24 horas luego de la cirugía.

Figura 1: OCT de agujero macular con espacios quísticos en el borde del agujero.

Figura 2: Membrana epimacular.

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Figura 3: Evaluación de un Paciente con Edema Macular Quístico. La mácula de este paciente se vé normal en la imagen clínica. La moderada hinchazón y los espacios quísticos de la fóvea no se pueden apreciar con la resolución de una fotografía, pero puden ser vistos a través de exámenes regulares de retina ya sea con el angiograma de fluoresceina retinal o el OCT.

En el estudio y manejo de la coroido-retinopatia central serosa la OCT muestra si se trata sólo de un desprendimiento de la neurorretina o si existe también un desprendimiento asociado del epitelio pigmentario. Se puede medir la acumulación de líquido, y lo que es más importante, es que puede ayudar a descartar la presencia de una membrana neo vascular. Debido a su alta frecuencia, la degeneración macular relacionada con la edad (DME) es una de las patologías que

más se beneficia de la OCT. El estudio puede confirmar la localización exacta de la membrana – subfoveal, yuxtafoveal, o extrafoveal- y puede demostrar si la membrana es tipo 1 o tipo 2 en relación con el EPR, si la membrana está dentro de la retina neurosensorial, y la presencia o no de edema. Una membrana neovascular coroidea (MNVC) se puede relacionar como la fase inicial de una cicatriz coroidea. Debido a que estas estructuras se observan angiográficamente como una gran red de vasos, generalmente se le conocen

Figura 4: Edema macular diabético pre-inyección.

Figura 5: Edema macular diabético post-inyección de Triamcinolona 4 mg intravítrea.

Capítulo 11: Beneficios de la OCT en el Diagnóstico de las Enfermedades Retinianas

como “red”. A la fase temprana de estas lesiones se le conoce como exudativa mientras que a la fase tardía se le conoce como cicatrizal. El Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF) esta presente durante la fase neovascular. Ya que la cicatriz usualmente es circular por naturaleza, se le conoce como disciforme una vez entra al proceso o fase de cicatrización. Una MNVC, como todos los procesos cicatrizales parece ser un evento de reparación acompañado de pérdida de tejido. La causa de destrucción tisular en la DME es probablemente la apoptosis, una muerte celular programada. La hipo xia localizada relacionada al aumento de la propiedad hidrofóbica de la membrana de Bruch, puede representar un factor importante. La OCT también es empleada en la toma de decisiones en cuanto a diversos tratamientos o re-tratamientos (Terapia fotodinámica, medicamentos anti-VEGF, triamcinolona). Cuando la OCT muestra más líquido que fibrosis otra sesión de tratamiento o la aplicación de otra dosis de agente pueden ser útiles, pero si hay más fibrosis que líquido, la opción de un re-tratamiento, particularmente con terapia fotodinámica, puede no ser le decisión correcta. La OCT muestra de forma clara los desprendimientos del epitelio pigmentario con membranas neovasculares (el tipo oculto).

Como Funciona la OCT La tomografía por coherencia óptica (OCT) es un procedimiento diagnóstico con láser que puede ser usado para el diagnóstico temprano y monitoreo de enfermedades retinales y maculares. Con el ojo dilatado, un láser infrarrojo es dirigido hacia el fondo del ojo. El OCT funciona semejante a una biopsia óptica ofreciendo imágenes cortes o secciones bi-tridimensionales, al recolectarlos de la luz reflejada en la retina. Debido a su alta resolución se pueden presentar no solo cambios en el grosor retinal, sino daños a estructuras dentro de la retina semejantes a agujeros maculares y cambios en el vítreo. El OCT puede realizar escaneos circulares alrededor al nervio óptico, componer escaneos a lo largo de un solo cuadrante y realizar escaneos lineales de cualquier diseño. Ya que el OCT esta basado en el sistema de interferometría infrarroja, no se proyecta una deslumbrante luz directa causando muy poca incomodidad al paciente.

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En conclusión, el advenimiento de la OCT está demostrando constituir un gran beneficio para el estudio y el proceso de toma de decisiones sobre la aplicación de tratamientos y re-tratamientos en las enfermedades maculares Referencias 1. Baumal. Clinical applications of optical coherent tomography. Curr Opin Ophthalmol 1999; 10: 182-188. 2. Gallemore RP, Jumper JM, McCuen BW II, Jaffe GJ, Postel EA, Toth CA. Diagnosis of vitreoretinal adhesions in macular disease with optical coherence tomography. Retina 2000; 20: 115-120. 3. Hee MR, Baumal CR, Puliafito CA, Duker JS, Reichel E, Wilkins JR, Coker JG, Schuman JS, Swanson EA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography of age-related macular degeneration and choroidal neovascularization. Ophthalmology 1996; 103: 1260-1270. 4. Hee MR, Puliafito CA, Duker JS, Reichel E, Coker JG, Wilkins JR , Schuman JS, Swanson EA, Fujimoto JG. Topography of diabetic macular edema with optical coherence tomography. Ophthalmology 1998; 105: 360. 5. Hee MR, Puliafito CA, Wong C, Reichel E, Duker JS, Schuman JS, Swanson EA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography of central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol 1995; 120: 65 6. Ip M, Baker BJ, Duker JS, Reichel E, Baumal CR, Gangnon R, Puliafito CA. Anatomical outcomes of surger y for idiopathic macular hole as determined by optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2002; 120: 29-35 7. Jumper JM, Gallemore RP, McCuen BW II, Toth CA. Features of macular hole closure in the early post-operative period using optical coherence topography. Retina 2000; 20: 232-237. 8. Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, Reichel E, Schuman JS, Duker JS, et al. Imaging of macular diseases with optical coherence tomography. Ophthalmology 1995; 102: 217-229. 9. Voo I, Mavrofrides EC, Puliafito CA. Clinical applications of optical coherence tomography for the diagnosis and management of macular diseases. Ophthalmology Clinics of North America 2004; 17: 21-31

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Capítulo

Comparaciones de la OCT Tridimensional y la Convencional en la Evaluación de la Enfermedad Retiniana Dr. Alexander Walsh

Desde su descripción inicial hace sólo 15 años la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) ha emergido como una herramienta crítica de diagnóstico en el manejo de los pacientes con enfermedades vitreorretinianas.1 De manera similar al ultrasonido que emplea ecos para identificar las estructuras, la OCT detecta las interfases tisulares en el ojo midiendo el retraso en la luz reflejada como resultado de los cambios en el índice de refracción de los tejidos. Un punto único de luz reflejado desde la retina forma lo que se llama un modo A y contiene información de alta resolución (< 10 µm) acerca de la ubicación axial de las interfases tisulares dentro del ojo. Estos puntos únicos de luz pueden ser alineados lateralmente para conformar las imágenes modo B que son las empleadas comúnmente en la clínica. Los equipos más nuevos pueden conformar cubos de información densa tridimensional, capturando muchos barridos modo B en rápida sucesión (OCT Tri-dimensional).2-5 Los datos tridimenFigura 1 A-C: A) Seis líneas radiales de modo B superimpuestas en una imagen del fondo de ojo. B) Las líneas rojas muestran los puntos que son realmente medidos por el OCT convencional, mientras que todos los demás puntos son una estimación. C) Ejemplo de una lesión focal que puede ser pasada por alto empleando ese pat rón de líneas con poca densidad.

sionales pueden luego ser vistos de frente como un "modo- C" o en cualquier orientación o dirección con el propósito de visualizar regiones específicas del fondo de ojo.

OCT Convencional A pesar de los numerosos y rápidos avances tecnológicos en la última década, los equipos de OCT convencional tienen algunas limitaciones. Ya que estos equipos se basan en el movimiento mecánico de los componentes internos para realizar medidas de los espesores, su velocidad de adquisición de imágenes es limitada. Esto restringe el número de barridos que pueden ser capturados antes que el individuo pierda la fijación, haciendo que estos sistemas sean demasiado lentos para realizar un verdadero barrido de OCT Tridimensional. Las imágenes de OCT Convencional son capturadas mediante seis barridos modo B orientadosradialmente (Figura 1 a) cen-

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Figura 2: Anatomía de la Retina Coroides y Normal. Los elementos detallados de la retina incluyen la membrana limitante interna (L). la capa de fibras nerviosas (M), las células ganglionares (N). la capa plexifomte interna (O). la capa nuclear interna (P), la capa plexiforme externa (Q) la capa receptora nuclear (R), la membrana limitante externa (S), y los bastones y conos (T). Las arterias retinales y venas retinales (V) pasan a través de la capa de fibras nerviosas (M) debajo de la membrana limitante interna (L), supliendo todas las células de la retina neural, exceptuando las células fotorreceptoras. Las células fotorreceptoras son suplidas por transporte act ivo desde la coroides (W) a través del epitelio pigmentario retinal (X). La coroides consiste de la coriocapilaris (Y) suplida por los vasos coroideos más grandes (Z). La membrana de Bruch (BR) descansa entre la capa de células pigmentarias epiteliales (X) y la coriocapilaris (Y). (Arte de Highlights of Ophthalmology).

trados en la fóvea para reconstruir el mapa de espesor macular. De esta forma, sin embargo, el instrumento mide menos del 5% de área macular total que está siendo estudiada y debe realizar aproximaciones en más del 95% de los datos de su resultado final (Figura 1b). Esto lleva a errores de interpolación y puede causar que el instrumento pase por alto pequeñas lesiones focales (Figura 1 c) que pueden caer entre dos líneas de barridos radiales adyacentes.5 Además los movimientos oculares durante y entre los barridos en modo B, así como la ausencia de puntos de alineación adecuados, tales como vasos retinianos, hace que estos mapas sean difíciles de reconstruir y de comparar con los tomados en otro momento. ( Nota del Editor: El OCT convencional tiene una velocidad de 400 barridos modo A por segundo. El Fast Macular Thickness Map realiza 6 barridos radiales en línea centrados en la fovea de 768 barridos modo A en 1.92 segundos cada uno (Figura 2) Este es el protocolo comúnmente empleado - SB). Una característica final de los actuales equipos de OCT yace en el programa empleado para detectar automáticamente los límites retinianos internos y externos. Estudios

recientes han documentado errores en un porcentaje sustancial de los barridos radiales capturados con el OCT convencional.6-10 Y aún cuando el instrumento identifique correctamente los límites de alta reflectividad, está siendo cada vez más claro que la interfase detectada como el límite retiniano externo, puede ser en realidad la unión entre los segmentos externos e internos de los fotorreceptores.7,11 Finalmente, en enfermedades con hallazgos sub-retinianos, el OCT convencional a menudo no puede cuantificar de manera precisa las características clínicamente relevantes, tales como el líquido sub-retiniano y los desprendimientos del epitelio pigmentario, e incluye todo el espacio sub-retiniano dentro de la medida del espesor retiniano. ( Nota del Editor: Antes de aceptar los valores de espesor calculados por los algoritmos de los programas del OCT, el clínico debe evaluar cada barrido para identificar posibles errores en la identificación de la retina interna o externa. Si se encuentra un error se pueden emplear las medidas con el calibrador manual para determinar el espesor retiniano en el área comprometida – SB)

Capítulo 12: Comparaciones de la OCT Tridimensional y la Convencional en la Evaluación de la Enfermedad Retiniana

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Figura 3 A-D: Ejemplos de datos de equipo 3D-OCT, mostrando: A) Mediciones tridimensionales de unas drusas blandas (Cortesía de Topcon Medical Systems, Inc); B) una rejilla densa de barridos modo-B (a través de la drusa blanda mostrada en A) superpuesta sobre una imagen del fondo de ojo; C) mapa retiniano generado a partir de los datos de la OCT. D) Extracción cuantitativa de las características clínicamente significativas utilizando nuevos algoritmos.

OCT Basada en Análisis de Fourier La OCT basada en análisis de Fourier (FD OCT) es un sistema de medición diferente que reemplaza las partes mecánicas móviles por un espectrómetro y aplica la transformada de Fourier. 5 Estos sistemas pueden capturar datos al menos cincuenta veces más rápidamente que el OCT convencional y son por tanto capaces de recoger información completa tridimensional antes de que el paciente pierda la fijación (Figura 3 a). Mientras que el OCT convencional emplea seis barridos radiales en modo B para medir menos del 5% del área macular estudiada, los equipos FD OCT pueden capturar un denso mapa de cientos de barridos modo B en menos de la mitad del tiempo (Figura 3 b). Esta rejilla densa de barridos permite una cobertura integral de la retina con menos posibilidades de pasar por alto lesiones focales pequeñas (referirse a Figura 1 c) y permite una reconstrucción precisa de la topografía del nervio óptico. Además estos datos pueden ser empleados para reconstruir un mapa de los vasos retinianos que facilite la alineación de exámenes tomados en diferentes controles del paciente (Figura 3 c) así como para el registro de los datos de la OCT en otras modalidades de imagenología como la angiografía f luoresceínica.

Además de la mayor velocidad, la más alta resolución y el mejor índice entre la señal y el ruido de los sistemas FD OCT deben llevar a un mejor desempeño del programa. Esto puede mejorar la detección de los verdaderos límites externos retinianos y de las capas individuales dentro de la retina, y también posibilitar la detección y cuantificación de características patológicas clínicamente significativas tales como el líquido sub-retiniano (Figura 3 d). La combinación de la detección automatizada de patología y las mediciones precisas del espesor retiniano hacen de los equipos avanzados de FD OCT una elección ideal para programas de tamizaje diseñados para detectar retinopatía diabética, degeneración relacionada con la edad y glaucoma.

Nuevos Horizontes Esta interesante era de las nuevas técnicas de imagenología diagnóstica promete expandir aún más las indicaciones de la OCT. En el futuro estas herramientas pueden permitirnos realizar análisis más detallados para glaucoma, para buscar enfermedades con riesgo de ceguera y posiblemente explorar la imagenología funcional del ojo. Tecnologías adjuntas, tales como la óptica adaptativa pueden mejorar nuestra capacidad de

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capturar imágenes in vivo que alcancen la definición del microscopio de luz. Así como ha sucedido ya en el pasado, los oftalmólogos podrán demostrar a las otras ramas de la medicina cómo esta tecnología revolucionaria puede beneficiar a nuestros pacientes y mejorar nuestra comprensión global de la enfermedad ocular. Referencias 1. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science 1991;254:1178-81. 2. Podoleanu A, Rogers J, Jackson D, et al. Three dimensional OCT images from retina and skin. Optics Express 2000;7:292-298. 3. Nassif N, Cense B, Park B, et al. In vivo high-resolution video-rate spectraldomain optical coherence tomography of the human retina and optic nerve. Optics Express 2004;12:367-376. 4. Cense B, Nassif N, Chen T, et al. Ultrahigh resolution high-speed retinal imaging using spectral-domain optical coherence tomography. Optics Express 2004;12:2435-2447. 5. Wojtkowski M, Srinivasan V, Fujimoto J, et al. Three-dimensional Retinal Imaging with High-Speed Ultrahigh-Resolution Optical Coherence Tomography. Ophthalmology 2005;112:1734-1746. 6. Hee MR. Artifacts in optical coherence tomography topographic maps. Am J Ophthalmol 2005;139(1):154-155. 7. Pons ME, Garcia-Valenzuela E. Redefining the limit of the outer retina in optical coherence tomography scans. Ophthalmology 2005;112(6):1079-1085. 8. Podoleanu A, Charalambous I, Plesea L, et al. Correction of distortions in optical coherence tomography imaging of the eye. Phys Med Biol 2004;49(7):1277-1294. 9. Ray R, Stinnett S, Jaffe G. Evaluation of image artifact produced by optical coherence tomography of retinal pathology. Am J Ophthalmol 2005;139(1):18-29. 10. Sadda S, Wu Z, Walsh A, et al. Errors in retinal thickness measurements obtained by optical coherence tomography. Ophthalmology 2006;113(2):285-293. 11. Ko T, Fujimoto J, Schuman J, et al. Comparison of ultrahigh- and standardresolution optical coherence tomography for imaging macular pathology. Ophthalmology 2005;112(11):1922-1935.


13 OCT en Retinopatía Diabética Capítulo

Dra. Catalina Montoya

Introducción La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) lleva en el mercado ya varios años, adquiriendo una importancia creciente en los últimos años de la pasada década (1-4) y los primeros años de ésta, aumentando su difusión y su papel en el estudio de múltiples patologías retinianas(5-7). En estos momentos asistimos a las aplicaciones de la OCT de Alta Resolución y Tridimensional(8), con un creciente número de ensayos clínicos en diferentes procesos y tratamientos. La OCT nos ha ayudado a visualizar, comprender y medir los efectos de diferentes patologías sobre la mácula y la retina. Es especialmente útil por ser una prueba de no contacto, que proporciona una imagen en tiempo real del espesor de la retina, con detalles de la fóvea, proporcionando no solamente información morfológica acerca de la configuración y las capas de la retina, sino además cuantitativa sobre el volumen macular y retiniano a la cual no teníamos acceso mediante la biomicroscopía o la angiografía (2-7). La OCT de alta resolución es aún más precisa y ofrece la posibilidad de obtener imágenes tridimensionales y de localizar con exactitud las lesiones en el espesor de las capas de la retina. Se puede hacer una analogía de la OCT con la ecografía, pero utilizando la luz en lugar de los ultrasonidos (2-5). Se obtiene una imagen del espesor retiniano midiendo el retraso y la diferencia de intensidad de la luz dispersada o reflejada de las capas o del tejido. La imagen se forma a partir de las diferencias de absorción, dispersión o reflejo de la luz por los diferentes tejidos, empleando interferometría de baja coherencia(4,5). El retraso del eco de la luz se mide por comparación o correlación de un rayo de luz con otro. Esto se consigue mediante un espejo semireflectante que divide el rayo de luz en un rayo de medida y otro de referencia. El rayo de medida es reflejado o dispersado por el tejido y su retraso dependerá de las características del tejido. La luz del rayo de referencia es reflejada por un espejo de referencia situado a una distancia conocida, con un retraso conocido; ambos rayos se combinan en el interferómetro y se digitalizan. El interferómetro mide a partir del eco la estructura, distancia y espesor de los diferen-

Figura 1: Discriminación espectral de la OCT. Discriminación espectral por OCT de barrido. Los componentes incluyen: fuente de barrido o laser ajustable (SS), espejo semitransparente (BS), espejo de referencia (REF), muestra (SMP), fotodetector (PD), procesador digital de la señal (DSP). Con licencia de Creative Commons Attribution ShareAlike License v. 2.5. Tomado de Wikipedia.com. En Oftalmología la muestra sería el ojo.

tes tejidos (4,5,6), que son interpretados mediante un ordenador que caracteriza una estructura anatómica que se puede medir (Figura 1). Es similar a una ecografía en modo A, y la suma de estas “eco A” nos proporciona una imagen que ha sido denominada “biopsia óptica” (5,9,10,11). Los colores que aparecen en estas imágenes no son reales. Para ayudar al diagnóstico, la discriminación de 10 micras del OCT o de 3 micras del OCT de alta resolución puede llegar a ser más precisa que el ojo humano (100 micras) (2,4,12,13,14,20) en el diagnóstico del edema macular, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad. Esto es importante si tenemos en cuenta que el diagnóstico clínico es subjetivo (aún cuando haya sido clasificado correctamente según el ETDRS) y difícil, razón por la cual se simplificó en 2002 (15). El edema macular diabético es una causa mayor de pérdida de visión en los diabéticos (16,17), por lo que un diagnóstico preciso y a tiempo es necesario para que el tratamiento pueda comenzar a tiempo y conservarse la visión.

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El edema macular diabético (EMD) es el resultado de cambios en la microvasculatura retinal ocurridos en pacientes con diabetes. El engrosamiento de la membrana basal y la reducción en el número de pericitos es lo que conlleva al aumento de la permeabilidad y la incompetencia de la vasculatura retinal. Este compromiso en la barrera hematoretinal conlleva a la fuga de constituyentes del plasma en áreas aledañas a la retina, ocasionando el edema macular. El EMD se define como un engrosamiento retinal dentro de dos diámetros de disco del centro de la mácula. • El edema macular focal esta asociado con anillos de exudados duros resultantes de la fuga de los microaneurismas. • El edema macular difuso, resulta del desequilibrio de la barrera hemato-retinal con fuga de los microaneurismas, capilares y arteriolas.

OCT y Diagnóstico del Edema Macular Diabético A partir de estos datos y según ha sido demostrado, el edema macular diabético puede detectarse más precozmente y a veces con mayor precisión (como cuando no hay exudados duros y el edema es difuso) (13). En este aspecto los mapas son también útiles para evaluar la topografía de la mácula cuando el edema macular diabético es sutil, proporcionándonos datos cuantitativos. ¿Qué puede evaluar la OCT en el edema macular diabético? Se ha demostrado que el edema de los diabéticos

es variable a lo largo del día (18), que guarda una correlación con la agudeza visual (19,20,21) y revela lesiones intraretinianas como quistes, exudados y obviamente, el estado de la interfase vitreoretiniana, específicamente el de la hialoides posterior, lo cual es una de las principales utilidades de la OCT en la patología macular. (6,19,20,23,24,25,26) Actualmente es el procedimiento diagnóstico más preciso para medir in vivo el espesor retiniano (21). La angiografía no muestra el volumen, y la biomicroscopía no tiene la misma precisión y es subjetiva, como ya se ha mencionado. Los mapas de los resultados de OCT proceden del ETDRS, y muestran la fóvea, los 3 mm que la rodean y un círculo exterior de otros 3 mm, divididos en zonas superior, inferior, nasal y temporal. De esta forma los mapas son muy similares al diagnóstico ETDRS (Figura 2) cuando se refieren al espesor (definición del ETDRS: “1. Engrosamiento de la retina a 500 micras o dentro de las 500 micras del centro de la mácula. 2. Exudados duros a 500 micras o dentro de las 500 micras del centro de la mácula si se asocian a engrosamiento de la retina adyacente y 3. Una o varias zonas de engrosamiento retiniano de 1 diámetro de disco o mayor, y que se encuentre al menos en parte a 1 diámetro de disco del centro de la mácula(22)). La OCT también permite el seguimiento y la comparación de los mapas de una visita a otra, lo cual no sólo es útil desde un punto de vista clínico sino también para educar al paciente mostrándole los cambios anatómicos, y ayudando por tanto a mejorar el cumplimiento o a definir tratamientos futuros (21,23).

Figura 2. Mapa de ambos ojos, en mujer con edema macular antes de láser.

Capítulo 13: OCT en Retinopatía Diabética

Se ha intentado clasificar el edema macular diabético mediante la OCT, lo que ahora se emplea para describir las imágenes OCT del edema macular diabético: se ha dividido en patrones relacionados con el aspecto anatómico en la OCT (28,29). Su importancia radica en que guardan relación con el daño retiniano y ayudan a decidir el planteamiento terapéutico. Estos son: engrosamiento retiniano difuso (Figura 3), edema macular diabético quístico (Figura 4), desprendimiento seroso de retina (Figura 5), tracción hialoidea posterior (Figura 6) y desprendimiento de retina traccional (28,29,30) (Figuras 7 y 8) . Los estudios histopatológicos realizados en autopsias han mostrado que el edema macular quístico en la maculopatía diabética se debe principalmente a cambios en la plexiforme externa, que puede terminar afectando a la capa ganglionar y de fibras nerviosas (31,32). La microscopía electrónica

Figura 3. Edema macular difuso, en angiografía y OCT. Mujer, ojo derecho (archivo personal).

Figura 4. Ojo derecho de una mujer de 64 años, con edema macular quístico diabético. Angiografía y OCT correlativa (archivo personal, presentado durante el XXVIII Curso Fundonal, 1 de Febrero de 2007, Bogotá, Colombia)

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demuestra un edema generalizado y necrosis del citoplasma de las células de Müller en ojos con acúmulos de pigmento, que en la OCT presentan espacios quísticos y edema retiniano. Este edema cuando no se asocia a quistes, puede deberse al edema de las células de Müller. (31) En otras palabras, el edema macular diabético se debe al efecto citotóxico sobre las células de la retina (33). Pero además parecen intervenir otros factores como la influencia vasogénica, la producción de VEGF secundaria a la isquemia y en ocasiones a una hialoides posterior rígida e incluso a una tracción localizada sobre la fóvea (24,25,27,31). Los dos últimos casos serían indicación de cirugía. Se ha demostrado que el pronóstico visual tras la cirugía es mejor en los casos en los que hay tracción, frente a aquéllos en los que sólo hay engrosamiento difuso o esquisis (30) . Aquí la OCT juega un papel vital demostrando la tracción.

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Figura 5. OCT en paciente diabético que muestra un edema difuso grave, con fluido subfoveal y lesiones altamente hiperreflectantes que se corresponden con exudados duros (archivo personal).

Figura 6. Ojo izquierdo del paciente de la Figura 4 con hialoides engrosada y desprendimiento foveal secundario (archivo personal).

Figura 7. Tracción foveal en paciente con retinopatía diabética (archivo personal).


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Figura 8. Tracción en retina temporal en un paciente con una retinopatía diabética de alto riesgo que comienza a presentar un desprendimiento (archivo personal).

Figura 9. Paciente tratado con triamcinolona intravítrea, 1 mes después de la inyección (archivo personal, presentado durante el XXVIII Curso Fundonal, 1 de Febrero de 2007, Bogotá, Colombia ).

Seguimiento Como puede deducirse de todo esto, la OCT es también de gran ayuda en el seguimiento de estas patologías (35,36) (Figura 2b). El resultado de las imágenes “pre” y “post” tienen un gran impacto sobre el paciente, y ayudan a explicar el proceso y a mejorar el cumplimiento (Figuras 2 y 9). Este es un aspecto importante de la OCT. Es una herramienta edu-

cativa muy útil, no sólo para nuestros estudiantes sino también para los pacientes. Los pacientes comprenden mejor la OCT que la angiografía (o que la explicación verbal) y al parecer les gusta la comparación entre el antes y el después del tratamiento, tan popular gracias a los medios de comunicación. También se puede ver, comparando su propia OCT con otra normal, la necesidad de un tratamiento como la cirugía. Por último, es útil por motivos legales.

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Cuándo Solicitar una OCT en el Edema Macular Diabético El examen clínico, el seguimiento y la angiografía han sido bien definidos por las prácticas clínicas preferidas de la Academia Americana de Oftalmología (37) y por el Congreso Internacional de Oftalmología (www.icoph.org). De modo que ¿cuándo debe solicitarse una OCT para un paciente diabético? Debe solicitarse una OCT cuando haya dudas acerca del engrosamiento retiniano, con o sin pérdida de visión (Figura 10). Esto es importante, dado que en ocasiones el engrosamiento es leve y no hay exudados. La OCT puede detectar un edema macular precoz. Es útil pedir también una OCT cuando se pide la primera angiografía para comprobar si hay correlación entre ellas o si puede haber otros factores que contribuyan, como una hialoides engrosada (29,32).

Figura 10. Edema macular diabético. (A) Muestra el aspeto funduscópico del edema macular diabético, con engrosamiento del área macular (F). En el corte oblicuo (B), se amplía un área de la retina y de la coroides (C) para mostrar su relación con la imagen oftalmoscópica superior. En (C) hay un acúmulo de fluido (D) en las capas internas de la retina. Este fluido está atrapado entre la capa de células ganglionares (G) y la plexiforme externa (P). Hay una pérdida casi completa de las neuronas intermedias (N) en esta área. (Ilustración original de Highlights of Ophthalmology).


También es un buen instrumento en el seguimiento del tratamiento, como ya se ha mostrado. La OCT es importante si hay una mala respuesta al tratamiento (37), nuevamente con angiografía y si se sospecha de tracción vítrea. También debe solicitarse una OCT después de un tratamiento (láser, triamcinolona, inyecciones anti VEGF o vitrectomía). Si el paciente está estable, puede realizarse el seguimiento por un procedimiento menos invasivo, en lugar de la angiografía.

Conclusiones La OCT es una herramienta diagnóstica relativamente nueva, no invasiva, cómoda, rápida y con mayor resolución que los procedimientos clínicos, y nos proporciona datos cuantitativos. Sus indicaciones en el edema macular diabético incluyen el diagnóstico en el edema precoz, comparaciones de seguimiento, y diagnóstico de la tracción, vital para decidirse por la cirugía. También puede ayudar en el pronóstico de los tratamientos. La OCT de alta resolución nos permitirá mejorar estos aspectos y puede que nos ayude a comprender mejor la patología y el pronóstico de nuestros pacientes. También es un instrumento muy útil para educar y explicar a nuestros pacientes su problema, ayudando en la discusión y toma de decisión de tratamientos y de su cumplimiento. De modo que aunque sea un procedimiento joven, ya se ha ganado un lugar de importancia en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento del edema macular diabético. Debe mencionarse que no sustituye el diagnóstico clínico ni a la angiografía, aunque las complementa bien y es de gran ayuda.


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14 Diagnóstico y Tratamiento del Capítulo

Edema Macular Diabético: Aplicación de la Tomografía de Coherencia Óptica Dr. Juan Verdaguer

El edema macular diabético (EMD) es la causa más frecuente de pérdida moderada y la segunda causa más frecuente de pérdida grave de visión en pacientes diabéticos. Entre los pacientes con diabetes de tipo 2 el EMDes la causa más frecuente de pérdida visual y de ceguera legal. Según el Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy, la incidencia a los 4 años de EMD es de 4.3% en el grupo de diabetes juvenil, 2.9% en el de diabetes del adulto y 5.1% entre aquéllos en tratamiento con insulina. 1

Evaluación del Edema Macular Diabético El diagnóstico del EMD se realiza a par tir del estudio estereoscópico del fondo de ojo mediante biomicroscopía del polo posterior, oftalmoscopía indirecta o estereo fotografía y angiografía fluoresceínica (AF). Los estudios de observación e intervención sobre el EMD requieren estereo fotografías del fondo del ojo. Pese a que este procedimiento se considera el procedimiento patrón en la evaluación del EMD, precisa de un personal entrenado tanto para la realización de la fotografía como para su evaluación. El procedimiento de estudio con el OCT requiere unos 10 minutos, incluyendo las instrucciones dadas al paciente. El OCT es un procedimiento útil en la detección y cuantificación de varias enfermedades maculares, entre ellas el edema maculas clínicamente significativo (CSME), la corioretinopatía serosa central el edema macular cistoide, las membranas epiretinianas y los agujeros maculares.2, 3

Procedimientos de Examen Objetivos y Subjetivos La evaluación precisa del espesor retiniano en las estereo fotos es difícil porque depende de la estereopsis del obser vador y de la calidad de las fotografías.4 En ocasiones se puede

subestimar el espesor en las estereo fotos, comparadas con la oftalmoscopía binocular. De una forma empírica, se sabe que la fóvea presenta un espesor máximo en los casos de DME difuso. Aun en los casos de edema moderado, es posible comparar el espesor percibido en estereo fotografía, con el espesor en valor absoluto (o incluso el volumen) medido mediante OCT. Aunque la medición de volúmenes pudiera aportar una información añadida, es la combinación de los dos procedimientos mencionados en términos de área y localización del edema el sistema más útil en los casos de procesos más leves.5, 6

Angiografía Fluoresceínica y OCT La AF sir ve para diferenciar el edema focal del difuso y para descartar la presencia de isquemia macular. La OCT descarta o demuestra la presencia de tracción macular y permite la evaluación anatómica y objetiva de los cambios producidos tras el tratamiento. En cada visita es necesario registrar además la agudeza visual corregida. Sobre la base del estudio con biomicroscopía binocular, la AF, la OCT y la medida de la agudeza visual se puede clasificar el EMD en 5 categorías que permitan tratamiento racional: Tipo 1. DME con Punto de Fuga Localizado en la AF sin Signos de Tracción en OCT Estos pacientes suelen presentar exudados duros organizados en forma de un anillo (circinado), que afecta o amenaza el centro de la mácula, con microaneurismas visibles que fugan en la AF (Figura 1). Los ojos con CSME y fuga focal se pueden tratar mediante fotocoagulación con láser focal según las guías recomendadas por el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) (Figura 2).

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Figura 1: EMD con filtración focal a la angiografía fluoresceínica: presencia de anillo circinado y filtración localizada temporal a la mácula. Indicación de láser focal.

Figura 2: EMD con filtración focal, antes y después del tratamiento con laser focal.

Capítulo 14: Diagnóstico y Tratamiento delEdema Macular Diabético: Aplicación de la OCT

Tipo 2. DME Difuso sin Tracción en OCT La AF muestra un patrón de fuga difuso que puede tener aspecto quístico (Figura 3 A). La retina puede estar muy engrosada, pueden faltar los exudados duros y si existen no suelen presentar un patrón circinado. Aunque el ETDRS recomendaba la fotocoagulación en cualquier tipo de CSME, la mayoría de los clínicos creen que este tratamiento es ineficaz y que puede ser peligroso en los casos de retinas muy engrosadas.

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En este tipo de EMD es clave lograr un control de la glucemia, de la hipertensión arterial y de la hiperlipemia. En estos pacientes que presentan un patrón mixto de EMD con microaneurismas que fugan, y fuga difusa a par tir de los capilares peri foveales, podría indicarse el láser focal como tratamiento preliminar; un tratamiento que consiga reducir la producción de VEGF podría mejorar el edema y la calidad de la visión (Figura 3B).

Figura 3A: Edema macular diabético difuso. Patrón quístico.

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Figura 3B: (izquierda) A) EMD difuso sin anomalías de la interfase vitreoretinal. AVOD 20/60. (derecha) B) 1 mes después de la inyección intravítrea de 4mg de triamcinolona, AVOD 20/25.

Tipo 3. Edema Macular Diabético Traccional. El OCT muestra la presencia de alteraciones de la interfase con tracción vítrea (anterio-posterior o tangencial)

(Figura 4). El tratamiento de estas formas de EMD es quirúrgico (vitrectomía con eliminación de la hialoides posterior), con o sin pelado de la membrana limitante interna.

Figura 4: EMD traccional, antes (AV: 0.2) y después (AV: 0.33) de vitrectomía vía pars plana con remoción de la hialoides posterior y pelaje de la limitante interna bajo Kenalog.

Capítulo 14: Diagnóstico y Tratamiento delEdema Macular Diabético: Aplicación de la OCT

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Tipo 4. Edema Macular Isquémico Se trata de un diagnóstico angiográfico en el cual la AF muestra un ensanchamiento irregular de la zona avascular foveal (ZAF) (Figura 5). La fuga tardía del colorante a partir del fondo de la ZAF puede obser varse en ocasiones, y probablemente tenga su origen a nivel del epitelio pigmentario. Para algunos autores es recomendable es estos casos tratar mediante láser. Tipo 5. Exudación Macular Masiva de Lípidos El depósito tiende a estar elevado, con cristales reflectantes y tendencia a organizarse (Figura 6). El láser no está indicado en estos casos, y no se sabe la eficacia que puedan tener otros procedimientos. Este tipo de exudación suele asociarse a un daño irrecuperable de los fotorreceptores.

Indicaciones de la OCT en la EMD La OCT se ha incorporado al diagnóstico de la patología retiniana médica y quirúrgica. Las imágenes de secciones ópticas de la retina con alta resolución se vienen empleando cada vez más en el manejo de un amplio abanico de procesos que afectan a la retina, como el CSME. 7,8,9 La OCT proporciona mediciones cualitativas y cuantitativas de la retina muy ventajosas en el tratamiento eficaz de los pacientes, tanto como diagnóstico y monitorización del efecto del tratamiento, especialmente en lo que se refiere a la amplia variación inter e intra observador de las medidas subjetivas realizadas por clínicos.10 La OCT es también útil en la clasificación del edema macular en una serie de patrones que previamente eran clínica y AF indiferenciables. Otani et al 3 describieron tres tipos de cambios estructurales en la OCT: edema retiniano espongiforme, edema macular cistoide y desprendimiento seroso de la retina. Los cambios quísticos se pueden presentar en forma de espacios poliquísticos en las capas internas y externas de la retina, y de quistes retinianos de espesor completo. La formación de los espacios quísticos de espesor completo puede deberse a la unión de los quistes de la capas internas y externas de la retina en los casos de larga evolución. 11 El análisis del EMD suele reveler un engrosamiento de la retina neurosensorial con espacios quístico vacíos visibles en la fóvea. Se puede cuantificar el espesor de la mácula. Además, el acúmulo de fluido intra o subretiniano puede determinarse tras el tratamiento. Lo que es más importante, la OCT puede demostrar o descartar la presencia de tracciones vitreorretinianas como causante del EMD. Por este moti vo la OCT no puede dejar de realizarse actualmente en el estudio de estos pacientes La OCT se ha incorporado al diagnóstico de la patología retiniana médica y quirúrgica. Las imágenes de seccio-

Figura 5: EMD isquémico.

Figura 6: Exudación masiva antigua.

nes ópticas de la retina con alta resolución se vienen empleando cada vez más en el manejo de un amplio abanico de procesos que afectan a la retina, como el CSME. 7,8,9 La OCT proporciona mediciones cualitativas y cuantitativas de la retina muy ventajosas en el tratamiento eficaz de los pacientes, tanto como diagnóstico y monitorización del efecto del tratamiento, especialmente en lo que se refiere a la amplia variación inter e intra observador de las medidas subjetivas realizadas por clínicos.10

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La OCT es también útil en la clasificación d el edema macular en una serie de patrones que previamente eran clínica y AF indiferenciables. Otani et al 3 describieron tres tipos de cambios estructurales en la OCT: edema retiniano espongiforme, edema macular cistoide y desprendimiento seroso de la retina. Los cambios quísticos se pueden presentar en forma de espacios poliquísticos en las capas internas y externas de la retina, y de quistes retinianos de espesor completo. La formación de los espacios quísticos de espesor completo puede deberse a la unión de los quistes de la capas internas y externas de la retina en los casos de larga evolución. 11 El análisis del DME suele reveler un engrosamiento de la retina neurosensorial con espacios quístico vacíos visibles en la fóvea. Se puede cuantificar el espesor de la mácula. Además, el acúmulo de fluido intra o subretiniano puede determinarse tras el tratamiento. Lo que es más importante, la OCT puede demostrar o descartar la presencia de tracciones vitreorretinianas como causante del EMD. Por este moti vo la OCT no puede dejar de realizarse actualmente en el estudio de estos pacientes

Conclusión La OCT es una herramienta muy útil para medir el engrosamiento retiniano en los pacientes con EMD. Además la OCT es una herramienta clave en el estudio de la patología macular, aunque como se señala este capítulo, todos los médicos se beneficiarían de un entrenamiento en la interpretación de las imágenes de OCT.


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Capítulo

Interpretación de OCT: Perlas en Agujeros Maculares Dr. Jeffrey G. Gross

Introducción La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) usa interferometría de luz coherente de longitud de onda corta para obtener un barrido de alta resolución de la retina. Los barridos son particularmente útiles en el diagnóstico de enfermedades maculares, demostrando características sutiles de la interfase vítreo-macular y anormalidades dentro de las capas de la retina.1 Los barridos maculares rápidos proveen una imagen macular rápida y fácil, sin embargo, las mejores y más detalladas imágenes vienen del barrido macular que provee seis líneas de barrido para completar un mapa retiniano. Esta es la inspección cercana de líneas de barrido que es crucial en detectar características sutiles relacionadas a patología macular. La imagen OCT en agujeros maculares proveen abundancia de información. Esta ha cambiado admirablemente la forma como los clínicos diagnostican y manejan esta enfermedad. Antes que el OCT fuera disponible, los agujeros maculares eran diagnosticados por biomicroscopía en lámpara de hendidura y algunas veces con angiografía fluoresceínica (AF). El OCT se ha vuelto el gold estándar para diagnosticar agujeros maculares. Actualmente, hay un pequeño rol para la AF en el manejo de los agujeros maculares, excepto en determinar si el epitelio pigmentario retiniano (EPR) es

Figura 1: Imagen de OCT de un agujero macular estadío 3 con espacios cistoideos. Líquido subretiniano y opérculo.

alterado postoperatoriamente o en asociación con trauma. En ésta monografía discutiremos algunas características útiles de la imagen OCT para diferenciar agujeros de espesor total de los lamelares y de los agujeros pseudomaculares. Miraremos agujeros abortados, características de agujeros crónicos, cierre espontáneo de agujeros y razones por las cuales la visión no mejore luego de cirugía en algunos ojos.

Agujero Macular Agujeros maculares de espesor total con la clasificación de Gass de estadío 2, 3 ó 4 son fáciles de diagnosticar al examen clínico.2 Hay defectos de espesor total en las capas de la retina frecuentemente asociados a cambios cistoideos dentro de las hojas del agujero y un acúmulo de líquido subretiniano en agujeros estadío 3 y 4 (Figura 1). Especialmente en los agujeros maculares más pequeños emanan estrías visibles de los bordes del agujero. Infrecuentemente existe una membrana epiretiniana. El OCT es útil para determinar si están presentes las uniones vitreomaculares y si aún hay un colgajo unido al borde del agujero o un opérculo. El OCT es capaz de medir el diámetro del agujero macular y esto puede tener importancia para predecir la recuperación visual luego del cierre del agujero macular.3 Los agujeros

Figura 2: Agujero macular estadío 2 con diámetro pequeño, colgajo excéntrico, espacio cistoideo pequeño y sin líquido subretiniano.

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Figura 3: Arriba: Agujero macular estadío 3 con espacios cistoideos y un acúmulo de líquido subretiniano. La agudeza visual es 20/100. Mitad: 3 semanas post-vitrectomía con taponamiento con gas. Hay cierre del agujero con un espacio persistente de líquido subretiniano. La agudeza visual es 20/80. Abajo: Tres meses luego de vitrectomía. Hay resolución completa del líquido subretiniano. La agudeza visual es 20/40.

Figura 3B (arriba): Agujero Macular de Espesor Total. Agujero macular con un defecto de la fovea e involucro del espesor total desde la membrana limitante interna hasta el segmento externo de la capa de fotoreceptores.

maculares estadío 2 más pequeños pueden tener agujeros excéntricos, colgajos o agujeros irregulares (Figura 2). Pocas veces hay líquido subretiniano. Estos tipos de agujeros tienen muy buen pronóstico con vitrectomía. Recientemente un nuevo agujero macular estadío 0 ha sido descrito en los ojos contralaterales.4 Los "agujeros" maculares estadío 0 tienen una forma foveal normal y una unión vitreomacular focal oblícua hacia al menos un lado de la fóvea que puede predisponer éstos ojos a la formación del agujero. Frecuentemente, en agujeros maculares crónicos grandes hay nódulos amarillos en la superficie de la capa del EPR que son vistos con el OCT. Sin embargo, no es claro si ellos tienen algún significado visual ya que ellos desaparecen con el cierre del agujero.

Imagen Postoperatoria La vitrectomía vía pars plana con taponamiento con gas ha resultado en una tasa muy alta de cierre de agujeros maculares.5,6 El OCT es extremadamente útil en determinar si el cierre del agujero ha sido alcanzado y la configuración postoperatoria de la fóvea. Presentar a los pacientes las imágenes de antes y después es estimulante especialmente en las pocas primeras semanas cuando la visión puede estar aún reducida. Sin embargo, el OCT también es útil en determinar porqué la visión no mejora en algunos pacientes luego de la cirugía. Esto puede ser debido a líquido subfoveal persistente, adelgazamiento de la capa de fotorreceptores foveales o cierre

Capítulo 15: Interpretación de OCT - Perlas en Agujeros Maculares

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Figura 4: Arriba: Agujero macular estadío 3 con espacios cistoideos, un acúmulo de líquido subretiniano, y depósitos sobre la capa del EPR. La agudeza visual es 20/200. Abajo: Luego de vitrectomía y taponamiento con gas hay cierre del agujero macular con pérdida de la capa externa de fotorreceptores en la fóvea. La agudeza visual es 20/200.

Figura 5: Agujero macular lamelar externo con dehiscencia de la pared quística externa e intacta capa interna con tracción vítrea focal.

incompleto del agujero macular.7 La reabsorción gradual de la cavidad de líquido subfoveal persistente lleva a la correspondiente mejoría visual y no parece impedir la recuperación visual total (Figura 3 A-B). Este líquido subfoveal probablemente representa líquido vítreo residual. Es importante visualizar la mácula cuidadosamente con muchas líneas de barrido, ambas horizontal y verticalmente, para detectar éstas patologías algunas veces sutiles. Es inusual que los espacios cistoideos persistan una vez que el agujero macular cierra, así que ésta es una causa improbable de pérdida visual persistente. Sin embargo, el edema macular cistoideo (EMC) puede presagiar y ser una causa de reapertura tardía del agujero como puede ocurrir luego de cirugía de catarata. Los defectos

de la retina externa foveal con pérdida o adelgazamiento de la capa de fotorreceptores o la pérdida de la capa del epitelio pigmentario retiniano pueden impedir la recuperación visual significativa. Esto es demostrado por una fóvea en forma de V con poca o ninguna retina externa foveal 8 (Figura 4). Así, el diagnóstico temprano con OCT de éstos tipos de anormalidades retinianas después de cirugía de agujero macular puede ser usado para explicarle a los pacientes sobre su pronóstico visual. En los casos de deterioro visual que ocurre tardíamente luego de cirugía, puede determinarse con el OCT que sea causado por una membrana epiretiniana, EMC, o una recurrencia del agujero macular.

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Figura 6: Arriba: Agujero macular estadío 2 de espesor total. Agudeza visual es 20/200. Mitad: Un mes después hay separación vítrea con opérculo y cierre temprano del agujero con un pequeño espacio de líquido subretiniano. La agudeza visual es 20/50. Aba jo: Normalización del contorno foveal sin líquido. La agudeza visual es 20/30.

Agujero Macular Lamelar

Cierre Espontáneo del Agujero Macular

Los agujeros maculares lamelares o de espesor parcial pueden ser diferenciados de los agujeros de espesor total con el OCT. El agujero lamelar tiene una retina externa adelgazada irregular que no se comunica completamente con la capa subyacente del EPR, bordes foveales hendidos y espesor cercano al normal. 9 No es típicamente asociado con espacios cistoideos. Este puede permanecer estable o progresar infrecuentemente a un agujero de espesor total. Con el OCT es demostrado que un agujero macular lamelar externo tiene una dehiscencia de la porción externa de un quiste foveal con una superficie interna intacta (Figura 5). Esto puede tener una mayor probabilidad de formación macular de espesor total y puede ser resuelto con vitrectomía.10

Los agujeros maculares pequeños se pueden cerrar espontáneamente y los agujeros estadío 0-1 pueden abortar sin ninguna intervención debido a la liberación de la tracción vítrea.11 El OCT es útil en confirmar éste fenómeno en el paciente en quien el estado de visión ha mejorado poco después que el agujero macular ha sido diagnosticado (Figura 6). Infrecuentemente, el cierre espontáneo de los agujeros maculares puede reabrirse y los agujeros cerrados quirúrgicamente que reabren pueden resellarse espontáneamente 13 (Figura 7).

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Capítulo 15: Interpretación de OCT - Perlas en Agujeros Maculares

Figura 7: Cierre espontáneo de un agujero macular reabierto, que había sido previamente reparado. Arriba izquierda: Agujero macular abierto con espacios quísticos siete años luego de cirugía previa de agujer o macular. Agudeza visual de 20/60. Arriba derecha: Reaproximación temprana de las capas con menos espacios quísticos dos semanas después. Abajo izquierda: Cierre del agujero con formación de puentes entre las capas y persistencia de un espacio de líquido subretiniano residual un mes después. Agudeza visual de 20/40. Abajo derecha: Cierre completo del agujero macular con reabsorción del líquido subretiniano y normalización del contorno foveal un mes después. Agudeza visual de 20/30. (Con permiso del American Journal of Ophthalmology)

Pseudoagujero Macular Un rol muy útil del OCT es diferenciar agujeros maculares verdaderos de pseudoagujeros maculares causados por una membrana epirretiniana. El pseudoagujero tiene la apariencia clínica de un agujero pequeño que es distorsionado y fácilmente visible una membrana epiretiniana presente, asociada con estrías prominentes. Un signo negativo Watzke Allen está presente. El OCT demuestra la membrana epiretiniana y frecuentemente un defecto de espesor parcial de ángulo empinado, que representa compresión de la fóvea. En los pseudoagujeros maculares hay leve engrosamiento de los bordes perifo veales y el tejido retiniano está siempre presente anterior al EPR. La vitrectomía con pelaje de membrana resulta en la gradual normalización de la fóvea.

Tracción Vitreomacular La tracción vitreomacular con un quiste foveal prominente puede semejar un agujero macular. Esto es fácil de

visualizar con OCT y puede ser impresionante. El OCT puede usarse para seguir ésta condición, ya que ésta puede algunas veces convertirse en un agujero de espesor total.

Resumen En resumen, el OCT es una prueba muy sensible para diferenciar los agujeros maculares de condiciones simuladoras como los agujeros lamelares, tracción vitreomacular o pseudosagujeros maculares causados por una membrana epirretiniana. La inspección cercana de líneas de barrido puede revelar detalles sutiles que pueden explicar la pobre recuperación visual, como el líquido subfoveal persistente o defectos retinianos externos foveales. Este es un método preciso para determinar el diámetro del agujero, el cual es útil en predecir el éxito quirúrgico y resultados visuales. El OCT provee para el paciente imágenes post-quirúrgicas confiables y satisfactorias del cierre exitoso del agujero y las razones por las que la recuperación visual puede ser retardada.

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16

Capítulo

Indicaciones y Aplicaciones del OCT en Edema Macular Cistoideo Dr. Herbert Stern

El uso de Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) está ganando popularidad creciente en la práctica de oftalmología. La precisión y versatilidad del instrumento lo han hecho indispensable para el diagnóstico y manejo de nuestros pacientes. Los Edemas Maculares Cistoideos (EMC) son uno de los mejores exponentes de ésta realidad desde que el OCT nos permite observar las cosas que intuitivamente sabíamos que estaban ahí, pero no podíamos establecerlo con certeza usando otros métodos como la angiografía fluoresceínica (AF) (Figura 1). Diversas teorías se han relacionado a la patofisiología del edema macular quístico o cistoideo (EMC). La teoría más popular se desarrolla a causa de inf lamación ocular como por ejemplo, cuando el EMC se complica secundario a una uveitis o a una tracción/distorsión del iris. Mediadores inflamatorios como las prostaglandinas y leucotrienos se han visto implicados en la patogénesis. OCT Nor mal

En el proceso de las prostaglandinas, la inflamación causa que la enzima fosfolipasa libere ácido araquidonico de las paredes de la célula. Subsecuentemente, la ciclooxigenasa el ácido araquidonico a prostaglandina. La enzima fosfolipasa es inhibida por los esteroides, y la ciclooxigenasa es inhibida por la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios noesteroideos (NSAID). Las prostaglandinas tienen efectos vasoactivos que causan vasodilatación, aumentan la permeabilidad capilar, y la ruptura de la barrera hemato-retinal. Esto resulta en debilitamiento de las uniones endoteliates en los capilares retinales y disminuyen el bombeo del fluido retinal del epitelio pigmentado de la retina. Los leucotrienos cuentan como una vía alterna en donde la enzima lipooxigenasa convierte el ácido araquidonico a leucotrienos, los cuales son agentes quimiotacticos. Sin embargo, el papel exacto de los leucotrienos en el EMC es aún incierto. La tracción vitreomacular es otro factor etiológico y OCT con Edema Macular

Capa de Fibras Nerviosas de la Retina

Plexiforme Externa

Fotorreceptores Figura 1: Comparación entre el escaneo de retina normal y edema macular.

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Figura 2: Edema macular cistoideo en un paciente con oclusión de vena central de la retina

Figura 3: Edema macular cistoideo en un paciente diabético

en algunas ocasiones se puede identificar en pacientes vitrectomizados con EMC. El OCT (Stratus, Carl Zeiss, Meditec) ha sido capaz de demostrar una correlación entre el espesor de la retina y la agudeza visual mejor corregida, así como tres cambios estructurales básicos de la retina en edema macular diabético: edema retiniano, edema cistoideo, y desprendimiento seroso de retina. De ésta manera el OCT nos permite diagnosticar, clasificar y seguir los edemas maculares (Figuras 2 y 3). El edema macular tiene múltiples causas, y presentaciones clínicas diversas. Un OCT nos permitirá distinguir cada una. Indicar un examen de OCT para el paciente en quien sospechemos un edema macular o para el paciente en quien hayamos confirmado su presencia a través de la lámpara de hendidura o con AF, nos permitirá distinguir los varios tipos de edema macular: difuso, localizado o cistoideo. Debido a la naturaleza del examen, veremos claramente dónde yace el edema en la estructura retiniana, si éste es focalizado, o si está presente en espacios quísticos.

En cuáles pacientes es necesario usar el OCT (Carl Zeiss Meditec)? En pacientes diabéticos con disminución de la agudeza visual, o en pacientes diabéticos con problemas para percibir los objetos; o en pacientes con retinitis pigmentosa; pacientes luego de cirugía de catarata o luego de cirugía de retina, o en pacientes con degeneración macular relacionada a la edad (DME). Un caso que merece atención especial es la obstrucción de la vena central de la retina, donde el OCT nos deja evaluar el edema como causa de pérdida visual, y también nos guiará en el tratamiento y seguimiento. Un grupo a quienes hemos indicado frecuentemente un examen de OCT son aquellos quienes han sufrido de uveítis, ya que el OCT nos permute identificar edema o acumulación quística como causa de pérdida de visión, y para seguir éstos pacientes fácilmente y no invasivamente. Debemos tener en mente los nue vos tratamientos disponibles para el tratamiento de uveítis con implantes intra-vítreos que requieren seguimiento preciso para saber cuándo suspender el tratamiento. El síndrome de Irvine-Gass es una forma de edema asociado con cirugía de

Capítulo 16: Indicaciones y Aplicaciones del OCT en Edema Macular Cistoideo

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Figura 4: Reporte del Retinal Thickness Analysis. La escala de color explica fácilmente el espesor. Información del diámetro del mapa, espesor foveal promedio y volumen macular.

catarata, y nosotros estamos en la posibilidad de identificar y seguir ésta condición con el OCT. Los factores de riesgo para el síndrome de Irvine-Gass, y así las indicaciones para el OCT son: Cirugía intraocular complicada por ruptura de la cápsula posterior, pérdida vítrea; implante secundario de lente; edad avanzada; enfermedades inflamatorias oculares o uveítis pre-existente; EMC, principal causa de pérdida visual en pacientes con pars planitis, sarcoidosis, artritis reumatoidea ju venil, u otros tipos de uveítis y queratoplastia penetrante secundaria a queratopatía bullosa pseudofáquica. La capsulotomía YAG se asocia con un riesgo incrementado de EMC (05.6%). Cuáles protocolos para OCT debemos usar? Por supuesto el más frecuentemente usado es macular thickness, tanto en su formato standard como en su formato fast. Este pro-

tocolo realiza 6 escaneos radiales de 6 mm de largo. También podemos usar el protocolo line, el cual nos permite crear escaneos de 3 a 10 mm de longitud. El OCT también nos da el protocolo repeat, el cual es muy útil en seguir el proceso de edema sobre el tiempo, porque duplicará los mismos ajustes que usamos todas las veces. Luego también tenemos disponibles los protocolos de análisis de información: el protocolo Retinal Thickness, que nos muestra gráficamente el espesor de cada uno de los puntos escaneados. En este protocolo debemos desplazar una línea azul que indicará las variaciones de espesor a través de la longitud del escaneo. Este protocolo es muy útil en identificar dónde comienza el proceso edematoso. El protocolo Retinal Thickness Map nos ofrece una escala de colores, con la distribución del espesor retiniano (Figura 4). En los reportes tabulados o en el mapa de color,

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el espesor macular normalizado mostrará el color rosado cuando éste tenga 99% de probabilidad de ser normal, verde cuando tenga 95% de probabilidad de normalidad, amarillo con 10% de probabilidad de normalidad y rojo indicando 99% de probabilidad de espesor por fuera y abajo de los valores normales. También tenemos el protocolo de análisis tabulado que nos proveerá todos los datos de espesor expresados en micras, o el volumen en milímetros cúbicos. Una característica del OCT es que nos permite seguir los cambios en el espesor macular o en el volumen en el tiempo usando el protocolo de changes in retinal thickness o volume. ¿Qué encontraremos en los exámenes de estos pacientes? Primero, un incremento en los valores del grosor aceptados como normales, los cuales van de 168 a 239 micras para el espesor macular, y de 6.48 a 7.42 mm3 para el volumen macular. Luego debemos analizar la morfología de la retina. Recuerden que en un examen normal podemos obser var diferentes capas como la más superficial: la capa de fibras nerviosas de la retina, que aparece como una línea roja. Por debajo encontraremos una línea gruesa amarillo-verdosa que representa la capa de células ganglionares, y debajo de ella, una línea más delgada que representa la membrana plexiforme interna. Luego nuestra atención es tomada por un espacio que representa la membrana elástica interna, limitada superiormente por la membrana plexiforme externa e inferiormente por la capa de fotorreceptores. Si encontramos un examen con aumento del espesor macular y la aparición de espacios oscuros redondos, podemos sospechar edema quístico. Encontraremos edemas quísticos en las capas externas de la retina, mientras que el engrosamiento difuso de la retina se localiza más en las capas internas. Cuando encontramos un paciente con edema cistoideo de larga duración, muchas estructuras quísticas pueden coalescer para formar una bulla única o quiste que puede comprometer el total del espesor retiniano. Es interesante apuntar que en diversas series estadísticas y en nuestra experiencia, cerca de la mitad de los edemas maculares son de naturaleza quística. En el caso de los pacientes diabéticos encontramos edemas mixtos, con aumento difuso del espesor y edemas quísticos presentes en un 90% de los pacientes diabéticos con edema macular clínicamente significativo. En el paciente diabético la clasificación de severidad del edema se relaciona a la extensión y localización del espesor, y el protocolo retinal map del OCT nos presenta exactamente estos datos. La precisión del OCT también permitirá la detección de la presencia de tracción vítrea sobre el área macular, indicando la necesidad de vitrectomía. Seremos igualmente capaces de decidir qué tratamiento usar con cada caso patológico.


Actualmente tenemos un arsenal terapéutico amplio disponible para nosotros. Tenemos fotocoagulación láser, in yecciones intra-vítreas de triamcinolona, inyecciones subtenonianas, agentes inhibidores de VGEF (Pegaptanib sódico, ranibizumab, y bevacizumab son 3 de los inhibidores de VEGF), y dispositivos intravítreos para liberación prolongada de medicamentos. En todas estas circunstancias el OCT es la mejor herramienta para evaluar nuestros pacientes. Este nos permitirá observar reducciones en el espesor y volumen macular, y nos permitirá evaluar cambios en la morfología de la retina. Hay evidencia fuerte en la relación entre el espesor retiniano y la agudeza visual; esto es importante también en el seguimiento de nuestros pacientes, y el pronóstico en diferentes casos. Existen estudios que han evaluado los cambios en el espesor macular en diferentes momentos del día. Todas estas posibilidades son disponibles para nosotros desde que el uso del OCT es un método no invasivo, fácilmente aplicado. Solo 3 segundos son suficientes para obtener un escaneo. Es importante recordar que el paciente debe parpadear repetidamente para evitar la sequedad de la córnea y resultados engañosos. El OCT no puede evaluar la presencia de isquemia y en la presencia de edema difuso, éste puede sobreestimar el espesor macular. Estas limitaciones no aplican para el edema quístico, donde el OCT es la herramienta diagnóstica más eficaz disponible hoy. Referencias 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

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Capítulo

Interpretación de OCT: Perlas en Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DME) Dr. Royce W. S. Chen Dr. Jay S. Duker

Introducción La degeneración macular relacionada con la edad (DME) es la causa principal de ceguera en todo el mundo en poblaciones de edad sobre los sesenta y cinco años.1,2,3 A pesar del profundo impacto sobre la visión, la etiología de la enfermedad permanece en gran parte desconocida. La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una modalidad de imagen que usa alta resolución, secciones cruzadas a micro-escala del ojo y otras estructuras biológicas. La tecnología es análoga al escaneo de ultrasonido B. Su utilidad para los clínicos radica en la habilidad de hacer medidas anatómicas precisas no invasivas in vivo. El instrumento diagnóstico más comúnmente usado hoy en oftalmología clínica, el OCT (Carl Zeiss Meditec), usa un láser de longitud de onda de 820 nm y alcanza una resolución axial de 10 µm y una resolución transversa de 20 µm. Previo al desarrollo del OCT, las principales herramientas para el examen clínico de la DME eran la biomicroscopía con lámpara de hendidura, fotografía del fondo de ojo, angiografía fluoresceínica (AF) y la angiografía verde indocianina (AVI). Mientras estas técnicas diagnósticas permanecen esenciales para el diagnóstico y manejo, el OCT ha emergido también como una herramienta de diagnóstico invaluable, brindando información cuantitativa y cualitativa sobre la DME que previamente no se podía obtener. La DME es generalmente clasificada en dos formas distintas, "seca," o DME no-neovascular, y "húmeda," o DME neovascular. La mayoría de los casos de la DME existen en la forma seca; sin embargo, la forma húmeda es responsable de la mayor pérdida de visión severa relacionada a la DME. Aunque la causa de la degeneración macular permanece desconocida, una teoría reciente sugiere que un cambio hemodinámico dentro de la circulación coroidea es un mecanismo fisiopatológico clave.4 Los vasos son endurecidos por cambios ateroescleróticos, y aumenta la resistencia postcapilar, llevando a exudación

de las proteínas y lípidos colectivamente conocidos como drusas. La membrana de Bruch se vuelve calcificada y muy frágil por la ruptura de la elastina y el colágeno dentro de ella. Debido a la isquemia coroidea por los cambios vasculares, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) es sobre-regulado, y crecen nuevos vasos desde la coriocapilaris hacia la retina a través de la frágil membrana de Bruch.

Manifestaciones Clínicas en OCT DME "Seca": Drusas, Atrofia Geográfica Característicamente encontradas en la DME seca, las drusas suaves aparecen como depósitos amarillentos pequeños en la fotografía del fondo de ojo. En el OCT, ellas aparecen como ondas bajo la banda externa altamente reflectiva que representa el complejo EPR / Bruch / Coriocapilaris. Recientemente los prototipos de OCT de resolución ultra alta (UHROCT) de alta velocidad (resolución de 3 – 3.5 µm), han sido capaces de distinguir múltiples categorías de drusas suaves: (1) Excrecencias claras del EPR, (2) patrón en dientes de sierra en el EPR, y (3) drusas nodulares. 5 Con diferentes protocolos en el hardware y en el software en éstos prototipos de UHR-OCT de alta velocidad, es posible ahora correlacionar una drusa individual con su posición correspondiente en la foto del fondo. La habilidad para seguir la evolución de una drusa individual podría probar ser de mucho valor en elucidar la historia natural de la DME. La atrofia geográfica, un estado tardío de la DME seca es responsable de la pérdida de visión no-neovascular. La atrofia del EPR y la coriocapilaris resulta en hiporeflecti vidad de éstas capas en el OCT y en penetración y reflectividad incrementadas de los vasos coroideos subyacentes (Figura 1).

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Figura 1: Atrofia geográfica. Al lado izquierdo de la imagen, el complejo EPR/Bruch/coriocapilaris se atenúa junto con el adelgazamiento de la retina sobre yacente. Hay aumento de la señal de la coroides.

Figura 2: DEPR. En este paciente con desprendimiento del epitelio pigmentario, el EPR altamente disperso hacia atrás es elevado en forma de domo y oscurece la coroides subyacente.

Figura 3: Fotografía a color del fondo de ojo, angiografía fluoresceínica (FA), angiografía con indocianina verde (IA) y tomografía de coherencia óptica de un paciente con neovascularización coroidea que se extiende subfovealmente.

Capítulo 17: Interpretación de OCT - Perlas en Degeneración Macular Relacionada con la Edad

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Figura 4: Hemorragia subretiniana. La banda altamente reflectiva bajo la retina en la región foveal representa sangre subretiniana.

DME "Húmeda": Desprendimiento del Epitelio Pigmentario, Neovascularización Coroidea, Desgarro del Epitelio Pigmentario Retiniano, Hemorragia Subretiniana, Líquido Intraretiniano/ Subretiniano, Cicatriz Disciforme La DME neovascular se caracteriza por crecimiento de vasos desde la coriocapilaris a través de la membrana de Bruch. Muchas de las manifestaciones clínicas de la DME húmeda tienen apariencias características en el OCT. Los desprendimientos del epitelio pigmentario (DEPR) se manifiestan como elevaciones en forma de domo en la banda hiperreflectiva externa del OCT (Figura 2). Los DEPR hemorrágicos se diferencian de los DEPR serosos en que la sangre evita la penetración de la luz en la coroides sub yacente. En contraste, la reflección coroidea es visible en el DEPR seroso debido a que la vasculatura no está obstruida. Tanto la neovascularización coroidea (NVC) clásica como la oculta tienen distintas apariencias en la AF y en la AVI (Figura 3). Mientras estas apariencias han sido establecidas por muchos años, el OCT ha venido siendo útil como un examen de diagnóstico coadyuvante por su habilidad de resolución de las capas de la retina. La NVC clásica se manifiesta como una hiperfluorescencia brillante y reticulada en la AF con filtración tardía que oscurece el margen original de la NVC. En el OCT,

hay un agrandamiento fusiforme de la banda externa hiperreflectiva que es limitada y bien demarcada. La NVC oculta se define en la AF como filtración tardía desde un lugar indeterminado o como DEPR fibrovascular.6 Debido a hiperfluorescencia intensa en la AF y en la AVI, es frecuente la dificultad de determinar la razón para el compromiso visual en un ojo. Puede haber un bolsillo de líquido subretiniano, edema macular, o alternamente, puede haber una cicatriz fibrótica en la macula. El OCT es capaz de distinguir entre éstas diferentes posibilidades debido a su habilidad de tomar imágenes seccionales cruzadas precisas. La habilidad de distinguir la causa de pérdida de visión en la DME, puede ser útil en guiar alternativas de terapia. Los desgarros del EPR semejan el DEPR con un borde ondulado en el EPR. Imágenes de OCT en serie pueden sugerir debilidad focal temprana en el EPR que eventualmente lleva a un desgarro. La hemorragia subretiniana resulta en una retina elevada con una capa altamente reflectiva (sangre) que oscurece las estructuras por debajo, el EPR/Bruch/Coriocapilaris (Figura 4). La cicatriz disciforme representa el estadío final de la DME neovascular (Figura 5). En el OCT, hay atrofia retiniana que generalmente lleva a mayor penetración de las estructuras por debajo. La presencia de una cicatriz fibrótica contribuye a mayor hiper-reflectividad de las estructuras externas en estos pacientes.

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Figura 5: Anatomía y Patología de la Degeneración Macular Geográfica No-Exudativa, («Seca») Degeneración Macular con Esclerosis Coroidal Extensa. fotografía del fondo (A) muestra un ejemplo de la degeneración macular geográfica no exudativa «seca» con esclerosis coroidea extensa (S). Hay una clara demarcación entre la retina normal y la extensa atrofia del epitelio pigmentario de la retina, fotoreceptores y la coriocapilaris del área macular. Los vasos coroidales grandes (K) pueden verse a través de estas capas atrofíadas. Note el drusen que lo rodea (D). Desde el corte transversal oblicuo (B), un área es magnificada en (C) para mostrar la relación directa entre la vista del fondo arriba y en su correspondiente patología celular. La patología incluye la atrofía del EPR (E- note que sólo hay unas cuantas células de EPR en esta capa), pérdida de fotoreceptores (P) y la atrofía de la coriocapilaris (J- note que la coriocapilaris es virtualmente inexistente en esta área). Los vasos coroideos grandes (K) los cuales se pueden ver en la vista del fondo se observan debajo de las capas degeneradas. (Arte de Highlights of Ophthalmology).

Respuesta al Tratamiento y Aplicaciones Futuras Adicionalmente a presentar fotos más claras de la fisiopatología de la enfermedad, el OCT a sido extremadamente útil en determinar la respuesta al tratamiento. Múltiples estudios han usado el OCT para examinar la respuesta ocular luego de terapia fotodinámica para la neovascularización coroidea, determinando que hay un incremento inicial en el líquido subretiniano y en el líquido intraretiniano en las primeras 24 horas, seguido de una disminución gradual a los pocos días siguientes. 7,8,9

Existen muchos estudios publicados con la reciente introducción y aprobación de la FDA de las inyecciones intraoculares del anti-factor de crecimiento endotelial vascular como el ranibizumab (Lucentis) y el pegaptanib (Macugen), y el uso muy difundido pero aún sin aprobación de la FDA del bevacizumab (Avastin). Los tres parámetros mayores generalmente estudiados son mejoría de agudeza visual, resolución de filtración en la AF, y reducción del espesor retiniano medido utilizando el OCT10,11,12 (Figura 6). Mientras parece que hay una correlación entre la disminución del espesor retiniano y la mejoría de la agudeza visual, ningún estudio describe actualmente una correlación estadísticamente significativa entre los

Capítulo 17: Interpretación de OCT - Perlas en Degeneración Macular Relacionada con la Edad

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Figura 6: Para realizar una adecuada inyección intravítrea existen varias reglas que deben cumplirse. Primero, asegurarse que al inyectar el medicamento, no se afecte la estructura retinal. Segundo, evitar el sangrado para disminuir el riesgo de infecciones. Tercero, dirigir la aguja hacia el centro del ojo para evitar una catarata traumática al tocar el cristalino. En resumen, lo más importante es colocar el medicamento exactamente en la cavidad vítrea. También, es importante que la inyección se realice en pars plana, o sea, aproximadamente a 3.0 mm de la región limbal del ojo. (Arte de Highlights of Ophthalmology).

dos parámetros. Todavía, la reducción del espesor retiniano, acompañado de una disminución en el IF/SRF o edema macular como es demostrado en el OCT, es considerado generalmente un resultado exitoso (Figura 7). En el futuro, los oftalmólogos y los pacientes confiarán enormemente en los hallazgos del OCT tanto para determinar el tratamiento adecuado como para confirmar la respuesta positiva al tratamiento. Los prototipos con mayor velocidad y mayor resolución proveerán aún más información que puede ser beneficiosa tanto para el paciente como para el clínico.

Referencias 1. 2. 3.

4.

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Figura 7: Neovascularización coroidea subfoveal (NVC) que alcanza resolución de líquido intrarretiniano y subretiniano luego de tres inyecciones intravítreas de ranibizumab (Lucentis). (Arriba) La línea basal del espesor foveal central (EFC) es 490 µm con agudeza visual de 20/50. De izquierda a derecha, las flechas delinean la NVC, líquido intrarretiniano, y líquido subretiniano. (Centro) A un mes, el EFC es 373 µm con agudeza visual de 20/40. El líquido intrarretiniano ha disminuído, pero permanece el líquido subretiniano. (Abajo) A los tres meses, el EFC es 224 µm, con agudeza visual de 20/32. Los líquidos subretiniano e intrarretiniano se han disipado.

5. 6.

7. 8.

Pieroni CG, Witkin AJ, Ko TH, et al. Ultrahigh resolution optical coherence tomography in non-exudative age related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2006;90:191-197. Macular diseases. In: Berkow JW, Flower RW, Orth DH, Kelley JS, eds. Fluorescein and Indocyanine Green Angiography-Technique and Interpretation. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology;1997:91-103. Ozdemir H. Karacorlu SA. Karacorlu M. Early optical coherence tomography changes after photodynamic therapy in patients with age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2006;141(3):574-576. Rogers AH, Martidis A, Greenberg PB, Puliafito CA. Optical coherence tomography findings following photodynamic therapy of choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol 2002;134:566-576.

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Capítulo

Alteraciones del Fondo de Ojo en Pacientes Miopes -

Estudio de los Hallazgos del Examen Clínico y de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) Dra. Ana Piñero Rodríguez Dr. Jeroni Nadal Reus

Introducción La miopía es la forma más frecuente de ametropía 1. Su prevalencia es variable de unas razas a otras y es mayor en las raza oriental y menor en la negra. En Japón la prevalencia de la miopía magna es del 6 - 18% comparado con el 1% en la población general 1. En USA la prevalencia de miopía magna con un error refractivo por encima de -7.9D es de 0.2 - 0.4%2. Esta patología ha recibido proporcionalmente poca atención en los últimos años, si tenemos en cuenta que la miopía degenerativa es la séptima causa de ceguera legal en USA 3. Es una enfermedad importante a nivel mundial, y con un historial de tratamientos infructuosos, responsable de pérdida de visión en gran cantidad de miopes en edades medias de la vida, y que parece estar destinada a seguir su curso natural, permitiéndonos tan sólo tratar sus posibles complicaciones. La miopía magna es generalmente hereditaria, lo que le otorga su amplia variabilidad de unas razas a otras. Se han descrito patrones hereditarios autosómicos dominantes y recesivos 1. Suele aparecer en la infancia y ser progresiva y asociarse a una pérdida de agudeza visual progresiva que puede terminar en la ceguera. Es más frecuente en el sexo femenino, así como en individuos de nivel socioeconómico superior y de mayor formación académica 1. La progresión de la miopía en los adultos implica una debilidad y un crecimiento anormal de la esclera de origen, al parecer, multifactorial, donde se han implicado la presión intraocular y la tensión de los músculos extraoculares 1,3. Además, estos ojos muestran una tendencia mayor a desarrollar glaucoma de ángulo abierto y cataratas precoces 4.

Se han descrito múltiples complicaciones asociadas a la miopía, entre las que cabe destacar las que se pueden considerar consecuencias directas de la elongación progresiva del globo ocular, como son el desprendimiento posterior del vítreo (DPV), el estafiloma posterior, el desprendimiento de retina (DR), adelgazamiento corioretiniano, atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR), estrías de laca, maculopatía traccional, agujero macular miópico (AM), membrana neovascular miópica (MNV), y la mancha de Fuchs. Un estudio realizado en Japón sobre 1.584 ojos con miopía magna, referido a la prevalencia de las distintas alteraciones funduscópicas del ojo miope, mencionaba como alteración más frecuente la atrofia difusa del EPR (46.1%), seguido por el fondo atigrado (36.8%), las placas blanquecinas de atrofia corioretiniana (8.6%) y la mancha de Fuchs (8.5%) 2. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es un procedimiento de exploración sin contacto, no invasivo, que obtiene imágenes de secciones tridimensionales de alta resolución del tejido. Desde su presentación en 1991, ha revolucionado el campo de la Oftalmología y proporciona un sistema de alta sensibilidad para identificar la patología vitreoretiniana13. Entre otras aplicaciones, se utiliza en la identificación de los agujeros maculares, para diferenciarlos de los pseudoagujeros, en la identificación de quistes maculares, de tracción vitreomacular, de f luido subretiniano, de desprendimiento del EPR, y neovascularización subretiniana. Además es útil en la identificación y cuantificación del edema macular y en la detección de cambios en el espesor retiniano como respuesta al tratamiento.

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La OCT permite la visualización de la concavidad del polo posterior secundaria al estafiloma y al adelgazamiento de la retina y de otras capas del ojo. La hialoides posterior, que suele encontrarse alterada en el ojo miope magno, puede ejercer una tracción sobre

la retina en el área macular causando diferentes lesiones como el DR traccional, la retinosquisis de la capa interna y externa y agujeros lamelares y AM con o sin DR, que pueden confirmarse mediante la OCT (Figuras 1-5).

Figura 1: Agujero macular miópico con desprendimiento de retina posterior.

Figura 2: Agujero macular de 200 µm con desprendimiento de retina.

Figuras 3 y 4: Maculopatía miópica traccional.

Capítulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en Pacientes Miopes- Estudio de los Hallazgos del Examen Clínico y de la OCT

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Figura 5: OCT - Maculopatía traccional asociada a formación de membrana epiretiniana, agujero macular y retinosquisis externa.

HALLAZGOS CLÍNICOS Desprendimiento Posterior de Vítreo (DPV) El vítreo se encuentra adherido a la retina con especial intensidad en la base del vítreo, los grandes vasos retinianos, la papila y la mácula. Esta última unión es de especial importancia ya que parece estar implicada en la patogenia del AM idiopático 5. El DPV puede definirse como la separación del córtex vítreo de la membrana limitante interna de la retina (MLI), y puede ser localizado, parcial o total. Los estudios realizados sobre ojos de cadáver mencionan una prevalencia de 63% en los sujetos entre 80 y 90 años. Es más frecuente entre mujeres y miopes magnos para cada década de la vida, y en los miopes magnos se puede presentar de manera prematura. Parece existir por tanto una relación entre la miopía y la edad de aparición del DPV: a mayor grado de miopía, antes aparecerá. La cirugía de la catarata en los miopes también parece acelerar este proceso6. El debilitamiento de las uniones vítreo retinianas y el desplazamiento del gel vítreo secundario a su licuefacción son responsables de la aparición del DPV. Estos procesos asociados a los movimiento oculares favorecen el paso del vítreo líquido por detrás del córtex y a través del anillo peripapilar, aumentando la separación entre el vítreo y la MLI, completando el DPV. Las fuerzas generadas por los movimientos oculares y del vítreo explican también la patogénesis de las membranas epiretinianas y del AM5. El síntoma más común del DPV son las miodesopsias o visión de moscas, que se mueven con el ojo y el vítreo proyectando sombras sobre la retina. Otro síntoma que se

describe frecuentemente son los fosfenos o visión de f lashes, que se asocian al DPV en la mitad de los casos.

Estafiloma Posterior (EP) El EP se define como una ectasia localizada de todas las estructuras (esclera, coroides y EPR), que suele progresar lentamente y en relación con el grado de miopía. Es más frecuente en la miopía magna con dilatación del polo posterior. El primer signo que se puede observar es la aparición de una semiluna temporal inducida por la atrofia y por la separación del EPR y de la coroides del nervio óptico, que permite ver la esclera a través de las fibras nerviosas de la retina que son transparentes. En lo que respecta al campo visual, este signo se asocia a un aumento de la mancha ciega. El manejo del EP es discutido, pero habitualmente no se realiza ningún tratamiento. Teniendo en cuenta la flexibilidad de la esclera y que está sujeta a fuerzas mecánicas, el tratamiento debería dirigirse hacia el aumento de su resistencia, reducir la presión intraocular o ambas cosas. En el pasado se realizaron procedimientos quirúrgicos con la finalidad de modificar el radio y el volumen del ojo y el adelgazamiento de las paredes oculares. Para lograr este último objetivo se realizaba una resección ecuatorial de la esclera, pero los riesgos de rotura ocular y de isquemia anterior entre otros, limitaron mucho su aceptación. Los estudios sobre estos procedimientos no eran controlados y estaban mal documentados. Actualmente existe la confianza de que la biología molecular pueda llegar a aclarar los mecanismos del estafiloma posterior y a establecer tratamientos y medidas pre ventivas eficaces.

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Desprendimiento de Retina Posterior (DR), Agujero Macular Miópico (AM) y Retinosquisis Estas tres entidades están íntimamente relacionadas en su patogénesis. Un estudio demostró que la lesión retiniana más frecuente asociada a la miopía era la retinosquisis, seguida del adelgazamiento retiniano, el AM lamelar y el DR posterior (Figuras 6 y 7). Existe una correlación significativa entre la miopía magna y el DR regmatógeno. Además, hay correlación entre la miopía magna y el DR del polo posterior. El DR del polo posterior es un DR plano que se caracteriza por una estabilidad relativa de la agudeza visual debida a la difusión de oxígeno y de nutrientes desde la coriocapilar hacia los fotorreceptores.

Se piensa que su patogénesis se debe a la presencia de anomalías en la interfase vitreoretiniana como tracciones anteroposteriores y tangenciales, que producen AM y/o retinosquisis 8. La formación de AM en el miope magno es más frecuente que la rotura foveal, que es poco común y por lo tanto no se considera factor patogénico del DR posterior 1. El factor patogénico de la tracción en el AM se ha visto confirmado por su mejoría tras la realización de vitrectomía con pelado de la MLI con o sin tamponamiento con gas2. La relación entre la retinosquisis y la formación del AM no está del todo clara, pero parece que la retinosquisis precede al AM y ambos procesos son secundarios a la presencia de estafilomas 9.

Figura 6: OCT - Agujero macular Grado 4.

Figura 7: OCT - Retinosquisis con agujero macular secundario.


Un estudio sobre la retinosquisis concluyó que evolucionaba hacia la formación de AM en los casos con tracción vitreoretiniana, y hacia DR posterior cuando ésta no existía 10. Otra explicación posible para la retinosquisis se basa en los cambios degenerativos del polo posterior en el estafiloma. Las imágenes de OCT parecen ref lejar la descripción histológica de la degeneración microquística periférica. Aún está por aclarar por qué una lesión que normalmente se encuentra en la periferia, puede aparecer en el polo posterior en los ojos miopes 9.

Adelgazamiento Corioretiniano y Atrofia del Epitelio Pigmentario (EPR) El agrandamiento del ojo produce un adelgazamiento de la coriocapilar y del EPR, dando un aspecto atigrado al polo posterior que permite ver los grandes vasos coroideos. En los casos más avanzados se pueden llegar a ver placas blanquecinas de atrofia escleral que pueden llegar a conf luir.

Estrías de Laca Las roturas espontáneas de la membrana de Bruch aparecen en forma de líneas amarillas irregulares que se localizan típicamente en la base del estafiloma. Aparecen de manera precoz en la evolución de la miopía degenerativa en los jóvenes. Según los distintos estudios, estas roturas vienen precedidas de hemorragias en forma de moneda (numulares), cuando no aparecen MNV. Suelen ser más extensas que las hemorragias subretinianas previas y aparecen unos cuatro meses más tarde.

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El crecimiento escleral produce roturas del complejo membrana de Bruch-coriocapilar-EPR, dando lugar a estas lesiones. Su pronóstico visual es favorable, excepto en los casos en los que la fóvea se ve afectada.

Maculopatía Miópica Traccional Los cambios en la composición y en la morfología del vítreo pueden originar tracciones sobre la retina y distorsiones de la mácula, produciendo DPV incompleto, con adherencias al área macular. Puede deberse asimismo a la condensación y contracción del vítreo tras episodios inflamatorios, vasculares y metabólicos. Una forma especial de maculopatía es la presencia de tracciones tangenciales generadas por el córtex vitreo prefoveal, el desplazamiento anterior de la fóvea y la formación de AM idiopáticos 5. El diagnóstico se basa en la oftalmoscopía y biomicroscopía con la visualización del DPV incompleto, que se localiza habitualmente en la región parafoveal más que en la propia fóvea. La OCT es muy útil en este cuadro puesto que proporciona información sobre las alteraciones de la interfase vitreoretiniana y muestra las tracciones de la hialoides sobre el polo posterior 12 (Figuras 8 y 9). El DPV incompleto puede completarse en cuestión de días o semanas, con normalización de la función visual, pero puede formarse una membrana epiretiniana (MER) secundaria que produzca pliegues maculares y metamorfopsias.

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Figura 8A: OCT 1- Agujero macular Grado 0 por maculopatía traccional (1 mes de evolución).

Figura 8B: OCT 2 - Agujero macular Grado 2 asociado a retinosquisis externa (3 meses).

Figura 8C: OCT 3 - Progresión a agujero macular sin desprendimiento de retina.


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Figuras 9 A-B: OCT - Agujero macular con desprendimiento de retina antes y después de la cirugía.

Neovascularización Coroidea (NVC) y Mancha de Fuchs La miopía patológica es la causa más frecuente de NVC en jóvenes, y puede hacerse bilateral en un 12-40% de los casos. Es la complicación tratable más frecuente de la miopía magna, y puede aparecer en un 5%-10% de estos pacientes2. De hecho en la actualidad está recibiendo mucha atención debido a los nuevos tratamientos disponibles. Los estudios que describen la evolución y el pronóstico de las NVC no tratadas son desfavorables en la mayor parte de los casos, con pérdida de agudeza visual 2. La NVC suele ser de menor tamaño y presentar un halo pigmentado. Puede haber f luido y sangre subretinianos, y se pueden asociar a la rotura de la membrana de Bruch. En los casos de involución espontánea de la NVC se produce un acúmulo de pigmento conocido como mancha de Fuchs.

Los estudios realizados sobre la evolución de la NVC miópica revelan que a los 5 a 10 años se ha producido una remisión completa de la NVC, lo que sugiere su baja actividad y autolimitación 2. Los ojos miopes, especialmente los que presentan NVC tienen un mal pronóstico visual. Entre los casos de NVC, la que aparece en ojos miopes tiene mejor pronóstico y suele ser autolimitada. Existen múltiples posibilidades terapéuticas tanto médicas como quirúrgicas, como el láser térmico, la terapia fotodinámica y antiangiogénica, la extracción de la membrana subretiniana y la translocación macular 2. El pronóstico visual tras el tratamiento guarda una relación inversamente proporcional a la edad de inicio de la MNV.

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Referencias 1. 2. 3.

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19 La Evolución de la Tomografía de Capítulo

Coherencia Óptica: OCT de Dominio Espectral frente a OCT de Dominio Temporal Dr. Samuel Boyd Dra. Anaika Concepción

Introducción La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es un procedimiento de diagnóstico óptico, no invasivo que proporciona imágenes con resolución en profundidad del tejido, con una resolución de unas 2 a 10 micras, a profundidades que pueden llegar a muchos milímetros. Esta técnica fue presentada en 1991 como procedimiento de obtención de imágenes tomográficas del ojo humano por el grupo de Fujimoto en el MIT. Desde entonces la OCT ha sido desarrollado por diferentes grupos de investigación de manera muy activa en múltiples aplicaciones clínicas. 1 La OCT utiliza como fuente de iluminación un diodo superluminiscente. Puede alcanzar resoluciones de menos de 10 micras en secciones transversales del tejido, o conseguir imágenes tomográficas de tejidos biológicos.2 La tecnología que utiliza se basa en los principios de interferometría de baja coherencia. La luz procedente de un diodo superluminiscente se dirige hacia un espejo semitrasparente (divisor de haces), con lo que se crean dos haces de luz, el de medición (que se dirige hacia el ojo del sujeto) y el de referencia. 3, 4 La OCT posee unas ventajas críticas sobre otros procedimientos de obtención de imagen. La ecografía, la resonancia nuclear magnética (RNM), y la microscopía confocal no permiten obtener una imagen morfológica adecuada del tejido; las dos primeras por su escasa resolución, y la última por carecer de penetración en profundidad. La OCT es como la ultrasonografía, excepto que el instrumento utiliza luz en vez de sonido, y la resolución de las capas tisulares es mucho mayor. 5 El márgen de interferencia se forma cuando el patrón luminoso reflejado de la muestra se compara con el de referencia dentro de la fuente de luz. 6 En la OCT de dominio temporal, el barrido del brazo de referencia proporciona una imagen en profundidad axial (línea A), formando flecos de interferencia localizados, con una ampli-

Figura 1: Se presentan imágenes de OCT como barridos transversales a través de las diferentes capas del tejido mediante mediciones longitudinales axiales rápidas. Los datos que se obtienen son un mapa de sección de la luz reflejada y dispersada dentro del tejido y se pueden mostrar como una imagen de un corte.

tud proporcional a la reflectividad del tejido. 7, 8 La intensidad de los flecos en las líneas A adyacentes se combina para formar imágenes bidimensionales (Figura 1). La resolución en profundidad y transversal de la imagen depende respectivamente de la longitud de coherencia de la fuente y del tamaño de spot del foco del haz en el tejido.

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Principios de Operación Esta tecnología emplea un láser de unos -800nm sobre el principio de dispersión de la luz para proporcionar una imagen bidimensional de una sección de la retina con una resolución de 10 micras. La OCT mide el retraso del eco y la intensidad de la luz reflejada. Cada capa de la retina posee unas propiedades de dispersión diferentes y aparece en la imagen de la escala de “colores falsos” en un color diferente.9 La capa de fibras nerviosas y el epitelio pigmentario de la retina presentan la máxima capacidad de dispersión y aparecen en rojo. 10 Otras capas, como la retina interior y los fotorreceptores presentan menos dispersión y aparecen en verde y azul, respectivamente ( Figura 2).11, 12 La luz dispersada por el tejido se combina con la procedente del haz de referencia y la señal de interferometría resultante es detectada por un fotodiodo.13, 14 Las señales de interferometría se forman solamente cuando los caminos de onda del haz reflejados por el tejido y el de referencia se superponen dentro de la longitud de coherencia de la fuente de luz. Reuniendo los datos de interferencia de los distintos puntos de la superficie de la retina se pueden formar imágenes de secciones en 2D y 3D en tiempo real con resoluciones de unas 2 a 10 micras a profundidades de hasta muchos milímetros, dependiendo de las propiedades ópticas del tejido.15, 16

OCT de Dominio Espectral frente a Dominio Temporal En la actualidad las técnicas de obtención de imagen mediante OCT se pueden clasificar en dos clases: OCT de Dominio Espectral (SOCT) y OCT de Dominio Temporal (TD-OCT). Los procedimientos convencionales de TD-OCT (como el Stratus TD-OCT de Carl Zeiss) se emplean ampliamente en la clínica y en los laboratorios de investigación. El SOCT ha demostrado recientemente sus ventajas significativas de la relación señal/ruido (SNR) frente al TD-OCT (Figura 3). Además, la sencillez de diseño del interferómetro, la ausencia de mecánica del barrido en profundidad, y las ventajas en SNR del SOCT facilitarán aún más su desarrollo en nuevas aplicaciones. Los SOCT (como Cirrus SOCT, Carl Zeiss) se pueden subdividir según la forma de adquisición de información espectral: el OCT de dominio de Fourier (FDOCT) que utiliza una fuente de láser de banda ancha (típicamente FWHM>75nm) con una rejilla y una serie de fotodiodos en el brazo de detección; y el OCT de fuente de barrido (SS-OCT) que utiliza una fuente de láser de banda estrecha que puede ser sintonizada rápidamente, y con un solo diodo en el brazo detector. Ambos sistemas presentan las mismas ventajas de sensibilidad sobre los sistemas con vencionales de TD-OCT; pero el sistema de SS-OCT puede detectar flecos de interferencia dentro de un rango mucho mayor de retraso de tiempo entre los reflejos procedentes de las interfases de referencia y de exploración (Figura 4).

Figura 2: OCT de dominio temporal. Muestra las capas de la retina en diferentes colores. (Cortesía del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye Institute, UCLA, USA)

Capítulo 19: Evolución de la OCT - OCT de Dominio Espectral frente a OCT de Dominio Temporal

Figura 3: OCT de dominio espectral: obsérvese la diferencia de resolución entre la Figura 2 y la 3, correspondientes al mismo paciente. (Cortesía del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye Institute, UCLA, USA)

Figura 4: OCT de dominio espectral de un paciente con un melanoma de coroides. Obsérvese el fluido subretiniano en el borde del tumor y adyacente a la fóvea. (Cortesía del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye Institute, UCLA, USA)

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OCT de Dominio Temporal (TD-OCT)

Nuevos Avances en OCT

En el OCT de dominio temporal se traslada el camino de onda del brazo de referencia longitudinalmente en el tiempo. Una propiedad de la interferometría de baja coherencia es que las interferencias (es decir, las series de f lecos claros y oscuros) sólo se producen cuando la diferencia de los caminos de onda se encuentran dentro de la longitud de coherencia de la fuente de luz. 17, 18 Esta interferencia se llama autocorrelación en un interferómetro simétrico (en el que ambos brazos tienen la misma reflectividad) o correlación cruzada en el caso más frecuente. La envolvente de esta modulación varía a medida que se modifica la diferencia del camino de onda, en donde el pico de la envolvente se corresponde con la superposición del camino de onda.

En comparación con la TD-OCT convencional que se basa en el retraso óptico, la FD-OCT puede obtener imágenes de mayor sensibilidad y con mayor rapidez. Se han desarrollado dos procedimientos para emplear la técnica de dominio de Fourier: la FD-OCT que emplea un espectrómetro con un analizador multicanal, y la FD-OCT que emplea una fuente de láser de barrido rápido. Además de la imagen estructural morfológica, la FD-OCT puede proporcionar información funcional sobre la fisiología tisular, como la absorción, la velocidad del flujo sanguíneo, y la birrefringencia. Sin embargo, la mayoría de los trabajos sobre FD-OCT funcional se basan en sistemas con espectrómetros y cámaras de alta velocidad de barrido lineal. La SOCT es una modificación de la TD-OCT tradicional. Las principales ventajas de la SOCT son su sensibilidad y velocidad. Estos dos rasgos permiten un avance considerable en los estudios clínicos. La alta velocidad permite recoger más información: o bien reconstruir la estructura tridimensional de un objeto, o aumentar la definición de una imagen de sección bidimensional. Esta última permite mejorar la SNR, y la calidad resultante de las imágenes de secciones. En el caso de imágenes retinianas, permite mejorar la visualización de las capas intraretinianas. La imagen de alta velocidad también elimina los artefactos derivados del movimiento y ayuda a reconstruir la verdadera topografía de la retina (Figura 5). Finalmente, es posible examinar el ojo en tiempo real. La SOCT ofrece un acceso directo a la información espectral, lo que facilita las manipulaciones post procesamiento, tales como la forma espectral y la corrección de dispersión. Además, las exposiciones cortas con una alta estabilidad de fase aumentan el rango de mediciones. Las imágenes de OCT miden el retraso temporal del eco y la intensidad de la luz dispersada. Cada capa de la retina presenta diferentes propiedades de dispersión y aparece en un color diferente en la imagen (escala de colores), y los espacios rellenos de f luido aparecen como bolsas negras hiporeflectantes.

OCT de Dominio de Fourier (FD-OCT) La generación actual de OCT se basa en la tecnología de TD-OCT. En la TD-OCT existe una parte mecánica móvil que realiza el barrido en modo A, y la información a lo largo de la dirección longitudinal se acumula a lo largo del tiempo de barrido longitudinal. Debido a la lentitud de los movimientos mecánicos, la exploración del TD-OCT es muy lenta. Por ejemplo, el escaner de barrido comercial en estos momentos tan sólo puede realizar 400 barridos en modo A por segundo. En la FD-OCT toda la información de un barrido en modo A entero es adquirida simultáneamente por una cámara CCD. 19, 20, 21 La adquisición de barridos se ve limitada tan sólo por la capacidad de transferencia de la cámara y por el tiempo que emplea el ordenador en calcular la transformación de Fourier de los datos brutos adquiridos en información de barrido en modo A. Debido a las altas velocidades de transferencia de la cámara CCD y la rapidez de transformación de los algoritmos de Fourier, las FDOCT como el RTVue pueden realizar 26000 barridos por segundo, con una velocidad 65 veces superior a la de la tecnología actual.

Capítulo 19: Evolución de la OCT - OCT de Dominio Espectral frente a OCT de Dominio Temporal

Figura 5: OCT de dominio espectral de un melanoma coroideo difuso. Degeneración de la retina neurosensorial compatible con un tumor subfoveal. (Cortesía del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye Institute, UCLA, USA)

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Figura 6: OCT Cirrus de alta definición de Carl Zeiss Meditec (HD-OCT).

11. 12. 13.

La OCT se comporta de una forma similar a los ultrasonidos, salvo en el aspecto de que utiliza luz en lugar de sonido y que la resolución de las capas de tejido es mucho mayor. La OCT Cirrus de alta definición (HD-OCT, Carl Zeiss Meditec) utiliza una tecnología diferente, espectral o de dominio de Fourier para capturar imágenes volumétricas 3D, y barridos lineales de alta definición de la retina (Figura 6). La llegada del SOCT puede suponer mayores niveles de calidad de atención para los pacientes con degeneración macular ligada a la edad y otras enfermedades retinianas. La SOCT proporciona imágenes de alta resolución de las membranas epiretinianas y la posibilidad de ver las drusas topográficamente al nivel del epitelio pigmentario de la retina. Además supone un sistema muy prometedor de obtención de imágenes en el campo de la investigación. La nueva generación de OCTs ofrece una mejor calidad de imagen, segmentación de la mácula, reconstrucción del fondo, registro de la imagen y otras características que permitirán a los especialistas familiarizarse con la enfermedad y sus manifestaciones clínicas. Los especialistas podrán comprender mejor cómo el paciente responde al tratamiento. Otra de las ventajas de la SOCT es la posibilidad de combinar todos los barridos y reconstruir una imagen virtual del fondo de ojo.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

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Agradecimiento Nuestro especial agradecimiento al Dr. Bradley R. Straatsma, Profesor de Oftalmología en el Jules Stein Eye Institute, por su valiosa colaboración al proporcionarnos las excelentes figuras del OCT Cirrus que fueron utilizadas para mejorar la presentación de este capítulo.

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Indice Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)

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Analisis cuantitativos 17 Análisis de rastreo retinal 69 Analisis y Generalidades 19 Angiografía Retinal vs OCT 73,117 Aplicaciones clinicas 7 Aplicación de rastreo 13 Cámara Anterior, OCT de (Visante) 37 Aplicación 38 Indicaciones 48 Capa de fibras nerviosas 53 Importancia de 53 Códigos de color 25 Collaborative ocular melanoma study (COMS) 97 Confocal scanning laser ophthalmoscopy 58 Corioretinopatía Serosa Central 4,101 Córnea y el OCT de cámara anterior 40 Descripción de protocolos 13,26 Diagnóstico del edema macular diabético 110,114,117 Indicaciones de OCT 121 Diagnóstico de enfermedades de la retina 102 Diagnóstico preoperatorio 101 Edema macular quístico y OCT 6,129 Evaluación del cristalino 39 Evaluación del segmento anterior 39 Experiencia en la interpretación del OCT 74 FAG vs OCT 3,73,75,117 Tipo 1. EMD 117 Tipo 2. EMD Dífuso 119 Tipo 3. EMD Traccional 120 Tipo 4. EMD Isquemico 121 Tipo 5. Exudación Lipida Masiva 121 Grosor de capa de fibras nerviosas 15,20,21 Imagenes anormales en OCT 74 Desprendimiento de EPR 74 Hiperreflectividad 74 Hiporeflectividad 74 Líquido Subretinal 74 Implantes fáquicos 40 Incisiones por córnea clara 45 Constitución de las 46 OCT en 45 Integración del OCT y la FAG 74 Lesiones del EPR 85 Hamartoma mixto 86 Hipertrofía congénita 85

Hamartoma congénito simple 86 Mapa del grosor macular 16,26 Nervio óptico 26,28,66 Evaluación del 63 Mapa del 16,26 Nueva era en diagnóstico de imagenes 107 OCT Agujeros maculares 123 Cierre espontanéo 126 Clasificación de los 123 Espacios quísticos 125 Imagenes post operatorias 124 Lamelar 125 Pseudoagujeros 126 Tracción vitreomacular 127 Anormalidades del nervio óptico 65 Beneficios 102 Como funciona el 111 Convencional vs 3D 105 Definición de 1,26,54 Degeneración macular relacionada a la edad y 133 Atrofía geografica 133 DME húmeda 134 Hemorragia subretinal 134 Neovascularización coroidea 134 DME seca 133 Desprendimiento del epitelio pigmentado de la retina 134 Manifestaciones clínicas 133 Edema macular quístico 6,129 Aplicaciones 129 Capas de la retina 129 Grosor retinal 131 Indicaciones 129 Evolución del OCT 147 Alta Definición (AD) 152 Fourier Domain 107,150 Nuevos adelantos 150 Principios de operación 150 Spectral Domain 148 Time Domain 148,150 Glaucoma y 53 Introducción al 1,25 Mapa del 10 Miopía y 139 Agujeros maculares 142 Atrofía del epitelio pigmentado de la retina 143

tomografia coherencia optica

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