BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Bel Belak akan ang g
Etiologi pada ulserasi diabetik yaitu neuropati, penyakit arteri, dan deformitas kaki atau abnormalitas musculoskeletal. Neuropati perifer mempengaruhi sensorik, motorik, dan otonom. Neuropati sensorik mengganggu pasien mengenali tanda-tanda awal nyeri atau tekana tekanan n dari dari alaskak alaskakii atau infeks infeksi, i, yang yang menjad menjadii faktor faktor risiko risiko primer primer.. Kontro Kontroll optimal kadar glukosa darah menurunkan insidensi kebanyakan morbiditas sistem organ terkait diabetes. Faktor risiko sekunder yaitu penyakit vaskuler perifer iskemik, yang biasanya progresif ke arah distal pada pasien diabetes. Faktor risiko ketiga terkait dengan defisiensi defisiensi imun, sehingga sehingga pasien rentan terhadap infeksi organisme yang biasanya biasanya tidak mempengaruhi orang sehat. Faktor risiko untuk berkembangnya ulkus diabetik yaitu: (1) deformitas, (2) penyakit vaskul vaskuler er perifer perifer,, (3) riwaya riwayatt luka luka kaki kaki sebelu sebelumny mnya, a, (4) amputa amputasi si sebelu sebelumny mnya, a, (5) neuropati. Faktor risiko penyokong lain yang harus diidentifikasi diidentifikasi dan yaitu: (1) obesitas, (2) penyakit ginjal tahap lanjut, (3) alas kaki tidak sesuai, (4) malnutrisi, (5) penyakit vaskuler kolagen, (6) penggunaan steroid atau imunosupresan lain, dan (7) usia. Sela Selain in
untu untuk k
meng menget etah ahui ui
etio etiolo logi gi
sert sertaa
fakt faktor or-f -fak akto torr
yang yang
meny menyeb ebab abka kan n
berkembangnya luka diabetik, maka kelompok membahas tentang definisi, patofisiologi, tanda dan gejala serta manajemen keperawatan pada luka diabetic dalam makalah ini berdasarkan kasus pemicu.
B. Rumu Rumusa san n Masa Masala lah h
Adapun Adapun rumusan rumusan masalah masalah yang dapat diangkat diangkat yaitu bagaimana mengidenti mengidentifikasi fikasi patofisiologi, klasifikasi, tanda dan gejala, manajemen luka diabetik.
C. Tujuan
Adap Adapun un tuju tujuan an dari dari maka makala lah h ini ini yait yaitu u memb member erik ikan an peng penget etah ahua uan n terh terhad adap ap patofisiologi, klasifikasi, tanda dan gejala, manajemen luka diabetik.
D. Meto Metode de Penu Penuli lisa san n
Adapun Adapun metode metode yang yang diguna digunakan kan dalam dalam penyus penyusun unan an makalah makalah ini adalah adalah dengan dengan metode deskriptif yaitu dengan mengumpulkan beberapa literatur-literatur dari internet maupun dari buku-buku buku-buku yang berhubungan dengan patofisiologi, klasifikasi, tanda tanda dan gejala, manajemen luka diabetik.
E. Sistem Sistemat atika ika Penuli Penulisan san
Adapun sistematika penulisan yang digunakan dalam penyusunan makalah ini meliputi : BAB BAB I
: Penda Pendahu hulu luan an yan yang g terdi terdiri ri dari dari lata latarr belak belakan ang, g, rumu rumusa san n masa masala lah, h, tuju tujuan an,, metode penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II
: Pembah Pembahasan asan yang terdiri terdiri dari dari definisi, definisi, patofisiolo patofisiologi, gi, respon respon lokal dan luas
luka, penatalaksanaan serta manajemen pada luka diabetic BAB III
: Pembahasan kasus.
BAB IV
: Penu Penutup tup terdir terdirii dari dari kesimp kesimpula ulan n dan dan saran saran
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Definisi Ulkus diabetik. Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik Diabetes mellitus berupa berupa luka terbuka pada permukaan permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat. setempat. Ulkus Ulkus diabetika diabetika merupakan merupakan luka terbuka terbuka pada permukaan permukaan kulit karena adanya adanya komplikasi komplikasi makroangiopati makroangiopati sehingga sehingga terjadi vaskuler insusifien insusifiensi si dan neuropati, neuropati, yang lebih lebih lanj lanjut ut terd terdap apat at luka luka pada pada pend pender erit itaa yang yang serin sering g tida tidak k dira dirasa saka kan, n, dan dan dapa dapatt berke berkemba mbang ng menjad menjadii infeks infeksii diseba disebabka bkan n oleh oleh bakter bakterii aerob aerob maupu maupun n anaero anaerob. b. Pasien Pasien diabetes sangat beresiko terhadap kejadian luka dikaki (Litzelman, 1993) dan merupakan jenis luka kronis yang sangat sulit penyembuhannya. Perawtan luka diabetes khususnya dikaki relatif mahal, namun menjadi lebih berkualitas dibanding pasien harus kehilangan salah satu anggota tubuhnya. Ada banyak alasan mengapa klien diabetes beresiko tinggi terhadap kejadian luka dikaki diantaranya diakibatkan karena kaki yang sulit bergerak terutama jika klien dengan obesitas, obesitas, neoropati neoropati sensorik, sensorik, iskhemia iskhemia sehingga sehingga proses proses penyembuh penyembuhan an menjadi menjadi lambat akibat konstriksi pembuluh darah. Adanya gannguan sistem imunitas, pada klien diabetes menyebabkan luka mudah terinfeksi dan jika terkontaminasi bakteri akan menjadi ganren sehingga makin sulit pada perawatannya serta beresiko terhadap amputasi.
B. Klasifikasi ulkus diabetik. Untuk tujuan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi menjadi 3 katagori, yaitu kaki kaki diabet diabetika ika neurop neuropati ati,, iskemi iskemiaa dan neuroi neuroiske skemia mia.. Pada Pada umumny umumnyaa kaki kaki diabet diabetika ika disebabkan oleh factor: a. Diab Diabet etik ikaa neur neurop opat atii b. Iskemia c. Neuroiskemi emia Pada ulkus yang dilatar belakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering,fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar, lesi sering berupa punch
out . Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada atau
tidak pus, eksudat, edema, kalus, kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat dapat memban membantu tu untuk untuk menent menentuka ukan n adanya adanya sinus, sinus, menget mengetahu ahuii ulkus ulkus melibatkan tendon, tulang atau sendi. diabetic iskemik Pada DM dengan dengan iskemik terjadi vask vaskul uler er iske iskemi mik k → terj terjad adii peny penyem empi pitan tan pemb pembul uluh uh darah darah kare karena na tereb tereben entu tuk k plak plak aterosk ateroskler lerosi osiss pada pada dindin dinding g pembul pembuluh uh darah darah → asupan asupan darah darah berkur berkurang ang → agrega agregatt platelet juga berkurang → proses penyembuhan luka sukar terjadi. Klasifikasi Ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Wagner, terdiri dari 6 tingkatan : 0. Tidak ada luka terbuka, kulit utuh. 1. Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit. 2. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan. 3. Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses. 4. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit. 5. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.
C. Tand Tanda a dan dan Ge Geja jala la
Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu : a. Sering Sering kesemu kesemutan tan.. b. Nyeri kaki saat istirah istirahat. at. c. Sensas Sensasii rasa berku berkuran rang. g. d. Kerusakan Kerusakan Jaringa Jaringan n (nekrosis (nekrosis). ). e. Penurunan Penurunan denyut denyut nadi arteri dorsalis dorsalis pedis, tibialis tibialis dan poplitea. poplitea. f. Kaki menjadi menjadi atrofi, dingin dingin dan kuku menebal. menebal. g. Kulit Kulit kering kering..
D. Diagno Diagnosis sis Ulku Ulkuss diabet diabetik ik
Diagnosis ulkus diabetik meliputi :
a. Pemeriksaan Fisik : inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka atau ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. Pemeriksaan Doppler ultrasound adalah penggunaan alat untuk memeriksa aliran darah arteri maupun vena. Pemeriksaan ini ntuk mengidentifikasi tingkat gangguan pada pembuluh darah arteri
maupun vena. Dengan pemeriksaan yang akurat dapat membantu proses perawatan yang tepat. Pemeriksaan ini sering disebut dengan Ankle Brachial Pressure Index. Pada kondisi normal, tekanan sistolik pada kaki sama dengan di tangan atau lebih tinggi sedikit. Pada kondisi terjadi gangguan di area kaki, vena ataupun arteri, akan menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda. hasil pemeriksaan yang akurat dapat membantu diagnostic ke arah gangguan vena atau arteri sehingga manajemen perawatan juga berbeda.
Cara pemeriksaan ABPI adalah sebagai berikut : a) Baringkan klien kurang lebih selama 20 menit. b) Pastikan area kaki tidak ada sumbatan atau hambatan dari pakaian ataupun posisi. c) Tutup area luka dengan lapisan melindungi cuff yang menekan. d) Tempatkan cuff di atas ankle.
e) Doppler probe letakkan di dorsalis pedis dan anterior tibial pulse (dengan konekting gel). Arah probe Doppler 45 0 f) Tekan cuff hingga bunyi pulse menghilang g) Tekan cuff perlahan untuk menurunkan tekanan sampai terdengar bunyi pulse lagi. Point ini disebut tekanan sistolik ankle. h) Pindahkan cuff ke lengan di sisi yang sama dengan ekstremitas bawah. i) Cari pulse brachial dengan dopler probe ( konekting gel). j) Tekan cuff hingga bunyi pulse menghilang k) Turunkan tekanan perlahan hingga terdengar bunyi pulse lagi, point ini disebut tekanan sistolik brachial. l) Hitung ABPI dengan membagi hasil sistolik ankle dengan hasil sistolik brachial.
ABPI= Tekanan sistolik ankle Tekanan sistolik brachial
Hasil perhitungan di atas di interpretasi pada tabel di bawah ini. < 0.5 Arterial ulcer
0.5-0.7 Arterial
0.7-0.8 dan Arterial
> 0.8 dan Venous ulcer
venus ulcer
venous ulcer
Gangguan
Gangguan
Gangguan
pembuluh
arteri
dan arteri
arteri
vena
vena
Gangguan
> 1.2 Calcified
Periksa ulang
dan pembuluh vena
Hasil pemeriksaan APBI tidak hanya berfungsi mendeteksi pulse pada pasien diabetes tetapi juga sebagai panduan dalam “Bandaging” pada kasus “leg ulcer” atau luka kaki.
b. Pemeriksaan Penunjang : X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.
E. Patogenesis Ulkus diabetik
Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut Trias yaitu: Iskemik, Neuropati, dan Infeksi.
Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena
adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika. Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika. Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah. Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan
cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein ) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas lekosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem phlagositosis bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum. Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki diabetik memberikan komplikasi osteomielitis. Osteomielitis yang tidak terdeteksi akan mempersulit penyembuhan ulkus. Oleh sebab itu setiap terjadi ulkus perlu dipikirkan kemungkinan adanya osteomielitis. Diagnosis osteomielitis tidak mudah ditegakkan. Secara klinis bila ulkus sudah berlangsung >2 minggu, ulkus luas dan dalam serta lokasi ulkus pada tulang yang menonjol harus dicurigai adanya osteomielitis. Spesifisitas dan sensitivitas pemeriksaan rontgen tulang hanya 66% dan 60%, terlebih bila pemeriksaan dilakukan sebelum 10–21 hari gambaran kelainan tulang belum jelas. Seandainya terjadi gangguan tulang hal ini masih sering sulit dibedakan antara gambaran osteomielitis atau artropati neuropati. Pemeriksaan radiologi perlu dilakukan karena di samping dapat mendeteksi adanya osteomielitis juga dapat memberikan informasi adanya osteolisis, fraktur dan dislokasi, gas gangren, deformitas kaki. Uji probe to bone menggunakan probe logam steril dapat membantu menegakkan osteomielitis karena memiliki nilai prediksi positif sebesar 89%. Untuk lebih memastikan osteomielitis pemeriksaan MRI sangat membantu karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90%.Namun diagnosis pasti osteomielitis tetap didasarkan pada pemeriksaan kultur tulang
F. Bagan terjadinya luka diabetes
Diabetes
mikroangipaty
Pe↑ Fibrinogen Pe↑ Reaktivitas Trombosit
makroangipaty
neuropathy motorik
- Kelemahan otot/atropi - Deformitas
sensorik
otonomik
Kehilangan sensasi pada ekstremitas/trau ma tidak terasa
- Keringat berkuran g - Kulit kering,ru sak dan timbul fisura
- Stress abnormal
- Tekanan
Trauma mekanis, termal dan kimia
Arteriosklerosis / penyumbatan pembuluh darah besar/ iskemia
Agregasi sel darah merah meningkat
Thrombosis Berkurangnya nutrisi pada aliran darah
Vascular insufisiency
- Penuruna n saraf simpatik (perubah
Hipoksia/nekro sis jaringan
Penurunan respon imun terhadap infeksi
Ulserasi kaki
GANGRENE
AMPUTASI
G. Pengkajian Luka Diabetikum a. Lokasi dan letak luka
b. stadium luka RYB
f. infeksi
LUKA DIABETES
c. luas luka
e. status neurologik
d. status vaskuler
a. Lokasi dan letak luka
Dapat digunakan sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab terjadinya luka, sehingga luka dapat diminimalkan. Misalnya klien datang dengan letak luka pada ibu jari kaki, penyebab tertinggi letak luka pada ibu jari kaki adalah akibat penekanan karena penggunaan sepatu yang terlalu sempit, angka kejadian luka diminimalkan dengan tidak lagi menggunakan sepatu yang sempit.
b. Stadium luka
Stadium luka dapat dibedakan berdasarkan atas :
a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis paling atas dan terbagi atas stadium I dan II Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis yang
hilang Stadium II : hilangnya lapisan epidermis atau lecet sampai batas dermis paling
atas.
b) Full Thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subkutan dan terbagi atas stadium III dan IV Stadium III : rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subkutan Stadium IV : rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang.
Stadium Wagner untuk luka kaki diabetic a. Superficial Ulcer
a) Stadium 0 yaitu tidak terdapat lesi . kulit dalam keadaan baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies.
b) Stadium 1 yaitu hilangnya lapisan kulit hingga dermis dan kadang-kadang tampak tulang yang menonjol.
b. Deep ulcers
a) Stadium 2 yaitu lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendon ( dengan goa)
b) Stadium 3 yaitu Penetrasi hingga dalam, osteomyelitis, pyarhrosis, plantar abses atau infeksi hingga tendon. c. Gangrene
a) Stadium 4 yaitu gangrene sebagian, menyebar hingga sebagian dari jari kaki, kulit sekitarnya selulitis, gangrene lembab/kering.
b) Stadium 5 yaitu seluruh kaki dalam kondisi nekrotik dan gangrene.
c. Warna dasar luka
Selama ini kita mengenal banyak sekali metode yang dipakai di klinik untuk menentukan tingkatan atau stadium dan klasifikasi dari derajat keseriusan suatu luka. Kemudahan yang ingin diperkenalkan untuk menilai derajat keseriusan luka adalah menilai warna dasar luka. Sistem ini bersifat konsisten , mudah dimengerti dengan bahasa sederhana dan sangat tepat guna dalam membantu memilih tindakan dan terapi perawatan luka serta mengevaluasi kondisi luka. Sistem ini dikenal dengan sebutan RYB / Red Yellow Black ( Merah-Kuning-Hitam)
a) Red/Merah. Luka dengan dasar warna luka merah tua atau terang dan tampak selalu lembab. Merupakan luka bersih, dengan banyak vaskularisasi, karenanya mudah berdarah. Tujuan perawatan luka dengan warna merah dasar merah adalah mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan lembab dan mencegah terjadinya trauma dan perdarahan.
b) Yellow kuning. Luka dengan dasar luka warna luka kuning atau kecokelatan atau kuning kehijauan atau kuning pucat adalah jaringan nekrosis. Merupakan kondisi luka yang terkontaminasi atau terinfeksi dan avaskularisasi. Hal tersebut harus dicermati bahwa semua luka kronis merupakan luka yang terkontaminasi namun belum tentu terinfeksi. Terinfeksi tidaknya luka dapat dinilai dengan adanya peningkatan jumlah leukosit darah dalam tubuh dan perubahan tanda infeksi lain seperti
peningkatan
suhu
tubuh.
Tujuan
perawatannya
adalah
dengan
meningkatkan system autolysis debridement agar luka berwarna merah, absorb eksudate,menghilangkan bau tidak sedap dan kejadian infeksi.
mengurangi atau menghindari
c) Black/hitam. Luka dengan dasar warna luka hitam adalah jaringan nekrosis, merupakan jaringan avaskularisasi. Tujuan perawatannya sama dengan dasar warna luka kuning.
d. Bentuk dan ukuran luka
Pengkajian bentuk dan ukuran luka dapat dilakukan dengan pengukuran tiga dimensi atau dengan pengambilan photography. Tujuannya untuk mengevaluasi tingkat keberhasilan proses penyembuahan luka. Hal yang harus diperhatikan dalam pengukuran luka adalah mengukur dengan menggunakan alat ukur yang tepat dan jika alat ukur tersebut digunakan berulangkali, hindari terjadinya infeksi silang/nosokomial.
Pengukuran tiga dimensi dilakukan dengan mengkaji panjang, lebar dan kedalaman luka, kemudian dengan menggunak kapas lidi steril, masukkan ke dalam luka dengan hati-hati untuk menilai ada tidaknya goa, dan mengukurnya mengikuti arah jarum jam.
e. Status vascular
Menilai status vascular berhubungan erat dengan pengangkutan atau penyebaran oksigenn yang adekuat ke seluruh lapisan sel yang merupakan unsure penting dalam proses penyembuhan luka. Pengkajian status vaskuler meliputi :
a) Palpasi. Palpasi dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya denyut nadi, perabaan pada daerah tibial atau dorsal pedis. Klien lanjut usia biasanya ada kesulitan meraba denyut nadi, dapat dikerjakan dengan menggunakan stetoskop atau ultrasonic dopler. Tingkatan denyut nadi : (1) absen/tidak teraba, (2) ada denyut nadi sebentar, (3) teraba tappi kemudian hilang, (4) normal, (5) sangat jelas, kemungkinan ada bendungan/aneurysm
b) Capillary refill. Waktu pengisian kapiler dievaluasi dengan memberi tekanan pada ujung jari, setelah tampak kemerahan, segera lepaskan tekanan dan lihat apakah pada ujung jari segera kembali ke kulit normal. Pada beberapa kondisi,
menurun atau menghilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin, kulit jari yang tipis dan rambut yang tidak tumbuh, merupakan indikasi iskemia, dengan kapilari refill lebih dari 40 detik. Capillary refill time: Normal
10-15 detik
Iskemia sedang
15-25 detik
Iskemia berat
25-40 detik
Iskemia sangat berat
> 40 detik
c) Edema. Pengkajian ada tidaknya edema dilakukan dengan mengukur lingkar pada midcalf, ankle, dorsum kaki kemudian dilanjutkan dengan menekan jari pada tulang menonjol di tibia atau medial malleolus. Kulit yang edema akan tampak lebih coklat
kemerahan atau mengkilat, seringkali merupakan tanda adanya
gangguan darah balik vena. Tingkatan pada edema : 0 - 1/4 inch yaitu 1+ ( mild), ¼ - ½ inch yaitu 2+ (moderate), ½ - 1 inch yaitu 3+ (severe) temperature kulit memberikan informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi, serta merupakan variabel penting dalam menilai adanya peningkatan atau penurunan perfusi
jaringan
terhadap
tekanan.
Cara
melakukan
penilaian
dengan
menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka dan membandingkannya dengan kulit bagian lain yang sehat.
f. Status neurologic
Pengkajian status neurologic terbagi dalam pengkajian status fungsi motorik, fungsi sensorik dan fungsi autonom.
a) Fungsi motorik . Pengkajian status fungsi motorik berhubungan dengan adanya kelemahan otot secara umum, yang menampakkan adanya perubahan bentuk tubuh, terutama pada kaki, seperti jari-jari yang menekuk atau mencengkeram dan telapak kaki menonjol. Penurunan fungsi motorik menyebabkan penggunaan sepatu atau sandal menjadi tidak sesuai terutama pada daerah sempit dan menonjol sehingga akan menjadi penekanan terus menerus yang kemudian timbul kalus dan disertai luka.
b) Fungsi sensorik . Pengkajian fungsi sensorik berhubungan dengan penilaian terhadap adanya kehilangan sensasi pada ujung-ujung ekstremitas. Banyak klien
dengan diabetic mengalami gangguan neuropati sensorik akan merasakan bahwa luka yang baru saja terjadi padahal kenyataannya sudah terjadi pada beberapa waktu sebelumnya.
c) Fungsi autonom. Pengkajian fungsi autonom pada klien diabetic dilakukan untuk menilai tingkat kelembaban kulit. Biasanya klien akan mengatakan keringatnya berkurang dan kulitnya kering. Penurunan factor kelembaban kulit akan menandakan terjadinya lecet atau pecah-pecah (terutama pada ekstremitas) akibatnya akan timbul fisura yang diikuti dengan formasi luka.
Gb.26. kulit yang kering dapat menyebabkan luka pada penderita diabetes.
g. Infeksi
Kejadian infeksi dapat diidentifikasi dengan adanya tanda-tanda infeksi secara klinis seperti peningkatan suhu tubuh dan jumlah hitungan leukosit yang meningkat. Pseudomonas
aeuruginase
danStaphylococcus
aereus,
keduanya
merupakan
organisme patogenik yang paling sering muncul pada perawatan luka. Namun selama
komponen sistemik tubuh mampu mengatasi hal ini dan kolonisasi bakteri tidak melebihi dari jumlah normal, teknik pencucian dan perawatan yang tepat cukup mampu mengatasi hal tersebut. Luka yang terinfeksi didefinisikan apabila terjadi peningkatan konsentrasi bakteri > 10 5 organisme/gram pada jaringan luka. Luka yang terinfeksi seringkali ditandai dengan eritema yang semakin meluas, edema, cairan berubah purulent, nyeri yang lebih sensitive, peningkatan temperature tubuh, peningkatan jumlah sel darah putih dan timbul bau yang khas.
h.
Faktor Risiko Ulkus diabetika
Gangren (diabetic foot ulcer ) mempunyai beberapa faktor resiko seperti pada gambar I.2
Gambar I.2 Faktor resiko terjadinya foot ulcer (Frykberg, R.G., 2006)
Umumnya infeksi pada diabetic foot ulcer adalah polimikroba (gambar I.3) dengan
Staphylococcus serta Streptococcus adalah bakteri yang paling dominan menyebabkan infeksi. Penanganan infeksi pada gangren memerlukan antibiotika yang sesuai. Pemilihan antibiotik secara empiris berdasarkan tingkat keparahan dengan kriteria luka yang mengancam ekstremitas (resiko amputasi) dan mengancam nyawa. Berikut ini adalah antibiotik yang terpilih:
1. Non limb-threatening infection dengan kriteria ulcer berada pada lapisan superficial, tanpa tanda iskemia, serta penyakit tulang dan sendi (misal osteomylitis) : Untuk infeksi ini dapat digunakan antibiotika peroral yaitu cephalosporin (cefadroxil, cephalexin), fluoroquinolon (levofloxacin), penicilin (amoxilin/clavulanat), kotrimoxazol, doxycycline.
2. Limb-threatening infection dengan kriteria infeksi yang lebih serius dan akut, dijumpai pada pasien diabetes dengan PAD, terjadi leukositosis serta gejala infeksi lain. Antibiotika yang dapat digunakan : Ampicilin/sulbactam, ticarcillin/clavulanat, ceftazidime + klindamisin, cefotaxim ± klindamisin, Fluoroquinolon + klindamisin, vancomisin + levofloxacin + metronidazol, imepenem/cilastin.
3. Life-threatening
. infection
Ampicilin/sulbactam+aztreonam,
Antibiotika
yang
dapat
Fluoroquinolon+vancomisin
imepenem/cilastin (Frykberg, R.G., 2006)
digunakan
:
+metronidazol,
Gambar I.3. Distribusi bakteri pada diabetic foot ulcer (Frykberg, R.G., 2006)
Faktor risiko terjadi ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Lipsky dengan modifikasi dikutip oleh Riyanto dkk. terdiri atas : a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah : a) Umur ≥ 60 tahun. b) Lama DM ≥ 10 tahun.
b. Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah, (termasuk kebiasaan dan gaya hidup) : a) Neuropati (sensorik, motorik, perifer). b) Obesitas. c) Hipertensi. d) Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.
e) Kadar glukosa darah tidak terkontrol. f) Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan : Kolesterol Total tidak terkontrol, Trigliserida tidak terkontrol. g) Kebiasaan merokok. h) Ketidakpatuhan Diet DM. i) Kurangnya aktivitas Fisik. j) Pengobatan tidak teratur.
Kolesterol HDL tidak terkontrol dan
k) Perawatan kaki tidak teratur. l) Penggunaan alas kaki tidak tepat.
Faktor-faktor risiko terjadinya ulkus diabetik lebih lanjut dijelaskan sebagai berikut : a. Umur ≥ 60 tahun.
Umur ≥ 60 tahun berkaitan dengan terjadinya ulkus diabetik karena pada usia tua, fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena proses aging terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal. Pada lansia umur > 60 tahun, didapatkan hanya 12% saja pada usia tua dengan DM yang kadar glukosa darah terkendali, 8% kadar kolesterol normal, hipertensi 40%, dan 50% mengalami gangguan pada aterosklerosis, makroangiopati, yang factor-faktor tersebut akan mempengaruhi penurunan sirkulasi darah salah satunya pembuluh darah besar atau sedang di tungkai yang lebih mudah terjadi ulkus diabetik. b. Lama DM ≥ 10 tahun.
Ulkus diabetik terutama terjadi pada penderita Diabetes mellitus yang telah menderita 10 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa darah tidak terkendali, karena akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan vaskuler sehingga mengalami makroangiopati-mikroangiopati yang akan terjadi vaskulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah dan adanya robekan/luka pada kaki. Penderita diabetik yang sering tidak dirasakan. c. Neuropati.
Kadar glukosa darah yang tinggi semakin lama akan terjadi gangguan mikrosirkulasi, berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang mengakibatkan degenerasi pada serabut syaraf yang lebih lanjut akan terjadi neuropati. Syaraf yang rusak tidak dapat mengirimkan sinyal ke otak dengan baik, sehingga penderita dapat kehilangan indra perasa selain itu juga kelenjar keringat menjadi berkurang, kulit kering dan mudah robek. Neuropati perifer berupa hilangnya sensasi rasa berisiko tinggi terjadi ulkus diabetika. Keberadaan neuropati berkaitan dengan kejadian ulkus diabetika.
d. Obesitas. Pada obesitas dengan IMT ≥ 23 kg/m2 (wanita) dan IMT ≥ 2 kg/m2 (pria) atau BBR lebih dari 120 % akan lebih sering terjadi resistensi insulin. Apabila kadar insulin melebihi 10 μU/ml, keadaan ini menunjukkan hiperinsulinmia yang dapat
menyebabkan aterosklerosis yang berdampak pada vaskulopati, sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah sedang/besar pada tungkai yang menyebabkan tungkai akan mudah terjadi ulkus/ganggren diabetika. e. Hipertensi.
Hipertensi (TD > 130/80 mm Hg) pada penderita Diabetes mellitus karena adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan darah lebih dari 130/80 mm Hg dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel. Kerusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus. Penelitian studi kasus kontrol oleh Robert di Iowa menghasilkan bahwa riwayat hipertensi akan lebih besar 4 X terjadi ulkus diabetika dengan tanpa hipertensi pada DM15.
f. Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) dan kadar glukosa darah tidak terkendali. Glikosilasi Hemoglobin adalah terikatnya glukosa yang masuk dalam sirkulasi sistemik dengan protein plasma termasuk hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila Glikosilasi Hemoglobin (HbA1c) ≥ 6,5 % akan menurunkan kemampuan pengikatan oksigen oleh sel darah merah yang mengakibatkan hipoksia jaringan yang selanjutnya terjadi proliferasi pada dinding sel otot polos subendotel. Kadar glukosa darah tidak terkontrol ( GDP > 100 mg/dl dan GD2JPP > 144 mg/dl) akan mengakibatkan komplikasi kronik jangka panjang, baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler salah satunya yaitu ulkus diabetika.
g. Kolesterol Total, HDL, Trigliserida tidak terkendali. Pada penderita Diabetes mellitus sering dijumpai adanya peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol plasma, sedangkan konsentrasi HDL ( highdensity-
lipoprotein ) sebagai pembersih plak biasanya rendah (≤ 45 mg/dl). Kadar trigliserida ≥ 150 mg/dl , kolesterol total ≥ 200 mg/dl dan HDL ≤ 45 mg/dl akan mengakibatkan buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan dan terjadinya aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis adalah penyempitan lumen pembuluh darah yang akan menyebabkan gangguan sirkulasi jaringan sehingga suplai darah ke pembuluh darah menurun ditandai dengan hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus
yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Penelitian kasus kontrol oleh Pract, pada penderita DM dengan kolesterol, HDL, trigliserida tidak terkontrol mempunyai risiko ulkus diabetika 3 kali lebih tinggi dari pada kadar kolesterol, trigliserida normal h. Kebiasaan merokok.
Penelitian case control di California oleh Casanno dikutip oleh WHO pada penderita Diabetes mellitus yang merokok ≥ 12 batang per hari mempunyai risiko 3 X untuk menjadi ulkus diabetika dibandingkan dengan penderita DM yang tidak merokok. Kebiasaan merokok akibat dari nikotin yang terkandung di dalam rokok akan dapat menyebabkan kerusakan endotel kemudian terjadi penempelan dan agregasi trombosit yang selanjutnya terjadi kebocoran sehingga lipoprotein lipase akan memperlambat clearance lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis. Aterosklerosis berakibat insufisiensi vaskuler sehingga aliran darah ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan menurun. i. Ketidakpatuhan Diet DM
Kepatuhan Diet DM merupakan upaya yang sangat penting dalam pengendalian kadar glukosa darah, kolesterol, dan trigliserida mendekati normal sehingga dapat mencegah komplikasi kronik, seperti ulkus diabetika. Kepatuhan Diet DM mempunyai fungsi yang sangat penting yaitu mempertahankan berat badan normal, menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik, menurunkan kadar glukosa darah, memperbaiki profil lipid, meningkatkan sensitivitas reseptor insulin dan memperbaiki sistem koagulasi darah.
j. Kurangnya aktivitas Fisik . Aktivitas fisik (olah raga) sangat bermanfaat untuk meningkatkan sirkulasi darah, menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kadar glukosa darah. Dengan kadar glukosa darah terkendali maka akan mencegah komplikasi kronik Diabetes mellitus. Olah raga rutin (lebih 3 kali dalam seminggu selama 30 menit) akan memperbaiki metabolisme karbohidrat, berpengaruh positif terhadap metabolisme lipid dan sumbangan terhadap penurunan berat badan. Salah satu penelitian tentang efek olah raga pada penderita DM menunjukkan bahwa olah raga akan menurunkan kadar trigliserida. Penelitian di Swiss oleh Rocher dikutip oleh Wibisono pada penderita DM dengan neuropati, hasil penelitian olah raga tidak teratur akan terjadi Ulkus diabetika lebih tinggi 4 kali dibandingkan dengan olah raga yang teratur.
k. Pengobatan tidak teratur.
Pengobatan rutin pada penderita Diabetes mellitus tipe I, menurut hasil penelitian di Amerika Serikat dikutip oleh Minadiarly didapatkan bahwa pengobatan intensif akan dapat mencegah dan menghambat timbulnya komplikasi khronik, seperti ulkus diabetika. l. Perawatan kaki tidak teratur.
Perawatan kaki diabetisi yang teratur akan mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki. Penelitian di Spain yang dilakukan oleh Calle dkk. pada 318 diabetisi dengan neuropati dilakukan edukasi perawatan kaki kemudian diikuti selama 3-6 tahun dihasilkan pada kelompok I (223 responden) melaksanakan perawatan kaki teratur dan kelompok II (95 responden) tidak melaksanakan perawatan kaki, pada kelompok I terjadi ulkus sejumlah 7 responden dan kelompok II terjadi ulkus sejumlah 30 responden. Kelompok I dilakukan tindakan amputasi sejumlah 1 responden dan kelompok II sejumlah 19 responden. Hasil penelitian pada diabetisi dengan neuropati yaitu kelompok yang tidak melakukan perawatan kaki 13 kali risiko terjadi ulkus diabetika dibandingkan kelompok yang melakukan perawatan kaki secara teratur. m. Penggunaan alas kaki tidak tepat.
Diabetisi tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena tanpa menggunakan alas kaki yang tepat memudahkan terjadi trauma yang mengakibatkan ulkus diabetika, terutama apabila terjadi neuropati yang mengakibatkan sensasi rasa berkurang atau hilang. Penelitian eksperimental oleh Gayle tentang tekanan pada kaki karena penggunaan alas kaki yang tidak tepat dengan kejadian ulkus diabetika, menghasilkan bahwa penggunaan alas kaki tidak tepat menyebabkan tekanan yang tinggi pada kaki sehingga risiko terjadi ulkus diabetika 3 kali dibandingkan dengan penggunaan alas kaki yang tepat.
i.
Pencegahan dan Pengelolaan Ulkus diabetic
Pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut adalah : a. Memperbaiki kelainan vaskuler. b. Memperbaiki sirkulasi. c. Pengelolaan pada masalah yang timbul ( infeksi, dll). d. Edukasi perawatan kaki.
e. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM. f. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal. g. Menghentikan kebiasaan merokok. h. Merawat kaki secara teratur setiap hari, dengan cara : •
Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih.
•
Membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air, suam-suam
kuku dengan memakai sabun lembut dan mengeringkan dengan sempurna dan hati-hati terutama diantara jari-jari kaki. •
Memakai krem kaki yang baik pada kulit yang kering atau tumit yang
retak-retak, supaya kulit tetap mulus, dan jangan menggosok antara jari-jari kaki (contoh: krem sorbolene). •
Tidak memakai bedak, sebab ini akan menyebabkan kulit menjadi
kering dan retak-retak. •
Menggunting kuku hanya boleh digunakan untuk memotong kuku kaki
secara lurus dan kemudian mengikir agar licin. Memotong kuku lebih mudah dilakukan sesudah mandi, sewaktu kuku lembut. •
Kuku kaki yang menusuk daging dan kalus, hendaknya diobati oleh
podiatrist. Jangan menggunakan pisau cukur atau pisau biasa, yang bias tergelincir; dan ini dapat menyebabkan luka pada kaki. Jangan menggunakan penutup kornus/corns. Kornus-kornus ini seharusnya diobati hanya oleh podiatrist. •
Memeriksa kaki dan celah kaki setiap hari apakah terdapat kalus, bula,
luka dan lecet. •
Menghindari penggunaan air panas atau bantal panas.
•
Penggunaan alas kaki tepat, dengan cara : 1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir.
2. Memakai sepatu yang sesuai atau sepatu khusus untuk kaki dan nyaman dipakai.
3. Sebelum memakai sepatu, memerika sepatu terlebih dahulu, kalau ada batu dan lain-lain, karena dapat menyebabkan iritasi/gangguan dan luka terhadap kulit.
4. Sepatu harus terbuat dari kulit, kuat, pas (cukup ruang untuk ibu jari kaki) dan tidak boleh dipakai tanpa kaus kaki. 5. Sepatu baru harus dipakai secara berangsur-angsur dan hati-hati. 6. Memakai kaus kaki yang bersih dan mengganti setiap hari.
7. Kaus kaki terbuat dari bahan wol atau katun. Jangan memakai bahan sintetis, karena bahan ini menyebabkan kaki berkeringat. 8. Memakai kaus kaki apabila kaki terasa dingin.
9. Menghindari trauma berulang, trauma dapat berupa fisik, kimia dan termis, yang biasanya berkaitan dengan aktivitas atau jenis pekerjaan. •
Menghidari pemakaian obat yang bersifat vasokonstriktor misalnya
adrenalin, nikotin. •
Memeriksakan diri secara rutin ke dokter dan memeriksa kaki setiap
control walaupun ulkus diabetik sudah sembuh.
j. Manajemen perawatan luka diabetic a. Pencucian luka
Pencucian bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang bersih, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolic tubuh pada cairan luka. Mencuci dapat meningkatkan, memperbaiki, dan mempercepat proses penyembuhan luka dan menghindari kemungkinan terjadinya infeksi. Pencucian luka merupakan aspek yang paling penting mendasar dalam manajemen luka. Merupakan basis untuk proses penyembuhan luka yang baik, karena luka akan sembuh dengan baik jika luka dalam kondisi bersih. Teknik pencucian pada luka. Teknik pencucian pada luka antara lain dengan swabbing, scrubbing, showering, hydrotherapi, whirlpool, dan bathing. mencuci dengan teknik swabbing dan scrubbing tidak terlalu dianjurkan pada pencucian luka, karena dapat menyebabkan trauma pada jaringan granulasi dan epithelium, juga membuat bakteri terdistribusi bukan mengangkat bakteri. pada saat scrubbing atau menggosok dapat menyebabkan luka menjadi terluka sehingga dapat meningkatkan inflamasi ( persisten inflamasi). teknik showering (irigasi), whirpool, dan bathing adalah teknik yang paling sering digunakan dan banyak riset yang mendukung teknik ini. keuntungan dari teknik ini adalah dengan teknik tekanan yang cukup dapat mengangkat bakteri yang terkolonisasi, mengurangi terjadinya trauma
dan mencegah terjadinya infeksi silang serta tidak menyebabkan luka mengalami trauma. b. Debridement
Nekrotik adalah perubahan morfologi yang diindikasi kan oleh adanya sel matiyang disebabkan oleh degradasi enzim secara progresif, ini merupakan respon yang normal dari tubuh terhadap jaringan yang rusak.
Gbr.
Autolisis Debridemang
Jaringan nekrotik dapat dibedakan menjadi 2 bentuk : a) Eschar yang berwarna hitam, keras, serta dehidrasi impermeable dan lengket pada permukaan luka. b) Slough-basah, kuning, berupa cairan dan tidak lengket pada luka. Jaringan nekrotik dapat menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat untuk pertumbuhan bakteri.untuk menolong penyembuhan luka, tindakan debridement sangat dibutuhkan. Debridement dapat dilakukan dengan beberapa metode seperti mekanikal, surgical, enzimatik, autolysis, dan biochemical. Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis,
Ultrasonic laser , dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu-residu protein. Contohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin, DNAse dan fibrinolisin. Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan
hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen biologi. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan
jaringan
nekrotik.
Debridemen
debridemen yang paling cepat dan efisien.
Tujuan debridemen bedah adalah untuk:
bedah
merupakan
jenis
a)
mengevakuasi bakteri kontaminasi,
b)
mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat
penyembuhan, c)
Menghilangkan jaringan kalus,
d)
mengurangi risiko infeksi lokal.
Cara yang paling efektif dalam membuat dasar luka yang baik adalah dengan metode autolysis debridement. Autolysis debridement adalah suatu cara peluruhan jaringan nekrotik yang dilakukan oleh tubuh sendiri dengan syarat utama lingkungan luka harus dalam keadaan lembab. Pada keadaan lembab, proteolytic enzim secara selektif akan melepas jaringan nekrosis dari tubuh. Pada keadaan melunak jaringan nekrosis akan mudah lepas dengan sendirinya ataupun dibantu dengan surgical atau mechanical debridement. Tindakan
debridement
lain
yang
biasa
digunakan
adalah
dengan
cara
biomechanical menggunakan magots atau larva. Larva akan dengan sendirinya secara selektif memakan jaringan nekrosis sehingga dasar luka menjadi merah.
c. Dressing
Memilih balutan merupakan suatu kebutuhan suatu keputusan yang harus dilakukan untuk memperbaiki kerusakan jaringan integument. Berhasil tidaknya luka membaik, tergantung pada kemampuan perawat dalam memilih balutan yang tepat, efektif dan efisien. Tujuan Memilih Balutan a) Balutan dapat mengontrol kejadian infeksi /
Melindungi luka dari trauma dan invasi bakteri b)
Mampu Mempertahankan Kelembaban'
c)
Mempercepat Prosespenyembuhan Luka,
d)
Absorbs Cairan Luka
e) Nyaman Digunakan,Steril Dan Cost Effective.
Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila
eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeable terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.Berikut ini akan dikenalkan beberapa jenis bahan topical terapi yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan perawatan luka diabetic, diantaranya adalah calcium alginate, hydrokoloid, hydroaktif gel, metcovazin, gamgee, polyurethane foam, silver dressing. Calcium Alginate
Berasal dari rumput laut, dapat berubah menjadi gel jika bercampur dengan luka. Berupa jenis balutan yang dapat menyerap jumlah cairan luka yang berlebihan. Dan keunggulannya adalah kemampuannya menstimulasi proses pembekuan darah jika terjadi perdarahan minorserta barier terjadi kontaminasi oleh psedomonas.
Hydrokoloid
Jenis topikal terapi yang berfungsi untuk mempertahankanluka dalam keadaan lembab, melindungi luka dari trauma, dan menghindari dari resiko infeksi, mampumenyerap eksudat minimal. Baik digunakan pada luka yang berwarna merah, abses tau luka yang terinfeksi. Bentuknya adaberupa lembaran tipis serta pasta. Keunggulannya adalah berbentuk lembaran, tidak memerlukan balutan lain diatasnya sebagai penutup, cukup ditempel dan ganti jika sudah bocor.
Contoh produk hydrocoloid Hydroaktif gel
Jenis topikal terapi yang mampu melakukan peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri. Banyak mengandung air, akan membuat suasana luka yang kering karena jaringan nekrosis menjadi lembab. Air yang berbentuk gel akan masuk kesela-sela jaringan yang mati dan kemudian akan menggembung jaringan nekrosis seperti lebam mayat yang kemudian akan memisahkan antara jaringan yang sehat dan jaringan mati. Pada keadaan lunak inilah biasanya akan lebih mudah melakukan surgical debridemang atau biarkan tubuh sendiri yang melakukannya.
Polyurethane Foam
Jenis balutan dengan daya serap yang tinggi, sehingga sering digunakan pada keadaan luka yang cukup banyak mengeluarkan eksudat/cairan tang berlebihan dan pada dasar luka yang berwarna merajh sajka. Kemampuannya menampung cairan dapat memperpanjang waktu penggantian balutan. Selain itu balutan ini juga tidak memerlukan balutan tambahan, langsung dapat ditempel pada luka, dan membuat dasar luka menjadi rata, terutama pada hypergranulasi
Gamgee, balutan anti mikrobial dan pengikat bakteri
Gamgee adalah jenis topikal terapi berupa tumpukan bahan balutan yang tebal dengan daya serap cukup tinggi dan diklaim jika bercampur dengan cairan luka dapat mengikat bakteri.palingh sering digunakan sebagain balutan tambahan setelah balutan utama yang
menempel pada luka. Beberapa balutan pada jenis ini ada yang mengandung antimikrobial dan hydrophobic atau mengikat bakteri.
Metcovazin
Jenis topical terapi dengan paten wocare klinik. Sangat mudah digunakan karena hanya tinggal mengoles saja. Bentuk salep, berwarna putih dan kemasan. Berfungsi untuk support autolisis debridement (meluruhkan jaringan nekrosis / mempersiapkan dasar luka berwarna merah) menghindari trauma saat membuka balutan, mengurangi bau tidak sedap, mempertahankan suasana lembab dan suport granulasi. Keunggulannya dapat digunakan untuk semua warna dasar luka dan mempersiapkan dasar luka menjadi sehat.
Silver dressing
Kondisi infeksi yang ssulit ditangani, luka mengalami fase statis, dasar luka menebal seperti membentuk agar-agar atau yang dikenal dengan biofilm, penggunaan silver dressing merupakan pilihan paling tepat. Pada keadaan ini luka mengalami sakit yang berat, eksudat dapat menjadi purulen dan mengeluarkan bau yang tidak sedap. Dressing ini digunakan
dalam jumlah pemakaian 4 x ganti balutan dimana silver menempel pada luka sekurangnya 57 hari saja. dengan daya.
d. Edukasi pasien dan keluarga Edukasi bagi pasien dan keluarga dengan diabetes sangat penting. Hal ini disebabkan penyakit diabetes adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol dengan pola hidup sehat (makan sesuai kebutuhan dan olahraga teratur) dan menggunakan oral maupun insulin. Lima Pilar Menuju Sehat
KONTROL GULA DARAH
DIIT KONTROL TEKANAN DARAH
PENDIDIKAN
LATIHAN
1. Diet
a. Syarat diet DM hendaknya dapat: 1)
Memperbaiki kesehatan umum penderita
2)
Mengarahkan pada berat badan normal
3)
Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
4)
Mempertahankan kadar KGD normal
5)
Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
6)
Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
7)
Menarik dan mudah diberikan
2. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah: a. Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya. b. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore c. Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen d. Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein e. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru f. Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik 3. Pendidikan
Merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya. 4. Kontrol Gula Darah
Kadar glukosa darah tidak terkontrol ( GDP > 100 mg/dl dan GD2JPP > 144 mg/dl)
akan
mengakibatkan
komplikasi
kronik
jangka
panjang,
baik
makrovaskuler maupun mikrovaskuler salah satunya yaitu ulkus diabetika. Sehingga penting dalam kepatuhan pasien dengan DM terhadap diet. 5. Kontrol Tekanan Darah
Pada penderita Diabetes mellitus karena adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler sehingga klien dengan diabetes perlu melakukan pemeriksaan tekanan darah secara rutin.
e. Aplikasi perawatan luka
1. Pengkajian: catat riwayat pasien dan keluhan utama.
2. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan dalam melakukan pengkajian dan perawatan luka. 3. Cuci tangan. 4. Buka luka perlahan, hindari terjadinya perdarahan / terauma pada luka. Tidak perlu menggunakan pinset dalam membuka balutan, cukup menggunakan tangan yang menggunakan sarung tangan. 5. Luka dikaji dengan seksama sesuai dengan cara mengkaji luka, jangan lupa dokumentasikan dengan tepat hal-hal yang harus ditulis dan diambil gambar luka. Jika harus dilakukan pengambilan kultur, sesuaikan dengan prosedur cara pengambilan kultur.
6. Cuci luka, boleh dilakukan dengan perendaman air hangat atau air yang mengandung antiseptik. Hati-hati dalam mencuci luka jangan sampai menyebabkan trauma, terakhir jika luka tidak terdapat infeksi dapat dibilas dengan NS 0,9 % saja atau jika ada infeksi dapat menggunakan larutan antiseptik lain, kemudian bilas dengan NS 0,9 % atau hanya dengan larutan Feracrylum 1%. 7. Siapkan alas bersih dan mulailah dengan merawat luka. ganti sarung tangan saat akan melakukan pembalutan. 8. Pilih topikal terapi sesuai dengan kondisi luka, misalnya sesuai dengan warna dasar luka, bentuk luka, luas dan kedalamannya, terinfeksi atau tidak. 9. Tutup luka dengan seksama, jangan sampai ada luka yang tampak kelihatan dari luar, ukur ketebalan kasa atau bahan topikal yang ditempelkan keluka harus mampu membuat suasana luka optimal (moisture balance) dan memsuport luka kearah perbaikan/segera sembuh. 10. Jika terdapat edema, lakukan pemeriksaan tentang penggunaan balutan kompresi (dopler). 11. Perhatikan kualitas hidup pasien, hindari pasienm tidak bisa melakukan aktifitasnya setelah dikenakan balutan. 12. Jelaskan pada pasien kapan harus kembali lagi untuk melakukan penggantian balutan dan kontrol gula darah.
13. Rapikan semua alat-alat dan perhatikan tentang pembuangan sampah medis.
BAB III KASUS
KASUS PEMICU 5
Bapak lulu 34 tahun mengeluh adanya luka diabetic di kaki kiri, bernanah sejak 1 minggu 2 bulan yang lalu, awalnya karena gatal dan sering digaruk. Keluhan luka di bagian punggung kaki dengan luas 25 cm, kondisi klien lemah, GDS 340 mg/dl, ada demam dengan suhu 38’c, nadi 86 x/menit, RR 20 x/menit. Klien mengalami luka selama 6 hari dengan kondisi yang tidak baik dan pernah klien mendeteksi perawatan dalam mandiri dengan menggunakan revanol, TD 140/90 mmHg, diet DM (+), terapi latibet + metformin.
PEMERIKSAAN FISIK : A. MUSKULOSKE LETAL B.
NEUROLOGI
C.
VASKULER
D.
INTEGUMENT
AMPUTASI
PENGKAJIA N LABORATORIUM : -
GDS 340 mg/dl
PENGKAJIAN DIAGNOSIS : - ABPI - RYB
TERAPI ANTIBIOTIK :
- PEMERIKSAAN SENSORI
a) Non limb threatening infection b) Limb threatening infection
LUKA DFU KRONIS
c) Life threatening infection
WOUND BED : a. Calcium Alginate
b. Hydrokoloid c. Polyurethane foam d. Hydroaktif gel
DM
-
Hipertensi
-
Obesitas
-
Kolesterol
-
e Neuropati
-
Glikolosis hb
-
a. Infeksi b/d tingginya kadar gula darah.
Kurangnya aktivitas m fisik Perawatan kaki tidak t’atur
b. Perubahan persepsi sensori b/d ketidak seimbangan insulin c. Kelelahan b/d penurunan produksi energy metabolic d. Ketidakberdayaan b/d penyakit jangka panjang e. Kurang pengetahuan tentang tanda &`gejala DM,
INTERVENSI
Dx 1: Infeksi b/d tingginya kadar gula darah.
luas luka
- status vaskuler
Ketidakpatuhan diet DM
Masalah keperawatan :
- Lokasi dan letak luka - Stadium luka/ wagner scale ,RYB
Factor resiko DFU : -
Pengkajian luka
’
Manajemen luka : a. Cleansing b. Debridement c. Dressing d. Edukasi kesehatan
1. Observasi tanda-tanda infeksi seperti demam, kemerahan, nyeri, adanya pus pada luka.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada pasien. 3. Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur invasive (pemasangan infuse, kateter voley, pemberian obat IV).
4. Bantu pasien untuk melakukan hygine oral.
Dx 2: Perubahan persepsi sensori b/d ketidak seimbangan insulin
1.
Pantau tanda-tanda vital dan status mental.
2.
Panggil pasien dengan nama, mengorientasikan kembali sesuai kebutuhannya.
3.
Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu jadwal istirahat
pasien. 4.
Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan
kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya.
Dx 3: Kelelahan b/d penurunan produksi energy metabolik
1.
Diskusikan dengan pasien tentang kebutuhan akan aktivitas.
2.
Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup.
3.
Pantau nadi, frekuensi pernafasan, dan tekanan darah sebelum dan sesudah
melakukan aktifitas. 4.
Diskusikan cara menghemat kalori selama aktivitas
Dx 4: Ketidak berdayaan b/d penyakit jangka panjang
1.
Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya tentang
perawatan di rumah sakit dan penyakitnya secara keseluruhan. 2.
Kaji bagaimana klien telah menangani masalahnya dimasa lalu.
3.
Beri kesempatan pada keluarga untuk mengekspresikan perhatiannya dan
diskusikan cara mereka sehingga dapat membantu sepenuhnya pada pasien.
Dx 5:
1. Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian dan selalu ada untuk pasien.
2. Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan. 3. Pilih berbagai strategi seperti teknik demonstrasi yang memerlukan keterampilan dan biarkan klien mendemonstrasikan ulang, gabungkan keterampilan baru ini kedalam rutinitas rumah sakit sehari-hari. 4. Diskusikan tentang rencana diet.
BAB IV PENUTUP
a. Kesimpulan
Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes mellitus yang berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat. Etiologi pada ulserasi diabetik yaitu neuropati, penyakit arteri, dan deformitas kaki atau abnormalitas musculoskeletal. Neuropati perifer mempengaruhi sensorik, motorik, dan otonom. Umumnya infeksi pada diabetic ulcer adalah polimikroba dengan Staphylococcus serta Streptococcus adalah bakteri yang paling dominan menyebabkan infeksi. Oleh karena itu penanganan infeksi memerlukan antibiotika yang sesuai. Pemilihan antibiotik secara empiris berdasarkan tingkat keparahan dengan kriteria luka yang mengancam ekstremitas (resiko amputasi) dan mengancam
nyawa.Manajeme
debridement, dan dressing.
luka diabetic
itu
sendiri
meliputi
cleansing,
