Revisi 0
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI BETIK HATI Bandar Lampung 2013
DAFTAR ISI Halaman Judul .............................................................................................
i
Daftar Isi......................................................................................................
ii
Surat Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ..............................................................................................
iii
Kata Pengantar ............................................................................................
iv
Falsafah .......................................................................................................
v
Motto, Visi & Misi.......................................................................................
vi
BAB I
BAB II
PENDAHULUAN A. Latar Belakang ......................................................................
1
B. Pengertian Rekam Medis ......................................................
2
C. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis ................................
3
D. Kegunaan & Fungsi Rekam Medis........................................
4
E. Sifat dan Isi Rekam Medis ....................................................
6
FORMULIR REKAM MEDIS A. Formulir Rekam Medis RSIA PURI BETIK HATI ..............
8
B. Penggandaan Formulir ..........................................................
10
C. Revisi & Format Baru Formulir ............................................
11
D. Ketentuan Pengisian Dan Pengembalian Rekam Medis........11 LAMPIRAN.................................................................................................
12
Surat Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga dapat tersusunnya Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) tentang Formulir Rekam Medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar Lampung. Buku Pedoman ini disusun dalam rangka membuat Standar Pelayanan bagi petugas rekam medis maupun petugas lain terkait yang bekerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar Lampung. Harapan kami, dengan diterbitkannya buku ini dapat menjadi pedoman dan acuan di dalam melaksanakan tugas khususnya di Instalasi Rekam Medis. Dalam kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar Lampung yang telah banyak memberikan arahan serta bimbingan dalam menyusun Buku Pedoman ini. Semoga Buku Pedoman ini dapat bermanfaat bagi petugas di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar Lampung khususnya petugas rekam medis. Diharapkan adanya masukan kritik dan saran yang bersifat membangun demi penyempurnaan buku ini di masa yang akan datang.
Bandar Lampung, Februari 2013 Koordinator Rekam Medis dan Pendaftaran Fadli Arifianto, S.KM
FALSAFAH REKAM MEDIS RSIA PURI BETIK HATI BANDAR LAMPUNG 1.
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi. Penyelenggaraan Rekam Medis yang baik adalah bagian dari pelaksanan tertib administrasi yang merupakan kewajiban bagi semua pemberi pelayanan setelah melaksanan pelayanan kepada pasien.
2.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, dan dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3.
Rekam Medis yang benar, lengkap, akurat, tepat, riwayat kesehatan seorang pasien dari masa lampau hingga sekarang dapat diketahui mendukung pelayanan yang kepada pasien menjadi lebih sempurna dan dapat dipakai sebagai sumber data rumah sakit yang memiliki berbagai fungsi dan aspek penting seperti aspek adiminstrasi, legal/ hukum, finansial, penelitian dan pendidikan, dan dokumentasi.
4.
Tujuan Penyelenggarakan Rekam Medis dapat dicapai apabila ada kerja sama antara pasien, dokter, serta profesi kesehatan yang lain yang terlibat dalam pengisian Rekam Medis serta Instalasi Rekam Medis sebagai pengelola.
5.
Dalam melaksanakan pelayanan Rekam medis, petugas unit Rekam Medis harus mendahulukan kehormatan profesi dari pada kepentingan pribadi, tanpa membedakan suku, ras, agama dan lain-lain.
MOTTO, VISI & MISI REKAM MEDIS RSIA PURI BETIK HATI BANDAR LAMPUNG A.
MOTTO REKAM MEDIS ” Pelayanan Rekam Medis dengan Benar, Ramah, Rapi dan Cepat (BRRC)”
B.
VISI REKAM MEDIS Rekam medis menjadi sumber infomasi kesehatan yang handal.
C.
MISI REKAM MEDIS 1.
Mewujudkan pengembangan pelayanan rekam medis dengan standar profesi tertinggi;
2.
Mewujudkan Sistem Informasi Kesehatan Rumah Sakit yang modern;
3.
Melaksanakan system kerja yang professional;
4.
Meningkatakan pelayanan rekam medis sebagai tempat pendidikan, pelatihan serta penelitian;
5.
Menciptakan Lingkungan kerja yang kondusif sesama pegawai.
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit harus didukung oleh sistem administrasi yang baik. Rekam Medis adalah salah satu kegiatan administrasi guna menunjang upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Penyelenggaraan Rekam Medis yang baik adalah bagian dari pelaksanan tertib administrasi yang merupakan kewajiban bagi semua pemberi pelayanan. Pelayanan dan administrasi rekam medis melibatkan banyak pihak yang terkait mulai dari Pendaftaran Pasien, Poliklinik, Instalasi Rawat Darurat, Kamar Bersalin, dan Unit Perawatan baik oleh tenaga perawat, bidan, dokter spesialis, maupun petugas administrasi dan petugas rekam medis yang secara aktif menjalankan tugas-tugas Rumah Sakit. Penyusunan Buku Pedoman ini berdasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008 dan Buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record Rumah Sakit (1991) dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1994, 1997), Gemala R. Hatta tahun 2008. Berdasarkan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
No.
269/MENKES/PER/III/2008 Bab II pasal 2 bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik dan dalam pasal 5 ayat 1 disebutkan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Selanjutnya dengan adanya Buku Pedoman yang telah disusun ini diharapkan semua pihak dapat memberikan peranan yang optimal dalam meningkatkan pelayanan kesehatan terhadap pasien di RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung khususnya dalam pelayanan dan administrasi di Instalasi Rekam Medis. \ B. Pengertian Rekam Medis Konsep rekam medis atau rekam kesehatan baik yang menggunakan kertas maupun rekam medis elektronik menjelaskan bahwa keduannya merupakan sarana untuk mendokumentasikan data atau informasi utama di rumah sakit. Dengan adanya rekam medis itu dapat diketahui siapa, apa, kapan, dimana, mengapa, bagaimana pelayanan kesehatan yang sedang, telah, dan akan diberikan kepada pasien. Terselenggaranya manajemen informasi kesehatan dimulai dengan dibuatmya rekam medis secara baik dan benar oleh tenaga kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan yang kemudian dikelola secara terencana melalui teknologi informasi dan komunikasi yang
berkelanjutan. Beberapa pengertian yang digunakan adalah sebagai berikut : 1. Rekam Medis merupakan keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas pasien, anamnesa, laboratorium, diagnosa, pelayanan, tindakan medis, maupun pengobatan merupakan bukti tentang proses pelayanan medis di rawat jalan, rawat inap, maupun unit gawat darurat kepada pasien (Depkes RI, 1997); 2. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Gemala Hatta, 2008); 3. Rekam kesehatan merupakan wadah informasi pelayanan kesehatan pasien (konsep elektronik); 4. Rekam Kesehatan Elektronik adalah kegiatan komputerisasi isi rekam kesehatan dan proses elektronisasi yang berhubungan dengannya. Elektronisasi ini menghasilkan sistem yang secara khusus dirancang untuk mendukung pengguna dengan berbagai kemudahan fasilitas bagi kelengkapan dan keakuratan data; 5. Pelayanan Rekam Medis adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan, administrator dan manajemen pada sarana layanan kesehatan dan instansi lain yang berkepentingan berdasarkan pada ilmu pengetahuan teknologi rekam medis; C. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis Tujuan Rekam Medis menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan umum dari penyelenggaraan rekam medis di RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung adalah mengelola rekam medis yang terdokumentasi dengan lengkap, akurat dan tepat waktu sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 kepentingan, yaitu untuk: 1.
Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya;
2.
Pelayanan pasien, rekam medis/rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja di fasilitas kesehatan lain. Rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosa pasien. Rekaman yang terinci detail akan bermanfaat dan menjadi alat penting dalam menilai dan mengelolan resiko manajemen;
3.
Manajemen pelayanan, rekaman kesehatan yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisa
berbagai penyakit, menyusan pedoman praktik, dan untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan; 4.
Menunjang pelayanan, rekaman kesehatan yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada pelayanan rumah sakit, menganalisa kecenderungan yang terjadi dan saling menukar informasi;
5.
Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi. Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Yang termasuk dalam kelompok kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara langsung antara pasien dan tenaga kesehatan. Adapun tujuan khusus dari penyelenggaraan rekam medis di RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung yaitu : 1. Menjamin setiap pasien tercatat dengan baik 2. Menghasilkan rekam medis yang lengkap dan akurat 3. Menghasilkan statistik kesehatan yang akurat 4. Melayani penelitian untuk peningkatan Ilmu Pengetahuan bidang kesehatan 5. Mengelola rekam medis sesuai aturan yang berlaku 6. Melindungi keamanan rekam medis dan kerahasiaan pasien D. Kegunaan & Fungsi Rekam Medis Fungsi utama rekam medis rekam kesehatan baik secara kertas maupun elektronik adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Kegunaan rekam medis meliputi beberapa aspek dan untuk lebih memudahkan dalam mengingat kegunaan rekam medis digunakan akronim mnemonik ALFRED yang mempunyai nilai kepentingan Administratif, Hukum (legal), Finansial, Riset, Edukasi, dan Dokumentasi (Hatta, 1985), antara lain : 1.
Aspek administrasi, isi rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan;
2.
Aspek Medis, suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karenan dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien;
3.
Aspek Hukum, isi berkas rekam medis menyangkut masalah-masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan;
4.
Aspek Keuangan, isinya mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan;
5.
Aspek Penelitian, isi berkas rekam medis mengandung nilai penelitian karena isinya menyangkut data / informasi yang dipergunakan untuk kepentingan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan;
6.
Aspek Pendidikan, isi berkas rekam medis mempunyai nila pendidikan karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai;
7.
Aspek
Dokumentasi,
Isinya
menyangkut
sumber
ingatan
yang
harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Kegunaan dari Rekam Medis secara umum adalah sebagai berikut : 1. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit; 2. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien; 3. Sebagai dasar untuk melaksanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien; 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien; 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan petugas kesehatan lainnya; 6. Sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan; 7. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan; 8. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis kepada pasien. Menurut Permenkes RI (2008) dalam Bab V pasal 13 alinea 1, dijelaskan bahwa pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai : 1.
Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2.
Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi;
3.
Keperluan pendidikan dan penelitian;
4.
Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan;
5.
Data statistik kesehatan.
E. Sifat dan Isi Rekam Medis Dalam menyimpan data dan informasi dalam rekam medis secara keseluruhan keamanan (security), privasi (privacy), kerahasiaan ((confidentiality) dan keselamatan (safety) adalah perangkat yang membentengi data dan informasi dalam rekam medis/ rekam kesehatan. Dengan begitu berbagai pihak yang berwenang yang membutuhkan data dan informasi yang lebih rinci sesuai dengan tugasnya harus senantiasa menjaga keempat unsur di atas. 1.
Privasi adalah hak seseorang untuk mengontrol aksesinformasi atas rekam kesehatan pribadinya;
2.
Kerahasiaan adalah proteksi terhadap rekam kesehatan dan informasi lain pasien dengan cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan kesehatan, informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan yang berwenang.
3.
Keamaman adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasiaan rekam medis. Dengan kata lain, keamanan hanya diperbolehkan pengguna yang berhak untuk membuka rekam medis. Dalam pengertian yang lebih luas, keamanan juga termasuk proteksi informasi pelayanan kesehatan dari rusak, hilang atau pengubahan data dari pihak yang tidak berhak;
4.
Akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi. Isi rekam medis baik kertas maupun komputerisasi dibagi dalam data administratif dan
data klinis, sedangkan isi (data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh bentuk pelayanan kesehatan, (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat), bentuk klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus), serta bentuk status kepemilikan sarana pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/ daerah). 1.
Data administratif, data ini mencakup data demorafi, keuangan (financial) disamping tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien. Tujuan dari pengumpulan data ini adalah untuk menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi ini sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.
2.
Data Klinis, pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan termasuk rawat darurat.
BAB II FORMULIR REKAM MEDIS A. Formulir Rekam Medis RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung Bentuk formulir Rekam Medis dibedakan 2 kelompok dasar yaitu formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir rekam medis pasien rawat Inap. 1. Formulir Rekam Medis rawat jalan terdiri dari: a. Lembar Catatan Perkembangan Pasien 2. Formulir Rekam Medis Rawat Inap a. Formulir Rekam Medis inap untuk kasus anak 1) Ringkasan masuk keluar 2) Surat pengantar untuk dirawat inap / admission 3) Resume / laporan kematian 4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik 5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit 6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan 7) Grafik 8) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang 9) Asuhan keperawatan b. Formulir Rekam Medis untuk kasus penyakit ginekologi 1) Ringkasan masuk keluar 2) Resume / laporan kematian 3) Surat pengantar untuk dirawat inap / admassion 4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik 5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit 6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan 7) Grafik 8) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang 9) Asuhan keperawatan c. Formulir Rekam Medis untuk kasus pembedahan (obstetri) 1) Ringkasan masuk keluar 2) Resume / laporan kematian 3) Surat pengantar untuk dirawat inap / admassion 4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik 5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit 6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan 7) Grafik
8) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang 9) Asuhan keperawatan 10) Instruksi pra / pasca bedah 11) Catatan anesthesia 12) Laporan operasi 13) Lembar konsultasi 14) Surat persetujuan dilakukan tindakan pembedahan/informed consent d. Formulir Rekam Medis untuk kasus kebidanan/persalinan 1) Ringkasan masuk keluar 2) Resume / laporan kematian 3) Surat pengantar untuk dirawat inap / admassion 4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik 5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit 6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan 7) Grafik 8) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang 9) Asuhan keperawatan 10) Riwayat kehamilan 11) Catatan persalinan 12) Laporan persalinan 13) Identifikasi bayi e. Formulir Rekam Medis untuk kasus bayi baru lahir : 1) Ringkasan masuk keluar 2) Resume / laporan kematian 3) Anamnesa dan pemeriksaan fisik 4) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit 5) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan 6) Grafik 7) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang 8) Asuhan keperawatan 9) Catatan persalinan 10) Identifikasi bayi B. Penggandaan Formulir Penggandaan
Formulir
Rekam
Medis
menjadi
tanggung
jawab
Urusan
Logistik/Pengadaan di Instalasi Rekam Medis. Pengadaan Berkas Rekam Medis dalam upaya memenuhi kebutuhan kebutuhan administrasi Instalasi Rekam Medis yang selanjutnya akan mengajukan usulan penggandaan.
Kegiatan penggandaan dilakukan secara insidental yang menyesuaikan dengan kebutuhan. Dalam keadaan mendesak dilakukan penggandaan oleh Instalasi Rekam Medis dengan memfotocopy. Kegiatan penggandaan formulir rekam medis tersebut diikuti kegiatan rutin penyusunan dan pemantauan penggunaan formulir tersebut. C. Revisi & Format Baru Formulir Untuk melakukan revisi formulir rekam medis melalui tahapan - tahapan sebagai berikut : 1. Usulan revisi atau Format Baru disampaikan kepada direktur oleh bagian rekam medis. 2. Direktur mengevaluasi usulan revisi tersebut dan memberi rekomendasi untuk revisi. 3. Berdasarkan rekomendasi tersebut Instalasi Rekam Medis mendesain dengan konsep jadi. 4. Instalasi Rekam Medis mengusulkan penggandaan sesuai prosedur penggandaan formulir. D. Ketentuan Pengisian Dan Pengembalian Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar Lampung sebagai sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Rekam medis tersebut diisi oleh : 1. Dokter yang memberikan pelayanan terhadap pasien 2. Tenaga paramedis perawatan/kebidanan 3. Tenaga paramedis non keperawatan, misalnya penata rontgen dan lainnya. Tanggung Jawab Pengisian : 1.
Dokter, perawat dan paramedis non perawatan bertanggung jawab akan kelengkapan dan kebenaran pengisian rekam medis sesuai dengan peraturan kerja rumah sakit.
2.
Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama.
Ketentuan Pengisian Rekam Medis : 1.
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, paling lambat dalam waktu 1X24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis (dan harus bisa dibaca)
2.
Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan harus sudah dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang.
3.
Tanda bahaya atau peringatan misalnya alergi ditulis dihalaman depan berkas rekam medis.
4.
Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga dengan disertai tanda tangan.
5.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan (tidak boleh di coret secara penuh,hanya boleh dicoret sekali saja, tidak boleh di tipe - X).
6.
Semua Rekam Medis diberi kode dan indeks dalam waktu satu bulan setelah pasien pulang
3. Keterlibatan Unit / Instalasi dalam pengumpulan data atau kelengkapan rekam medis: a. Poliklinik, Informasi dasar yang harus dicatat pada rekam medis rawat jalan meliputi : (1)
Identitas demografi pasien
(2)
Anamnesa dan Diagnosa, berisi Informasi tentang kondisi pasien sekarang dan lampau berupa daftar masalah (problem list) yang meringkas seluruh masalah medis dan pembedahan yang dalam jangka panjang berdampak klinis secara berkmakna dan Diagnosa.
(3)
Terapi dan Tindakan, berisi tindakan dan pengobatan medis yang dilakukan.
(4)
Tanda Tangan dan Nama Terang Dokter
Keterlibatannya dalam kelengkapan rekam medis adalah sebagai berikut : (1) Mengupayakan kelengkapan rekam medis (2) Mengembalikan semua berkas rekam medis setelah selesai pelayanan di polklinik pada hari itu juga (3) Membuat sensus harian pasien poliklinik, dan dikirim setiap hari setiap poliklinik tutup (4) Memberikan data-data kegiatan pelayanan poliklinik untuk membuat laporan setiap bulannya ( Sensus bulanan ) (5) Memberikan data yang diperlukan untuk penyusunan laporan Rumah Sakit b. Rawat Inap Keterlibatannya dalam kelengkapan rekam medis adalah sebagai berikut : (1) Mengupayakan kelengkapan rekam medis (2) Mengembalikan semua berkas rekam medis setelah pasien pulang perawatan paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien pulang (3) Membuat sensus harian rawat inap, dan dikirim ke Instalasi Rekam Medis setiap hari, selambat-lambatnya jam 08.00 (4) Menginformasikan pasien-pasien yang dipindah ke bangsal lain ke bagian pendaftaran setiap saat ada pemindahan pasien (5) Memberikan data–data kegiatan pelayanan rawat inap untuk keperluan pembuatan laporan ( Sensus Bulanan ) (6) Mengisi formulir, data individual pasien rawat inap, untuk pasien yang pulang perawatan setiap tanggal 1 s/d 10, bulan kedua tiap triwulan
(7) Memberikan data-data yang diperlukan untuk penyusunan laporan Rumah Sakit Formulir-formulir Rekam Medis Rawat Inap meliputi : (1)
Ringkasan Masuk dan Keluar Lembaran ini terletak di lembar paling depan berkas rekam medis rawat inap. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan data laporan rumah sakit. Lembar ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara masuk, dikirim oleh, tanggal masuk dan tanggal keluar pasien, diagnosa utama & kode penyakit, komplikasi dan penyakit lainlain, penyebab luar cidera & keracunan / morfologi neoplasma, jenis tindakan/ operasi & kode tindakan, Jenis Anastesi dan tanggal, Infeksi Nosokomial, Penyebab infeksi, Imunisasi yang pernah didapat, Pengobatan adioterapi/ kedokteran nuklir, imunisasi yang diperoleh selama dirawat, transfusi darah, keadaan pasien saat keluar/ pulang dan cara keluar, serta nama dan tanda tangan dokter. Apabila pasien keluar dalam keadaan meninggal maka perlu dicatat penyebab kematian pasien.
(2)
Ringkasan Keluar (Resume) Ringkasan keluar (resume) menjelaskan informasi penting tentang penyakit serta pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Tujuan dibuatnya resume ini adalah : -Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien tersebut dirawat kembali -Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit -Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, seperti perusahaan atau asuransi -Untuk memberikan tembusannya kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang dirawat Resume ini harus diisi segera setelah pasien keluar dan isinya harus menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut : -Apa diagnosa akhir pasien -Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan -Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang) -Bagaimana hasil pemeriksaan fisik -Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, rontgen dan penunjang -Bagaimana perkembangan selama perawatan
-Apakah anjuran pengobatan yang diberikan/ instruksi dokter Di dalam berkas rekam medis, resume diletakkan sesudah lembar ringkasan masuk dan keluar. Hal ini dimaksudkan untuk memudahkan dokter melihat apabila diperlukan. Resume harus ditandatangani oleh dokter. (3)
Anamnesa dan Pemeriksaan fisik Dalam pelaksanaan pengobatan, dokter perlu mengetahui riwayat penyakit pasien. Hal tersebut dijawab oleh pasien secara subjektif, sebagai berikut : -Keluhan utama yaitu gambaran subjektif yang mempertegas alasan diperlukannya pengobatan medis -Riwayat penyakit sekarang yaitu gambaran sebjektif tentang perkembangan penyakit pasien -Riwayat yang pernah diderita yaitu gambaran subjektif tentang penyakit sebelumnya, cidera, tindakan (operasi) yang pernah dialami, masa rawat inap sebelumnya, termasuk informasi medkasi sekarang dan alergi -Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (ada hubungannya dengan penyakit sekarang) yaitu gambaran subjektif tentang penyakit yang pernah diderita di antara anggota keluarga terdekat. Sesudah pasien memberikan masukan yang bersifat subjektif tentang riwayat medisnya, dokter akan memeriksa keadaan fisik pasien secara objektif. Informasi pemeriksaan fisik yang bersifat objektif ini harus tersedia dalam rekam medis.
(4)
Perjalanan Perkembangan Penyakit, Perintah Dokter dan Pengobatan Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien masuk mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau di rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan memberikan perkembangan pasien setiap harinya atau setiap beberapa jam selama fase akutnya pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien tersebut. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakannya. Semua tindakan harus ditandatangi oleh dokter. Apabila dokter memberikan perintah/ instruksi untuk pengobatan melalui telepon (by phone), maka tetap harus dicatat instruksi yang diberikan dengan
diberi jam dan tanggal instruksi, dan dapat diberi keterangan by phone. Catatan tersebut juga harus tetap ditandatangani oleh dokter segera setelah dokter datang/ melakukan visite. (5)
Salinan resep dan korespondensi Lembar ini berfungsi untuk merekatkan hasil-hasil permeriksaan seperti laboratorium, EKG, salinan resep dan lain-lain.
(6)
Grafik Suhu Nadi Lembaran grafik suhu nadi memberkan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai pada saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defksai, dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet dan lainlain.
(7)
Catatan Perkembangan Catatan ini digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter. Catatan tersebut dibuat selama seorang pasien dirawat di rumah sakit. Kegunaan catatan ini, yaitu : -Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Rencana pengobatan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama. Seorang dokter dapaat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi/ visite pasien hanya sekali dalam satu hari. -Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan, tanpa adanya catatan tersebut, karena gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan. Hal ini tentu saja dapat menghemat waktu dan juga menghindarkan dari kemungkinan terjadinya kesalahan/ kekeliruan. -Sebagai bukti pelaksanaan pekerja. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/
bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut. -Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan ini dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi tanggal dan jam, catatan tentang keadaan pasien dan gejala-gejala yang tampak, dan pengobatan yang dilakukan. (8)
Pengkajian Data Keperawatan Lembar ini memuat data fisik yang diantaranya meliputi Identitas Pasien, riwayat penyakit, Pertumbuhan dan Perkembangan (untuk pasien balita), Riwayat kesehatan Reproduksi (Pasien wanita/ ibu hamil), pengkajian fisik berupa kondisi umum, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem neurologis, sistem integumen, sistem muskuloskeletal, sistem penglihatan dan pendengaran, sistem perkemihan, sistem sistem gantrointestinasi, pola aktifitas sehari-hari, data psikososial/ spiritual, hasil pemeriksaan penunjang, data tambahan, nama terang dan tanda tangan pengkaji. Catatan ini diisi dan menjadi tanggung jawab perawat.
(9)
Diagnosa Keperawatan, formulir ini berisi check list diagnosa keperawatan, nama terang dan tanda tangan perawat, dan persetujuan dari perawat senior. Formulir ini diisi oleh perawat bangsal.
(10)
Rencana Keperawatan Catatan ini digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat rencana keperawatan mereka terhadap pasien dengan evaluasinya. Catatan ini berisi diagnosa keperawatan utama dengan penjelasan tujuan dan hasil yang dicapai, rencana keperawatan, evaluasi hasil, tanggal dan tanda tangan perawat. Catatan tersebut dibuat selama seorang pasien dirawat di rumah sakit.
(11)
Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis (Kasus Bedah), formulir ini digunakan apabila pasien mendapatkan indakan medis/ operasi dan diisi dan ditandatangani oleh pasien dan dokter serta saksi setelah mendapatkan penjelasan informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan. Jenis-jenis formulir Informed Consent yang digunakan di RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung meliputi : -Persetujuan Tindakan Medis Formulir persetujuan dilakukannya tindakan medis digunakan jika pasien maupun keluarga telah benar-benar menyetujui tindakan medis yang akan dilakukan kepada pasien yang sedang menjalani perawatan medis. Misalkan pasien yang sedang menjalani perawatan medis tersebut akan dilakukan tindakan operasi, maka sebelumnya pasien maupun keluarga akan dimintai persetujuan tindakan medis, setelah dokter menjelaskan
semua resiko atau kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi setelah dilakukan tindakan medis. -Penolakan Tindakan Medis Adapun formulir penolakan atas tindakan medis digunakan jika pasien atau keluarga menolak dilakukannya tindakan medis yang akan diberikan baik dari faktor biaya atau keluarga pasien merasa bahwa tindakan tersebut tidak perlu dilakukan, dengan ketentuan sebelumnya pihak rumah sakit menjelaskan faktor resiko yang akan terjadi apabila tindakan medis tersebut tidak dilakukan. (12)
Lembar Bukti Tindakan Operasi Lembar ini digunakan apabila seorang pasien dilakukan tindakan medis, berisi identitas pasien berupa nama, jenis kelamin, diagnosa, tindakan yang dilakukan dan anasthesi yang dilakukan. Diisi oleh dokter yang merawat pasien.
(13)
Catatan Perawat/ Bidan (pre & Post Operasi) (Kasus Bedah) Lembar ini memuat data operasi yang diantaranya laporan persiapan operasi dan laporan sesudah operasi. Diisi oleh perawat bangsal dan perawat kamar operasi.
(14)
Resume Asuhan Keperawatan/ Kebidanan Lembar ini memuat data fisik yang diantaranya meliputi Identitas Pasien, keadaan saat masuk ruangan, pelayanan perawatan/ kebidanan, tindakan perawatan/ kebidanan, nama dan tanda tangan perawat pelaksana, dan nama & tanda tangan kepala ruang. Lembar ini berfungsi sebagai resume/ ringkasan asuhan keperawatan. Catatan ini diisi dan menjadi tanggung jawab perawat.
(15)
Rekam Asuhan Kebidanan Berisi data mengenai asuhan kebidanan pasien dan diisi oleh bidan yang merawat.
(16)
Pengkajian Data (Kasus Bayi Baru Lahir) Lembar ini memuat data fisik yang diantaranya meliputi Pengkajian data perinatologi berupa identitas ayah & ibu, Riwayat Kelahiran, Pemeriksaan fisik dan Psikososial, Program terapi dokter dan data penunjang. Catatan ini diisi dan menjadi tanggung jawab perawat dengan membubuhkan nama dan tanda tangan pengkaji.
(17)
Lembar Bayi Baru Lahir, berisi data-data yang berhubungan dengan bayi baru lahir dan menjadi tanggung jawab perawat dalam pengisiannya.
(18)
Identifikasi Bayi formulir identifikasi bayi berisi informasi mengenai Nama Ibu, Nama Ayah, No. Rekam Medis Ibu, Nama Bayi, Bidan Penolong, No. Rekam Medis
Bayi, No. Gelang, Tanggal Lahir Bayi, Jam Lahir, Jenis Kelamin, Warna Kulit, Berat Badan, Panjang, Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu, Cap Kaki Kiri Bayi, Cap Kaki Kanan Bayi, Dokter atau Perawat menandatangani formulir identifikasi ini. (19)
Riwayat Kehamilan Dokter yang menolong kelahiran bayi bertanggung jawab untuk mencatat riwayat kelahiran. Riwayat kelahiran yang lengkap mencakup Riwayat Ibu, berisi umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang dilahirkan hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus/ dilahirkan mati, dan keadaan persalinan.
(20)
Catatan Persalinan Lembar ini mencatat keadaan persalinan dan hasil pemeriksaan fisik segera setelah bayi dilahirkan.
(21)
Keterangan Pulang & Pengobatan Lanjutan Lembar ini mencatat keadaan pulang pasien berupa identitas pasien, tanggal pulang, pengobatan lanjutan dan diisi oleh dokter yang merawat.
DAFTAR LAMPIRAN
1.
Struktur Organisasi
2.
Panitia Rekam Medis
3.
Alur Pelayanan Pasien dan Berkas Rekam Medis
4.
Daftar Pemberlakuan Singkatan dan Simbol
5.
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis
6.
Permenkes RI No. 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis
7.
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) tanggal 21 April 1999
