BAB I PENDAHULUAN
A. Visi Visi dan dan Misi Misi Puskes Puskesmas mas
1. Visi
Menja Menjadi di sarana sarana penye penyembu mbuhan han yang yang dipilih dipilih oleh oleh pelan pelangga ggan n karen karena a mutu pelayanan yang dilaksanakan dalam semangat cinta kasih serta beriman kepada Tuhan.
2. Misi
Mewujudkan pelayanan kesehatan bermutu yang dilandasi semangat cinta kasih dalam mencapai kesembuhan jasmani dan rohani serta tanggap terhadap kebutuhan para pengguna jasa melalui :
Dokter kami. kami. Menjadika Menjadikan n para dokter dokter kami kami mitra kerja kerja yang setara setara untuk menjadi pelayan kesehatan terbaik bagi para pasien.
Staf kami. kami. Meningkatkan profesionalisme secara berkesinambungan berkesinambungan untuk mencapai kepuasan kerja dalam memberikan pelayanan terbaik bagi para pasien.
Stakehoders kami. kami.
Memenuhi Memenuhi tujuan tujuan dan dan kebutuhan kebutuhan stakeh stakeholder olders s
serta !eru"a#a untuk !eru"a#a untuk terus memelihara kemantapan operasional yang memb member erik ikan an hasi hasill sema semaks ksim imal al mung mungki kin n agar agar dapa dapatt mend menduk ukun ung g pertumbuhan dan perkembangan selanjutnya.
1
B. Motto Motto Pus Puske kesm smas as
PEDULI
Kami Peduli Akan Mutu karena Kami Peduli Akan Anda
ustomer Oriented Service C ustomer Pelayanan yang Berpusat Pada Pelanggan
Aim for Continuous Improvement
Peningkatan Kualitas yang Berkesinambungan Berkesinambungan esponsive and Competent Staff R esponsive taf yang !epat Tanggap dan !akap ffective and Cost-contained Care E ffective Pembiayaan yang "fektif dan #emat
$. %asafah %asafah dan dan &u'u &u'uan an Puskes Puskesmas mas
1. %as %asaf afah ah Pusk Puskes esma mas s
etiap orang berhak memperoleh derajat kesehatan yang optimal$ dan berke berkewaj wajiba iban n memeli memelihar hara a serta serta mening meningkat katka kanny nnya a dengan dengan sebaik sebaik%% baiknya.
Karya Karya Keseh Kesehata atan n bukan bukan semat semata%ma a%mata ta kegiat kegiatan an teknis teknis tetapi tetapi juga juga merupakan ungkapan komitmen terhadap pengabdian dan cinta kasih sesama.
2
2. &u'uan 'uan Pus Puske kesm smas as
&ntuk &ntuk membe memberik rikan an pelaya pelayanan nan keseha kesehatan tan yang yang bermu bermutu$ tu$ bertar bertaraf af intern internas asion ional al dan profes professio siona nal$ l$ sesuai sesuai dengan dengan standa standarr profes profesii dan peraturan yang berlaku.
3
BAB II (AMBA)AN UMUM )E*AM MEDIS
A. Pen+ertian )ekam Medis Medis
'ekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas$ bukan sekedar kegiatan pencatatan$ namun juga sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam rekam medis. medis. Kegiatan Kegiatan pencatata pencatatan n itu sendiri sendiri hanya hanya merupakan merupakan salah satu satu kegiat kegiatan an dari dari penye penyelen lengga ggaraa raan n rekam rekam medis. medis. Penye Penyelen lengga ggaraa raan n 'ekam 'ekam Medis Medis adala adalah h suatu suatu proses proses kegiat kegiatan an yang yang dimula dimulaii pada pada saat saat diterimany diterimanya a pasien pasien di Puskesmas Puskesmas$$ kemudian kemudian diteruskan diteruskan pada kegiatan kegiatan pencat pencatata atan n data data medis medis pasien pasien selama selama pasien pasien terseb tersebut ut mendap mendapatk atkan an pelay pelayan anan an medi medis s di Pusk Puskes esma mas. s. ete etela lah h itu itu dila dilaku kuka kan n pena penang ngan anan an terh terhad adap ap berk berkas as reka ekam
med medis (fil (file e
rek rekam
medis edis))
yang ang
melip elipu uti
peny penyel elen engg ggar araa aan$ n$ peny penyim impa pana nan n serta serta peng pengel elua uara ran n file file dari dari temp tempat at penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien dan untuk keperluan lainnya.
B. &u'uan 'uan )eka )ekam m Medis Medis
Tujuan juan 'eka 'ekam m Medi Medis s adal adalah ah untu untuk k menu menunj njan ang g terc tercap apai ainy nya a tert tertib ib administras administrasii dalam dalam rangka rangka upaya upaya peningka peningkatan tan pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan di Puskesmas. Tan Tanpa pa di dukung suatu sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar$ benar$ tertib administrasi Puskesmas Puskesmas tidak akan tercapai tercapai sesuai dengan apa yang diharapkan. edangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.
4
$. *e+una *e+unaan an )eka )ekam m Medis Medis
Kegunaan 'ekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain :
1. As"ek s"ek Admi Admini nist stra rasi si
uatu file rekam medis mempunyai nilai administrasi$ karena isinya menyangk menyangkut ut tindakan tindakan berdasark berdasarkan an wewenang wewenang dan tanggung tanggung jawab jawab seba sebaga gaii tena tenaga ga medi medis s dan dan para parame medi dis s dala dalam m menc mencap apai ai tuju tujuan an pelayanan kesehatan.
2. As"ek s"ek Med Medis
uat uatu u file file reka rekam m medi medis s memp mempuny unyai ai nila nilaii medi medis$ s$ kare karena na cata catata tan n ters terse ebut but
diper ipergu gun naka akan
seba ebagai
das dasar
untuk ntuk
mere erencan ncanak akan an
pengobatan atau perawatan yang yang harus diberikan diberikan kepada pasien.
,. As"ek s"ek Huku Hukum m
uat uatu u file file reka rekam m medi medis s memp mempun uny yai nila nilaii huku hukum$ m$ kare karena na isin isiny ya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan suatu alat bukti untuk menegakkan keadilan.
-. As"ek s"ek *eua *euan+ n+an an
uatu file rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dija dijadi dika kan n seba sebaga gaii baha bahan n untu untuk k mene meneta tapk pkan an biay biaya a pemb pembay ayar aran an pelayanan di Puskesmas.
5
. As"ek Peneitian
uatu file rekam medis mempunyai nilai penelitian$ karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengatahuan di bidang kesehatan.
/. As"ek Pendidikan
uatu file rekam medis mempunyai nilai pendidikan$ karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. *nformasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi pengguna.
0. As"ek Dokumentasi
uatu file rekam medis mempunyai nilai dokumentasi$ karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan Puskesmas.
6
BAB III SIS&EM )E*AM MEDIS
A. Sistem Penamaan
Tata cara penulisan nama pasien yang berlaku di Puskesmas Tegalsiwalan secara umum sebagai berikut :
a.
Penuisan Nama Pasien
+.
Penulisan gelar akademis$ gelar profesi$ pangkat maupun jabatan diletakkan di belakang nama pasien sendiri.
,.
ebutan kata ganti orang$ seperti Tuan$ -yonya$ An$ Mr$ Mrs$ Miss tidak dituliskan sebagai nama pasien.
.
-ama depan pasien tidak boleh disingkat$ namun bila pasien /memaksa0 nama depannya disingkat$ maka ditulis dibelakang nama kedua dan seterusnya mengikuti tanda koma.
1.
&ntuk pasien perempuan tidak boleh ditulis -y diikuti nama suami. Bila ingin
dilengkapi dengan nama suami$ ditulis
dibelakang nama pasien sendiri. 2.
Bayi lahir hidup maupun bayi lahir meninggal ditulis B3 diikuti nama ibunya dan tidak diikuti tanda baca 4titik5 (.).
6.
&ntuk pasien tidak dikenal ditulis Mr 7 untuk pasien laki%laki dan atau Ms 7 untuk pasien perempuan dan tidak diikuti tanda baca 4titik5 (.).
7
!.
Penuisan &anda Baa Pada Penuisan Nama Pasien
+. Tanda Titik (.) Tidak digunakan dalam penulisan nama pasien$ termasuk bayi baru lahir hidup dan atau bayi lahir meninggal. ,. Tanda Koma ($) 8igunakan untuk : a.
Memisahkan nama dengan gelar akademis$ gelar profesi$ pangkat maupun jabatan.
b.
Memisahkan nama dengan nama singkatan di awal nama pasien.
B. Sistem Penomoran
istem
Penomoran
menggunakan
yang
digunakan
di
UNIT NUMBERING SYSTEM .
Puskesmas
Tegalsiwalan
istem ini memberikan satu
unit nomor rekam medis baik untuk pasien berobat jalan maupun rawat inap. 8imana pasien mendapatkan satu nomor rekam medis pada saat melakukan kunjungan pertama kali di Puskesmas Tegalsiwalan. -omor tersebut digunakan sebagai penunjuk identitas pasien yang digunakan selamanya dan kunjungan seterusnya. 8engan kata lain rekam medis penderita hanya tersimpan dalam satu file dan memiliki satu nomor.
umber nomor atau /Bank nomor0 menggunakan sistem komputerisasi yang ada. 8imana nomor yang keluar sudah diberikan urutannya dalam sistem yang ada.
istem Penomoran dibatasi berdasarkan jenis kunjungan pasien pertama pada Puskesmas Tegalsiwalan sebagai berikut :
8
+.
Pasien
dengan
kunjungan
pertama
pada
Unit
Poikinik
mempunyai nomor pasien dengan angka awal + (satu). !ontohnya : +9%99% 99%99 ,.
Pasien dengan kunjungan pertama melalui Unit (aat Darurat mempunyai nomor pasien dengan angka awal 2 (lima). !ontohnya : 29%99%99%99
. Pasien dengan kunjungan pertama melalui Unit Media $hek U" mempunyai angka awal (sembilan). !ontoh : 9%99%99%99 1.
Pasien dengan kunjungan pertama melalui Unit )aat Ina" termasuk bayi baru lahir mempunyai angka awal ; (tujuh). !ontohnya : ;9%99%99%99
elain nomor 'ekam Medis didapat juga nomor registrasi yang diberikan pada pasien setiap kali melakukan kunjungan ke Puskesmas$ nomor registrasi ini dibuat untuk mengetahui jumlah pasien yang berkunjung pada setiap unit pelayanan di Puskesmas.
istem penomoran registrasi ini menggunakan sumber nomor /Bank -omor0 melalui sistem komputerisasi. Penomoran ini digunakan pada 2 (lima) jenis pelayanan yang berbeda diantaranya adalah :
+.
-omor 'egistrasi Pasien Unit Poikinik dan Penun'an+ Medis 'awat jalan menggunakan digit dengan diawali angka 2 (lima)$ dan juga ditambahkan dengan identitas waktu berupa< tahun$ bulan dan tanggal. !ontohnya: ,==,9999 > 2999
,.
-omor 'egistrasi Pasien Unit Media $hek U" menggunakan digit dengan diawali angka ; (tujuh)$ dan juga ditambahkan dengan identitas waktu berupa< tahun$ bulan dan tanggal.
9
Contohnya: 2004xxxx – 7xxx
.
-omor 'egistrasi Pasien Unit (aat Darurat menggunakan digit dengan diawali angka (sembilan)$ dan juga ditambahkan dengan identitas waktu berupa< tahun$ bulan dan tanggal. !ontohnya : =9999 > 999
1.
-omor 'egistrasi Pasien Unit )aat Ina" menggunakan digit dengan diawali angka ? (delapan)$ dan juga ditambahkan dengan identitas waktu berupa< tahun$ bulan dan tanggal. !ontohnya : =,9999 > ?999
2.
-omor 'egistrasi Pasien Unit %armasi menggunakan digit dengan diawali angka (tiga)$ dan juga ditambahkan dengan identitas waktu berupa< tahun$ bulan dan tanggal. !ontohnya : =19999 > 999
Untuk identitas !a#i ahir hidu" atau "un mati di!uatkan nomor tersendiri3 ter"isah dari nomor identitas i!un#a.
Penamaan bayi lahir hidup atau meninggal dibuat dengan menggunakan nama ibu$ contohnya : By upiah. @ika bayi tersebut kontrol ulang dan sudah memiliki nama$ identitas awal tersebut dirubah dan dibuat berdasarkan identitas yang ditulis pada ormulir Pendaftaran Pasien Baru dan dilakukan erifikasi oleh orang tua pasien.
$. Sistem Pen#im"anan
Penyimpanan dalam penyelenggaraan 'ekam Medis di P&K"MA menggunakan sistem SEN&)ALISASI.
10
*ni diartikan bahwa Penyimpanan rekam medis pasien disimpan dalam satu kesatuan tempat di dalam ruang penyimpanan rekam medis.
Calau sistem yang digunakan "-T'AD*A*$ akan tetapi penyimpanan file rekam medis aktif dan non aktif tetap dipisahkan. Penyimpanan rekam medis untuk file pasien yang telah meninggal dan juga pasien dengan diagnosa A*8 juga disimpan terpisah dari mobile file 'ekam Medis aktif.
Penyimpanan menurut nomor yang digunakan P&K"MA adalah *T"M A-EKA AK#*' (TERMINAL
) DIGIT FILLING SYSTEM
Penomoran yang digunakan adalah berdasarkan ? (delapan) digit angka yang terdiri dari : 1 (empat) kelompok angka masing%masing terdiri dari , (dua) angka. pertama terletak paling kanan$dan seterusnya. !ontoh:
2= Kelompok
,,
Kelompok
Kelompok
Angka keempat Angka Ketiga
Angka Kedua
16 kelompok Angka pertama
Tempat penyimpanan rekam medis aktif adalah Mobile File dan untuk penyimpanan rekam medis non aktif adalah rak manual.
eperti yang telah dicantumkan pada sistem penomoran diatas$ angka pertama pada Kelompok angka keempat menunjukkan kunjungan pertama di unit yang ada di P&K"MA.
a. Pen+euaran )ekam Medis
Ketentuan pokok dalam pengeluaran rekam medis berkaitan dengan sistem penyimpan rekam medis adalah :
11
+.
Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis tanpa tanda keluar atau kartu peminjaman. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang%orang di luar rekam medis$ tetapi berlaku juga bagi petugas rekam medis sendiri (MRO=Medical Record Officer )
,.
Penerima atau Peminjam rekam medis$ berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.
@angka Caktu Pengembalian file rekam medis dari beberapa unit terkait pada unit rekam medis$ untuk selanjutnya disimpan pada ruang penyimpanan adalah :
A.
Poliklinik
: + 9 ,1 @am
B.
&nit Eawat 8arurat :
!.
&nit 'ehabilitasi Medis
: + 9 ,1 @am
8.
&nit 'awat *nap
: , 9 ,1 @am
".
&nit Medical !heck &p
: 9 ,1 jam atau +
+ 9 ,1 @am
minggu dari waktu peminjaman file rekam medis .
.
&nit terkait lainnya
: 9 ,1 jam
'ekam medis tidak dibenarkan untuk diambil keluar dari P&K"MA$ kecuali atas perintah pengadilan. 8okter%dokter
atau
petugas
Puskesmas
yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis untuk dibawa pada unit kerja masing%masing selama jam kerja$ tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja dan atau berdasarkan ketentuan yang telah disebutkan diatas. @ika rekam medis yang dimaksud sudah sampai pada batas waktu yang telah ditetapkan$ file rekam medis
12
tersebut dikembalikan dulu ke unit rekam medis untuk dilakukan perpanjangan peminjaman
!. Petun'uk *euar 45ut+uide 6 &raer7
Petunjuk keluar F outguide F tracer F Kartu Peminjaman adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis.
8alam
penggunaannya
alat
penunjuk
keluar
ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat file rekam medis yang diambil (dipinjam) pada rak penyimpanan. Penunjuk keluar tetap berada di rak tersebut sampai file rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali pada rak penyimpanan.
Penunjuk keluar pada P&K"MA berbentuk kartu yang terbuat dari bahan karton. Kartu peminjaman ini terbagi menjadi , (dua) bagian. Pada bagian pertama$ berwarna abu%abu adalah tempat untuk meletakkan (menempelkan) label peminjaman berdasarkan permintaan file rekam medis yang terinput secara komputerisasi. Pada
Bagian
Kedua$
berwarna
kuning
dengan
judul
/P"M*-@AMA- '"KAM M"8*0 dan beberapa kolom yang terdiri dari tanggal$ &ser *d$ M'G$ Peminjam$ -ama Pasien dan -omor Pasien. Bagian ini digunakan untuk peminjaman file rekam medis yang dilakukan secara manual$ yang selanjutnya dicatat pada ekspedisi peminjaman rekam medis.
. Urutan Pen+am!ian )ekam Medis
&rutan pengambilan file rekam medis pasien yang telah melakukan pengobatan di P&K"MA ini dibagi menjadi :
13
+.
&ntuk pasien poliklinik dan atau unit rehabilitasi medis : file rekam medis pasien yang telah selesai berobat diambil dari tempat F ruang kasir lantai dua dengan menggunakan tangan$ dan selanjutnya file tersebut di pindahkan ke unit rekam medis dengan alat yang disebut /8umb Caiter0.
,.
&ntuk pasien unit gawat darurat : file rekam medis pasien yang telah selesai berobat diambil dari tempat F ruang kasir &nit Eawat 8arurat$ dan selanjutnya dibawa ke unit rekam medis.
.
&ntuk pasien rawat nap : file rekam medis pasien yang telah selesai melakukan perawatan diambil dari tiap tempat ruang perawatan yang telah disediakan.
1.
&ntuk Pasien Medical !heck &p (memiliki nomor rekam medis): ile Pasien yang telah melakukan pengobatan dan telah di input hasilnya oleh petugas Medical !heck &p diantarkan ke unit rekam medis dan dicatat pada ekspedisi pengembalian rekam medis$ &nit Medical !heck &p.
D. Sistem Pemin'aman
istem Peminjaman 'ekam Medis di P&K"MA terdiri dari dua sistem$ yaitu : 1.
Sistem *om"uterisasi
14
Peminjaman rekam medis ini dilakukan berdasarkan hasil input dari Bagian Pendaftaran (Front Office) baik rawat jalan maupun rawat inap. Peminjaman dari file rekam medis ini berariasi$ diantaranya adalah :
8okter pesialis 8okter &mum &nit 'ehabilitasi Medis &nit Poliklinik &nit Medical !heck &p atau &nit Eawat 8arurat (untuk pasien lama yang berobat)
istem ini dibuat dalam satu field istem *nformasi 'ekam Medis P&K"MA yang di dalamnya tergabung antara unit satu dengan lainnya yang disebut dengan sistem DA- (Local Area et!or")#
2.
Sistem Manua
Peminjaman
rekam
medis
dilakukan
secara
manual
dengan
menggunakan slip peminjaman manual dan ekspedisi peminjaman rekam medis. Peminjaman rekam medis manual ini dilakukan untuk berbagai tujuan dalam ruang lingkup P&K"MA$ terutama untuk peminjaman rekam medis pasien yang akan mendapatkan perawatan inap di Puskesmas.
Permintaan%permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari setiap unit terkait baik secara komputerisasi maupun manual (melalui telepon)$ harus diajukan pada unit rekam medis. Permintaan atau peminjaman ini dilakukan berdasarkan prosedur dan yang telah dibakukan.
15
E.
Pem!erian *ode 8arna Pada Ma" 4Sam"u7 )ekam Medis
Pemberian kode warna pada kelompok angka primer dan sekunder juga merupakan salah satu faktor yang perlu diperhatikan dalam pengambilan rekam medis dari rak penyimpanan.
8engan mengetahui kode warna bisa mempermudah pengambilan dan penyimpanan kembali file rekam medis dari rak penyimpanan.
Kode pewarnaan ini merupakan salah satu alat untuk menghindari terjadinya salah ambil atau salah meletakkan kembali file rekam medis berdasarkan pengelompokkan nomor pada rak penyimpanan yang telah tersedia.
%.
Sistem *artu Indeks Utama Pasien 4 *IUP 7
Kartu *ndeks &tama Pasien (K*&P) adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien$ karena apabila seseorang lupa membawa kartu berobat maka K*&P ini akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. K*&P ini memuat data identitas Pasien yang terdiri dari :
+. -ama Dengkap Pasien (esuai Kartu *dentitas) ,. -omor 'ekam Medis .
-omor *dentitas 8iri
1.
Tempat dan Tanggal Dahir
2.
@enis Kelamin
6.
Agama
;.
Kebangsaan
?.
Alamat
.
-omor Telepon
+=.
&ser *d Penginput
16
Pada P&K"MA$ data%data K*&P ada pada sistem komputer yang disebut Master 8ata$ dan oleh &nit "8P ($lectronic %ata &rocessing ) selalu di 'ac" up dan kualitas dari data master pasien tersebut dijamin aman dan (p to %ate#
(.
Pem!erian &anda *husus
Pemberian tanda khusus pada file rekam medis dimaksudkan untuk menjaga kerahasiaan dari pihak yang tidak berkompeten$ sehingga file 'ekam Medis hanya dapat dibaca oleh orang tertentu dari tiap unit terkait
di
lingkup
Puskesmas
(dan
luar
Puskesmas$
contoh:
Pengadilan). Pemberian tanda khusus ini bisa berupa singkatan$ kode warna ataupun kode gambar untuk mengidentifikasikan sesuatu yang dimaksud.
&ntuk rincian dari tanda khusus pada rekam medis (terlampir)
17
BAB IV ASPE* HU*UM )E*AM MEDIS
A. Pemiikan )ekam Medis
Penentuan pemilikan rekam medis tertera pada P"'M"-K" ;1aFMenkesFP"'F7***F+? pada BAB *** tentang Pemilikan dan Pemanfaatan pasal += yang berbunyi : (+) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan (,) *si rekam medis milik pasien
8engan demikian secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis oleh Puskesmas$ untuk memiliki segala catatan yang ada dan terdapat pada
rekam medis pasien. #al ini
mengingatkan bahwa catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. @adi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti Puskesmas terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. *si dari rekam medis tentang informasi keadaan pasien berhak untuk diberikan pada pasien melalui tenaga kesehatan yang berkepentingan$ dalam hal ini adalah dokter yang merawat pasien.
18
Ketentuan yang perlu dilakukan oleh petugas pelayanan kesehatan P&K"MA$ di dalam melakukan tugasnya yang berhubungan dengan dokumen rekam medis saat memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien sebagai berikut :
+.
Tidak diperkenankan untuk membawa file rekam medis keluar dari Puskesmas$ kecuali atas ijin pimpinan Puskesmas dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
,.
Petugas unit rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap$ yang sewaktu%waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
.
Petugas rekam medis harus benar%benar menjaga agar berkas rekam medis tersebut tersimpan dan tertata dengan baik juga terlindung dari kemungkinan pencurian atau pembocoran isi rekam medis.
1.
Petugas rekam medis harus dapat melaksanakan standar operasional prosedur rekam medis dengan baik$ hal tersebut untuk menjaga agar file rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi Puskesmas$ petugas pelayanan kesehatan dan juga pasien
B. *erahasiaan )ekam Medis
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori$ yaitu :
+.
*nformasi yang Mengandung -ilai Kerahasiaan
19
3aitu berupa laporan atau catatan mengenai diagnosa medis pasien yang terdapat dalam file rekam medis dan juga hasil pemeriksaan$ pengobatan$ obserasi atau wawancara dengan pasien. *nformasi ini tidak
boleh
disebarluaskan
kepada
pihak%pihak
yang
tidak
berwenang$ karena menyangkut keadaan pasien secara langsung. Pemberitahuan keadaan pasien kepada pasien atau
keluarga pasien harus disampaikan oleh dokter yang merawat pasien.
,.
*nformasi yang Tidak Mengandung -ilai Kerahasiaan @enis informasi yang tidak mengandung niali kerahasiaan adalah informasi mengenai data sosial pasien seperti *dentitas pasien serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Meski demikian pemberitahuan mengenai identitas sosial pasien juga bisa menjadi rahasia jika pasien tersebut tanggungan polisi (Buron)$ pasien yang dalam perkara pengadilan$ dan kasus%kasus tertentu. #al ini dilakukan untuk ketenangan pasien dan demi tertibnya keamanan Puskesmas
dari
pihak%pihak
yang
mungkin
bermaksud
mengganggu.
Sum!er hukum
yang
dapat
dijadikan
acuan
dalam
masalah
kerahasiaan suatu infomasi yang menyangkut rekam medis pasien terdapat dalam Peraturan Pemerintah -o += tahun +66 mengenai /Cajib impan 'ahasia Kedokteran0
Sifat *erahasiaan )ekam Medis
8alam K P"'M"-K" -o ;1a dijelaskan Bab *** pasal ++ yang isinya : /'ekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya0
20
edangkan pada pasal +, dijelaskan juga :
(+) /Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan *Hin tertulis pasien0 (,) /Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa iHin pasien berdasarkan peraturan perundang% undangan yang berlaku0
$.
Persetu'uan &indakan Medis 4Informed $onsent7
*nformed !onsent artinya adalah suatu iHin (consent) atau pernyataan setuju dari pasien yang diberikan dengan bebas dan rasional$ sesudah mendapatkan infomasi dari dokter dan yang sudah dimengerti oleh pasien.
Bentuk Informed $onsent ada , (dua) jenis yaitu : +.
8engan dinyatakan ("9press) a. ecara Disan (Gral) b. ecara Tertulis (Critten)
,.
Tersirat atau dianggap diberikan (*mplied or tacit consent) a. 8alam keadaan biasa (normal or contrictie consent) b. 8alam keadaan gawat darurat (emergency)
%un+si dari Informed $onsent adaah : +. Promosi dari hak otonomi perorangan$ ,. Proteksi dari pasien dan subjek$ . Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan$ 1. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan introspeksi terhadap diri sendiri$ 2. Promosi dari keputusan%keputusan yang rasional$
21
6. Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan
prinsip
otonomi
sebagai suatu nilai sosial dan mengadakan pengawasan dalam penyelidikan bio%medik.
ormulir *nformed !onsent yang dimiliki P&K"MA ada dua @enis yaitu :
1.
Persetu'uan &indakan Medis
2.
Penoakan &indakan Medis
( !ontoh ormulir terlampir )
Kedua ormulir tersebut adalah bentuk informed !onsent yang dinyatakan secara tertulis yang dibuat bersama antara dokter$ pasien dan juga saksi sebelum dilakukannya Tindakan Medis terhadap diri pasien.
D. Pee"asan Informasi Medis
3ang dimaksud dengan pelepasan informasi Medis Pasien adalah Pemberian informasi medis mengenai diri pasien yang pernah melakukan perawatan di P&K"MA. Pemberian informasi tentang pasien ini diberikan baik kepada pasien langsung$ keluarga pasien$ pihak perusahaan$ asuransi$ atau kepolisian .
Adapun pelepasan infomasi medis pasien ini sudah diatur sesuai dengan Memo *nternal P&K"MA -omor : ==Fint%dirFM'F=1%=
22
Perihal
/Permintaan
*nformasi
Pasien
di
Puskesmas
iloam
Eleneagles Dippo !ikarang0 (Memo *nternal terlampir) Permintaan *nformasi Medis Pasien ini harus diminta langsung oleh pasien$ jika tidak demikian (oleh pihak lain) harus melampirkan urat Kuasa dari Pasien dan atau keluarga pasien (jika pasien sudah meninggal).
Ada beberapa ketentuan khusus P&K"MA berkaitan dengan pelepasan *nformasi Medis Pasien :
+.
etiap infomasi yang bersifat medis yang dimiliki Puskesmas tidak boleh disebarkan oleh karyawan Puskesmas$ kecuali atas persetujuan Pimpinan Puskesmas.
,.
Puskesmas tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis
dengan
cara
yang
dapat
membahayakan
kepentingan pasien$ kecuali jika Puskesmas itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. .
8okter dan asistennya boleh dengan bebas berkonsultasi dengan
unit
rekam
medis
dengan
catatan
yang
ada
hubungannya dengan pekerjaannya. @ika unit rekam medis meragukan$ maka persetujuan masuk dan mengambil data pada unit rekam medis boleh ditolak oleh kepala unit rekam medis dan untuk selanjutnya keputusan diserahkan pada Kepala Bidang Penunjang Medis dan juga Pimpinan P&K"MA. 1.
8okter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan atau asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis tanpa surat kuasa dari pasien (keluarga pasien jika pasien
23
meningal) tanpa sepengetahuan kepala unit rekam medis$ Kepala Bidang Penunjang Medis dan Pimpinan Puskesmas. 2.
Pemberian informasi medis pasien secara lisan oleh petugas kesehatan
(termasuk
petugas
rekam
medis)
tidak
diperkenankan kecuali oleh dokter yang merawat. ;. Pengiriman
informasi
medis
mengenai
diri
pasien
tidak
diperkenankan melalui media facimile kecuali jika dalam keadaan tidak memungkinkan lagi dan hendaknya mengikuti prosedur pengiriman data melalui mesin facimile.
?.
eperti tercantum diatas$ informasi mengenai diri pasien dengan surat kuasa harus dibubuhi tanda tangan$ nama jelas dan juga tanggal oleh pasien (atau keluarga pasien jika pasien tersebut telah meninggal).
E.
Visum et )e"ertum
Pembuatan Iisum et repertum dilakukan oleh dokter yang merawat pasien. Iisum et 'epertum dikeluarkan berdasarkan surat permintaan dari kepolisian dan perintah pengadilan (Pro @usticia). Prosedur penerimaan dan pemberian Iisum et 'epertum yang dilakukan oleh petugas 'ekam Medis kepada pihak kepolisian$ dilakukan sesuai dengan ketentuan prosedur pelepasan informasi medis. ( Prosedur terdapat pada buku standar operasional prosedur )
24
BAB V ALU) PELA*SANAAN )E*AM MEDIS
A.
Pen+identifikasian Pasien
Pasien pada P&K"MA dikategorikan sebagai berikut :
Pasien Daam Puskesmas
Pasien 8alam Puskesmas adalah Pasien yang memiliki -omor 'ekam Medis di Puskesmas$ dimana pasien tersebut telah melakukan kunjungan pada &nit 'awat @alan
(Poliklinik F &nit Eawat 8arurat)
atau &nit 'awat *nap. elain itu pasien mungkin juga pernah melakukan Medical !heck &p dan pasien berdasarkan hasil !heck &p memiliki indikasi medis sehingga dibuatkan nomor rekam medis.
Pasien Luar Puskesmas
25
Pasien Duar Puskesmas adalah pasien yang membawa surat pengantar dokter dari Puskesmas F klinik$ atau datang hanya untuk melakukan pemeriksaan penunjang medis di P&K"MA. Pasien tersebut
hanya
mendapatkan
nomor
'egistrasi
dan
dokumen
penunjang medis disimpan pada bagian masing%masing penunjang medis.
Pasien &ak Bertuan 4P&B7
Pasien Tak Bertuan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan perawatan
tanpa
menentukan
dokter
yang
diinginkan
untuk
merawatnya.
Pasien Bertuan 4Non P&B7
Pasien
Bertuan
adalah
pasien
yang
mendapatkan
pelayanan
perawatan dengan menentukan sendiri dokter yang akan merawatnya.
Pasien Baru Puskesmas
Pasien Baru Puskesmas adalah Pasien yang baru pertama kali melakukan kunjungan ke P&K"MA. Pasien tersebut belum pernah melakukan kunjungan di P&K"MA melalui unit poliklinik$ unit gawat darurat$ unit rawat inap atau unit medical check up.
Pasien ama Puskesmas
26
Pasien lama Puskesmas adalah pasien yang sudah pernah melakukan kunjungan ke P&K"MA baik melalui : unit gawat darurat$ unit poliklinik$ unit rawat inap atau unit medical check up.
B.
Aur Pasien )aat 9aan
Pasien !aru raat 'aan P&K"MA$ melakukan pendaftaran pada unit poliklinik atau unit gawat darurat. Pada tempat pendaftaran tersebut pasien mengisi formulir pendaftaran.
pasien baru dan untuk selanjutnya dilakukan proses input data pada komputer. etelah pasien melakukan pendaftaran$ pasien menunggu untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter yang dituju. @ika pasien dilakukan konsul terhadap dokter spesialis lain$ petugas mendaftarkan pada tempat pendaftaran dan pasien dipersilahkan untuk menunggu di tempat dokter yang dikonsulkan. &ntuk pasien yang mendapatkan anjuran dokter untuk melakukan pemeriksaan penunjang medis$ pasien diantarkan oleh petugas (perawat) ke ruang penunjang medis yang dituju. Pasien yang telah selesai berobat diantarkan oleh petugas menuju tempat pembayaran (kasir)
jasa dokter dan pemeriksaan yang
dilakukan pada unit rawat jalan. etelah melakukan pembayaran pasien bisa melakukan proses antrian untuk melakukan pengambilan obat pada unit armasi P&K"MA. Pasien yang telah selesai berobat melakukan pembuatanFcetak kartu berobat pada unit Front Office lantai + (satu).
Pasien ama raat 'aan P&K"MA melakukan pendaftaran pada unit poliklinik dan atau unit gawat darurat pada tempat pendaftaran$
27
dengan menunjukkan kartu identitas pasien P&K"MA pada petugas pendaftaran. elanjutnya dari identitas pasien tersebut dilakukan registrasi pada sistem komputer berdasarkan kode ruangan dan dokter yang dituju. etelah melakukan pendaftaran$ pasien dipersilahkan menunggu untuk dilakukan pemeriksaan berdasarkan dokter yang dituju. @ika dilakukan konsul dan pemeriksaan penunjang medis$ pasien diantar oleh perawat ke tempat dokter yang dikonsulkan atau ruang pemeriksaan penunjang medis.
etelah selesai melakukan pengobatan pasien diantarkan oleh petugas ke tempat pembayaran (kasir) jasa dokter dan pemeriksaan yang dilakukan pada unit rawat jalan. etelah melakukan proses pembayaran$ pasien dipersilahkan untuk melakukan proses antrian pengambilan obat pada unit farmasi P&K"MA.
$.
Aur Pasien )aat Ina"
Pasien yang akan melakukan pengobatan rawat inap$ melakukan pendaftaran pada petugas di unit front office rawat inap. Pasien atau penanggung jawab pasien memberikan identitas diri pasien untuk selanjutnya dilakukan proses penginputan data. @ika pasien tersebut belum pernah melakukan kunjungan ke unit pelayanan di P&K"MA$ pasien atau penanggung jawab pasien mengisi identitas pasien pada formulir pendaftaran pasien baru Puskesmas$
jika
pasien
tersebut
pasien
lama
maka
memeperlihatkan kartu berobat pasien pada petugas front office.
28
harus
Pasien dan atau penanggung jawab pasien yang akan melakukan rawat inap$ menunjukkan surat pengantar rawat inap dari dokter kepada petugas front office dan memberikan identitas pribadi pasien untuk selanjutnya di lakukan proses input data pada sistem komputer. Pasien dan atau penanggung jawab pasien menandatangani beberapa formulir persetujuan dan penyataan rawat inap. Pasien di antar langsung oleh petugas menuju ruang perawatan yang telah disiapkan berdasarkan permintaan kelas perawatan .
D.
Aur )ekam Medis Pasien )aat 9aan
1.
Untuk Pasien Poikinik
Petugas front office poliklinik melakukan input data pasien yang telah mendaftar pada sistem komputer P&K"MA. Untuk "asien !aru$ petugas meminta pasien untuk melengkapi formulir pendaftaran pasien baru yang berisi identitas pasien$ sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki oleh pasien. Untuk "asien ama$ petugas meminta identitas pasien melalui kartu berobat pasien di P&K"MA. #asil input dari petugas Front Office diterima langsung dengan menggunakan sistem DA- (Local Area et!or"ing ) dan pada &nit 'ekam Medis melalui Aplikasi istem *nformasi 'ekam Medis Puskesmas hasil input tersebut di cetak. Petugas rekam medis menyiapkan file rekam medis poliklinik tersebut beserta slip jasa dokter sesuai permintaan.
29
ile yang telah siap didistribusikan oleh petugas rekam medis pada counter perawat dari unit poliklinik yang dituju.
etelah pasien selesai berobat file rekam medis dibawa oleh petugas (perawat) ke tempat pembayaran (kasir) poliklinik. Petugas 'ekam Medis menghimpun dan mengembalikan file pasien yang telah selesai berobat tersebut pada unit rekam medis untuk selanjutnya dilakukan proses pengolahan data medis pasien.
2.
Untuk Pasien Unit (aat Darurat
Petugas front office unit gawat darurat melakukan input data pasien yang telah mendaftar pada sistem komputerisasi P&K"MA. Untuk "asien Baru$ petugas meminta pasien untuk melengkapi formulir pendaftaran pasien baru yang berisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki oleh pasien. Petugas
front
office mencetak
label
nama pasien
dan
menempelkan pada file 'ekam Medis Pasien Baru &nit Eawat 8arurat yang telah disiapkan oleh unit rekam medis pada counter pendaftaran unit gawat darurat.
ormulir pendaftaran
pasien baru yang telah dierifikasi
dilampirkan dalam file rekam medis. etelah siap file tersebut diserahkan pada petugas (perawat dan dokter jaga unit gawat darurat) untuk dilengkapi.
30
etelah pasien selesai berobat$ file diletakkan kembali pada counter front office rawat inap. (untuk pasien yang dinyatakan dirawat inap file tersebut langsung masuk ruang perawatan sesuai ruang perawatan pasien)
Untuk "asien ama$ petugas meminta identitas pasien melalui kartu berobat pasien di P&K"MA. #asil input dari petugas Front Office diterima langsung dengan menggunakan sistem DA- (Local Area et!or"ing ) dan pada &nit 'ekam Medis melalui Aplikasi istem *nformasi 'ekam Medis hasil input tersebut di cetak. Petugas 'ekam Medis menyiapkan file rekam medis tersebut beserta slip peminjaman
rekam medis sesuai kode ruangan dan kode dokter unit gawat darurat. ile yang telah siap didistibusikan oleh petugas rekam medis pada unit gawat darurat. etelah pasien selesai berobat file rekam medis diletakkan pada counter front office gawat darurat dan untuk selanjutnya diambil oleh petugas rekam medis untuk dilakukan proses pengolahan data lebih lanjut.
(@ika pasien dikonsul pada dokter spesialis file dibawa oleh petugas (perawat unit gawat darurat ke unit poliklinik$ setelah selesai konsul file mengikuti alur rekam medis pasien poliklinik).
E.
Aur )ekam Medis Pasien )aat Ina"
31
Petugas front office rawat inap melakukan input data pada sistem komputer Puskesmas$ terhadap permintaan rawat baik dari pasien poliklinik$ pasien unit gawat darurat$ dan atau pasien luar Puskesmas.
Untuk Pasien Baru etelah petugas front office melakukan identifikasi terhadap pasien dan melaksanakan prosedur penerimaan pasien sampai pada tahap erifikasi$ semua dokumen yang telah disiapkan oleh petugas front office diserahkan langsung pada ruang keperawatan. ile rekam medis terhadap pasien baru akan dibuat di ruang keperawatan tempat pasien tersebut dirawat.
etelah pasien selesai melakukan perawatan$ file rekam medis yang telah disusun dari ruang keperawatan$ dihimpun oleh petugas rekam medis untuk selanjutnya di proses dalam unit rekam medis.
Untuk Pasien Lama etelah petugas front office melakukan identifikasi terhadap pasien dan melaksanakan prosedur penerimaan pasien sampai pada tahap erifikasi$ semua dokumen yang telah disiapkan oleh petugas front office diserahkan langsung pada ruang keperawatan. Petugas di ruang perawatan menghubungi unit rekam medis untuk melakukan peminjaman file rekam medis pasien yang akan dirawat dengan menyebutkan nomor rekam medis dan nama "asien sesuai dengan data yang telah dicetak dan di siapkan oleh unit front office# Petugas rekam medis menyiapkan file rekam medis berdasarkan permintaan
dari
ruang
keperawatan$
file
yang
telah
lengkap
didistribusikan berdasarkan permintaan dari ruang keperawatan.
32
etelah pasien selesai melakukan perawatan$ file rekam medis yang telah disusun dari ruang keperawatan$ dihimpun oleh petugas rekam medis untuk selanjutnya di proses dalam unit rekam medis.
%.
Aur Pen#im"anan )ekam Medis
ile 'ekam medis pasien yang telah selesai berobat dikembalikan pada unit rekam medis. ile rekam medis yang telah kembali dilakukan analisa kelengkapan dokumen secara kuantitatif. @ika belum lengkap$ file tersebut dikembalikan pada unit yang meminjam untuk selanjutnya dilengkapi. etelah file rekam medis itu dinyatakan lengkap$ petugas rekam medis melakukan input kode penyakit dan tindakan medis. &ntuk selanjutnya file rekam medis tersebut disortir berdasarkan penomoran yang ada (unit numbering sstem) pada kotak sortir.
ile
yang
telah
diurutkan
berdasarkan
penomoran
yang
ada
selanjutnya disimpan dengan menggunakan metode *erminal %igit Filling Sstem.
(.
Aur Pea"oran
istem pelaporan Puskesmas adalah alat organisasi di Puskesmas yang bertujuan untuk menghasilkan laporan secara cepat$ tepat dan akurat sesuai dengan kebutuhan untuk proses pengambilan keputusan di dalam Puskesmas. ecara garis besar jenis pelaporan di P&K"MA dibedakan menjadi , kelompok yaitu :
I. La"oran Interna a.
Pengertian Adalah laporan yang ditujukan untuk kebutuhan Puskesmas.
33
b.
@enis laporan intern Daporan intern yang dibuat oleh unit rekam medis adalah : +. Daporan pasien &E8 (&nit Eawat 8arurat) terdiri dari : % 8aftar pasien masuk &E8 % 8aftar pasien &E8 dirawat. ,. Daporan pasien rawat inap terdiri dari : % 8aftar pasien masuk rawat inap % 8aftar pasien keluar % 8aftar pasien rawat inap yang masih dirawat.
c.
.
Daporan rapat komisaris ('akom)
1.
&nit Gf erice (&G)
2.
*n Million
6.
Erafik kegiatan Puskesmas dalam bentuk e9cel
;.
Actual J Budget
?.
Gperational 'eport
.
Daporan 'apat &mum Pemegang aham ('&P)
+=.
Bed Gccupancy 'ate per kelas
++.
@umlah Pemeriksaan Penunjang Medis
+,
@umlah Kunjungan Pasien
+
'ekapitulasi @umlah Pasien Poliklinik (GP8)
+1.
@umlah Pasien Baru dan Dama
+2.
Daporan '&P ('apat umum Pemegang aham)
Periode pelaporan +. Daporan #arian Daporan harian dibuat setiap pagi hari dan kemudian dilaporkan ke direktur sebelum pukul =?.== C*B 3ang termasuk laporan harian adalah : a. Daporan pasien &E8 b. Daporan pasien rawat inap
34
c. BG' perkelas ,. Daporan Bulanan Daporan bulanan dibuat setiap awal bulan dan kemudian dilaporkan kepada direktur dan komisaris sebelum tanggal 2 bulan berikutnya. 3ang termasuk laporan bulanan adalah : +.
Daporan rapat komisaris ('akom)
,.
&nit Gf erice (&G)
.
*n Million &G
1.
Erafik &G
2.
Actual J Budget &G
6.
Gperational 'eport
;.
Bed Gccupancy 'ate per kelas
?.
@umlah pemeriksaan Penunjang Medis
.
@umlah Kunjungan Pasien
+=.
'ekapitulasi pasien poloklinik (GP8)
++.
@umlah pasien baru dan lama
. Daporan insidental adalah
laporan
yang
diminta
oleh
pihak
intern
Puskesmas jika sewaktu%waktu diperlukan. Petugas rekam medis menerima permintaan pembuatan laporan
berdasarkan
permintaan
dari
unit
yang
mengajukan permohonan secara tertulis pada unit rekam medis. Permohonan tersebut telah dierifikasi oleh Kepala &nit atau Kepala 'uangan dan disetujui oleh Kepala Bidang masing%masing unit yang berkepentingan. Petugas rekam medis (statistik) menyiapkan data%data yang dimaksud menjadi suatu laporan sesuai permintaan. @ika laporan sudah
selesai
petugas rekam
medis
menginformasikan kepada unit yang meminta data tersebut dan untuk selanjutnya diserahkan$ dan unit yang
35
meminta harus melakukan erifikasi pada ekspedisi pengeluaran laporan rekam medis.
II. La"oran Eksterna a.
Pengertian Adalah laporan yang ditujukan kepada 8epartemen Kesehatan 'epublik *ndonesia (8"PK" '*)$ Kantar Cilayah (Kanwil) 8epKes $ 8inas Kesehatan (8inkes) Propinsi dan Kabupaten. b. @enis laporan Daporan "kstern Puskesmas terdiri dari : +. 8ata kegiatan Puskesmas ('D+) ,. 8ata keadaan morbiditas pasien rawat nginap ('D,a) . 8ata keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap ('D,a.+) 1. 8ata keadaan morbiditas pasien rawat jalan ('D,b) 2. 8ata keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat jalan ('D,b.+) 6. 8ata indiidual morbiditas pasien rawat nginap$ terdiri dari •
pasien umum ('D ,.+)
•
pasien obstetrik ('D ,.,)
•
pasien baru lahirFlahir mati ('D ,.)
;. 8ata dasar Puskesmas ('D) ?. 8ata keadaan ketenagaan Puskesmas ( 'D 1) . 8ata indiidual keadaan ketenagaan Puskesmas ('D 1a) +=. 8ata peralatan medik dan data kegiatan kesehatan lingkungan Puskesmas ('D 2) ++. 8ata *nfeksi -osokomial Puskesmas ('D 6)
36
c. Periode pelaporan +. Daporan bulanan Daporan bulanan dikirim untuk dinkes KabFKota setiap tanggal +2 bulan berikutnya. 3ang termasuk laporan bulanan adalah : a. Daporan 8ata Keadaan Morbiditas Pasien 'awat *nap ureilans Terpadu Puskesmas ('D ,a.+) b. Daporan 8ata Keadaan Morbiditas Pasien 'awat @alan ureilans Terpadu Puskesmas ('D ,b+) c. Daporan 8ata tatus *munisasi ('D ,c) d. Daporan 8ata *nfeksi -osokomial Puskesmas ('D 6)
,. Daporan triwulan Daporan triwulan dikirim untuk 8itjen 3anmed$ 8inkes Prop dan KabFKota setiap tanggal +2 bulan keempat. 3ang termasuk laporan triwulan adalah :
a. Daporan 8ata Kegiatan Puskesmas ('D +) b. Daporan 8ata Keadaan Morbiditas Pasien 'awat *nap Puskesmas ('D ,a) c. Daporan 8ata Keadaan Morbiditas Pasien 'awat @alan Puskesmas ('D ,b)
. Daporan tiwulan (sampling) Daporan ini dikirim untuk 8inkes Prop$ KabFKota setiap tanggal ,2 bulan ebruari $ Mei$ Agustus$ dan -oember.
37
1. Daporan semester Daporan semester dikirim untuk 8itjen 3anmed$ 8inkes Prop dan KabFKota setiap tanggal +2 @uli dan +2 @anuari. 3ang termasuk laporan semester adalah 'D 1
2. Daporan tahunan Daporan
tahunan
dikirim
untuk
8itjen
3anmed
(8irektur @enderal Pelayanan Medis)$ 8inkes Prop dan KabFKota setiap tanggal +2 @anuari. 3ang termasuk laporan tahunan adalah a. Daporan 8ata 8asar Puskesmas ('D ) b. Daporan 8ata Ketenagaan Puskesmas ('D 1a) c. Daporan 8ata Peralatan Medik Puskesmas dan 8ata kegiatan kesehatan lingkungan ('D 2)
H.
Aur )etensi )ekam Medis
8ilakukan pemilahan terhadap rekam medis aktif dan rekam medis non aktif. ile rekam medis aktif yang telah mencapai angka tahun ke 1 (empat) dipisahkan sementara dari rak penyimpanan (dan diberi label kuning). etelah usia rekam medis aktif tersebut mencapai angka tahun ke 2 (lima)$ file tersebut dipisahkan dari tempat penyimpanan rekam medis aktif ke tempat penyimpanan inaktif. ile yang inaktif tersebut disimpan selama , (dua) tahun pada rak penyimpanan inaktif. etelah , (dua) tahun terpenuhi$ petugas rekam medis menilai lembar rekam medis yang tidak ikut dimusnahkan. etelah melakukan pemilahan pada file rekam medis tersebut$ dibentuklah Tim Pemusnah dari &nsur 'ekam Medis dan Tata &saha dengan K 8irektur Puskesmas.
38
Tim pemusnah tersebut membuat daftar Pertelaan Arsip 'ekam Medis dan membuat pelaksanaan pemusnahan (dengan dibakar atau dicacah). etelah pemusnahan terhadap dokumen rekam medis dilaksanakan tim pemusnah memuat berita acara yang ditandatangani ketua dan sekretaris serta diketahui !"G P&K"MA. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli di simpan di Puskesmas$ lembar ke , (dua) dikirim kepada pemilik Puskesmas.
I.
Aur Pee"asan Informasi Medis
&nit rekam medis akan mengeluarkan infomasi medis sesuai dengan permintan dari pihak yang berkompeten secara tertulis. *nformasi medis yang dikeluarkan oleh unit rekam medis mengenai diri pasien bisa dikeluarkan berdasarkan pemintaan dari pasien$ keluarga pasien$ asuransi$ perusahaan$ kepolisian dan atau perintah pengadilan. &ntuk pengeluaran informasi medis ini jika yang meminta bukan dari pasien langsung$ pihak yang memintaan mengenai infomasi tersebut wajib melampirkan urat Kuasa dari pasien dan atau keluarga pasien (untuk pasien yang telah meninggal). @ika persyaratan di atas sudah terpenuhi$ petugas rekam medis akan memproses pengajuan pemberian informasi medis mengenai diri pasien mulai dari ketersediaan rekam medis sampai pada pengajuan pengisian infomasi medis oleh dokter yang merawat. Permintaan
mengenai
selanjutnya
oleh
informasi
petugas
rekam
39
yang medis
telah
selesai
diinformasikan
diproses$ kepada
pemohon untuk melakukan proses pengambilan informasi medis tersebut. Pemohon yang telah setuju terhadap informasi yang telah dibuat oleh unit rekam medis$ menandatangani ekespedisi pelepasan informasi medis pada unit rekam medis. *nformasi medis yang telah disetujui tersebut dapat diambil dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
BAB VI &AN((UN( 9A8AB &E)HADAP )E*AM MEDIS
A.
&an++un+ 9aa! Dokter
Tanggung @awab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada tidaknya bantuan yang diberikan kepada dokter dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di Puskesmas$ dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi 'ekam Medis.
40
'ingkasan Pasien Keluar ('esume 'awat *nap) pengisiannya bisa didelegasikan pada dokter jaga ruangan atau !o Asisten 8okter$ jika dokter spesialis yang merawat tidak sempat melihat keadaan pasien.
-ilai ilmiah dari sebuah 'ekam Medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Gleh karena itu ditinjau dari beberapa segi$ rekam medis sangat bernilai penting karena :
+.
Bagi pasien$ untuk kepentingan penyakitnya di masa sekarang maupun dimasa yang akan datang.
,.
8apat melindungi Puskesmas maupun dokter dalam segi hukum$ bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar$ maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien$ Puskesmas mapun dokter itu sendiri
.
8apat dipergunakan untuk penelitian medis mapun administratif. personil rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya.
1.
Bilamana dignosanya tidak benar dan lengkap maka kode penyakit
pun
akan
tidak
tepat.
ehingga
indeks
penyakit
mencerminkan kekurangan yang berdampak pula dalam pembuatan laporan Puskesmas$ yang dapat mencerminkan data dan kualitas rekam medis.
B.
&an++un+ 9aa! &ena+a *esehatan Lain
taf
Medis
mempunyai
peranan
penting
di
Puskesmas
dan
pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien. Makin baik pengorganisasiannya makin baik pula pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan
41
tugasnya dengan tepat dan baik Pimpinan Puskesmas F !"G membuat peraturan%peraturan yang akan mengatur para anggota taf medis dan membentuk komisi khusus yang keanggotaannya diambil dari antara anggota%anggota staf medis$ menunjuk dewan staf medis untuk melaksanakan
beberapa
tanggung
jawab
khusus
yang
diperlukan.Kepala Bidang Medis yang merupakan atasan dari seluruh staf medis Puskesmas$ bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medis di Puskesmas. Tanggung jawab dari para kepala bidang disesuaikan dengan ketentuan yang telah di tetapkan dalam keputusan Menteri Kesehatan republik *ndonesia tentang Grganisasi dan Tata Kerja Puskesmas &mum kelas B.
$.
&an++un+ 9aa! Petu+as )ekam Medis
Petugas 'ekam Medis$ membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali 'ekam Medis. Analisa dari kelengkapan isi di atas dimaksudkan untuk mencari hal%hal yang kurang dan hal%hal yang masih
diragukan$
serta
menjamin
bahwa
rekam
medis
telah
dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan%peraturan yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas F !"G$ taf Medis dan berbagai organisasi$ misalnya persatuan profesi yang resmi PG'M*K* (Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan *nformasi Kesehatan *ndonesia). Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokkan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal$ sehingga data yang kurang ataupun yang diragukan< bisa dibetulkan sebelum fakta pasien terpakan. 8alam rangka membantu dokter pada penganalisaan kembali dari rekam medis$ personil rekam medis harus melakukan analisa kuantitatif dan kualitatif.
42
Personil 'ekam Medis bertanggung jawab untuk mengealuasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya. ehubungan dengan hal ini$ personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :
+. emua diagnosis medis dipastikan ditulis dengan lengkap dan benar pada Dembar 'esume 'awat *nap$ !atatan 8okter Poliklinik$ !atatan 8okter Eawat 8arurat$ Dembar dan @awaban Konsul. elanjutnya diagnosis tersebut harus sesuai dengan terminologi yang dipergunakan. 8iagnosa Tindakan Bedah pun harus dicatat secara lengkap pada lembar Daporan Gperasi. (begitu pula dengan pengunaan simbol dan singkatan). 'esume 'awat *nap telah dibuat pada saat pasien pulang.
,. 8okter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan$ serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis oleh dokter lain. . Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dibuat juga dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik positif maupun negatif. 1. !atatan Perkembangan$ memberikan perkembangan kronologis dan analisa klinik keadaan pasien. rekuansi catatan ditentukan oleh keadaan pasien$ 2. #asil Penunjang medis$ dipastikan juga ditulis secara lengkap dengan mencantumkan erifikasi secara lengkap (tanggal$ nama dan tanda tangan atau paraf) 6. emua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dan dicantumkan erifikasi dari dokter secara lengkap dan benar
43
;. emua
konsultasi yang
peraturan
staf
medis
dilaksanakan harus harus
dicatat
secara
sesuai
dengan
lengkap
serta
ditandatangani. #asil konsultasi$ mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya. ?. Pada kasus Gbserasi$ dilakukan pencatatan secara lengkap. 8ari mulai pasien datang hingga dilakukan tindakan medis dan pasien dinyatakan dirawat atau pulang. . !atatan keperawatan dibuat secara lengkap dan dibubuhkan erifikasi pada setiap lembar formulirnya
Analisa Kualitatif oleh personel rekam medis untuk mengealuasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengealuasi mutu pelayanan medis. Pertanggung jawaban untuk mengealuasi mutu pelayanan medis terletak pada dokter.
D.
&an++un+ 9aa! Pim"inan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab menyediakan fasilitas &nit rekam Medis yang meliputi ruangan$ peralatan dan tenaga yang memakai. 8engan demikian tenaga di &nit 'ekam Medis dapat bekerja secara efektif dan efisien.
E.
&an++un+ 9aa! Dean Penasehat Medis
Tenaga medis$ paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien$ bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. &ntuk memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga medis$ tenaga paramedis dan tenaga kesehaan lainnya harus ambil bagian
44
dalam badan yang bersangkutan dengan pelayanan terhadap pasien$ Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut /
8ewan
Penasehat
Medis0.
'ekam
medis
yang
baik
akan
mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. 8ewan penaehat rekam medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar%standar yang telah ditetapkan.
+.
Memberikan
saran%saran
dan
pertimbangan%pertimbangan
dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua
infomasi
di catat
sebaik%baiknya
serta
menjamin
tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien ,.
Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records$ pembuatan indeks$ penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien
.
Mengajukan usul%usul kepada !hief "9ecutie Gfficer (!"G) tentang perubahan dalam isi ukuran rekam medis
1.
Membina
kerjasama
hubungan%hubungan
dengan keluar
penasehat
dan
hukum
pengeluaran
keterangan untuk badan%badan di luar Puskesmas
45
data
dalam atau
BAB VII SUMBE) DA:A MANUSIA
A.
S&)U*&U) 5)(ANISASI PUS*ESMAS
P&K"MA merupakan gabungan PT E#s dan PT "@M dengan satu group utama yaitu PT Dippo Karawaci TBK. P&K"MA ini dikepalai oleh seorang !hief "9ecutie Gfficer (!"G). !"G ini membawahi langsung (tiga) kepala Bidang pelayanan di Puskesmas. 8an 1 (empat) kepala bagian Puskesmas$ yaitu :
+. Kepala Bidang Medis J Penunjang Medis
46
,. Kepala Bidang Keperawatan . Kepala Bidang Pelayanan &mum 1. Kepala Bagian Marketing J Public 'elation 2. Kepala Bagian Keuangan J Akunting 6. Kepala Bagian #'8 ;. Kepala Bagian M*
elain dari yang disebutkan diatas M' dan 8PM juga bertanggung jawab langsung pada !"G P&K"MA.
B.
S&)U*&U) 5)(ANISASI UNI& )E*AM MEDIS
Berdasarkan struktur organisasi Puskesmas$ rekam medis dikepalai oleh seorang Kepala &nit 'ekam Medis. Kepala &nit ini melakukan koordinasi langsung kepada kepala Bidang Medis dan Penunjang Medis. Kepala unit rekam Medis ini membawahi eluruh taff 'ekam Medis yang disebut dengan Medical 'ecord Gfficer (M'G). Pada Medical 'ecord Gfficer
terdapat M'G
Koordinator
yang melaksanakan
pendistribusian tugas di unit rekam medis
$.
*UALI%I*ASI PE&U(AS )E*AM MEDIS
Medical 'ecord Gfficer (M'G) harus dapat melaksanakan tugasnya dengan cepat tepat dan akurat dalam menangani pengelolaan data rekam medis pasien rawat @alan atau rawat inap. M'G merupakan lulusan 8 'ekam Medis dan atau sudah memiliki pengalaman minimal %1 tahun di unit rekam medis dan telah mengikuti beberapa pelatihan rekam medis sebanyak +,= jam pengajaran.
47
D.
U)AIAN &U(AS DAN &AN((UN( 9A8AB
Petugas rekam medis bertanggung jawab terhadap setiap pelaksanaan pelayanan dan pengelolaan rekam medis di P&K"MA. Pengelolaan dan pelayanan tersebut pada unit rekam medis adalah :
+. Pelayanan Admisi$ meliputi pelayanan penerimaan permintaan rekam medis pasien baik rawat jalan dan rawat inap melalui Aplikasi sistem komputer maupun melalui telepon
,. Pelayanan Penjajaran$ meliputi penyediaan file rekam medis yang diambil maupun disimpan kembali dari rak penyimpanan (mobile file) rekam medis . Penataan file terhadap rekam medis pasien rawat jalan atau rawat inap yang telah selesai melakukan pengobatan. 1. Pemberian Kode Penyakit dan tindakan serta proses indeksing terhadap file rekam medis pasien rawat jalan atau rawat inap yang telah selesai melakukan pengobatan 2. Pendistribusian file rekam medis pasien yang akan melakukan pengobatan juga sweeping tehadap file rekam medis yang telah selesai melakukan pengobatan 6. Pelayanan permintaan infomasi medis mengenai diri pasien berdasarkan prosedur serta peraturan yang telah di bakukan dan di sahkan oleh direktur Puskesmas ;. Pembuatan laporan *nternal dan eksternal Puskesmas$ baik yang bersifat rutin ataupun insidental.
48
BAB VIII PENDIDI*AN DAN PELA&IHAN
A.
Staf Baru Puskesmas 4Non Medis7
osialisasi unit rekam medis secara umum diberikan pada karyawan baru Puskesmas. Bentuk dari sosialisasi ini melalui Pendidikan dan Pelatihan
(8iklat ) yang dilakukan secara singkat$ dengan tujuan
memberikan gambaran secara umum mengenai keberadaan unit rekam medis dilingkungan Puskesmas. Calaupun tidak langsung melakukan kegiatan yang berkaitan dengan unit rekam medis tapi
49
setidaknya karyawan dapat mengtahui dan mengerti ketentuan% ketentuan yang telah dibakukan oleh unit rekam medis secara umum yang di laksanakan bersama di tiap tahapan kegiatan masing%masing karyawan.
( 'incian kegiatan terdapat pada buku Pelatihan &nit 'ekam Medis )
B. Peraat Baru
osialisasi mengenai unit rekam medis yang diberikan pada perawat baru dilaksanakan dengan tujuan memberikan gambaran mengenai tata cara dan beberapa ketentuan pelaksanaan pemberian pelayanan kesehatan Bidang keperawatan memiliki kaitan yang cukup besar dengan unit rekam medis$ hal ini dikarenakan bidang keperawatan adalah
pelaksana langsung yang menangani pasien sertapencatatan medis dalam pendokumentasiaan file rekam medis dari ruang perawatan. 8engan demikian sosialisasi unit rekam medis mengenai alur rekam medis$ tata cara pendokumentasian rekam medis sampai pada pembuatan laporan dari ruang keperawatan perlu dijelaskan terperinci. osialisasi untuk bagian keperawatan ini amatlah penting dilaksanakan guna terciptanya pelayanan yang tepat $ cepat dan akurat terhadap pasien sesuai dengan prosedur yang ada.
( 'incian kegiatan terdapat pada buku Pelatihan &nit 'ekam Medis )
$.
Dokter Baru
8okter adalah salah satu tenaga kesehatan yang dominan dalam pengisian pencatatan medis pasien pada file rekam medis baik pasien
50
rawat jalan maupun pasien rawat inap. Gleh karena itu dalam rangka mencapai pencatatan dokumen medis yang lengkap$ tepat dan akurat$ dokter yang baru bergabung juga perlu mendapatkan sosialisasi mengenai alur rekam medis dan juga tata cara pendokumentasian khususnya pada pencatatan medis mengenai diri pasien. osialisasi ini dilakukan untuk mengantisipasi terjadinya kesalahan dalam mengisi rekam medis. #al ini sangatlah penting karena$ dokumen yang ada pada file rekam medis bisa menjadi bukti otentik secara hukum.
( 'incian kegiatan terdapat pada buku Pelatihan &nit 'ekam Medis )
D.
Staf )ekam Medis Baru
Petugas 'ekam Medis Baru perlu mendapatkan pendidikan dan pelatihan terhadap pekerjaan yang akan dijalankan nanti. Pendidikan dan pelatihan disini dilakukan untuk dapat menilai dan melihat kualitas awal dari petugas rekam medis baru tersebut. Grientasi pada petugas rekam medis baru ini tidak hanya bergantung pada unit kerja intern rekam medis$ tapi juga pada unit kerja lain di luar unit rekam medis. Tujuan dari pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas rekam medis baru ini untuk memperkenalkan pada petugas baru dengan keadaan lingkungan Puskesmas termasuk &nit 'ekam Medis sendiri.
( 'incian kegiatan terdapat pada buku Pelatihan &nit 'ekam Medis )
51
E.
Staf )ekam Medis Lama
Petugas rekam medis lama juga perlu mendapatkan pelatihan tentang rekam medis. Tujuan
dari
diadakannya
pelatihan
ini
untuk
mendapatkan
perkembangan mengenai rekam medis dan infomasi kesehatan secara nasiaonal maupun internasional Pelatihan
terhadap
petugas
lama
juga
bisa
bersifat
internal$
maksudnya adalah pelatihan mengenai keadaan pelayanan unit rekam medis yang ada di lingkungan P&K"MA dengan mendatangkan mentor%mentor (staf pengajar) yang telah ahli dalam bidang yang akan dibahas dalam unit rekam medis.
Pelatihan ini diadakan untuk sebagai sarana penyegaran terhadap pendidikan dan pengetahuan kurikulum dan umum dalam dunia pekerjaan ( 'incian kegiatan terdapat pada buku Pelatihan &nit 'ekam Medis )
52
BAB I; PEN(A8ASAN DAN EVALUASI
A.
Standar 5"erasiona Prosedur
Pengawasan dan ealuasi terhadap pelaksanaan tandar Gperasional Prosedur &nit 'ekam Medis dapat dilihat dari kinerja unit rekam medis yang dilakukan sesuai dengan standar prosedur yang telah dibuat dan disetujui oleh Puskesmas. (GP terdapat pada buku pedoman penyelengaraan rekam medis Iolume **)
53
B.
Sum!er Da#a Manusia
Pengawasan terhadap staf rekam medis (Medical 'ecord Gfficer) dilakukan oleh kepala unit rekam medis berdasarkan uraian tugas$ fungsi dan jabatan masing%masing M'G (Medical record Gfficer). edangkan pengawasan kinerja unit rekam medis secara umum dilakukan oleh kepala bidang penunjang medis dan juga pimpinan Puskesmas. (struktur orgasnisai terlampir) edangkan ealuasi sumber daya manusia dilakukan per semester untuk setiap tahunnya dan dilaporkan pada Bagian kepegawaian .
$.
Anaisa *uantitatif
Pengawasan terhadap kelengkapan pendokumentasian rekam medis dapat dilakukan melalui analisa kuantitatif. Analisa ini dilakukan terhadap rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan diP&K"MA.
D.
Anaisa *uaitatif
Analisa kualitatif dilakukan oleh M'G (Medical 'ecord Gfficer) terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan di P&K"MA.
54
