Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) Dokumen yang harus disiapkan : - Ada 2 ketetapan yang harus dibuat : memberlakukan Buku Petunjuk dari Depkes BPPRM yang disusun sendiri di RS - BPPRM terdiri dari 3 jilid : Jilid 1 memuat semua kebijakan/pedoman Jilid 2 memuat SOP Jilid 3 memuat semua formulir yang berlaku sah di RS
CONTOH ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS DAFTAR ISI : S.K Direktur Penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Kata Pengantar Daftar Isi BAB I : Pendahuluan 1. Pengertian rekam medis () 2. Kegunaan rekam medis () 4. Tujuan penyelenggaraan rekam medis () 5. Isi rekam medis () BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Pemberian Nomor rekam medis () 2. Pemberian identitas pasien dewasa & bayi () BAYI NAMA IBU BOLEH NAMA MARGA AYAH 3. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat () BAB III : PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN 1. Penulisan nama () 2. Indeks Utama Pasien ( KIUP ) () 3. Penyimpanan KIUP (), BAB IV : PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Sistem penyimpanan berkas rekam medis () 2. Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis () LIHAT KEPMENKES TAHUN 2008 DAN CARI REFERENSI UTK PENYAKIT2 TERTENTU 3. Penyimpanan rekam medis aktif () LIHAT ad 2)
BAB V : PEMINJAMAN, PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN R.M 1. Peminjaman berkas rekam medis () ada 4 peminjaman : kunjungan ulang, riset, hukum, lain-2 (visum, asuransi) BBPRM & buat SPO yg diperlukan 2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan diperbaiki setelah RM didapat kmdn dicatat sebelum didistribusikan, SOP agar dibuat 3. Pemasangan lembar perunut (out guide) (), AGAR DILAKUKAN
4. Pengiriman berkas rekam medis () 5. Pengembalian berkas rekam medis RI 2 x 24 JAM, RJ HARI ITU JUGA, IGD BESOKNYA KETENTUAN AGAR ADA dlm BPPRM 7. Pemeliharaan berkas rekam medis () 8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis () BAB VI : PROSEDUR PASIEN DI RAWAT 1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan () 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. pasien baru (), b. Pasien lama (), 3. Prosedur penerimaan pasien di UGD () ditambah untuk pasien ulang 4. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap () 5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang () 6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit (), harus lengkap semua FORM PULANG PAKSA () panitia RM, RUJUKAN () tanyakan ke keperawatan, UTK KONTROL/kunjungan ulang SOP tanyakan ke keperawatan 7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien () koordinasi dng pokja admin & Tim KPPRS hanya konsul, konsul alih rawat, konsul rawat bersama terkait dng DPJP 8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa () buat juga form utk pasien pulang paksa BAB VII : PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan rekam medis () Penulisan simbol, singkatan dan tanda khusus () agar dilengkapi, simbol untuk infus (segitiga biru), simbol utk transfusi segitiga merah pada waktu survei contoh-2 penulisan simbol di RM agar disiapkan. 3. Ringkasan selama dirawat () perbaiki lihat form RM yang ada 4. Ketentuan dan prosedur Informed Consent () 5. Laporan kecelakaan IGD lalu lintas, Lap KTD (Tim KPRS) 6. Otopsi () 7. Pembuatan Visum et Repertum () 8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi () 9. Riwayat penyakit pasien () 10. Catatan perintah dokter untuk pengobatan () ditambah RM no brp, perlu paraf & tgl, observasi khusus perlu ditulis jam nya 11. Laporan anestesi, operasi, tindakan lain (), ditambah bahwa lap op hrs ditulis 1 X 24 jam setelah operasi dilakukan 12. Catatan observasi pasien () terkait dng pengisian berkas RM 13. Catatan perkembangan pasien () terkait dng pengisian berkas RM 14. Penulisan diagnosis () ICD 9 CM, INA DRG 15. Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien () 16. Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap (), benar (), jelas (), akurat (), tepat waktu (), tanpa coretan () BAB VIII : SISTEM PELAPORAN 1. Laporan internal berkala () 2. Laporan eksternal berkala () 3. Laporan khusus sewaktu () perlu diperbaiki
BAB IX : PANITIA REKAM MEDIS 1. Keputusan pembentukan Panitia Rekam Medis () agar di revisi, karena ada perubahan pejabat 2. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab Panitia RM () 3. Keanggotaan () 4. Uraian tugas ()
- Bukti telah dilaksanakan sosialisasi (), dilengkapi dng und & daftar hadir
