BUKU ACUAN RUPTUR TENDON EKSTENSOR 1. GAMBARAN UMUM Mekanisme ekstensor terbentuk dari kombinasi kompleks antara otot dan tendon
ekstrinsik dan intrinsik. Hal ini mengakibatkan cedera ringan yang cukup sering terjadi akibat letak tandon ekstensor yang superfisial dapat mengakibatkan gangguan pada kooordinasi gerak halus jari.
2. MATERI BAKU :RUPTUR TENDON EKSTENSOR 2.1. Anatomi
Mekanisme ekstensor terdiri atas ekstensor digitorum komunis ( EDC), ekstensor digiti quinti (EDQ), ekstensor indicis proprius (EIP), ekstensor pollicis longus (EPL), dan ekstensor pollicis brevis(EPB). Berikut ini gambar anatomi tendon ekstensor :
---------- ( handsurgery fig 1) 2.2. Zona tendon ekstensor
Pada keadaan cedera, tendon ekstensor dibagi dalam 9 zona, dengan lima zona khusus terkait dengan ibujari. Zona 9 ditambahkan pada zona tradisional yang diperkenalkan oleh Kleinert dan Verdan yang hanya terdiri atas 8 zona. Zona genap
umumnya menutupi tulang dan zona bernomor ganjil meliputi sendi. Berikut ini gambar pembagian zona tendon ekstensor :
------------------( hand surgery fig 4) o
Zona 1 Terletak pada sendi DIP. Tendon di zona ini tipis dan sulit untuk dilakukan repair yang adekuat. Tendon ini juga lemah dan rentan terhadap ruptur pada trauma tertutup.
o
Zona 2 Terletak di atas falang media. Di zona ini tendon juga tipis, dan datar sehingga sulit untuk dijahit.
o
Zona 3 Terletak di sendi PIP. Seperti halnya zona 1 dan 5 maka kapsul sendi di bawah zona ini memiliki risiko cedera yang cukup besar.
o
Zona 4 Terletak pada falang proksimal. Pada falang ini ketiga sisinya ditutupi oleh tendon.
o
Zona 5
Terletak di atas sendi MCP. Tendon ekstensor ekstrinsik ditahan pada posisi tengah d atas sendi oleh sagital bands. Kapsul sendi di bawahnya sangat rentan terhadap cedera. o
Zona 6 Terletak di atas metakarpal.Tendon di zona ini memiliki beberapa slip dan variasi sehingga sulit untuk menetapkan seberapa berat cedera.
o
Zona 7 Terletak
pada
sendi
pergelangan
tangan.
Merupakan
bagian
intrasynovial dari tendon ekstensor. Retinakulum ekstensor terbagi dalam 6 compartments yaitu : Compartement I : abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis Compartement II : extensor carpi radialis longus dan extensor carpi radialis brevis Compartement III : extensor pollicis longus Compartement IV : extensor indicis proprius, extensor digitorum communis Compartement V : extensor digiti quinti Compartement VI : extensor carpi ulnaris o
Zona 8 Merupakan perbatasan otot dan tendon ekstensor. Pada bagian proksimal otot EDC terdapat raphe tendon yang penting digunakan untuk repair cedera pada zona ini.
o
Zona 9 Seluruhnya terdapat di dalam separuh proksimal otot. Berat ringan cedera tidak memiliki korelasi langsung dengan besar luka yang terlihat.
Untuk zona I pada ibujari terletak di sendi IP. EPL sangat penting fungsinya pada zona ini. Zona 2 ibujari terletak pada falang proksimal. Zona 3 ibujari terletak pada
sendi MCP dan termasuk di dalamnya adalah tendon EPL dan EPB. Zona 4 terletak di atas metacarpal ibujari. Zona 5 ibujari terletak di bawah retinakulum. 2.3. Patofisiologi cedera tendon ekstensor
Tendon ekstensor terluka melalui dua mekanisme. Luka terbuka yang diakibatkan oleh adanya laserasi atau
avulsi, luka ini terkait dengan luka pada tulang dan
periosteum. Luka tertutup pada cedera akut akibat trauma akan mengakibatkan ruptur tendon dan jaringan penunjang lainnya. Pemeriksaan klinis Luka terbuka pada dorsal lengan bawah atau tangan akan jelas terlihat namun berat ringan cedera ekstensor mungkin tidak terlalu jelas. Pemeriksaan dimulai dari pemeriksaan neurovaskular ekstremitas atas termasuk nervus radialis. Pasien lalu diminta untuk mengekstensikan tiap sendi dengan ataupun tanpa tahanan. Pemeriksaan sendi PIP dan DIP dapat dilakukan tanpamelihat sendi lain. Pemeriksaan sendi lain yang lebih proksimal lebih baik dilakukan dengan meminta pasien menfleksikan seluruh sendi IP dan hanya mengekstensikan sendi MCP. Berikut ini gambar posisi tangan pasien saat pemeriksaan klinis cedera tendon ekstensor :
---------(Hand surgery fig5) Pada sebagian besar pasien tension pada tendon ekstensor yang intak dapat dilihat di kulit. Adanya nyeri atau kelemahan saat melakukan gerakan apapun harus dicurigai. Setelah pemerikaan fungsi tangan dan tendon maka harus dilakukan pemeriksaan luka secara menyeluruh dalam keadaan ekstensi seperlunya. Hal ini dilakukan tak hanya untuk evaluasi cedera tendon tapi juga struktur lain di bawahnya seperti kapsul sendi , periosteum. Ujung tendon umumnya tidak mengalami retraksi jauh karena jaringan lunak sekitarnya memberikan tahanan. Untuk memeriksa ada tidaknya laserasi pada kapsul sendi dapat dilakukan injeksi metilen biru, salin atau pewarna
radiografis lain untuk melihat integritas kapsul. Pemeriksaan radiologis standar pada tangan dan pergelangan tangan dilakukan dengan melihat gambaran klinis dan mekanisme cedera. Luka tertutup yang mengakibat cedera tendon ekstensor juga umum terjadi pada cedera zona 1,3, dan 5. Luka tertutup pada zona 1 disebut juga cedera Mallet. Cedera ini umumya melibatkan hiperfleksi sendi DIP dan tekanan dari luar. Berikut ini klasifikasi cedera Mallet bedasarkan Doyle : o
Tipe 1 : avulsi tendon, + fragmen tulang kecil
o
Tipe 2 : laserasi tendon
o
Tipe 3 : abrasi tendon dengan kehilangan tendon dan kulit
o
Tipe 4 : cedera tendon disertai patahan tulang signifikan
A : transepifiseal
B : cedera hiperfleksi, patahan tulang 20-50% dari permukaan sendi
C : cedera hiperekstensi, patahan tulang > 50% permukaan sendi
Ibujari juga dapat mengalami cedera Mallet, namun lebih jarang terjadi dibanding pada cedera jari lain. Luka tertutup dengan cedera tendon ekstensor pada zona 3 lebih sulit didiagnosa dibanding pada zona 1. Mekanisme cedera melputi crushing sendi, hiperfleksi dan dislokasi sendi volar PIP. Terdapat nyeri dan bengkak pada sendi. Pasien masih mungkin mengekstensikan jari segera setelah cedera namun tindakan ekstensi ini lemah jika diberikan tahanan ringan. Jika terdapat keraguan maka dpat dilakukan injeksi zat kontras radiografis. Jika didapatkan zat kontras ekstravasasi melalui kapsul dorsal maka hampir pasti terdapat cedera ekstensor. Setelah 10-14 hari akan terbentuk deformitas boutonniere. Luka tertutup pada zona 5 tidak melibatkan tendon ekstensor itu sendiri namun melibatkan ruptur sagital band. Cedera yang dialami umumnya melibatkan radial sagital band. Kemudian tendon akan mengalami dislokasi ke arah ulnar ke dalam lembah metacarpal. Cedera yang terjadi umumnya ringan pada dorsal MCP atau
fleksi, ekstensi paksa pada MCP. Pasien akanmmengeluhkan adanya ketidakmampuan untuk mengekstensi sendi MCP dan jari-jari akan mengalami deviasi ke arah ulnar. Namun pasien dapat mempertahankan posisi ekstensi jika diposisikan secara pasif. 2.4. Terapi
Terapi awal pada luka terbuka harus mencakup irigasi dan debridement luka dan repair tendon. Jika pada cedera juga terjadi patah tulang maka fiksasi pada fraktur sebaiknya dilakukan agar mobilisasi dini tendon memungkinkan. Laserasi zona 1 dan 2 dimana tendon tipis dan gepeng maka metode repair yang tepat adalah tenodermodesis. Tendon dan kulit dijahit dalam satu lapisan dengan teknik matras. Simopul jahitan ditaruh di atas kulit dan dilepas setelah 3 minggu. Karena repair dengan metode ini lemah maka dianjurkan untuk menambahkan Kwire selama 6 minggu. Setelah itu dipasang bidai dari alumunium atau busa pada sisi volar atau dorsal untuk mencegah wire patah. Repair laserasi zona 3 dan 4 menggunakan teknik jahitan Bunnel atau Kessler modifikasi dan benang non-absorbable 4-0. Berikut adalah gambar teknik jahitan tersebut :
------(Hand surgery fig 7) Pascaoperasi repair zona 3 dan 4 maka sendi dibidai dalam posisi ekstensi penuh. Berikut ini gambar pembidaian pascaoperasi pada cedera zona 3 dan 4 :
--------------( Hand surgery fig-9) Cedera tondon ekstensor pada zona 5 hingga zona 7 diterapi serupa. Luka didebridement dan dibersihkan. Jika tidak terdapat fraktur atau cedera kapsul sendi maka cedera dapat ditutup longgar lalu tangan dibidai denan posisi pergelangan tangan ekstensi sedang dan seluruh jari ekstensi penuh. Tendon lalu dapat diperbaiki setelah beberapa hari dalam keadaan terkontrol. Semua laserasi pada sendi MCP harus ditangani dengan seksama karena luka ini dapat diakibatkan oleh gigitan manusia. Pemeriksaan ada tidaknya cedera pada kapsul sendi harus dilkaukan. Injeksi salin atau pewarna lain ke sendi dapat dilakukan. Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk memaastikan tidak ada fraktur atau benda asing. Pada cedera akut (4-6 jam), luka dan sendi MCP harus diirigasi di ruang operasi dan dilakukan repair tendon. Sendi dapat dibiarkan terbuka atau tertutup dengan drain jika tidak ada infeksi. Jika dicurigai adanya gigitan manusia maka kulit tidak boleh ditutup secara primer. Tendon diperbaiki dengan menggunakan benang non-absorbable 3-0 atau 4-0 dengan teknik jahitan Bunnell modifikasi. Repair pada zona 6 dengan teknik apapun akan menghasilkan pemendekan 6.7 mm dan hillangnya 18 0 gerakan pada MCP dan PIP. Pada cedera tendon di bawah retinakulum ekstensor (zona 7) harus diperhatikan bahwa daerah repair tidak mengganggu retinakulum. Tendon dapat dipotong jika perlu
tapi
sebaiknyadipertahankan
atau
dilakukan
repair
untuk
mencegah
bowstringing. Kualitas hasil tidak berkurang jika dilakukan repair selubung fibroosseous. Terapi pasca operasi tergantung kondisi pasien dan cedera yang dialami. Pasien yang nonkooperatif atau pasien dengan fraktur kominutif atau dengan cedera jaringan lunak berat pada zona 5-7 harus diterapi dengan bidai statis selama 5-6 minggu. Pergelangan diletakkan pada posisi ekstensi 30 0, MCP dan IP pada posisi ekstensi 0 0.
--------------(fig 11) Repair pada zona 8 atau 9 melibatkan lebih banyak otot dibanding tendon. Tendinous raphe dapat digunakan jika memungkinkan. Jahitan dilakukan dengan teknik matras multipel. Pascaoperasi dilakukan splinting dinamis atau statis. Laserasi EPL pada zona 1 / 2 (ibujari) dapat diperbaiki secara primer karena tendon di sini jauh lebih berperan dibanding pada jari lain. Teknik jahitan yang dilakukan adalah Kessler/Bunnel modifikasi dengan benagn non-absorbable 4-0. Pada cedera ringan IP tidak perlu K-wire dan bidai pasca operasi cukup mencakup sendi IP saja. Laserasi EPL atau EPB atau keduanya pada zona proksimal dapat diterapi dengan bidai statis/dinamis setelah dilakukan repair tendon terpisah dengan jahitan bunnel atau kessler modifikasi dengan benang non-absorbable 4-0. Bidai dinamis hanya mencakup ibujari. Berdasarkan Evans diketahui fleksi sendi IP sebesar 60 0 menghasilkan excursion 5 mm EPL pada tuberkel Lister. Sebagian besar cedera Mallet dapat diterapi secara konservatif. Tendon di sini sangat tipis
sehingga
tidak
bisa
menahan
jahitan.
Pembidaian
sedi
DIP
saja
direkomendasikan untuk terapi pada cedera mallet tipe 1 dan 4°. Bidai dengan alumunium atau busa pada volar atau dorsal dapat digunakan, begitu juga stack splint , imobilisasi dengn plester , fiksasi dengan K-wire. Pembidaian terus menerus selama 6-8 minggu lalu pembidaian dialkukan hanya saat malam hari dilakukan selama 2-6 minggu. Cedera tipe 3 pada zona 1 melibatkan hilangnya sebagian ekstensor. Pada sebagian besar kasus, fikasasi dengan K-wire pada sendi DIP dan penutupan kulit dengan jahitan langsung/ flap dapat menghasilkan parut dan kekakuan yang cukup sehingga rekonstruksi tendon tidak diperlukan. Namun sebagian kecil mungkin memerlukan tendon grafting.
Pada cedera tipe 4, terapi fraktur dan reduksi harus dipertimbangkan. Tipe 4A/transepifiseal ditangani dengan reduksi fraktur. Karena tendon ekstensor terikat pada physis dan fleksor terikat pada fragmen distal maka cedera akan terlihat malalign. Pada ank-anak dapat diterapi dengan bidai imobilisasi setelah reduksi, namun jika reduksi tidak bisa dipertahankan sebaiknya digunakan fiksasi perkutan. Pada cedera tipe 4C, yang umumnya diakibatkan oleh hiperekstensi, Lange dan Enger mengatakan bahwa pembidaian akan mengakibatkan / mengeksaserbasi sublukasasi volar dan pada keadaan ini pembedahan dianjurkan. Jika sendi tetap subluksasi volar walaupun sudah dibidai maka usaha untuk melakukan reduksi dan menekan sendi perkutan dalam anastesi lokal dibenarkan. Tindakan ORIF hanya dilakukan pada keadaan tertentu dimana terjadi subluksasi volar berat atau fragmen fraktur terotasi jauh dari sendi. Jika reduksi sendi tidak dapat dilakukan secara tertutup dapat dilakukan usaha untuk memperbaiki cedera secara tidak langsung. Jahitan pullout dilakukan pada tendon. Lalu dibuat lubang bor pada falang distal dari dorsal ke volar lalu jahitan diikat pada permukaan volar. Cedera Mallet pada ibujari ditatalaksana sama dengan cedera Mallet pada jari lain, yaitu dengan bidai pada IP pada posisi ekstensi untuk avulsi tendon dan pembedahan jika fragmen tulang displaced jauh. Cedera akut tertutup pada zona 3 dapat ditatalaksana dengan pembidaian saja. Kesulitannya dalah identifikasi dini. Tatalaksana berupa bidai dorsal sehingga sendi MCP dan DIP bebas. Untuk ruptur tertutup sagital bands di zona 5, terapi tertutup dapat dipertimbangkan terutama pada kasus yang terjadi < 24 jam. Tangan dibidai selama 4-6 minggu dengan pergelangan dalam posisi ekstensi sedikit. MCP dalam ekstensi penuh dan sendi dist al bebas bergerak. Jika pasien ditemui setelah masa 24 jam maka perlu dilakukan pembedahan. Repair primer dilakukan dengan benang non-absorbable 4-0/5-0 untuk reaproksimasi sagital band. 2.5. Rehabilitasi pasca operasi
Zona I dan II Jari Mallet dapat terjadi akibat cedera terbuka/tertutup yang mengganggu tendon ekstensor terminal pada sendi DIP. Cedera ini umumnya diterapi secara konservatif dengan pembidaian saja. Cedera distal ini umumnya tidak memiliki keuntungan jika
diterapi dengan protokol early motion. Saat ini standar perawatan untuk terapi konservatif dan manajemen pascaoperasi dalah 6-8 minggu pembidaian sendi DIP dengan ekstensi 00 – hiperekstensi sedikit dengan sendi PIP bebas. Hiperekstensi dapat mengakibatkan nekrosis kulit akibat peregangan sistem vaskular volar. Jika saat rehabilitasi terjadi deformita swan-neck, maka sendi PIP sebaiknya dibidai dalam posisi fleksi sedikit. Setelah pembidaian selama 6 minggu dapat dilakukan latihan fleksi aktif perlahan pada sendi DIP. Zona III dan IV Cedera tertutup Cedera pada tendon ekstensor di sendi PIP / falang proksimal seringkali mengakibatkan deformitas boutonniere. Deformitas umumnya tidak segera terlihat, dalam 10-21 hari setelah cedera lateral band mengalami migrasi ke arah volar sesuai axis rotasi. Jika ekstensi penuh dapat tercapai , maka sendi PIP dibidai dalam posisi ekstensi penuh dengan sendi DIP bebas selama 6 minggu. Latihan fleksi sendi DIP dapat dimulai segera untuk menjaga lateral band gliding . Jika telah terjadi kontraktur fleksi sendi PIP maka pasien dirujuk ke terapis tangan supaya jari dapat dibidai secara serial ke posisi ekstensi dengan bidai statik , dinamik atau gips. Setelah jari mencapai posisi ekstensi penuh maka dilakukan imobilisasi sela ma 6 minggu. Cedera terbuka Manajemen tradisional mencakup imobilisasi selama 3-4 minggu. Namun beberapa penelitian menunjukkan hasil yang kurang baik setelah imobilisasi pada zona ini. Imobilisasi tetap merupakan pilihan terapi pada repair zona III dan IV. Bidai digunakan terus menerus selama 4-6 minggu sehingga menjamin dipertahankannya ekstensi 00 pada sendi PIP. Walaupun beberapa penulis menganjurkan fleksi sendi DIP dimulai sesegera numgkin pascaoperasi dengan sendi PIP dalam posisi ekstensi, namun terapi tradisional umumnya memulai fleksi sendi DIP setelah 10-14 hari pascaoperasi. Protokol gerak terkontrol dini ddengan menggunakan bidai ekstensi dinamis digunakan karena hasil yang didapatkan lebih baik dibanding bidai statis. Sebagian besar protokol mencakup blocking sendi MCP sebanyak 0-15 derajat.
Protokol gerak aktif dini dimulai sejak 5 hari pascaoperasi , 4-6 kali /hari, pasien menggunakan bidai yang memungkinkan fleksi sendi PIP 30 0 dan DIP 20-25 0. Zona V dan VI Beberapa protokol terapi pascaoperasi untuk zona ini telah dibuat. Jika tujuannya dalah mencegah ruptur repair tendon maka pergelangan tangan dan jari dibidai/gips. Posisi pembidaian adalah ekstensi pergelangan tangan antara 20-40 derajat. Protokol mobilisasi aktif dini dikembangkan oleh Evans dan Thompson yaitu minimal active muscle tendon tension (MAMTT) dan SAM. Zona VII dan VIII Umumnya protokol pascaoperasi yang digunakan untuk zona VII sama dengan pada zona VI. Untuk zona VII masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk membandingakan imobilisasi vs mobilisasi aktif dan pasif dini. Pada zona VIII protokol yang digunakan serupa dengan zona proksimal lain. Zona T1 Bidai tipe stack menahan sendi IP dalam posisi ekstensi selama 6-8 minggu dianjurkan. Setelah itu selama 2-4 minggu dilakukan pembidaian antara waktu latihan dan pada malam hari. Zona TII Dilakukan imobilisasi dengan handbased splint yang menjaga sendi Ip dan MCP 0 derajat dan ibujari ekstensi radial. ROM aktif perlahan dapat dilakukan setelah 3 minggu kemudian fleksi progresif perlahan selagi pembidaian antara waktu latihan. Mobilisasi dini dapat dilakukan dengan menggunakan rubber band sling untuk menjaga sendi IP dalam posisi ekstensi. Zona TIII-V Berdasarkan rekomendasi Evans, bidai statis digunakan terus menerus selama 4 minggu. Setelah ROM aktif dimulai bidai terus digunakan pada waktu antar latihan dan pada malam hari selama 2 minggu. Protokol bidai dinamis bervariasi. Gerakan dimulai 3-5 hari setelah repair dan melanjutkan latihan sembari pembidaian selama 5 minggu.
2.6. Komplikasi
Loss of motion
Ruptur repair
Terbentuknya adhesi
3. RANGKUMAN Mekanisme ekstensor terdiri atas ekstensor digitorum komunis ( EDC), ekstensor digiti quinti (EDQ), ekstensor indicis proprius (EIP), ekstensor pollicis longus (EPL), dan ekstensor pollicis brevis(EPB). Pada keadaan cedera, tendon ekstensor dibagi dalam 9 zona, dengan lima zona khusus terkait dengan ibujari. Tendon ekstensor terluka melalui dua mekanisme: luka terbuka yang diakibatkan oleh adanya laserasi atau avulsi, dan luka tertutup pada cedera akut akibat trauma akan mengakibatkan ruptur tendon dan jaringan penunjang lainnya Pemeriksaan dimulai dari pemeriksaan neurovaskular ekstremitas atas termasuk nervus radialis. Pasien lalu diminta untuk mengekstensikan tiap sendi dengan ataupun tanpa tahanan. Pemeriksaan sendi PIP dan DIP dapat dilakukan tanpa melihat sendi lain. Pemeriksaan sendi lain yang lebih proksimal lebih baik dilakukan dengan meminta pasien menfleksikan seluruh sendi IP dan hanya mengekstensikan sendi MCP. Terapi awal pada luka terbuka harus mencakup irigasi dan debridement luka dan repair tendon. Jika pada cedera juga terjadi patah tulang maka fiksasi pada fraktur sebaiknya dilakukan agar mobilisasi dini tendon memungkinkan. Rehabilitasi mencakup pembidaian dan latihan sembari pembidaian sesuai dengan zona tendon ekstensor yang terluka. Komplikasi yang dapat terjdai mencakup loss of motion, ruptur repair, terbentuknya adhesi.
