Modul Epilepsi Buku Acuan

MODUL EPILEPSI (BUKU ACUAN)

KOLEGIUM NEUROLOGI INDONESIA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA

2008

1. TUJUAN UMUM Tujuan umum modul epilepsi ini adalah sebagai berikut: Memberi tuntunan dan pengalaman klinik kepada peserta didik untuk mengenali dan memahami gangguan paroksismal Melatih peserta didik untuk dapat mengambil kesimpulan apakah gangguan  paroksismal tadi merupakan entitas epilepsi atau bukan epilepsi Melatih peserta didik untuk mengelola epilepsi secara komprehensif sesuai dengan prinsip dan ruang lingkup kompetensi dokter spesialis saraf Menyiapkan peserta didik untuk memiliki  professional behavior   yang dicirikan oleh kepakaran medik / pembuat keputusan klinik, komunikator, kolaborator, manajer, advokasi kesehatan, kesarjanaan, profesional, dan  performance khususnya dalam bidang epilepsi 







2. TUJUAN KHUSUS Tujuan khusus modul epilepsi ini adalah menyiapkan peserta didik melalui  program pelatihan / pengalaman klinik agar memiliki ketrampilan dalam hal  penatalaksanaan epilepsi secara komprehensif, dengan rincian sebagai berikut: Menjelaskan aspek-aspek biomolekular dan genetika epilepsi Menguasai mekanisme dasar terjadinya bangkitan epilepsi Mendeskripsikan klasifikasi epilepsi menurut International League Sagainst Epilepsy (ILAE) dan epidemiologi epilepsi Menjelaskan jenis-jenis bangkitan dan sindrom epilepsi Mengidentifikasi karakteristika karakteristika epilepsi pada anak, perempuan dan lanjut usia (lansia) Mengidentifikasi karakteristika epilepsi refrakter dan status epileptikus Melakukan rekaman dan interpretasi pemeriksaan EEG dan brain mapping  Melaksanakan terapi konservatif pada epilepsi Mengidentifikasi kasus-kasus epilepsi yang memerlukan tindakan operatif Pengelolaan pasien epilepsi secara langsung di unit rawat jalan dan unit rawat inap Melakukan penanganan kasus status epileptikus, baik di instalasi gawat darurat maupun di ruang rawat intensif Melakukan advokasi yang berkaitan dengan masalah psikososial (misalnya  pekerjaan, pendidikan, olahraga, life-style dsb) life-style dsb) dan masalah medikolegal   

 

    





3. REFERENSI (BUKU WAJIB) 



Bear, M.F., Connors, B.W., Paradiso, M.A. 2001 Neuroscience: Exploring the Brain; 2 nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Wilkins, Baltimore. nd Brown, T.R. 2000 Textbook of Epilepsy 2 ed. Lippincot William & Wilkins,Philadelphia.

1





 





Engel,Jr.J., Birbeck,G.L., Diop,R.G., Jain, S., Palmini,R. 2005 Epilepsy: Global Issues for the Practicing Neurologist. World Federation of Neurology; New York. Kolegium Neurologi Indonesia. 2008 Standar Kompetensi Dokter Spesialis Saraf. PERDOSSI Jakarta. Manford, M. 2003 Practical Guide to Epilepsy. Butterworth-Heinemann, USA th Levy, R.N., Mattson, R,H., Meldrum, B.S. 1995 Antiepileptic Drugs; 4   ed. Raven Press, New York. Panayiotopoulos, C. P. 2005 The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Managament. 1st Published, Bladon Medical Publishing,Oxfordshire Publishing,Oxfordshire UK. Shorvon, S. Handbook of Treatment of Epilepsy. 2000 Lippincot William & Wilkins, Philadelphia

4. KOMPETENSI Setelah menyelesaikan modul ini diharapkan para peserta didik memiliki kompetensi menyeluruh dalam bidang epilepsi, meliputi aspek biomolekular, epidemiologi, patofisiolofi, patogenesis, klasifikasi, jenis bangkitan dan sindrom epilepsi,  pemeriksaan EEG dan interpretasi hasilnya, etiologi, dan manajemennya. Pencapaian kompetensi tersebut diselaraskan diselaraskan dengan prinsip kompetensi (Bab (Bab II angka 1) dan ruang lingkup kompetensi (Bab II angka 9) yang tercantum di dalam Standar Kompetensi Dokter Spesialis Saraf tahun 2006. Indikator hasil pembelajaran yang diharapkan setelah menyelesaikan modul ini tercantum di dalam tujuan pembelajaran pembelajaran sebagaimana tersebut tersebut  pada angka 10 (Tujuan Pembelajaran)..

5. GAMBARAN UMUM Pelatihan dengan modul ini dimaksudkan untuk memberi bekal pengetahuan dan  praktik / ketrampilan dalam hal manajemen epilepsi secara komprehensif dengan memerhatikan azas cost-effectiveness  cost-effectiveness  dan evidence-based medicine, medicine, melalui pendekatan  pembelajaran berbasis kasus (case-based learning ). ). Subyek yang dipelajari secara mandiri, aktif, dan interaktif oleh peserta didik adalah sebagai berikut: epileptologi dasar dan klinik, epidemiologi, aspek diagnostik, aspek terapi farmakologik, farmakologi klinik obat anti-epilepsi (OAE), (OAE), aspek psikososial, dan prinsip terapi operatif. operatif. Epilepsi merupakan satu kesatuan klinik yang bersifat heterogen dengan berbagai macam etiologi dan gambaran klinik. Berbagai sistem telah dikembangkan untuk menjelaskan seluk-beluk epilepsi. Heterogenitas epilepsi merupakan tantangan bagi para klinisi dan peneliti. Epilepsi merupakan penyakit saraf yang mengenai seluruh lapisan masyarakat di seluruh dunia. Epilepsi merupakan penyakit saraf saraf tertua yang yang diketahui oleh umat manusia, dicirikan oleh kecenderungan munculnya bangkitan yang berulang kali. Epilepsi dipercaya oleh masyarakat awam di seluruh pelosok dunia sebagai penyakit yang disebabkan oleh kekuatan supranatural. Kata epilepsi berasal dari bahasa Yunani “epilambanein” yang berarti ”merampas” atau “menyerang” (WHO, 2001). Di dalam terminologi moderen, “to seize” digunakan untuk setiap kejadian yang yang mendadak dan  berat, misalnya serangan jantung (Fisher ( Fisher et al ., ., 2005) Untuk menegaskan arti “serangan”

2

dalam kaitannya dengan epilepsi maka untuk seterusnya digunakan istilah “bangkitan epileptik” sebagai padanan dari epileptic seizure. seizure. Salah satu tantangan dalam penatalaksanaan epilepsi adalah stigma sosial dan  psikologik yang ada di tengah-tengah masyarakat awam. Stigma ini menghambat identifikasi / diagnosis epilepsi dan mengganggu program terapi epilepsi yang memerlukan kataatan pasien / keluarganya dan berjangka waktu cukup lama.

6. TUJUAN PEMBELAJARAN Sebagai sarjana dan profesional yang pernah mengucapkan sumpah / janji dokter maka para peserta didik akan ditingkatkan kapasitas kesarjanaan dan profesionalismenya ( professional  professional behavior) dalam behavior) dalam bidang epilepsi, melalui berbagai kegiatan pendidikan dan  pelatihan untuk mencapai tujuan pembelajaran sebagai berikut: a. Kepakaran medik / pembuat keputusan klinik Peserta didik memiliki didik  memiliki kemampuan untuk menetapkan diagnosis dan manajemen epilepsi secara ilmiah, komprehensif dan efektif, melalui pengalaman klinik (kognitif,  psikomotor, afektif) yang dibuktikan dengan kemampuan peserta didik sebagai berikut: Menunjukkan ketrampilan diagnostik dan terapetik untuk tujuan perawatan yang efektif dengan memerhatikan etika Mencari dan memanfaatkan informasi yang relevan dengan praktik klinik Melakukan pelayanan konsultasi yang efektif dengan memerhatikan kepentingan  pendidikan dan pendapat pasien. b. Komunikator Peserta didik memiliki kemampuan untuk berkomunikasi secara efektif dengan  pasien, keluarganya, sejawat lain (terutama dokter rujukan) dan profesional kesehatan lainnya, baik di unit rawat jalan maupun unit rawat inap, yang ditunjukkan dengan kemampuan sebagai berikut: Menjelaskan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarganya Memperoleh riwayat penyakit dan membuat sintesis informasi tadi dari pasien / keluarganya / sumber informasi lainnya. Sebagai pendengar yang baik dan penuh perhatian Mendiskusikan informasi yang diperoleh dengan pasien, keluarganya dan  profesional kesehatan lainnya. c. Kolaborator Peserta didik memiliki kemampuan sebagai mitra profesi yang efektif terhadap sejawat lain (termasuk mahasiswa kedokteran dan staf paramedik) dan pasien, yang ditunjukkan dengan kemampuan sebagai berikut: Berkonsultasi dan menjawab konsultasi secara efektif Memberi kontribusi secara efektif kepada aktivitas tim antardisiplin d. Manajer Peserta didik memiliki kemahiran dalam hal ketrampilan profesional yang  berkaitan dengan diagnosis dan terapi pasien epilepsi, yang ditunjukkan dengan kemampuan sebagai berikut: Menggunakan berbagai sumber secara efektif yang berkaitan dengan kepentingan  pasien, kebutuhan belajar dan aktivitas profesional lainnya 

 

 

 

 



3

Mengalokasikan sumber-sumber pelayanan kesehatan secara arif Bekerja di dalam organisasi perawatan / pelayanan kesehatan secara efektif dan efisien Menggunakan teknologi informasi untuk kepentingan pelayanan pasien,  pembelajaran sepanjang hayat dan aktivitas lainnya. e. Advokasi kesehatan Peserta didik memiliki kemampuan sebagai pembelajar, pendidik, dan konsultan serta mengerti tentang peran badan-badan nasional dan internasional yang berkaitan dengan promosi kesehatan, pencegahan, deteksi, dan terapi epilepsi, yang ditunjukkan dengan kemampuan sebagai berikut: Mengidentifikasi determinan penting yang berkaitan dengan pasien Memberi kontribusi secara efektif untuk meningkatkan derajad kesehatan pasien dan komunitas Mengenali dan menanggapi berbagai hal yang memang memerlukan advokasi secara tepat  f. Kesarjanaan Peserta didik memiliki kemampuan untuk menilai / mengkritisi literatur neurologi khususnya epilepsi, yang berkaitan dengan pemeriksaan, diagnosis, terapi dan prognosis  pasien epilepsi, yang ditunjukkan dengan kemampuan sebagai berikut: Membuat, mengimplementasikan dan memantau strategi pembelajaran  berkelanjutan Menilai sumber informasi kedokteran secara kritis Menjadi fasilitator pembelajaran bagi pasien, mahasiswa, paramedik dan  profesional kesehatan lainnya Memberi kontribusi untuk pengembangan pengetahuan baru Mampu menjelaskan prinsip-prinsip penelitian yang baik Paham dan akrab dengan desain penelitian eksperimental dan observasional, terutama randomized controlled trials  g. Profesional Peserta didik memiliki kepribadian dan sikap profesional, sesuai dengan  peranannya sebagai konsultan, yang ditunjukkan dengan kemampuan seba gai berikut: Memberi pelayanan dan perhatian dengan kualitas tertinggi disertai integritas, kejujuran dan rasa kasih sayang Menunjukkan perilaku profesional pribadi dan antarpribadi yang baik terhadap  pasien / keluarganya, kelompok kelo mpok peserta pe serta didik (residen) dan profesional kesehatan lainnya. Melakukan praktik kedokteran dengan menjunjung tinggi etika, sesuai dengan tugas dan kewajibannya sebagi dokter. h. Performance: setelah menyelesaikan modul ini maka peserta didik menunjukkan kompetensinya dalam pengelolaan epilepsi secara komprehensif, meliputi hal-hal sebagai  berikut: Menjelaskan klasifikasi epilepsi menurut  International League Against Epilepsy (ILAE) Mengidentifikasi jenis bangkitan dan sindrom epilepsi yang yang dialami pasien  



 





 

  











4



 











 



Melakukan pemeriksaan EEG, dan bila perlu EEG monitoring (memerhatikan ketersediaan alat) ketika sindrom epilepsi belum diketahui secara jelas. Membaca dan mengintepretasi rekaman EEG secara benar Merujuk untuk pemeriksaan neuro-imaging   bila ada kecurigaan adanya epilepsi sekunder yang disebabkan oleh kerusakan struktural otak. Menyusun diagnosis banding didasarkan atas hasil anamnesis, pemeriksaan fisikneurologik dan EEG Menetapkan diagnosis yaitu jenis bangkitan dan / atau sindrom epileps, atau  bukan epilepsi Menjelaskan rencana terapi kepada pasien dan / atau keluarganya, meliputi jenis OAE, dosis, kemungkinan efek samping OAE, dan harga obat. Memberi terapi sesuai dengan jenis bangkitan dan / atau sindrom epilepsi yang ada, dan mengevaluasi hasil terapi secara berkala. Menganjurkan / merujuk untuk pemeriksaan laboratorium, guna memantau kadar obat dalam plasma darah, atas indikasi yang jelas. Memantau dan mengevaluasi epilepsi yang dicurigai bersifat refrakter. Mempertimbangkan dan menganjurkan terapi operatif bila epilepsi tidak dapat diatasi dengan terapi medikamentosa, disertai hasil pemeriksaan penunjang (neuro-imaging ) Mempelajari epileptologi secara konsisten dan mandiri (life-long (life-long learning ) untuk meningkatkan kompetensinya sehingga menjadi mahir.

8. MATERI BAKU

EPILEPSI Pendahuluan Epilepsi merupakan satu kesatuan klinik yang bersifat heterogen dengan berbagai macam etiologi dan gambaran klinik. Berbagai sistem telah dikembangkan untuk menjelaskan seluk-beluk epilepsi. Heterogenitas epilepsi merupakan tantangan bagi para klinisi dan peneliti. Epilepsi merupakan penyakit saraf yang mengenai seluruh lapisan masyarakat di seluruh seluruh dunia. Epilepsi merupakan penyakit saraf saraf tertua yang yang diketahui oleh umat manusia, dicirikan oleh kecenderungan munculnya bangkitan yang berulang kali. Epilepsi dipercaya oleh masyarakat awam di seluruh pelosok dunia sebagai penyakit yang disebabkan oleh kekuatan supranatural. Kata epilepsi berasal dari bahasa Yunani “epilambanein” yang  berarti ”merampas” atau “menyerang” (WHO, 2001). Di dalam terminologi moderen, “to seize” digunakan untuk setiap kejadian yang mendadak dan  berat, misalnya serangan jantung (Fisher ( Fisher et al ., ., 2005) Untuk menegaskan arti “serangan” dalam kaitannya dengan epilepsi epilepsi maka untuk seterusnya digunakan istilah “bangkitan epileptik” sebagai padanan dari epileptic seizure. seizure.

5

Definisi Epilepsi merupakan “koleksi gangguan fungsi otak yang beranekaberaneka-ragam” atau “badai listrik di otak”. The International League Against Epilepsy  Epilepsy  (ILAE) dan The  International Bureau for Epilepsy  Epilepsy  (IBE) telah mencapai suatu kesepakatan untuk menetapkan definisi epilepsi. Bangkitan epilepsi adalah suatu tanda atau gejala sepintas yang disebabkan oleh aktivitas neuronal di otak yang bersifat sinkron dan berlebihan atau abnormal. Epilepsi adalah suatu gangguan fungsi otak yang dicirikan oleh kecenderungan  predisposisi untuk menimbulkan bangkitan epileptik beserta konsekuensinya yang  bersifat neurobiologik, kognitif, psikologik dan sosial (Fisher (Fisher et al ., ., 2005). Secara fisiologik epilepsi adalah suatu gangguan yang disebabkan oleh keseimbangan antara eksitasi eksitasi dan inhibisi inhibisi otak yang yang cenderung ke arah eksitasi yang tidak terkontrol. Dari berbagai penelitian patofisiologi bangkitan dan konsekuensinya dapat dibuktikan adanya perbedaan yang nyata antara otak yang matang (mature (mature)) dan tidak matang (immature (immature). ). Peningkatan eksitabilitas di otak yang tidak matang dibandingkan dengan peningkatan eksitabilitas di otak yang matang, serta konsekuensi  patologik bangkitan berhubungan dengan perkembangan sekuensial dan ekspresi jalur essential signaling . Walaupun otak yang tidak matang kurang rentan terhadap kematian sel yang diinduksi oleh bangkitan dibandingkan dengan otak yang matang, bangkitan di dalam otak yang sedang berkembang dapat mengakibatkan berbagai perubahan di konektivitas neuronal yang bersifat menetap. Pengembangan strategi baru untuk mengobati dan mencegah bangkitan-bangkitan berikutnya pada anak-anak memerlukan  pemahaman lebih jauh tentang mekanisme mek anisme unik di dalam awal dan penyebaran bangkitan ba ngkitan di otak yang tidak matang ma tang (Holmes & Ben-Ary, 2001). 1. Elemen-elemen di dalam definisi bangkitan Istilah bangkitan merujuk pada perubahan perilaku sepintas yang disebabkan oleh cetusan listrik abnormal, sinkron dan berulang di dalam sel-sel otak. Definisi yang  berbeda menekankan adanya perbedaan gambaran tentang bangkitan epileptik, meliputi sifat alamiah awitan (onset  (onset ) dan berhentinya bangkitan, manifestasi klinik, dan sinkroni neuronal yang nyata. Beberapa definisi sebelumnya juga mempertimbangkan faktorfaktor etiologi, klasifikasi dan diagnosis, walaupun tidak ada yang cocok dengan makna definisi (Fisher et al., 2005): al., 2005):  Moda awitan dan berhentinya bangkitan. bangkitan. Suatu bangkitan epileptik bersifat sepintas, dibatasi oleh waktu, dengan awal dan akhir yang jelas. Berakhirnya  bangkitan epileptik sering kali kurang nyata bila dibandingkan dengan awitan, disebabkan oleh gejala-gejala pascabangkitan ( postictal  postictal state) state) yang mengaburkan akhir bangkitan. Status epileptikus (SE) merupakan hal yang khusus dengan  bangkitan yang berulang kali atau berkepanjangan; namun demikian, analisis klinik dan EEG biasanya mengarah ke SE.  Peningkatan sinkroni abnormal.  abnormal.  Hughlings Jackson pada tahun 1870 membuat definisi klasik tentang bangkitan bangkitan epileptik, sebagai berikut: ” symptom ..... an occasional, an excessive and a disorderly discharge of nerve tissue”. tissue ”. Definisi ini  paling sulit diaplikasikan di d i dalam praktik, karena cetusan listrik hanya tampak di dalam percobaan. Para pasien dengan bangkitan berulang mungkin memberi gambaran EEG permukaan ( scalp   scalp  EEG) normal di antara bangkitan-bangkitan 



6

dan bahkan ketika terjadi bangkitan. Namun demikian, definisi tadi mengandung asumsi bahwa cetusan listrik abnormal dapat dibuktikan melalui pemeriksaan dengan alat tertentu. 2. Elemen-elemen di dalam definisi de finisi epilepsi (Fisher (Fisher et al., 2005)  Riwayat (setidaknya satu) bangkitan. bangkitan. Untuk menegakkan adanya epilepsi diperlukan setidak-tidaknya satu bangkitan. Suatu predisposisi, misalnya riwayat keluarga atau adanya perubahan epileptiform di EEG, tidak cukup untuk menetapkan adanya epilepsi. Definisi tidak termasuk syarat adanya bangkitan yang bersifat unprovoked,  unprovoked,  suatu gambaran dari definisi individual sebelumnya. Sebaliknya, definisi memerlukan, sebagai tambahan terhadap setidak-tidaknya satu bangkitan, adanya perubahan yang terus berlangsung di otak, sebagaimana dijelaskan dalam paragraf berikut.  Perubahan yang terus berlangsung di otak . Konsep sentral tentang definisi epilepsi adalah perubahan yang terus berlangsung di otak yang meningkatkan kemungkinan munculnya bangkitan di waktu mendatang. Di dalam konsep ini, definisi epilepsi tidak memerlukan syarat dua bangkitan; definisi hanya memerlukan satu bangkitan epileptik yang terkait dengan gangguan yang terus  berlangsung di otak yang mampu untuk menimbulkan bangkitan berikutnya. Bangkitan epileptik berkali-kali yang yang disebabkan oleh berbagai berbagai faktor yang  berbeda pada seorang pasien tidak dipertimbangkan sebagai suatu epilepsi. Bangkitan epileptik tunggal yang disebabkan oleh abnormalitas epileptogenik yang terus berlangsung menunjukkan adanya epilepsi, dan bangkitan epileptik tunggal pada otak normal tidak menunjukkan adanya epilepsi.  Kondisi lain yang terkait . Pada suatu saat, penetapan definisi epilepsi harus didasarkan atas hal-hal lain, bukan semata atas bangkitan berulang atau potensi  berulangnya bangkitan. Untuk beberapa pasien epilepsi, gangguan perilaku misalnya masalah kognitif antarbangkitan dan pascabangkitan, dapat merupakan  bagian dari kondisi epileptik. Pasien epilepsi mungkin mengalami penderitaan karena stigma, eksklusi, restriksi, overproteksi, dan isolasi, yang juga menjadi  bagian dari kondisi epileptik. Bangkitan dan potensi terjadinya bangkitan  berulang juga sering kali memiliki konsekuensi psikologik untuk pasien dan keluarganya. 





Etiologi Penyebab-penyebab epilepsi dapat dibagi ke dalam tiga kelompok utama sebagai  berikut (BBSF, 1999; Johnson & Sander, 2001): 1. Epilepsi idiopathic (primer) Di dalam kelompok ini tidak dijumpai penyebab yang yang jelas, tetapi kemungkinan  –   pada beberapa kasus –  kasus  –   ada hubungan genetik atau predisposisi genetik. Lebih kurang 60% kasus epilepsi bersifat idiopatik. Peranan pewarisan di dalam epilepsi secara tradisional dikategorikan berdasarkan mekanismenya, yaitu gangguan mendelian di mana epilepsi membentuk bagian dari fenotipe, epilepsi idiopatik dengan pewarisan mendelian,

7

epilepsi dengan pewarisan kompleks dan epilepsi idiopatik terkait dengan abnormalitas sitogenik. 2. Epilepsi kriptogenik Di dalam kelompok ini dicurigai adanya faktor penyebab tetapi biasanya tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan spesifik. Dengan makin majunya genetika dan neuro-imaging  maka  maka epilepsi kriptogenik makin berkurang keberadaanya. 3. Epilepsi simtomatik (sekunder) Di dalam kelompok ini faktor penyebab epilepsi dapat diidentifikasi, misalnya trauma kepala, penyakit serebrovaskular, meningitis, ensefalitis, tumor otak, atau cedera  persalinan yang mengakibatkan anoksia pada bayi. Epilepsi simtomatik dapat muncul  pada saat terjadinya kerusakan otak atau kelak di kemudian hari.

Mekanisme dasar terjadinya epilepsi 1. Pandangan umum Istilah epileptogenesis merujuk pada transformasi otak menuju ke arah status  jangka panjang di mana terjadi bangkitan spontan yang berulang. Epileptogenesis Epileptoge nesis mungkin melibatkan suatu area fokal (epilepsi parsial) atau seluruh otak secara simultan (epilepsi umum). Epileptogenesis harus dibedakan dengan ekspresi bangkitan, yang terkait dengan proses yang yang memicu dan menimbulkan bangkitan, karena bangkitan dapat terjadi di otak nonepileptik yang terpapar dengan suatu hal yang akut. Epileptogenesis dapat terjadi melalui berbagai cara yang bervariasi. Pada umumnya, proses ini dapat dibagi ke dalam mekanisme genetik dan didapat (acquired  (acquired ). ). Mekanisme didapat dapat  bersifat akut a kut atau kronik. Mekanisme mana yang sesuai atau cukup untuk menimbulkan  bangkitan, belum jelas benar. Namun demikian sejumlah penelitian telah memberi wawasan baru tentang epileptogenesis ini (Acharya, 2002). John Hughlings-Jackson membuat revolusi teori tentang patofisiologi epilepsi. Penjelasannya secara rinci tentang bangkiatn motor fokal memunculkan eponim yang disebut  Jacksonian epilepsy, epilepsy, dan dia juga menulis tentang jenis epilepsi lainnya secara ekstensif, di mana dia menyebutkan dreamy state dan state dan kaitannya dengan gejala-gejala dan tanda-tanda klinik yang sesuai dengan gangguan di area temporal bagian medial.. Berbicara tentang klasifikasi epilepsi, termasuk dreamy state, state, Huglings-Jacson menulis: : “We shall ultimately be able not only to speak of certain symptoms as constituting  genuine epilepsy or some variety of it, but of these or those particular symptoms as  pointing to a ‘discharging lesion’ of this or that particular part of cortex” cortex” (Hogan & Kaiboriboon, 2003). Secara klinik dikenal adanya silent adanya silent interval  antara  antara terjadinya gangguan neurologik dan tampilan bangkitan berulang di berbagai bentuk acquired epilepsy. epilepsy. Sebagai tambahan, sebagian besar sindrom epilepsi genetik secara klinik tidak menjadi manifest  pada saat bayi lahir. Kedua hal ini mendorong pemikiran bahwa epileptogenesis merupakan proses bertahap dan bersifat spesifik. Secara ideal, kita menyediakan obat yang dapat mencegah terjadinya pengembangan epilepsi, dan bukan hanya menekan terjadinya bangkitan. Sayang, di antara berbagai macam obat anti-epilepsi yang telah

8

tersedia tak satu pun yang memiliki efek profilaktik terhadap risiko pengembangan  bangkitan epileptik (Chang & Lowenstein, 2003). Tampaknya ada perbedaan mekanisme antara sindrom epilepsi parsial dan epilepsi umum. Bukti-bukti terbaru menunjukkan bahwa epilepsi umum bersumber pada  perubahan di jejaring neuronal (misalnya pada epilepsi lena) atau di dalam fungsi neuronal intrinsik misalnya channelopathies. channelopathies. Sindrom epilepsi parsial diduga bersumber  pada lesi fokal. Penelitian intensif pada sklerosis hipokampus, temuan patologik yang  paling sering dijumpai pada pasien epilepsi parsial dewasa, menunjukkan adanya  perubahan-perubahan di banyak tempat, tetapi peranannya sebagai faktor penyebab di dalam epileptogenesis belum diketahui. Penelitian yang lebih baru tentang malformasi kortikal dan konsep mekanisme yang lebih baru (misalnya peranan sel glial dan lingkungan neuronal mikro) tampaknya memberi pandangan untuk memperolah jawaban terhadap masalah yang pelik ini. Saat ini, sementara pencegahan tetap sebagai hal yang sulit dipahami, tujuan klinik kita adalah harus tetap terapi kuratif terhadap epilepsi (Chang & Lowenstein, 2003). Walaupun patofisiologi bangkitan belum diketahui secara pasti, dipikirkan bahwa  bangkitan epileptik merupakan akibat dari gangguan sumber dan aktivitas listrik di korteks otak. Suatu bangkitan terjadi apabila ada gangguan keseimbangan secara mendadak antara kekuatan penggugah (excitatory (excitatory)) dan kekuatan penghambat (inhibitory (inhibitory)) di dalam jejaring jejaring neuron kortikal. Metabolisme Metabolisme otak memerlukan memerlukan glukosa dan oksigen. oksigen. Membran neuron memiliki permeabilitas dan tegangan tertentu yang dipengaruhi oleh  perubahan lingkungan kimiawi dan humoral. Berbagai faktor yang mengubah  permeabilitas populasi sel (iskemia, perdarahan) dan konsentrasi ion ( natrium dan / atau a tau kalium) dapat mengubah sifat neuron yang lebih mudah terangsang (hyperexcitable (hyperexcitable)) dan hipersinkroni yang pada akhirnya menimbulkan cetusan listrik abnormal. Depolarisasi ini dipercaya sebagai hasil dari kegagalan mekanisme hambatan normal, yaitu menurunnya aktivitas GABA atau pergeseran elektrolit lokal (Yamamoto et al ., ., 2004). 2. Ambang bangkitan Konsep ambang bangkitan menegaskan bahwa setiap orang memiliki keseimbangan tertentu (mungkin ditentukan secara genetik) antara kekuatan penggugah dan penghambat di dalam otak. Proporsi relatif masing-masing kekuatan menentukan apakah seseorang memiliki ambang rendah terhadap bangkitan (disebabkan oleh kekuatan penggugah yang lebih tinggi) atau ambang tinggi (disebabkan oleh kekuatan  penghambat yang lebih besar). Sesuai dengan pandangan ini, ambang rendah membuat epilepsi lebih mudah terjadi dan membuat seseorang lebih mudah untuk mengalami  bangkitan tunggal (Holmes & Ben-Ary, 2001). Ambang berarti “tempat atau titik awal”, “permulaan”, “titik terendah di mana suatu rangsang berawal untuk menimbulkan sesnasi”, atau “rangsang minimal yang menghasilkan dorongan pada setiap struktur, menimbulkan respons motorik. Sementara itu, sebagaimana dijelaskan oleh John Huglings-Jackson pada tahun 1870, bangkitan adalah “an “an excessive discharge of nerve tissue on muscle”. muscle”. Lebih jauh John HuglingsJackson mengatakan bahwa “this “this discharge occurs in all degrees, it occurs with all sorts of conditions of ill-health, at all ages, and under innumerable circumstances”. circumstances”. Apa yang diungkapkan oleh Jackson itu tetap benar sampai saat ini (Holmes & Ben-Ary, 2001).

9

Dalam keadaan normal, suatu potensial aksi terjadi di dalam neuron-1 ketika  potensial membran mengalami depolarisasi ke tingkat ambangnya. Cetusan listrik di neuron-1 juga dapat mempengaruhi aktivitas tetangganya, yaitu neuron-2. Sebaga contoh, suatu keterlambatan selama beberapa milidetik dari potensial aksi di neuron-1 akan mengakibatkan terjadinya “excitatory “excitatory postsynaptic potential ” (EPSP) di neuron-2. neuron-2. Apabila neuron-3, suatu interneuron penghambat, juga diaktifkan oleh cetusan listrik di neuron-1, kemudian aktivitas di neuron-2 neuron-2 akan dimodifikasi oleh “inhibitory “inhibitory postsynaptic  potential” (IPSP)  potential” (IPSP) yang waktunya tumpang tindih dengan EPSP. Kejadian yang terekam akan menghasilkan “EPSP-IPSP “EPSP-IPSP  sequence”.  sequence”. Apabila IPSP terjadi lebih awal, mungkin  bersamaan dengan EPSP, maka efek depolarisasi EPSP E PSP akan menurun. Dengan cara ini kita dapat “memimpikan” “memimpikan” kekuatan penghambat untuk memodifikasi k ekuatan dorongan yang sedang berlangsung. Apabila konsep ini diperhitungkan terhadap ribuan neuron yang saling berhubungan, masing-masing mempengaruhi aktivitas banyak sel didekatnya, maka akan mudah untuk dilihat bagaimana peningkatan kekuatan penggugah atau  penurunan dalam hal kekuatan penghambat di dalam sistem dapat menimbulkan cetusan epileptic hipersinkroni di dalam area otak yang luas. Dalam keadaan normal, neuron mencetuskan potensial aksi tunggal secara sendiri atau berkelompok, dan daya dorong terpelihara dalam keseimbangan oleh adanya pengaruh kekuatan penghambat (Stafstorm, 1998). Secara eksperimental, ambang bangkitan diubah oleh hormon tiroid. Bangkitan terjadi pada pasien-pasien penyakit Graves atau pasien-pasien dengan pemberian tiroksin  berlebihan pada kasus hipotiroidisme. Hormon tiroid memiliki efek kuat pada beberapa aspek perkembangan otak dini dan ambang bangkitan. Peningkatan kadar myelin dan hormon tiroid dapat meningkatkan daya gugah sistem saraf pusat oleh penurunan ambang terhadap berbagai macam rangsangan (Su et al ., ., 1993) Tanda epilepsi adalah gambaran interictal EEG spike-and-wave discharge, discharge, yang ditunjukkan oleh model eksperimental serta pada pasien epilepsi, merefleksikan depolarisasi abnormal dan hiperpolarisasi membran yang terjadi secara sinkron di  banyak neuron di region epileptogenik. e pileptogenik. Gelombang paku  spike)  (spike) pada EEG dibentuk atas hasil pergeseran depolarisasi paroksismal penggugah; sementara sementara itu  EEG slow wave dibentuk atas hasil inhibitory afterhyperpolarizing potentials. potentials. Sementara itu  Enhanced  afterhyperpolarization  afterhyperpolarization  yang abnormal merupakan gambaran peningkatan mekanisme  penghambat yang cukup untuk mempertahankan interictal state (Engel state (Engel Jr, 1995). Dari seluruh pasien epilepsi parsial, lebih dari 50% bangkitannya berasal dari lobus temporal. Tingginya insidensi fokus di lobus temporal disebabkan oleh rendahnya ambang bangkitan di struktur lobus temporal, terutama di struktur limbik di lobus temporal bagian mesial (Abdelmalik et al., 2005). al., 2005).

Neurotransmiter Neurotransmiter dan hipotesis disinhibisi Kontrol terhadap eksitasi eksitasi neuronal dari sistem saraf saraf pusat (SSP) sebagian besar diatur oleh neurotransmiter inhibitor utama yaitu  gamma aminobutiyric acid   (GABA). Reseptor GABAB, reseptor mebabotropik untuk GABA yaitu G protein-coupled G protein-coupled reseptor  (GPCR) berfungsi mengatur eksabilitas neuroanal baik pra- maupun pascasinapsis. Aksi ++ GABA di prasinapsis, di mana reseptor GABAB  berfungsi, mengurangi masuknya Ca dan kemudian menghambat pelepasan neurotransmiter (Takahashi et al , 1998). Reseptor-

10

reseptor ini dapat bertahan pada terminal GABAergic (autoreseptor), atau pada timbulnya  pada akhir dari sel saraf yang berisi neurotransmitter lain, seperti misalnya glutamat (heteroreseptor). Reseptor GABAB  bertanggung jawab tehadap bangkitan dari akhir +  (IPSP), melalui terbukanya saluran K  , dan menghambat inhibitory postsynaptic potential  (IPSP), siklase adenilat. Abnormalitas dalam fungsi tersebut dapat memiliki konsekuensi untuk  bangkitanya dan atau prevensi bangkitan epilepsi (Billinton et al ,2001) ,2001) Definisi dari penghambat GABAergic memiliki 3 kesulitan utama yang melipui hal-hal sebagai berikut (Bernard et al, al, 2000) a. Oleh karena “menghambat” menyatakan secara tidak langsung kemampuan untuk membatasi, aktivasi dari reseptor GABAA pascasinapsis kemungkinan berkurang letupannyanya oleh karena hambatn neuron.  b. Potensi hambatn apa yang ditetapkan, misalnya tingkatan hiperpolarisasi / shunt  / shunt  di sel pascasinapsis? c. Banyaknya jalur GABAergic- setiap jalur didefinisikan oleh kelas spesifik dari neuron penghambat dengan morfologi yang unik, fisiologik dan gambaran fungsional Adalah suatu prinsip utama dari epilepsi bahwa bangkitan sebagai hasil dari ketidakseimbangan penggugah yang melebihi penghambat. Pentingnya penggugah dimediasi oleh neurotransmiter glutamat, di mana penghambat sebagai hasil utama dari aksi GABA. Pada neurokorteks dan hipokampus, sumber intrinsik dari GABA adalah interneuron, yang telah diteliti dengan cermat secara intensif. Dan menjadi jelas bahwa sejumlah besar dari tipe interneuron yang berbeda dapat di bedakan setiap bagiannya oleh neuropeptida yang tersusun ekspresinya. Timbulnya kejadian bahwa komplemen neuropeptida interneuron memainkan peranan yang penting dalam jalurnya menunjukkan  bahwa interneuron mengatur daya penggugah (Colmers & El Bahh ,2003) Hipotesis “disinhibisi” berisi bahwa (a) bangkitan dimulai saat sel granul granu l yang  berada pada girus dentatus bagian dorsal hipokampus mengalami gangguan daya hambatan dan (b) gangguan daya hambat terjadi oleh karena interneuron GABAergic digugah secara berlebihan oleh interneuron GABAergic lain. Hipotesis ini berasal dari  penelitian yang dilakukan oleh Peterson dan Ribak pada tahun 1989 pada Mongolian gerbils. Buckmaster et al  (2000)   (2000) menguji hipotesis tersebut dengan menggunakan model  percobaan yang menginsiprasikan terjadinya epilepsi pada Mongolian pada Mongolian gerbils. gerbils. Penemuan dari pengujian ini tidak mendukung hipotesis disinhibisi dan menegaskan bahwa pada model bangkitan epilepsi ini diawali oleh mekanisme lain atau tempat yang berbeda.

Gangguan kesadaran Mekanisme yang mendasari perubahan kesadaran selama terjadi bangkitan masih sedikit sekali dimengerti. Penelitian klinikopatologik terdahulu menegaskan peranan dari talamus dan mekanisme batang otak dalam mekanisme kesadaran. Gangguan kesadaran yang terjadi selama bangkitan epilepsi merupakan salah satu hal yang paling sering terjadi dan gejala yang melumpuhkan pada pasien dengan epilepsi. Klasifikasi ILAE dari  bangkitan e pilepsi dibagi atas bangkitan parsial sampai pada bangkitan ban gkitan parsial sederhana dan bangkitan parsial komplek berdasarkan adanya gangguan kesadaran yang terjadi selama bangkitan. Bagaimanapun, bangitan tertuju pada hasil baik dalam bangkitan  parsial sederhana dan bangkitan parsial komplek pada setiap individu pasien. Sebagai

11

tambahan, penilaian penilaian dari “gangguan kesadaran” masih belum jelas sampai saat ini (Lee et al.,2002) al.,2002) Dasar anatomi dan fisiologi untuk kesadaran ditetapkan berasal dari penelitain klinikopatologik termasuk gangguan destruktif atau adanya kompresi akibat lesi intrakranial. Dua buah struktur saraf dinamakan kortek serebri dan nuklei subkortikal terdiri dari nuklei talamus dan sistem aktivasi retikular batang otak, telah dilaporkan  bertanggungjawab terhadap pemeliharaan kesadaran. Pada konteks kesadaran dalam epilepsi, penyebaran dari letupan epileptik atau aktivasi trans-sinaptik (diaschisis) dari struktur tersebut merupakan mekanisme yang penting dalm perubahan kesadaran selama terjadi bangkitan. Variasi dalam hasil penelitian ini dapat karena perbedaan waktu dalam injeksi radioisotop, sensitivitas dari tehnik subtraksi SPECT, dan kemampuan klinis untuk menilai fungsi kesadaran (Lee et al ., ., 2002) Dengan melihat pada epilepsi, ada dua mekanisme yang berbeda. Pada kasus  bangkitan umum seperti misalnya bangkitan lena, talamokortikal bilateral telah diasumsikan menyebabkan gangguan kesadaran. Di lain pihak, gangguan kesadaran yang terjadi selama bangkitan parsial kompleks disebabkan oleh penyebaran dari letupan epileptik pada struktur kontralateral kortikal oleh bangkitan awal. (Gloor, 1986). Bangkitan parsial kompleks dibatasi oleh satu hemisfer diobservasi melalui EEG intrakranial atau permukaan yang seringkali juga dihubungkan dengan gangguan kesadaran. Oleh karena itulah, tidak jelas struktur anatomi mana yang bertanggungjawab terhadap gangguan kesadaran selama terjadi bangkitan parsial komplek.

Bangkitan lena ( absen ) absen ce seizur seizur e  Ada empat teori utama dalam patofisiologi patofisiologi bangkitan umum lena (absence) absence) yang telah diajukan. Teori “centrencephalic “centrencephalic”, ”, diajukan pada tahun 1954, menegaskan menegaskan bahwa adanya letupan yang berasal dari tempat yang dalam secara difus diproyeksikan ke pace ke  pace maker   di subkortikal pada talamus bagian tengah. Konsep ini di saring kembali pada tahun 1991 dengan teori „thalamic „thalamic clock’   dinyatakan secara tidak langsung bahwa nukleus retikular talamus berisi sel sel  pacemaker   untuk thalamic clock , menentukan ritme ke korteks. Mengacu pada investigator lain, biarbagaimanapun, kortek tampaknya memainkan perananan utama. Hal ini ditegaskan bahwa letupan spike-wive letupan spike-wive memilki  memilki onset fokal pada kortek dan secara keseluruhan dipikirkan propogasi yang cepat. Pada teori “corticoreticular ” dipostulasi pada tahun 1968 bahwa letupan  spike-wive   spike-wive  dihubungkan dengan mekanisme talamokortikal diteruskan oleh  spindles.  spindles. Osilasi ritme  spindle diteruskan di talamus yang ditransformasikan samapai terjadinya letupan spike-wave letupan  spike-wave saat  saat korteks mengalami hipereksitasi. Pada tahun 2002 dikonfirmasikan pada tikus bahwa  jaringan saraf talamokortikal secara fungsional utuh dibutukan untuk membangkitkan letupan  spike-wave.  spike-wave. Hubungan dalam kortikotalamik sendiri telah diinvestigasi dengan cara nonlinear hubungannya dengan analisa signal dari letupan multiple spike-wave multiple spike-wave.. Hal ini ditunjukkan oleh fokus yang konsisten bersamaan dengan regio perioral dari kortek somatosensori. Dari focus tersbut aktivitas bangitan akan secara cepat dibangkitkan melalui kortek. Selama siklus awal dari bangkitan, kortek merangsang thalamus, setelah itu kortek dan thalamus merangsang satu sama lain, sehingga ritme letupan akan diperkuat dan dipelihara. Pada jalur ini, teori” cortical focus” focus” untuk bangkitan umum absence (lena) absence (lena) menjembatani teori kortikal dan talamus

12

Klasifikasi Terminologi ”epilepsy” meliputi sejumlah sindrom yang berbeda di mana masingmasing memiliki gambaran kardinal yang berpredisiposisi terhadap berulangnya  bangkitan yang bukan buk an disebabkan oleh suatu penyakit otak akut ak ut (unprovoked  (unprovoked ). ). Meskipun  bangkitan spesifik dapat diklasifikasikan menurut gambaran klinis (contoh bangkitan  parsial kompleks dan bangkitan umum tonik klonik), sindrom epilepsi juga dapat diklasifikasikan menurut tipe bangkitan, ada dan tidakadnyanya gejala neurologis atau  perkembangan abnormal dan EEG. Sebagai contoh sindrom dari epilepsi mioklonik  juvenil (JME) secara karakteristik ditandai oleh awitan dari bangkitan mioklonik,  bangkitan umum tonik klonik, dan bangkitan lena yang muncul sedikit pada remaja dengan fungsi intelektual yang normal, dari gambaran EEG ditemukan letupan gelombang spike-wive gelombang spike-wive dan  dan polyspike-wave  polyspike-wave (Chang  (Chang & Lowenstein,2003) Sindrom epilepsi dibagi atas 2 kategori, yaitu sindrom epilepsi umum dan parsial (atau berkaitan dengan lokasi kelainan = localized related ). ). Pada epilepsi umum, tipe  bangkitan utamanya dimulai secara simultan pada kedua hemisfer otak. Banyak pola epilepsi umum secara kuat memiliki komponen genetik dan kebanyakan fungsi neurologik adalah normal. Sementara pada epilepsi parsial, sebaliknya, bangkitan berasal dari satu atau lebih lokasi kelainan, meskipun mereka dapat menyebar dan melibatkan seluruh komponen otak. Kebanyakan dari epilepsi parsial dipercaya dihasilkan dari satu atau lebih proses yang terjadi pada sistem saraf pusat, tetapi dalam beberapa kasus proses alami yang terjadi tidak pernah diidentifikasikan (Chang & Lowenstein, 2003) Klasifikasi dari jenis bangkitan epilepsi dan sindrom epilepsi, memiliki implikasi sangat penting dalam pemisahan rencana terapi masing masing individu dan diutamakan  pemberian informasi untuk anak anak dan keluarga. Klasifikasi ini sedang dalam proses review utama dan menjadi tambahan dalam pengetahuan yang baru. Secara terperinci klasifikasi ini meliputi (SIGN,2005) : 1. Bangkitan fokal (focal seizures) Bangkita fokal timbul secara spesifik pada suatu lokus di korteks yang akan membawa pada gambaran klinis yang teridentifikasi baik secara subyektif atau  pengamatan. Kesadaran dapat atau tidak dapat dipelihara atau adanya kehilangan kewaspadaan sementara. 2. Bangkitan umum (generalized seizures) Bangkitan umum melibatkan area yang luas di otak dari permukaan selalu melibatkan kedua hemisfer dan dihubungkan dengan gangguan awal dari kesadaran. Rentang dari karakteristik lena di mana terjadi penyebaran aktivitas konvulsif mengambil tempat secara luas. Bangkitan mioklonik, bangkitan tonik, dan bangkitan klonik merupakan tipe lain dari bangkitan umum. 3. Sindrom epilepsi Sindrom epilepsi telah didefinisikan oleh International League Against Epilesy  baik klasifikasi maupun terminologinya : “Suatu sindrom epilepsi adalah penyakit epilepsi yang secara khas ditandai oleh sekelompok tanda dan gejala yang terjadi

13

 bersamaan; hal ini termasuk tipe dari bangkitan, etiologi, anatomi, faktor pencetus, usia dari awitan, keparahan, kronisitas dan gambaran EEG saat iktal dan interiktal serta  prognosis”.

Manifestasi klinik Bangkitan epilepsi merupakan tanda klinik; adanya tanda dan gejala harus merupakan gambaran yang menjelaskan definisi. Spesifikasi terinci dari fenomena klinik subyektif dan obyektik selama bangkitan epilepsi adalah sulit, oleh karena rentang yang luas dari kemungkinan manifestasi. Penampilan bangkitan tergantung dari lokasi awitan di otak, pola propogasi, maturasi otak, penyakit yang mengganggu proses tersebut, siklus  bangun-tidur, pengobatan dan variasi beberapa faktor. Bangkitan dapat mengenai fungsi sensorik, motorik dan otonom, kesadaran, tingkatan emosional, memori, kognitif atau  perilaku. Tidak semua bangkitan berkenaan dengan seluruh faktor tersebut, tetapi seluruh  pengaruhnya terdapat sedikitnya satu. Pada konteks ini, manifestasi sensorik termasuk dalama somatosensorik, auditorik, visual, olfaktori, gustatori dan vestibular , dan juga lebih komplek sensasi internal yang terdiri dari distorsi perspesi umum. Dalam definisi sebelumnya, sensasi kompleks internal mengacu kepada manifestasi psikis dari bangkitan (Fisher et al .,2005) .,2005) Menurut ILAE (2001) deskripsi terminologi mengenai semiologi iktal, defisit kognitif selama bangkitan dapat terlibat sebagai problem dengan persepsi, atensi, emosi, memori, ekskusi, praksis, atau bahasa. Distorsi memori dapat negatif atau positif, tanda dari interupsi formasi memori atau retrieval   (mendapatkan kembali) sebagai simptom negatif atau intrusi dari ketidaktepatan memori sebagai simptom positif. Simtom memori  positif menimbulkan déjà vu dan vu dan kekuatan memori selama bangkitan. Beberapa distorsi memori sebelumnya adalah klasik sebagai simtom psikis, di mana terminologi tersebut memiliki dua arti. Status emosional sulit dispesifikasi tetapi harus dipertimbangkan dalam definisi, oleh karena beberapa bangkitan bermanifestasi seperti rasa takut, gembira, kepuasan hati, cemas atau sensasi subyektif lain yang dapat dianggap berasal dari sensasi utama (Blume et al . 2001; Fisher et al,2005) al,2005) Epilepsi idopatik umum ( idiopathic generalized epilepsy = epilepsy = IGE ) merupakan pola yang paling sering terjadi, terhitung sekitar 20-40% dari seluruh epilepsi. IGE secara klinis ditandai oleh ciri khas seperti lena, bangkitan mioklonik, dan bangkitan tonikklonik dengan gambaran EEG bilateral, sinkronis, dan letupan simetris spike simetris  spike and wave atau polyspike atau polyspike and wave. wave. Penderita IGE terhitung sekitar tiga perempat dari seluruh kasus epilepsi dengan awitan bangkitan pertama terutama saat anak anak dan remaja. Bagaimanapun juga, awitan dari IGE pada remaja telah dikenali untuk beberapa tahun tetapi sampai benar benar diketahui adalah jarang. Beradasarkan pada tipe bangkitan utama dan usia awitan, klasifikasi internasional mengenalkan 4 utama dari sub sindrom IGE seperti childhood absence epilepsy (CAE), epilepsy (CAE), juvenil  juvenil absence epilepsy (JAE), epilepsy (JAE), juvenile  juvenile myoclonic epilepsy (JME), epilepsy (JME), dan IGE. Sebelum perkembangan p erkembangan dari klasifikasi sekarang ini,  bagaimanapun juga, Gastaut melaporkan bahwa bangkitan dimulai setelah remaja pada seluruh 35% kasus IGE (Marini et al ., ., 2003; Nicolson et al.,  al.,  2004). IGE secara karakteristik ditandai oleh oleh hal-hal sebagai berikut: (Mattson, 2003; Benbadis & Heriaud, Heriaud, 2004) :

14

















Adanya faktor genetik dan tidak disebabkan oleh abnormalitas otak secara fisik. Hal ini berarti bahwa otak secara anatomik normal Karakteristik yang beragam menyusun kelompok epilepsi utama. Hal ini termasuk tipe bangkitan, usia awitan, terjadinya pola diurnal, riwayat keluarga, prognosis dan respons terhadap pengobatan, dan deskripsi lain Pada dasarnya ambang genetik yang rendah ( atau kerentanan yang tinggi) untuk  bangkitan Seringkali, tetapi tidak selalu, riwayat keluarga epilepsi (apabila setiap orang memiliki 50 saudara kandung, pasien dengan IGE akan lebih sering terjadi pada keluarga yang terkena) Untuk beberapa tipe spesifik (sebagai contoh epilepsi mioklonik juvenil) kromosom dan gen telah diidentifikasikan; yang lain hampir pasti dapat terkena Kecenderungan awal dimulai dari masa kanak kanak atau remaja, meskipun dapat tidak didiagnosis sampai dewasa. Pasien dengan IGE memiliki intelegensi yang nomal, pemeriksaan neurologik normal dan MRI normal Meskipun jelas bersifat genetik, mereka tidak diramalkan diramalkan untuk ditransmisikan, ditransmisikan, sebagai contoh hemofilia atau fibrosis kistik

Tipe bangkitan epilepsi 1. Bangkitan parsial atau fokal Bangkitan parsial atau fokal merupakan tipe epilepsi tersering dan disebabkan oleh penyakit dari jaringan saraf pada lokasi spesifik di salah satu sisi bagian otak. Hal ini  jauh dikenal sebagai bangkitan parsial sederhana, bangkitan parsial komplek, atau  bangkitan umum sekunder (Simon et al ., ., 2001)  Bangkitan parsial sederhana. sederhana. Seseorang dengan bangkitan parsial sederhana tidak kehilangan kesadaran tapi dapat mengalami kebingungan, gerakan sentakan, geli, atau keadaan mental dan emosional yang aneh seperti déjà vu, vu, halusinasi ringan, atau respon ekstrim terhadap penciumam dan pengecapan. Setelah bangkitan,  pasien selalu memiliki kelemahan otot sementara  Bangkitan parsial komplek . Sedikitnya lebih dari setengah bangkitan pada orang dewasa adalah tipe bangkitan parsial komplek dan sekitar 80% dari bangkitan  berasal dari lobus temporal, bagian dari otak yang lokasinya dekat dengan d engan telinga. Gangguan dalam hilangya pertimbangan, perilaku tidak terkontrol atau diluar kemauan, atau hilangnya kesadaran. Sekitar 20% dari pasien memiliki bangkitan yang diawali pada otak lobus frontal. Sebelum terjadi bangkitan, pasien terkadang mengalami tanda peringatan, yang diketahui sebagai aura, dapat sebagai bau  busuk, perasaan hangat atau halusinasi visual atau auditorik. Dan mereka dapat kehilangan kesadaran secara singkat dan tampaknya bagi yang lain sebagai keadaan tak bergerak dengan pandangan kosong. Emosi dapat berlebihan;  beberapa penderita dapat nampak seperti orang mabuk. Setelah beberapa detik,  beberapa dapat dimulai dengan tampilnya gerakan berulang seperti mengunyah atau berkomat-kamit. Episode selalu belangsung tidak lebih dari 2 menit, dan  pasien dapat mengalami hal tersebut seringkali atau setiap hari. Nyeri kepala  berdenyut dapat mengikuti bangkitan parsial komplek 



15



 Bangkitan umum sekunder . Dalam beberapa kasus, bangkitan parsial sederhana atau komplek dikembangkan hingga diketahui sebagai bangkitan umum sekunder. Kemajuaannya dapat begitu cepat dimana keadaan parsial tidak dapat diperhatikan

2. Bangkitan umum Bangkitan umum dapat disebabkan oleh gangguan neuron yang terjadi secara difus pada area yang lebih luas dibandingkan dengan bangkitan parsial. Oleh karena itu  bangkitan umum mempunyai efek lebih serius pada pasien. Lebih jauh lagi ada subkategori dari tonik-klonik atau grand atau grand mal atau bangkitan lena ( petit  petit mal ): ):  Bangkitan tonik-klonik .  Stadium awal dari bangkitan tonik-klonik disebuf tahap tonik, dimanak otot-otot berkontraksi cepat, menyebabkan pasien terjatuh dan dalam posisi posisi kaku sekitar 10 sampai sampai dengan 30 detik. Beberapa pasien pasien mengalami aura sebelum bangkitan  grand mal ; kebanyakan, bagaimanapun, hilangnya kesadaran tanpa peringatan. Apabila tenggorokan atau laring terkena, muncul suara musik dengan nada tinggi disebut stridor saat pasien bernapas. Spasme terjadi sekitar 30 detik sampai satu menit saat bangkitan memasuki fase klonik, saat otot-otot memulai terjadi perubahan antara relaksasi dan kekakuan. Setelah fase ini selesai, selesai, pasien akan akan kehilangan kontrol buang air besar dan buang air kecil. Bangkitan selalu berakhir total sekitar 2 sampai 3 menit, setelah pasien mengingat ketidaksadaran untuk beberapa waktu dan kemudian terbangun dengan keadaan bingung atau sangat kelelahan. Nyeri kepala berdenyut yang berat mirip dengan migren dapat mengikuti fase tonik-klonik (Simon et al ,2001) ,2001)  Bangkitan lena (absence).  Bangkitan ini berlangsung singkat (3-30 detik) dan dapat terdiri hanya berhentinya gerakan fisik secara singkat dan hilangnya  perhatian.bBangkitan seperti ini in i seringkali tidak diketahui oleh orang lain. Anakanak kecil dapat terlihat menatap sesuatu yang jauh atau berjalan kacau dalam  beberapa detik, kemudian kembali normal dengan cepat dan tidak memiliki memori terhadap kejadian ini. Bnagkitan lena dapat dibingungkan dengan  bangkitan parsial sederhana atau kompleks. Pada lena, pasien akan kehilangan kesadaran dan dapat mengalami bangkitan 50 sampai dengan 100 kali dalam sehari. Sekitar 25% pasien dengan lena berkembang menjadi bangkitan tonikklonik. Automatisme ( seringkali bukan stereotipik), ditandai dengan bangkitan singkat, dan kelopak mata berkedip kedip terlihat pada banyak pasien dengan gangguan kesadaran yang berat (Simon et al., 2001; Crunelli & Leresche, 2002; Chang & Lowenstein, 2003; Mattson, 2003) Manifestasi klinik dan EEG pada anak-anak dengan epilepsi lena adalah sebagai  berikut (Crunelli & Leresche, 2002): Simtom klinik iktal o Gangguan kesadaran berat ( lebih jarang moderat atau ringan); sebagai contoh tidak ada respon untuk perintah atau mengumpulkan kejadian ictal Mata terbuka dan menatap Automatisme ( seringkali bukan sterotipik) dapat terlihat pada beberapa  pasien dengan gangguan kesadaran 







 

16

EEG iktal Gelombang paku (biasanya 1, maksimum 3) dan letupan gelombang lambat keseluruhan, bilateral dan sinkron Frekuensi : 3 Hz (rentang 2,5  –   4 hz) dengan tahap-tahapan penurunan dalam frekuensi selama bangkitan Durasi : 10 detik (rentang 4-20 detik) EEG interiktal o  Normal ( pada 2/3 pasien aktivitas irama di posterior adalah delta) delta) 3. Manifestasi bangkitan yang jarang dijumpai  Epilepsi simtom negatif . Beberapa bangkitan dapat berlangsung singkat dan simtom negatif postictal  negatif postictal  mendominasi  mendominasi gambaran klinik; sebagai contoh, lena yang  berlangsung singkat diikuti oleh disfasia. Terkadang, simtom negatif dapat terjadi sebagai fenomena iktal (Daftar1). Hal ini dapat sulit untuk dijelaskan, namun demikian simtom ini adalah iktal atau postictal  atau postictal  (Manford,  (Manford, 2001) o











Daftar 1 Epilepsi dengan simtom negatif (Manford,2001) Simtom Kebutaan

Paresis fokal

Kehilangan tonus fokal secara mendadak dan singkat Amnesia

Disfasia



Diagnosis Epilepsi oksipital

Perbedaan khas Terjadi sekitar 25% dari  bangkitan epilepsi, biasanya gambaran epilepsi lain seperti aktivitas motorik atau perubahan kesadaran Epilepsi sensorimotor Dapat jarang terjadi tanpa didahului sentakan klonik pada epilepsi kortek sensorimotor Mioklonus negatif Terlihat pada epilepsi dan nonepilepsi menyebabkan mioklonus kortikal Epilepsi lobus temporal Murni amnesia tanpa adanya simptom lain dilaporkan kadang terjadi Epilepsi fokal Terkadang merupakan simtom tersendiri dari epilepsy dan dapat  berkembang menjadi status epileptikus fokal

 Keadaan bingung disebabkan oleh epilepsi.  epilepsi.  Keadaan bingung disebabkan oleh status epileptikus (confusional (confusional state caused by status epilepticus / epilepticus / CSSE) adalah  jarang saat awal terlihat epilepsi dan jarang terjadi bila dibandingkan status epileptikus konvulsif, kecuali ketidakmampuan belajr, dimana pasien epilepsi ini mencapai 1%. Karakteristik Karakteristik klinis dari CSSE adalah sebagai berikut (Manford, 2000): kebingungan yang terjadi pada pasien dengan riwayat epilepsi sebelumnya o kebingungan dihubungkan dengan kejadian nyata o

17

o o

kebingunagn merupkan fluktuasi utama dan periode istirahat adanya riwayat epilepsi sebelumnya pada sekitar 70% dengan pasien CSSE fokal dibandingkan dengan 96% pada pasien dengan CSSE umum.

Diagnosis Diagnosis epilepsi sulit ditegakkan terutama sekali saat kondisi awal. Pada sekitar 21% pasien yang terdaftar dalam populasi penelitian, diagnosis masih belum jelas selama 6 bulan setelah pasien masuk dalam penelitian. Pada penelitian di Rochester, waktu mulai dari bangkitan pertama sampai diagnosis ditegakan memakan waktu lebih kurang 2 tahun untuk 30% pasien. Sebagai tambahan, dalam klinik khususnya, sebanyak 10-20% dari  pasien tampaknya mengalami bangkitan ban gkitan refrakter yang kronis, telah diperkirakan mereka tidak memiliki bangkitan epilepsi yang sesungguhnya. Sumber yang sering membingungkan adalah sinkope atau bangkitan psikogenik. (Sander, 1993) Pasien dengan usia lebih tua dicurigai memiliki awitan bangkitan yang baru seharusnya dirujuk pada spesialis epilepsi untuk penilaian secepatnya dan mengawali terapi yang sesuai Kemungkinan dari kejadian sebelumnya seharusnya dieksplorasi, terutama bangkitan parsial (fokal), hal ini seringkali diabaikan oleh pasien dan keluarga (Brodie & Kwan, 2005) Diagnosis epilepsi menjadi implikasi implikasi fisik, psikososial dan ekonomi yang penting  bagi pasien. p asien. Untuk itulah diagnosis yang benar sangat penting. Hal ini telah ditunjukkan  bahwa proporsi yang signifikan dari diagnosis epilepsi dibuat oleh non spesialis dan tentu saja hal ini tidak benar. Epilepsi mungkin sulit untuk didiagnosis pada keadaan awal terutama sekali ketika tidak ada yang menyaksikan. Perbedaan dari bangkitan epilepsi dan fenomena perilaku stereotipik dapat sulit dibedakan pada orang dengan kesulitan  belajar (SIGN, 2003) Pada kebanyakan sindrom epilepsi, diagnosis dapat dibuat dalam waktu 3 bulan dari onset penyakit. Kesulitan terbesar adalah membedakan lokasi kriptogenik  berhubungan dengan epilepsi ep ilepsi yang berasal dari da ri epilepsi mioklonik yang berat pada pa da masa m asa  pertumbuhan (Sarisjulis et al ., ., 2000). Di bawah ini adalah pedoman untuk mendiagnosis epilepsi (Manford, 2000): Bangkitan epilepsi memiliki karakteristik waktu dan perkembangan Keseluruhan iktus membutuhkan penilaian dan simtom individu dapat menyesatkan EEG interiktal seringkali menunjukkan hasil hasil negatif palsu EEG iktal seringkali menunjukkan hasil negatif palsu pada beberapa tipe klinik  bangkitan, khususnya pada epilepsi lobus frontal. Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis epilepsi adalah sebagai berikut (Simon et al., 2001; al., 2001; Manford., 2000, Browne % Holmes, 2001):  Pemeriksaan fisik dan riwayat medik . Diagnosis epilepsi seringkali dibuat saat kedatangan di unit gawat darurat oleh karena adanya bangkitan. Apbila seseorang membutuhkan pertolongan medik yang dicurigai sebagai bangkitan, klinikus akan membuat riwayat medik secara lengkap, termasuk riwayat kejadian bangkitan,  baik dari pasien atau orangtua atau orang yang mengamati. m engamati. Satu penelitian yang menarik menegaskan bahwa klinikus dapat mengidentifikasi lokasi di otak darimana asal bangkitan tersebut dengan memperhatikan pasien menyeka  

 



18







hidungnya. Ingusan (runny (runny nose) nose) sering teerjadi setelah bangkitan pada lobus temporal tetapi tidak untuk lokasi lain. Lebih jauh lagi, tangan di mana pasien membersikan hidung bertepatan dengan sisi di otak di mana bangkitan terjadi. Pemeriksaan fisik ditunjukan untuk melihat tanda dari penyakit yang dihubungkan dengan epilepsi, termasuk tanda dari trauma kepala, infeksi mata atau sinus (di mana dapat menyebar ke otak), abnormalitas kongenital (contoh tuberosklerosis), abnormalitas neurologik baik fokal maupun difus,  penyalahgunaan obat atau alkohol, alkoh ol, dan kanker.  Menyingkirkan penyebab-penyebab serius.  Kehidupan dan kesehatan yang mengancam jiwa menyebabkan bangkitan yang seharusnya pertama kali disingkirkan. Mereka termasuk : alcohol withdrawal o infeksi (ensefalitis atau meningitis) me ningitis) o trauma kepala o keracunan o overdosis obat o hipoglikemia o stroke o cardiac arrest o  Menyingkirkan kondisi lain yang mirip dengan gejala epilepsi. epilepsi. Beberapa contoh adalah sebagai berikut: Sinkope o Migren o o  Panic attacks o  Narkolepsi  Elektro-ensefalografi (EEG). Dasaar perekaman EEG adalah potensial sinapsis dari sel piramidal. Hal yang perlu untuk diingat adalah bahwa tidak ada  pengukuran voltase yang absolut dalam EEG klinis. Agaknya penemuan  perekaman potensial EEG berbeda antara 2 elektroda. Dengan penggunaan convention amplifier  dalam  dalam EEG klinis, defleksi upgoing  mengindikasikan  mengindikasikan bahwa input 1 (grid 1) lebih n negatif egatif (atau lebih positif) dibandingkan input 2 (grid 2). Hal ini dapat berubah-ubah. Jadi pernyataan seperti”positif adalah naik” atau negatif adalah turun” turun” membuat tidak ada tanda kecuali ditetapkan meskipun positif ada di grid 1 atau grid 2 (Benbadis,2003).Alat diagnostik yang paling penting untuk epilepsi adalah EEG. Sesi perekaman EEG dapat berakhir sedikitnya satu jam, tetapi dalam beberapa kasus, klinikus akan merekam sepanjang hari. Unit EEG  portabel dapat digunakan untuk memonitor pasien lewat aktivitas normal. EEG tidaklah foolproof  tidaklah foolproof  (sangat  (sangat mudah dan aman sehingga seorang dapat memakainya); dalam satu penelitian setengah dari pasien yang memiliki pengalaman dengan  bangkitan ternyata pembacaan EEG normal. Sebagai contoh, epilepsi mioklonik  juvenil merupakan sindrom ditandai dengan karakteristik bangkitan umum yang dapat salah diagnosis pada EEG selama beberapa tahun sebagai bangkitan parsial. EEG menyediakan 3 tipe informasi antara lain konfirmasi tentang aktivitas listrik abnormal, informasi tentang tipe dari bangkitan, dan fokus lesi bangkitaan. Informasi lebih jauh tentang EEG dan perananyan dalam mendiagnosis epilepsi yaitu (Manford, 2001; Mattson, 2003; SIGN, 2003)

19

Epilepsi tidak dapat didiagnosis berdasarkan EEG saja. Harus ada deskripsi klinis episode yang sesuai dengan epilepsi. Nilai EEG dalam mendiagnosis epilepsis tergantung dengan EEG yang sama dan menanyakan pola klinis yang terjadi terakhir. Letupan interictal epileptiform secara epileptiform secara tidak langsung potensial untuk bangkitan umum. Biasanya terlihat pada pasien dengan epilepsi dan memiliki prediksi nilai positif tinggi tetapi ini bukanlah diagnostik Satu satunya tes diagnostik untuk bangkitan lena adalah gambaran EEG o dengan latarbelakang normal dan tipe 3 hz spike hz  spike and wave complex  complex  selama  bangkitan. Konsisten dengan awitan yang mendadak dari bangkitan lena, akhir bangkitan berhenti mendadak, baik klinis dan elektrik dan menunjukan tidak ada perlambatan  postictal . Hiperventilasi sering memprovokasi  bangkitan ini dan dapat digunakan sebagai alat dignostik bersama dengan EEG. EEG normal tidak menyingkirkan diagnosis epilepsi. Perekaman tunggal EEG o rutin akan menunjukan pola abnormalitas epileptiform pada 29-38% orang dewasa dengan epilepsi. Dengan pengulangan perekaman maka hal ini muncul sebesar 69-77%. Sensitivitas diperbaiki dengan menampilakan EEG secepatnya setelah bangkitan dan perekaman saat tidur atau direkam saat kurang tidur. Hasil interictal false negative terjadi negative terjadi pada 50% perekaman rutin. Pengulangan o  perekaman mengurangi nilai negatif palsu sebesar 30% dan perekaman saat kurang tidur mengurangi sebesar 20% EEG interictal false positive terjadi positive  terjadi sampai dengan 0,5-2% dari remaja yang o sehat. Untuk pasien dengan riwayat epilepsi pada keluarga bertepatan dengan  peluang yang lebih tinggi dan abnormal EEG epileptiform yang tidak  berhubungan Tes EEG itu sendiri membutuhkan ketenangan. Aktivitas listrik terjadi secara o alamiah didapatkan dari permukaan elektroda, amplifier dan dicetak untuk analisis. Harga EEG sekitar ¼ harga MRI di mana sejauh ini merupakan tes yang lebih baik untuk abnormalitas struktur; tetapi untuk gangguan fungsional, aktivitas bangkitan atau perlambatan EEG dapat menyelesaikan masalah, sementara MRI tidak. Sebagai contoh pasien epilepsi dengan MRI normal dan pasti tidak memiliki EEG yang normal bagi banyak pasien. Selama tidak ada jalan yang sempurna, EEG hanya satu satunya tes yang dapat “melihat” epilepsi. epilepsi. Sehingga MRI dan EEG merupakan suatu komplemen satu sama lain sebagai fungsi yang saling melengkapi Teknik imaging . Dokter biasanya memintakan CT scan otak bagi orang dewasa dan anak-anak saat bangkitan pertama kali. Teknik imanging ini sensitive dan memiliki tujuan ganda. Pada anak-anak, meskipun CT scan menunjukkan hasil normal, dokter akan terus  follow up  up  untuk meyakinkan problem lain tidak ada. Teknik  scanning imaging   tingkat lebih tinggi, terutama sekalai  Magnetic  Resonance Spectroscopy  Spectroscopy  (MRS),  Positron Emission Tomography  Tomography  (PET), dan Single-Photon Emission Computer Tomography  Tomography  (SPECT), menjadi alat yang  penting untuk penelitian epilepsi. Alat-alat tersebut juga digunakan untuk mendeteksi abnormalitas yang dapat menyebabkan munculnya bangkitan. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk mengambil keputusan apakah penyakit o



20





tersebut memerlukan operasi; dengan demikian dapat digunakan sebagai pedoman  bagi dokter bedah (Manford,2001; SIGN,2003). Di bawah ini deskripsi tentang teknik imaging : Tujuan utama dari neuro-imanging adalah untuk mengidentifikasi penyebab o epilepsi pada pasien yang sekiranya membutuhkan terapi secara tepat, seperti tumor. MRI diperlukan untuk mengidentifikasikan lesi yang tidak terlihat  pada CT Scan, seperti displasia kortikal atau sclerosis temporal bagian mesial, saat pasien epilepsin dievaluasi untuk kemungkinan memerlukan terapi operasi. operasi. Apabila Apabila pasien mengalami bangkitan dengan sebab yang yang tidak  jelas dan hasil dari neuroimaging menjelaskan adanya lesi epileptogenik misalnya glioma malignan, maka kemungkinan terbesar diagnosisnya adalah epilepsi (Manford, 2001; SIGN,2003). MRI saat ini merupakan referensi standar dalam pemeriksaan pasien epilepsi. o MRI otak dengan irisan tipis dapat mendeteksi lesi seperti tumor kecil, malformasi vaskular daan displasia kortikal, yang tidak dapat dideteksi dengan CT Scan. MRI dapat menilai resistensi obat anti-epilepsi yang membutuhkan protokol khusus dan pengalaman dalam mendeteksi sklerosis hipokampus (SIGN, 2003) CT Scan memiliki peranan dalam menilai bangkitan dalam keadaan o mendesak, atau saat MRI merupakan kontra-indikasi misalnya saat pasien memilki  pacemaker   atau metal yang merupakan kontra indikasi untuk  pemeriksaan MRI. CT Scan non kontras gagal mengidentifikasikan beberapa lesi vascular dan tumor. CT memiliki keterbatasan dalam menilai epilepsi refrakter (SIGN,2003).  Polysomnography.  Polysomnography. Beberapa peneliti merekomendasikan polysomnography merekomendasikan polysomnography untuk  untuk  pasien yang mengalami gangguan tidur. Tes ini digunakan untuk mendeteksi  sleep disorders, disorders, seperti obstructive sleep apnea,  apnea,  yang dihubungkan dengan epilepsi pada beberapa orang (Manford, 2001)  Pendekatan investigasi diagnostik . Kadar GABA di otak yang rendah dihubungkan dengan peningkatan bangkitan berulang. Beberapa peneliti menegaskan bahwa pengukuran kadar GABA, bersamaan dengan perekaman EEG, dapat membantu menilai resiko terjadinya bangkitan berulang dan mengidentifkasi beberapa pasien yang beruntung dari stimulasi fungsi GABA (Manford, 2001)

Penilaian Penilaian dan investigasi kemungkinan bangkitan epilepsi Epilepsi memiliki diagnosis banding berbagai penyakit yang disebabkan oleh cetusan listrik neuron-neuron berlebihan secara paroksismal di sistem saraf pusat. Langkah pertama adalah membedakan bangkitan dari penyakit paroksismal yang lain. Setelah diagnosis dari berulangnya bangkitan dikonfirmasikan, maka langkah berikutnya adalah mendiagnosis sindrom epilepsi yang berkaitan dengan prognosis dan terapi secara optimal. Di bawah ini adalah langkah-langkah prinsip yang digunakan untuk mempertimbangan setiap attack disorder  (Manford,  (Manford, 2001) : Bangkitan yang bersifat paroksismal memiliki keterbatasan signifikan dalam ketepatan diagnosis 

21





Sebagian besar bangkitan memiliki EEG abnormal saat ictal; ictal; standar diagnosis emas berdasarkan korelasi antara iktal dan elektroklinikal. Seringkali dikatakan  bahwa epilepsi ep ilepsi merupakan diagnosis klinis tetapi teta pi hal ini hanya ha nya disebabka n karena  jarang diperoleh data elektrofisiologik elektrofisiologik iktal yang kuat, Saat diagnosis diperdebatkan, kuncinya adalah merekam iktus, idealnya dengan video-EEG. Sebagai alternatif adalah monitor EEG yang dapat berjalan dan perekaman video di rumah. Ungkapan “wait and see” see” seringkali merupakan merupakan nasehat yang yang bagus. Diagnosis Diagnosis dapat menjadi lebih jelas dan dalam waktu itu diagnosis diagnosis “tidak diketahui” lebih  baik daripada diagnosis yang salah untuk epilepsi dan dengan seluruh konsekuensi psikologis.

Pertanyaan klinik sebagai kunci dalam mendiagnosis (Manford, 2000) 











attack attack disor disor der der s 

Apakah seluruh bangkitan selalu sama? Bnagkitan organik mengacu lebih kepada sterotipik dibandingkan psychogenic dibandingkan psychogenic attacks Apakah ada pola lain yang ikut saat bangkitan terjadi, sebagai contoh, di saat kita memperhatikan (mioklonus pada pagi hari) berhubungan dengan aktivitas khusus (sinkop) atau acute emotional distress  distress  (bangkitan psikogenik non epileptik)? Kurang tidur, panas, dan alkohol yang sering memicu bangkitan epilepsi pada individu yang rentan Apakah bangkitan terjadi saat bangun, tidur atau keduanya? Bangkitan yang timbul pada saat tidur adalah organik (walaupun tidak selalu epileptik) tetapi dapat dilakukan EEG untuk membuktikan bahwa awitan terjadi saat tidur. Beberapa kali adanya riwayat dari gejala ringan dan tidak dijelaskan bahwa  pasien dapat mempertimbangkan sebagai sesuatu yang tidak berhubungan berhubu ngan seperti sepe rti misalnya halusinasi olfaktorius atau dalam deja-vu. deja-vu. Miklonus atau terjatuh saat  jalan dikenal sebagai simptom yang seringkali harus dilihat spesifik  spesifik  Apakah saksi mencoba dan berkomunikasi dengan pasien saat bangkitan sedang  berlangsung dan apakah responnya? Berapa lama pemulihan berlangsung dan apakah ada sesuatu yang tidak normal selama periode pemulihan? Waktu pemulihan yang lama merupakan salah satu  perbedaan antara epilepsi dan syncope dan syncope.. Kelemahan fokal atau disfasia merupakan  petunjuk untuk epilepsi fokal dan dapat menjadi tanda lesi structural yang signifikan

Diagnosis banding dan kekeliruan diagnosis Masalah diagnosis yang paling penting dalam epileptologi adalah membedakan  bangkitan epilepsi dari  syncope   syncope  dan dari  psychogenic attacks. attacks. Hal-hal yang sering mendorong terjadinya kesalahan diagnosis adalah sebagai berikut (Smith, 2001) a. Tidak adekuatnya atau hilangnya riwayat bangkitan, sebagai contoh tidak ada saksi

22

 b. Gerakan klonik atau inkontinensia yang mendampingi syncope mendampingi syncope   atau  psikogenik attacks c. Perhatian diberikan ( bisa berlebihan) bila ada riwayat epilepsi dalam keluarga atau riwayat kejang demam d. Interpretasi berlebihan berlebihan terhadap keabnormalan ringan ringan pada EEG atau variants spesifik .Diagnosis yang tepat memerlukan pembedaan antara bangkitan, gangguan neurologis yang bersifat sepintas, dan collapse. collapse. Di s amping itu juga perlu dikenal  perbedaan antara gejala akut dan da n bangkitan epileptik yang tidak diprovokasi. Pada Pa da orang ora ng dengan epilepsi, klasifikasi klasifikasi dari penyakit dan identifikasi identifikasi penyebab sangat menentukan  pengobatan optimal (Chadwick & Smith, 2002) Misdiagnosis epilepsi telah diketahui sejak dahulu kala, Dengan teknologi yang modern pun misdiagnosis masih terus terjadi. Pada anak-anak, kemungkinan misdiagnosis dan luasnya diagnosis banding lebih nyata daripada golongan dewasa. Hampir separuh dari anak anak yang dirujuk ke dokter neurologi anak dengan kecurigaan epilepsi yang sebenarnya tidak menunjukkan bukti adanya epilepsi. Selain itu, anak anak yang dirujuk dengan epilepsi refrakter ternyata 10-40% di antaranya salah diagnosis (Chadwick & Smith, 2002; Zubcevic et al , 2001). Diagnosis epilepsi seringkali diawali diawali dengan kesalahan diagnosis sebagai non epileptik. Bangkitan umum (sebagai contoh, anak anak dalam bangkitan lena) dapat mengakibatkan hilangnya konsentrasi pasien ketika di kelas, dengan demikian pasien dapat diberi label sebagai anak yang bodoh. Sementara itu, diagnosis yang jelas dari sentakan mioklonik sering kali terabaikan. Sering kali, bangkitan yang singkat pada saat tidur tidur masih mungkin merupakan gejala dari parasomnia. parasomnia. Dissociative non-epileptic attack disorder   (NEAD) dapat dicurigai sebagai perilaku hiperkinetik, yang muncul dengan kesadaran penuh disertai hiperventilasi.  hiperventilasi.  Dissociative  Dissociative  NEAD meniru bangkitan tonik-klonik ( pseudoseizures)  pseudoseizures) sebagai penyebab utama dari kekeliruan diagnosis diagnosis (Smith, 2001). Bangkitan lobus temporal mesial diawali dengan epigastric butterflies  butterflies  yang memberi kesan sebagai  panic disorder ; dihubungkan dengan palpitasi, takikardia,  bradiakardia yang memberi kesan sebagai cardiac syncope. syncope. Bangkitan lobus parietal dengan lateralisasi sensasi episodik atau nyeri tanpa komponen motorik, atau bangkitan oksipital yang bermanifestasi sebagai kebutaan kortikal atau halusinasi visual yang seringkali didiagnosis sebagai migren atau psikogenik. Sementara itu, status epileptikus non konvulsif sangat mudah disalah-artikan apabila muncul sebagai kebingungan yang akut. Status epileptikus parsial komplek biasanya terjadi pada dewasa. Status epileptikus lena lebih sering terjadi pada anak-anak, anak-anak, meskipun “de novo absence status epilepticus” hadir dengan keadaan bingung pada orang dewasa (biasanya pasien yang lebih tua),  beberapa kali tanpa riwayat epilepsy (Smith, 2001) Seperlima dari pasien yang dirujuk ke klinik neurologi dengan epilepsi refrakter memiliki bangkitan psikogenik non epileptik. Pelecehan seksual dikatakan menjadi  penyebab bagi beberapa pasien, tetapi dalam berbagai etiologi masih belum jelas (Oto et.al, 2003)

23

Prinsip manajemen Tujuan dari terapi epilepsi adalah bebas total dari bangkitan tanpa efek samping klinis yang signifikan atau yang tidak diharapkan. Hal ini diperoleh lebih dari 2/3 pasien dengan bangkitan epileptik. Bagaimanapun, maksud untuk mencapai tujuan sering  berbeda bagi pasien, tidak hanya disebabkan oleh perbedaan sindrom epileptik e pileptik atau a tau tipe dari bangkitan bersamaan dengan sindrom yang sama, tetapi juga disebabkan oleh variasi komorbid patologik yang menyeluruh yang yang sering teridentifikasi pada pasien dengan epilepsi (Kanner, 2003) Untuk memperoleh hasil terapi optimal, beberapa strategi seharusnya digunakan. Langkah yang paling penting adalah memilih OAE OAE yang tepat untuk pasien, khususnya tipe epilepsi. Diagnosis sindrom epilepsi yang spesifik berdasarkan pada riwayat tipe  bangkitan pasien, status neurologik dan EEG. Kondisi komorbid, baik intrinsik maupun ekstrinsik terhadap penyakit epilepsi, harus memainkan peranan yang tertinggi untuk  pilihan regimen terapi untuk mengontrol bangkitan (Kanner,2003; Panayiotopoulos, Panayiotopo ulos, 2005) Penyusunan target dalam perencanaan pendekatan terapi epilepsi merupakan hal yang sangat penting. Pendekatan terapi seharusnya dimulai dengan definisi yang jelas dan hal ini perlu didiskusikan dengan pasien. Tujuan untuk mengontrol bangkitan dan memperbaiki kualitas hidup merupakan hal esensial yang harus diketahui pasien dan / atau keluarganya (Tugwell, 2003). Ada suatu rekomendasibahwa frekuensi bangkitan seharusnya tidak menjadi pengukuran satu-satunya dari keluaran epilepsi tetapi lebih merupakan bagian dari indeks yang komprehensif termasuk beratnya bangkitan, efek samping, dan kualitas hidup. Telah lama dikenal bahwa health-related quality of life (HRQOL) memiliki dampak utama dalam kesuksesan terapi epilepsi, tetapi sampai dengan decade terakhir, sedikit penelitian yang terstandarisasi pada area ini (Privitera & Ficker, 2004) Faktor lingkungan yang tidak sehat dapat meningkatkan kesulitan terapi epilepsi. Penilitian multisenter dengan 300 pasien yang dinilai berdasarkan 3 faktor yang dapat  berakibat kepada manajemen pribadi dari epilepsi yaitu: depresi, stigma dan harapan negatif untuk kemungkinan perbaikan. Peneliti menemukan bahwa ketangguhan pribadi (kepercayaan diri pasien dalam menangani bangkitan pribadi dan pengobatan) secara langsung berakibat kepada bagaimana pasien mengatur kesehatannya. Oleh karena itu, menghadapi gejala yang dapat menggangu pengobatan pribadi ( seperti depresi, stigma , harapan negatif) diperlukan motivasi untuk dapat memberikan kekuatan kepada ketangguhan pribadi pasien dan memperbaiki kualitas hidupnya (Kuzniecky, 2004)

Identifikasi kebutuhan perawatan kesehatan k esehatan Kesuksesan manajemen epilepsi dipengaruhi oleh banyak factor (Daftar 2). Pasien dan keluarga harus diajarkan ketrampilan dasar, seperti observasi dan merekam  bangkitan, mengetahui efek samping obat, mengidentifikasi dan mengelola stres dan  pencetus lain serta memelihara keselamatan ke selamatan diri. Kemampuan untuk merekam me rekam bangkitan dan mengidentifasi pencetus dapat menyebabkan perubahan perilaku atau pola hidup yang memperbaiki kontrol bangkitan. Hal ini penting baik dokter dan pasien agar mengerti tujuan managemen pengobatan, seperti misalnya menidentifikasi waktu yang

24

optimal untuk membuat perubahan obat atau dosis dan mengetahui bangaimana respon terhadap efek samping (Shafer, 2002)

Daftar .2 Tujuan perawatan kesehatan untuk pasien epilepsi (Shafer,2002)

Sesuai dengan diagnosis Observasi dan perekaman bangkitan Mengidentifikasi pencetus potensial dan waktu resiko tinggi Memelihara keselamatan pribadi Menangani kegawatan bangkitan Mengelola efek samping obat Mengerti pilihan obat non medis untuk mengelola bangkitan Mengelola penyakit yang bersamaan (concomitant (concomitant illness) illness) Mengerti hubungan antara bangkitan dan tingkatan hormonal Merencanakan latihan keluarga Mengelola kehamilan dan menopause Memelihara kesehatan tulang

Neurobiologi obat anti-epilepsi Pengelompokan OAE berdasarkan neurobiologi ada lah sebagai berikut: Modulasi voltage gated ion channels atau channels atau membatasi cetusan yang lama bertahan ( sustained  sustained repetitive neuronal firing ) melalui blokade pada voltage dependent  sodium chnnels Mempertinggi inhibisi sinapsis atau mempertinggi inhibisi GABA Inhibisi eksitasi sinaptik atau memblokade neurotransmisi eksitatorik glutamatergik. Voltage gated ion channels  channels  ( termasuk saluran natrium, kalsium dan kalium) menentukan sub ambang perilaku listrik dari neuron, mengizinkan cetusn aksi potensial, mengatur respon pada signal sinaps, kontribusi pada pergeseran depolarisasi paroksismal, dan akhirnya perlu untuk melengkapi terjadinya letupan bangkitan. Sebagai tambahan, voltage gated ion channels  channels  merupakan elemen yang rumit pada pelepasan neurotransmitter, sebagai syarat transmisi sinapsis. Konsekuensinya, ada target kunci untuk obat anti anti epilepsi yang akan menghambatn cetusan sinkronisasi sinkronisasi dan penyebaran  bangkitan. Inhibisi sinapsis dan eksitasi dimediasi oleh saluran regulasi neurotransmiter; saluran ini mengijinkan sinkronisasi gesekan neuron dan mengijinkan propagasi dari cetusan abnormal pada lokasi lokal dan jauh. OAE yang memodifikasi neurotransmisi eksitasi dan inhibisi juga dapat menekan cetusan dan, saat mereka menghambat eksitasi sinaptik, mempunyai efek yang menonjol dalam penyebaran bangkitan (Bittigau et al, 2002; Rogawski & Loscher,2004) Voltage-gated sodium channels. Saluran ini bertanggungjawab terhadap fase munculnya aksi potensial neuron. Pada saat neuron depolarisasi untuk ambang aksi potensial, saluran protein natrium memberikan tanda depolarisasi dan 

 



25

 bersamaan dengan beberapa mikrodetik, berangkat untuk konfirmasi perubahan  bawa saluran berubah dari da ri posisi menutup (resting ) dalam kondisi tidak konduksi kemudian ke keadaan terbukannya konduksi sehingga mengijinkan masuknya natrium. Bersamaan dengan beberapa milidetik, saluran tidak aktif, terminasi aliran ion natrium. Saluran kemudian menjadi repolarisasi sebelum diaktivasi kembali oleh depolarisasi yang berturut-turut. Saluran natrium otak dapat cepat kembali istirahat, membuka dan kondisi tidak aktif, mengijinkan neuron untuk meledak dalam deretan frekuensi tinggi potensial aksi, seperti yang diminta dalam fungsi otak yang normal dan aktivitas ekspresi epilepsi. (Rogawski & Loscher,2004) Voltage-gated calcium channels. Saluran ini sebagaimana halnya saluran natrium, merupakan komplek protein multisubunit yang mengijinkan fluktuasi ion saat saluran terbuka oleh karena membran depolarisasi. Saluran kalsium merupakan grup yang luas sampai pada aktivasi voltase tinggi ((HVA) dan keluarga akttivasi voltase rendah. Kanal HVA- diamana subgrup lebih jauh seperti tipe L-,R-,P/Q- dan N- meminta depolarisasi membran yang kuat untuk  jalan dan mereka bertanggungjawab sangat besar untuk regulasi dari masuknya kalsium dan pelepasan neurotransmitter dari terminal saraf presinaptik. Saluran kalsium HVA hadir sebagai target OAE, membloke saluran ini menghambat  pelepasan neurotransmitter. Saluran ini terdiri dari protein alfa 1 (encoded  oleh   oleh satu dari tujuh gen) di mana pola pori saluran dan sensor voltase, berjalan dengan  beberapa bantuan subunit. (Rogawski & Loscher, 2004) OAE digunakan untuk mencegah atau memotong bangkitan. Beberapa aspek target OAE adalah sistem inhibisi, sebagai contoh fenobarbital dan benzodiazepin  berikatan pada lokasi yang berbeda b erbeda pada reseptor GABAA. Obat-obat ini meningkatkan inhibisi dengan mengijinkan peningkatan influk CL- melalui reseptor GABA; fenobarbital dengan meningkatakan durasi dari terbukannya saluran klorida dan  benzodiazepin meningkatkan frekuensi terbukanya saluran. Vigabtrin sebagai contoh adalah designer drug yang dibuat dengan target spesifik berdasarkan mekanisme  patofisiologi. Vigabatrin menurunkan inhibisi enzim e nzim GABA, GABA transaminase, transamina se, akan a kan ada peningkatan dari sejumlah GABA yang tersedia untuk ikut serta menginhibisi neurotransmisi (Stafstrom, 1998) OAE yang menginduksi ensim sitokrom hepatik (CY) P450 dapat meningkatkan meningkatkan metabolisme hormon seks dan menurunkan efektivitas kontrasepsi hormonal. OAE dalam kategori ini termasuk karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, dan primidon. Dua dari OAE yang terbaru juga dapat mengganggu kemanjuran kontrasepsi. Oxcarbazepin dalam dosis lebih dari 1200 mg/hari dan topiramate dengan dosis di atas 200 mg/hari dapat menginduksi ensim CYP450. Perempuan yang menerima OAE dan kontrasepsi oral seharusnya mempertimbangkan formulasi dosis yang lebih tinggi untuk kontrasepsi oral. Perempuan yang menerima ensim CYP450 menginduksi OAE sedikitnya memiliki kegagalan sekitar 6% per tahun untuk konsumsi pil kontrasepsi hormonal. Gabapentin, lamotrigine, levetiracetam dan tiagabine tidak mengurangi level hormon seks-steroid dan seharusnya tidak menurunkan kemanjuran kontrasepsi. ( Morrel, 2003) 

26

Mengawali pengobatan “Bangkitan menimbulkan  bangkitan berikutnya” berikutnya” ( seizures beget seizures) hal seizures) hal ini telah diterima secara luas sebagai aksioma klinis. Argumen yang mengikuti adalah dengan pengobatan yang semakin awal akan lebih efektif daripada pengobatan yang kemudian. Pada saat pengobatan dengan OAE OAE pada pasien yang yang dimulai saat bangkitan sedikit atau jarang merupakan keputusan yang sulit. Untuk semua individu, risiko  penilaian sangat penting di mana dinilai pengobatan berguna untuk bangkitan dalam  jangka pendek dan keluaran jangka panjang dari epilepsi dengan bertambah beratnya efek samping dan mahalnya pengobatan (Marson et al , 2005) Keputusan untuk mengawali pengobatan seharusnya tidak diambil secara enteng. Hal ini mewakili keseimbangan antara kemungkinan bangkitan lebih jauh dengan risiko yang mengikuti, walaupun kecil tetapi resiko nyata dari kematian dalam waktu cepat yang tidak diharapkan (SUDEP =  sudden unexpected death in epilepsy) epilepsy) dan konsekuensinya, gangguan, dan resiko yang didapat dari minum obat secara teratur bagi setiap individu (Smith & Chadwick, 2001; Panayiotopoulos, 2005)  Pengobatan profilaksis. Pengobatan profilaksis. Pengobatan ini beberapa kali dianjurkan, khususnya pada  pasien dengan trauma kepala yang berat. Pengobatan dalam waktu secepatnya akan mengurangi risiko dari awal bangkitan pascacedera (satu minggu setelah trauma), namun hal ini tidak mempengaruhi risiko bangkitan yang muncul di kelak kemudian hari. Penelitian menunjukan hal yang sama di kondisi neurologik neurologik lain dengan risiko prospektif tinggi dari epilepsi (kejang demam, kraniotomi dan tumor otak) yang gagal menunjukkan keuntungan dari kejadian ini. (Schierhout & Roberts, 1998)  Bangkitan tunggal.  tunggal.  Pasien dengan bangkitan awal, di mana dapat dihindarkan faktor provokasi, sering kali memberi dilema klinik. Perbedaan metodologi menerangkan luasnya variasi penilain dari resiko berulangnya bangkitan. Penelitan prospektif meta-analisis mengindikasikan dalam 2 tahun risiko sekitar 30-40%. Risiko terendah pada pasien tanpa identifikasi karena memiliki EEG normal (24%), sementara risiko tertinggi (65%) pada sejumlah pasien dengan  perjalanan neurologik yang lama (remote neurological insult ) dan EEG epileptiform (Smith & Chadwick,2001)  Berulangnya bangkitan. Keputusan untuk memulai pengobatan lebih tidak meragukan pada pasien dengan bangkitan berulang dan diagnosis yang jelas dari epileps, terutama bila pasien memiliki sindrom teridentifikasi dengan prognosis yang dapat diprediksikan sebagai, contoh epilepsi mioklonik juvenilis (Smith& Chadwick, 2001) 





Pemilihan obat Pilihan obat untuk epilepsi secara substansial substansial mengalami mengalami perkembangan dalam  periode dekade terakhir; sekarang sedikitnya 15 OAE telah te lah dipercaya oleh US Food & Drug Administration (FDA). Ditetapkan, OAE generasi tua seperti fenobarbital, fenitoin, karbamazepin, dan asam valproat, telah digabungkan dengan OAE terbaru, beberapa dengan mekanisme aksi yang berbeda dan keamanan profil (Trost III et al ,2005) ,2005)

27

Tujuan dari pengobatan adalah menghilangkan bangkitan tanpa efek samping. Pengaruh faktor farmakologik dalam pemilihan obat termasuk kemanjuran dan toksisitas, seharusnya dipertimbangkan dengan melihat kebutuhan setiap individu pasien. Ada 3  prinsip dalam pengobatan (Smith & Chadwick, 2001) : Obat tunggal, untuk meminimalisasi meminimalisasi risiko terhadap idiosinkrasi akut dan dosis yang berkaitan dengan toksisitas Bila kejang berkelanjutan, dosis harus ditingkatkan sampai toleransi maksimal sebelum ditukar dengan monoterapi lain. Pasien bebas bangkitan dengan  pengalaman efek samping akan memutuskan apabila kentungan remisi lebih berat daripada gejala Bila bangkitan masih terus berlanjut maka percobaan adekuat dengan dua obat yang dikombinasikan / dual terapi seharusnya digunakan, ada sedikit kejadian  bahwa pengobatan dengan 2 obat lebih superior untuk mengobati secara optimal dibanding satu. Saat ini karbamazepin dan asam valproat diterima sebagai obat pilihan pertama untuk bangkitan parsial dan umum. Bagaimanapun juga, tidak ada obat yang bebas dari efek samping, efek teratogenik dan kosmetik misalnya pada asam valproat. Beberapa obat bar, misalnya lamotrigin, gabapentin, topiramat, oxcarbazepin, tampaknya  berpotensi menjadi lini pertama (Smith & Chadwick,2001) 





Reaksi terhadap obat yang tidak cocok Jelas bahwa reaksi terhadap obat yang tidak cocok juga memiliki dasar genetik. Sindrom hipersensitivitas antikonvulsan merupakan reaksi obat yang berpotensi fatal dengan perkiraan kejadian 1 dari 10.000 paparan obat baru (Johnson & Sander, 2001). OAE menyebabkan respon yang dihubungkan dengan dosis non spesifik, efek yang khas  berhubungan dengan obat yang spesifik atau jarang tetapi berpotensi untuk reaksi idiosinkrasi yang berbahaya. Meskipun pemberian obat dengan tidak adanya riwayat alergi hal ini merupakan trial and error , mekanisme selular yang spesifik atau abnormalitas metabolik dapat memperhitungkan efek obat yang tidak cocok. Gejala dari keracunan obat disebabkan oleh tingginya level obat dalam plasma, hal ini dapat terjadi selama dalam pengobatan. Meskipun OAE yang sering digunakan adalah efektif untuk  banyak pasien, kemanjuran setiap obat untuk pasien yang spesifik tidak diprediksikan. Level plasma menjadi pedoman pengobatan dalam banyak kasus, tetapi titrasi penuh  berlawanan dengan perkembangan dosis yang dihubungkan dengan gejala (dose- related  symptoms) dilengkapi  symptoms) dilengkapi sebelum ketidakefektifan diterangkan.

Epilepsi refrakter Resistensi terhadap obat epilepsi merupakan masalah utama dan mekanisme genetik dapat berkontribusi pada epilepsi refrakter melalui mekanisme farmakodinamik dan farmakokinetik. Perubahan terhadap respon farmakodinamik pada OAE dapat dipengaruhi oleh perbedaan genetik pada reseptor sub unit dan menjadi kejadian penting yang menujukan bagaimana respon farmakodinamik pada benzodiazepin secara genetik dimodifikasi saat ini. MDR (Multidrugs resistens) merupakan terminologi yang digunakakan untuk menggambarkan fenomena beberapa pembengkakan yang

28

diperlihatkan oleh resistensi simultan pada beberapa struktrur dan fungsional yang tidak  berhubungan dengan agen a gen khemoterapi. Human khemoterapi. Human MDR-1 gene encodes e ncodes merupakan  merupakan protein membran keseluruhan, P-glikoprotein, fungsinya adalah sebagai transport energi untuk molekul melewati membran. Peningkatan ekspresi P-glycoprotein di otak pada beberapa  pasien dengan epilepsy intraktebel menegaskan bahwa MDR protein sebagai bagian dalam memutuskan profil farmakonkinetik dari OAE dengan sawar darah otak. Fungsi  polimorfik P-glycoprotein telah ditunjukan dan pengujian hipotesi seperti polimorfik memakibatkan refrakter pada OAE pada area dengan aktivitas intensif (Johnson & Sander, 2001) Sekitar 1/3 pasien didiagnosis epilepsy, bangkitan tidak terkontrol secara penuh sehingga terjadi bangkitan yang lebih sering dan menimbulkan kecacatan. Dari para  pasien yang menerima multidrugs, multidrugs, banyak dari mereka tanpa mengalami remisi  bangkitan umum. Lebih lagi, epilepsi refrakter dihubungkan dengan peningkatan morbiditas (dari bangkitan dan pengobatan), isolasi sosial, pengangguran, dan secara keseluruhan mengurangi kualitas hidup. Adanya kejadian bahwa epilepsi refrakter dapat menjadi penyakit progresif, di mana apabila terkontrol saat awal, mungkin tidak  berkembang menjadi sindrom yang lengkap dengan seluruhnya berhubungan dengan sekuele. Kesulitannya adalah dalam mengidentifikasi keadaan awal pasien yang dapat mengalami perkembangan menjadi refrakter re frakter (Arroyo et al ,2002) ,2002) Ada kejadian yang ditegaskan dalam beberapa kasus, epilepsi mengalami refrakter sejak awitan, meskipun pada awalnya tampak tidak berbahaya. Sayang sekali, masih tidak ada faktor faktor tunggal yang mampu memprediksikan diagnosa baru pada pasien yang akan menjadi refrakter. Penggalian untuk masa mendatang yang dapat memperbaiki  pengertian dari mekanisme yang mendasari terjadinya refrakter, dan teknologi tinggi untuk mengidentifikasi variasi genetic individual, dapat memperbaiki kemampuan untuk mengidentifikasi resiko pasien.(Arroyo et al , 2002) Meskipun prognosis untuk sebagian besar pasien adalah bagus, sampai dengan 30% tidak mengalami remisi meskipun terapi sesuai dengan OAE; mereka ini mengalami  penurunan dalam hal kualitas hidup dan sekaligus beban berat di dalam masyarakat. (Kwan & Brodie, 2000)

Menghentikan pengobatan Keputusan untuk menghentikan pengobatan termasuk dalam keseimbangan kelanjutan risiko (kronik, toksisitas, teratogenitas) dengan implikasi dari relapse misalnya trauma, SUDEP, kehilangan ijin mengemudi, berefek pada pekerjaan. Hal Hal ini dipahami sebagai pertimbangan untuk menghentikan obat setelah remisi selama 2 tahun. Meskipun dokter anak selalu merekomendasikan penghentian obat, dokter neurologi neurologi dewasa mengambil pendekatan lebih hati-hati. Pada kelompok heterogen dari pasien epilepsi dengan dengan remisi, rencana penghetian obat mempunyai resiko ganda ganda untuk terjadinya bangkitan kembali selama 2 tahun (40% vs 20%). Prediktor penting lain antara lain sejumlah risiko obat (satu lebih dari yang lain), durasi dari remisi, tipe  bangkitan (tonik-klonik, mioklonik, dll) dan EEG (normal, abnormal epileptiform). Dengan menggunakan penilaian risiko individual untuk relapse  relapse  dapat diperhitungkan  pengambilan keputusan yang diijinkan. Kebanyakan pasien yang hipereksitasi tetap  bertahan dalam pengobatan (Smith & Chadwick, 2001).

29

Terapi operatif Kurang lebih 60% dari seluruh pasien epilepsi (0,4% dari populasi negara industri) menderita sindrom epillepsi fokal. Sampai dengan 15% dari pasien tersebut, kondisinya tidak terkontrol secara adekuat dengan OAE. Dengan asumsi konservati  bahwa 50% dari pasien berpotensial menjadi kandidat untuk terapi pembedahan (Rosenow & Luders, 2001) Pembedahan epilepsi bukanlah sesuatu yang baru, Hal ini telah diperlihatkan lebih dari 100 tahun. Bagaimanapun, ada rasa keengganan untuk mempertinbangkan anak-anak yang masih muda untuk pembedahan kecuali sebagai tindakan invasif sebelum evalusi pembedahan . Teknik tinggi terbaru dalam penyelidikan mengijinkan identifikasi sebagai kandidat awal dengan riwayat jangka panjang dari epilepsi kronik. Tujuan utama investigasi sebelum pembedahan adalah menentukan area di otak yang bertanggungjawab terhadap bangkitan dapat ditegakkan secara akurat. Sebagai tambahan, telah ditetapkan  bahwa pengangkatan dari d ari area tidak menjadi penyebab kemunduran fungsi, meskipun dia mengontrol gerakan, memori atau bahasa. Adanya keinginan besar untuk menggunakan  pendekatan non-invasif yang mungkin, perkembangan dalam neuroimanging   dalam hal ini kemungkinannya sedang dibuat. Tidak ada pertentangan bahwa program pembedahan epilepsi harusnya siap sebagai jalan masuk yang membutuhkan keahlian neurofisiologi, neuroimaging dan neuropsikologi, tetapi akses untuk keahlian ini seharusnya tidak mengurangi kebutuhan untuk evaluasi klinis secara lengkap dan penelitian interiktal EEG (Cross, 1999). Bagaimanapun juga, evaluasi pembedahan tidak menjadi jalan terakhir, tetapi sebagai pilihan yag lebih disukai pada pasien di mana bangkitan tidak teratasi dengan OAE; ini merupakan kesempatan yang terbatas. Adanya kejadian yang mengganjal dimana resistensi obat dapat diprediksi kesuksesannya setelah hanya satu atau dua obat yang terbukti tidak efektif diganti secara hati hati hati (Lachwani & Luders, Luders, 2003) Beberapa pasien akan menjadi kandidat pembedahan. MRI standar dapat mengidentifikasikan patologi cukup baik. Sebagai tambahan, sebagian besar klinisi  berpendapat bahwa bangkitan berasal dari lobus temporal. Kandidat perlu dipersiapkan sejak awal untuk menerima resiko pemeriksaan lanjut dan pembedahan (Smith & Chadwick, 2001) Tujuan terapi pembedahan adalah untutuk mereseksi area epileptogenesis (fokus  bangkitan) yang menyebarkan aktivitas bangkitan, untuk mengurangi kemungkinan  bangkitan lebih lanjut. Kebanyakan kandidat pembedahan mendertia bangkitan parsial, dan banyak memilki epilepsi sekunder yang ditegaskan dengan adanya struktur abnormal. Lokasi dan lesi menjadi dasar tipe pembedahan yang akan digunakan dan keluaran yang diharapkan. Epilepsi lobus temporal medial merupakan sindrom paling banyak . Ia terdiri dari riwayat kejang demam atypical  atau   atau komplek pada masa awal kanak-kanak, awitan dari berulangnya bangkitan pada akhir kanak kanak atau remaja, bangkitan parsial komplek dan pada MRI adanya sklerosis hipokampus. Lesi epilepsi, disebabkan oleh lesi seperti malformasi vascular dan displasia displasia kortikal, menunjukkan respons yang baik pada terapi pembedahan (AES, 2004).

30

Status epileptikus (SE) SE merupakan keadaan emergensi yang mengancam dan membutuhakan  penanganan dengan cepat, termasuk prinsip neuroresusitasi (ABCs). OAE untuk menghentikan bangkitan dan mengidentifikasi etiologi. Gejala SE lebih sering terjadi  pada anak-anak yang lebih muda dan etiologi sepertinya tergantung dari usia anak tersebut (Behera et al , 2005) SE memiliki gambaran unik yang disusun selain daripada epilepsi lain. Kebanyakan bangkitan epilepsi adalah singkat, meskipun sering. Terhentinya bangkitan  bukan merupakan proses yang pasif, tetapi termasuk dalam mekanisme endogenous OAE, di mana seringkali dipicu oleh bangkitan itu sendiri. Sebaliknya, SE ditandai oleh karakteristik progresif, berturut-turut berturut-turut atau simultan. Oleh Oleh karena itu, SE tidak berhenti tanpa intervensi pengobatan. Dalam beberapa kasus, ketika terapi OAE gagal untuk menghentikan SE, kemudian berubah menjadi SE refrakter. Dari perspektif yang luas, SE merupakan keadaan refrakter memiliki sifat mekanisme tersendiri, oleh karena penyebab ditandai baik oleh ketidakmampuan endogenous sistem OAE untuk mengontrol aktivitas  bangkitan dan selfdan self- renforcement  dari  dari proses bangkitan (Mazararti & Sankar, 2006) SE merupakan keadaan emergensi emergensi yang menghasilkan mortalitas mortalitas dan morbiditas neurologik. Telah dipostulasi bahwa pengurangan transmisi inhibisi selama SE mengasilkan modifikasi reseptor GABAA secara cepat. Namun mekanisme tersebut tidak diuraikan. (Goodkin et al , 2005). Selama SE, mekanisme GABAergik gagal dan  bangkitan menjadi self-sustaining  menjadi  self-sustaining  dan   dan resisten farmakologis (Naylor et al , 2005). Asam kainat menginduksi SE menyebabkan perubahan fungsi dan struktur dalam menginhibisi reseptor GABAA  di hipokampus tikus dewasa, namun demikian perubahan yang mirip terjadi dalam perkembangan tikus hal ini masih belum diketahui (Lauren et al , 2005) 1. Definisi SE Riwayat SE memiliki beberapa perubahan definisi, sebagai berikut (Holt,2000; Wheless,2003) : 1903: Perkembangan maksimum epilepsi, di mana bangkitan paroksimal dekat sekali diikuti koma dan kelelahan terus berlanjut di antara bangkitan 1964: Bangkitan tetap berlangsung untuk jangka waktu yang panjang atau frekuensi berulangnya menghasilkan kondisi epileptik yang berlangsung dalam  jangka lama 1981: Bangkitan tetap berlangsung untuk jangka waktu yang panjang atau  bengkitan berulang dan tidak terjadi pemulihan kesadaran di antara ban gkitan 1993: SE merupaka dua atau lebih bangkitan tanpa didapatkan kembali kesadaran atau bangkitan tunggal lebih dari 30 menit terakhir 1999: definisi operasional untuk anak anak > 5 tahun dan dewasa: bangkitan apapun yang berakhir lebih dari 5 menit atau dua atau lebih bangkitan yang  berlainan dimana tidak ada pemulihan kesadaran secara lengkap SE biasanya didefinisikan sebagai aktivitas bangkitan yang berlangsung 30 menit atau dua atau lebih bangkitan lain antara kesadaran tidak pulih secara penuh (EFA, 1993). Lowenstein et al   (1999) mengajukan bahwa SE didefinisikan sebagai bangkitan konvulsif, terus berlangsung menyeluruh berakhir lebih dari 5 menit atau dua atau lebih  bangkitan selama pasien tidak kembali ke kesadaran dasar. Hal yang masuk akal dari 









31

revisi definisi berdasarkan pada fakta bahwa tipe bangkitan tonik-klonik umum jarang  berakhir lebih dari 5 menit, terminasi spontan menjadi men jadi berkurang lebih dari 5 menit, dan hal tersebut menjadi bangkitan terpanjang yang terus berlangsung, hal yang lebih sulit  bila bangkitan di kendalikan ke ndalikan dengan de ngan OAE dan da n tingkatan terbesar te rbesar dari kerusakan neuron. Definisi tersebut konsisten dengan klinis tersering dimana hal ini menjadi tidak masuk akal untuk menunggu selama 30 menit sebelum memulai terapi dengan OAE (Marik & Varon, 2004) 2. Isidensi SE Insidensi SE sekitar 10% per 100.000 orang pertahun, dengan insidensi terbesar terjadi pada populasi termiskin. Setengah dari pasien tersebut dengan SE konvulsif. Lebih dari setengah pasien dengan status SE tidak memiliki diagnosis epilepsi, dan seringkali SE dicetuskan oleh penyakit akut. Pada anak-anak, penyebab utama dari SE adalah infeksi yang dibarengi dengan demam. Pada orang dewasa penyebab utama akut adalah stroke, hipoksia, penyakit metabolik, intoksikasi alkohol atau withdrawal   (penyebab tersering pada dewasa muda). Pada pasien dengan deiagnosis epilepsi, SE dapat dicetuskan oleh drug withdrawal . Hal ini penting untuk diingat bahwa pasien dengan epilepsi memiliki penyebab akut untuk SE (Walker, 2005). Kejadian dari SE menunjukan distribusi bimodal dengan puncak pada anak-anak kurang dari setahun dari usia dan tua. Anak anak kurak dari setahun dari usia memiliki insidens tertinggi. Keseluruhan, laki laki lebih sering terjadi SE, dimana sebagain adalah bukan etnik kulit putih (Chin et al , 2004) 3. Penyebab SE Penyebab SE bervariasi mengacu pada usia grup. Pada anak anak, kejang demam dalam jangka panjang (33-35%0 dan rendah level OAE (21%) merupakan kejadian tersering. Sebaliknya pada orang dewasa, penyakit serebrovaskuler, withdrawal  atau  atau level rendah (34%) dari pemeliharan OAE paling banyak.Gejal SE akut dihitung sebagai etiologi paling banyak dari segala usia. Sedikit episode dengan SE idiopatik (Chin et al , 2004) Faktor risiko untuk  generalized convulsive co nvulsive status epilepticus (GCSE) epilepticus (GCSE) merupakan identifikasi terbaik terbaik untuk etiologi GCSE. Etiologi yang paling sering pada orang oran g dewasa dewasa adalah rendahnya kadar OAE pada pasien dengan epilepsy (21%) dan riwayat penyakit di sistem saraf pusat (24%). Stroke, penggunaan alkohol, gangguan metabolik, anoksia / hipoksia, tumor dan infeksi juga sering terjadi. Etiologi yang jarang meliputi overdosi obat dan trauma (Fountain,2000). 4. Riwayat epilepsi SE terjadi bersamaan dengan konteks epilepsi sedikitnya kurang dari 50% keseluruhan kasus. Pada anak-anak, 16-38% memiliki riwayat epilepsi, sementara pada orang dewasa 42-50% memiliki riwayat epilepsy. Persentase pasien dengan riwayat epilepsy lebih tinggi pada mereka yang bermukim di area pedesaan (49-56%) dibandingkan dengan mereka yang tinggal di area perkotaan (13%) (Chin et al, al, 2004) 5. Gambaran klinik dan diagnosis SE Kebanyakan SE berakhir kurang dari 24 jam. Keseluruhan kejang demam lebih  pendek dari 2 jam. Pada populasi pediatri, durasi dari SE yang berkepanjangan b erkepanjangan (median

32

60,5 menit) lebih pendek daripada SE intermiten (median 87 menit, p< 0.02). Sebaliknya, orang dewasa tidak memiliki perbedaan dalam durasi SE yang berkepanjangan (median 97,5 menit) dibandingkan dengan SE intermiten (median 85 menti). Berulangnya SE terjadi pada 13,3  – 18,5%. 18,5%. Berulangnya SE terjadi paling tinggi di populasi pediatrik. Pada orang dewasa, hampir seluruh (93,8%) pasien dengan berulangnya SE memilki riwayat epilepsy (Chin et al , 2004) Kebanyakan bangkitan adalah GTCSE  generalized ( generalized tonic clonic status epilepticus) epilepticus) terjadi pada epilepsi umum simtomatik atau kriptogenik, atau epilepsi parsial simtomatik atau kriptogenik sekunder umum, dan tidak dalam sindrom epilepsi umum idiopatik (Wheless, 2003)  Nonconvulsive status epilepticus  epilepticus  (NCSE) memiliki pola yang berbeda: status  parsial komplek, status absence  absence  (lena), status atypical   dan status electrical   dengan gelombang tidur lambat. Diagnosis NCSE adalah sulit dan sepenuhnya tergantung EEG. Pada anak-anak dengan diagnosis epilepsi sebelumnya, gangguan personality gangguan personality,,  prolonged  postictal confusion  confusion  atau onset psikosis akut harusnya diinvestigasi dengan EEG. Pada  pasien dengan non-comatose  non-comatose  dengan tidak ada riwayat epilepsy NCSE dapat hadir dengan ciri bingung atau perubahan kepribadian (Shafer, 2002)  Myoclonic SE  jarang  jarang terjadi pada pasien dengan epilepsi umum primer. Meskipun kejadiannya jarang, saat mioklonik SE terjadi pada pasien di ruangan emergensi atau di rumah sakit, hal ini biasanya dihubungkan dengan etiologi anoksia atau metabolik. Apabila bukan karena penyebab ini, banyak dari epilepsi adalah simptomatik dengan  penyebab abnormalitas struktural baik fokal atau difus, atau kriptogenik, pada saat abnormalitas tidak dapat dideteksi. Saat SE hadir dengan epilepsi mioklonik juvenilis (JME) pengalaman pasien dengan peningkatan intensitas dan frekuensi dalam sentakan mioklonik yang lambat laun menjadi GTC. Banyak pasien belajar untuk mengantisipasi  progresi dari SE dan dosis oral dari benzodiazepin seperti clonazepam untuk menghentikan proses ini (Wheless, 2003)  Absence SE   dapat mengikuti bangkitan umum, keadaan demikian dapat diinterpretasikan sebagai kebingungan postictal  kebingungan  postictal . Alternatif absence  absence  SE dapat dijelaskan oleh bangkitan GTC atau dapat diakhiri dengan bangkitan GTC. Pada beberapa pasien , absence  absence  SE dapat terjadi hanya sebagai pola bangkitan, satu demi satu atau kombinasi. kombinasi.  Absence   Absence  SE juga jarang terjadi pada anak-anak yang lebih muda dari 10 tahun, Pada orang dewasa, ada tendensi lebih besar untuk berulang. Absence berulang. Absence SE dapat bermanifestasi sebagai keadaan bingung dalam jangka lama dan EEG menunjukan gelombang lambat dan paku dengan frekuensi lebih cepat daripada 2,5 Hz berkepanjangan (Wheless,2003)  Pseudostatus seharusnya  Pseudostatus seharusnya dipertimbangkan apabila episode dari SE tidak responsif dengan cepat pada saat awal terapi (khususnya apabila bangkitan adalah atypical ). ). Gambaran klinis dari bangkitan non epileptik termasuk lemahnya gerakan yang terkoordinasi, melengkungnya punggung, mata tertutup, kepala berputar dan pelvis terdorong (Walker, 2005) Diagnosis SE konvulsif terus terang sudah dikenal, tetapi masih harus dibedakan dengan  pseudostatus epilepticus (serangan nonepileptik dengan dasar psikologis). Serangan non epileptik seringkali berlangsung dalam jangka lama dan dapat dibingungkan dengan SE (Walker, 2005)

33

6. SE refrakter  Refractory status epilepticus (RSE) terjadi sekitar 30% dari pasien dengan SE dan dihubungkan dengan peningkatan lamanya tinggal di rumah sakit dan ketidakmampuan fungsional. SE non konvulsif dan terlambatnya bangkitan fokal saat awitan merupakan faktor risiko RSE. Pada hal ini, RCT dibutuhkan untuk menegaskan pengobatan optimal RSE (Mayer et al , 2002) RSE sering terjasi pada pasien dengan latar belakang ensefalitis sebagai penyebab utama dari SE, merupakan risiko yang khusus untuk berkembangnya RSE. Hiponatremia di awal SE dapat memfasilitasi perkembangan refrakter, oleh karena itu disarankan untuk  berhati-hati dalam memeriksa keseimbangan ke seimbangan kadar natrium dalam serum.Pencegahan SE refrakter adalah penting dalam kondisi ini dan dihubungkan dengan lemahnya diagnosis termasuk berulangnya frekuensi dalam waktu pendek saat aktivitas bangkitan,  peningkatan lama tinggal di ICU dan da n rumah sakit, dan perkembangan frekuensi epilepsi simptomatik pasca-SE (Holtkamp et al , 2005) Apabila SE terus berlanjut walaupun telah diberikan benzodiazepin dan fenitoin dengan dosis awal yang cukup, penanganan lebih jauh adalah di ICU dengan anestesi untuk mengontrol aktivitas epilepsi. Sebagai tambahan untuk anestesi, pengobatan OAE harus dilanjutkan. Pasien harus dipantau dengan EEG sedikitnya satu kali sehari (Walker, 2005) Anestesi dapat diinduksi dengan obat barbiturat atau non barbiturat. Beberapa obat anestesi direkomendasikan; yang paling banyak digunakan adalah intravena  barbiturat, thiopentone,dan pentobarbitone, intravena non barbiturat propofol dan infus midazolam secara terus-menerus (Walker, 2005) 7. Morbiditas dan mortalitas SE Pasien dengan epilepsi telah dipikirkan memiliki risiko tinggi untuk sakit dibandingkan populasi umum. Di Swedia, dilaporkan sekitar 47% pada orang dewasa dengan epilepsi mengalami gangguan psikiatrik, kardiovaksular, paru, sistemik dan  penyakit ginjal (Forsgren, 1992). Pasien dengan epilepsi memiliki risiko lebih tinggi untuk penyakit saraf, mata, telinga, dan tenggorok serta komplikasinya dibandingkan dengan populasi umum (Van den Broek & Beghi, 2004). Mortalitas SE pada seluruh kelompok usia berkisar antara 7,6  – 22% 22% selama hospitalisasi atau sampai dengan 30 hari dengan SE ( short term mortality)  mortality)  dan 43% selama 10 tahun setelah SE (long term mortality). mortality). Usia dan etiologi SE merupakan determinan utama untuk mortalitas jangka pendek dan panjang. Mortalitas terendah pada anak-anak (mortalitas jangka pendek dari 3-9% dan mortalitas jangka panjang sekitar 7%) dan tertinggi pada orang tua ( mortalitas jangka pendek dari 22-38% dan mortalitas  jangka panjang 17-18%). Rasio mortalitas standard (SMR), mortalitas risiko relatif dibandingkan dengan populasi umum, untuk orang dengan mortalitas jangka pangjang dihubungkan dengan SE yaitu 2,8 (95% CI 2.1 –  2.1 – 3.5). 3.5). SMR pada orang tua usia >65 tahun adalah 2,2 (95% CI 1,6-2,9) dan untuk usia < 65 tahun, SMR adalah 5,1 (95% CI 2,8-8,0) (Chin et al , 2004) 8. Terapi mutakhir SE Pada tahun 2001, rekomendasi pengobatan baru untuk remaja dan dewasa dengan epilepsi telah dipublikasikan. Para pakar yang menyusun konsensus berdasarkan pada

34

opini clinical practice  practice  mengajukan terapi untuk berbagai tipe bangkitan termasuk  bangkitan akut pada IGE, GTCSE, dan absence SE. absence SE. Dari pedoman, terapi pilihan untuk absence adalah absence adalah lorazepam intravena. Untuk pilihan terapi lini pertama adalah diazepam atau intravena asam valproat sebagai terpai pilihan untuk pasien yang tidak respon terhadap benzodiazeoun. Diazepam telah dilaporkan kurang efektif untuk absence SE dibandingkan klonasepam (61% Vs 84%). Midazolam sebagai terapi lini kedua. Pasien  biasanya memiliki respon yang baik terhadap obat obat ini, dimana indikasi bahwa mereka memilki genetic epilepsy. Kegagalan untuk merespon terapi akan menegaskan adanya epilepsy kriptogenik (Wheless, 2003) 9. Penilaian umum terhadap terapi SE tonik-klonik Fungsi kardiorespirasi. Pada seluruh pasien SE, proteksi fungsi kardiorespirasi merupakan prioritas utama. Hipoksia biasanya jauh lebih buruk dibandingkan  perkiraan, dan oksigen harus selalu diberikan Investigasi kegawatdaruratan. Investigasi kegawatdaruratan yang harus dimasukan dalam penilaian yaitu : analisis gas darah, glukosa, fungsi ginjal dan hepar, kalsium, magnesium, hitung jenis darah,  screening   pembekuan, dan konsentrasi OAE. Serum digunakan untuk analisis toksikologi dan virologi serta gambaran lain. EKG juga harus dilakukan Pengobatan kegawatdaruratan awal harus termasuk : terapi OAE iv emergensi o OAE oral rumatan (maintenance (maintenance)) atau melalui NGT o IV thiamin dan glukosa apabila ada kemungkinan alkoholisme o Glukosa apabila terjadi hipoglikemia o Koreksi abnormalitas metabolik kalau ada o o Kontrol hipertermia Terapi vasopresor bila ada hipotensi o Koreksi gagal jantung atau respirasi o Apabila status disebabkan oleh drug withdrawal , maka withdrawn drug  seharusnya dengan cepat digantikan, lewat parenteral bila mungkin. Pengobatan  juga dibutuhkan bila terjadi disritmia jantung, laktat asidosis (apabila berat), rhabdomyolisis, rhabdomyolisis, atau edema otak bila status berlanjut Menegakkan etiologi. Keluaran dari status tergantung besarnya etiologi, dan  pengobatan terhadap faktor penyebab yang penting. CT Scan dan pemeriksaan LCS seringkali dibutuhkan. Pilihan investigasi tergantung dari keadaan klinis. Monitoring bangkitan EEG dan intensive care. care. Apabila bangkitan terus berlanjut walaupun penilaian telah diambil, pasien harus dikirim ke ICU yang tersedia monitor intensif termasuk tekanan darah intra-arterial, capnography, capnography, oxymetry dan monitoring tekanan vena sentral dan tekanan arterial. Variasi pengobatan mengacu pada stadium : Stadium premonitoring  –   peningkatan sejumlah bangkitan sering o diprediksikan SE konvulsif. Pengobatan pada stadium ini biasanya sukses dan mencegah SE dan dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas Established SE- stadium ini membutuhkan terapi iv emergensi o Refractory SE- stadium ini membutuhkan ICU o 













35

10. Hal-hal penting yang berkaitan dengan SE (Walker, 2005) Terapi emergensi dari pasien dengan bangkitan berulang akan mencegah terjadinya SE Terapi emergensi dari pasien SE erat kaitannya dengan pemantauan fungsi respirasi dan kardiovaskular Terapi lini pertama untuk pasien SE konvulsif adalah benzodiazepin (lorazepam atau diazepam) diikuti dengan fenitoin Apabila terapi lini pertama gagal, pasien harus dimasukkan ke ICU dan diberikan obat anestesi Rujuk pasien dengan SE non konvulsif ( berlanjutnya aktivitas bangkitan tan adanya gerakan konvulsi) kepada spesialis saraf secepatnya setelah diagnosis dicurigai 









11. Pseudostatus (Walker, 2005)  Pseudostatus seharusnya  Pseudostatus seharusnya dipertimbangkan apabila episode dari SE tidak responsif dengan cepat pada saat awal terapi (khususnya apabila bangkitan adalah atypical ). ). Gambaran klinis dari bangkitan non epileptik termasuk : lemahnya gerakan yang terkoordinasi melengkungnya punggung (back (back arching) mata tertutup (eyes (eyes held shuting) kepala berputar (head (head rolling)  pelvis terdorong ( pelvic  pelvic thrusting)     

12. OAE yang berkontribusi untuk SE Obat yang digunakan untuk mengobati SE juga berpotensi untuk menyebakan SE tonik. Hal ini utamanya ditemukan sebagai gejala dalam kelompok epilepsi umum dan  bukan sebagai kejadian genetik murni atau epilepsi umum idiopatik. Ada sejumlah laporan tentang OAE yang memicu SE absence (lena). absence (lena). Tiagabine menjadi pemicu suatu keadaan yang mirip dengan non convulsive  convulsive  SE. Tiagabin dapat menginduksi nonconvulsive  convulsive  SE pada pasien dengan awitan bangkitan parsial dan menginduksi status absence pada absence pada pada pasien dengan riwayat nyata epilepsi umum idiopatik (Wheless,2003)

36

9. ALGORITMA a. Steps in evaluation of paroxysmal events (Engel, 1989) Is the event e ile tic?

 No

Diagnose and treat systemtic neurologic or s cho cho enic enic dis disorde orders rs

Yes  No Is this a chronic condition?

Diagnose and treat (if necessary) cause of reactive seizures

Yes

Patient does not have epilepsy

Yes Is there a treatable cause?

Is specific treatment for cause successful in curing seizures?

Yes

 No  No Patient has epilepsy: diagnose seizure type, and if possible, epileptic s ndr ndrome. ome. Insti nstitu tute te s ecif ecific ic treatm eatmen entt for e ile ile s

37

b. Algorithm for diagnosis and treatment of seizures ( Engel

 No

Is event epileptic?

Dx and Rx condition not epilepsy

Yes

Hx Description EEG,CT,MRI? LP?

Seizure Dx Idiopathic

, 2005) et al 

Symptomatic

Acute symptomatic?

Yes

Dx and Rx condition not epilepsy

 No Hx Description EEG,CT,MRI?

Syndrome Dx

Underlying treatable cause?

Yes

Rx, seizures stop not epilepsy

 No or seizures continue Pharmacotherapy Ineffective

Effective

Maintenance, social, psychology, QOL

Surgery?

38

10. RANGKUMAN MATERI BAKU Pelatihan dengan modul ini dimaksudkan untuk memberi bekal pengetahuan dan  praktik / ketrampilan dalam hal manajemen epilepsi secara komprehensif dengan memerhatikan azas cost-effectiveness  cost-effectiveness  dan evidence-based medicine, medicine, melalui pendekatan  pembelajaran berbasis kasus (case-based learning ). ). Subyek yang dipelajari secara mandiri, aktif dan interaktif oleh peserta didik adalah sebagai berikut: a. Epileptologi: ilmu dasar meliputi patofisiologi, termasuk eksitotoksisitas dan mekanisme hambatan, serta farmakologi obat anti-epilepsi anti -epilepsi (OAE); b. Epileptologi klinik meliputi epidemiologi, diagnosis bangkitan dan sindrom epilepsi, klasifikasi  bangkitan, evaluasi diagnosis, aspek psikososial c. Terapi farmakologik epilepsi meliputi penggunaan OAE lini pertama dan lini kedua, monoterapi versus  politerapi, penghentian pemberian OAE, farmako-ekonomika OAE, dan terapi status epileptikus d. Terapi operatif meliputi definisi epilepsi refrakter, identifikasi kandidat pasien untuk terapi operasi, evaluasi diagnosis pra-operasi, seleksi pasien untuk invasive EEG monitoring, penilaian operative outcome, dan seleksi pasien untuk operasi ulang e. Terapi lainnya meliputi stimulasi nervus vagus (SNV), diet ketogenik, behavioral techniques, da n stress management 









11. Daftar Pustaka Materi Baku Abdelmalik, P.A., Burnham, W.M., Carlen, P.L. 2005 Increased seizure susceptibility of the hippocampus compared with the neocortex of the immature mouse  brain in vitro. Epilepsia, 46(3): 356-66. Acharya, J.N. 2002 Recent advances in epileptogenesis. Cur. Sci. 82(6):679-88. American Epilepsy Society (AES) 2004 Surgical treatment of epilepsy. Epilepsy Surgery: S6-S11. Arroyo,A., Brodie,M.J., Avanzini,G., et al.  al.  2002 Is refractory epilepsy preventable? Epilepsia 43(4):437-44. Behera, M.K., Rana, K.S., Kanitkar, M. et al. 2005 al. 2005 Status Status epilepticus in children. MJAFI 61: 174-78. Benbadis,S.R. 2003 Introduction to electroencephalography, in T. Lee-Chiong (ed): Encyclopedia of sleep medicine. John Wiley & Sons, Inc. Benbadis,S.R., Heriaud,L. 2004 Idiopathic (”Primary”) generalized epilepsy. University of South Florida. Tampa. Bernard,C., Cossart,R., Hirsch,J.C., et al. 2000 al. 2000 What is GABAergic inhibition? How is it modified in epilepsy? Epilepsia. 41(Suppl.6):S90-S95.

39

Billinton,A., Baird,V.H., Thom,M., et al.  al.  2001 GABAB  receptors autoradiography in hippocampal sclerosis associated with human temporal lobe epilepsy. Brit.J.Pharm. 132:475-80. Bittagau,P., Sifringer,M., Genz,K. et al.  al.  2002 Antiepileptic drugs and apoptotic neurodegeneration in the developing brain. PNAS; 99(23):15089-094. Blume,W.T., Luders,H.O., Mizrahi,E., et al.  al.  2001 Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology;42:1212-18. British Brain & Spine Foundation (BBSF). 1999 Epilepsy: a guide for patients and a nd carers. London. Brodie, M.J., Kwan, P. 2005 Epilepsy in elderly people. BMJ 331: 1317-322. Browne,T.R., Holmes,G.L. 2001 Epilepsy. N.Engl.J.Med. 344(15):1145-51. Buckmaster,P.S., Jongen-Relo,A.L., Davari,S.B. et al . 2000 Testing the disinhibition hypothesis of epileptogenesis in vivo and during spontaneous seizures. J.Neurosci. 20(16):6232-40. Chadwick,D., Smith,D. 2002 The misdiagnosis of epilepsy. BMJ 324:495-6. Chang,B.S., Lowenstein,D.H. 2003 Mechanism od disease: Epilepsy. N . Engl. J. Med.349:1257-66. Chin R.F.M., Neville,B.G.R., Scott,R.C. 2004 A systematic review of the epidemiology of status epilepticus. European J. Neurol. 11:800-10. Colmers,W.F., El Bahh,B. 2003 Neuropeptide Y and epilepsy. Epil Curr 3(2):53-58. Cross, J.H. 1999 Update on surgery for epile psy. Arch.Dis.Child. 81:356-59. Crunelli,V., Leresche,N. 2002 Childhood absence epilepsy: genes, channels, neuros and network. Neuroscience 3:371-382. Engel, Jr, J. 1995 Concepts of epilepsy. Epilepsia;36(Suppl.1):S23-S29. Engel Jr, J. 1989 Seizures and Epilepsy. F.A. Davis; Philadelphia. Engel, Jr.J., Birbeck, G.L., Diop,R.G., Jain,s., Palmini, R. 2005 Epilepsy: Global issues for the Practicing Neurologists. World federation of Neurology; New York. Epilepsy Foundation of America (EFA) 1993 Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of the Epilepsy Foundation of America‟s Working Working Group on Status Epilepticus. JAMA 270:854-59. Fisher, R., van Emde Boass, W., Blume, W., et al . 2005 Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy. Epilepsia 46(4):470-472. Forsgren, L. 1992 Prevalence of epilepsy in adults in Northern Seden. Epilepsia 33:4509. Fountain, N.B. 2000 Status epilepticus: risk factors and complications. Epilepsia; 41(Suppl. 2):S23-S30. Gloor, P. 1986 Consciousness as a neurological concept in epileptology: a critical review. Epilepsia; 27)Suppl 2):S14-S26. Goodkin, H.P., Yeh, J.L., Kapur, J. 2005 Status epilepticus increases the intracellular accumulation of GABAA receptors. J. Neurosci. 25:5511-20. Hogan,R.E., Kaiboriboon,K. Kaiboriboon,K. 2003 The “Dreamy state”: John HughlingsHughlings-Jackson‟ ideas of epilepsy and consciousness. Am. J. Psychiatry 160:1740-47. Holmes,G.L., Ben-Ary, Y. 2001 The neurobiology and consequences of epilepsy in the developing brain. Ped.Res. 49(3):320-35.

40

Holt,P. 2000 Status epilepticus. Emory Pediatrics Acute Care Symposium. Available on URL http://www.emory.edu/PEDS/NEURO/status99.htm. URL http://www.emory.edu/PEDS/NEURO/status99.htm. 12/28/01.  12/28/01. Huff, J.S. 2001 Status epilepsticus. eMed.J. Vol.2 Number 10. Available on URL http:www.emedicine.com/emerg/topic.554.htm. 12/28/01. ILAE 2003 The history and stigma of epilepsy. Epilepsia 44(Suppl.6):12-14. Johnson,M.R., Sander,J.W.A.S. 2001 The clinical impact of epilepsy genetics. J. Neurol.  Neurosurg. Psychiatry; 70:428-30. Kanner, A.M. 2003 The complex epilepsy patient: intricacies of assessment and treatment. Epilepsia 44(Suppl. 5):3-8. Kuzniecky, R.I. 2004 Reviews in neurological diseases: updates in epilepsy. Rev. Neurol. Dis. 1(2):75-78. Kwan, P., Brodie,M.J. 2000 Early identification of refractory epilepsy. N.Eng.J.Med. 342:314-9. Lachwani,R., Luders,H. 2003 In refractory temporal lobe epilepsy, consider surgery sooner. Clev.Clin.J.Med. 70(7):649-53. Lauren,H.B., Lopez-Picon,F.R., Korpi,E.R., Holopainen,I.E. 2005 Kainic acid-induced status epilepticus alters GABA receptor subunit mRNA and protein expression in the developing rat hippocampus. J. Neurosci. 94:1384-94. Lee,K.H., Meador,K.J., Park,Y.D. et al. 2002 al. 2002 Pathophysiology of altered consciousness during seizures: subtraction SPECT study. Neurology 59:841-46. Lowenstein,D.H., Bleck,T., Macdonald,R.L. 1999 It‟s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia; 40:120-22. Manford,M. 2001 Assessment and investigation of possible epileptic seizures. J. Neurol.  Neurosurg. Psychiatry; 70(Supll II):ii3-ii8. II):ii3-ii8. Marik,P.E., Varon,J. 2004 The management of status epilepticus. CHEST; 126:582-91. Marson,A., Jacoby,A., Johnson,A., et al . 2005 Immediate verus deffered antiepiltpic drug treatment for early epilepsy and single seizures: a randomized controlled trial. Lancet 365:2007-13. Mattson,R.H. 2003 Overview: idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia 44(Suppl.2):26. Mayer,S.A., Claasen,J., Lokin,J., et al . 2002 Refractory status epilepticus: frequency, risk factors, and impact on outcome. Arch. Neurol. 59:205-10. Mazarati,A., Sankar,R. 2006 Status epilepticus: danse macabre  macabre  in a ballet of subunits. Epil. Curr. 6(3):102-105. Morrell,M.J. 2003 Reproductive and metabolic disorders in women with epilepsy. Epilepsia; 44(Suppl.4):11-20.  Naylor,D.E., Liu,H., Wasterlain,C.G. 2005 Trafficking of GABAA  receptors, loss of inhibition, and a mechanism for pharmacoresistance in status epilepticus. J.  Neurosci. 25:7724-33. Oto,M., Russell,A.C.J., McGonigal,A., Duncan, R. 2003 Misdiagnosis of epilepsy in  patients prescribed anticonvulsant drugs for other reasons. BMJ BMJ 326:326-27. Panayiotopoulos,C.P. 2005 The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Bladon Medical Publishing, Oxfordshire. Privitera,M., Ficker,D.M. 2004 Assessment of adverse events and quality of life in epilepsy: design of a new community-based trial. Epilepsy & Behavior; 5:841-46.

41

Rogawski,M.A., Loscher,W. 2004 The neurobiology of antiepileptic drugs. Neuroscience 5:553-64. Rosenow,F., Luders,H. 2001 Presurgical evaluation of epilepsy. Brain 124:1683-700. Sander,J.W.A.S. 1993 Some aspects of prognosis in the epilepsies: a review. Epilepsia 34(6):1007-16. Sarisjulis,N., Gamboni,B., Plouin,P., et al . 2000 Diagnosis idiopathic / cryptogenic epilepsy syndromes in infancy. Arch.Dis.Child. 82:226-30. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2003 Diagnosis and management of epilepsy in adults: a national clinical guideline. Glasgow Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2005 Diagnosis and management of epilepsies in children and young people. Glasgow.. Shafer,P.O. 1998 Counseling women with epilepsy. Epilepsia 39(Suppl. 8):S38-S44. Shafer, P.O. 2002 Improving the quality of life in epilepsy: nonmedical issues too often overlooked. Postgrad.Med. 111(1):1-10. Simon,H., Cannistra,S.A., Etkin,M.J. et al.  al.  2001 What is epilepsy? Cynthia Chevin Publisher, New York. Smith,P.E.M. 2001 If it‟s not epilepsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry; 70(Suppl II):ii9ii14. Smith,D., Chadwick,D. 2001 The management of epilepsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 70 (Suppl II): ii15-ii21. Stafstrom, C.E. 1998 The pathophysiology of epileptic seizures: a primer for  pediatricians. Pediatrics Review; 19(10):342-51. Su,Y.H., Izumi, T., Kitsu M., Fukuyama,Y. 1993 Seizure threshold in juvenile myoclonic epilepsy with Graves disease. Epilepsia, 34(3):488-92. Trost III,L.F., Wender,R.C., Suter,C.C. et al.  al.  2005 Management of epilepsy in adults. Postgrad Med. 118(6):29-33. Tugwell, C. 2003 Current and future aspects of the drug therapy of epilepsy. Hospital Pharmacist; 10:296-302. Van den Broek,M., Beghi,E. 2004 Morbidity in patients with epilepsy: epilepsy: type and complications: a European Cohort Study. Epilepsia 45(1):71-76. Walker, M. 2005 Status epilepticus: an evidence based guide; BMJ; 331(673-77). Wheless,J.W. 2003 Acute management of seizures in the syndrome of idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia 44(Suppl.2):22-26. World Health Organization (WHO) 2001 Epilepsy: etiology, epidemiology and  prognosis; Fact Sheet No.165-Revised February. Yamamoto, L., Olaes,E., Lopez,A. 2004 Challenges in seizure management: neurologic versus cardiac emergencies. Top. Emerg. Med. 26(3):212-24. Zubcevic,S., Gavranovic,M., Catibusic,F. et al . 2001 Frequency of misdiagnosis of epilepsy in a group of 79 children with a diagnosis of intractable epilepsy. th Presentation at the 4   International Congress of European Pediatric Neurology Society meeting. Baden-Baden, September.

42