C lini li nica call S cience cience Session Session
VAGINOSIS BAKTERIALIS
Oleh : Mahaletchemy a/p Balu 1110314011
Preseptor : dr. Firman Abdullah, Sp.OG
BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT ACHMAD MOCHTAR BUKIT TINGGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 2017
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan, yang telah melimpahkan rahmat dan kurnia- Nya Nya sehingga referat yang berjudul “Vaginosis Bakterialis ” ini dapat saya selesaikan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Referat ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis mengenai Vaginosis Bakterialis, serta menjadi salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik senior di bagian ilmu Obstetri dan Ginekologi. Saya ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyusunan referat ini, khususnya kepada dr. Firman Abdullah, Sp.OG sebagai preseptor dan dokter-dokter residen Obstetri yang telah bersedia meluangkan waktunya dan memberikan saran, perbaikan dan bimbingan kepada kami. Kami juga ucapkan terima kasih kepada rekan-rekan sesama dokter muda dan semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyusunan referat ini yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu di sini. Dengan demikian, kami berharap semoga referat ini dapat menambah wawasan, pengetahuan dan meningkatkan pemahaman semua pihak tentang Vaginosis Bakterialis Bukit Tinggi, April 2017.
1
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Infeksi Vaginosis Bakterial (BV) merupakan salah satu masalah kesehatan
yang sering dihadapi oleh wanita yang berada dalam masa reproduksi dimana ketidakseimbangan flora normal yang terdapat di vagina. Kondisi tersebut yaitu pertumbuhan flora bakteri anaerob terutama..yang lebih banyak sehingga mengganti flora normal Lactobacillus normal Lactobacillus.. Tanda klinis infeksi Vaginosis Bakterial ditandai dengan adanya produksi sekret vagina yang banyak, berwarna putih, homogeny, berbau amis dan terdapat peningkatan pH. Kejadian Vaginosis Bakterial cukup sering terjadi di Negara-negara berkembang termasuk Indonesia. Di Amerika Serikat, National Serikat, National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), memperkirakan prevalensi BV adalah 29 persen pada populasi pop ulasi umum dari perempuan berusia 14-49 14 -49 tahun dan 50 persen pada wanita Afrika-Amerika. Ini termasuk semua kasus dengan gejala infeksi dan asimptomatik. Di seluruh dunia, BV adalah umum di antara wanita usia reproduksi, dengan variasi menurut populasi yang diteliti.1 Studi terbaru yang dilakukan pada wanita hamil, HIV-positif dan wanita dengan infertilitas juga telah melaporkan prevalensi BV tinggi. Di antara perempuan hamil di timur laut Nigeria dan Ethiopia, prevalensi BV adalah 17 dan 19%, masingmasing; antara wanita dengan (HIV)positif, prevalensi BV adalah 48% telah dijelaskan di India, sedangkan pada wanita dengan infertilitas di Qom dan Iran prevalensi BV ditemukan sebanyak 70%.Dalam beberapa tahun terakhir, BV dalam 2
kalangan wanita yang berhubungan seks dengan wanita (WSW) telah menerima perhatian riset tambahan.2 Diagnostik infeksi vaginosis bakterial dapat ditegakkan dengan beberapa metode, yaitu Kriteria Nugent, Kriteria Amsel, Kriteria Spiegel. Melihat besarnya risiko yang ada pada infeksi vaginosis bakterial, maka perlu dilakukan skrinning yang jelas pada wanita hamil maupun tidak hamil sehingga dapat menghindari risiko yang ada serta melaksanakan penanganan secara holistik.
1.2 Batasan Masalah
Makalah ini membahas epidemiologi, faktor risiko, patogenesis, gejala klinis, diagnosis, diagnosis banding dan penatalaksanaan pada vaginosis bakterialis. 1.3 Tujuan Penulisan
Makalah ini bertujuan untuk mengetahui epidemiologi, factor risiko, patogenesis, gejala klinis, diagnosis, diagnosis banding dan penatalaksanaan pada vaginosis bakterialis 1.4 Metode Penulisan
Makalah ini ditulis berdasarkan tinjauan kepustakaan yang merujuk berbagai literatur.
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Epidemiologi
Vaginosis bakterial (BV) adalah penyebab paling umum terjadinya keluhan keputihan pada wanita usia subur, yaitu sebanyak 40 sampai 50 persen kasus. Di Amerika Serikat, National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), memperkirakan prevalensi BV adalah 29 persen pada populasi umum dari perempuan berusia 14-49 tahun dan d an 50 persen pada wanita Afrika-Amerika. Ini termasuk semua kasus dengan gejala infeksi dan asimptomatik. Di seluruh dunia, BV adalah umum di antara wanita usia reproduksi, dengan variasi menurut populasi yang diteliti.1 Studi terbaru yang dilakukan pada wanita hamil, HIV-positif dan wanita dengan infertilitas juga telah melaporkan prevalensi BV tinggi. Di antara perempuan hamil di timur laut Nigeria dan Ethiopia, prevalensi BV adalah 17 dan 19%, masingmasing; antara wanita dengan (HIV)positif, prevalensi BV adalah 48% telah dijelaskan di India, sedangkan pada wanita dengan infertilitas di Qom dan Iran prevalensi BV ditemukan sebanyak 70%.Dalam beberapa tahun terakhir, BV dalam kalangan wanita yang berhubungan seks dengan wanita (WSW) telah menerima perhatian riset tambahan. Antara 1995 dan 2014, lima studi telah melaporkan estimasi prevalensi tinggi (~ 25 sampai ~ 50%) di antara (WSW).2 Meskipun tidak ada alasan anatomi atau fisiologis tertentu untuk menjelaskan prevalensi tinggi ini, telah dihipotesiskan bahwa pertukaran cairan vagina dapat mewakili sumber transmisi yang efisien, banyak seperti yang terjadi dengan coitus penile-vagina. penile-vagina. Para peneliti percaya bahwa WSW juga merupakan populasi berisiko 4
tinggi yang unik untuk studi patogenesis BV. Selain itu, ada bukti bahwa hubungan seksual dan perilaku memiliki pengaruh yang kuat pada akuisisi BV. Temuan ini akan mendukung hipotesis bahwa BV adalah penyakit menular seksual.2 Prevalensi BV berbeda menurut etnis dan geografi karena perbedaan dari faktor risiko di masing-masing negara.3Di Indonesia, tidak ada data yang definitif mengenai BV, namun menurut penelitian yang telah dilakukan di FKUI pada tahun 2010 melaporkan bahwa prevalensi BV dengan kriteria Nugent
adalah sebanyak
30,7%.4
2.2 Faktor Risiko
Penyebab Vaginosis bakterial tetap sulit dipahami, dan berbagai penelitian telah melaporkan keragaman risiko untuk kondisi umum ini, termasuk: 2.2.1 Aktivitas seksual Aktivitas seksual merupakan faktor risiko untuk Vaginosis bakterial, terutama ketika kondom tidak digunakan secara konsisten. Bukti epidemiologi sangat mendukung transmisi seksual dari BV patogen. Ada kejadian yang tinggi BV dan konkordansi flora pada wanita yang berhubungan seks dengan wanita, lebih lanjut menunjukkan bahwa transmisi seksual adalah penting.5 Wanita yang berhubungan seks dengan wanita beresiko untuk infeksi menular seksual (IMS). Wanita lesbian dan biseksual dapat mengalami IMS satu sama lain melalui:Kulit-ke-kulit, kontak mukosa (misalnya, mulut ke vagina) cairan vagina, darah haid dan berbagi mainan seks. Beberapa IMS lebih umum di kalangan lesbian dan wanita biseksual dan dapat lolos dengan mudah dari wanita untuk wanita (seperti vaginosis bakteri). IMS lain
5
sangat kecil kemungkinannya untuk diteruskan dari wanita dengan wanita melalui hubungan seks (seperti HIV).6 BV dikaitkan dengan peningkatan kerentanan terhadap berbagai infeksi menular seksual, termasuk gonore, herpes, trichomoniasis dan HIV namun BV belum dapat dikategorikan dalam infeksi menular seksual.5
2.2.2 Kebiasaan Douching Selain itu, BV dapat juga terjadi tanpa hubungan seksual. Menurut Office on Women’s Health, US Department of Health and Human Services, Services, kebiasaan douche dapat meningkatkan risiko BV.7 Wanita yang sering douche (sekali seminggu) berpotensi 5kali lipat lebih mungkin untuk mengembangkan BV daripada wanita yang tidak douche.8Kebanyakan dokter menyarankan supaya wanita tidak douche. Douching dapat mengubah keseimbangan flora vagina (bakteri yang hidup dalam vagina) dan keasaman vagina yang sehat.8 Vagina yang sehat memiliki bakteri baik dan berbahaya. Keseimbangan bakteri
komensal
membantu
menjaga
lingkungan
asam.
Lingkungan
asam
melindungi vagina dari infeksi atau iritasi. Douching dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari bakteri berbahaya. Hal ini dapat menyebabkan infeksi ragi atau Vaginosis bakterial. Jika seseorang sudah memiliki infeksi vagina, douching dapat mendorong bakteri penyebab infeksi, ke dalam rahim, saluran tuba, dan ovarium. Hal ini dapat menyebabkan penyakit radang panggul.8
6
2.2.3 Merokok Pada penelitian Bagaitkar et al. mengutip tiga mekanisme tembakau mempengaruhi infeksi bakteri di tubuh manusia: perubahan fisiologis dan struktural, peningkatan virulensi bakteri, dan disregulasi fungsi kekebalan tubuh. Nikotin dan metabolitnya cotinine telah terdeteksi dalam lendir serviks perokok. Ada hipotesis bahwa merokok menyebabkan akumulasi amina vagina, yang dikombinasikan dengan efek antiestrogenik dari merokok menyebabkan predisposisi seorang wanita untuk BV.9 Wanita yang merokok memiliki tingkat signifikan lebih rendah dari pertengahan siklus dan estradiol fase luteal dibandingkan dengan non-perokok, dan didokumentasikan dengan baik bahwa mikro vagina dipengaruhi oleh estrogen endogen. Selain itu, sedikit sedikit jumlah jumlah
benzo [a] [a] pyrene diol epoksida (BPDE)
ditemukan di cairan vagina perempuan yang merokok dan BPDE secara signifikan meningkatkan induksi bakteriofag di lactobacilli. Merokok maka dapat mengurangi jumlah lactobacilli vagina sebagai pelindung dengan mempromosikan induksi fag.9
2.2.4 Stress Stres adalah suatu peristiwa fisik atau emosional yang dapat mempengaruhi tubuh dan / atau kesehatan emosional individu. Awalnya stres memicu respon fightor-flight. Pada saat yang sama pencernaan dan sistem kekebalan tubuh melambat. Kortisol, adrenalin dan noradrenalin dilepaskan oleh kelenjar adrenal, untuk membantu melakukan perubahan yang diperlukan untuk mengatasi stres.Sebagai 7
respon stres dipertahankan, tubuh terus memproduksi kortison dalam jumlah tinggi, yang dapat menyebabkan siklus tidur terganggu, peningkatan kebutuhan gizi dan kekebalan menurun. Respon stres dan kekebalan rendah, dapat menyebabkan vagina menjadi lebih rentan terhadap ketidakseimbangan flora.10
2.2.5 Kekurangan Vitamin D Menurut Journal of Nutrition, Nutrition, dari 41 persen wanita yangmemiliki BV, 52 persen digolongkan sebagai kekurangan vitamin D, setara dengan 25(OH)D kurang dari
37.5nmol/L.
Wanita
dengan
BV
ditemukan
memiliki
25(OH)D
(29.5nmol/L)lebih rendah dibandingkan dengan wanita bebas dari BV (40.1nmol/L). Penelitian ini namun, tidak membuktikan hubungan sebab-akibat dan studi lebih lanjut diperlukan untuk menambahkan dukungan untuk pengamatan bahwa kadar vitamin D mungkin berhubungan dengan kejadian Vaginosis bakterial.11
2.2.6 Penggunaan kontrasepsi Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pil KB kombinasi oral dan progestin, serta penggunaan kondom, adalah pelindung terhadap BV. Hubungan antara BV dan penggunaan IUD kurang jelas; beberapa penelitian telah menunjukkan peningkatan risiko BV pada pengguna IUDsedangkan penelitian lain tidak menemukan peningkatan risiko pada pengguna. Penggunaan IUD yang menyebabkan perdarahan yang tidak teratur memiliki dua kali lebih kemungkinan untuk berkembang menjadi BV. Beberapa mekanisme potensial dimana perdarahan tidak teratur bisa meningkatkan risiko akuisisi BV adalah, darah memiliki pH netral yang 8
meningkatkan pH vagina normal asam. Hubungan antara menstruasi dan kekambuhan BV telah dijelaskan dengan peningkatan bakteri anaerob dan penurunan lactobacilli. Selain itu, lactobacilli adhesi pada sel-sel darah merah yang dapat mengakibatkan konsentrasi lactobacillus vagina menurun pada wanita dengan perdarahan uterus yang sering atau terus-menerus.12 Tabel 1. Faktor risiko Vaginosis bakterial5
2.3 Bakteri penyebab
Pengujian PCR baru sekarang tersedia melalui peningkatan laboratorium diagnostik komersial yang menawarkan identifikasi berbagai bakteri BV terkait, termasuk: Gardnerella vaginalis, vaginalis, Atopobium vaginae, vaginae, spesies Megasphaera Megasphaera dan Mobiluncus Tabel 2. Bakteri penyebab Vaginosis bakterial 5
9
2.4 Patogenesis
Penjelasan definitif patogenesis vaginosis bakterial tetap sulit dipahami, namun pemahaman saat ini adalah mengenai perpindahan flora normal lactobacilli dalam vagina ke bakteri anaerob, yang mengarah ke respon pro-inflamasi dan sindrom klinis. Lactobacilli menghasilkan asam laktat dari glikogen, sebuah proses yang mempertahankan pH vagina tetap asam; lingkungan pH rendah menghambat pertumbuhan spesies bakteri lain yang biasanya hadir dalam vagina dalam tingkat rendah. Ketika lactobacilli kurang, flora vagina berubah secara signifikan dengan pertumbuhan berlebihan dari organisme, seperti Gardnerella vaginalis, vaginalis, Atopobium vaginae, vaginae, Mobiluncus curtisii, curtisii, Prevotella bivia, bivia, spesies Haemophilus, Haemophilus, spesies Bacteroides, Bacteroides,
spesies
Fusobacterium, Fusobacterium,
Mycoplasma
hominis, hominis,
spesies
Peptostreptococcus, Peptostreptococcus, dan spesies Ureaplasma. Ureaplasma. Peneliti telah menetapkan bahwa wanita dengan BV jelas memiliki keragaman bakteri lebih besar bila dibandingkan dengan wanita tanpa BV. Salah satu model yang diusulkan dari BV berpendapat bahwa G. vaginalismerangsang vaginalismerangsang atau menginduksi transisi patogen dengan menempel pada sel epithelium host dan menciptakan komunitas bakteri biofilm yang memfasilitasi akumulasi epitel patogen lainnya. Ekologi vagina berbeda antara perempuan dan dipengaruhi oleh status kekebalan individu, serta banyak faktor lingkungan dan perilaku lainnya; faktor-faktor ini dapat memodulasi ekspresi penyakit dan tingkat keparahan. Temuan dari beberapa penelitian menunjukkan penularan bakteri anaerob dapat memainkan peran kunci
10
dalam pengembangan BV, baik pada wanita heteroseksual dan pada wanita yang berhubungan seks dengan wanita.13
Gambar 1. Fungsi lactobacilli
Gambar 2. Ketidakseimbangan flora vagina
2.5 Gejala klinis 11
Sampai setengah dari semua perempuan dengan vaginosis bakteri tidak memiliki gejala. Jika ada gejala, sebagian besar wanita dengan vaginosis bakteri akan memiliki berbau busuk (“bau amis”), cairan homogen, yang jelas, putih atau abu-abu keputihan yang dilaporkan lebih sering setelah berhubungan seksual dan setelah selesai menstruasi; labial dan / atau vulva bengkak dan tanda-tanda atau gejala peradangan lainnya biasanya tidak hadir.5
2.6 Diagnosis
Diagnosis
Vaginosis
bakterial
ditegakkan
berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan mikroskopis. Anamnesis menggambarkan riwayat sekresi vagina terus-menerus dengan bau yang tidak sedap. Kadang-kadang penderita mengeluh iritasi pada vagina disertai disuria/dispareunia, atau nyeri abdomen. Pada pemeriksaan inspekulodapat ditemukan sekret vagina yang berwarna putih atau abu-abu yang melekat pada dinding vagina. 2.6.1 Pemeriksaan a. Pemeriksaan C lue cell
Sampel cairan vagina harus dikumpulkan dari dinding lateral vagina. Sebuah slide spesimen, disebut sebagai “wet “wet mount ”, ”, dapat dibuat dengan setetes 0,9% NaCl 0,9% NaCl dan setetes spesimen keputihan. Sebuah metode alternatif persiapan preparat basah adalah dengan mengambil swab vagina dan dimasukkan ke dalam tabung reaksi dengan kurang dari 1 mL saline, diaduk, dan kemudian menambahkan satu tetes dari tabung reaksi ke slide spesimen. Setelah itu, kaca penutup harus ditempatkan di atas tetesan pada slide, diikuti dengan pemeriksaan langsung di bawah mikroskop pada
12
pembesaran (10x) dan (40x). (40x ). Preparat harus diteliti secara menyeluruh untuk clue cell dan organisme trichomonad yang motil. Penundaan lebih dari 10 menit dalam memeriksa
sediaan
basah
secara
signifikan
mengurangi
kemungkinan
memvisualisasikan trichomonads motil. Clue cell yangditemukan menyarankan suatu diagnosis vaginosis bakteri.13 b. Pemeriksaan (KOH) Preparation dan Tes Whiff Sampel cairan vagina ditempatkan pada kaca objek dan solusi KOH 10% ditambahkan. Segera setelah pemberiaan KOH, gelas objekdidekatkan kehidung untuk melakukan tes whiff ; kehadiran amina bau "amis" yang kuat dianggap sebagai tes whiff tes whiff positif. positif.13 c. Pemeriksaan pH
pH cairan vagina dapat ditentukan dengan menempatkan pH kertas lakmus pada dinding vagina atau langsung di sekresi vagina yang dikumpulkan. pH normal vagina biasanya antara 3,8 dan 4,5. pH lebih dari 4,5 dapat didiagnosis dengan vaginosis bakteri.13 d. Pewarnaan Gram
Pemeriksaan sederhana, cepat dan tidak mahal untuk membantu diagnosis Vaginosis bakterial adalah dengan melakukan pewarnaan Gram pada pulasan cairan vagina. Kombinasi Kombinasi pH vagina
4.5 dan pewarnaan Gram dari cairan cairan vagina
merupakan metode yang baik dalam membantu diagnosis. Meskipun Vaginosis bakterial sering dihubungkan dengan isolasi Gardnerella vaginalis, suatu bakteri anaerob, tetapi sampai saat ini cara tersebut tidak dapat dipakai untuk kriteria diagnosis. Dengan melakukan pewarnaan Gram pada cairan vagina, pasien dengan 13
Vaginosis bakterial memperlihatkan sesuatu yang khas yaitu banyak organisme Gram negatif ukuran kecil yang menyerupai Gardnerella vaginalis pada keadaan tidak dijumpainya Lactobacillus.13,14 Spiegel dkk. menemukan bahwa pewarnaan Gram bersifat konsisten terhadap vaginosis bakterial. Oleh karena itu Spiegel merekomendasikan pewarnaan Gram tanpa kultur pada cairan vagina untuk diagnosis bakterial dapat disebabkan oleh beberapa grup mikroorganisme yang sukar dibiakkan sehingga pemeriksaan laboratorium menjadi mahal, juga Gardnerella vaginalis dijumpai pada >40-50% wanita sehat. Hal ini juga diperkuat oleh hasil penelitian Thomason, dkk. yang tidak mengevaluasi hasil kultur Gardenella vaginalis karena hanya mempunyai nilai diagnostik rendah.14 Meskipun demikian, spesimen swab vagina tetap dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis lain dan menambah dukungan terhadap diagnosis lain dan menambah dukungan terhadap diagnosis klinik bakterial vaginosis. Menurut Thomason, dkk. untuk terjadinya Vaginosis bakterial maka jumlah Lactobacillus menurun, sedangkan jumlah bakteri lainnya meningkat, dan pH vagina juga harus meningkat. Ketiga keadaan ini harus terjadi bersamaan.14 Tabel 3. Skor Nugent dan Gram Stain dari vagina Smear 5
14
Kriteria Amsel
Secara klinik menurut Amsel, dkk. (4), diagnosis bakterial ditegakkan bila terdapat tiga dari empat kriteria berikut, yaitu:13,14 (i)
adanya sel clue pada clue pada pemeriksaan mikroskopik dari sediaan basah;
(ii)
adanya bau amis, setelah penetesaan KOH 10% pada cairan vagina,
(iii)
duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu;
(iv)
pH vagina > 4.5 yang diperiksa dengan menggunakan phenaphthazine paper (nitrazine (nitrazine paper ). ). Dari ke empat kriteria tersebut, yangpaling baik untuk menegakkan
diagnosisvaginosis bakterial adalah pemeriksaanbasah untuk mencari adanya clue cell (sel (sel epitelvagina yang diliputi oleh coccobacillus yangpadat) dan adanya bau amis pada penetesanKOH 10%. Penelitian yang telah dilakukan olehThomason Jl, dkk. melaporkan bahwa untuk menegakkandiagnosis vaginosis bakterial, menunjukkan:14 (i)
bila ditemukan sel clue pada sediaan basah,memberikan nilai sensitivitas 98,2%,spesifisitas 94,3%, prediksi positif 89,9%, danprediksi negatif 99%,
(ii)
bila ditemukan sel clue ditambah adanya bau amis, memberikan nilai sensitivitas 81,6%, spesifisitas 99,5%, prediksi positif 98,8%, dan prediksi negatif 92,1%;
(iii)
bila dilakukan pewarnaan Gram, maka memberikan nilai sensitivitas 97%, spesifikasi 66,2%, prediksi positif 57,2%, dan prediksi negatif 97,9%.
15
Dengan melihat hasiltersebut, apabila fasilitas laboratorium belummemadai, maka metode terbaik dalammembantu menegakkan diagnosis Vaginosis bakterial adalah mencari clue cell pada sediaanbasah dan tes adanya bau amis pada penetesanKOH 10%. Tetapi adanya bau amis initidak selalu dapat dievaluasi pada saat siklusmenstruasi, dan juga tergantung pada fungsi penciumanagar dapat mendeteksi Dengan amis
adanya
bau
demikian ini
amistersebut.
apabila
sukar
adanyabau
dievaluasi,
makaditemukannya
clue cell saja sudah
dapatmembantu menegakkan diagnosiskemungkinan adanya bakterialis vaginosis.14
Gambar 3.Clue 3.Clue cell 13
Kriteria Hay/Ison
Grade 1 (normal (normal ): ): Morphotypes Lactobacillus mendominasi
Grade 2 ( Intermediate): Intermediate): Kombinasi flora dengan beberapa Lactobacilli, dan juga Gardnerella atau Gardnerella atau Mobiluncus Mobiluncus morphotypes. morphotypes.
Grade 3 (BV): Terutama Gardnerella dan / atau Mobiluncus morphotypes. Sedikit atau tidak ada Lactobacilli.
16
e. Pemeriksaan Diagnostik tambahan
Modalitas diagnostik lainnya termasuk BD Affirm VPIII DNA hybridization Probe (yang dapat mendeteksi T. vaginalis, C. albicans, dan G. vaginalis) dan pemeriksaan tidak langsung aktivtas enzimatik yang terkait dengan organisme yang menyebabkan vaginosis bakteri: PIP memeriksa aktivitas aminopeptidase prolin dan OSOM BV-blue memeriksasialidase. Baik kultur maupun tes Papanicolaou serviks dianjurkan karena sensitivitas dan spesifisitas rendah.13 Pemeriksaan
kultur
tersedia
untuk
kedua
spesies
T.
vaginalis
dan
Candida.Kultur untuk vaginosis bakteri tidak dianjurkan karena sensitivitas rendah (kurang dari 50%) dan potensi salah dalam mengidentifikasi bakteri komensal sebagai patogen, sehingga pengobatan yang tidak sesuai.13
Tabel 4. Pemeriksaan pada Vaginosis bakterial5
17
Alur pemeriksaan menurut Pedoman Infeksi Menular Seksual
18
Gambar 4. Alur pemeriksaan Duh Tubuh Vagina
2.7 Bakterialis Vaginosis dalam kehamilan
19
2.7.1 Cairan vagina pada kehamilan
Pada kehamilan normal, cairan vaginabersifat asam (pH ≤ 4-5), karena adanyapeningkatan kolonisasi Lactobacillus (floranormal vagina) yang memproduksi asamlaktat. Keadaan asam yang berlebih inimembuat Lactobacillus tumbuh subur,sehingga mencegah terjadinya pertumbuhanberlebihan bakteri pathogen. Lactobacillusdiketahui sebagai mikroorganisme yangmempertahankan homeostasis vagina, karenadengan menghasilkan asam laktat danmembuat H2O2 yang akan menghambatpertumbuhan
sebagian
besar
mikroorganismelainnya,
sehingga
menurunkan risikopersalinan preterm. Keadaan ini tidakselalu dapat dipertahankan, karena apabilajumlah bakteri Lactobacillus
menurun,
makakeasaman
cairan
vagina
berkurang
dan
akanmengakibatkan bertambahnya bakteri lain,seperti antara lain Gardnerella vaginalis, vaginalis Mycoplasma , Mycoplasma hominis, hominis, dan Bacteroides dan Bacteroides sp. sp. Adanya perubahan flora vagina menyebabkanterjadinya
vaginosis
bacterial.Wanita
hamil
dengan
vaginosis
bakterialmempunyai risiko yang lebih tinggi untukterserang amnionitis, endometritis pascapersalinan, ketuban pecah dini danpersalinan prematur.
2.7.2 Hubungan Vaginosis bakterialdengan kelahiran premature
Berdasarkan
penelitian
yang
dilakukanoleh
Graveyy,
dkk.
ternyata
wanitadengan vaginosis bacterial mempunyai risiko3-8 kali lebih tinggi dibandingkan wanitadengan flora normal untuk mengalamipersalinan preterm. Demikian pula terjadinyaketuban pecah dini lebih sering terjadi padawanita dengan vaginosis bakterial (46%)dibandingkan wanita tanpa vaginosis bakterial(4%). Selainitu juga
20
ditemukan bahwa konsentrasiGardnerella konsentrasiGardnerella vaginalis dan bakteri anaerobpada sekret vagina wanita hamil denganvaginosis bakterial adalah 100-1000 kali lebihtinggi dibandingkan
dengan
pada
wanita
tidakhamil.
Di
Indonesia
sampai
saat
ini,pemeriksaan tentang kolonisasi bakteri atauadanya vaginosis bakterial sebagai upayauntuk menurunkan angka kejadian persalinanpreterm belum ada. Martius, dkk.dalam penelitiannya menemukan bahwawanita yang melahirkan premature ternyatalebih banyak yang mengalami infeksi vaginosis bakterial dibandingkan denganwanita yang melahirkan aterm.
2.8 Diagnosis Banding
Tabel 5. Diagnosis Banding vaginosis bakterialis Fisiologis
Gejala
Tampilan sekret
pH Whiff test Pemeriksaa n Fisik
Mikroskopi s
Kultur
-
Kandidiasis Vulvovaginali s Pruritus, Iritasi
Trikomoniasi s
Vaginosis Bakterialis
Gonore
Sedikit duh. Berbau amis
Disuria, duh kuning di OUE
Putih/abuabu, homogen, encer >4.5
Kuning
Sedikit
Sedikit, putih& kental kental “cheese“cheese-like”
±4.5
< 4.5
Duh banyak, iritasi, bau busuk, Berbusa Banyak, hijau/ abu-abu “ Strawberry appearance” >5.0
-
-
+
++++
Normal
Vulva yang yang meradang
Edema, eritema, peradanagn peradanagn vulva Dari forniks posterior: Trikomonas 70-80% Media Feinberg/ Kupferberg
Peradangan minimal
Sel epitel Leukosit 80% normal, ditemukan Lactobacillu pseudohifa dan dan s+ blastospora Agar Sabaraud dekstrosa
21
Sedikit leukosit, clue cell + Tidak begitu mendukung
Kuman diplokokkus , gram ()ada ThayerMartin
-
Terapi
Flukonazol 150mg (PO) Single dose
Metronidazol 2x500mg (7hari) Atau Metronidazol 2gr dosis tunggal
Metronidazo l 2x500mg (7hari) Atau Metronidazo l 2gr dosis tunggal
Inj Seftriakson 250mg (IM)
2.9 Tatalaksana 2.9.1 Pedoman Pengobatan
Pedomen pengobatan CDC tahun 2015 merekomendasikan pengobatan pada wanita dengan gejala vaginosis bakteri. Direkomendasikan rejimen termasuk metronidazole 500 mg secara oral dua kali sehari selama 7 hari; metronidazol gel 0,75%, 2g dalam vagina sekali sehari selama 5 hari; atau krim klindamisin 2%, 2g dalam vagina sebelum tidur selama 7 hari; rejimen alternatif termasuk tinidazol oral, klindamisin oral, atau klindamisin intravagina ovules. Pasien harus diedukasi supaya tidak minum alkohol saat mengonsumsi metronidazol atau tinidazol karena bisa memicu reaksi disulfiram.5 Selain itu, pasien tidak harus minum alkohol selama 24 jam setelah dosis terakhir metronidazole dan selama 72 jam setelah dosis terakhir tinidazol.Krim Klindamisin adalah berbasis minyak dan dapat melemahkan lateks kondom dan diafragma selama 5 hari setelah pengunaanya.Pasien harus disarankan untuk mengurangi aktivitas seksual atau menggunakan kondom secara konsisten selama rejimen pengobatan.5,15 Gardnerella
telah
menunjukkan
tingkat
tinggi
resistensi
terhadap
metronidazole. Jika pengobatan ini digunakan untuk episode awal, atau jika pasien
22
tidak memberi respon dengan metronidazol, agen alternatif harus dipertimbangkan. Pasien harus difollow up dalam sehari atau dua setelah dosis asam borat terakhir. Jika seorang pasien mengalami remisi, gel metronidazole harus diberikan dua kali seminggu selama 4 sampai 6 bulan sebagai terapi supresif. Setelah BV diobati, jadwal follow up kunjungan 1 sampai 2 bulan setelah pengobatan untuk memantau kriteria Amsel. Ini akan membantu memastikan eradikasi anaerob dan pertumbuhan kembali lactobacilli yang sehat. Tes follow up dari penyembuhan juga menunjukkan keberhasilan pengobatan dan meminimalkan kemungkinan kekambuhan.5,15 Probiotik sedang diteliti potensi mereka sebagai sumber eksogen penggantian lactobacilli.Penyisipan vagina dengan asam boratatau asam laktat mencipta lingkungan yang lebih asam, yang diperlukan untuk menghindari kolonisasi organisme patogen terkait dengan BV. Penyisipan vagina dengan Lactobacillus acidophilus dapat meningkat pertumbuhan kembali lactobacilli. Dua lactobacilli yang berbeda berada pada flora vagina yang sehat, Lactobacillus crispatus crispatus dan Lactobacillus jensenii. jensenii. Penelitian berfokus pada perumusan lactobacilli tersebut ke dalam kapsul untuk digunakan vagina namun tidak ada suplemen lactobacilli yang tersedia secara komersial telah terbukti efektif sejauh ini.5 2.9.2 Follow up
Follow up tidak perlu jika tidak ada lagi keluhan pada pasien. Bakterialis vaginosis bersifat persisten atau rekuren adalah umum, sehingga pasien harus disarankan untuk follow up bertujuan untukmengevaluasi jika gejala kambuh. Deteksi organisme Bakterialis vaginosis tertentu telah dikaitkan dengan resistensi antimikroba dan mungkin prediksi risiko kegagalan pengobatan selanjutnya. Data yang terbatas 23
tersedia mengenai strategi pengelolaan yang optimal untuk wanita dengan BV persisten
atau
berulang.
Menggunakan
rejimen
pengobatan
yang
berbeda
direkomendasikan pada wanita yang memiliki kekambuhan.5 Untuk wanita dengan beberapa kali rekurensi setelah selesai rejimen, direkomendasikanmetronidazole gel 0,75% dua kali seminggu selama 4-6 bulan dan telah terbukti mengurangi kekambuhan. Data terbatas menunjukkan bahwa Nitroimidazole oral (metronidazol atau tinidazol 500 mg dua kali sehari selama 7 hari) diikuti dengan pemberiaanasam borat intravaginal 600 mg setiap hari selama 21 hari dan kemudian supresif dengan metronidazole gel 0,75% dua kali seminggu selama 4-6 bulan untuk para wanita dalam remisi mungkin menjadi pilihan bagi wanita dengan BV berulang. Pemberian 2g metronidazole oral perbulan dengan flukonazol 150 mg juga telah dievaluasi sebagai terapi supresif; rejimen ini mengurangi kejadian BV dan mempromosikan kolonisasi flora normal vagina.5
2.9.3 Manajemen Pasangan Seksual
Data dari uji klinis menunjukkan bahwa respon untuk terapi dan kemungkinan kambuh atau kekambuhan tidak terpengaruh oleh pengobatan pasangannya seks. Oleh karena itu, pengobatan rutin dari pasangan seks tidak dianjurkan.
2.9.4 Alergi, Intoleransi, atau Efek Samping
Intravaginal krim klindamisin lebih disukai dalam kasus alergi atau intoleransi terhadap metronidazole atau tinidazol. Metronidazol gel intravaginal dapat dipertimbangkan untuk wanita yang tidak alergi terhadap metronidazole tapi tidak 24
mentolerir metronidazol oral. Pasien disarankan untuk menghindari mengkonsumsi alkohol selama pengobatan nitroimidazoles. Untuk mengurangi kemungkinan reaksi disulfiram, harus dihindari penggunaan alkohol selama 24 jam setelah selesai metronidazole atau 72 jam setelah selesai tinidazol.5
2.9.5 Pengobatan pada kehamilan
Pengobatan direkomendasikan untuk semua wanita hamil dengan gejala. Ibu hamil dengan gejala dapat diobati dengan salah satu dari rejimen oral atau intravagina. Meskipun efek kehamilan yang merugikan, termasuk ketuban pecah dini, persalinan prematur, kelahiran prematur, infeksi intra-amnion, dan endometritis postpartum telah dikaitkan dengan BV dalam beberapa studi observasional, pengobatan BV pada ibu hamil dapat mengurangi tanda-tanda dan gejala infeksi vagina. Dalam sebuah penelitian, terapi BV oral dapat mengurangi risiko untuk keguguran, dan dalam dua studi tambahan, terapi tersebut menurun hasil yang merugikan pada neonatus.5 Pengobatan BV pada wanita hamil yang asimtomatik dan berisiko tinggi untuk kelahiran prematur (misalnya, orang-orang dengan kelahiran prematur sebelumnya) telah dievaluasi oleh beberapa penelitian, yang telah menghasilkan hasil yang beragam. Tujuh percobaan telah mengevaluasi pengobatan ibu hamil dengan BV asimtomatik berisiko tinggi untuk kelahiran prematur: satu menunjukkan bahaya, dua menunjukkan tidak ada manfaat, dan empat manfaat ditunjukkan.5 Meskipun metronidazole melintasi plasenta, tidak ada bukti teratogen atau efek mutagenik pada bayi telah ditemukan di beberapa studi cross-sectional dan 25
kohort ibu hamil. Data menunjukkan bahwa terapi metronidazol menimbulkan risiko rendah pada kehamilan. Metronidazol disekresi dalam ASI. Dengan terapi oral ibu, bayi yang disusui menerima metronidazol dalam dosis yang kurang dari yang digunakan untuk mengobati infeksi pada bayi, meskipun metabolit aktif menambah total eksposur bayi. Kadar plasma obat dan metabolit yang terukur, namun tetap kurang dari kadar plasma ibu. Meskipun beberapa melaporkan serangkaian kasus tidak menemukan bukti efek samping metronidazol terkait pada bayi, beberapa dokter menyarankan menunda menyusui selama 12-24 jam setelah pengobatan ibu dengan 2g dosis tunggal metronidazole. Dosis yang lebih rendah menghasilkan konsentrasi yang lebih rendah dalam ASI dan sesuai pada ibu menyusui.5
2.9.6 Pengobatan pasien HIV
Angka kejadian BV lebih tinggi pada wanita dengan HIV. Pengobatan pada pasien HIV sama dengan pasien non-HIV.5
Tabel 6. Regimen Pengobatan Vaginosis Bakterial5
26
Tabel 7. Regimen Pengobatan pada vaginosis Bakterila Rekuren5
BAB 3 KESIMPULAN
1. Vaginosis Bakterial adalah suatu keadaan yang abnormal pada vagina yang
disebabkan oleh pertumbuhan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi yang menggantikan flora normal vagina. 2. Di seluruh dunia, Vaginosis Bakterial adalah umum di antara wanita usia reproduksi.
27
3. Penyebab Vaginosis Bakterial tetap sulit dipahami, namun faktor risikonya termasuk
aktivitas seksual, kebiasaan douching, merokok, stress, kekurangan vitamin D dan pemakaian kontrasepsi. 4. Diagnosis bakterial vaginosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan mikroskopis. 5. Menurut Amsel, ditegakkan Vaginosis Bakterial jika tiga dari empat gejala, yakni:
sekret vagina yang homogeny, putih, pH vagina>4.5, tes amin positif dan adanya clue cell (20% dari seluruh epitel). 6. Pengobatan Vaginosis Bakterial menggunakan regimen sesuai dengan pedoman
yaitu, metronidazole 500 mg secara oral dua kali sehari selama 7 hari. 7. Pada penderita Vaginosis Bakterial dapat menimbulkan komplikasi seperti kelahiran
premature, ketuban pecah dini, BBLR, dan endometritis post partum.
DAFTAR PUSTAKA
1. Jack D.S, 2017. Bacterial vaginosis. Diunduh dari https://www.uptodate.com/ dari https://www.uptodate.com/ contents /bacterial-vaginosis. 2. Christian T.B, Eyako W, Warren B.S, Sara M, Bruce Hdan Jose L.S. Bacterial vaginosis: a synthesis of theliterature on etiology, prevalence, riskfactors, and relationship with chlamydiaand gonorrhea infections. Military Medical Research (2016) 3:4.
28
3. Chris K, Robert C, Tania C. The global epidemiology of bacterial vaginosis: a systematic review. American review. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2013) 4. Dwiana O, Yeva R, Shanty O, Ferry D. Risk factors for bacterial vaginosis among Indonesian women. Med J Indones 2010; 19:130-5. 5. Mimi S. Bacterial Vaginosis Update. Advance Healthcare Network. Diunduh dari: dari:http://nurse-practitioners-and physicianassistants.advanceweb..com/Features/Articles/Bacterial-Vaginosis physicianassistants.advanceweb Update.aspx 6. Susan C. Lesbian and Bisexual Health. U.S. Department of Health and Human Services, Office on Women’s Health. Health. 2009. 7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). A fact sheet from the office on women’s health. health. Bacterial Vaginosis. 2015. 8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). A fact sheet from the office on women’s health. Douching. 2015. 9. Rebecca M.B, Xin H, Pawel G, Doug F, Eva S, Emmanuel F M,et.al. Association between cigarette smoking and thevaginal microbiota: a pilot study. BMC Infectious Diseases 2014, 14:471. 10. Blackmore. The Impact of stress and Bacterial Vaginosis. 2012. 11. Stephan D. Low Vitamin D linked to female infections: Study. Journal of Nutritions. 2009 12. Tessa M, Jacyln M.G, Gina M.S, Jenifer E,A, Jeffrey F.P. Risk of Bacterial
Vaginosis in Users of the Intrauterine Device: A Longitudinal Study. Sex Transm Dis. 2012 March ; 39(3): 217 – 222. 222. 13. Rebecca G.K, David H.S. vaginitis. National STD Curriculum. 2017. Diunduh dari:
http://www.std.uw.edu/go/syndrome-based/vaginal-discharge/core-
concept/all. Hal concept/all. Hal 1-8 14. Sylvia Y.M, Julius E.S. Diagnosis praktis vaginosis bakterial pada kehamilan.Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Hal. 74-78.
29
15. Mark H.Y, Deborah M. M. Screening and Management of BacterialVaginosis in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(8):702 – 708. 708.
30
