VAGINOSIS BACTERIANA Dr. José Molina López joseml@un López
[email protected], am.mx, M. en C. Elizabeth Ureta Sn!hez"Cor#ero, Sn!hez"Cor#ero, Dra. $eresa Uribarren %
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[email protected] Departamento #e Mi!robiolo&'a ( )arasitolo&'a, *a!ulta# #e Me#i!ina, U+M Introducción. La -a&inosis ba!teriana /%0 es una !on#i!ión !ara!teriza#a por el reemplazo #e los la!toba!ilos -a&inales -a&inales !on otras ba!terias, sobre to#o mi!roor&anismos anaeróbi!os, anaeróbi!os, tales !omo Gardnerella vaginalis ( spp. Se i#enti1i!a vaginalis ( Prevotella Prevotella,, Peptostreptococcus ( Bacteroides Bacteroides spp. !on una pre-alen!ia 2ue os!ila entre el 34 " 5466, #e a!uer#o a #i1erentes estu#ios, ( se !onsi#era la in1e!!ión -a&inal ms 1re!uente Li-en&oo#. 74489 Marrazzo. 74339 :ampersau# et al. 74370. Cabe men!ionar 2ue un n;mero importante #e in-esti&a#ores !onsi#era a la -a&inosis ba!teriana !omo un !omplejo #ese2uilibrio mi!robiano, no !omo una in1e!!ión. La -a&inosis ba!teriana a1e!ta a millones #e mujeres en e#a# repro#u!ti-a. Est aso!ia#a a #i-ersos problemas, tales !omo parto prematuro, en1erme#a# in1lamatoria pél-i!a ( en#ometriris posparto ( postaborto, as' !omo a un aumento en la sus!eptibili#a# a #i-ersos pató&enos pató&eno s !ausantes #e in1e!!iones #e transmisión sexual <$S0= Neisseria gonorrhoeae,, Trichomonas vaginalis, gonorrhoeae vaginalis ,Chlamydia trachomatis, trachomatis , -irus #el papiloma humano ( -irus #e la inmuno#e1i!ien!ia humana, ( otras in1e!!iones !omo !an#i#iasis. /arias !on#u!tas #e ries&o aso!ia#as a in1e!!iones #e transmisión sexual !oin!i#en en la -a&inosis ba!teriana. Sin embar&o, las <$S t'pi!as in-olu!ran habitualmente a un solo a&ente etioló&i!o, !on rutas !laras #e in1e!!ión, en tanto 2ue la /% in-olu!ra a m;ltiples mi!roor&anismos, la ma(or'a #e los !uales pue#e #ete!tarse, en bajas !anti#a#es, en mujeres sin -a&inosis. Marrazzo. 74330. Microbiota vaginal. La 1lora -a&inal 1ue estu#ia#a por Johann Christoph D>#erlein 3?5"3?870, 2uien a1irmaba en su trabajo ini!ial 2ue los or&anismos #e tra!to &enital en mujeres jo-enes en e#a# repro#u!ti-a, as'ntomti!as, !onsist'an en una sola enti#a# mi!robiana, !ono!i#a posteriormente !omo Aba!illos #e D>#erleinA. La mi!robiota #el tra!to &enital in1erior 1emenino se #i-i#e en transitoria ( resi#ente. La ma(or parte #e la mi!robiota transitoria pro-iene #e 1uentes exó&enas, !omo el ano o la uretra. La mi!robiota resi#ente !onsiste #e manera pre#ominante #e Lactobacillus Lactobacillus spp., spp., !on las espe!ies pre-alentes L. crispatus, L. jensenii, L. iners, iners , L. acidophilus ( acidophilus ( Lactobacillus gasseri , mi!roor&anismos 2ue se !onsi#eran, en &eneral, !omo una l'nea 1un#amental #e #e1ensa !ontra pató&enos poten!iales. $ambién se reportan #entro #e la mi!robiota -a&inal espe!ies #e Bacteroides Bacteroides,, Staphylococcus epidermidis,, espe!ies #eCorynebacterium epidermidis #eCorynebacterium , Peptostreptococcus ( ubacterium ubacterium,, asi !omo otros &éneros ba!terianos= !topobium ba!terianos= !topobium vaginae vaginae,, "egasphera "egasphera,,Leptotrichia ( "ycoplasma "ycoplasma.. Existen, a#ems, -aria!iones étni!as. El mi!robioma #e la -a&ina es mu!ho ms hetero&éneo 2ue lo 2ue antes se !onsi#eraba. Bitin Le#&er. 74370. La rela!ión simbióti!a entre la!toba!iloshospe#ero es re&ula#a por las hormonas 1emeninas 2ue estimulan a los epitelios para la pro#u!!ión #e &lu!ó&eno, el !ual, metaboliza#o a ni-el -a&inal, #a lu&ar a !i#o l!ti!o, un responsable importante #e mantener !i#o el pF en el epitelio -a&inal G5.0. La mi!robiota -a&inal, en resumen, se !ara!teriza por la pro#u!!ión #e !i#o l!ti!o, la #isminu!ión #el pF, la pro#u!!ión #e F7H7, ba!terio!inas, as' !omo #e la libera!ión #e ba!terió1a&os.
Aspectos anatómicos y fisiológicos de la vagina. La -a&ina !ontiene un espa!io -irtual #e aproxima#amente ?. !m #e lon&itu#. Est !onstitui#a por tres !apas= !apa externa #e teji#o aerolar, !apa me#ia #e m;s!ulo liso ( !apa interna representa#a por mu!osa #el tipo <<, !ara!teriza#a por epitelio es!amoso estrati1i!a#o no 2ueratiniza#o0, en el 2ue se i#enti1i!an bajos n;meros #e !élulas inmunes subepiteliales. El l'2ui#o 2ue lubri!a a la -a&ina es se!reta#o por las &ln#ulas #e %artholin, las !uales se en!uentran lo!aliza#as !er!a #el ori1i!io -a&inal ( en el !ér-ix. En el perio#o entre la puberta# ( la menopausia el pF #e la -a&ina est entre I. ( 5.. Los prin!ipales isotipos #e anti!uerpos presentes son <& ( una baja !on!entra!ión #e <&. En la zona #e trans1orma!ión en#o!ér-ixe!to!ér-ix, el epitelio estrati1i!a#o se trans1orma en epitelio !olumnar, !on presen!ia importante #e !élulas inmunes, prin!ipalmente C#5K. )etro-a et al., 743I0. El mo!o se!reta#o por la -a&ina est !ompuesto prin!ipalmente por &lu!oprote'nas, mu!opolisa!ri#os, ele!trolitos ( a&ua. La mu!osa #e la -a&ina, a#ems #e pro-eer los nutrimentos ne!esarios para la mi!robiota -a&inal, también !ontiene re!eptores para la mi!robiota. Agentes etiológicos. Se #es!ono!en las !ausas #e la /%. +o obstante, -arios autores han i#enti1i!a#o una &ran #i-ersi#a# #e 1a!tores #e ries&o ( hbitos aso!ia#os. Los estu#ios basa#os en el !ulti-o ba!teriano muestran, en su ma(or parte, una #isminu!ión en la !on!entra!ión #e espe!ies #e Lactobacillus ( un aumento importante en la !on!entra!ión #e ba!terias anaerobias estri!tas !omo son= Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., "obiluncus spp., #reaplasma urealitycum ( "ycoplasma hominis *i&ura 30. Las té!ni!as #e biolo&'a mole!ular han si#o #e &ran utili#a# en su i#enti1i!a!ión.
Figura 1. Algunas de las modificaciones en la microbiota vaginal.
Factores de riesgo. En &eneral, -arias a!ti-i#a#es humanas normales se aso!ian a una #esestabiliza!ión #e las !omuni#a#es mi!robionas -a&inales, lo 2ue pue#e re#un#ar en una ma(or -ulnerabili#a#= a!ti-i#a# sexual 1re!uente, m;ltiples !ompaeros sexuales, sexo oral re!epti-o 1re!uente, empleo #e #u!has ( espermi!i#as. l&unos autores !onsi#eran a la menstrua!ión !omo una posible etapa #e inestabili#a# #e la mi!robiota habitual. Fi!e( :J et al. 74370. Cuadro clínico. Se estima 2ue alre#e#or #el 54 " 46 #e las mujeres !on /% !ursan asintomti!as. Las mani1esta!iones son -ariables= aumento en la #es!ar&a -a&inal, #e !olor &risseo o blan2ue!ino, #e !onsisten!ia le!hosa. El si&no !lsi!o !onsiste en un olor 1éti#o, re1eri#o por las pa!ientes !omo Aolor a pes!a#oA, 2ue es !ausa#o por la pro#u!!ión #e aminas trimetilamina, putres!ina, !a#a-erina, entre ellas0 por las ba!terias anaerobias. Estas aminas
se -olatilizan !uan#o aumenta el pF, lo !ual su!e#e en presen!ia #e semen, por lo 2ue el olor pue#e intensi1i!arse #espués #e una rela!ión sexual. $ambién se reportan sensa!ión #e pi!azón, 2uema#ura, #olor, mismos 2ue pue#en !on1un#irse !on otras !ausas #e -a&initis. Fabitualmente no se apre!ian si&nos #e in1lama!ión ( el !ér-ix se obser-a normal. Cuan#o se aso!ia !er-i!itis, esta se #ebe, en &eneral, a otros pató&enos. Li-enoo#. 74489 Sobel. 74440. Complicaciones.
Normal
Vaginosis bacteriana
pF -a&inal
G 5.
N 5.
*lujo -a&inal
Claro o blan!o 1lo!ular
)rueba #e aminas olor a +o pes!a#o0 Mi!robiota -a&inal
Examen mi!ros!ópi!o
por
Trichomonas
Vulvovaginitis por Candida
N 5.
G 5.
%lan!o, &ris!eo, homo&éneo
marillo, -er#oso, homo&éneo, !on 1re!uen!ia espumoso
%lan!o, en a&re&a#os a#herentes
S'
S'
+o
Trichomonas vaginalis
C. albicans ( otras le-a#uras
Gardnerella vaginalis Lactobacillus spp. Mi!oplasmas ( anaerobios Células epiteliales, pre#ominio #eLactobacillus.
Vaginitis
Células O!la-eP. Es!asos Trichomonas polimor1onu!leares, vaginalis, leu!o!itos 1lora mixta
actobacillus spp. en c!lula epitelial vaginal. C"C# "r. Mi$e Miller. I" 1%&'
Le-a#uras, seu#omi!elios leu!o!itos, !élulas epiteliales.
%a!terias a#heri#as a !élulas epiteliales -a&inales, !ono!i#as !omo A!élulas !la-eAP. CDC M. :ein
"iagnóstico. Las pruebas #ia&nósti!as #e -a&inosis ba!teriana se #i-i#en en #os !ate&or'as a saber9 !riterio !l'ni!o #e msel0 ( !riterio basa#o en laboratorio #e +u&ent0. En ambos !asos se re2uiere #e la toma muestra #e se!re!ión -a&inal !on un hisopo estéril. *i&ura 70. La /% !ate&oriza#a por los !riterios #e msel in!lu(e !uatro !ara!ter'sti!as, #e las !uales al menos tres parmetros #eben estar presentes para po#er ha!er el #ia&nósti!o= 30 #es!ar&a
trans-a&inal le!hosa #e !olor &ris!eo o amarillento9 70 pF -a&inal #e ms #e 5.9 I0 prueba #e aminas positi-a !uan#o se le a&re&a una solu!ión al!alina " QHF al 346 a la se!re!ión -a&inal, esta emite un olor 1éti#o similar al 2ue pro#u!e el pes!a#o0 ( 50 presen!ia #e &rupos #e !élulas #e #es!ama!ión, llama#as !élulas !la-e. El sistema #e +u&ent !lasi1i!a la mi!robiota -a&inal en normal, interme#ia ( /%, para lo !ual se !uanti1i!an los la!toba!ilos ( otros #os mor1otipos= !o!oba!ilos ram -ariable &ramne&ati-os, !ara!ter'sti!os #e Gardnerella vaginalis$Prevotella spp., respe!ti-amente ( a ba!ilos ram -ariable !ur-os 2ue !ara!terizan a "obiluncus spp. *i&ura I0.
Figura (. )oma de muestra de secreción vaginal con *isopo est!ril.
El anlisis mi!ros!ópi!o se !onsi#era #e ele!!ión #ebi#o a 2ue hasta el 46 #e las mujeres !on /% pue#e ser asintomti!o. Si la tin!ión #e ram no se en!uentra #isponible, el méto#o #e #ia&nósti!o al 2ue se re!urre !on ma(or 1re!uen!ia es el #e los !riterios #e msel. Fuppert et al., 74370.
Figura +. Alteraciones de la microbiota vaginal. C!lulas ,clave- típicas de la vaginosis bacteriana. de otras poblaciones bacterianas presencia de c!lulas /clave/.
!tualmente se ha in!rementa#o el uso #e té!ni!as #e biolo&'a mole!ular !omo la rea!!ión en !a#ena #e la polimerasa )C:0, la !ual !onsiste en ampli1i!ar &enes #e al&unas espe!ies ba!terianas usan#o ini!ia#ores primers0 espe!'1i!os9 este méto#o es rpi#o, !on1iable ( !on una alta sensibili#a# ( espe!i1i!i#a#. Las herramientas mole!ulares o1re!en la oportuni#a# #e estu#iar los 1a!tores 2ue in1luen!ian la mi!robiota -a&inal ( la in1luen!ia #e esta mi!robiota en la salu# humana. *re#ri!s. 74330.
En el #ia&nósti!o #i1eren!ial #eben !onsi#erarse= Can#i#iasis, in1e!!ión !lami#ial, in1e!!ión &ono!ó!i!a, in1e!!ión por %erpes simple& , tri!omoniasis, -a&initis #e #i1erente etiolo&'a, ( !er-i!itis. )ratamiento. Los antibióti!os !on a!ti-i#a# anaerobia son e1e!ti-os. El metroni#azol ( la !lin#ami!ina son los ms utiliza#os. El tratamiento habitual !ontra la /% !onsiste en metroni#azol oral #urante " ? #'as. El por!entaje #e !ura!ión al!anza hasta un 86 pero no se mo#i1i!a la posibili#a# #e re!urren!ias. Se autorizan los tratamientos tópi!os intra-a&inales a base #e !lin#ami!ina o &eles #e metroni#azol. Son ms !ostosos ( tienen una e1i!a!ia similar. En al&unos !asos se su&ieren probióti!os. Se han propuesto la!toba!ilos -a&inales ( &el #e !i#o l!ti!o para a!i#i1i!ar la -a&ina. Fa(. 74340.
