Bakterial vaginosis adalah sindrom klinik akibat pergantian Lactobacillus Spp penghasil hidrogen peroksida (H2O2) yang merupakan flora normal vagina dengan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi (contoh: Bacteroides Spp, Mobilincus Spp), Gardnerella vaginalis, dan Mycoplasma hominis.1 Jadi, bakterial vaginosis bukan suatu infeksi yang disebabkan oleh suatu organisme, tetapi timbul akibat perubahan kimiawi dan pertumbuhan berlebih dari bakteri yang berkolonisasi di vagina.2 Awalnya infeksi pada vagina hanya disebut dengan istilah vaginitis, di dalamnya termasuk vaginitis akibat Trichomonas vaginalis dan akibat bakteri anaerob lain berupa Streptococcus dan Bacteroides sehingga disebut vaginitis nonspesifik. Setelah Gardner menemukan adanya spesies baru yang akhirnya disebut Gardnerella vaginalis, istilah vaginitis nonspesifik pun mulai ditinggalkan. Berbagai penelitian dilakukan dan hasilnya disimpulkan bahwa Gardnerella melakukan simbiosis dengan berbagai bakteri anaerob, sehingga menyebabkan manifestasi klinis vaginitis, diantaranya termasuk dari golongan Mobilincus, Bacteriodes, Fusobacterium, Veilonella, dan golongan Eubacterium, misalnya Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum dan Streptococcus viridans Aktivitas seksual diduga mempunyai peranan dalam hal timbulnya bakterial vaginosis, bagaimanapun melakukan hubungan seksual bebas dan berganti-ganti pasangan akan meningkatkan resiko wanita itu mendapat bakterial vaginosis.4,5 Pemeriksaan yang dilakukan terhadap wanita dengan bakteriologis vagina normal dan wanita dengan bakterial vaginosis, ditemukan bakteri aerob dan bakteri anaerob pada semua perempuan. Lactobacillus adalah organisme dominan pada wanita dengan sekret vagina normal dan tanpa vaginitis. Lactobacillus biasanya ditemukan 80-95 % pada wanita dengan sekret vagina normal. Sebaliknya, Lactobacillus ditemukan 25-65 % pada bakterial vaginosis.6 Jika dibiarkan berlarut-larut infeksi vaginitis bakterialis tersebut bisa membahayakan kehamilannya. Tak hanya dapat menyebabkan persalinan prematur (prematuritas), vaginitis bakterialis pada kehamilan juga dapat menyebabkan ketuban pecah sebelum waktunya serta kelahiran bayi dengan berat lahir rendah (kurang dari 2500 gram).
Itu sebabnya, sangat diajurkan pada ibu hamil agar segera melakukan pemeriksaan kehamilan tatkala mendapatkan dirinya mengalami keputihan. Apalagi jika keputihan tersebut mulai timbul gejala gatal yang sangat hingga cairan berbau.
BAB TINJAUAN
II PUSTAKA
2.1. PENGERTIAN Vaginosis bakterial adalah keadaan ab¬normal pada ekosistem vagina yang di-sebabkan bertambahnya pertumbuhan flo¬ra vagina bakteri anaerob mengganti¬kan Lactobacillus yang mempunyai kon¬sen¬trasi tinggi sebagai flora normal vagina. Awalnya infeksi pada vagina hanya disebut dengan istilah vaginitis, di dalamnya termasuk vaginitis akibat Tricho¬mo¬nas vaginalis dan akibat bakteri anaerob lain berupa Peptococcus dan Bacte¬roid¬es, sehingga disebut vaginitis nonspesifik. Setelah Gardner menemukan adanya spesies baru yang akhirnya disebut Gardnerella vaginalis, istilah vaginitis nons¬pesifik pun mulai ditinggalkan. Ber¬bagai penelitian dilakukan dan hasilnya disimpulkan bahwa Gardnerella mela¬ku¬kan simbiosis dengan berbagai bakteri anaerob sehingga menyebabkan
manifestasi klinis vaginitis, di antaranya termasuk dari golongan Mobiluncus, Bacte¬roid¬es, Fusobacterium, Veilonella, dan go¬long¬an Eubacterium, misalnya Mycoplas¬ma hominis, Ureaplasma urealyticum, dan Streptococcus viridans. Gardnerella vaginalis sendiri juga me¬ru¬pakan bakteri anaerob batang gram-va-riable yang mengalami hiperpopulasi se¬hingga menggantikan flora normal vagina dari yang tadinya bersifat asam menjadi bersifat basa. Perubahan ini terjadi akibat berkurangnya jumlah Lactobacillus yang menghasilkan hidrogen peroksida. Lactobacillus sendiri merupakan bakteri anaerob batang besar yang membantu menjaga keasaman vagina dan meng¬ham¬bat mikroorganisme anaerob lain untuk tumbuh di vagina. Vaginosis Bakterial (VB) tidak dikategorikan sebagai penyakit menular sek¬sual, meskipun penularannya berkaitan de¬ngan kebiasaan hubungan seksual. Ha¬sil ini diperoleh dari tiga fakta, (1) insiden VB meningkat seiring dengan makin seringnya berhubungan seksual, (2) pa¬sangan seksual baru dapat berhubungan dengan VB, dan (3) pasangan pria yang tidak ada gejala apa-apa ternyata banyak ditemukan Gardnerella. Pada intinya terdapat hubungan antara infeksi G.vaginalis dengan ras, promiskuitas, stabilitas marital, dan kehamilan sebelumnya. Pa¬da penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Ra¬him (AKDR) dapat ditemukan serta di¬ikuti infeksi G.vaginalis dan kuman anae¬rob negatif-gram. Hampir 100% wanita me¬nikah yang mengalami tanda dan ge¬ja¬la VB di USA memelihara G.vaginalis yang juga ditemukan pada hampir 70% pria pa¬sangan seksualnya. 2.2. EPIDEMIOLOGI Penyakit bakterial vaginosis lebih sering ditemukan pada wanita yang memeriksakan kesehatannya daripada vaginitis jenis lainnya. Frekuensi bergantung pada tingkatan sosial ekonomi penduduk pernah disebutkan bahwa 50 % wanita aktif seksual terkena infeksi G. vaginalis, tetapi hanya sedikit yang menyebabkan gejala sekitar 50 % ditemukan pada pemakai AKDR dan 86 % bersama-sama dengan infeksi Trichomonas.7 Pada wanita hamil, penelitian telah didokumentasikan mempunyai prevalensi yang hampir sama dengan populasi yang tidak hamil, berkisar antara 6%-32%.31 Kira-kira 10-30% dari wanita hamil akan mendapatkan Vaginosis bacterialis selama masa kehamilan mereka.28
Gardnerella vaginalis dapat diisolasi dari 15 % anak wanita prapubertas yang masih perawan, sehingga organisme ini tidak mutlak ditularkan lewat kontak seksual. Meskipun kasus bakterial vaginosis dilaporkan lebih tinggi pada klinik PMS, tetapi peranan penularan secara seksual tidak jelas. 6 Sebuah studi meta analisis meneliti hubungan vaginosis bakterialis dengan resiko persalinan preterm, dan didapatkan peningkatan resiko persalinan preterm ibu hamil sebanyak 60%.34 Bakterial vaginosis yang rekuren dapat meningkat pada wanita yang mulai aktivitas seksualnya sejak umur muda, lebih sering juga terjadi pada wanita berkulit hitam yang menggunakan kontrasepsi dan merokok. Bakterial vaginosis yang rekuren prevalensinya juga tinggi pada pasangan-pasangan lesbi, yang mungkin berkembang karena wanita tersebut berganti-ganti pasangan seksualnya ataupun yang sering melakukan penyemprotan pada vagina.6 Hampir 90 % laki-laki yang mitra seksual wanitanya terinfeksi Gardnerella vaginosis, mengandung G.vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra, tetapi tidak menyebabkan uretritis.7 2.3. ETIOLOGI Meskipun penyebab dari vaginosis bacterialis belum diketahui dengan pasti namun telah diketahui berhubungan dengan kondisi keseimbangan bakteri normal dalam vagina yang berubah.29 Ekosistem vagina normal adalah sangat kompleks. Lactobacillus merupakan spesies bakteri yang dominan (flora normal) pada vagina wanita usia subur, tetapi ada juga bakteri lainnya yaitu bakteri aerob dan anaerob. Pada saat bakterial vaginosis muncul, terdapat pertumbuhan berlebihan dari beberapa spesies bakteri yang ditemukan, dimana dalam keadaan normal ada dalam konsentrasi rendah.6 Penyebab bakterial vaginosis bukan organisme tunggal. Pada suatu analisis dari data flora vagina memperlihatkan bahwa ada 3 kategori dari bakteri vagina yang berhubungan dengan bakterial vaginosis, yaitu : 1. Gardnerella vaginalis Berbagai kepustakaan selama 30 tahun terakhir membenarkan observasi Gardner dan Dukes’ bahwa Gardnerella vaginalis sangat erat hubungannya dengan bakterial vaginosis.6 Organisme ini mula-mula dikenal sebagai H. vaginalis kemudian diubah menjadi genus
Gardnerella atas dasar penyelidikan mengenai dioksi-ribonukleat. Tidak mempunyai kapsul, berbentuk batang gram negatif atau variabel oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease
fenetopik dan asam tidak bergerak dan gram. Tes katalase, semuanya negatif.7
Gambar 1 Gardnerella vaginalisyang mengelilingi sel epitel vagina Kuman ini bersifat fakultatif, dengan produksi akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat, banyak galur yang juga menghasilkan asam laktat dan asam format. Ditemukan juga galur anaerob obligat. Dan untuk pertumbuhannya dibutuhkan tiamin, riboflavin, niasin, asam folat, biotin, purin, dan pirimidin.7 Berbagai literatur dalam 30 tahun terakhir membuktikan bahwa G. vaginalis berhubungan dengan bacterial vaginalis. Bagaimanapun dengan media kultur yang lebih sensitive G. Vaginalis dapat diisolasi dalam konsentrasi yang tinggi pada wanita tanpa tanda-tanda infeksi vagina. Saat ini dipercaya bahwa G. vaginalis berinteraksi dengan bakteri anaerob dan hominis menyebabkan bakterial vaginosis. 1,6 2. Mycoplasma hominis Pertumbuhan Mycoplasma hominis mungkin distimulasi oleh putrescine, satu dari amin yang konsentrasinya meningkat pada bakterial vaginosis. 6 Konsentrasi normal bakteri dalam vagina biasanya 105 organisme/ml cairan vagina dan meningkat menjadi 108-9 organisme/ml pada bakterial vaginosis. Terjadi peningkatan konsentrasi Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob termasuk Bacteroides, Leptostreptococcus, dan Mobilincus Spp sebesar 100-1000 kali lipat. 6
Gambar 2 Mycoplasma hominis 3. Bakteri anaerob : Mobilincus Spp dan Bacteriodes Spp Spiegel menyimpulkan bahwa bakteri anaerob berinteraksi dengan G. Vaginalis untuk menimbulkan vaginosis. Peneliti lain memperkuat adanya hubungan antara bakteri anaerob dengan bakterial vaginosis. Menurut pengalaman, Bacteroides Spp paling sering dihubungkan dengan bakterial vaginosis. Mikroorganisme anaerob yang lain yaitu Mobilincus Spp, merupakan batang anaerob lengkung yang juga ditemukan pada vagina bersama-sama dengan organisme lain yang dihubungkan dengan bakterial vaginosis. Mobilincus Spp hampir tidak pernah ditemukan pada wanita normal, 85 % wanita dengan bakterial vaginosis mengandung organisme ini. 1,6
Gambar 3 Mobilincus sp (berwarna merah) pada pewarnaan fluoresensi 2.4. PATOGENESIS Ekosistem vagina adalah biokomuniti yang dinamik dan kompleks yang terdiri dari unsur-unsur yang berbeda yang saling mempengaruhi. Salah satu komponen lengkap dari ekosistem vagina adalah mikroflora vagina endogen, yang terdiri dari gram positif dan gram negatif aerobik, bakteri fakultatif dan obligat anaerobik. Aksi sinergetik dan antagonistik antara mikroflora vagina endogen bersama dengan komponen lain, mengakibatkan tetap stabilnya sistem ekologi yang mengarah pada kesehatan ekosistem vagina. Beberapa faktor/kondisi yang menghasilkan perubahan keseimbangan menyebabkan ketidakseimbangan dalam ekosistem vagina dan perubahan pada
mikroflora vagina. Dalam keseimbangannya, ekosistem vagina didominasi oleh bakteri Lactobacillus yang menghasilkan asam organik seperti asam laktat, hidrogen peroksida (H2O2), dan bakteriosin.8 Asam laktat seperti organic acid lanilla yang dihasilkan oleh Lactobacillus, memegang peranan yang penting dalam memelihara pH tetap di bawah 4,5 (antara 3,8 - 4,2), dimana merupakan tempat yang tidak sesuai bagi pertumbuhan bakteri khususnya mikroorganisme yang patogen bagi vagina. Kemampuan memproduksi H2O2 adalah mekanisme lain yang menyebabkan Lactobacillus hidup dominan daripada bakteri obligat anaerob yang kekurangan enzim katalase. Hidrogen peroksida dominan terdapat pada ekosistem vagina normal tetapi tidak pada bakterial vaginosis. Mekanisme ketiga pertahanan yang diproduksi oleh Lactobacillus adalah bakteriosin yang merupakan suatu protein dengan berat molekul rendah yang menghambat pertumbuhan banyak bakteri khususnya Gardnerella vaginalis.8 G. vaginalis sendiri juga merupakan bakteri anaerob batang variabel gram yang mengalami hiperpopulasi sehingga menggantikan flora normal vagina dari yang tadinya bersifat asam menjadi bersifat basa. Perubahan ini terjadi akibat berkurangnya jumlah Lactobacillus yang menghasilkan hidrogen peroksida. Lactobacillus sendiri merupakan bakteri anaerob batang besar yang membantu menjaga keasaman vagina dan menghambat mikroorganisme anaerob lain untuk tumbuh di vagina.3,8,9 Sekret vagina adalah suatu yang umum dan normal pada wanita usia produktif. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolini. Pada wanita, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin, dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh, atau berwarna kekuningan ketika mengering di pakaian, memiliki pH kurang dari 5,0 terdiri dari sel-sel epitel yang matur, sejumlah normal leukosit, tanpa jamur, Trichomonas, tanpa clue cell. 10 Pada bakterial vaginosis dapat terjadi simbiosis antara G.vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan pH sekret vagina sampai suasana yang sesuai
bagi pertumbuhan G. vaginalis. Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan sekret tubuh berbau tidak sedap yang keluar dari vagina.3,7,8 Basil-basil anaerob yang menyertai bakterial vaginosis diantaranya Bacteroides bivins, B. Capilosus dan B. disiens yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia.7 G. vaginalis melekat pada sel-sel epitel vagina in vitro, kemudian menambahkan deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina. Organisme ini tidak invasive dan respon inflamasi lokal yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam sekret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis. Timbulnya bakterial vaginosis ada hubungannya dengan aktivitas seksual atau pernah menderita infeksi Trichomonas. 7 Bakterial vaginosis yang sering rekurens bisa disebabkan oleh kurangnya pengetahuan tentang faktor penyebab berulangnya atau etiologi penyakit ini.6 Walaupun alasan sering rekurennya belum sepenuhnya dipahami namun ada 4 kemungkinan yang dapat menjelaskan yaitu : 1. Infeksi berulang dari pasangan yang telah ada mikroorganisme penyebab bakterial vaginosis. Laki-laki yang mitra seksual wanitanya terinfeksi G. vaginalis mengandung G. vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra tetapi tidak menyebabkan uretritis pada laki-laki (asimptomatik) sehingga wanita yang telah mengalami pengobatan bakterial vaginosis cenderung untuk kambuh lagi akibat kontak seksual yang tidak menggunakan pelindung. 6 2. Kekambuhan disebabkan oleh mikroorganisme bakterial vaginosis yang hanya dihambat pertumbuhannya tetapi tidak dibunuh.6 3. Kegagalan selama pengobatan untuk mengembalikan Lactobacillus sebagai flora normal yang berfungsi sebagai protektor dalam vagina. 6 4. Menetapnya mikroorganisme lain yang belum diidentifikasi faktor hostnya pada penderita, membuatnya rentan terhadap kekambuhan. 6 2.4.1. Waktu Infeksi Kenapa sangat cepat, tetapi tidak lambat, persalinan prematur berhubungan dengan infeksi intrauterine belum dijelaskan secara mendalam. Juga tidak jelas kapan bakteri naik dari vagina. Namun, bukti terakhir menunjukkan bahwa infeksi intrauterine mungkin terjadi jauh
lebih awal saat hamil dan masih tidak terdeteksi selama beberapa bulan. Sebagai contoh U. urealyticum telah terdeteksi pada beberapa sampel cairan amnion yang diperoleh dari analisis kromosom rutin pada usia kehamilan 15 – 18 minggu. Kebanyakan wanita ini melakukan persalinan sekitar usia kehamilan 24 minggu. Lebih lanjut, konsentrasi interlekin 6 yang tinggi dalam cairan amnion pada minggu 15 – 20 berhubungan dengan persalinan prematur spontan setelat 32 – 34 minggu. Dalam contoh yang lain yang menunjukkan infeksi kronik, konsentrasi fibronektin yang tinggi dalam cerviks atau vagina pada usia kehamilan 24 minggu (yang dipertimbangkan sebagai marker infeksi saluran genitalia atas) berhubungan dengan terjadinya korioamnionitis rata-rata 7 minggu kemudian. Akhirnya, beberapa wanita yang tidak hamil dengan vaginosis bakterialis memiliki kolonisasi intrauterin yang berhubungan dengan endometritis sel plasma kronik. Oleh karena itu adalah memungkinkan bahwa kolonisasi intrauterine yang berhubungan dengan persalinan prematur spontan tampak saat konsepsi. Adalah penting untuk menekankan bahwa kebanyakan infeksi saluran genitalia atas masih asimptomatik dan tidak berhubungan dengan demam, uterus yang bengkak atau leukositosis darah tepi. Jika organisme intrauterus tidak jelas dalam empat –delapan minggu setelah perkembangan membran yang membungkus kavitas endometrium dekat dengan mid pregnansi, infeksi sering menjadi simptomatis dan menyebabkan persalinan prematur spontan atau pecah ketuban. Sesuai dengan skenario ini, jika organisme yang hampir berada dalam uterus dihancurkan oleh sistem imun ibu, beberapa infeksi intrauterine baru terjadi sepanjang membran masih intak, karena organisme tidak lagi naik ke atas dari vagina ke uterus. Walaupun tidak terbukti, hipotesis ini mungkin menjelaskan hubungan yang sering antara infeksi dan persalinan prematur dini dan kelangkaan relatif infeksi intrauterine karena wanita mendekati aterm. Hipotesis alternatif untuk menjelaskan hubungan ini berkaitan dengan waktu permulaan respon imun janin. 2.4.2. Mekanisme Persalinan Prematur Akibat Infeksi Data dari penelitian hewan, in vitro dan manusia seluruhnya memberikan gambaran yang konsisten bagaimana infeksi bakteri
menyebabkan persalinan prematur spontan (gambar 1). Invasi bakteri rongga koriodesidua, yang bekerja melepaskan endotoksin dan eksotoksin, mengaktivasi desidua dan membran janin untuk menghasilkan sejumlah sitokin, termasuk including tumor necrosis factor, interleukin-1, interleukin-1ß, interleukin-6, interleukin-8, dan granulocyte colony-stimulating factor. Selanjutnya, cytokines, endotoxins, dan exotoxins merangsang sintesis prostaglandin dan pelepasan dan juga mengawali neutrophil chemotaxis, infiltrasi, dan aktivasi, yang memuncak dalam sistesis dan pelepasan metalloproteases dan zat bioaktif lainnya. Prostaglandin merangsang kontraksi uterus sedangkan metalloprotease menyerang membran korioamnion yang menyebabkan pecah ketuban. Metalloprotease juga meremodeling kolagen dalam serviks dan melembutkannya.27 Jalur yang lain mungkin memiliki peranan yang sama baik. Sebagai contoh, prostaglandin dehydrogenase dalam jaringan korionik menginaktivasi prostaglandin yang dihasilkan dalam amnion yang mencegahnya mencapai miometrium dan menyebabkan kontraksi. Infeksi korionik menurunkan aktivitas dehidrogenase ini yang memungkinkan peningkatan kuantitas prostaglandin untuk mencapai miometrium. Jalur lain dimana infeksi menyebabkan persalinan prematur melibatkan janin itu sendiri. Pada janin dengan infeksi, peningkatan hipotalamus fetus dan produksi corticotropin-releasing hormone menyebabkan meningkatnya sekresi kortikotropin janin, yang kembali meningkatkan produksi kortisol adrenal fetus. Meningkatnya sekresi kortisol menyebabkan meningkatnya produksi prostaglandin. Juga, ketika fetus itu sendiri terinfeksi, produksi sitokin fetus meningkat dan waktu untuk persalinan jelas berkurang. Namun, kontribusi relatif kompartemen maternal dan fetal terhadap respon peradangan keseluruhan tidak diketahui. Bagan 1 Alur yang memungkinkan dari kolonisasi bakteri koriodesidua untuk persalinan prematur 2.5. GAMBARAN KLINIS Wanita dengan bakterial vaginosis dapat tanpa gejala. Gejala yang paling sering pada bakterial vaginosis adalah adanya cairan vagina yang abnormal (terutama setelah melakukan hubungan seksual) dengan
adanya bau vagina yang khas yaitu bau amis/bau ikan (fishy odor).1,11 Bau tersebut disebabkan oleh adanya amin yang menguap bila cairan vagina menjadi basa. Cairan seminal yang basa (pH 7,2) menimbulkan terlepasnya amin dari perlekatannya pada protein dan amin yang menguap menimbulkan bau yang khas. Walaupun beberapa wanita mempunyai gejala yang khas, namun pada sebagian besar wanita dapat asimptomatik.1 Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar), kalau ditemukan lebih ringan daripada yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis atau C.albicans. Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan seperlima timbul kemerahan dan edema pada vulva. Nyeri abdomen, dispareuria, atau nyeri waktu kencing jarang terjadi, dan kalau ada karena penyakit lain. 7
Gambar Vaginal
discharge
dari
Vaginosis
4 bacterialis
Pada pemeriksaan biasanya menunjukkan sekret vagina yang tipis dan sering berwarna putih atau abu-abu, viskositas rendah atau normal, homogen, dan jarang berbusa.1 Sekret tersebut melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kelainan yang difus. Gejala peradangan umum tidak ada.6,7 Sebaliknya sekret vagina normal, lebih tebal dan terdiri atas kumpulan sel epitel vagina yang memberikan gambaran bergerombol. 6 Pada penderita dengan bakterial vaginosis tidak ditemukan inflamasi pada vagina dan vulva. Bakterial vaginosis dapat timbul bersama infeksi traktus genital bawah seperti trikomoniasis dan servisitis sehingga menimbulkan gejala genital yang tidak spesifik. 1
2.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan preparat basah Dilakukan dengan meneteskan satu atau dua tetes cairan NaCl 0,9% pada sekret vagina diatas objek glass kemudian ditutupi dengan coverslip. Dan dilakukan pemeriksaan mikroskopik menggunakan kekuatan tinggi (400 kali) untuk melihat clue cells, yang merupakan sel epitel vagina yang diselubungi dengan bakteri (terutama Gardnerella vaginalis).6,13 Pemeriksaan preparat basah mempunyai sensitifitas 60% dan spesifitas 98% untuk mendeteksi bakterial vaginosis. Clue cells adalah penanda bakterial vaginosis.5,6,7
Gambar 5 Clue cell 2. Whiff test Whiff test dinyatakan positif bila bau amis atau bau amin terdeteksi dengan penambahan satu tetes KOH 10-20% pada sekret vagina. Bau muncul sebagai akibat pelepasan amin dan asam organik hasil alkalisasi bakteri anaerob. Whiff test positif menunjukkan bakterial vaginosis.5,6,7,12 3. Tes lakmus untuk pH Kertas lakmus ditempatkan pada dinding lateral vagina. Warna kertas dibandingkan dengan warna standar. pH vagina normal 3,8 - 4,2. Pada 80-90% bakterial vaginosis ditemukan pH > 4,5.5,6,12 4. Pewarnaan gram sekret vagina Pewarnaan gram sekret vagina dari bakterial vaginosis tidak ditemukan Lactobacillus sebaliknya ditemukan pertumbuhan berlebihan dari Gardnerella vaginalis dan atau Mobilincus Spp dan bakteri anaerob lainnya.6,7
5. Kultur vagina Kultur Gardnerella vaginalis kurang bermanfaat untuk diagnosis bakterial vaginosis. Kultur vagina positif untuk G. vaginalis pada bakterial vaginosis tanpa grjala klinis tidak perlu mendapat pengobatan. 2.7. DIAGNOSIS Diagnosis bakterial vaginosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan mikroskopis. Anamnesis menggambarkan riwayat sekresi vagina terus-menerus dengan bau yang tidak sedap. Kadang penderita mengeluh iritasi pada vagina disertai disuria/dispareunia, atau nyeri abdomen.3,9 Pada pemeriksaan fisis relatif tidak banyak ditemukan apa-apa, kecuali hanya sedikit inflamasi dapat juga ditemukan sekret vagina yang berwarna putih atau abu-abu yang melekat pada dinding vagina.3,7 Gardner dan Dukes (1980) menyatakan bahwa setiap wanita dengan aktivitas ovum normal mengeluarkan cairan vagina berwarna abu-abu, homogen, berbau dengan pH 5 - 5,5 dan tidak ditemukan T.vaginalis, kemungkinan besar menderita bakterial vaginosis.7 WHO (1980) menjelaskan bahwa diagnosis dibuat atas dasar ditemukannya clue cells, pH vagina lebih besar dari 4,5, tes amin positif dan adanya G. vaginalis sebagai flora vagina utama menggantikan Lactobacillus. Balckwell (1982) menegakkan diagnosis berdasarkan adanya cairan vagina yang berbau amis dan ditemukannya clue cells tanpa T. vaginalis. Tes amin yang positif serta pH vagina yang tinggi akan memperkuat diagnosis.7 Dengan hanya mendapat satu gejala, tidak dapat menegakkan suatu diagnosis, oleh sebab itu didapatkan kriteria klinis untuk bakterial vaginosis yang sering disebut sebagai kriteria Amsel (1983) yang berpendapat bahwa terdapat tiga dari empat gejala, yaitu : 1. Adanya sekret vagina yang homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina dan abnormal 2. pH vagina > 4,5 3. Tes amin yang positif, yangmana sekret vagina yang berbau amis sebelum atau setelah penambahan KOH 10% (Whiff test). 4. Adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya 20 dari seluruh epitel)
Gejala diatas sudah cukup untuk menegakkan diagnosis.3,6,7,9,11,16 Kriteria diagnosis yang digunakan untuk wanita hamil adalah sama.31 Bukti yang ada saat ini tidak mendukung perlunya skreening bakterial vaginosis pada perempuan hamil pada populasi umum. Namun, skreening pada kunjungan pertama prenatal direkomendasikan untuk pasien yang berisiko tinggi untuk kelahiran prematur (misalnya pasien dengan riwayat prematur atau ruptur membran yang prematur).25 2.7.1. Marker infeksi Infeksi intrauterine seringnya terjadi kronik dan biasanya asimptomatik hingga persalinan dimulai atau pecah ketubah. Bahkan selama persalinan, kebanyakan wanita yang menunjukkan korioamnionitis kemudian (dengan temuan histologis dan kultur) tidak memiliki gejala selain dari persalinan prematur – tidak demam, nyeri perut atau leukositosis darah tepi dan biasanya tidak terdapat takikardi janin. Oleh karena itu, pengidentifikasian wanita dengan infeksi intrauterine merupakan tantangan yang besar. Zat yang ditemukan dalam kuantitas abnormal dalam cairan amnion dan di tempat lain pada wanita dengan infeksi intrauterine dijelaskan dalam tabel 1. Tempat infeksi yang sangat baik diteliti adalah cairan amnion. Seperti halnya bakteri yang terkandung, cairan amnion dari wanita dengan infeksi intrauterine memiliki kadar glukosa yang rendah, jumlah sel darah putih yang tinggi dan tingginya konsentrasi komplemen C3 dan berbagai sitokin dibandingkan cairan dari wanita yang tidak terinfeksi. Namun, pendeteksian bakteri atau pengukuran sitokin dan analit lainnya dalam cairan amnion memerlukan amniosintesis, dan tidak jelas bahwa amniosintesis meningkatkan keluaran kehamilan, bahkan pada wanita dengan gejala persalinan prematur. Saat datang, tidak cocok untuk mengambil cairan amnion secara rutin untuk menguji infeksi intrauterine pada wanita yang sedang tidak dalam persalinan. Hasil yang positif pada sekret vagina untuk vaginosis bakterialis, apakah yang dilakukan dengan pewarnaan Gram atau dengan menggunakan kriteria Amsel (sekret vagina homogen, sel putih yang dilingkupi bakteri atau bau amina ketika cairan vagina dicampurkan dengan kalium hidroksida dan pH di atas 4,5) berhubungan dengan infeksi intrauterine dan memprediksikan persalinan prematur. Pada wanita dengan
persalinan prematur dan wanita asimptomatik, hasil positif terhadap test sekret vagina atau serviks untuk fibronektin, suatu protein membran plasenta, tidak hanya merupakan prediktor terbaik untuk persalinan prematur spontan, tetapi juga sangat berhubungan dengan kelahiran prematur selanjutya dan sepsis neonatorum. Diyakini bahwa infeksi intrauterine mengganggu membran basement koriodesidua ekstraseluler, yang menyebabkan kebocoran protein ini ke dalam serviks dan vagina. Pada wanita dengan gejala persalinan prematur, tingginya konsentrasi banyak sitokin di dalam sekret vagina, termasuk tumor necrosis factor, interleukin-1, interleukin-6, dan interleukin-8, berhubungan dengan persalinan prematur. Pada wanita yang melakukan ANC rutin, tingginya kadar interleukin-6 serviks juga memprediksi persalinan prematur yang akan terjadi dan menambahkan nilai ukuran prediktif untuk fibronektin. Namun, pemeriksaan lain selain untuk vaginosis bakterialis, tidak ada pemeriksaan vagina atau serviks yang sering digunakan untuk memprediksi infeksi intrauterine. Serviks yang pendek, yang ditentukan dengan USG, berhubungan dengan beberapa marker infeksi dan korioamnionitis. Walaupun serviks yang pendek mungkin memfasilitasi kenaikan bakteri ke uterus, ia juga seringnya pada beberapa wanita, serviks memendek sebagai respon terhadap infeksi genital atas yang sedang terjadi. Namun, karena persalinan prematur dini akibat infeksi susah dibedakan dengan yang diakibatkan oleh struktur serviks yang inadekuat, masih tidak jelas apakah panjang serviks memendek sebelum atau setelah infeksi intrauterine silent. Wanita dengan gejala dan tanda persalinan prematur yang selanjutnya mengalami persalinan prematur memiliki kadar interleukin-6, interleukin8, dan tumor necrosis factor serum yang tinggi. Pada wanita tanpa gejala persalinan prematur yang diskrening secara rutin, granulocyte colony-stimulating factor merupakan satu-satunya sitokin yang bersirkulasi dalam serum ditemukan menjadi tinggi sebelum onset persalinan prematur. Marker infeksi nonsitokin meliputi serum C-reactive protein yang tinggi dan kadar ferritin yang tinggi. Pada wanita yang menjalani asuhan prenatal rutin, konsentrasi feritin serum yang rendah mengindikasikan cadangan besi yang rendah, tetapi tingginya kadar feritin serum tampaknya merupakan reaksi fase akut dan
memprediksikan persalinan prematur. Kadar Feritin serum juga berlipat ganda dalam minggu pertama setelah pecah ketubah, yang mungkin mengindikasikan infeksi intrauterine yang progresif. Tingginya kadar feritin serviks juga memprediksi persalinan prematur spontan selanjutnya. Pada marker infeksi intrauterine, vaginosis bakterialis dan riwayat persalinan prematur dini bisa ditentukan sebelum hamil. Sebelum usia kehamilan 20 minggu, vaginosis bakterialis, kadar fibronektin yang tinggi dalam cairan vagina dan serviks yang pendek seluruhnya berkaitan dengan infeksi kronik. Segera setelah pertengahan hamil, pada wanita yang tidak dalam masa persalinan, tingginya kadar fibronektin serviks dan vagina, serviks yang pendek dan konsentrasi beberapa sitokin dalam vagina atau cairan serviks yang tinggi, dan tingginya granulocyte colony-stimulating factor serum dan kadar ferritin yang tinggi telah dihubungkan dengan meningkatnya resiko persalinan prematur spontan. Akhirnya, persalinan prematur antara 20 dan 28 minggu hamil sendirinya berkaitan erat dengan infeksi intrauterine, dan kaitan ini bahkan lebih kuat ada wanita dengan serviks yang pendek, kadar fibronektin vagina atau serviks yang tinggi atau tingginya kadar berbagai sitokin dalam cairan amnion, serviks, atau vagina atau dalam serum. Walaupun ada hubungan ini, tidak satupun marker ditemukan berguna dalam pengembangan strategi untuk mengurangi prematuritas atau keterlambatan persalinan pada wanita dengan atau tanpa gejala persalinan, kecuali wanita resiko tinggi yang memiliki vaginosis bakterialis mungkin diuntungkan dari terapi antibiotik. Untuk alasan ini, pengukuran marker lain dalam usaha untuk mengurangi frekuensi kelahiran preterm tidak diindikasikan. 2.8. DIAGNOSIS BANDING Ada beberapa penyakit yang menggambarkan keadaan klinik yang mirip dengan bakterial vaginosis, antara lain : 1. Trikomoniasis Trikomoniasis merupakan penyakit menular seksual yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis. Biasanya penyakit ini tidak bergejala tapi pada beberapa keadaan trikomoniasis akan menunjukkan gejala. Terdapat duh tubuh vagina berwarna kuning kehijauan, berbusa dan berbau. Eritem dan edem pada vulva, juga vagina dan serviks pada
beberapa perempuan. Serta pruritos, disuria, dan dispareunia.7 Pemeriksaan apusan vagina Trikomoniasis sering sangat menyerupai penampakan pemeriksaan apusan bakterial vaginosis. Tapi Mobilincus dan clue cell tidak pernah ditemukan pada Trikomoniasis. Pemeriksaan mikroskopoik tampak peningkatan sel polimorfonuklear dan dengan pemeriksaan preparat basah ditemukan protozoa untuk diagnosis. Whiff test dapat positif pada trikomoniasis dan pH vagina 5 pada trikomoniasis. 2. Kandidiasis Kandidiasis merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh Candida albicans atau kadang Candida yang lain. Gejala yang awalnya muncul pada kandidiasis adalah pruritus akut dan keputihan. Keputihan seringkali tidak ada dan hanya sedikit. Kadang dijumpai gambaran khas berupa vaginal thrush yaitu bercak putih yang terdiri dari gumpalan jamur, jaringan nekrosis epitel yang menempel pada vagina. Dapat juga disertai rasa sakit pada vagina iritasi, rasa panas dan sakit saat berkemih.18 Pada pemeriksaan mikroskopik, sekret vagina ditambah KOH 10% berguna untuk mendeteksi hifa dan spora Candida. Keluhan yang paling sering pada kandidiasis adalah gatal dan iritasi vagina. Sekret vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan pH normal.6 Perbedaan ketiga penyakit ini dapat dilihat dari table berikut :** KANDIDIASIS TRIKOMONIASIS V.BAKTERIAL Gejala Gatal Nyeri Berbau Warna Putih Kuning/hijau Abu-abu Konsistensi Tebal Berbusa Cair Bau Jamur Amis Amis (fishy odor) pH 4-5 5-6 5-6 Mikroskopik Netrofil, pseudohifa, spora Netrofil, T. vaginalis Tidak ada netrofil, clue cells Kultur C. albicans, Candida spp T vaginalis Bacteroides Spp G. vaginalis Mobilincus spp M hominis Streptokokus
* Dikutip dari kepustakaan no.19 ** Dikutip dari kepustakaan no.10 2.9. PENATALAKSANAAN Penyakit baktrerial vaginosis merupakan penyakit yang cukup banyak ditemukan dengan gambaran klinis ringan tanpa komplikasi. Sekitar 1 dari 4 wanita akan sembuh dengan sendirinya, hal ini diakibatkan karena organisme Lactobacillus vagina kembali meningkat ke level normal, dan bakteri lain mengalami penurunan jumlah. Namun pada beberapa wanita, bila bakterial vaginosis tidak diberi pengobatan, akan menimbulkan keadaan yang lebih parah. Oleh karena itu perlu mendapatkan pengobatan, dimana jenis obat yang digunakan hendaknya tidak membahayakan dan sedikit efek sampingnya. 7 Semua wanita dengan bakterial vaginosis simtomatik memerlukan pengobatan, termasuk wanita hamil. Setelah ditemukan hubungan antara bakterial vaginosis dengan wanita hamil dengan prematuritas atau endometritis pasca partus, maka penting untuk mencari obat-obat yang efektif yang bisa digunakan pada masa kehamilan. Ahli medis biasanya menggunakan antibiotik seperti metronidazol dan klindamisin untuk mengobati bakterial vaginosis. 6,7,9 a. Terapi sistemik • Metronidazol merupakan antibiotik yang paling sering digunakan yang memberikan keberhasilan penyembuhan lebih dari 90%, dengan dosis 2 x 400 mg atau 500 mg setiap hari selama 7 hari. Jika pengobatan ini gagal, maka diberikan ampisilin oral (atau amoksisilin) yang merupakan pilihan kedua dari pengobatan keberhasilan penyembuhan sekitar 66%).4,6,16,20 o Kurang efektif bila dibandingkan regimen 7 hari o Mempunyai aktivitas sedang terhadap G.vaginalis, tetapi sangat aktif terhadap bakteri anaerob, efektifitasnya berhubungan dengan inhibisi anaerob. 1 Metronidazol dapat menyebabkan mual dan urin menjadi gelap. 7 • Klindamisin 300 mg, 2 x sehari selama 7 hari. Sama efektifnya dengan metronidazol untuk pengobatan bakterial vaginosis dengan angka kesembuhan 94%. Aman diberikan pada wanita hamil. Sejumlah kecil klindamisin dapat menembus ASI, oleh karena itu sebaiknya menggunakan pengobatan intravagina untuk perempuan menyusui. 6 • Amoksilav (500 mg amoksisilin dan 125 mg asam klavulanat) 3 x
sehari selama 7 hari. Cukup efektif untuk wanita hamil dan intoleransi terhadap metronidazol. 6 • Tetrasiklin 250 mg, 4 x sehari selama 5 hari. 6 • Doksisiklin 100 mg, 2 x sehari selama 5 hari. 6 • Eritromisin 500 mg, 4 x sehari selama 7 hari. 6 • Cefaleksia 500 mg, 4 x sehari selama 7 hari. 6 b. Terapi Topikal • Metronidazol gel intravagina (0,75%) 5 gram, 1 x sehari selama 5 hari. 6 • Klindamisin krim (2%) 5 gram, 1 x sehari selama 7 hari. 6 • Tetrasiklin intravagina 100 mg, 1 x sehari. 6 • Triple sulfonamide cream.3,6 (Sulfactamid 2,86%, Sulfabenzamid 3,7% dan Sulfatiazol 3,42%), 2 x sehari selama 10 hari, tapi akhir-akhir ini dilaporkan angka penyembuhannya hanya 15 – 45 %.6 • Pengobatan bakterial vaginosis pada masa kehamilan. Terapi secara rutin pada masa kehamilan tidak dianjurkan karena dapat muncul masalah. 6,9 Metronidazol tidak digunakan pada trimester pertama kehamilan karena mempunyai efek samping terhadap fetus.6,12 Salah satu efek samping penggunaan Metronidazole ialah teratogenik pada trimester pertama.30 Dosis yang lebih rendah dianjurkan selama kehamilan untuk mengurangi efek samping (Metronidazol 200-250 mg, 3 x sehari selama 7 hari untuk wanita hamil). Penisilin aman digunakan selama kehamilan, tetapi ampisilin dan amoksisilin jelas tidak sama efektifnya dengan metronidazol pada wanita tidak hamil dimana kedua antibiotik tersebut memberi angka kesembuhan yang rendah. 6 Metronidazole dapat melewati sawar placenta dan memasuki sirkulasi ketuban dengan pesat. Studi reproduksi telah dilakukan pada tikus di dosis sampai lima kali dosis manusia dan dinyatakan tidak ada bukti perburukan kesuburan atau efek bahaya ke janin karena Metronidazole. Tidak ada efek fetotoxicity selama penelitian pemberian Metronidazole secara oral untuk tikus yang hamil pada 20 mg / kg / hari, dosis manusia (750 mg / hari) berdasarkan mg / kg berat badan.30 • Pada trimester pertama diberikan krim klindamisin vaginal karena klindamisin tidak mempunyai efek samping terhadap fetus. Pada trimester II dan III dapat digunakan metronidazol oral walaupun mungkin lebih disukai gel metronidazol vaginal atau klindamisin krim. 6 • Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual. Terapi
juga diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan tidak berhubungan selama masih dalam pengobatan. 21 Pengobatan secara oral atau lokal dapat digunakan untuk pengobatan pada wanita hamil dengan gejala VB yang resiko rendah terhadap komplikasi obstertri. Wanita tanpa gejala dan wanita tanpa faktor resiko persalinan preterm tidak perlu menjalani skrening rutin untuk pemngobatan bacterial vaginosis. Wanita dengan resiko tinggi persalinan preterm dapat mengikuti skrining rutin dan pengobatan bacterial vaginosis. Jika pengobatan untuk pencegahan terhadap komplikasi kehamilan dijalani, maka diharuskan menggunakan metronidazole oral 2 kali sehari selama 7 hari. Topical (pada vagina) tidak direkomendasikan untuk indikasi ini. Test skrining harus diulangi 1 bulan setelah pengobatan untuk memastikan kesembuhan.31 2.9.1. Pengobatan infeksi untuk mencegah persalinan prematur Pada awal 1970an, penggunaan tetrasiklin dalam jangka panajng, yang dimulai pada trimester ketiga, ditemukan mengurangi frekuensi persalinan prematur baik pada waniya yang memiliki bakteriuria yang asimptomatik dan pada mereka yang tidak. Pengobatan ini jatuh hingga tidak berguna sama sekali, mungkin karena displasia tulang dan gigi infant terkait tetrasiklin. Hasil pengobatan dengan eritromisin, yang menargetkan ureaplasma atau mikoplasma pada vagina atau serviks, telah dicampur. Harus dicatat bahwa ureaplasma merupakan bagian mikroflora vagina pada banyak wanita dan keberadaannya di saluran genitalia bawah, tidak seperti keberadaannya pada saluran genitalia atas, tidak berhubungan dengan meningkatnya resiko persalinan prematur spontan. Pada tahun-tahun terakhir, percobaan pengobatan prenatal untuk mencegah persalinan prematur telah difokuskan pada vaginosis bakterialis, dengan membangkitkan minat tetapi hasilnya bercampur. Hasil keseluruhan menunjukkan bahwa wanita dengan persalinan prematur sebelumnya dan dengan vaginosis bakterialis yang didiagnosis pada trimester kedua, pengobatan selama satu minggu atau lebih dengan metronidazol oral, dan mungkin dengan eritromisin, menyebabkan berkurangnya insiden persalinan prematur secara signifikan. Tidak ada penurunan yang signidikan dalam persalinan prematur ketika antibiotik diberikan intravaginal, ketika penggunaan
antibiotik lebih singkat atau regimen antibiotik tidak termasuk metronidazole atau ketika wanita yang diobati memiliki resiko rendah (didefinisikan sebagai tidak memiliki persalinan prematur sebelumnya). Untuk wanita dengan ketuban intak dan dengan gejala persalinan prematur, terapi antibiotik biasanya tidak menunda persalinan, mengurangi resiko persalinan prematur atau meningkatkan keluaran neonatus. Pada percobaan ini, wanita biasanya diobati dengan penisilin dan sefalosporin atau eritromisin. Namun, pada dua percobaan random yang kecil, penggunaan metronidazol dalam jangka waktu lama ditambah ampisilin menyebabakan penundaan yang penting hingga persalinan, meningkatkan berat badan 200 – 300 gram dalam berat badan lahir rata-rata, dan mengurangi insiden persalinan prematur dan menurunkan morbiditas neonatus jika dibandingkan dengan plasebo. Karena perhatian kami tentang penggunaan antibiotik yang berlebihan selama hamil dan sampel kecil dalam penelitian ini, kami enggan untuk merekomendasikan perubahan dalam praktek saat ini. Untuk wanita yang datang dengan ketuban pecah dini, mencegah persalinan prematur merupakan tujuan yang tidak beralasan. Namun ada bukti penting bahwa terapi antibiotik untuk wanita ini selama seminggu atau lebih meningkatkan waktu untuk kelahiran dan mengurangi insiden korioamnionitis dan meningkatkan berbagai ukuran morbiditas neonatus. Persamaannya, pada wanita yang hasil test untuk streptokokus grup B positif dalam vagina, saat ini ada bukti bahwa terapi ampisilin selama perslainan mengurangi angka sepsis neonatorum dengan streptokokus grup B, tetapi bukan mereka dengan persalinan prematur spontan. 2.9.2 Wanita Hamil dengan Resiko Rendah Kelahiran Preterm Pada golongan ini tidak perlu dilakukan screening dan mengobati bacterial vaginosis. Pada penelitian Mc Donald et al terhadap terhadap perempuan dengan skala besar, tidak menemukan perbedaan dalam angka persalinan preterm pada 879 wanita secara acak dan diberikan metronidazole atau placebo pada kehamilan 24 dan 29 minggu. Kemudian Carey et al melaporkan tidak adanya perbedaan pada angka kelahiran preterm, berat kelahiran rendah, atau PPROM dari 1953 wanita hamil secara acak dan diberikan metronidazole atau placebo dari 8 sampai 22 minggu kehamilan.31
2.9.3. Wanita Hamil dengan Resiko Tinggi Kelahiran Preterm Meskipun penelitian terhadap wanita resiko rendah persalinan preterm belum menunjukan manfaat dalam mengobati bacterial vaginosis dalam kehamilan, namun pada wanita hamil dengan resiko tinggi untuk prematur mempunyai hasil manfaat yang lebih baik. Morales et al mempublikasikan hail penelitian studi secara kohort dari 80 wanita dari 13-20 minggu kehamilan dengan bacterial vaginosis dan wanita engan riwayat melahirkan preterm yang secara acak diberikan metronidazole dan placebo secara oral. 50 wanita dengan grup pengobatan mempunyai insidensi kelahiran preterm, berat bayi lahir rendah, dan PPROM yang lebih rendah secara signifikan dibandingkan dengan grup placebo. 31 2.10. KOMPLIKASI Pada kebanyakan kasus, bakterial vaginosis tidak menimbulkan komplikasi setelah pengobatan.5,12 Namun pada keadaan tertentu, dapat terjadi komplikasi yang berat. 11 Bakterial vaginosis sering dikaitkan dengan penyakit radang panggul (Pelvic Inflamatory Disease/PID), dimana angka kejadian bakterial vaginosis tinggi pada penderita PID. 5,6 Pada penderita bakterial vaginosis yang sedang hamil, dapat menimbulkan komplikasi antara lain : kelahiran prematur, ketuban pecah dini, bayi berat lahir rendah, dan endometritis post partum. Oleh karena itu, beberapa ahli menyarankan agar semua wanita hamil yang sebelumnya melahirkan bayi prematur agar memeriksakan diri untuk screening vaginosis bakterial, walaupun tidak menunjukkan gejala sama sekali. 5,6 Mekanisme vaginosis bakterialis menyebabkan BBLR belum diketahui, tetapi terdapat bukti dengan adanya infeksi traktus genitalia bagian atas dapat membuat kelahiran prematur, melalui proses inflamasi.32 Endometritis adalah radang pada dinding uterus yang umumnya disebabkan oleh partus. Dengan kata lain endometritis didefinisikan sebagai inflamasi dari endometrium Derajat efeknya terhadap fertilitas bervariasi dalam hal keparahan radang , waktu yang diperlukan intuk penyembuhan lesi endometrium, dan tingkat perubahan permanen yang merusak fungsi dari glandula endometrium dan/atau merubah
lingkungan uterus dan/atau oviduk. Organisme nonspesifik primer yang dikaitkan dengan patologi endometrial adalah Corynebacterium pyogenes dan gram negatif anaerob. 33 Bakterial vaginosis disertai peningkatan resiko infeksi traktus urinarius. Prinsip bahwa konsentrasi tinggi bakteri pada suatu tempat meningkatkan frekuensi di tempat yang berdekatan. Terjadi peningkatan infeksi traktus genitalis atas berhubungan dengan bakterial vaginosis. 6 2.11.PROGNOSIS Prognosis bakterial vaginosis dapat timbul kembali pada 20-30% wanita walaupun tidak menunjukkan gejala. Pengobatan ulang dengan antibiotik yang sama dapat dipakai.9 Prognosis bakterial vaginosis sangat baik, karena infeksinya dapat disembuhkan.5 Dilaporkan terjadi perbaikan spontan pada lebih dari 1/3 kasus. Dengan pengobatan metronidazol dan klindamisin memberi angka kesembuhan yang tinggi (84-96%).5,6,20
