BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Flora Normal Vagina
Flora vagina merupakan lingkungan yang rumit, terdiri dari puluhan microbiological species dalam jumlah variable dan proporsi yang relative. Keseimbangan kompleks dan rumit dari pemeliharaan mikroorganisme flora vagina normal didominasi oleh genus Lactobacillius, yang secara umum mempertahankan mempertahankan keasaman pH vagina.
2, 12
Lactobacillus species merupakan mikroorganime predominant dengan jumlah sekitar 95% dari semua bakteri yang ada. Lactobacillus Lactobacillus dipercaya untuk menyediakan menyediakan pertahanan melawan infeksi, dengan mempertahankan mempertahankan keasaman pH vagina dan memproduksi hidrogen peroksida yang mana menghambat catalase negative dari bakteri dan memproduksi bacteriocidin, selain itu lactobacillus juga mempengaruhi mempengaruhi perlekatan bakteri ke sel epitel vagina.
Gambar Sel Lactobacillus
2.2
Bakterial Vaginosis
2.2.1
Definisi
4
6
Bacterial vaginosis merupakan kondisi dimana lactobacillus-predominant vaginal flora normal digantikan dengan dengan bakteri anaerob dalam dalam konsentrasi tinggi tinggi (contoh : Bakteroides Spp, Mobilincus Spp), Gardnerella vaginalis, and Mycoplasma hominis. Jadi, bacterial vaginosis bukan suatu infeksi yang
3
disebabkan oleh suatu organisme, tetapi timbul akibat perubahan kimiawi dan pertumbuhan berlebihan dari bakteri yang berkolonisasi di vagina. 2.2.2
2,4
Epidemiologi
Bacterial vaginosis sangat sering terjadi, dengan jumlah prevalensi bervariasi tergantung pada populasi pasien. Pada penelitian terhadap pegawai kantor swasta, jumlahnya berkisar antara 4 – 17 %, pada mahasiswi jumlahnya berkisar antara 4 – 25 %, pada wanita hamil rata – ratanya hampir sama dengan 7
wanita yang tidak hamil yaitu berkisar antara 6 – 32%. Ada
beberapa
faktor
resiko
terjadinya
bacterial
vaginosis
yaitu
berhubungan dengan ras (lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam), merokok, aktivitas seksual, dan vaginal douching. 2.2.3
7
Etiologi
Penyebab bacterial vaginosis bukan organisme tunggal. Organisme penyebab bacterial vaginosis antara lain Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis,
dan
berbagai
bakteri
anaerob
lainnya
Peptosterptococcus, Porphyromonas, dan Mobiluncus species.
seperti
Prefotella,
8,11
1. Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis sangat erat hubungannya dengan bacterial vaginosis. Organisme ini mula – mula dikenal sebagai H. vaginalis kemudian diubah menjadi genus Gardnerella atas dasar penyelidikan mengenai fenetopik dan asam dioksi-ribonukleat. Tidak mempunyai kapsul, tidak bergerak dan berbentuk batang gram negative atau variabel gram. Tes katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negative. Kuman ini bersifat anerob vakultatif, dengan produksi akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat, banyak galur yang juga menghasilkan asam laktat dan asam
format.
Ditemukan
juga
galur
anaerob
obligat.
Untuk
pertumbuhannya membutuhkan tiamin, riboflavin, niasin, asam folat, biotin, purin dan pirimidin.
4
Gambar Gardnerella Spp
5
2. Bakteri anaerob : Mobilincus Spp dan Bakteriodes Spp Bakteriodes Spp diisolasi sebanyak 76% dan Peptostreptococcus sebanyak 36% pada wanita dengan bacterial vaginosis. Pada wanita normal kedua tipe anerob ini lebih jarang ditemukan. Penemuan spesies anaerob dihubungkan dengan penurunan laktat dan peningkatan suksinat dan asetat pada cairan vagina. Setelah terapi dengan metronidazole, bakterioides dan peptostreptococcus tidak ditemukan lagi dan laktat kembali menjadi asam organic yang predominan dalam cairan vagina. Bakteri anaerob berinteraksi
dengan
G.
vaginalis
untuk
menimbulkan
vaginosis.
Mobilincus Spp hampir tidak pernah ditemukan pada wanita normal, 85% wanita dengan bacterial vaginosis mengandung organisme ini.
Gambar Mobilincus Species
5
5
3. Mycoplasma Hominis Berbagai penelitian menyimpulkan bahwa Mycoplasma Hominis juga harus dipertimbangkan sebagai agen etiologic untuk bacterial vaginosis, bersama – sama dengan G. vaginalis dan bakteri anaerob lainnya. Prevalensi tiap mikroorganisme ini meningkat pada wanita dengan bacterial vaginosis. Organisme ini terdapat dengan konsentrasi 100 – 1000 kali lebih besar pada wanita yang mengalami bacterial vaginosis dibandingkan dengan wanita normal. Pertumbuhan mycoplasma hominis mungkin distimulasi oleh putrescine, satu dari amin yang konsentrasinya meningkat pada bacterial vaginosis.
Gambar Mycoplasma Hominis
2.2.4
5
Patofisiologi
Bacterial vaginosis disebabkan oleh faktor – faktor yang mengubah lingkungan asam normal di vagina menjadi keadaan basa yang mendorong pertumbuhan berlebihan bakteri – bakteri penghasil basa. Lactobacillus adalah bakteri predominan di vagina dan membantu mempertahankan sekresi vagina yang bersifat asam.
Faktor – faktor yang dapat mengubah pH melalui efek
alkalinisasi antara lain adalah mucus serviks, semen, darah haid, mencuci vagina (douching), pemakaian antibiotic dan perubahan hormone saat hamil dan menopause. Faktor – faktor ini memungkinkan meningkatnya pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, dan bakteri anaerob. , metabolisme bakteri anaerob menyebabkan lingkungan menjadi basa yang menghambat 4,11
pertumbuhan bakteri lain.
6
Mencuci vagina (douching) sering dikaitkan dengan keluhan disuria, keputihan, dan gatal pada vagina. Pada wanita yang beberapa kali melakukan pencucian vagina (douching ), dilaporkan terjadi perubahan pH vagina dan berkurangnya konsentrasi mikroflora normal sehingga memungkinkan terjadinya pertumbuhan bakteri pathogen yang oportunistik.
3
Secret vagina adalah suatu yang umum dan normal pada wanita usia produktif. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel – sel vagina yang terlepas dan sekesi kelenjar bartolini. Pada wanita, secret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin, dan pertahanan diri dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, secret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh atau bewarna kekuningan ketika mengering di pakaian, memiliki pH kurang dari 5,0 terdiri dari sel – sel epitel yang matur, sejumlah normal leukosit, tanpa jamur, Tricomonas, dan tanpa clue sel.
11
Pada bakterial vaginosis dapat terjadi simbiosis antara G. vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan pH secret vagina sampai suasana yang sesuai bagi pertumbuhan G. vaginalis. Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan bau tidak sedap keluar dari vagina . basil – basil anaerob yang menyertai bacterial vaginosis diantaranya Bakteriodes bivins, B. Capilosus, dan B. disiens yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia.
11
G. vaginalis melekat pada sel – sel epitel vagina invitro, kemudian menambahkan deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina. Organisme ini tidak invasive dan respon inflamasi local yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam secret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis. Timbulnya bacterial vaginosis dan hubungannya
dengan
aktivitas
seksual
atau
pernah
menderita
infeksi
11
trichomonas.
7
Rekurensi pada Bacterial vaginosis belum sepenuhnya dipahami namun ada 4 kemungkinan, yaitu :
8,11
1. Infeksi berulang dari pasangan yang telah ada mikroorganisme penyebab bacterial vaginosis. Laki – laki yang mitra seksualnya wanita terinfeksi G. vaginalis mengandung G. vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra tetapi tidak menyebabkan uretritis pada laki – laki (asimptomatik) sehingga wanita yang telah mengalami pengobatan bacterial vaginosis cenderung untuk kambuh lagi akibat kontak seksual yang tidak menggunakan pelindung. 2. Kekambuhan disebabkan oleh mikroorganisme bacterial vaginosis yang hanya dihambat pertumbuhannya tetapi tidak dibunuh. 3. Kegagalan selama pengobatan untuk mengembalikan Lactobacillus sebagai flora normal yang berfungsi sebagai protector dalam vagina. 4. Menetapnya mikroorganisme lain yang belum teridentifikasi faktor hostnya pada penderita, membuatnya rentan terhadap kekambuhan. 2.2.5
Manifestasi Klinis
Pada 50% wanita tidak memiliki gejala. Jika ada gejala bisanya berupa discharge dari vagina yang biasanya bewarna abu - abu atau kekuning – kuningan, bau yang tidak enak (bau amis), gatal disekitar dan diluar vagina, rasa terbakar pada saat berkemih. Gejala yang paling sering adalah adanya cairan vagina yang abnormal (terutama setelah melakukan hubungan seksual) dengan adanya bau vagina yang khas yaitu bau amis (fishy odor) yang disebabkan oleh metabolit amine yang dihasilkan oleh bakteri anaerob. Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan seperlima timbul kemerahan dan edema pada vulva. Nyeri abdomen, dispareunia, atau nyeri waktu kencing jarang terjadi, atau karena penyakit lain. Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal dan rasa terbakar) lebih ringan dari pada yang disebabkan oleh Tricomonas vaginalis atau C. albicans. Bacterial vaginosis dapat timbul bersama infeksi traktus genital bawah seperti trikomoniasis dan servisitis sehingga menimbulkan gejala genital yang tidak spesifik.
8,11
8
2.2.6
Diagnosis
Agen etiologi tunggal tidak dapat teridentifikasi pada bacterial vaginosis sehingga criteria klinis (Amsel criteria) digunakan untuk membuat diagnosis. Diagnosis klinis pada bacterial vaginosis berdasarkan pada tiga dari empat criteria Amsel yaitu : (1) abnormal gray discharge, (2) pH > 4.5, (3) positif amine test, dan (4) terdapat clue cells > 20% pada sediaan basah.
1,11
A. Anamnesis
Gejala yang khas adalah cairan vagina yang abnormal (terutama setelah berhubungan seksual) dengan adanya bau vagina yang khas yaitu bau amis (fishy odor). Pasien sering mengeluh rasa gatal, iritasi, dan rasa terbakar. Biasanya kemerahan dan edema pada vulva.
8,11
B. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan biasanya menunjukkan secret vagina yang tipis dan sering berwarna putih atau abu – abu, viskositas rendah atau normal, homogen, dan jarang berbusa. Secret tersebut melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis tau kelainan yang difus. Gejala peradangan umum tidak ada. Sebaliknya secret vagina normal, lebih tebal dan terdiri atas kumpulan sel epitel vagina yang memberikan gambaran bergerombol.
8,11
C. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan pH vagina
Pada pemeriksaan pH, kertas lakmus ditempatkan pada dinding lateral vagina. Warna kertas dibandngkan dengan warna standart. pH normal vagina 3,8 – 4,2 pada 80 – 90 % bacterial vaginosis ditemukan pH > 4,5. 1, 11 2. Whiff test
Whiff test dikatakan positif bila muncul bau amine ketika cairan vaginal dicampur dengan satu tetes 10 – 20 % potassium hydroxide (KOH). Bau muncul sebagai pelepasan amine dan asam organik hasil alkalisasi bakteri anaerob.
1, 11
3. Pemeriksaan Preparat basah
Dilakukan dengan meneteskan satu atau dua tetes cairan NaCl 0,9 % pada secret vagina diatas objek glass kemudian ditutup dengan coverslip. Dan dilakukan pemeriksaan mikroskopik menggunakan kekuatan tinggi (400 kali) untuk melihat clue cell, yang merupakan sel epitel vagina yang diselubungi
9
dengan bakteri (terutama Gardnerella vaginalis). Pemeriksaan preparat basah memiliki sensitivitas 60 % dan spesifisitas 98% untuk mendeteksi bacterial vaginosis.
1, 11
Gambar Clue Cells
9
4. Nugent Gram Stain test
Beberapa studi penelitian menggunakan quantitative Nugent Gram Stain test untuk mendiagnosa bacterial vaginosis, dimana nilai uji 0-3 normal (non-BV), 4-6 intermediate, dan 7-10 positif BV. Meskipun Nugent Gram Stain test cenderung subjektif, tetapi lebih sulit dipraktekkan pada penggunaan klinis rutin.
Gambar Gram Stain
1
10
5. Kultur Vagina
Kultur dari sampel vagina tidak terbukti berguna untuk mendiagnosa BV karena BV berhubungan dengan beberapa organisme seperti Gardnerella vaginalis, mycoplasma hominis, Bacteriodes species, normal flora vagina lain, dan juga ada beberapa organisme yang tidak dapat dikultur
2
10
6. Deteksi Hasil Metabolik
Tes proline aminopeptidase : G. vaginalis dan Mobilincus Spp menghasilkan proline aminopeptidase, dimana laktobasilus tidak menghasilkan enzim tersebut.
1
Suksinat / laktat : batang gram negative anaerob menghasilkan suksinat sebagai hasil metabolic. Perbandingan suksinat terhadap laktat dalam secret vagina ditunjukkan dengan analisa kromotografik cairan - gas meningkat pada bacterial vaginosis dan digunakan sebagai test screening untuk bacterial vaginosis dalam penelitian epidemiologi klinik.
1
7. Variety DNA Based Testing Methods
Penggunaan Variety DNA Based Testing Methods seperti Broad Range dan Quantitative PCR telah mengidentifikasi novel bacteria yang berhubungan dengan bacterial vaginosis, dan juga lebih objektif, dalam mengukur kuantitatif bakteri. itu juga memungkinkan pemahaman yang lebih kompleks terhadap perubahan
mikroflora
yang
mengembangkan tes diagnostic.
mendasari
bacterial
vaginosis
dan
untuk
1
Gambar Algoritma Vaginal Discharge
3
11
2.2.7
Diagnosa Banding Trikomoniasis
Pada pemeriksaan hapusan vagina, trikomoniasis sering sangat menyerupai penampakan pemeriksaan hapusan bacterial vaginosis. Tapi mobiluncus dan clue cells tidak pernah ditemukan pada trikomoniasis. Pemeriksaan mikroskopik tampak peningkatan sel polimorfonuklear dan dengan pemeriksaan preparat basah ditemukan protozoa untuk diagnostic. Whiff test dapat positif dan pH vagina 5 pada trikomoniasis.
3
Candidiasis
Pada pemeriksaan mikroskopik, secret vagina ditambah KOH 10 % berguna untuk mendeteksi hifa dan spora candida. Keluhan yang paling sering pada candidiasis adalah gatal dan iritasi vagina. Secret vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan pH normal.
3
Gambar perbedaan BV, Trikomoniasis dan Candidiasis
2.2.8
3
Penatalaksanaan
Pilihan untuk pengobatan oral dan topical metronidazole dan clindamycin. Oral metronidazole harus diberikan dalam dosis 500 mg dua kali sehari selama
12
tujuh hari. Dosis tunggal 2 gram digunakan untuk trikomoniasis. Metronidazole dapat digunakan pada kehamilan trimester pertama. Clindamycin oral merupakan pilihan tambahan dengan dosis 300 mg dua kali sehari selama tujuh hari.
11
Pengobatan intravaginal berkhasiat untuk mengobati bakterial vaginosis dan tidak menghasilkan efek sistemik, meskipun efek samping seperti infeksi jamur pada vagina bisa terjadi. Pilihan obat untul intravaginal adalah metronidazole gel digunakan pada malam hari sebelum tidur selama lima hari. Cream clindamycin digunakan pada malam hari sebelum tidur selama tujuh hari, clindamycin ovula selama tiga hari, dan sustained release clindamycin sebagai dosis tunggal. Ada pertimbangan bahwa agen topical mungkin merupakan terapi yang tidak adekuat untuk pasien yang hamil, karena kemungkinan terjadi upper tract colonization yang berhubungan dengan bacterial vaginosis.
11
Pemulihan flora vagina dengan laktobacillus eksogen telah disarankan sebagai tambahan untuk terapi antibiotic, meskipun ini membutuhkan penggunaan strain berasal manusia untuk kolonisasi efektif dan tidak tersedia secara komersial. Terapi dengan yogurt, lactobacilli suppocitories, atau acidifying agent tidak begitu memberikan manfaat.
11
Pengobatan pada bacterial vaginosis yang asimptomatik masih merupakan kontroversi dan biasanya tidak direkomendasikan. Kejadian bacterial vaginosis yang berulang sering terjadi dan biasanya terjadi pada 50% kasus yang terjadi pada 6 bulan. Beberapa data tersedia untuk penggunaan profilaksis intravaginal metronidazole gel dua kali seminggu malam hari sebelum tidur untuk mencegah berulangnya bacterial vaginosis. Penggunaan kondom yang konsisten juga bermanfaat untuk mencegah berulangnya bacterial vaginosis. 2.2.9
11
Komplikasi dan Prognosis Ascending genital tract infection pada bacterial vaginosis berhubungan
dengan postabortion dan postpartum endometritis, pelvic inflammatory disease (PID), late foetal loss, kelahiran preterm, premature rupture of membranes, infection of the chorion and amnion. Selain itu bacterial vaginosis juga membuat wanita
lebih
rentan
untuk
terinfeksi
Trichomonas
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV-2 dan HIV-1.
vaginalis,
Neisseria
4,12,13
13
Prognosis pada bacterial vaginosis baik, dilaporkan perbaikan spontan pada lebih dari sepertiga kasus. Dengan pengobatan metronidazole dan 4,12
clindamicin memceri angka kesembuhan yang tinggi (84 – 96 %).
14
BAB III PENUTUP 3.1
Kesimpulan
Bacterial vaginosis merupakan kondisi dimana lactobacillus-predominant vaginal flora normal digantikan dengan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi (contoh : Bakteroides Spp, Mobilincus Spp), Gardnerella vaginalis, and Mycoplasma hominis. Jadi, bacterial vaginosis bukan suatu infeksi yang disebabkan oleh suatu organisme, tetapi timbul akibat perubahan kimiawi dan pertumbuhan berlebihan dari bakteri yang berkolonisasi di vagina. Ada
beberapa
faktor
resiko
terjadinya
bacterial
2,4
vaginosis
yaitu
berhubungan dengan ras (lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam), merokok, aktivitas seksual, dan vaginal douching.
7
Penyebab bacterial vaginosis bukan organisme tunggal. Organisme penyebab bacterial vaginosis antara lain Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis,
dan
berbagai
bakteri
anaerob
lainnya
Peptosterptococcus, Porphyromonas, dan Mobiluncus species.
seperti
Prefotella,
8,11
Diagnosis klinis pada bacterial vaginosis berdasarkan pada tiga dari empat criteria Amsel yaitu : (1) abnormal gray discharge, (2) pH > 4.5, (3) positif amine test, dan (4) terdapat clue cells > 20% pada sediaan basah.
1,11
Pilihan untuk pengobatan oral dan topical metronidazole dan clindamycin. Pengobatan intravaginal berkhasiat untuk mengobati bakterial vaginosis dan tidak menghasilkan efek sistemik.
11
Bacterial vaginosis berhubungan dengan
postabortion dan postpartum
endometritis, pelvic inflammatory disease (PID), late foetal loss, kelahiran preterm, premature rupture of membranes, infection of the chorion and amnion. Selain itu bacterial vaginosis juga membuat wanita lebih rentan untuk terinfeksi Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV-2 4,12,13
dan HIV-1.
Prognosis pada bacterial vaginosis baik, dilaporkan perbaikan spontan pada lebih dari sepertiga kasus.
4,12
15
