ANESTESI BEDAH DARURAT
Disusun oleh : Septian Adi Permana PPDS I Anestesiologi dan Terapi intensif
Pengampu: dr. HERI DWI PURNOMO, Sp.An
SATUAN MEDIS FUNGSIONAL ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FK UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012
BAB I PENDAHULUAN
Pada umumnya masalah yang dihadapi oleh dokter anestesi pada kasus emergency antara lain : keterbatasan keterbatasan waktu untuk mengevaluasi mengevaluasi pra anesthesia yang lengkap, pasien sering dalam keadaan takut dan gelisah, lambung sering berisi cairan dan makanan, sistem hemodinamik terganggu, keadaan umum sering buruk, menderita cedera ganda/multiple, kelaina kelainan n yang yang harus harus dibeda dibedah h kadang kadang-kad -kadang ang belum belum diketahu diketahuii dengan dengan jelas jelas (diagn (diagnosa osa belum tegak), riwayat sebelum sebelum sakit tak dapat diketahui, diketahui, komplikasi komplikasi yang ada kadangkadangkadang tidak dapat diobati dengan baik sebelum pembedahan. pembedahan. Keadaan terakhir ini yang sering menyebabkan mortalitas pasien bedah darurat menjadi lebih tinggi dibandingkan dengan bedah elektif (sekitar 8x lebih besar). (Imarengiaye, 2005) Perbed Perbedaan aan -perbed -perbedaan aan pokok pokok dari anestes anestesii untuk untuk pembed pembedahan ahan elektif elektif dengan dengan anestesi untuk pembedahan darurat adalah : (1) (1) bahay bahayaa aspira aspirasi si dari dari lambu lambung ng yang yang penu penuh h (menin (meningk gkat at 4,5x 4,5x pada pada beda bedah h darurat ) (Landreau, 2009) (2) gangguan-gangguan pernafasan, hemodinamik dan kesadaran yang tidak selalu dapat diperbaiki sampai optimal (3) terbatasnya waktu persiapan untuk mencari data penyerta dan perbaikan fungsi tubuh. Penundaan pembedahan akan membahayakan jiwa atau menyebabkan kehilangan anggota badan. (Imarengiaye, 2005) Adanya lambung penuh karena faktor-faktor yang memperlambat pengosongan lambung umumnya terdapat pada situasi emergensi seperti nyeri, sedasi, cemas, syok, persalinan. persalinan. Problem Problem medis lain yang memperlambat memperlambat pengosonga pengosongan n lambung lambung adalah diabet diabetes, es, obesitas obesitas,, hiatal hiatal hernia. hernia. dan baru saja dilaku dilakukan kan dialisa. dialisa. Masalah Masalah lain adalah adalah pasien mungk mungkin in sedang sedang dalam dalam intoksikasi intoksikasi obat obat atau alkoho alkohol, l, mengalami mengalami cedera cedera kepala kepala dan riwayat ingesti yang tidak diketahui. (Miller, 200) Hipoksia sering terjadi pada pasien dengan kecelakaan lalu lintas, dan penyebab hipoksia adalah cedera jalan nafas atas dan muka, cedera kardiotorasik, syok, aspirasi paru, cedera kepala, kepala, cedera luka bakar pada saluran nafas dan smoke inhalasi, sepsis, overlo overload ad cairan, cairan, emboli emboli paru. paru. Pasien Pasien mungk mungkin in juga juga sedang sedang mengal mengalami ami instabil instabilitas itas hemodinamik, atau cedera di berbagai tempat (multiple injury). Hipoksia pada trauma pada umumnya umumnya disebabkan disebabkan oleh obstruksi obstruksi jalan napas, apneu, apneu, cidera thorax, dan status sirkulasi yang buruk. Oksigen supplemental harus diberikan, dan intervensi jalan napas defin definit itif if diam diambil bil jika jika terd terdapa apatt kecu kecurig rigaan aan oksig oksigen enasi asi jaring jaringan an yang yang tidak tidak adeku adekuat. at. (Barash, 2001)
Banyak bedah gawat darurat yang masih dapat ditangguhka ditangguhkan n pembedahann pembedahannya ya selama 1 jam atau lebih untuk persiapan yang lebih baik/optimalisasi keadaan umum, kecuali pada keadaan-keadaan ini :
1. Kegawatan janin 2. Perdarahan yang tidak terkendalikan 3. Gangguan pernafasan yang sangat berat 4. Cardiac arrest 5. Emboli arterial Faktor utama agar pengelolaan anestesi bedah darurat dapat berjalan sukses adalah kesiapa kesiapan n dalam dalam menang menangani ani kejadia kejadian n akut akut dan berat. berat. Perenca Perencanaan naan anestes anestesii yang baik, optimalisasi kondisi dan resusitasi yang sesuai diperlukan untuk kondisi durante dan post operasi yang memuaskan. (Imarengiaye, 2005)
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Persiapan
Tindakan dokter untuk mengurangi rasa takut dan gelisah pasien adalah sangat penting penting tetapi seringkali seringkali dilupakan dilupakan pada situasi darurat, padahal hal tersebut sering kali ditemukan pada bedah darurat. Penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan sedikit banyak banyak mampu membuat membuat pasien menjadi menjadi lebih tenang. tenang. Pengobatan Pengobatan terhadap kelainan medis yang menyertai seringkali perlu dilakukan, karena terkadang pasien juga menderita penyakit penyakit lain yang belum terkontrol terkontrol dengan dengan baik seperti asma, hipertensi, hipertensi, penyakit penyakit jantung, jantung, maupun maupun diabetes. diabetes. Kesiapan untuk untuk operasi operasi bedah darurat juga meliputi meliputi persiapan kamar kamar bedah dan alat-alat alat-alat anestesi anestesi yang yang siap pakai misalny misalnyaa mesin mesin anestesi anestesi dan alat untuk untuk ventila ventilasi, si, oksigensi, intubasi, dan pelengkap lainnnya, monitor, set untuk infus dan transfusi serta cairan, obat-obatan baik obat resusitasi maupun anestesi, defibrilator (Miller, 2000) Penilaian Pasien
Evaluasi prabedah dilakukan segera sebelum pembedahan dan kadang-kadang saat pasien didorong ke meja operasi. Penilaian harus mengikuti prinsip triage yaitu Airway control and cervical spine control, oksigenasi dan ventilasi, pertahankan stabilitas hemodinamik termasuk pengendalian aritmia jantung dan perdarahan, evaluasi problem medis dan cedera lain, serta harus dilakukan observasi dan monitoring terus menerus sampai menjelang operasi. Tindakan Tindakan sedini mungkin memperbaiki memperbaiki ventilasi/ oksigenasi (kalau perlu dengan intubasi dan ventilasi kendali) dan gangguan sirkulasi pasien bedah darurat sangatlah vital karena tindakan ini akan menentukan prognosa pasien. Trauma Trauma sering sering menyeb menyebabk abkan an hipokse hipoksemia mia yang yang tidak tidak langsun langsung g berhub berhubung ungan an dengan kelainan yang harus dibedah secara darurat misalnya trauma kepala, dada muka, leher, syok, sepsis dan sebagainya. Resusitasi pada trauma meliputi 2 fase, yaitu kontrol perdarahan perdarahan dan dan perawatan perawatan luka. luka. Evaluasi Evaluasi awal harus meliputi meliputi tiga komponen,yaitu komponen,yaitu penilaian cepat, survey primer dan survey sekunder : Penilaian cepat : fase ini harus mengambil waktu beberapa detik saja dan harus dapat menentukan apakah pasien stabil, tidak stabil, meninggal atau kritis. Evaluasi segera dilakukan waktu penderita datang (primary survey) dalam waktu 2-5 menit, yaitu menilai : A:
Airway
= jalan nafas
B:
Breathing
= pernafasan
C:
Circulation
= sirkulasi
D:
Disability
= kecacatan
E:
Exposure
= paparan (Morgan, 2006)
atau ada juga pembagian primary survey yang lain, yaitu : B — 1 : Breath = pernafasan B — 2 : Bleed = hemodinamik B — 3 : Brain = otak dan kesadaran Peranan dokter anestesi dalam fase ini jelas tidak dapat dielakkan lagi, karena ketrampilannya dalam bidang support nafas dan sirkulasi menjadi tumpuan keselamatan penderita. penderita. Stabili Stabilisasi sasi fungsi fungsi pernafas pernafasan an melipu meliputi ti : terapi terapi oksige oksigen, n, nafas nafas buatan, buatan, punksi punksi pneumotorak pneumotoraks, s, intubasi endotrakheal endotrakheal atau krikotirotomi krikotirotomi . Sedangkan Sedangkan indikasi indikasi mutlak untuk untuk dilakuk dilakukann annya ya intubas intubasii segera segera antara antara lain GCS GCS kurang kurang dari 9, ancama ancaman n shock, shock, obstruksi jalan napas, pasien yang gelisah dan membutuhkan sedasi, trauma dada dengan hipove hipoventila ntilasi, si, hipoks hipoksia, ia, dan henti henti jantung jantung.. Life Life suppor supportt diberik diberikan an tanpa tanpa menung menunggu gu pemeriksaan pemeriksaan tambahan tambahan yang lain. lain. (Barash, (Barash, 2001) 2001) Selain ketidakstabilan ketidakstabilan dalam ABC, juga terdapat kriteria kemungkina kemungkinan n terjadinya terjadinya ketidakstabilan tulang belakang di leher, antara lain : a.
Nyeri leher
b.
Nyeri gerak gerak leher leher yang sangat sangat berat berat
c.
Tanda da dan ge gejala ne neurologis
d.
Intoksikasi
e.
Hilangnya kesadaran
jika terdapat salah satu tanda di atas, cedera cervikal cervikal perlu kita pikirkan, pikirkan, sehingga penatalaksanaan penatalaksanaan kita juga juga harus sesuai sesuai dengan dengan cedera cedera cervikal. cervikal. Bila dalam penilaia penilaian n awal awal ternyata ternyata pasien stabil, lalu kita kita dapat dapat masuk masuk pada pada penilaian penilaian berikutnya berikutnya terhadap terhadap pasien tersebut melalui melalui penilaian penilaian lanjutan lanjutan (secondary (secondary survey) : 1.
Anamnesis
Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting penting untuk mengetahui mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapatkan mendapatkan perhatian khusus, khusus, misalnya : alergi, mual muntah, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesi berikutnya dengan baik.
2.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting penting untuk diketahui diketahui apakah akan menyulitkan menyulitkan tindakan laringoskopi laringoskopi intubasi. intubasi. Pemeriksaan lain secara sistemik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti seperti inspeks inspeksi, i, palpasi palpasi,, perkus perkusii dan auskult auskultasi asi semua semua sistem sistem organ organ tubuh tubuh pasien. pasien. Term Termasu asuk k didala didalamn mnya ya peme pemerik riksaa saan n terha terhada dap p temp tempat at untu untuk k regio regional nal aneste anestesi si (bila (bila digunakan regional anestesi) 3.
Pemerik riksaa saan Pe Penunjang jang (ses sesuai ind indika ikasi) :
a.
Pemeriksaan EKG
Selai Selain n untu untuk k menge mengetah tahui ui tentan tentang g kead keadaan aan / peny penyak akit it jantu jantung ng dapa dapatt pula pula mengetahui adanya pengaruh fungsi paru terhadap jantung, maupun kelainan elektrolit. b.
Pemeriksaan Pemeriksaan Radiolog Radiologis is
Meliputi foto rontgen, USG dan CT-scan (bila perlu). Pemeriksaan tersebut selain dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa juga dapat sebagai pertimbangan adakah kemungkinan penyulit intubasi ataupun penyulit anestesi c.
Pemeriksaan Laboratorium
Meliputi pemeriksaan darah rutin, gula darah, serta pemeriksaan laboratorium lain sesuai indikasi (Morgan, 2006) d.
Tes Faal Paru •
Tanpa Tanpa alat : walaupu walaupun n sederhan sederhanaa tapi tapi dapat dapat member memberikan ikan informa informasi si mengenai fungsi pernafasan dan berguna sebagai penilaian kelayakan operasi, seperti kemampuan naik tangga sambil bicara tanpa sesak nafas. Snider match test : kemampuan menahan nafas selama 30 detik.
•
Memakai spirometer (Miller, 2000)
Evaluasi pasien
Evaluasi meliputi system kardiovaskuler dengan memantau nadi frekuensi, irama, dan kualitas isi nadi tekanan darah, pengisian vena central dan perifer, pengisian pengisian kapiler. Bila Bila mungk mungkin in memasan memasang g kateter kateter vena vena sentral sentral (vena (vena cava superio superior) r) untuk untuk mengik mengikuti uti perubahan perubahan tekanan darah dengan dengan terapi pemberian pemberian cairan infus. Rekam EKG untuk menilai adanya aritmia jantung. (Miller, 2000) Sistem Sistem neurolo neurologis gis yang dinilai pertama pertama adalah adalah kesadar kesadaran. an. Bila pasien pasien berada berada dalam koma sebaiknya segera di intubasi agar jalan nafasnya bebas dan sekaligus untuk mencegah aspirasi isi lambung kedalam paru. Gangguan pernafasan segera dapat ditolong dengan mengendalikan jalan nafas. Cairan sekret dalam trakea juga segera dapat dihisap. Bila Bila ada ada duga dugaan an frakt fraktur ur tulan tulang g bela belakan kang g haru haruss berha berhatiti-ha hati ti pada pada tindak tindakan an transpo transport, rt, menga mengangk ngkat at pasien pasien agar agar tidak tidak menjadi menjadi lebih lebih parah parah dan meneka menekan n medull medullaa
spinali spinaliss sehingg sehinggaa gangg gangguan uan neurolo neurologis gis menjadi menjadi lebih lebih berat. berat. Kita Kita harus harus mengg mengguna unakan kan tehnik jaw trust untuk mengamankan mengamankan airway, sedangkan ekstensi maupun maupun manipulasi manipulasi leher leher lainnya lainnya sebaikny sebaiknyaa dihind dihindari. ari. Tehnik Tehnik stailisas stailisasii pada pada cedera cedera leher leher dengan dengan tehnik tehnik in line stabilisation. (Morgan, 2006)
(Hazinki, 2010)
Persiapan Pasien :
Mengurangi rasa takut dan gelisah sangat penting dan sering dilupakan pada situsi darurat. Walapun hanya sebentar tapi penjelasan tentang apa yang akan dilakukan kadang banyak banyak menolong menolong untuk membuat membuat pasien menjadi menjadi lebih tenang. tenang. Masalah pada kasus emergensi: I. Lambung penuh
Aspirasi isi lambung lambung ketika induksi anestesi atau ketika akan sadar kembali kembali harus dicegah. Waktu pengosongan akan memanjang oleh makanan berlemak tinggi (8—10 jam), gangguan gangguan emosionil, emosionil, dan obat narkotik. narkotik. Interval waktu antara makan terakhir dengan dengan mulainy mulainyaa sakit sakit tersebu tersebutt timbul timbul sangat sangat penting penting sebab lambun lambung g akan akan berhent berhentii bekerja bekerja disaat timbul timbul nyeri. nyeri. Hiperventilasi Hiperventilasi atau gangguan gangguan pernafasan, menyebabkan menyebabkan pasien menelan udara sehingga perut menjadi kembung, hal tersebut memudahkan terjadinya regurgitasi atau munt muntah. ah. Sekal Sekalipu ipun n telah telah dipa dipasan sang g nasog nasogast astric ric tube tube,, peng pengos oson onga gan n lambu lambung ng secar secaraa sempurna melalui NGT tidak terjamin.
Wanita dalam proses partus harus dianggap mengalami lambung penuh. Partus, rasa nyeri dan takut memperpanjang waktu pengosongan lambung. Partus yang lama menye menyebab babkan kan jumlah jumlah cairan cairan lambun lambung g bertamb bertambah. ah. Isi perut perut terdoro terdorong ng ke arah kepala, kepala, menekan sfingter kardia dan menyebabkan regurgitasi atau muntah. (Miller, 2000) Pasien dalam keadaan koma atau setengah sadar, mudah mengalami aspirasi. Bila akan melakukan tindakan menguras lambung, maka jalan pernafasan harus diamankan terlebih dahulu dengan endotrakeal tube yang ber-cuff. Sekalipun ada reflek batuk, hal ini tidak mampu menjamin perlindungan terhadap aspirasi. Posisi kepala juga tidak boleh dinaikan (head up) karena dapat menyebabkan gravitational gradien dari faring ke paru. (Barash, 2001) Terdapat tiga cara untuk mengatasi masalah lambung penuh dan aspirasi selama anestesi, antara lain : 1. Indu Induks ksii inha inhala lasi si den denga gan n kepa kepala la die dieks kste tens nsik ikan an ke ke bela belaka kang ng dan dan pen pende deri rita ta dimiringkan. Cara ini sudah kuno tapi merupakan metode yang baik untuk dicoba dan masih berguna, terutama jika penderita dalam keadaan mendekati ajal. Cara ini banyak digunakan digunakan sebelum dikenalnya dikenalnya relaksan otot, tetapi meningkatkan meningkatkan bahaya regurgitasi pasif. 2. Intu ntubasi asi sec secara ara sad sadar diba ibawah anest nestes esii lokal. Cara ini ini dahulu bany anyak digunakan di Amerika Serikat, tetapi menjadi tidak nyaman bagi penderita yang tidak ditolong oleh seorang pakar. 3. Ind Induksi ksi cepa cepatt seca secara ra beru beruru ruta tan, n, meto metode de yang yang hamp hampir ir seca secara ra univ univer ersa sall dipra iprakt ktik ikka kan n di Ingg Inggri ris. s. Prao Praoks ksig igen enas asi, i, indu induk ksi intr intrav aven ena, a, rela relaks ksas asii deng dengan an suksame suksameton tonium ium,, intubas intubasi. i. Induk Induksi si beruru berurutan tan cepat, cepat, sekaran sekarang g kadang kadang-kad -kadang ang disertai disertai dengan penekanan krikotiroid (perasat Selick) untuk menghalangi terbukanya esofagus. (Miller, 2000) Beratnya efek dari aspirasi isi lambung ditentukan oleh : 1. pH cairan (makin asam makin berat pneumoninya) 2. volume cairan 3. partikel-partikel dari cairan aspirasi Tatalaksana aspirasi isi lambung : 1. Head Head down down pasien pasien 2. Segera Segera intubasi, dihisap dihisap bersih bersih dan ventilasi ventilasi positif. positif. 3. Bron Bronkh khii dibi dibila lass deng dengan an laru laruta tan n gara garam m ster steril il,, 3 - 5 cc dan dan dive divent ntil ilas asi, i, selanjutnya dihisap ulang sampai bersih. 4. Antibiotika Antibiotika berspektrum berspektrum luas
5. Bila terdapat spasme spasme bronkhial. bronkhial. Beri hidrokortison hidrokortison 1 gr I.V; Aminofilin Aminofilin 240 mg dilarutkan dengan 250 cc 5% D/W diberikan pelan secara intravena dan segera dihentikan bila timbul aritmia atau hipotensi. 6. Foto rontgen rontgen toraks segera dilakukan dilakukan apabila dicurigai dicurigai adanya aspirasi. Diulang Diulang 6 - 8 jam kemudian bila yang hasil foto rontgen yang pertama negatif. Hal tersebut perlu dilakukan karena ada kemungkinan terdapat delayed aspirasi dan terjadinya akut pneumonia. (Morgan, 2006) II. Hipotensi
Hipotensi adalah penurunan 30 - 35% dari MAP normal. Sebab-sebab hipotensi : 1. Hipov povolemia 2. Shoc Shock k kar kardi diog ogen enik ik 3. Shoc Shock k neur neurog ogen enik ik 4. Sepsis 5. Hipofu Hipofungs ngsii atau atau kegaga kegagalan lan adrenal adrenal 6. Kelaina Kelainan n metabol metabolik ik (misalny (misalnyaa koma koma diabetik diabetikum um). ). Sebagi Sebagian an besar besar pender penderita ita bedah bedah darurat darurat mengal mengalami ami gangg gangguan uan hemod hemodinam inamik ik berupa berupa perdarahan perdarahan atau fluid loss. Secara umum umum kehilangan kehilangan darah 10% dari Estimated Estimated Blood Volume dapat ditolerir tanpa perubahan-perubahan yang serius (EBV dewasa 75 cc/kg BB), anak < 2 th (80 cc/kg BB). Kehilangan > 10% memerlukan penggantian berupa berupa Ringer Ringer Laktat. Batas penggantian penggantian darah dengan dengan Ringer Ringer Laktat adalah sampai Kehilangan 20% EBV atau Hematokrit 28% atau Hemoglobin ± 8 gr%. Jumlah cairan masuk harus 2- 4 x jumlah perdarahan. Cara ini bukan untuk menggantikan transfusi darah, tetapi untuk : 1.
Tindakan sementara, sebelum darah datang.
2.
Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transpor oksigen masih memadai.
3.
Menund Menundaa pember pemberian ian transfus transfusii darah darah sampai sampai saat yang yang lebih lebih baik baik (misaln (misalnya ya pemberian pemberian transfusi perlahan-lahan/p perlahan-lahan/postope ostoperatif ratif setelah penderita penderita sadar, agar observasi lebih baik jikalau terjadi reaksi transfusi)
Cairan Ringer Laktat mengembalikan sequestrasi/third space loss yang terjadi pada waktu waktu perdarahan/shock perdarahan/shock.. Jumlah darah yang yang hilang tidak selalu selalu dapat diukur diukur namun deng dengan an melih melihat at akiba akibatny tnyaa pada pada tubu tubuh h pend pender erita ita.. Juml Jumlah ah darah darah yang yang hilang hilang dapat dapat diperkirakan sebagai berikut. : preshock : kehilangan kehilangan s/d 10% 10% 1. preshock shock ringan : kehilangan 10 - 20%. Tekanan darah turun, nadi naik, perfusi dingin, dingin, basah, pucat. pucat. 2.
Shock sedang : kehilangan 20 - 30%. Tekanan darah turun sampai 70 mmHg. Nadi naik sampai diatas 140. Perfusi buruk, urine berhenti.
3.
Shock berat : kehilangan lebih dari 35% : Tekanan Darah sampai tak terukur, nadi sampai tak teraba
4.
Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen abdomen akut diberikan Ringer Laktat dengan pedoman pedoman berkurangnya berkurangnya volume volume cairan intersisial menyebabka menyebabkan n terjadinya terjadinya tanda-tanda tanda-tanda intersisial yaitu : turgor kulit jelek, mata cekung, ubun-ubun cekung, selaput lendir kering. Berku Berkurang rangnya nya volume volume plasma plasma menye menyebab babkan kan terjadin terjadinya ya tanda-ta tanda-tanda nda plasma plasma yaitu yaitu : takhikardia, oli-guria, hipotensi,shock. (Miller, 2000) Sedangkan kehilangan darah pada patah tulang tertutup dapat diestimasi sebagai berikut berikut : 1. Fraktur dari telapak kaki dengan sedikit bengkak 250-500 ml. 2. Fraktur bagian bawah dari kaki dengan sedikit bengkak 500 - 1000 ml. 3. Fraktur tungkai femur 500 - 2000 ml. 4. Fraktur persendian patella sampai 2000 ml. 5. Fraktur antebrakhii 500 - 750 ml. 6. Fraktur humerus dan bahu sampai 2000 ml. Cara terapi dan monitoring
1. Apabila ila defisi fisitt berat ber berika ikan 20 ml/k ml/kg g Ring inger Laktat ata atau 0,9% NaCl cepat. Jika setelah itu shock belum dapat diatasi, ulangi lagi. Tujuan tindakan pertama ini adalah memulihkan volume darah/plasma dan mengatasi shock. 2. Berik erikut utny nyaa dalam dalam 8 jam Per Perta tama ma 50% 50% dari dari defi defisi sitt yang ang dipe diperh rhit itun ung gkan diberikan. diberikan. 16 jam berikutnya diberikan diberikan sisa 50% dari defisit. Setelah shock dapat diatasi, caira cairan n maint mainten enan ance ce dapat dapat dibe diberik rikan an bersa bersama ma-sa -sama ma deng dengan an terap terapii defis defisit. it. Caira Cairan n maintenance : dewasa 2 cc/kg BB/jam dengan Natrium 2 – 4 mEq/kg BB/24 jam; sisanya sebagai larutan dextrosa. 3. Jika Jika pro produ duks ksii urin urinee suda sudah h ada, ada, kal kalau au per perlu lu dap dapat at dib diber erik ikan an Kal Kaliu ium m1–2 mEq/kg dalam 24 - 36 jam. 4.
Eval Evalua uasi si kead keadaa aan n pend pender erit itaa sec secar araa ber berka kala la tiap tiap 4-6 4-6 jam. jam.
5. Sebagai tand anda bahw ahwa sirk irkulasi asi dan per perfus fusi sudah baik baik adal adalaah tel telapa apak tangan tangan atau kaki hangat hangat,, merah merah dan kering kering (sebaga (sebagaii kebalik kebalikann annya ya pada pada waktu waktu defisit defisit dingin, kelabu dan lembab). 6. Bila Bila dap dapat at dip dipas asan ang g CVP CVP kate katete ter, r, mak makaa dila dilaku kuka kan n flui fluid d chal challe leng nge. e. samp sampai ai hemodinamik terbaik dengan CVP yang optimal. Cara ini sangat bermanfaat pada kasuskasus sulit (tua, sakit jantung dan sebagainya). Untuk mengetahui perkembangan terapi perlu dilakukan monitoring, antara lain
1. Tekanan Tekanan darah dengan dengan cuff biasa atau lebih tepat dengan dengan arterial line dengan dengan pembacaan pembacaan langsung langsung dari transduser. transduser. Arterial line ini sangat berguna berguna untuk mengukur mengukur tekanan darah secara terus menerus, dan mendapatkan analisa gas arteri untuk evaluasi status status pulmon pulmoner. er. Biasany Biasanyaa dilakuk dilakukan an pemasan pemasangan gan pada pada arteri arteri radialis radialis dan brakhial brakhialis. is. Sebelum kanulasi dari arteria radialis atau ulnaris, harus dilakukan dahulu Allen test Untuk meyakinkan meyakinkan apakah arteri jalur lain masih mampu mengko mengkompensas mpensasi, i, jikalau arteri yang dilakukan kanulasi mengalami trombosis. Arterial line dapat dijaga supaya terus terbuka dengan pembilasan berkala dengan larutan 1 unit heparin per cc. 2. CVC CVC : untuk untuk mendiag mendiagnosi nosiss overlo overload ad jantung jantung kanan, juga juga dapat dapat diguna digunakan kan sebagai sebagai alternatif pemberian cairan. Kateter ini mengukur CVP, tekanan arteri pulmoner, pulmoner, tekanan pulmonary wedge (ukuran dari fungsi jantung kiri). Dengan sedikit modifikasi dapat juga digunakan untuk mengukur cardiac output. 3. ECG 4. Temperatur : Hipotermia dan hipertermia dapat menyebabkan masalah-masalah intraoperatif yang serius. Ukur suhu sentral di esofagus, rektal atau membrana timpani. 5. Kateter vesika urinaria. Output urine menunjukkan menunjukkan keadaan hidrasi dan derajat aliran darah melalui ginjal. Mempertahankan aliran urine sebanyak 0,5 - 1 ml/kgBB/jam akan akan mengur mengurang angii kemung kemungkin kinan an terjadin terjadinya ya gagal gagal ginjal ginjal akut akut pada pada pascabe pascabedah. dah. Ginjal Ginjal memb membut utuh uhka kan n mini minima mall teka tekanan nan 80 torr torr untu untuk k memp memper ertah tahan anka kan n deraj derajat at alira aliran n ini. ini. (Morgan, 2006) III. Gagal Nafas
Sebab-sebab mekanik dan masalah pernafasan : 1. Jalan pernafasan bagian atas (a). Trauma yang mengenai jaringan lunak dan jaringan tulang dari muka dapat menyebabkan obstruksi mekanis dari pernafasan. Bila ada keraguan pada kemampuan mempertahank mempertahankan an airway sewaktu diinduksi, maka pasien tersebut harus diintubasi diintubasi dalam kondisi sadar. (b). Fraktur dari bagian tengah muka berbahaya karena terdapat kemungkinan fraktur ethmoidalis. Sedapat mungkin dihindari intubasi nasal, sebab tube nasal mampu menyebarkan infeksi ke dalam otak. Juga terdapat kemungkinan masuknya NGT melalui fraktur ethmoidalis ke dalam jaringan otak. (c). Kanul Kanul penghi penghisap sap sangat sangat penting penting terutam terutamaa ketika ketika dilaku dilakukan kan intubasi intubasi pada pada pasien dengan dengan trauma fasial fasial ataupun ataupun intra-oral. intra-oral. (d). Trauma pada muka terkadang berhubungan dengan trauma pada laring (e). (e). Aspi Aspiras rasii korpu korpuss alien alienum um.. Pada Pada pasien pasien dewa dewasa sa yang yang koope kooperat ratif, if, untu untuk k melaku melakukan kan bronkh bronkhosk oskopi opi cukup cukup dengan dengan anestes anestesia ia topikal topikal saja, saja, karena karena lebih lebih mudah mudah melakukan inspeksi airway serta mengurangi risiko pendorongan corpus alienum masuk
lebih lebih dalam dalam ke trakheo trakheobro bronkh nkhial. ial. Selain Selain itu perlu perlu diberik diberikan an oksige oksigenisas nisasii yang yang cukup cukup tinggi, apabila korpus alienum tadi menyumbat bagian bronkhus besar untuk menjaga kecukupan oksigenasi. Obstru Obstruksi ksi jalan jalan napas napas sering sering disebab disebabkan kan oleh oleh laserasi, laserasi, sekresi, sekresi, benda benda asing, asing, fraktur, atau sumbatan jaringan pada pasien yang tidak sadar. Intrervensi awal meliputi oksigen supplemental, chin lift, head tilt dengan jaw thrust, pembersihan orofaring dan pamasangan pamasangan jalan napas oral atau nasal. Ventilasi Ventilasi harus dibantu jika diperlukan diperlukan dengan dengan menggunakan ambu bag serta imobilisasi spinal cervical. Sianosis kadang sulit untuk dideteksi pada pasien yang anemis, hipovolemik dan pasien yang berpigmen berpigmen kulit gelap. Pulse oxymetri oxymetri sering diperlukan diperlukan untuk menilai oksigenasi oksigenasi dan analisis gas darah arterial harus segera dilakukan jika terdapat kecurigaan gangguan gas darah. (Barash, 2001) Bila diperlukan anestesi umum, harus disiapkan beberapa ukuran endotrakheal tube. Biasanya dibutuhkan juga ukuran yang lebih kecil. 2. Thoraks dan isinya. (a). Trakhea yang sobek, kontusio pulmonum dan pneumothoraks adalah keadaan emerge emergency ncy yang yang berhub berhubung ungan an denga dengan n trauma trauma tumpul tumpul terhada terhadap p thoraks thoraks atau trauma trauma tembus tajam —Endotrakheal —Endotrakheal Tube harus dimasukkan melalui sobekan sobekan trakhea kemudian cuff dikembangkan untuk mengamankan jalan nafas. —Bila kontusionya kontusionya berat maka tube seperti Robert Shaw atau Carlens diperlukan untuk mengisolasi paru yang rusak, mencegah masuknya benda asing ke dalam paru yang sehat, atau untuk mengempiskan paru sewaktu proses perbaikan. (b). Pneumothoraks. Deng engan ausk auskul ulta tasi si,, x-ra x-ray y thor thorak aks, s, insp inspek eksi si gera geraka kan n pern pernaf afas asan an dan adanya/bertambahnya emfisema subkutan, keluhan sesak nafas dan sianosis dari pasien dapat digunakan sebagai diagnosa prabedah. Sedan Sedangk gkan an pada pada intrao intraope perat ratif if bila bila dida didapat patka kan n nadi nadi yang yang kecil kecil,, takia takiarit ritmia mia,, hipoks hipoksia, ia, complia compliance nce paru paru yang yang berkur berkurang ang dan kemudia kemudian n bertamb bertambahn ahnya ya emfisem emfisemaa subkutan; semua ini menunjukkan kemungkinan adanya pneumothoraks. Perlu dilakukan monitoring monitoring dengan stetoskop yang ditempelkan di kiri-kanan kiri-kanan thoraks selama operasi. (Barash, 2001)
IV. CNS (Central Nervous System)
a. Medula spinalis Pasien Pasien dengan dengan trauma akut akut berupa berupa kompre kompresi si medula medula spinalis spinalis di bagian bagian leher leher membutuhkan posisi yang sangat stabil. Leher harus distabilisasi dengan penunjang leher (neck collar) untuk menghindari paralisis permanen. Apabila pasien kooperatif, minta kepada pasien untuk menggerakkan kepala dan lehernya sampai posisi pasien merasa tidak nyaman. Hal ini akan memberikan informasi pada ahli anestesi sampai posisi mana yang diperbolehkan diperbolehkan dalam menggerakan menggerakan leher pasien, bila pasien sudah ditidurkan. ditidurkan. Perubahan Perubahan posisi pasien dengan dengan kemungkina kemungkinan n kerusakan medula spinalis harus dilakukan secara perlahan, hati-hati dan dilakukan oleh cukup orang supaya lancar dan dapat mencegah terjadinya tekanan yang tidak perlu terhadap medula spinalis. Suks Suksini inilk lkol olin in harus harus dihin dihinda dari ri karen karenaa peng penggu gunaa naanny nnyaa dapat dapat meny menyeb ebab abka kan n fasikulasi. Bila terdapat tekanan ICP meninggi, maka obat-obat depolarizer (suksinilkolin) hanya boleh dipakai apabila didahului dengan sedikit obat non depolarizing b. Penyakit Penyakit dan dan trauma trauma intrakranial. intrakranial. Perhatian utama pada hal ini adalah menghindari bertambahnya ICP. ICP dapat meningkat oleh : (a). Posisi kurang tepat dari pasien Obstruksi dari venous return akan meninggikan tekanan CSF. (b). Fasikulasi oleh obat depolarisasi. (c). Hiperkapnia oleh karena vasodilatasi serebral. (d). Penggunaan N2O (e). Pasien mengejan atau bergerak sebelum kranium terbuka. (f). Hidrasi yang berlebihan. (Longnecker, 2008) V. Kelainan Asam Basa
Kelainan asam basa yang paling banyak dialami pada pasien bedah darurat adalah asidemia asidemia dengan dengan etiologi etiologi metabolik metabolik maupun maupun respirasi. Asidosis respiratorik sering terjadi pada keadaan hipoventilasi hipoventilasi yang ditandai ditandai dengan dengan penurunan penurunan kesadaran, kesadaran, atelaktasis, pneumothor pneumothorax ax dan kontusio kontusio pulmoner. Penempatan Penempatan ventilasi mekanik mekanik atau bantuan bantuan jalan napas definitive dengan cukupnya ventilasi semenit akan memperbaiki kejadian asidosis respiratorik. Asidosis Asidosis metabo metabolic lic (pH<7, (pH<7,35, 35, HCO3< HCO3<21 21 mEq) mEq) sering sering disebab disebabkan kan oleh oleh curah curah jantung jantung yang rendah rendah akibat akibat hipovolemia hipovolemia dan perdarahan. perdarahan. Pengecu Pengecualian alian antara lain kontusi kontusi jantung, jantung, tamponade tamponade atau atau pneumot pneumothorax horax tekan tekan yang yang dapat dapat mengakibatka mengakibatkan n penurunan penurunan curah
jantung jantung dengan dengan volume intravaskul intravaskuler er yang realatif normal. normal. Pertimbanga Pertimbangan n lain diantaranya diantaranya asidosis laktat alkoholik atau ketoasidosis, ketoasidosis ketoasidosis diabetic, diabetic, dan cidera termal akibat karbonmonoksida. Untuk membedakan ketiga etiologi tersebut dibutuhkan pemeriksaan laktat laktat serum, serum, kadar kadar keton keton urin, urin, glucose glucose darah, darah, dan monito monitoring ring volume volume intravas intravasku kuler. ler. Keparahan dari asidemia dapat dinilai dari pemeriksaan gas darah arterial, bikarbonat serium, dan defisit basa. Pada defisit basa -10mEq, efek kardiovaskuler menjadi bukti, termasuk termasuk disritmia, penurunan kontraktilitas kontraktilitas jantung, jantung, peningkatan peningkatan resistensi vaskuler pulmoner, pulmoner, hipotensi dan resistensi dari katekolamin katekolamin eksogen. Kadar -14 mEq atau lebih mengin mengindika dikasika sikan n hipovo hipovolem lemii yang yang parah. parah. Tingg Tingginya inya kadar kadar laktat laktat serum serum meyakin meyakinkan kan adanya adanya aktivit aktivitas as anaerob anaerobik ik dan asam laktat, laktat, namun, namun, nilai ini dapat dapat membaik membaik secara perlahan perlahan setelah dilakukannya dilakukannya koreksi koreksi pH. Terapi definitif untuk asidosis metabolic membutuhkan koreksi dari etiologi yang mendas mendasarin arinya. ya. Langka Langkah h awal awal melipu meliputi ti penatal penatalaksa aksanaan naan hypoxe hypoxemia, mia, ekspans ekspansii volum volumee intravaskuler, intravaskuler, memperbaiki memperbaiki kapasitas pengangkutan pengangkutan oksigen, oksigen, dan memaksimalisasi memaksimalisasi kerja jantung. jantung. Terdapat Terdapat perdebatan perdebatan pendapat pendapat menganai menganai penggunaan penggunaan natrium bikarbonat bikarbonat pada kasus asidosis metabolik yang parah. Pendekatan tradisional adalah pemberian natrium bikarabonat bikarabonat jika pH menurun menurun di bawah 7,2. Hal ini didasarkan didasarkan pada konsep konsep bahwa alkalinisasi akan memperbaiki hemodinamik sistemik, dan akan merespon katekolamin. Hanya Hanya ada sedikit sedikit data yang yang mendu mendukun kung g pengg pengguna unaan an natrium natrium bikarbo bikarbonat nat ini untuk untuk mengatasi asidosis laktat, dan tidak ada penelitian yang menunjukkan adanya perbaikan hasil. hasil. Pada Pada penelit penelitian ian dengan dengan model model binata binatang, ng, natrium natrium bikarbo bikarbonat nat dapat dapat sement sementara ara menin meningk gkatk atkan an tekana tekanan n darah darah siste sistemik mik dan dan pH, pH, namu namun n pH intras intraselu elule lerr tidak tidak dapat dapat diperbaiki. Asidemia bahkan dapat memburuk dangan perubahan enzimatik pada natrium bikarbonat, bikarbonat, dan meningkatkank meningkatkankan an kadar PaCO2. PaCO2. Ventilasi mekanis mekanis dan aliran darah pulmoner pulmoner yang adekuat adekuat sangatlah sangatlah penting untuk mengatasi mengatasi peningkatan peningkatan PaCO2 PaCO2 ini dan natrium bikarbonat harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang tidak mendapatkan bantuan bantuan ventilasi. ventilasi. Pergeseran Pergeseran ke kiri pada kurva disosiasi oksihemoglo oksihemoglobin bin yang menurunkan distribusi oksigen jaringan merupakan kerugian dari natrium bikarbonat, dan dapat dapat memp memper erbu buru ruk k hipo hipoks ksem emia. ia. Hipe Hiperna rnatr trem emia, ia, yang yang diseb disebabk abkan an oleh oleh kead keadaan aan hipero hiperosmo smoola olar, r, serta serta hiperka hiperkalem lemia, ia, merupa merupakan kan faktor faktor berbaha berbahaya ya lain dari pember pemberian ian natrium bikarbonat. Meskipun data pendukung yang tersedia sedikit, natrium bikarbonat masih secara luas digunakan sebagai penanganan sementara sebelum etiologi yang mendasari dapat dipastikan. Pengukuran defisit basa tubuh total ((berat badan/kg x 0,3 x (24HCO3)):2) dapat menjadi panduan terapi. Setengah dari defisit ini dikoreksi di awal dan diikuti oleh pengukuran gas darah ulangan. (Barash, 2001)
Premedikasi:
Premed Premedikas ikasii sering sering tidak tidak dilakuk dilakukan an pada pada bedah bedah emerge emergensi nsi disebab disebabkan kan karena karena tidak adanya waktu atau karena kondisi pasien yang buruk. Akan tetapi, premedikasi tetap diberikan jika pasien tidak sakit kritis, operasi tidak betul-betul emergensi, dan pasien memerlukan dukungan psikologis. Hal ini sering terlupakan oleh personil yang bekeja di kamar bedah emergensi. Dokter anestesi dapat memberikan keterangan kepada pasien dengan dengan hati-ha hati-hati, ti, perlaha perlahan n dan tenang tenang kenapa kenapa dan bagaima bagaimana na proses proses anestes anestesii akan akan dilakukan. Pemb Pember erian ian obat obat untu untuk k mena menaikk ikkan an PH gaste gaster, r, menu menuru runka nkan n volu volume me gaste gaster, r, meni mening ngka katk tkan an tonu tonuss sphi sphinc ncte terr gastr astroe oeso sofa fage geal al digu diguna naka kan n seba sebaga gaii usah usahaa untu untuk k mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi cairan gaster. Obat yang diberikan antara lain antasid, anticholinergik, H2 reseptor antagonis, dan metoclopramid. Obat tersebut memp mempun unya yaii keunt keuntun unga gan n dan dan kerug kerugian ian terte tertent ntu, u, tapi tapi tidak tidak 100% 100% efekti efektif, f, jadi jadi tetap tetap diperlukan tindakan untuk mencegah regurgitasi dan aspirasi selama induksi anestesi. (Morgan, 2006) Obat
Keuntungan
Kerugian
Antasid
Menetralkan pH gaster
Acid-rebound, milk alkali syndrome, menurunkan fosfor.
Anti Antik kholi holine nerg rgik ik
Meni Mening ngka katk tkan an moti motili lita tass GIT, mengurangi sekresi airway
Meningkatkan sekresi lambung, menyebabkan mual
H2-reseptor blocker blocker
Menurunkan produksi cairan lambung : menurunkan volume gaster, meningkatkan pH gaster. gaster.
Tidak mempengaruhi volume atau pH isi gaster
Tidak menurunkan tonus sphincter gastroesofageal Metoclo clopram ramid
Menurunka nkan volum lume gaster Meningkatkan tonus sphincter gastroosophageal
(Stoelting, 2005)
Efeknya baru ada bila diberikan 60-90 menit bila diberikan peroral atau IM Cimetidin dapat menyebabkan aritmia jantung bila diberikan diberikan intravena intravena Dapat menimbulkan bronkhopasme pada pasien asthma asthma Tidak meningkatkan pH gaster Dapat menimbulkan sedasi dan gejala ekstrapiramidal
Klasifikasi Status Fisik :
Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang adalah yang berasal dari The American Society Society of Anaesteshesiologist Anaesteshesiologist (ASA). Klasifikasi Klasifikasi fisik ini bukan alat untuk mengetahui prognosa pasien, karena efek samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan. Kelas I
: Pasien sehat organik, fisiologik,psikiatrik, fisiologik,psikiatr ik, biokimia.
Kelas Kelas II : Pasien Pasien dengan dengan penyak penyakit it sistemi sistemik k ringan ringan atau sedang sedang,, (asma (asma ringan, hipertensi terkontrol,) Kelas III : Pasien dengan dengan penyakit penyakit sistemik berat , sehingga sehingga aktivitas rutin terbatas (gagal ginjal, CHF). Kelas Kelas IV : Pasien Pasien dengan dengan penyak penyakit it sistem sistemik ik bera beratt tak dapat dapat mela melakuk kukan an aktivit aktivitas as rutin rutin dan penyak penyakitny itnyaa merupak merupakan an ancaman ancaman kehidu kehidupan pannya nya setiap setiap saat (AMI, (AMI, gagal nafas). Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam kelas VI VI
: Pasien untuk donor organ
Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E. (Longnecker, 2008) Teknik anestesi pada bedah darurat d arurat
Tehnik terbaik dipilih oleh seorang anestesi tergangtung kemampuannya karena keterbatasan waktu untuk memilih metode apa yang dipilih. Pilihan tehnik tergantung pada jenis dan lama tindakan bedah, keadaan umum dan kooperasi pasien. Operasi yang besar hampir selalu mebutuhkan tehnik anestesi umum dengan intubasi trakea dan nafas kendali dengan bantuan obat pelumpuh otot. Cara ini menghindari pemakaian obat anestesi yang banyak dan memastikan oksigenisasi yang baik dan dan tidak ada kontra kontra indikasi indikasi absolut absolut untuk untuk tehnik tehnik anestesi anestesi umum. umum. Bila pasien pasien kooper kooperatif, atif, anestes anestesii regiona regionall dapat dapat diperti dipertimba mbangk ngkan, an, khusus khusus pada pada operasi ekstremitas maupun abdomen bawah. Cara ini dapat mencegah bahasa aspirasi seperti yang dapat terjadi pada pasien yang tidak sadar. Adapun kontra indikasi absolut untuk anestesi regional antara lain : 1.
Infeksi di daerah tusukan
2.
Pasien menolak
3.
Koagulopati
4.
Hipovolemi berat (pada neuraksial)
5.
Peningkatan TIK (pada neuraksial)
6.
Aorta dan mitral stenosis berat (pada neuraksial)
Sedangkan kontra indikasi relatifnya antara lain : 1.
Sepsis
2.
Pasien tidak kooperatif
3.
Terdapatnya kelainan neurologis sebelumnya
4.
Kelainan katup jantung stenosis (pada neuraksial)
5.
Deformitas tulang belakang yang berat (pada neuraksial)
6.
Toksisitas anestesi lokal (pada peripheral nerve block)
Neuropati perifer perifer (pada peripheral peripheral nerve block) block) (Morgan, (Morgan, 2006) 2006) 7. Neuropati Pasien dengan lambung penuh sebaiknya dilakukan anestesi regional. Tetapi perlu diingat bahwa anestesi spinal atau epidural tidak mampu memberikan proteksi absolut terhadap aspirasi. (Barash, 2001) Intubasi
Semua pasien emergensi harus dianggap memiliki lambung yang terisi penuh dan harus dilakukan penekanan krikoid selama dilakukan intubasi trakea dan ventilasi. Setelah dilakukan preoksigenasi dan hiperventilasi dengan menggunakan masker secara adekuat, efek yang merugikan dari intubasi terhadap TIK diredam dengan sebelumnya diberikan tiopental 2-4 mg/kg, atau propofol 1.5-3.0 mg/kg. Induk Induksi si cepat cepat (RSI (RSI)) deng dengan an meng menggu gunak nakan an ketam ketamin in atau atau etom etomida idate te diser disertai tai suksinilkolin suksinilkolin sebagai pelumpuh otot, sering dilakukan pada pasien dengan hemodinamik hemodinamik yang tidak stabil. Pemberian dengan tehnik titrasi (incremental dose) dengan loading cair cairan an sebe sebelu lumn mnya ya mung mungki kin n dibu dibutu tuhk hkan an untu untuk k memi memini nima mali lisi sirr efek efek samp sampin ing g kardiovaskuler.(Morgan, 2006) Ketamin Ketamin dan etomid etomidate ate dapat dapat diterima diterima jika diguna digunakan kan dengan dengan sesuai.K sesuai.Ketam etamin in dapat dapat meme memelih lihara ara teka tekanan nan dara darah h melal melalui ui stimu stimula lasi si simpat simpatis is indire indirek k namu namun n dapat dapat menga mengakiba kibatka tkan n hipote hipotensi nsi paradok paradoksika sikall pada pada pasien pasien hiperte hipertensi nsi kronik kronik denga dengan n deplesi deplesi katekolamin. Etomidate memiliki stabilitas kardiovaskuler yang lebih besar dari semua agen induksi sekunder dan efeknya yang kecil pada sistem saraf simpatis serta refleks otonom. Induksi Induksi menghasilkan menghasilkan penurunan yang minimal pada kecepatan denyut jantung, jantung, tekanan tekanan darah dan resistensi vaskuler sistemik. Suksini Suksinilko lkolin lin (1-1,5 (1-1,5 mg/kg) mg/kg) adalah adalah relaksa relaksan n otot otot pilihan pilihan untuk untuk mengha menghasilk silkan an paralisis otot dengan dengan onset cepat yang dibutuhkan dibutuhkan untuk laringoskopi laringoskopi dan intubasi. intubasi. Onsetnya kurang dari 60 detik dan durasi aksinya hanya 5-10 menit pada sebagian besar kasus. kasus. Suksinil Suksinilkol kolin in berhub berhubung ungan an dengan dengan kompl komplikas ikasii seperti seperti hiperk hiperkalem alemia, ia, aritmia, aritmia, peningkatan peningkatan tekanan intrakranial dan tekanan tekanan intraokuler, intraokuler, serta hipertensi hipertensi maligna. Saat
ini diyakini bahwa suksinilkolin aman untuk pasien dengan cidera yang terlihat jelas namun harus dihindari pda cidera medulla spinalis atau luka bakar yang telah terjadi 24 jam atau lebih. Rocouronium Rocouronium (1-1,5 mg/kg) mg/kg) merupakan merupakan alternatif relaksan otot nond nondep epol olar aris isas asii yang yang lebi lebih h baik baik diba diband ndin ingk gkan an deng dengan an suks suksin inil ilko koli lin n dala dalam m hal hal keamanannya. Rocuronium mampu menghasilkan kondisi intubasi dalam 60-90 detik, namun memiliki durasi aksi yang hampir sama dengan vecuronium (digunakan secara hati-hati pada pasien dengan difficult airway) (Miller, 2000) Pada Pada kead keadaan aan sepert sepertii nyeri nyeri,, syok syok,, traum trauma, a, keham kehamila ilan n dapa dapatt memp memper erlam lamba batt pengosong pengosongan an lambung sehingga sehingga tindakan tindakan anestesi anestesi sering menghadapi menghadapi bahaya bahaya aspirasi dan regurg regurgitasi itasi.. Intubasi Intubasi endotr endotrakea akea dalam dalam keadaan keadaan pasien pasien sadar sadar dengan dengan anelge anelgesi si topical topical (setempat) adalah tehnik untuk mencegah bahaya aspirasi pada kasus trauma berat pada muka, leher, perdarahan usus. Intub Intubasi asi sadar sadar dilak dilakuk ukan an bila bila tinda tindaka kan n intu intuba basi si dipr dipred ediks iksii akan akan meng mengala alami mi kegagalan. Intubasi sadar sulit dilakukan pada anak, serta merupakan kontra indikasi relatif relatif pada pada trauma trauma mata terbuka, terbuka, trauma trauma kepala kepala atau abdomen abdomen terbuka terbuka karena karena dapat dapat merangsang reflek batuk dan mengejan. (Barash, 2001) Tehnik Rapid Sequence Induction
Teknik melakukan RSI berbeda dari induksi yang rutin dilakukan, yaitu 1. Pasi Pasien en sel selal alu u dila dilaku kuka kan n preok preoksi sige gena nasi si sebe sebelu lum m dila dilaku kuka kan n induk induksi si.. 4 kali kali tarikan nafas maksimal dari oksigen sudah cukup untuk denitrogenasi paru normal. Pasien dengan penyakit paru memerlukan 3-5 menit preoksigenasi. 2. Prekurari rarisa sasi si dengan obat pelumpuh otot tot non depolari larisa sasi si mungkin mencegah mencegah peningkatan peningkatan tekanan intraabdomen intraabdomen yang berhubungan berhubungan dengan fasikula f asikulasi si yang diseba disebabka bkan n oleh oleh suksinil suksinilkol kolin. in. Tahap Tahap ini sering sering ditingg ditinggalka alkan, n, meski meski tahap tahap ini dapat dapat menurunkan menurunkan tonus spingter oesophagus oesophagus bagian bawah. Jika recorunium recorunium dipilih untuk relaksa relaksasi, si, dosis dosis priming priming kecil kecil (0,1 mg/kg mg/kgbb) bb) diberik diberikan an 2-3 menit menit sebelum sebelum induksi induksi mungkin mempercepat onset obat. 3. Blad Bladee yang yang bes besar ar dan dan tube tube end endot otra rach chea eall disia disiapk pkan an sebe sebelu lumn mnya ya.. Seba Sebaik ikny nyaa dimulai dengan memakai stilet dan nomor tube endotracheal satu sampai setengah nomor dibawah biasanya, untuk memeaksimalkan kemudahan melakukan intubasi. 4. Asist isten melak lakukan pene penek kanan ring ingan diat iatas karti artillago ago krik rikoid ses sesaat aat setelah induksi (Sellick’s Manuver). Karena kartilago krikoid terbentuk cincin yang tidak putus dan tidak kempes, kempes, tekanan diatas menekan menekan jaringan dibawahnya. dibawahnya. Oesophagus Oesophagus menja menjadi di kola kolaps, ps, dan dan secra secra pasif pasif regurg regurgita itasi si cairan cairan lambu lambung ng tidak tidak dapa dapatt menca mencapai pai hipofaring. Tekanan pada krikoid yang berlebihan (lebih keras daripada yang ditoleransi orang pada umumnya) dapat menyebabkan ruptur dinding oesophagus posterior. 5. Tidak idak ada ada pembe pemberi rian an tes tes dosis osis dari dari tio tiopent pental al.. Dosis osis indu induks ksii dibe iberika rikan n secar secaraa bolu bolus. s. Sehar Seharus usnya nya dosis dosis ini dimo dimodi difik fikasi asi bila bila ada ada indik indikasi asi bahw bahwaa siste sistem m
kardiovaskula kardiovaskularr pasien tidak stabil. Agen RSI lain dapat menggantikan menggantikan thiopental.(seperti thiopental.(seperti propofol, propofol, ketamin) ketamin) 6. Suks Suksin inil ilko koli lin n (1,5 (1,5 mg/k mg/kg gbb) bb) atau atau rocu rocuro roni niu um (0,9 (0,9 -1,2 -1,2 mg/k mg/kg gbb) bb) dapa dapatt diberikan segera setelah tiopenthal, walaupun pasien belum hilang kesadarannya. 7. Pasi Pasieen tid tidak dilak dilakuk ukan an venti entila lasi si posi positi tif, f, unt untuk meng menghi hind ndar arii peng pengis isia ian n udara perut dimana hal ini dapat meningkatkan risiko regurgitasi. Setelah reflek spontan pasien berhenti berhenti atau atau respon respon otot terhadap terhadap rangsang rangsang hilang, pasien segera segera mulai mulai di intubasi. intubasi. Pene Peneka kana nan n pada pada cric cricoi oid d dipe dipert rtah ahan anka kan n samp sampai ai cuff cuff tube tube endo endotr trac ache heal al suda sudah h dikembangkan dan posisi tube sudah pasti. Modifikasi dari RSI klasik memperbolehkan ventilasi yang gentle selama tekanan krikoid dipertahankan. 8. Bila ila intu intuba basi si mengal ngalam amii kesu kesuli lita tan, n, teka tekana nan n pada pada kriko krikoid id diper diperta taha hank nkan an sampai sampai dan pasien pasien diventi diventilasi lasi secara secara gentle gentle dengan dengan oksige oksigen n sampai sampai usaha usaha intubasi intubasi berikutnya berikutnya dapat dilakukan. dilakukan. Tekanan Tekanan yang diberikan diberikan tidak lebih dari 25 cm H2O. Bila intubasi tetap tidak berhasil, ventilasi pasien harus dispontankan kembali dan dilakukan intubasi sadar. 9. Sete Setela lah h seles selesai ai pemb pembed edah ahan an,, pasie pasien n harus harus diek diekst stub ubas asii setel setelah ah refl reflek ek-re -refl flek ek jalan napas napas kembali kembali dan kesadaran kesadaran sudah pulih. (Barash, 2001) 2001) Crash induction
Cras Crash h indu induct ctio ion n dila dilaku kuka kan n pada pada pasi pasien en deng dengan an curi curiga ga lamb lambun ung g penu penuh. h. Tatacaranya tidak jauh berbeda dengan RSI, yaitu : i. Posi Posisi si Tre Trend ndel elen enbu burg rg dala dalam m, sehi sehing ngg ga isi isi lamb lambu ung aka akan tur turu un ke ke fari faring ng,, bukan bukan ke paru-paru paru-paru.. ii.
Oksigenasi minimal 5 menit
iii. iii. Tubokurarin arin 3 mg ata atau pan pankuronium ium 1 mg dis disuntik ntikk kan seca secara ra int intrav ravena untuk untuk menceg mencegah ah fasikulas fasikulasii yang menaik menaikkan kan tekanan tekanan intraga intragastri strik k dan menimb menimbulk ulkan an regurgitasi. iv. iv. Obat bat ind induksi ksi ane anestes stesii disu disunt ntik ikk kan de dengan ngan cep cepat at,, diik diiku uti ole oleh h suks suksin inil ilk kolin olin (bila tidak ada kontra indikasi). v. Jang angan div diventila ilasi, si, dan dan pem pembant antu haru haruss mene menek kan tr trakh akhea seca secara ra ke keras ras terhadap esofagus segera setelah pasien tidur. vi. Sege Segera ra se setela telah h oto otott lema lemass mak makaa tub tubee end endok oktr trak akhe heal al har harus us dim dimaasukk sukkan an ke dalam, dan balonnya segera ditiup. vii. ii. 1991)
Syarat arat pent pentiing ba bahwa alat alat pen pengisa isap disia isiap pkan set setiap iap saat saat (Da (Darma rmawan,
BAB III KESIMPULAN
Insiden bedah darurat meningkat dari tahun ke tahun. Diagnosa dini diperlukan untu untuk k peng pengel elola olaan an secara secara opti optimal mal.. Pelak Pelaksan sanaan aan pemb pembed edaha ahan n daru darurat rat meme memerlu rluka kan n penanganan penanganan khusus khusus dalam bidang anestesi karena terdapat terdapat perbedaan perbedaan mencolok mencolok untuk
persiapan persiapan pre operasi darurat dengan dengan elektif. Penanganan Penanganan awal dimulai dimulai dari primary survey survey (Airway, (Airway, Breathing,Circula Breathing,Circulation,D tion,Disability, isability, Exposure) Exposure) hingga hingga secondary secondary survey yang juga meliputi penanganan pada komplikasi kegawat daruratan trauma abdomen yaitu berupa berupa perforasi, perdarahan, perdarahan, syok dan juga juga peningkatan peningkatan resiko regurgitasi regurgitasi lambung pada pada kasus pembedahan darurat. Pemil Pemiliha ihan n tekn teknik ik aneste anestesi si adala adalah h suatu suatu hal yang yang komp komple leks ks,, meme memerlu rluka kan n kese kesepak pakata atan n dan dan peng pengeta etahu huan an yang yang dalam dalam baik baik terha terhada dap p pasie pasien n dan dan fakto faktor-f r-fak akto tor r pembedahan. pembedahan. Sehingga Sehingga dapat dipertimbangka dipertimbangkan n pemakaian pemakaian tehnik anestesi tersebut menu menuru rutt indi indika kasi si kare karena na pada pada pemb pembed edah ahan an daru darura rat, t, pema pemaka kaia ian n anes aneste tesi si umum umum memberikan risiko lebih besar dari pada anestesi lokal dan risiko anestesi spinal tidak lebih kecil daripada anestesi umum.
Daftar Pustaka
Barash, PG., et al. 2001. Clinical Anesthesia 4th Ed . Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Philladelphia. USA
Darmawan,Iyan., 1991. Analgesi Umum dan Spinal dalam anestesiologi Edisi 9. EGC, Jakarta. Indonesia Hazinki, MF., et al. 2010. American American Heart Association Association Guidelines Guidelines for CPR and ECC 2010. Dallas, Texas, USA. Imarengiaye, C., 2005. Anaesthetic Anaesthetic Managemen Managementt Of Surgical Surgical Emergencies. Emergencies. Journal of Postgraduate Medicine. Pp : 40-5 Landreau, B., et al. 2009. Pulmo 2009. Pulmonary nary aspiration aspiration:: epidemiology epidemiology and and risk factors. Ann Fr Anesth Reanim. 2009 Mar ;28(3). Pp:206-10
Longnecker, DE., et al, 2008. Anesthesiology. The McGraw-Hill Companies, Inc. USA Miller, RD., 2000. 2000. Anesthesia, Anesthesia, 5 th. Ed . Churchill Livingston. New York. USA Morgan, GE., et al. 2006. Clinical Anesthesiology 4th Ed . The McGraw-Hill Companies, Inc. USA Stoelting, RK., et al. 2005. Handbook of Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Philladelphia. USA
