Tinjauan Pustaka
Tata Laksana Komprehensif Ulkus Plantar pada Pasien Lepra
Liana Halim*, Sri Linuwih Menaldi** *Dokter PTT di Maluku Tenggara Barat, Lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta **Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
Abstrak: Ulkus plantar pada pasien lepra yang tidak ditata laksana dengan baik dapat menimbulkan komplikasi, rekurensi, dan kecacatan. Tata laksana ulkus meliputi pencegahan, penggunaan balutan, aplikasi topikal, pembersihan luka, debridement, penggunaan alat ortotik, antibiotik, pembedahan, dan teknik alternatif lain.Untuk mencapai hasil yang optimal, dibutuhkan kerja sama yang baik antara tenaga medis, pasien, keluarga, dan masyarakat. Kata kunci: ulkus plantar, lepra, pencegahan, perawatan
Management of Leprosy Plantar Ulcer Liana Halim*, Sri Linuwih Menaldi** *In service physician in West region of Southeast Maluku, Alumni Faculty of Medicine University of Indonesia, Jakarta **Dermatovenerology Department Faculty of Medicine University of Indonesia, Jakarta
Abstract: Leprosy plantar ulcer which is not well manage can lead to complications, recurrence, and disability. Management of ulcer consist of prevention, dressing aplication, topical application, wound cleansing, debridement, usage of orthotic device, usage of antibiotic, surgery, and another alternative technics. To achieve optimal results, it needs a good team-work between medical staff, patients, families, and communities. Keywords: plantar ulcer, leprosy, prevention, treatment
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010
237
Tata Laksana Komprehensif Ulkus Plantar pada Pasien Lepra Pendahuluan Lepra merupakan salah satu penyakit yang masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Saat ini masih ada kabupaten/kota dengan prevalensi penyakit lepra di atas satu per 10.000 warga, seperti Sampang, Sumenep, Tuban, dan Lamongan. Hingga tahun 2008 terdapat 17.441 penderita baru lepra.1 Prevalensi penyakit lepra di Indonesia tahun 2006 berdasarkan data WHO adalah 0,97/10 000 populasi.2 Selain menimbulkan dampak psikologis, lepra juga mengakibatkan dampak sosial dan ekonomi karena dapat menyebabkan kecacatan. Salah satu masalah pada penyakit lepra yang bisa menyebabkan kecacatan adalah ulkus plantar. Ulkus ini terjadi pada 30% pasien lepra dan sebagian besar terjadi pada telapak kaki bagian depan karena sebagian besar beban tubuh terpusat pada bagian tersebut. Faktor yang mempengaruhi timbulnya ulkus plantar adalah gangguan sensorik, atrofi dan fibrosis serat otot kaki, gangguan sistem saraf otonom sehingga kulit menjadi kering, anhidrosis, dan hiperkeratosis.3 Perawatan ulkus yang kurang memadai dan compliance pasien yang buruk dapat menyebabkan ulkus menjadi kronik, berkomplikasi, dan berkambuh (recurrent). Oleh sebab itu, sebagai tenaga kesehatan, penting untuk mengetahui pencegahan dan perawatan ulkus secara komprehensif. Mekanisme Timbulnya Ulkus Plantar Ulkus sebagian besar disebabkan oleh gaya vertikal yang menimbulkan tekanan atau gaya horizontal berupa gesekan yang berulang untuk waktu yang lama. Jaringan yang mengalami tekanan berat akan melepaskan sinyal yang akan diteruskan ke otak. Impuls tersebut akan membuat otak memberi perintah pada bagian tubuh yang mengalami tekanan untuk beristirahat. Semakin besar tekanan yang diterima, semakin banyak sinyal yang dilepaskan, sehingga otak akan menginterpretasikannya sebagai rasa sakit agar bagian tubuh yang mengalami tekanan segera diistirahatkan. Selama periode istirahat, jaringan mengalami penyembuhan dan selanjutnya dapat berfungsi normal.4 Pada penderita lepra terjadi gangguan sistem saraf, sehingga otak tidak dapat menerima impuls yang dilepaskan oleh bagian tubuh yang mengalami tekanan untuk mengirimkan perintah istirahat, akibatnya dapat terjadi kelelahan hebat dan kerusakan jaringan pada bagian tubuh tersebut. Respons normal jaringan tubuh ketika terjadi kerusakan jaringan adalah dilepaskannya mediator radang yang menimbulkan edema dan tanda-tanda kelelahan hebat berupa bengkak, merah, hangat pada telapak kaki. Edema akan menekan pembuluh darah kecil, sehingga suplai makanan dan oksigen terganggu dan dapat terjadi kematian jaringan. Akumulasi plasma dan jaringan yang rusak semakin lama semakin banyak, sehingga terjadi peningkatan tekanan internal yang menyebabkan robeknya jaringan kulit, akibatnya cairan plasma keluar dan timbul ulkus terbuka.4
238
Kulit telapak kaki mempunyai arsitektur yang khas yang dikenal sebagai fenomena “slippery slope”. Bila telapak kaki mendapat tekanan, maka tekanan akan disebarkan ke daerah sekitarnya, sehingga dapat ditahan oleh daerah kulit yang lebih luas. Hal ini terjadi karena pada kulit kaki terdapat sekat yang memisahkan globus-globus lemak. Bila mekanisme ini terganggu, misalnya oleh jaringan parut, kulit pada daerah tersebut akan mendapat tekanan yang tinggi dan menimbulkan luka, sehingga luka baru menjadi mudah timbul pada telapak kaki yang sering terluka.5 Proses Penyembuhan Ulkus Fase Aktif Dalam fase aktif leukosit berperanan aktif menghancurkan jaringan rusak. Monosit akan melepaskan enzim untuk menghancurkan kolagen. Pada fase ini, transudat dan eksudat akan dikeluarkan. Pada fase aktif awal, eksudat yang dikeluarkan bersifat steril. Fase Proliferasi Fase ini ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi jaringan. Fase Maturasi Dalam fase ini kulit yang sakit tampaknya telah sembuh, namun sebenarnya proses penyembuhan belum selesai. Banyak hal dapat dilakukan selama fase ini untuk mencegah terbentuknya jaringan parut.4 Ulkus Kronis Jika penyebab ulkus tidak dapat dihilangkan, ulkus tidak akan sembuh dan menjadi ulkus kronis atau dapat timbul komplikasi. Selain stres mekanis, terdapat faktor lain yang dapat menghambat penyembuhan ulkus, misalnya nutrisi, antineoplastik, zat hemostatik, NSAID, antibiotik sistemik, dan faktor psikososial.4,6 Pada ulkus kronik terjadi proses inflamasi yang berkepanjangan sehingga penyembuhan menjadi tertunda. Tubuh akan memproduksi fibroblas yang membuat ulkus semakin lekat dengan struktur di bawahnya, sehingga daerah di sekitar ulkus menjadi kaku. Jika kaki dengan ulkus kronik digunakan untuk berjalan, maka tekanan akan meningkat dan timbul kerusakan jaringan yang lebih buruk.4 Ulkus dengan Komplikasi Ulkus dengan kerusakan jaringan terbatas di dermis dan epidermis disebut ulkus plantar sederhana. Bila kerusakan lebih dalam daripada dermis dan mengenai bagian lain seperti tendon, sendi, dan tulang maka disebut ulkus dengan komplikasi. Komplikasi terjadi akibat ulkus plantar sederhana yang tidak ditangani dan biasanya mengalami infeksi. Bila ulkus terinfeksi mengalami tekanan, infeksi akan mudah menyebar. Jaringan lunak dan kontraksi otot akan bertindak
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010
Tata Laksana Komprehensif Ulkus Plantar pada Pasien Lepra seperti pompa, sehingga mikroorganisme dapat memasuki jaringan sehat. Infeksi pada tendon, sendi, dan tulang dapat menyebabkan deformitas dan hilangnya fungsi. Pada tulang bisa timbul osteoporosis yang membuat tulang mudah patah. Bila periosteum terinfeksi dapat terjadi osteomielitis. Cairan yang keluar dari ulkus dengan komplikasi lama kelamaan akan menyebabkan iritasi sel yang memicu a perubahan struktur sel menjadi ganas.4 Pencegahan Ulkus Kesadaran (awareness) Pasien diedukasi agar saat berjalan tekanan tubuh diusahakan tersebar merata ke seluruh bagian telapak kaki. Sebagian besar ulkus plantar muncul akibat tekanan tubuh yang tertumpu pada area tertentu sehingga bagian tersebut b mendapat tekanan yang lebih tinggi. Tekanan tinggi akan menimbulkan kerusakan jaringan bila area tersebut mengalami kelelahan. Pasien juga diedukasi untuk mengenal tanda-tanda kelelahan pada bagian tubuh agar bagian tubuhnya segera diisitirahatkan bila salah satu tanda tersebut timbul, misalnya rasa panas, kemerahan, dan bengkak di daerah kaki.4 Pasien diberi tahu agar jangan berjalan terlalu lama dan diminta untuk memperhatikan seberapa banyak ia dapat berjalan tanpa terjadi luka. Pasien diminta untuk berhati-hati terhadap api, air panas, dan benda-benda panas lainnya serta berhatihati saat duduk bersila karena dapat terjadi lepuh pada mata kaki.5,7 Pengukuran suhu kaki dengan termometer digital inframerah diperlukan untuk mencegah ulkus. Jika suhu salah satu kaki meningkat >2,2oC (4oF) dibandingkan dengan kaki yang satu lagi selama dua hari berturut-turut, maka pasien diminta untuk menurunkan aktivitas kaki hingga suhu normal kembali.8 Perawatan Kulit Ketika fungsi saraf terganggu, tubuh kehilangan kemampuan untuk mengendalikan produksi keringat, sehingga kulit menjadi kering. Keringat penting untuk menjaga kelembaban yang merupakan faktor untuk mempertahankan elastisitas kulit sehingga kulit dapat meregang bila ada tekanan. Gangguan elastisitas menyebabkan kulit mudah mengalami kerusakan. Elastisitas kulit dapat dijaga dengan merendam bagian tubuh dalam air suam-suam kuku atau membalurkan krim emolien. Bagian tubuh yang perlu dijaga elastisitasnya direndam sekitar 30 menit kemudian dikeringkan lalu diberi salap barier (vaselin) untuk mencegah penguapan sehingga air dipertahankan di dalam kulit. Minyak dapat digunakan sebagai pengganti salap barier. Berbeda dengan salap barier, emolien akan menarik air ke dalam kulit dari jaringan sekitar misalnya dermis 4 Bagian kulit yang kering dan tajam, dihaluskan dengan sikat lembut.5
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010
Selain merendam kaki, terdapat metode lain untuk mengatasi kekeringan kulit pada pasien lepra agar tidak terbentuk ulkus, di antaranya terapi lilin. Pada metode ini kaki pasien diberi terapi parafin yang dipanaskan dengan mesin termostatik dengan suhu di bawah 120oF, sekali sehari selama 20 menit. Dengan metode tersebut kulit kaki akan terasa lebih lembut dan kulit yang pecah-pecah mengalami perbaikan. Selain melembutkan kulit, lilin panas membuat kulit lebih elastis dan mengurangi nyeri sehingga mempermudah pergerakan. Terapi ini juga bermanfaat untuk menstimulasi kelenjar keringat untuk mensekresi keringat.9 Bila terdapat lepuh pada jari atau telapak kaki, bagian yang melepuh dibalut dengan kasa bersih. Bila terdapat luka yang kering, maka luka dibersihkan dengan sabun dan air, lalu dibalut dengan kain bersih dan kaki diistirahatkan. Bila terdapat luka berair, luka dibersihkan, kemudian dibalut dengan pembalut yang diberi antiseptik dan kaki diistirahatkan. Bila dalam 4 minggu tidak ada perbaikan, maka disarankan untuk merujuk pasien ke rumah sakit.10 Perawatan kuku dan kalus juga penting untuk pencegahan ulkus. Kalus dapat meningkatkan tekanan lokal sebesar 30% sehingga dibutuhkan debridement kalus secara periodik.7 Tata Laksana Ulkus Prinsip utama tata laksana ulkus adalah menghilangkan tekanan pada lokasi ulkus, debridement yang agresif, serta kontrol infeksi yang adekuat. Tekanan dapat dihilangkan dengan mengistirahatkan dan membalut kaki, penggunaan plester gips, serta penggunaan sepatu khusus. Infeksi ringan diatasi dengan antibiotik oral, sedangkan infeksi berat memerlukan antibiotik intravena dosis tinggi.11-13 Salah satu faktor yang mempengaruhi penyembuhan ulkus adalah jenis bahan pembalut yang dipakai. Bahan pembalut yang ideal adalah yang dapat menyerap eksudat dengan baik, mempertahankan kelembaban lingkungan di permukaan luka, membantu pertukaran gas (O2 dan CO2), mencegah masuknya kuman, mempertahankan suhu yang cocok dan stabil, tidak melekat dengan permukaan luka, dan tidak bersifat toksik.4 Perawatan Ulkus Plantar Sederhana Ulkus dirawat dengan membersihkan, membuang jaringan mati, menipiskan penebalan kulit, dan memberikan kompres.5 Tepi ulkus yang menjorok dan kalus yang keras dipotong untuk membantu proses epitelisasi dan mengurangi tekanan di daerah luka. Jaringan nekrotik diangkat, dibersihkan dengan larutan salin atau hidrogen peroksida, dan ditutup dengan balut steril sebelum penggunaan alat ortotik.13 Rumah Sakit Kusta (RSK) Sitanala menggunakan cairan MSG untuk kompres yang terdiri dari 1/3 bagian magnesium sulfat dan 2/3 bagian gliserin. Ulkus plantar sederhana tidak memerlukan antibiotik. Antibiotik hanya diberikan bila terdapat komplikasi.5
239
Tata Laksana Komprehensif Ulkus Plantar pada Pasien Lepra Perawatan Ulkus Plantar Sederhana Berdasarkan atas Fase Penyembuhan Ulkus Fase aktif: tidak memberikan beban pada kaki, imobilisasi, mengganti pembalut sesering mungkin, menjaga higiene luka. Yang perlu diperhatikan dalam fase aktif adalah jangan sampai pembalut menjadi basah oleh transudat. Karena pada fase ini transudat bersifat steril, pada tahap ini tidak dibutuhkan antibiotik. Fase proliferasi: tidak memberikan beban untuk kaki, menggunakan pembalut yang lembab (pembalut direndam dalam larutan salin dan diperas sampai kering), dan menjaga higiene luka. Balutan diganti setelah dua hari. Saat mengangkat balutan, bila balutan melekat dengan luka, maka balutan harus direndam terlebih dahulu. Fase maturasi: pemberian beban bertahap dengan alas kaki protektif, kaki dapat direndam, luka ditutup dengan plester semipermeabel.4 Perawatan Ulkus Kronik dan Ulkus dengan Komplikasi Chaudhury RA dan Das S12 melakukan perawatan ulkus plantar kronis menggunakan plester PTB (patellar tendon bearing) dan tongkat jalan, dengan tongkat berada dalam posisi vertikal di dalam plester. Sebelumnya telah dilakukan debridement. Plester dibiarkan terbuka di daerah ulkus. Ulkus dibalut dengan campuran air hangat dan povidon iodium. Saat ini pasien boleh berjalan dibantu tongkat jalan dengan tungkai yang sehat menggunakan sepatu. Dalam waktu dua minggu ulkus akan mulai menyembuh. Plester PTB akan menopang beban kaki dan tibia bawah. Tongkat membantu mencegah pergerakan sendi kaki. Infeksi dikontrol dengan mengganti pembalut.12 Dalam tata laksana ulkus dengan komplikasi harus diperhatikan apakah ulkus mengalami infeksi. Jika terinfeksi, maka harus dipastikan apakah terdapat kantong-kantong pus. Kantong pus ini harus segera disalir (drainage) untuk mencegah septisemia. Setelah penyaliran, ulkus dibalut, dan tungkai diistirahatkan pada posisi lebih tinggi dari jantung (elevasi).4 Antibiotik sistemik diberikan secepatnya. Mishra et al memberikan antibiotik metronidazole oral 3x400 mg selama satu minggu, dan gel metronidazol 1% dua kali sehari untuk mengeliminasi bakteri anaerob setelah debridement luka pada pasien lepra yang mengalami ulkus berbau busuk yang tidak
responsif dengan berbagai antibiotik sistemik maupun topikal. Setelah tiga minggu didapatkan hasil yang memuaskan, yaitu bau busuk menghilang dan ulkus cepat menyembuh. Sayangnya, Mishra tidak melakukan kultur bakteri untuk mengevaluasi keberhasilan terapi metronidazole. Evaluasi hanya berdasarkan penampilan ulkus dan bau yang timbul.14 Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan kuman penyebab. Infeksi dapat diklasifikasikan sebagai infeksi yang tidak mengancam ekstremitas, infeksi yang mengancam ekstremitas, dan yang mengancam nyawa.7 Bila pada pemeriksaan masih ditemukan pus, maka dilakukan kembali penyaliran pus. Bila tidak didapatkan pus, luka dibersihkan dengan larutan salin kemudian dibalut. Setelah tiga hari, bila tetap tidak ditemukan pus dan inflamasi sudah berkurang maka dapat dilakukan debridement, kemudian luka ditutup dengan kasa yang telah direndam larutan povidone yodium dan diplester. Kasa diganti setiap hari. Bila pada pemeriksaan masih ditemukan jaringan nekrotik maka dilakukan debridement kembali. Bila tidak ada pus, maka luka cukup dibersihkan dengan larutan salin kemudian ditutup dengan kasa yang dilembabkan dengan larutan salin, lalu dibalut. Luka didiamkan selama dua hari kemudian diperiksa, bila tidak ditemukan pus, maka luka dibersihkan dengan larutan salin dan dibalut lembab selama dua hari. Luka diperiksa tiap 2 hari dan lakukan sesuai dengan urutan tadi. Dengan teknik pembersihan luka yang baik, luka akan menyembuh, namun lama penyembuhan bergantung pada kedalaman dan luasnya ulkus, sikap pasien, kondisi kesehatan umum pasien (status nutrisi, kardiovaskuler, rokok), dan higiene personal.4 Gips Plester, Bidai, Sandal Buatan Empat belas hari setelah debridement, ulkus akan berada dalam kondisi stabil. Gips plester dapat digunakan dalam tahap ini.4 Infeksi, edema, dan kulit yang hipotrofik merupakan kontraindikasi relatif penggunaan gips. Ciri khas kulit hipotrofik adalah tipis, mengkilap. Pasien dengan kulit hipotropik lebih baik menggunakan sandal buatan. Edema membuat gips menjadi longgar, dan kulit mudah rusak. Atasi edema sebelum penggunaan gips dengan elevasi tungkai atau penggunaan pompa ekstremitas Jobs®. Gips pertama diganti setelah satu minggu, selanjutnya diganti dengan interval dua
Tabel 1. Jenis Antibiotik Sesuai dengan Klasifikasi Infeksi 7 Klasifikasi infeksi Infeksi yang tidak mengancam ekstremitas Infeksi yang mengancam ekstremitas
Infeksi yang mengancam nyawa
240
Jenis antibiotik 1. 2. 1. 2.
Oral: cephalexine, clindamycin, dicloxacilin, amoxiclav Parenteral: cefazolin, oxacilin atau nafcilin, clindamycin Oral: fluoroquinolone dan clindamycin Parenteral: ampicilin-sulbactam, ticarcilin-clavulanat, cefoxitin atau cefotetan, fluoroquinolone, dan clindamycin Parenteral: imipenem-cilastatin, vancomycin, metronidazole, dan aztreonam, ampicilinsulbactam dan aminoglikosida
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010
Tata Laksana Komprehensif Ulkus Plantar pada Pasien Lepra Tabel. 2 Jenis Antibiotik Berdasarkan Mikroorganisme 15 Mikroorganisme
Antibiotik pilihan pertama
Antibiotik alternatif
Staphylococcus aureus atau epidermidis Tidak memproduksi penisilinase Penicillin G atau V Produksi penisilinase
Penicillinase-resistant penicillin. PO: dicloxacillin, cloxacillin. Intravena untuk infeksi berat; nafcillin, oxacillin
Resistens thd. Methicilin
Vancomycin+ gentamicin + rifampin
Streptococcus pyogenes (grup A) dan grup C dan G Streptococcus, grup B Streptococcus pneumoniae (pneumococcus)
Penicillin G atau V
Penicillin-susceptible (MIC <0.1 g/mL) Penicillin-intermediate resistance Penicillin-high level resistance (MIC 2 g/mL)
Penicillin G atau V (12 juta unit/hari untuk dewasa) atau ceftriaxone atau cefotaxime
Penicillin G atau ampicillin Penicillin G atau V
Erysipelothrix rhusiopathiae Pasteurella multocida
Meningitis: vancomycin + ceftriaxone or cefotaxime + rifampin Infeksi lain: varicomycin + ceftriaxone atau cefotaxime; atau levofloxacin Penicillin G Penicillin G
Pseudomonas aeruginosa
Ciprofloxacin; ticarcillin, mezlocillin atau
minggu kecuali luka mengeluarkan banyak cairan.13 Total contact cast merupakan jenis gips yang dipakai untuk tata laksana ulkus yang berfungsi menurunkan tekanan plantar dengan redistribusi tekanan ke seluruh plantar. Jenis gips ini dapat meminimalkan mikrotrauma repetitif akibat gaya gesek yang muncul antara kulit dengan gips saat berjalan. Total contact cast dilepas setelah 24-48 jam pemakaian, kemudian diganti tiap minggu.7,16,17 Penggunaan bidai lebih disukai untuk kasus ulkus dengan infeksi aktif dan gangguan sirkulasi. Setelah penggunaan gips atau bidai, kaki diistirahatkan total selama 24 jam. Bidai diganti dua kali sehari untuk 48 jam pertama, selanjutnya dapat diganti satu kali sehari. Sandal buatan dilepas sedikitnya dua kali sehari. Hati-hati dapat terjadi iritasi kulit akibat pemakaian sandal.13 Pembedahan Pembedahan dilakukan untuk mengatasi komplikasi seperti osteomielitis, abses, sinus, artritis septik, menghilangkan jaringan parut, memperbaiki bentuk dan mekanisme kaki, serta mencegah penyebaran pada keganasan.5 Kamath BJ dan Bhardwaj P3 menggunakan peralatan Ilizarov untuk menutup ulkus plantar pada pasien lepra tanpa diabetes mellitus, dan gangguan vaskular lainnya dengan ukuran ulkus kurang dari 4 cm, dan ulkus tidak mengenai tulang. Peralatan tersebut menggunakan beberapa buah kawat K. Dengan kawat K, tepi ulkus posisi medio-lateral Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010
Cephalosporin; clindamycin; vancomycin; imipenem; fluoroquinolone Cephalosporin; vancomycin; amoxicillin/asam clavulanat; ticarcillin/asam clavulanat piperacillin/tazobactam; ampicillin/sulbactam; imipenem; clindamycin; fluoroquinolone Trimethoprim-sulfamethoxazole; fluoroquinolone; minocycline; linezolid; quinupristin/dalfopristin Erythromycin, clarithromycin, azithromycin; cephalosporin; vancomycin; clindamycin Cephalosporin, vancomycin, erythromycin Cephalosporin erythromycin; azithromycin; clarithromycin; fluoroquinolone; meropenem; imipenem; trimethoprimsulfameth-oxazole; clindamycin; tetracycline Levofloxacin; vancomycin; clindamycin
Meropenem; imipenem; clindamycin Quinupristin/dalfopristin; linezolid Erythromycin, cephalosporin, afluoroquinolone Tetracycline; cephalosporin; amoxicillin/asam clavulanat; ampicillin/sulbactam Carbenicillin, ticarcillin, piperacillin atau mezlocillin;
akan ditarik untuk dipertemukan, kemudian dijahit dengan benang non-absorbable agar terjadi aproksimasi. Metode ini menggunakan sifat kulit yang secara bertahap dapat meregang dan kemampuan kulit untuk meningkatkan aktivitas mitosisnya yang berlangsung dalam 24-48 jam sebagai respons terhadap tekanan ekspansi persisten. Metoda ini sangat efektif, mudah dilakukan, dan berhasil menutup ulkus berukuran kurang dari 4 cm. Metoda yang lain adalah skin flap. Metode ini digunakan untuk memperbaiki luka dengan kehilangan jaringan lunak.18 Pada ulkus plantar berukuran kecil dapat dilakukan resurfacing menggunakan jaringan lokal. Pada ulkus berukuran medium dapat dilakukan flap fasia kulit arteri cara Reiffel, flap plantar medial dengan pedikel plantar lateral cara Martin, dan teknik flap arteri plantar medial terbalik menurut Gravem. Cross leg flaps menyebabkan kekakuan sendi dan berpotensi menimbulkan luka. Amputasi Chopart atau Lisfranc dapat menjadi alternatif, namun banyak pasien menolak.19 Transfer jaringan bebas dengan flap bebas arteri radialis dapat menjadi pilihan. Transfer jaringan bebas dapat menyediakan vaskularisasi yang cukup untuk luka. Penggunanaan end-to-end anastomosis pada pasien lepra dapat memperburuk kondisi iskemia. Oleh sebab itu lebih disarankan end-to-side anastomosis. Sebagai pembuluh darah resipien lebih dipilih arteri tibialis anterior ketimbang arteri tibialis posterior karena arteri tibialis posterior merupakan 241
Tata Laksana Komprehensif Ulkus Plantar pada Pasien Lepra pertumbuhan granulasi yang baik baru muncul setelah dua minggu dan cairan baru menghilang setelah 2-3 minggu. Hasil yang sama juga didapatkan oleh Malthora dan Amin21, Menezes et al.21, Bogert et al.20 dan Reiner et al.22 dalam perawatan ulkus tropik pada penderita lepra. Modaghegh et al.21 membandingkan empat jenis sediaan fenitoin topikal (gel, krim, bedak fenitoin sodium, dan bedak fenitoin) pada kulit tikus untuk mengetahui jenis sediaan yang memberikan penyembuhan terbaik. Hasil yang didapatkan adalah bedak fenitoin memperlihatkan hasil yang terbaik. Bhatia et al.23 juga membandingkan suspensi fenitoin sodium 2% dan 4% dalam penyembuhan ulkus. Hasil yang diperoleh adalah suspensi fenitoin sodium 2% dan 4% samasama dapat menyembuhkan ulkus dengan baik dan tidak dilaporkan adanya efek samping. Namun, sampai sekarang belum ada kesepakatan tentang metode aplikasi fenitoin topikal yang terbaik. Masih dibutuhkan penelitian untuk menemukan sediaan fenitoin topikal yang terbaik untuk penyembuhan luka. Fenitoin topikal aman, murah, dan efektif untuk penyembuhan ulkus pada pasien lepra.23 Gambar 1. Ulkus yang Telah Mengalami Aproksimasi dengan Alat Ilizarov 2
pembuluh darah dominan di kaki, dan anastomosis pada arteri tibialis posterior lebih berisiko menimbulkan jaringan parut di daerah yang menahan beban tubuh daripada anastomosis pada arteri tibialis anterior. Cara tersebut jika diikuti dengan perawatan pascaoperasi yang baik dapat memberikan hasil yang memuaskan.19 Aplikasi Topikal Peranan Fenitoin Topikal dalam Penyembuhan Luka Beberapa penelitian menunjukan bahwa fenitoin dapat meningkatkan penyembuhan luka. Berbagai penelitian in vitro terhadap binatang menunjukkan bahwa fenitoin meningkatkan proliferasi fibroblas, deposisi kolagen, neovaskularisasi, dan pembentukan jaringan granulasi, menurunkan kerja kolagenase, produksi eksudat, dan kontaminasi bakteri. Efek samping penggunaan fenitoin topikal adalah rasa terbakar yang sementara pada pemakaian pertama, bercak merah pada kulit, dan hipertrofi granulasi.8,20,21 Secara in vivo fenitoin bekerja tidak langsung pada keratinosit dengan mempengaruhi kation dari membran transpor yang menginduksi pelepasan sitokin sehingga mengaktifkan reaksi inflamasi.21 Sinha dan Amarasena20 menarik kesimpulan bahwa fenitoin topikal berperanan dalam penyembuhan luka kronik setelah dilakukan debridement. Bansal dan Mukul 21 melakukan suatu studi perbandingan penggunaan fenitoin topikal dengan balutan NaCl 0,9% dalam tata laksana ulkus tropik pada penderita lepra. Pada kelompok fenitoin, jaringan granulasi tumbuh dengan cepat dan cairan luka menghilang dalam waktu satu minggu, sedangkan pada kelompok kontrol 242
Apligraf Ulkus dengan komplikasi rumit yang sulit disembuhkan dapat diterapi dengan produk kulit buatan yang disebut Apligraf. Apligraf merupakan kulit buatan setara HSE (Human Skin Equivalent) yang terdiri atas dua lapisan (dermis dan epidermis) yang mengandung kolagen dan fibroblas yang berasal dari kulit neonatal dan kolagen sapi. Apligraf akan menghasilkan sitokin dan faktor pertumbuhan yang ditoleransi baik oleh sistem imun tubuh. Apligraf akan membentuk matriks ekstraselular yang mengisi jaringan luka serta memproduksi substansi bioaktif yang akan membantu penyembuhan luka dan pembentukan kulit normal.24 Aplikasi Topikal Lain Reiner et al.22 melakukan perbandingan efek penyembuhan luka antara ketanserin topikal, krim clioquinol dan pasta seng. Didapatkan hasil bahwa ketanserin topikal lebih efektif dalam penyembuhan luka dibandingkan krim clioquinol maupun pasta seng. Penggunaan 20 mL larutan yang mengandung asam lemak esensial dan asam linoleat (yang diekstrak dari minyak bunga matahari) tiga kali sehari menurunkan insidens ulkus dan memperbaiki hidrasi dan elastisitas kulit dibandingkan dengan kontrol (minyak mineral topikal) Aloe vera juga membantu penyembuhan.25 Dari penelitian didapatkan pasien dengan ulkus akibat tekanan mengalami penyembuhan sempurna setelah aplikasi hidrogel aloe selama 10 minggu. Penggunaan hidrogel aloe untuk kasus ulkus ringan-sedang telah disetujui oleh FDA Amerika Serikat.26 Madu mempunyai efek antibakteri, menghambat respons inflamasi yang berlebihan, dan menginduksi debridement autolisis. Madu dapat digunakan sebagai gel untuk perawatan luka kronik. Namun data klinik terhadap penggunaan
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010
Tata Laksana Komprehensif Ulkus Plantar pada Pasien Lepra madu masih sangat terbatas. Beberapa produk seperti yoghurt, minyak daun teh, dan kentang kupas telah banyak digunakan untuk pengobatan ulkus, namun penelitiannya masih kurang.6 Nutrisi Nutrisi juga berperanan dalam penyembuhan ulkus. Dalam suatu studi kasus-kontrol terhadap 28 pasien malnutrisi dengan ulkus didapatkan bahwa penyembuhan lebih baik pada pasien yang mendapat diet tinggi protein (24% protein) dibandingkan dengan diet rendah protein (14%).27 Vitamin E dan C dikatakan dapat membantu penyembuhan ulkus. Sebuah uji coba berpembanding menggunakan dosis vitamin E 400 IU memperlihatkan bahwa vitamin E membantu hasil skin graft pada pasien ulkus vena kronik.28 Suplementasi vitamin C 3 gram/hari meningkatkan kecepatan penyembuhan ulkus pada pasien thalasemia. Pemberian vitamin C 2x500 mg meningkatkan penyembuhan ulkus akibat tekanan.29 Seng juga berperan dalam penyembuhan ulkus. Pada pasien lepra dengan ulkus yang mendapat seng 50 mg/hari terjadi penyembuhan ulkus secara lengkap dalam 6-12 minggu.30 Seng sulfat dapat membantu penyembuhan ulkus kronik pada pasien dengan kadar seng serum yang rendah.6 Terapi Oksigen Hiperbarik Penempatan pasien dalam ruangan berkadar oksigen tinggi selama 5 hari seminggu untuk 6 minggu akan membantu penyembuhan ulkus kronik pada tungkai.31,32 Pasien bernapas dengan oksigen 100% dan diberi tekanan atmosfer.5 Pada penelitian yang dilakukan dengan pasien diabetes melitus dengan ulkus atau gangren, terapi ini dapat mencegah amputasi. 33,34 Namun data dari Cochrane menunjukkan kurangnya bukti efektivitas terapi hiperbarik untuk luka kronik, meskipun terapi ini berperanan mengurangi risiko amputasi pada pasien diabetes mellitus.6 Terapi Elektrik Terapi elektrik terhadap kulit dapat meningkatkan kecepatan penyembuhan ulkus. Beberapa metode memberikan hasil positif, yaitu penggunaan arus galvanik tegangan rendah, high-voltage pulsed current, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), dan pulsed high-frequency electromagnetic therapy.35 Vacuum Assisted Closure Vacuum assisted closure merupakan alat non-invasif bertekanan negatif yang dapat membantu penyembuhan ulkus kronik. Alat ini menggunakan tekanan subatmosfir terkendali untuk mengalirkan cairan luka dari ruang ekstravaskuler, meningkatkan oksigenisasi lokal, dan aliran darah perifer. Hal ini akan membantu angiogenesis dan pembentukan jaringan granulasi.6
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010
Biosurgery (myasis) Teknik ini menggunakan larva lalat (biasanya Lucilia sericata) yang akan mencerna jaringan nekrotik tanpa merusak jaringan sehat sekitar. Namun penelitian terhadap aplikasi teknik ini dalam tata laksana ulkus masih sangat kurang. Beberapa pasien mengeluhkan rasa tidak nyaman dan nyeri saat menjalani terapi ini.6 Rekurensi Tata laksana komprehensif dapat menurunkan rekurensi. Penyebab rekurensi yang sering adalah tekanan pada plantar misalnya karena pasien bekerja atau intensif berjalan kaki, kurangnya obat-obatan, perawatan diri yang tidak baik (compliance pasien yang buruk), tidak konsisten menggunakan alas kaki, serta osteomielitis. Dibutuhkan kerja sama yang baik antara pasien, keluarga, masyarakat, dan tenaga medis untuk penyembuhan ulkus dan mencegah rekurensi.16,18 Kesimpulan Pencegahan dan tata laksana ulkus yang komprehensif sangat penting untuk mencegah timbulnya cacat pada pasien lepra. Terdapat berbagai metode untuk tata laksana ulkus pada penderita lepra, tetapi penelitian terhadap berbagai metode tersebut masih minim, sehingga dibutuhkan penelitian lebih lanjut. Para tenaga kesehatan diharapkan menguasai teknik pencegahan dan perawatan ulkus yang komprehensif, sedangkan para pasien, keluarga, dan masyarakat diharapkan mendapatkan edukasi yang tepat serta motivasi untuk meningkatkan compliance pasien. Daftar Pustaka 1.
2.
3.
4.
5.
6. 7.
8.
Kompas.com [homepage on the Internet]. Jakarta: Kompas Online; c2008-9 [updated 2009 Jun 15; cited 2010 March 26]. Available from: http: //cetak. kompas. com/read /xml/2009/06/ 15/03432442/ prevalensi.turun.indonesia.belum.aman.dari.kusta World Health Organization. South East Asia region: leprosy situation by country at the end of 2006 [monograph on the Internet]. Switzerland: World Health Organization; 2006 [cited 2010 March 26]. Available from: http://www.who.int/lep/situation/SEAROStatsEnd2006.pdf. Kamath BJ dan Bhardwaj P. A unique method of plantar forefoot ulcer closure using the ilizarov device: series of 11 patients with leprosy. The Foot & Ankle Journal. 2008;1(1):3. Cross H. Wound care for people affected by leprosy:a guide for low resource situations [monograph on the Internet]. Greenville:American Leprosy Missions; 2003 [cited 2010 March 15]. Available from: www.ilep.org.uk/fileadmin/uploads/.../ Self_care/Wound_Care.pdf Soewono JPH, Darmada IGK. Rehabilitasi medik II. In: Sjamsoedaili ES, Menaldi SL, Ismiarto SP, Nilasari H, editors. Lepra. 2nd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.p.108-11. Enoch S, Grey JE, Garding KG. ABC of wound healing: Nonsurgical and drug treatments. Brit Med J. 2006;332 :900-903. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med. 1994; 331(13):854-60. Lavery LA, Higgins KR, Constantinides GP, Lanctot DR, Zamorano RG, Athanasiou KA, et al. Preventing diabetic foot
243
Tata Laksana Komprehensif Ulkus Plantar pada Pasien Lepra
9.
10.
11.
12. 13. 14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
244
ulcer recurrence in high-risk patients use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care. 2007;30:14-20. Sharma R, Bargotra R, Gupta R, Dar HA. Comparative study of the effects of wax therapy and foot soaks on dry plantar skin and ulcers in leprosy patients. JK Science. 2005;7(2):81-3. Wisnu IM, Hadilukito G. Pencegahan cacat lepra. In: Sjamsoedaili ES, Menaldi SL, Ismiarto SP, Nilasari H,editors. Lepra. 2nd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.p.90. Mekkes JR, Loots MAM, Van Der Wal AC, Bos JD. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Brit J Dermatol. 2003;148:388-401. Chaudhury RA, Das S. Chronic planter ulcer: A new technique of management. Indian J of Phys Med a Rehab. 2004;15:45-7. Birke JA, Novick A, Graham SL, Coleman WC, Brasseaux DM. Methods of treating plantar ulcers. Phys Ther. 1991;71:116-22. Mishra S, Singh PC, Mishra M. Metronidazole in management of trophic ulcers in leprosy. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 1995;61:19-20 Wolff K, Jonhson RA, Suurmont D. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology [CD-ROM]. New York: McGrawHill; 2007. Wertsch JJ, Frank LW , Zhu H, Price MB, Harris GF, Alba HM. Plantar pressures with total contact casting. Journal of Rehabilitation Research and Development .1995;32(3):205-9. Myerson M, Papa J, Eaton K, Wilson K. The total-contact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:261-269. Liangbin Y, Guochneg Z, Zhiju Z, Wenzhong L, Tisheng Z, Watson JM, et al. Comprehensive treatment of complicated plantar ulcers in leprosy. Chin Med J. 2003;116 (12):1946-8. Bhatt YC, Panse NS, Vyas KA, Patel GA. Free tissue transfer for trophic ulcer complicating leprosy. Indian J Plast Surg. 2009;42:115-7. Sinha SN, Amarasena I. Does phenytoin have a role in the treatment of pressure ulcers? Wound Practice and Research. 2008; 16(1):37-41. Bhatia A, Prakash S. Topical phenytoin for wound healing. Dermatology Online Journal [serial on the Internet]. 2004 [cited 2010 March 11]; 10 (1): [about 5 p.]. Available from: http:// dermatology.cdlib.org/101/reviews/phenytoin/bhatia.html Reinar LM, Forsetlund L, Bjørndal A, Lockwood D. Interventions for skin changes caused by nerve damage in leprosy. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (3):CD004833.
23. Bhatia A, Nanda S, Gupta U, Gupta S, Reddy BSN. Topical phenytoin suspension and normal saline in the treatment of leprosy trophic ulcers: a randomized, double-blind, comparative study. Journal of Dermatological Treatment. 2004;15(5):321-327. 24. Vowden K, Darcy A, Vowden P. Management of a complex neuropathic foot ulcer: a case report . World Wide Wounds [database on the internet]. 2002 May[cited 2010 March 13]. Available from: http://www.worldwidewounds.org/2002/may/Vowden/Complex-Foot-Ulcer.html 25. Declair V. Usefulness of topical application of essential fatty acids to prevent pressure ulcers. Ostomy Wound Management. 1997;43:48-52. 26. Thomas DR, Goode PS, LaMaster K, Tennyson T. Acemannan hydrogel dressing versus saline dressing for pressure ulcers. A randomized, controlled trial. Adv Wound Care. 1998;11:273-6. 27. Breslow RA, Hallfrisch J, Guy DG. The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geratr Soc. 1993;41:35762. 28. Ramasastry, SS, Angel MF, Narayanan K. Biochemical evidence of lipoperoxidation in venous stasis ulcer: Beneficial role of vitamin E as antioxidant. Ann NY Acad Sci. 1989;506-8. 29. Taylor TV, Rimmer S, Day B, Butcher J, Dymock IW. Ascorbic acid supplementation in the treatment of pressure cores. Lancet. 1974;2:544-6. 30. Mathur NK, Bumb RA. Oral zinc in the trophic ulcers of leprosy. Int J Lepr. 1983;51:410-1. 31. Wattel F, Mathieu D, Coget JM, Billard V. Hyperbaric oxygen therapy in chronic vascular wound management. Angiology. 1990;41:59-65. 32. Lee HC, Niu KC, Chen SH, Chang LP, Lee AJ. Hyperbaric oxygen therapy in clinical application. A report of a 12-year experience. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih. 1989;43:307-16. 33. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P,Quarantiello A, Oriani G,et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care. 1996;19:1338-43. 34. Baroni G, Porro T, Faglia E, Pizzi G, Mastropasqua A, Oriani G, et al. Hyperbaric oxygen in diabetic gangrene treatment. Diabetes Care. 1987;10:81-6. 35. Frantz RA. Adjuvant therapy for ulcer care. Clin Geriatr Med. 1997;13:553-64. MS
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010
