BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN Identitas Klien
Nama (inisial)
: By. UH
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal Lahir
: Pekanbaru/20 Oktober 2011
Tanggal Pengkajian
: 24 Oktober 2011
Usia
: 4 hari
Tanggal Masuk
: 20 Oktober 2011
No. RM
: 73 93 01
Anak Ke
: II (Kedua)
Nama Ayah
: Tn. S
PendidikanAyah PendidikanAyah
: SLTA
Pekerjaan Ayah
: Swasta
Alamat
: Desa Dundungan Sorek, Pelelawan
Nama Ibu
: Ny. U
Pendidikan Ibu
: SLTP
Pekerjaan Ibu
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Diagnosa Medis
: Prematur dengan BBLR
Keluhan Utama
1. Alasan Masuk RS Bayi lahir pada tanggal 20 Oktober 2011 dengan keluhan bayi lahir tidak langsung menangis, tonus otot lemah, warna kulit kebiruan pada daerah lutut ke bawah 2. Keluhan Kesehatan Saat Ini Berat badan bayi menurun dari BB saat lahir, terdapat retraksi dada, sianosis pada 0
bibir, pernapasan cepat (takipneu),bayi menggigil, suhu tubuh dalam inkubator 35,8 C 0
dengan suhu inkubator 34 C 3. Diagnosa Medis
Prematur dengan BBLR
Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
1. Masa Prenatal Usia gestasi
: prematur (usia gestasi 33 minggu)
Usia ibu hamil : 26 tahun Ada riwayat hipertensi dan asma selama hamil, tidak ada riwayat DM 2. Masa Intranatal Bayi lahir spontan, tidak langsung menangis, tonus otot lemah, ketuban jernih, warna kulit kebiruan pada daerah lutut kebawah dan kemerahan pada daerah lutut keatas. Nilai APGAR 6/7. Injeksi Neo K (+), salep mata (+) dengan BBL 1720 gram dan PB 43 cm. 3. Masa Postnatal Berat Badan Lahir
:1720 gram
Panjang Badan Lahir : 43 cm Lingkar Kepala
: 29 cm
Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)
Ibu klien memiliki riwayat hipertensi dan asma selama hamil. Begitu lahir klien langsung dirawat di Instalasi Neonatus.
KETERANGAN : Laki-Laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal Serumah
X
: Meninggal
B. Analisa Data DATA
-
1. Pola pernafasan
Bayi lahir tidak
selama hamil, jarak kelahiran
tidak efektif
langsung menangis
terlalu rendah (usia 26 tahun)
Bayi lahir prematur
kebawah
BB lahir rendah (1720 gram), bayi
dari kebutuhan
BB bayi menurun dari
lahir spontan, sianosis pada bibir,
tubuh
BB saat lahir
takipneu, bayi menggigil, tidak
Terdapat retraksi
langsung menangis, tonus otot
dinding dada
-
-
3. Perubahan nutrisi kurang
kebiruan pada lutut
-
2. Termoregulasi tidak efektif
Tonus otot bayi lemah, warna kulit
-
KEPERAWATAN
Riwayat hipertensi dan asma
Data Subjektif (DS)
-
ETIOLOGI
MASALAH
Terdapat sianosis
lemah, warna kulit kebiruan pada daerah lutut kebawah dan
pada bibir bayi
kemerahan pada daerah lutut
Pernafasan bayi cepat
keatas, panjang lahir 43 cm,
(takipneu)
lingkar kepala 29 cm, injeksi neo
4. Risiko tingi kekurangan volume cairan
K (+) salep mata (+),
- Bayi menggigil - Riwayat hipertensi dan asma selama
Pola pernafasan tidak efektif, termoregulasi tidak efektif,
hamil
- Tidak ada riwayat DM
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, risiko tinggi kekurangan volume cairan
Data objektif (DO)
-
Suhu tubuh dalam 0
inkubator 35,8 C dengan suhu 0
inkubator 34 C
-
Prematur (usia gestasi 33 minggu)
-
Bayi lahir spontan, tidak langsung menangis, tonus otot lemah, ketuban jernih, warna kulit kebiruan pada daerah lutut kebawah dan kemerahan pada daerah lutut keatas
-
Nilai APGAR 6/7
-
Injeksi Neo K (+), salep mata (+)
-
BB lahir : 1720 gram
-
Panjang lahir : 43 cm
-
Lingkar kepala : 29 cm
C. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Diagnosis 1: Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, dan ketidakseimbangan metabolik.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan, pola nafas menjadi efektif. Kriteria Hasil: neonatus akan mempertahankan pola pernafasan periodik, membran mukosa merah muda.
Intervensi
a. Kaji frekuensi dan pola pernafasan,
Rasional
a. Membantu dalam membedakan
pantau takipneu dan perubahan
periode perputaran pernafasan normal
frekuensi jantung.
dari takipneu.
b. Posisikan bayi pada abdomen atau
b. Posisi ini memudahkan pernafasan
posisi telentang dengan gulungan
dan menurunkan episode takipneu.
popok di bawah bahu untuk menghasilkan hiperekstensi. c. Tinjau ulang riwayat ibu terhadap
c. Magnesium sulfat dan narkotik
obat-obatan yang dapat memperberat
menekan pusat pernafasan dan
depresi pernafasan pada bayi.
aktivitas susunan saraf pusat (SSP).
2. Diagnosis 2: Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan perkembangan sistem saraf pusat imatur (pusat regulasi residu, penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak subkutan, dan cadangan metabolik buruk). Tujuan: Termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan 0
Kriteria hasil: mempertahankan suhu kulit atau aksila (35-37,3 C) bebas stress dan rasa dingin Intervensi
a. Kaji suhu dengan memeriksa suhu
Rasional
a.
Hipotermia membuat bayi cenderung
rektal pada awalnya, selanjutnya
merasa stres karena dingin,
periksa suhu aksila atau gunakan
penggunaan simpanan lemak tidak
alat termostat dengan dasar terbuka
dapat diperbarui bila ada dan
dan penyebar hangat.
penurunan sensivitas untuk meningkatkan kadar CO 2 atau penurunan kadar O 2.
b. Tempatkan bayi pada inkubator atau dalam keadaan hangat.
b. Mempertahankan lingkungan termonetral, membantu mencegah stres karena dingin.
c. Pantau sistem pengatur suhu, penyebar hangat (pertahankan batas 0
c. Hipertermia dengan peningkatan laju metabolisme kebutuhan oksigen dan
atas pada 98,6 F, bergantung pada
glukosa serta kehilangan air dapat
ukuran dan usia bayi).
terjadi bila suhu lingkungan terlalu tinggi. d. Penurunan keluaran dan peningkatan
d. Kajian haluaran dan berat jenis
berat jenis urine dihubungkan dengan perfusi ginjal selama periode stres
urine.
karena dingin. e. Pantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila pertambahan berat badan tidak adekuat, tingkatkan suhu lingkungan sesuai
e. Ketidakadekuatan penambahan berat badan meskipun kalori adekuat dapat menandakan bahwa kalori digunakan untuk mempertahankan suhu lingkungan tubuh, sehingga
indikasi.
memerlukan peningkatan suhu lingkungan. f. Perhatikan perkembangan takikardi, warna kemerahan, diaforesis letargi, takipneu, atau aktifitas kejang.
f. Tanda-tanda hipertermia ini dapat berlanjut pada kerusakan otak bila tidak teratasi.
3. Diagnosis 3: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan simpanan nutrisi, imunitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah. Intervensi
a. Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makanan
Rasional
a. Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi.
(misalnya: mengisap, menelan, dan batuk). b. Auskultasi adanya bising usus, kaji status fisik dan status pernafasan.
b. Pemberian makan pertama bayi stabil memiliki peristaltik dapat dimulai 1216 jam setelah kelahiran. Bila distres pernafasan ada, cairan parenteral diindikasikan dan cairan per oral
harus ditunda. c. Kaji berat badan dengan menimbang
c. Mengidentifikasikan adanya risiko
berat badan setiap hari, kemudian
derajat dan risiko terhadap pola
dokumentasikan pada grafik
pertumbuhan. Bayi SGA dengan
pertumbuhan bayi.
kelebihan cairan ekstrasel kemungkinan kehilangan 15% BB lahir. Bayi SGA mungkin telah mengalami penurunan berat badan dalam uterus atau mengalami penurunan simpanan lemak/glikogen.
d. Pantau masukan dan pengeluaran.
d. Memberikan informasi tentang
Hitung konsumsi kalori dan elektrolit
masukan aktual dalam hubungannya
setiap hari.
dengan perkiraan kebutuhan untuk digunakan dalam penyesuaian diet.
e. Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel,
e. Peningkatan kebutuhan metabolik dari
turgor kulit, berat jenis urin, kondisi
bayi SGA dapat meningkatkan
membran mukosa, dan fluktuasi berat
kebutuhan cairan. Pemberian cairan
badan.
intravena mungkin diperlukan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan, tetapi harus dengan hati-hati ditangani untuk menghindari kelebihan cairan.
f. Pantau perkembangan hipoglikemia: takipnea dan pernafasan tidak teratur
f.
Karena glukosa adalah sumber utama dari bahan bakar untuk otak, kekurangannya dapat menyebabkan kerusakan SSP permanen. Hipoglikemia secara bermakna meningkatkan mobilitas dan mortalitas serta efek berat yang lama bergantung pada durasi masingmasing episode.
4. Diagnosis 4: Risiko tinggi kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia berat yang ekstrem (prematur <2500 gram), kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis, lapisan kurang lemak, ginjal imature/kegagalan untuk mengonsentrasikan urin) Tujuan: cairan terpenuhi. Kriteria hasil: bebas dari tanda dehidrasi, menunjukkan penambahan berat badan 2030 gram/hari.
Intervensi
a. Bandingkan masukan dan
Rasional
a. Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam,
pengeluaran urin setiap shift dan
sementara kebutuhan terapi cairan
keseimbangan kumulatif setiap
kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada
periodik 24 jam. Pertahankan catatan
hari pertama, meningkatkan
ukuran mengenai jumlah darah yang
sampai 120-140 ml/kg/hari pada
diambil untuk tes laboratorium.
hari ketiga postpartum. Pengambilan darah untuk tes menyebabkan penurunan kadar Hb/Ht.
b. Pantau berat jenis urine setiap
b. Meskipun imaturitas ginjal dan
selesai berkemih atau setiap 2-4 jam
ketidakmampuan untuk
dengan menginspirasi urin dari
mengonsentrasikan urin biasanya
popok bayi bila bayi tidak tahan
mengakibatkan berat jenis yang
dengan kantong penampung urin.
rendah pada bayi pretern (rentang normal 1,006-1,013). Kadar yang rendah menandakan volume cairan berlebihan dan kadar lebih besar dari 1,013 menandakan ketidakmampuan masukan cairan dan dehidrasi.
c. Evaluasi turgor kulit, membran
c. Kehilangan atau perpindahan
mukosa, dan keadaan fontanel
cairan yang minimal dapat dengan
anterior.
cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk.
d. Pantau tekanan darah, nadi, dan tekanan arterial rata-rata (TAR).
d. Kehilangan 25% volume darah mengakibatkan syok dengan TAR kurang dari 25 mmHg menandakan hipotensi
