BAB II EPIDEMIOLOGI, EPIDEMIOLOGI, VIROLOGI, DAN PERJALANA PENYAKIT
2.1
Epidemiologi Hepatitis B
Diperkirakan 2 miliar penduduk dunia pernah terpajan virus ini dan kira-kira 240 juta dari jumlah itu merupakan karier dari hepatitis B. 2,3 Enam ratus ribu pasien diantaranya meninggal karena komplikasi akut dan kronik dari hepatitis B tiap tahunnya. 3 Prevalensi yang lebih tinggi didapatkan di negara berkembang, termasuk Indonesia. Di Indonesia, angka karier hepatits B pada populasi sehat diperkirakan mencapai 4,0-20,3%, dengan proporsi karier di luar pulau Jawa lebih tinggi daripada pulau Jawa. 4,5 Secara genotip, virus hepatitis B di Indonesia kebanyakan merupakan virus dengangenotip B (66%), diikuti oleh C (26%), D (7%) dan A (0,8%). 6 Sirosis dan karsinoma hepatoseluler (KHS) adalah dua hal yang sering kali merupakan hasil akhir hepatitis B kronik yang tidak diterapi. Insidens kumulatif 5 tahun sirosis pada pasien dengan hepatitis B yang tidak diterapi menunjukkan angka 8-20%, dengan 20% dari jumlah ini akan berkembang menjadi sirosis dekompensata dalam 5 tahun berikutnya.7,10 Sementara insidensi KHS pada pasien dengan hepatitis B yang sudah mengalami sirosis mencapai 21% pada pemantauan 6 tahun. 11 Penularan hepatits B dapat terjadi bila seseorang mengalami kontak dengan cairan tubuh pasien hepatits B di daerah yang mengalami luka. Virus hepatits B dapat ditemukan di cairan tubuh penderita seperti darah dan produk darah, air liur, cairan serebrospinalis, peritoneum, pleura, amnion, semen, cairan vagina, dan cairan tubuh lainnya, namun tidak semuanya memiliki kadar virus yang infeksius. Secara umum, penularan bisa terjadi secara vertikal maupun horizontal. Pola transmisi negara berkembang berbeda dengan negara maju. Di negara berkembang seperti Indonesia, transmisi umumnya terjadi secara vertikal. 3,12 Penularan secara vertikal adalah penularan yang terjadi pada masa perinatal, yaitu penularan dari ibu kepada anaknya yang baru lahir. Infeksi yang terjadi saat neonatus akan menyebabkan kronisistas pada 90% kasus, sedangkan infeksi yang terjadi saat dewasa hanya 10% yang akan mengalami konisitas. 3,13,14 Penularan secara horizontal hepatitis B yang lebih umum terjadi adalah lewat hubungan seksual yang tidak aman. Selain itu, transmisi horizontal hepatitis B juga bisa terjadi lewat penggunaan jarum suntik bekas pasien hepatitis B, transfusi darah yang
terkontaminasi virus hepatitis B, pembuatan tato, penggunaan pisau cukur, sikat gigi, dan gunting kuku bekas pasien hepatitis B. Sementara itu, berpelukan, berjabatan tangan, atau berciuman dengan pasien hepatitis B belum terbukti mampu menularkan virus ini.
1.2
2,11
Virus Hepatitis B
Virus hepatitis B (VHB) merupakan virus DNA sirkular berukuran 3.200 pasang basa dari famili hepadnavirus. VHB adlah virus DNA dengan 3.200 pasang basa yang terbagi dalam 4 open reading frame (ORF) yang menyandi protein permukaan, core ( precore/core), polimerase, dan protein X. Protein permukaan adalah glikoprotein yang dikenal sebagai HBsAg. Pada hepatosit yang terinfeksi virus, HbsAg diproduksi secara berlebihan dan disekresi kedalam darah, sehingga dapat digunakan sebagai marker adanya infeksi virus hepatitis B. ORF core mengkode polipeptida yang diekspresikan dengan hepatitis B e antigen (HBeAg) atau protein kapsid virus (HBcAg). Terdeteksinya HBcAg dalam serum atau plasma berhubungan dengan replikasi VHB, infektifitas yang meningkat, dan pengingkatan risiko fibrosis hati. Mutasi pada ORF core promoter dan precore ini dapat menyebabkan kadar HbeAg yang terdeteksi dalam serum menurun atau tidak terdeteksi sama sekali, namun keadaan ini tidak mengubah mengubah sekuela penyakit. Protein polimerase berfungsi sebagai reverse trancriptase dan DNA polymerase. Sedangkan protein X berfungsi sebagai transactivator, yang mempunyai peranan penting dalam kasinogenesis hepatoselular.16
BAB III DIAGNOSIS
3.1
Diagnosis Infeksi Virus Hepatitis B Akut
Pada infeksi akut, kenaikan kadar AST dan ALT ini dapat mencapai 3-10 kali batas atas normal, dan bahkan dapat mencapai lebih dari 100 kali batas atas normal. Kenaikan AST dan ALT ini akan mencapau puncaknya saat pasien mengalami gejala ikterik dan akan menurun seiring dengan perjalanan penyakit. Ikterik dapat terlihat pada kulit dan sklera ketika serum bilirubin 2,5 mg/dl. Ketika ikterik terlihat, maka bilirubin serum akan meningkat sampai 5-20 menit mg/dl. Dan akan terus meningkat walaupun ALT serum sudah mulai turun. 3,11 Petanda serologis pertama yang dapat dideteksi adalah HbsAg, yang dapat terdeteksi 2-12 minggu setelah pajanan. Deteksi ini akan diikuti oleh abnormalitas biokimia hati dalam 6-8 minggu. Antigen virus hepatitis B yang lain, HbeAg juga akan segera muncul bersamaan atau beberapa saat setelah kemunculan HbsAg di darah. Bila pasien mengalami kesembuhan, maka HBsAg akan menghilang setelah 12-20 minggu sejak gejala klinis muncul dan anti HBs akan muncul beberapa saat setelahnya. Sebaliknya, HbeAg akan hilang beberapa saat sebelum hilangnya HbsAg (bertepatan dengan kenaikan maksimal ALT) dan antibodi terhadap HbeAg, yaitu anti-Hbe, akan segera muncul. Pada kondisi hepatitis B akut anti-Hbc akan muncul 2 minggu setelah HbsAg terdeteksi. Jenis anti-HBc juga bisa digunakan untuk menilai apakah infeksi hepatits B di tubuh pasien merupakan infeksi lama ata baru. IgM antiHBc merupakan jenis anti-HBc yang paling dominan dalam 6 bulan pertama infeksi hepatitis B, sementara IgG anti-HBc mendominasi setelahnya. Pada pasien yang mengalami kesembuhan spontan dari hepatitis B akut, anti-HBs dan anti-HBc dapat dideteksi di darah seumur hidup. 3.2
23,25
Diagnosis Infeksi Virus Hepatitis B Kronik 3.2.1
Kriteria Diagnosis Infeksi Virus Hepatitis B Kronik
Infeksi VHB kronik didefinisikan sebagai ditemukannya HbsAg dalam serum lebih dari 6 bulan. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan dalam diagnosis infeksi kronik harus
disesuaikan dengan faktor risiko, riwayat imunisasi, dan hasil pemeriksaan sebelumnya (bila sudah dilakukan pemeriksaan sebelumnya). 23,25 Tabel 3.1. merangkum pemeriksaan diagnostik infeksi VHB kronik dan interpretasinya. Tabel 3.1. Pemeriksaan diganostik virus hepatitis B 24
penanda
Masa
Infeksi
Infeksi
Infeksi
Imunisasi
Inkubasi
Akut
Lampau
Kronik
HbsAg
-
+
-
+
-
Anti-HBs
-
-
+
-
+
Anti-HBc-Total
-
+
+
+
-
IgM Anti-HBc
-
+
-
±
-
HBeAg
-
±
-
±
-
Terdeteksinya HbeAg menunjukan infektivitas yang tinggi, dan HbeAg yang persisten selama lebih dari 20 minggu meningkatkan risiko potensi terjadinya kronisitas. Pada pasien dengan HbeAg positif, hilangnya HbeAg dan serokonversi HbeAg menjadi anti-Hbe positif berkaitan dengan menurunnya kadar DNA VHB yang terdeteksi dengan metode selain PCR, normalisasi ALT, dan perbaikan histologis. Hal tersebut menunjukkan status replikasi yang rendah dan perbaikan klinis yang signifikan. Selain itu, konsentrasi DNA VHB juga digunakan sebagai salah satu prediktor respons pada pasien yang menerima terapi antiviral.23,25 4.2.6.2 Terapi pada Ibu Hamil Pada wanita usia subur yang menderita hepatitis B kronik, isu kehamilan harus dibahas sebelum terapi dimulai. Langkah yang paling baik adalah pasien yang tidak hamil selama menjalani terapi, maka penggunaan kontrasepi selama terapi merupakan hal yang harus disarankan.2,22 Apabila hepatitis B terdiagnosis pada wanita yang sedang hamil, keputusan untuk terapi harus dinilai dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian yang ada. Pengobatan biasanya dimulai secepatnya pada pasien dengan fibrosis hepatik atau dengan risiko dekompensasi. Terapi VHB pada wanita hamil tanpa fibrosis atau risiko dekompensasi
sebaiknya ditunda sampai setelah melahirkan. Beberapa penelitian melaporkan bahwa terapi pada trimester 3 dapat mencegah transmisi perinatal.91 Peg-IFN dikontraindikasikan pada kehamilan. Lamivudin, entecavir dan adefovir dikategorikan pregnancy safety class C , sementara telbivudin dan tenofovir dikategorikan pregnancy safety class B. Lamivudin dan tenofovir adalah agen yang sering digunakan pada kehamilan. Tenofovir lebih direkomendasikan sebagai terapi karena risiko resistensi yang rendah.2,22 Bila pasien menjadi hamil pada saat menjalani terapi VHB, maka pengobatan perlu di evaluasi. Pasien disarankan untuk menghentikan pengobatan, kecuali pada pasien dengan sirosis dan fibrosis lanjut dimana penghentian pengobatan akan meningkatkan risiko dekompensasi. Pasien dalam terapi Peg-IFN yang kemudian hamil, harus mengganti terapinya dengan obat yang lebih aman. ( pregnancy safety class B atau C ). Wanita hamil yang terapinya dihentikan berisiko untuk mengalami hepatitis flare, dan disarankan untuk menjalani pemantauan ketat.22 Ibu hamil yang menderita hepatitis B kronik sebaiknya menjalani persalinan dengan didampingi tenaga medis yang terlatih. Supresi muatan virus dengan analog nukleos(t)ida pada trimester 3 direkomendasikan untuk mencegah transmisi dan mmeningkatkan efektivitas HBIg dan vaksinasi pada fetus. 91 Bayi yang lahir dari ibu dengan hepatitis B kronik disarankan untuk segera mendapatkan suntikan HBIg 0,5 mL dan vaksin hepatitis B secara intramuskular dipaha. Kedua suntikan ini sebisa mungkin diberikan secara secepat-cepatnya setelah bayi dilahirkan. Apabila tidak memungkinkan untuk diberikan segera setelah bayi dilahirkan, kedua suntikkan ini sebaiknya diberikan pada 12 jam pertama setelah bayi dilahirkan.92 Namun apabila tidak memungkinkan, suntikkan ini harus bdiberikan maksimal 24 jam setelah bayi dilahirkan.1 Kedua suntikkan ini diberikan pada lokasi suntikan yang berbeda bersamaan atau setelah injeksi vitamin K. Bayi yang telah mendapat HBIg dan vaksin hepatitis B juga sebaiknya melanjutkan vaksinasi hepatitis B minimal 2 kali (pada bulan ke-1 dan ke-6 setelah kelahiran) atau dengan mengikuti program imunisasi hepatitis B nasional (pada bulan ke-2, ke-3 dan ke-4). 93
BAB V PENCEGAHAN 5.1
Pencegahan Umum
Pencegahan umum infeksi hepatitis B dicapai dengan menghindari kontak langsung dengan cairan tubuh pasien. Hal ini dapat dicapai dengan menerapkan pencegahan universal yang baik dan dengan melakukan penapisan pada kelompok risiko tinggi. Prinsip-prinsip kewaspadaan universal, seperti menggunakan sarung tangan ketika bekerja dengan cairan tubuh pasien, penanganan limbah jarum suntik yang benar, sterilisasi alat dengan cara yang benar sebelum melakukan prosedur invasif, dan mencuci tangan sebelum menangani pasien dapat mengurangi risiko terlular hepatitis B. Selain itu, penapisan pada kelompok risiko tinggi (orang yang lahir di daerah dengan endemisitas VHB tinggi, orang dengan pasangan seksual multipel, homoseksual, semua wanita hamil, penderita HIV dan hepatitis C, pengguna jarum suntik, pasien hemodialisis, pasien dengan terapi imunosupresan, serta orang dengan kadar ALT/AST yang tinggi dan menetap) sebaiknya dilakukan. 5.2
Imunisasi
Imunisasi adalah salah satu bentuk upaya pencegahan transmisi hepatitis B. Secara umum imunisasi dapat dibagi menjadi imunisasi aktif dengan menggunakan vaksin hepatitis B dan imunisasi pasif dengan menggunakan Hepatitis B Imunoglobulin (HBIg). Imunisasi aktif dapat memberikan proteksi pada 95% individu dan dapat bertahan setidaknya 20 tahun, bahkan ada kemungkinan bertahan seumur hidup. 3 Vaksin hepatitis B yang tersedia saat ini merupakan vaksin rekombinan HbsAg yang diproduksi dengan bantuan ragi. Vaksin tersebut akan menghasilkan antibodi anti-HBs secepatnya 2 minggu setelah vaksin dosis pertama. Vaksin diberikan sebanyak 3 kali dengan cara injeksi intramuskular (di deltoid, bukan gluteus pada 0, 1, dan 6 bulan. Pada bayi yang baru lahir di daerah endemis hepatitis B, vaksinasi pertama diberikan sebelum 12-24 jam pertama kehidupan.1,3,92 Pada bayi kurang bulan atau dengan berat badan <2.000 gran, imunisasi tetap diberikan segera setelah lahir. Kelompok ini sebaiknya dikonsulkan ke dokter spesialis anak. 93 Karena tingginya angka transmisi vertikal pada negara berkembang, diantaranya Indonesia, maka uji tapis dengan pemeriksaan HbsAg sebaiknya dilakukan pada ibu hamil dengan risiko tinggi. Pada ibu dengan HbsAg positif, vaksin hepatitis B dan HBIg diberikan pada bayi dalam 12-24 jam pertama kehidupan. Bila memungkinkan, pemeriksaan HbeAg
ibu juga dilakukan, karena rasio transmisi vertikal pada ibu dengan HbeAg positif lebih besar dibandingkan dengan ibu dengan HbeAg negatif. Kehamilan bukanlah kontraindikasi dari imunisasi. Mengingat Indonesia adalah daerah endemis hepatitis B, maka idealnya seluruh penduduk Indonesia telah memasukkan vaksinasi hepatitis B dalam program imunisasi rutin nasional pada bayi baru lahir pada tahun 1987. Perlu dicatat bahwa panduan imunisasi yang berlaku di Indonesia menyarankan pemberian vaksin pada saat bayi baru lahir, pada bulan ke-2, bulan ke-3, dan bulan ke-4. Keberhasilan vaksinasi dinilai dari terdeteksinya anti-HBs di serum pasien setelah pemberian imunisasi hepatitis B lengkap (3-4 kali). Tingkat keberhasilan vaksinasi ditentukan pada bayi, anak dan remaja, kurang dari 90% pada usia 40 tahun, dan hanya 65-70% pada usia 60 tahun.100 Dari berbagai penelitian dan rekomendasi WHO, pemberian booster belum dianjurkan selama kekebal setelah vaksinasi memang berhasil terbentuk. 3 5.3
Pencegahan Hepatitis B pada Petugas Kesehatan
Tenaga medis merupakan salah satu kelompok paling berisiko dalam hepatitis. Dengan banyaknya kontak dengan cairan tubuh pasien, petugas medis, dengan tidak menerapkan prinsi-prinsip pencegahan universal yang baik, bisa memacu penularan virus antar pasien atau ke dirinya sendiri. Untuk mencegah penularan hepatitis B dari pasien (pencegahan primer), setiap tenaga medis disarankan untuk menerapkan prinsip-prinsip pencegahan universal. Prinsip-prinsip ini mencakup:101
Mencuci tangan setiap sesudah melakukan kontak langsung dengan pasien.
Tidak melakukan recapping jarum suntik.
Prosedur yang aman untuk mengumpulkan dan membuang jarum dan benda tajam lainnya dengan menggunakan kotak yang tahan tembus dan tahan cairan.
Mengenakan sarung tangan untuk setiap kontak dengan cairan tubuh, kulit yang tidak intak, dan mukosa.
Mengenakan masker, pelindung mata, dan gown (dan kadang apron plastik) bila ada kemungkinan cipratan darah atau cairan tubuh lainnya.
Menutupi semua luka dan abrasi dengan penutup tahan air.
Membersihkan tumpahan darah dan cairan tubuh lainnya secara segera dan hati -hati.
Menggunakan sistem yang aman untuk penanganan dan pembuangan limbah.
Menggunakan prinsip sekali pakai untuk alat-alat yang bisa digunakan sekali pakai (jarum suntik, scalpel, atau kasa) atau melakukan sterilisasi yang adekuat untuk setiap
alat yang mungkin kontak dengan cairan tubuh pasien dan akan dipakai kembali (alatalat hecting, set partus, atau alat bedah lainnya). Mengingat tingginya risiko penularan hepatitis B pada tenaga medis, setiap tenaga medis juga disarankan untuk menjalani pemeriksaan penapisan hepatitis B dengan disertai pemeriksaan status kekebalan. Metode penapisan HbsAg bisa menggunakan pemeriksaan rapid test sederhana. Tenaga medis yang memiliki status HbsAg (-) dan kekebalan kurang terhadap hepatitis B sebaiknya menjalani vaksinasi hepatitis B. Petugas kesehatan yang terinfeksi VHB kronik memerlukan perhatian khusus karena indikasi antiviral pada petugas kesehatan tidak sama indikasi terapi pasien infesi VHB kronik secara umum. Petugas kesehatan dengan HbsAg positif dan DNA VHB >2.000 IU/ml dapat diberikan antiviral dengan barier resistensi yang tinggi, seperti entecavir dan tenofovir. Hal ini dimaksudkan untuk mencegah transmisi VHB melalui prosedur medis. 2 Pencegahan melalui prosedur medis ini diantaranya dilakukan dengan sterilisasi alat pada praktik kedokteran dana skrining produk darah. 3 5.4.
Pencegahan Khusus Pasca Pajanan
Bagi orang yang tidak divaksinasi dan terpajan dengan hepatitis B, pencegahan pasca pajanan berupa kombinasi HBIg (untuk mencapai kadar anti-HBs yang tinggi dalam waktu singkat) dan vaksin hepatits B (untuk kekebalan jangka panjang dan mengurangi gejala klinis) harus diberikan. Pada pasien yang terpajan secara perkutan maupun seksual, status HbsAg dan anti-HBs sumber pajanan dan orang yang terpajan harus diperiksa. Apanila orang yang terpajan terbukti memiliki kekebalan terhadap hepatitis B atau sumber pajanan terbukti HbsAg negatif, pemberian profilaksis pasca pajanan tidak diperlukan. Apabila sumber pajanan terbukti memiliki statsu HbsAg positif dan orang yang terpajan tidak memiliki kekebalan, maka pemberian HBIg harus dilakukan segera dengan dosis 0,06 mL/kg berat badan dan diikuti vaksinasi. Apabila status HbsAg sumber pajanan tidak diketahui, maka harus dianggap bahwa status HbsAg sumber pajanan adalah positif. Pada pasien yang divaksinasi atau emndapat HBIg. HbsAg dan anti-HBs sebaiknya diperiksa 2 bulan setelah pajanan.102,103 Rangkuman panduan pencegahan pasca pajanan hepatitis B dapat dilihat di
Tabel 5.1. Panduan pencegahan pascapajanan hepatitis B 102,103 TERAPI
Status vaksinasi
Sumber tidak
dan respons antibodi orang
Sumber HbsAg (+)
yang terpajan
Tidak vaksinasi
Sumber
diketahui/tidak
HbsAg (-)
tersedia fasilitas pemeriksaan
HBIg 0,06 mL/kgBB dan
Inisiasi seri
inisiasi seri vaksin hep B
vaksi hep B
HBIg 0,06 mL/KgBB dan inisiasi seri vaksin hep B
Pernah vaksinasi Responder (antiHBs ≥10
mIU/mL) Non-responder (anti-HBs <10 mIU/mL
Tidak ada perlakuan khusus
Tidak ada perlakuan khusus
HBIg 0,06 mL/KgBB dan inisiasi seri vaksin hep B
Tidak ada perlakuan khusus
Tidak ada perlakuan khusus
HBIg dan inisiasi seri vaksin hep B Uji anti-HBs bagi
Tidak diketahui
Uji anti-HBs bagi yang
yang terpajan:
terpajan:
3. Responder,
1. Responder, tidak
tidak perlu
perlu perlakuan khusus 2. Nonresponder, HBIg 0,06
perlakuan Tidak ada
khusus
perlakuan
4. Responder,
khusus
HBIg 0,06
mL/KgBB dan
mL/KgBB dan
vaksin, cek ulang
vaksin cek
anti HBs dalam 1-
ulang anti HBs
2 bulan
dalam 1-2 bulan
5.5.
Konseling
Konseling dan edukasi berperan penting dalam pencegahan dan penanganan hepatitis B. Seperti telah disebutkan di atas, keberhasilan terapi hepatitis B akan menurunkan risiko mortalitas dan morbiditas. Selain itu, keberhasilan terapi ini juga dipengaruhi kepatuhan minum obat pasien. Maka pada setiap pasien hepatitis B, konseling berikut harus diberikan:
Pasien harus menghindari alkohol sama sekali.
Pasien harus berhati-hati dalam mengkonsumsi jamu, suplemen, atau obat yang dijual bebas.
Pasien harus memberitahukan status hepatitis hepatitis B-nya apabila berobat ke dokter untuk menghindari pemberian terapi yang bersifat hepatotoksik.
Pasien yang berusia di atas 40 tahun harus menjalani pemeriksaan USG dan AFP setiap 6 bulan sekali untuk deteksi dini kanker hati.
Perlu dilakukan vaksinasi pada pasangan seksual.
Perlunya penggunaan kondom selama berhubungan seksual dengan pasangan yang belum divaksinasi.
Pasien tidak diperbolehkan bertukar alat pribadi seperti sikat gigi ataupun pisau cukur.
Perlunya menutup luka yang terbuka agar darah tidak kontak dengan orang lain.
Pasien tidak diperbolehkan mendonorkan darah, organ, ataupun sperma.
Selain kepada pasien, konseling juga harus diberikan pada orang-orang yang termasuk dalam kelompok risiko tinggi. Kelompok mencakup orang yang tinggal serumah atau keluarga dari seseorang yang mengidap hepatitis B, pekerja kesehatan, PSK, orang dengan pasangan seksual multipel, dan pengguna narkoba suntik. Pada kelompok ini, konseling berikut harus diberikan:
Penjelasan umum mengenai penyebab, cara penularan, perjalanan penyakit, gejala umum, terapi, dan komplikasi hepatitis B.
Cara-cara pencegahan umum infeksi hepatitis B dengan mencegah kontak dengan cairan tubuh pasien.
Pengetahun tentang cara memeriksakan diri untuk status hepatitis B dan kemungkinan terapi serta jaminan yang ada.
Saran untuk tidak mendiskriminasikan orang yang menderita hepatitis B.
konseling untuk meninggalkan gaya hidup berisiko tinggi bila memungkinkan dan menggunakan prinsip pencegahan penularan yang baik bila gaya hidup tersebut tidak bisa ditinggalkan.
Saran utnuk pemeriksaan penyaring dan imunisasi hepatitis B.
