Audit Instalasi Gizi

NO

A

KEGIATAN

JUMLAH YA TIDAK

KEBERSIHAN PERALAT PERALATAN MAKANAN DAN DAN MINUMAN Pencucian alat secara manual Bak +  Pencuci 1 (air hangat 1%" -/%,% &  sabun °

Bak ++

1 1

°

 Bak pembilasan (rinse (air hangat 1"/01*10" o-/0 & °

Bak +++  Bak Bak pembilasan pembilasan terakhir (inal rinse (air hangat 1" o-/! &

1 1

°

Pencucian alat secara automatic washer B

1

CARA CARA PENYI PENYIMP MPAN ANAN AN MAKAN MAKANAN AN (sa (sanit nitasi asi gudang gudang)) Pengaturan 1. Baran arang g ya yang dis disimpa impan n mud muda ah dia diamb mbil il dan dan my mydah dah pen penyi yim mpana panan n

1

!. 2da rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang baru irst in irst out (-+-, irst e4pired irst out (-5- 3. Tidak ada barang yang kadaluwarsa Keamanan dan kebersihan gudang

1 1

1. Bebas binatang/serangga (kucing, kecoa, semut, tikus

1

!. Tinggi rak dari permukaan lantai min. 3" cm

1

3. $arak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit*langit min. " cm

1

#. $arak antara penyimpanan barang dengan dinding min. 1% cm C

CARA PEN CAR PENGO GOLA LAH HAN MAK AKAN ANAN AN Proses pengolahan 1. &ara pengolahan makanan yang bersih

1

1

!. Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai 'enis spesiikasi 3. Tempat persiapan, me'a peracikan bebas kecoa, semut, tikus, kucing #. Peralatan pengolahan tidak dicampuradukkan cara penggunaannya D

KEBE EBERSIHAN DAPUR 1. )antai bersih dari debu dan sampah !. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu 3. )awa*lawa tidak ada #. )antai kering/tidak licin

1 1 1

1 1 1 1

E

CARA PENGANGKUTAN MAKANAN 1. 2lat pengangkutan makanan/kereta makanan harus bersih (tidak bau



!. 6akanan senantiasa dalam keadaan tertutup PENYIMPANAN DINGIN 1. 7esuai bahan makanan !. 7esuai suhunya 3. +si lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering buka tutup

G

#. 2da 8orm pemantauan suhu %. 9iisi secara rutin CARA PENYAJIAN MAKANAN 1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi penya'ian baik !. :ygiene perorangan baik 3. Tekhnik penya'ian baik, makanan ditutup wrap TOTAL

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1%

1 1%

NO

A

KEGIATAN

JUMLAH YA TIDAK

KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN Pencucian alat secara manual Bak +  Pencuci 1 (air hangat 1%" -/%,% &  sabun °

Bak ++

1 1

°


Bak +++  Bak pembilasan terakhir (inal rinse (air hangat 1" o-/! &

1 1

°


1

CARA PENYIMPANAN MAKANAN (sanitasi gudang) Pengaturan 1. Barang yang disimpan mudah diambil dan mydah penyimpanan

1


1 1


1


1


1


CARA PENGOLAHAN MAKANAN Proses pengolahan 1. &ara pengolahan makanan yang bersih

1

1

!. Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai 'enis spesiikasi 3. Tempat persiapan, me'a peracikan bebas kecoa, semut, tikus, kucing

D

1 1

#. Peralatan pengolahan tidak dicampuradukkan cara penggunaannya

1

KEBERSIHAN DAPUR 1. )antai bersih dari debu dan sampah !. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu 3. )awa*lawa tidak ada #. )antai kering/tidak licin

1 1 1 1

E





G


1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

13

NO

A

KEGIATAN

JUMLAH YA TIDAK

KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN Pencucian alat secara manual Bak +  Pencuci 1 (air hangat 1%" -/%,% &  sabun °

Bak ++

1 1

°


Bak +++  Bak pembilasan terakhir (inal rinse (air hangat 1" o-/! &

1 1

°


1

CARA PENYIMPANAN MAKANAN (sanitasi gudang) Pengaturan 1. Barang yang disimpan mudah diambil dan mydah penyimpanan

1


1 1


1


1


1


CARA PENGOLAHAN MAKANAN Proses pengolahan 1. &ara pengolahan makanan yang bersih

1

!. Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai 'enis spesiikasi

1

3. Tempat persiapan, me'a peracikan bebas kecoa, semut, tikus, kucing

1

#. Peralatan pengolahan tidak dicampuradukkan cara penggunaannya D

1

KEBERSIHAN DAPUR 1. )antai bersih dari debu dan sampah !. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu 3. )awa*lawa tidak ada #. )antai kering/tidak licin

1

1 1 1

E





G


1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

1!

NO

PERNYATAAN

JUMLAH YA TIDAK

A. KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN

1

2pakah pencucian alat dilakukan menggunakan mesin/automatic washer

!

2pakah pencucian alat dilakukan menggunakan manual

1

3

2pakah dalam pencucian alat tersedia bak/ember 1, bak/ember !, bak/ember 3

1

#

2pakah pada bak/ember 1  Proses pencucian alat dengan sabun dan air dingin

1

%

2pakah pada bak/ember 1  Proses pencucian alat dengan sabun dan air panas/hangat

1



2pakah pada bak/ember !  Proses pembilasan (rinse dengan air hangat

1

0

2pakah pada bak/ember !  Proses pembilasan (rinse dengan air dingin



2pakah pada bak/ember 3  Pembilasan terakhir menggunakan air hangat/panas

;

2pakah pada bak/ember 3  Pembilasan terakhir menggunakan air dingin

B. CARA PENYIMPANAN MAKANAN/GUDANG LOGISTIK 1" 2pakah barang yang tersimpan mudah diambil

1

1 1 1

1

11

2pakah rotasi penyimpanan barang berdasarkan -+- (irst in irst out dan -5- (irst e4pired irst out

1

1!

2pakah barang/bahan yang dipakai baik/tidak ada yang kadaluwarsa

1

13

2pakah gudang bahan makanan bersih/bebas adri binatang (kucing, kecoa, tikus, semut

1

1# 2pakah gudang bahan makanan terang/tidak lembab 1%

2pakah tinggi rak bahan makanan sesuai standart ('arak 3" cm dari permukaan lantai

2pakah 'arak antara penyimpanan barang paling atas dengan 1 langit*langit sesuai standart ('arak " cm dari barang paling atas dan langit*langit

1 1 1

10

2pakah 'arak penyimpanan barang dengan dinding sesuai standart ('arak 1% cm dari dinding

1

2pakah gudang selalu terkunci 'ika petugas gudan tidak berada di
1

1;

2pakah penyediaan bahan makanan selalu tersedia oleh petugas gudang

1

!"

2pakah ada pencatatan barang yang masuk dan keluar gudang dibuktikan dengan buku catatan logistik barang

1

C. CARA PENGOLAHAN MAKANAN

1

!1 2pakah proses pengolahan makanan menggunakan 2P9 lengkap !! 2pakah cara pengolahan makanannya bersih

1 1

!3

2pakah bahan makanan yang diolah sesuai/spesiikasi 'enis penyakit

1

!#

2pakah peralatan pengolahan makanan tidak campur dengan alat makan pasien/tempat terpisah

1

!%

2pakah tersedia tempat khusus peracikan makanan/me'a peracikan makanan

1

!

2pakah pintu barang masuk dan pintu barang keluar makanan terpisah

1

!0

2pakah terdapat tempat sampah untuk pembuangan sampah bahan makanan

D. KEBERSIHAN DAPUR ! 2pakah lantai dapur bersih dari debu dan sampah !; 2pakah lantai dapur kering/tidak licin 3" 2pakah tidak ada lawa*lawa di dapur

31 2pakah permukaan lingkungan terlihat bersih 3! 2pakah ada petugas &7/&leaning 7er=ice di ruangan E. CARA PENDISTRIBUSIAN MAKANAN PASIEN 33 2pakah distribusi makanan menggunakan troly 3# 2pakah troly makanan bersih/tidak berbau 3% 2pakah petugas saat distribusi makanan ada pencatatannya 3

2pakah ada penanggung 'awab petugas di ruangan untuk mengetahui status gi>i/menu harian paien

30 2pakah makanan dalam keadaan tertutup F. CARA PENYIMPANAN MAKANAN DINGIN 3 2pakah makanan yang disimpan sesuai 'enis makanan 3; 2pakah lemari pendingin suhunya sudah sesuai standart #" 2pakah isi lemari pendingin tidak penuh/isinya berlebihan #1 2pakah ada 8orm pemantauan suhu di lemari pendingin #! 2pakah 8orm tersebut diisi secara rutin G. CARA PENYAJIAN MAKANAN #3 2pakah cara penya'ian makanan terlihat bersih ##

2pakah hygiene perorangan baik (rapi/tidak terlihat kusut dan kusam

1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

H. FASILITAS GIZI #% 2pakah tersedia troly pengangkut makanan # 2pakah tersedia 2P9 yang memasak #0 2pakah tersedia 2P9 yang paking makanan

#

2pakah tersedia tempat sampah (tempat sampah basah dan kering TOTAL

1 1 1 1 !0

!1

KETERANGAN

NO

PERNYATAAN

JUMLAH YA TIDAK

A. KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN

1

2pakah pencucian alat dilakukan menggunakan mesin/automatic washer

!

2pakah pencucian alat dilakukan menggunakan manual

1

3

2pakah dalam pencucian alat tersedia bak/ember 1, bak/ember !, bak/ember 3

1

#

2pakah pada bak/ember 1  Proses pencucian alat dengan sabun dan air dingin

1

%

2pakah pada bak/ember 1  Proses pencucian alat dengan sabun dan air panas/hangat

1



2pakah pada bak/ember !  Proses pembilasan (rinse dengan air hangat

1

0

2pakah pada bak/ember !  Proses pembilasan (rinse dengan air dingin



2pakah pada bak/ember 3  Pembilasan terakhir menggunakan air hangat/panas

;

2pakah pada bak/ember 3  Pembilasan terakhir menggunakan air dingin

B. CARA PENYIMPANAN MAKANAN/GUDANG LOGISTIK 1" 2pakah barang yang tersimpan mudah diambil

1

1 1 1

1

11

2pakah rotasi penyimpanan barang berdasarkan -+- (irst in irst out dan -5- (irst e4pired irst out

1

1!

2pakah barang/bahan yang dipakai baik/tidak ada yang kadaluwarsa

1

13

2pakah gudang bahan makanan bersih/bebas adri binatang (kucing, kecoa, tikus, semut

1

1# 2pakah gudang bahan makanan terang/tidak lembab 1%

2pakah tinggi rak bahan makanan sesuai standart ('arak 3" cm dari permukaan lantai

2pakah 'arak antara penyimpanan barang paling atas dengan 1 langit*langit sesuai standart ('arak " cm dari barang paling atas dan langit*langit

1 1 1

10

2pakah 'arak penyimpanan barang dengan dinding sesuai standart ('arak 1% cm dari dinding

1

2pakah gudang selalu terkunci 'ika petugas gudan tidak berada di
1

1;

2pakah penyediaan bahan makanan selalu tersedia oleh petugas gudang

1

!"

2pakah ada pencatatan barang yang masuk dan keluar gudang dibuktikan dengan buku catatan logistik barang

1

C. CARA PENGOLAHAN MAKANAN

1

!1 2pakah proses pengolahan makanan menggunakan 2P9 lengkap !! 2pakah cara pengolahan makanannya bersih

1 1

!3

2pakah bahan makanan yang diolah sesuai/spesiikasi 'enis penyakit

1

!#

2pakah peralatan pengolahan makanan tidak campur dengan alat makan pasien/tempat terpisah

1

!%

2pakah tersedia tempat khusus peracikan makanan/me'a peracikan makanan

1

!

2pakah pintu barang masuk dan pintu barang keluar makanan terpisah

1

!0

2pakah terdapat tempat sampah untuk pembuangan sampah bahan makanan

D. KEBERSIHAN DAPUR ! 2pakah lantai dapur bersih dari debu dan sampah !; 2pakah lantai dapur kering/tidak licin 3" 2pakah tidak ada lawa*lawa di dapur

31 2pakah permukaan lingkungan terlihat bersih 3! 2pakah ada petugas &7/&leaning 7er=ice di ruangan E. CARA PENDISTRIBUSIAN MAKANAN PASIEN 33 2pakah distribusi makanan menggunakan troly 3# 2pakah troly makanan bersih/tidak berbau 3% 2pakah petugas saat distribusi makanan ada pencatatannya 3

2pakah ada penanggung 'awab petugas di ruangan untuk mengetahui status gi>i/menu harian paien

30 2pakah makanan dalam keadaan tertutup F. CARA PENYIMPANAN MAKANAN DINGIN 3 2pakah makanan yang disimpan sesuai 'enis makanan 3; 2pakah lemari pendingin suhunya sudah sesuai standart #" 2pakah isi lemari pendingin tidak penuh/isinya berlebihan #1 2pakah ada 8orm pemantauan suhu di lemari pendingin #! 2pakah 8orm tersebut diisi secara rutin G. CARA PENYAJIAN MAKANAN #3 2pakah cara penya'ian makanan terlihat bersih ##

2pakah hygiene perorangan baik (rapi/tidak terlihat kusut dan kusam

1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

H. FASILITAS GIZI #% 2pakah tersedia troly pengangkut makanan # 2pakah tersedia 2P9 yang memasak #0 2pakah tersedia 2P9 yang paking makanan

#

2pakah tersedia tempat sampah (tempat sampah basah dan kering TOTAL

1 1 1 1 !0

!1

KETERANGAN

Audit Instalasi Gizi

Recommend Documents