CAPÍTULO
42
Psicopatología de la atención y orientación C. Gastó y V. V. Navarro
PUNTOS CLAVE • Este capítulo se centra en la descripción y análisis análisis clínico de las distintas modalidades de la atención y de la orientación. • Después de una breve referencia a los sistemas neuronales implicados en ambas funciones, se describen las alteraciones más frecuentes en la práctica clínica.
• Se destacan en especial los síntomas asociados a patologías psiquiátricas de aquellos derivados de enfermedades neurológicas asumiendo que no siempre es posible, desde la observación clínica, establecer diferencias claras.
INTRODUCCIÓN
orientación que pueden ser útiles, en un momento dado, antes de que nuestra apercepción clínica sea o no conrconrmada mediante pruebas especícas neuropsicológicas. En este capítulo describiremos algunos cuadros clínicos en los que el observador presupone una o varias alteraaltera ciones de la atención y de la orientación (tabla ( tabla 42-1 42-1).
La atención es un término psicosiológico que implica la capacidad del cerebro de focalizar, focalizar, seleccionar e integrar la información. La psicopatología de la atención no ha alcanzado la riqueza descriptiva de de otras otras facultades psipsi cológicas, tal vez porque sus alteraciones se han supedisupedi tado siempre a otras clínicamente más llamativas (espe cialmente a las alteraciones de la conciencia). Por otra parte, los conceptos psicosiológicos de atención, alerta y activación, desarrollados por psicólogos experimentalistas, son de difícil traducción a la clínica ordinaria. Es muy probable que, cuando un clínico emplea el término «desatención», éste poco tenga que ver con el de «suscep«susceptibilidad a la distracción» de los psicólogos (Eysenck, ( Eysenck, 1985). 1985 ). En los últimos años hemos sido testigos de un extraordinario avance de la neuropsicología cognitiva de la atención y de otros procesos de la actividad cerebral. Hoy en día, la solicitud de pruebas neuropsicológicas se ha convertido, en muchos sentidos, en rutinas de la prácpráctica de la psiquiatría y en la investigación psiquiátrica de enfermedades mentales complejas. No obstante, muy pocos conceptos derivados de la neuropsicología cogniticognitiva han podido trasladarse al lenguaje psicopatológico moderno. Los viejos términos de hipo-hiperprosexia, por ejemplo, han desaparecido de los libros de texto actuales (junto con otros muchos términos clásicos) sustituidos, en ocasiones, por otros vagamente denidos como meme moria de trabajo y selección competitiva, entre otros. No obstante, desde un punto de vista clínico (y provisional) describiremos algunas características de la atención y
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COMPONENTES DE LA ATENCIÓN Y MODALIDADES DE ATENCIÓN La atención es fundamental para la actividad consciente y para la adaptación a un mundo complejo. En ocasioocasio nes, estar atento y estar consciente se consideran sinónimos. No obstante, en la vida cotidiana, cuando se dice a alguien que esté atento no presuponemos que sea plenaplenamente consciente de lo que está sucediendo. La atención implica seleccionar un evento de otro, mientras que ser consciente es, entre otras cosas, poder atribuir a estos eventos ciertas cualidades o valores. La tabla 42-2 42-2 reeja someramente las características de la atención. Se han descrito cuatro componentes fundamentales de la atenatención: 1) 1) memoria memoria de trabajo; 2) 2) regulación regulación de las señales de diferentes canales de información (top-down sensitivity control); 3) 3) selección de estímulos vitales para la filters), y 4) 4) selección conducta (bottom-up salience filters), y selección competitiva (Knudssen, (Knudssen, 2007 2007). La clásica separación entre alteraciones de la memoria y alteraciones de la atención hoy en día no es sostenible. De hecho, la la memoria (espe(especialmente la memoria de trabajo) y la atención son inse inse-parables y suceden en los mismos sistemas neuronales de soporte (v (v.. tabla 42-2 42-2).
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CAPÍTULO 42 Psicopatología de la atención y orientación
TABLA 42-1
Perturbaciones de la atención y la orientación
Inatención Distraibilidad Síndrome de negligencia Inatención apática y motivacional Fatigabilidad Desorientación Falsa orientación (orientación confabulada) Pérdida de autonomía a los estímulos ambientales (síndrome de utilización de Lhermitte) Rigidez mental Síndrome dorsolateral Síndrome orbitofrontal Síndrome de desconexión reticulofrontal Síndrome de déficit de atención e hiperactividad (ADHD)
Atención selectiva, voluntaria y automática La función evidente de los sistemas sensoriales es la de proporcionar una corriente continua de nueva información acerca del mundo que nos rodea. En la supercie sensorial de nuestro córtex se extiende un amplio paisaje de «mapas topográcos» que se diseñan en función de la información proveniente del exterior. Podríamos decir que la atención colorea estos mapas y da, en denitiva, mayor o menor contraste a los mapas neuronales que representan más o menos elmente el mundo percibido. La conducta intencional de «prestar atención» consiste en orientar diversos sentidos hacia un foco de información selectivo. La atención voluntaria está implicada en la preparación y la selección dirigida (top-down) por el estímulo en cuestión y las eventuales respuestas. Esta atención selectiva puede ser consciente y voluntaria o bien incidental (ocasionalmente no consciente) (atención automática), cuando el foco de información se cruza casualmente por nuestro campo de conciencia. La atención automática no
TABLA 42-2
Características básicas de la atención
La atención es crucial para la memoria. El recuerdo de las experiencias no es posible si el sistema neuronal de la atención está dañado La atención implica tanto la selección de la información como el proceso mental de atender a la información Neurofisiológicamente, la atención depende del incremento de la actividad neuronal y del incremento del flujo sanguíneo regional en las zonas cerebrales que deben evaluar la información atendida La facultad de atender activa regiones del cerebro que procesan específicamente la información. Estas regiones prioritariamente son la corteza parietal, la corteza del cíngulo anterior y la corteza prefrontal
está implicada en la selección de estímulos. Por descontado, la información que ingresa en nuestro cerebro no tiene por qué poseer siempre un signicado consciente. Dado que el cerebro es un sistema nito y limitante, aunque pueda almacenar gran cantidad de información, alguna debe ser desechada. Broadbent, en 1957, propuso un modelo mecánico de atención y memoria a corto plazo, en términos de «bolas de billar» que tropiezan con un tubo en forma de «Y», representando varios «canales» de información sensorial, donde algunas bolas suelen pasar y otras no. En el mundo real, no obstante, la atención voluntaria y la automática están mezcladas y la mayoría de neuropsicólogos las consideran parte de un continuo de la actividad cerebral. Broadbent argumentó que los psicólogos deberían pensar en términos de «información» y no en sentido estricto de estímulos físicos. Los conceptos de «procesamiento de la información» fueron aplicados a la atención humana y a la memoria por Miller, en 1956, en su clásico trabajo sobre el «número mágico 7» y, desde una posición ecléctica, sobre las limitaciones de la atención y memoria humana. Estos conceptos incipientes dieron lugar a la comparación del cerebro con el ordenador. Uno de los máximos exponentes en este sentido es Kent (1981), quien en su monografía Los cerebros del hombre y las máquinas identica todas las funciones supuestamente humanas con circuitos lógicos neuronales. No obstante, las diferencias sobre cómo procesa un ordenador la información y cómo lo hace un cerebro parecen considerables. Una de ellas, entre otras, es la de que el ordenador no parece necesitar la «atención» (salvo que ésta se identique con un simple mecanismo de «encendido»). Por ejemplo, la gran ventaja que tiene un ordenador sobre el cerebro es que su velocidad básica de trabajo es mucho mayor. Su tasa de pulsaciones es mil veces mayor que la correspondiente a la velocidad del cerebro. En consecuencia, incluso una computadora pequeña puede emprender tareas que el cerebro no puede abordar (v. la descripción de Francis Crick, 1966). Otra diferencia importante es que el cerebro es una máquina de entrada múltiple. Más de un millón de bras van desde el ojo al cere bro, y muchas de ellas llevan señales de forma simultánea. Por consiguiente, los elementos del cerebro actúan, hasta cierto punto, en paralelo, mientras que los de un ordenador actúan en serie. Nuestros cerebros no pueden realizar cálculos puros (al menos sin gran esfuerzo), mientras que son capaces de reconocer la cara de un amigo con sorprendente rapidez (Crick, 1966).
Alertización El cerebro parece poseer una capacidad anticipatoria que no posee el ordenador. Por ejemplo, cuando a un sujeto con electrodos implantados en su córtex se le pide que mueva algún dedo, determinadas neuronas corticales emiten impulsos antes de que se detecte alguna actividad de sus músculos. A nivel electroencefalográco, un potencial negativo lento, recibido en el cráneo, cambia
CAPÍTULO 42 Psicopatología de la atención y orientación segundos antes de que la persona reciba la señal que está esperando. Este fenómeno se conoce como variación contingente negativa (VCN). Libet y cols. (1983) demostraron que el cambio de potencial en el cerebro sucede antes de que el sujeto «mentalmente decida» qué movimiento o acción debe emprender. Este fenómeno parece automático y relacionado con los mecanismos de alerta cerebral. El estadio de alertización sucede 100 a 200 ms antes de que el sujeto reciba la señal esperada. Según estas observaciones, Posner y Snyder (1975) consideraron que un proceso automático: 1. Sucede sin intención. 2. No origina un conocimiento consciente. 3. No interere en ninguna otra actividad mental en curso (Posner, 1978; Eysenck, 1985). Para Posner (1978), la atención consciente posee una capacidad limitada: virtualmente se anula cuando sucede un hecho inesperado. Esto puede parecer contradictorio, ya que deberíamos, en principio, «prestar mayor atención a lo inesperado». Al contrario, la atención consciente responde a las probabilidades de diferentes hechos, elaborándose una decisión sólo cuando tiene lugar un hecho esperado. Parece que enfrentarse a un hecho inesperado exige bastante tiempo en el cambio atencional (Eysenck, 1985). Por otra parte, el cerebro seleccionará precozmente la información que considera relevante, suprimiendo la información residual. El grupo de Hillyard demostró, mediante potenciales evocados (PE) recogidos en el cráneo, la selección precoz de estímulos auditivos, visuales y somatosensoriales (Hillyard y Kutas, 1983). La atención selectiva precoz consiste en un mecanismo automático de eliminación o atenuación de la información irrelevante (p. ej., sonidos en un oído inatento, luces en una localización . no esperada, etc.). El concepto de selección precoz (aten o t i l e d ción ejecutiva) asume que el cerebro rápidamente elimina n los datos perceptivos de fuentes inatentas, protegiendo de u s e esta manera los analizadores superiores corticales de una n ó sobrecarga de información (Hillyard, 1985). i c a z i Por otra parte, voluntariamente podemos seleccionar r o t estímulos que en principio serían irrelevantes sin esta ca u a n pacidad de aislarlos de la corriente de información. La se i s r ñal cerebral estrechamente relacionada con el acto de de a i p tectar un acontecimiento es la onda P300 (Hillyard, 1985). o c o t o Esta onda se recoge electroencefalográcamente en el crá F . neo cuando se induce un PE auditivo. Picton y cols. (1974) N O S identicaron 15 componentes individuales de los PE audi S A tivos recogidos en el vértice mastoideo de humanos. Se M n identicaron dos componentes básicos: uno negativo (N) ó i de 0,1-5 mV y otro positivo (P) de 0,1-6 mV. La P300 es c a c i l una onda positiva que no depende estrictamente de la mo b u p dalidad sensorial; aparece a los 200 ms del estímulo audi a n tivo, cuando éste es un soporte para alguna actividad dis u s E criminativa, por ejemplo, cuando una persona debe decidir . R entre una palabra correcta o incorrecta, o pares de pala E I V bras se dan a la vez y deben ser comparadas. E S L En efecto, la actividad cerebral cambia frente a infor E maciones anormales. Cuando recibimos, por ejemplo, ©
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FIGURA 42-1. Red anatómico-funcional de la atención.1, ARAS
(ascending reticular activating system); 2, tálamo; 3, estriado; 4, circunvolución cingulada; 5, corteza parietal posterior; 6, corteza prefrontal.
palabras semánticamente aberrantes o incongruentes, se detectan normalmente amplios PE negativos (N400). Aparentemente, el cerebro se percata (antes de que seamos conscientes de ello) de las incongruencias semánticas o de otro tipo de información (Neville, 1985) (v. tabla 42-2). La atención voluntaria (top-down) se inicia en los lóbulos frontales izquierdos), mientras que la atención iniciada por estímulos (bottom-up) emerge de la actividad de los lóbulos parietales (g. 42-1).
Introspección y metarrepresentaciones La capacidad de introspección es uno de los privilegios de la maquinaria cerebral. Se desconoce cómo el cerebro lleva a cabo este fenómeno. La información consiste en atender a elementos puramente cognitivos (ideas, sentimientos, etc.) y simultáneamente atenuar la información sensorial. Esta capacidad parece innata en el ser humano, ya que nadie necesita aprender a prestar atención a sus propios pensamientos (metarrepresentaciones). La mayoría de psicólogos (y lósofos) se han hecho la pregunta de quién lee las proposiciones de la mente (Riviere, 1985). El innatismo sostiene que nadie, ya que las proposiciones no tienen que ser descifradas por la sencilla razón de que están incluidas a priori en la maquinaria mental (Riviere, 1985). No obstante, esta suposición podría ser falsa. La introspección es el elemento cardinal en la mayoría de terapias psicológicas, incluida la psicoanalítica. La cuestión es si existe algún sustrato anatómico de las operaciones mentales internas, sin la participación sensorial o motórica. Posner y cols. (1988) demostraron una localización relativamente discreta para las «operaciones semánticas» a nivel frontal, distintas de las áreas cerebrales implicadas en la «atención para la acción». Resulta plausible suponer que la actividad y localización cerebrales
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sean distintas para la introspección, atención selectiva y atención visuoespacial, o la generación voluntaria de imágenes internas (Kosslyn, 1988) (v. g. 42-1).
TABLA 42-3
Neuroanatomía funcional de las redes neuronales de la atención
Sistema neuronal
Control cognitivo Si nuestro cerebro funciona correctamente, somos capaces de sustituir una idea por otra. Las terapias cognitivas modernas consisten en intentar, en un tiempo razonable, sustituir uno de los módulos cognitivos supuestamente inapropiados o patológicos por otros que redunden en conductas mejor adaptadas. Sin duda, la capacidad para atender e identificar estos módulos cognitivos es un prerrequisito para cualquier esfuerzo de sustitución. Por tanto, la capacidad atencional del sujeto determinará, en gran parte, su control cognitivo. Al margen del elemento sugestivo que pueda darse en esta maniobra, el entrenamiento cognitivo podría depender del estado en que se hallan las áreas cerebrales especializadas en la memoria, atención selectiva y operaciones semánticas.
SISTEMAS CEREBRALES IMPLICADOS EN LA ATENCIÓN Diversos estudios mediante tomografía de emisión de positrones (PET) y pruebas neuropsicológicas, tanto en primates como en humanos, han permitido detectar las áreas cerebrales implicadas en las funciones de atención selectiva y de alertización o vigilancia. Posner y Rothbar (1992) describieron dos sistemas neuronales relacionados con la atención selectiva:
Subcortical Sistema noradrenérgico Sistema dopaminérgico Sistema colinérgico Sistema glutamatérgico Sistema talámico Córtico-subcortical Colliculus superior Pulvinar Corteza parietal posterior Cortical Corteza parietal posterior Corteza parietal superior Corteza premotora Corteza dorsolateral Corteza cingulada anterior
Función
Arousal
Alerta y atención selectiva Memoria Activación cortical Sincronización Detección de estímulos nuevos Cambio atencional Orientación atencional Cambio de atención voluntario Atención motora Autocontrol Motivación Atención a la acción
actividad tónica frente a estos estímulos sin habituación. Las neuronas noradrenérgicas se activan (y activan el córtex frontal) cuando el organismo se sitúa en condiciones de estrés, mientras que las neuronas serotoninérgicas se activan durante actividades vegetativas rítmicas (cambios de temperatura, luz-oscuridad, digestión, etc.). El sistema serotoninérgico parece ejercer una acción moduladora de la actividad del LC y de sus zonas de proyec ción. Ambos sistemas interactúan facilitando, entre otras funciones, una actividad normal de los sistemas atencionales (Baker y Halliday, 1995).
Sistema de alerta (arousal) El sistema de activación (arousal) está asociado a la actividad cognitiva de focalización hacia un estímulo. El tiempo de reacción es extremadamente corto en la detección de señales que deben ser procesadas. Es un sistema poco especíco y multimodal (afecta a diversos sistemas cognitivos y perceptivos). El sistema cerebral subyacente a esta actividad se ubica en las conexiones del mesencéfalo que recibe información visual, auditiva, somestésica, etc. de diferentes aferencias. Estas vías tienen conexiones ascendentes (ARAS) al tálamo y al córtex, así como descendentes (Posner y Rothbar, 1994) (v. g. 42-1 y tabla 42-3). Diversas estructuras mesencefálicas, especialmente el locus coeruleus (LC), determinan los estados de activación global del córtex y del sistema atencional anterior. El sistema noradrenérgico ascendente se localiza en el LC y asciende inervando todo el neuroeje rostral, especialmente el córtex frontal y prefrontal. Este sistema se complementa de forma extensa con el sistema serotoninérgico ascendente que se origina en el núcleo del rafe dorsal y mediano. Ambos sistemas están activos durante las mismas fases del ciclo vigilia-sueño. Las neuronas noradrenérgicas se habitúan muy rápidamente a estímulos sensoriales, mientras que las serotoninérgicas mantienen una
Sistemas de atención específicos Se han descrito dos sistemas especícos atencionales en el cerebro con funciones especícas de selección de la información y dirección de la orientación (v. g. 42-1). Las estructuras anatómicas implicadas en ambos sistemas son el tálamo y sistema límbico, los ganglios de la base y diversas áreas de la corteza cerebral.
Tálamo Clásicamente, esta estructura se ha relacionado con el ltrado de información hacia estructuras corticales. Recientemente se ha sugerido que, entre otras funciones, el tálamo (especialmente el núcleo pulvinar) tendría la misión de «amplicar» la información a la que el sujeto pretende o debe atender, independientemente de las áreas visuales primarias (Posner y Raichle, 1994).
Ganglios basales El papel de los ganglios basales en los mecanismos de atención y vigilancia es complejo. Recientemente estas estructuras han adquirido un papel predominante en la
CAPÍTULO 42 Psicopatología de la atención y orientación explicación de diversas patologías psiquiátricas, especialmente en el trastorno obsesivo-compulsivo y patologías asociadas (Vallejo y Berrios, 1995). Se ha descrito una vía directa entre la circunvolución del cíngulo y el estriado, que se considera como un mecanismo reverberante para mantener la atención selectiva cuando se ha localizado un estímulo que junto a la estructura anterior ayudaría a «optimizar» la identicación. Un fallo en estas estructuras redundaría en la capacidad de identicación induciendo probablemente conductas (visuales o motoras) de repetición o comprobación.
Áreas corticales La atención selectiva o dirigida depende de la integridad de una extensa red cortical que incluye córtex de asociación en el lóbulo parietal posterior, lóbulos forntodorsales, corteza cingulada y límbica anterior. Estos módulos neuronales analizan una vasta cantidad de información sensorial (no necesariamente de forma consciente). Por ejemplo, la percepción no consciente de estímulos auditivos incrementa la actividad neuronal de la corteza de asociación auditiva del lóbulo parietal (v. g. 42-1).
PERTURBACIONES DE LA ATENCIÓN
Inatención Consiste en una incapacidad para movilizar la atención o cambiar el foco de atención frente a estímulos externos. En sentido estricto se trata de una «inercia de la atención» o extrema lentitud para movilizar la atención. El sujeto parece distraído o ensimismado, como si estuviera . sólo atento a sus contenidos mentales. El paciente está o t i l e d despierto y aparentemente concentrado, sin que parezca n interesarse por sonidos o movimientos que sucedan en su u s e entorno. Cuando se le estimula de forma verbal, el pa n ó ciente suele responder correctamente y de forma escueta. i c a z Sin embargo, es incapaz de superar la prueba de los dígi i r o t tos. Cuando se le sugiere repetir una serie de números u a n (p. ej., 2, 4, 6, 8, 10, etc.), el paciente muestra dicultades i s r para repetir cuatro o cinco números de la serie. Todavía a i p resulta más evidente la inatención cuando se le dice al o c o t o paciente que advierta una letra (p. ej., la «B») de una se F . rie arbitraria (LTBODBAR...). En esta prueba, pocas ve N O S ces el sujeto acierta (Strub y Black, 1988). S A Inatención de origen orgánico. La inatención es carac M n terística de los estados agudos orgánicos, junto a la desorien ó i tación, pérdida de memoria y otras alteraciones cognitivas. c a c i l En estas circunstancias, el paciente no tiene por qué estar b u p absorto en algún contenido mental particular. De hecho, lo a n más probable es que no pueda atender ni a sus propios con u s E tenidos. En estos casos, el paciente puede parecer amnésico . R o afásico. La imagen que sugiere es la de torpor intelectual . E I V Resulta igualmente llamativa la inatención tóxica secunda E S L ria a consumo de fármacos anticolinérgicos. En estos casos, E © la inatención suele ser uno de los síntomas precoces.
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Inatención de origen psiquiátrico. Acompañaa todos los estados de inhibición motórica. De hecho, a nuestro juicio, no se trata de una inatención real, como la anterior, sino más bien de un epifenómeno que aparece simultáneamente al resto de la psicopatología. Dos cuadros clínicos, la melancolía y la esquizofrenia, en algún momento de su evolución sugieren alteraciones en el nivel atencional de los enfermos. En el estupor melancólico, el enfermo es incapaz de atender a estímulos exteriores. Se inere que está ensimismado en sus contenidos mentales (tristes, delirantes, etc.), ya que al recuperarse de este estado suele referir con claridad los pensamientos o sentimientos melancólicos percibidos durante el estupor. Sin embargo, esto no es universal para todos los melancólicos. En la esquizofrenia, la inatención más evidente resulta del fenómeno alucinatorio. La percepción de voces audibles dialogantes hace que el esquizofrénico tienda a restringir su atención de otros estímulos. En los esquizofrénicos crónicos, la inatención resulta difícil de diferenciar de la apatía, abulia o anergia propias del cuadro y/o del consumo crónico de antipsicóticos. La patología de la atención fue considerada por diversos autores un elemento básico etiopatogénico en la esquizofrenia. McGuie y Chapman (1961) postularon que los esquizofrénicos sufrían una dicultad para ltrar o atenuar los estímulos irrelevantes, irrumpiendo éstos en los procesadores corticales y desorganizando el curso lógico del pensamiento. A nivel clínico, este fenómeno se traduciría por una incapacidad para ignorar (espontáneamente) estímulos o sensaciones, dando la apariencia el enfermo de estar ensimismado, incluso en ausencia de actividad alucinatoria. A nivel psicosiológico se ha observado una atenuación de la onda P300, sugiriendo un «enlentecimiento» de los mecanismos cerebrales anticipatorios a la llegada de estímulos (Kovelman y Scheibel, 1986). En las neurosis, la inatención no es fenómeno particularmente llamativo. La mayoría de pacientes ansiosos u obsesivos muestra una atención compartida (o doble); por un lado, parecen inatentos al exterior y, por otro, obcecados en sus síntomas. Este fenómeno nada tiene que ver con la distraibilidad característica del maníaco o del orgánico. La doble atención del neurótico y de la mayoría de enfermos somáticos consiste en la polarización del pensamiento, durante largos períodos, hacia los síntomas de la enfermedad. La atención queda atrapada en cavilaciones pesimistas, hipocondríacas o fóbicas. El sujeto puede salir más o menos de este estado y responder de manera correcta durante la exploración.
Distraibilidad Consiste en cambios bruscos o sincopados de la atención. La conducta del paciente denota que su atención se focaliza, primero, por poco tiempo y, segundo, en múltiples estímulos. La traducción motórica de este fenómeno es de inquietud, hipercinesia o agitación. La distraibilidad es uno de los síntomas cardinales de la hipercinesia infantil (v. cap. 34).
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Distraibilidad de origen orgánico. Resulta muy llamativa la distraibilidad en los pacientes crepusculares. Durante el interrogatorio, estos pacientes son incapaces de mantener su atención al entrevistador o a los temas, distrayéndose por cualquier estímulo ambiental. A diferencia del sujeto inatento, que puede perseverar en una prueba sin conseguir pasarla, el enfermo con distraibilidad grave en ocasiones no puede siquiera iniciar la prueba, ya que al poco de intentarlo su atención vira hacia otro tema o fuente de estímulos. Generalmente, este síntoma se supedita a las oscilaciones del sensorio, en los enfermos orgánicos. Igualmente, la distraibilidad es frecuente en los estados de intoxicación por alcohol y drogas. Distraibilidad de origen psiquiátrico. Característica de los estados maníacos, se traduce en una pérdida de la capacidad para mantener la atención, conservando la capacidad parcialmente para focalizarla o cambiarla. La distraibilidad del maníaco puede derivar de la rapidez del curso del pensamiento (taquipsiquia) y/o de la excitación general. El paciente no está atento, pero tampoco absorto o perplejo. Es incapaz de mantener el ritmo del diálogo o de la exploración, dispersándose su atención en función de la rapidez y sucesión de las ideas. El fallo en las pruebas atencionales (series de números o letras) deriva de la premura de las respuestas, más que de una auténtica pérdida de atención. El temple eufórico o irritable acompaña a la distraibilidad y la verborrea en estos pacientes.
Desatención (síndrome de negligencia) El síndrome de negligencia está constituido por inatención, acinesia y negligencia hemiespacial (Brain, 1941; Critchley, 1966). La inatención unilateral sucede en lesiones focales de los hemisferios cerebrales. El síndrome consiste en la tendencia a ignorar la mitad del espacio extrapersonal, manifestándose en aquellas tareas (escritura, dibujo, etc.) que requieren una percepción simétrica del espacio. Sucede en personas con lesiones en el hemisferio no dominante, localizándose la inatención en el lado opuesto a la lesión. El compromiso de la atención se deduce porque el núcleo patológico no es de naturaleza cognitiva o perceptiva, sino de la capacidad de síntesis de los datos sensoriales, que es característica del hemisferio no dominante (Gainotti y cols., 1972; Heilmann y cols., 1983). La negligencia unilateral sucede con frecuencia en los daños del lóbulo parietal inferior. También puede suceder en áreas no parietales del hemisferio dominante (corteza prefrontal dorsolateral, corteza cingulada, estriado y tálamo). Los pacientes afectados de negligencia presentan otros síntomas característicos como aprosodia, la incapacidad para producir la entonación adecuada. Otro síntoma es la impersistencia motora o dicultad para mantener la postura y nalmente la alostesia o percepción de estímulos localizados remotamente ( Devinsky y D’Esposito, 2004).
Apatía En los estados asténico-apáticos, la atención no puede manifestarse durante un tiempo razonable. Ya se describe este estadio preludio del delirium en el capítulo 9. La inatención apática del enfermo orgánico puede diferenciarse de la inatención motivacional de ciertos pacientes caracteriales. Inatención apática. Consiste en la dicultad para mantener la atención por fatiga extrema, necesidad de dormición, estados de desnutrición o caquexia o en pacientes bajo tratamiento con sobredosis de psicofármacos. Es frecuente también en procesos degenerativos difusos corticales y subcorticales. El paciente suele referir cansancio y dicultad para atender a las preguntas del entrevistador. Puede tener intactas otras facultades cerebrales e incluso superar con esfuerzo las pruebas neuropsicológicas. Inatención motivacional. La ostentan enfermos con alteraciones graves de personalidad. En realidad, forma parte del negativismo, concepto ampliamente utilizado en psiquiatría, de dudoso valor semiológico. La impresión que tiene el observador es de desinterés, más que de una alteración de la atención. Cuando el sujeto se decide a pasar ciertas pruebas exploratorias, rara vez persisten los posibles errores iniciales. En ocasiones se adjudica este síntoma a pacientes psicóticos defectivos o a depresivos, lo que, a nuestro juicio, no es correcto. Por otra parte, dada la subjetividad en la valoración de esta actitud, es preferible reservarla sólo para aquellos casos que no vayan acompañados de otros síntomas psicopatológicos (v. tabla 42-3).
Fatigabilidad Los pacientes con un síndrome de fatiga crónico (Wessely y Powell, 1989) pueden mostrar descenso de su capacidad atencional por falta de motivación. El perl clínico de es tos pacientes no está denido, aunque dieren de los caracteriales con inatención motivacional, en distintos aspectos. Primero, son pacientes con síntomas subjetivos y objetivos de fatiga; segundo, presentan antecedentes de alteraciones físicas (frecuentemente infecciosas) previas; tercero, parecen mostrar alteraciones del humor de tipo depresivo (Kennedy, 1988), aunque no cumplan necesariamente criterios de depresión, y, por último, reeren ostensibles problemas en sus esfuerzos por evocar o retener información. La valoración de los síntomas de fatiga (física y mental) se plasma en la tabla 42-4, según Wessely y Powell. El concepto de «fatiga mental» o sensación subjetiva de fatiga (Berrios, 1990) (sinónimo de las antiguas neurastenia y psicastenia) debería hacer pensar en un síndrome afectivo o un trastorno caracterológico. No obstante, los síndromes de fatiga crónicos (así como la bromialgia) son muy heterogéneos en cuanto a su etiología, manifestaciones clínicas y evolución. La fatigabilidad, como síntoma aislado, es rara y obliga siempre a una profunda valoración médica.
CAPÍTULO 42 Psicopatología de la atención y orientación TABLA 42-4
Estimación de los síntomas de cansancio
Cansancio físico Me canso con facilidad Necesito descansar más Me siento dormido o somnoliento Ya no puedo empezar nada Siempre me falta energía Tengo menos fuerza en mis músculos Me siento débil Puedo empezar algo sin dificultad, pero me debilito si sigo
Cansancio mental Tengo problemas de concentración Tengo problemas para pensar con claridad Hago muchos lapsus linguae o tengo problemas para encontrar la palabra justa Tengo problemas de visión Tengo problemas de memoria
Pérdida de autonomía a los estímulos ambientales (síndrome de utilización). Es uno de los síndromes frecuentes en la lesión dorsolateral prefrontal. El paciente sufre distracciones incidentales y no es capaz de seguir los planes generados internamente (p. ej., beber cuando la copa está vacía). Fue Lhermitte, en 1983, quien des cribió este fenómeno denominándolo conducta de utilización. Algunos pacientes maniestan además ecolalia y ecopraxia, pudiendo ser confundidos con pacientes esquizofrénicos. Los pacientes con el síndrome de utilización puntúan bajos en el Test de Stroop, independientemente de la patología subyacente al fenómeno. Rigidez mental. La capacidad para mantener la estabili . dad mental (o cognitiva) se denomina exibilidad mental y o t i l e d permite variar la atención de una idea a otra voluntaria o n automáticamente. Antes, en el apartado de control cogniti u s e vo, detallábamos esta característica de nuestro cerebro. El n ó daño en el lóbulo frontal y en el núcleo caudado produce i c a z una extrema rigidez mental. Las obsesiones y la persevera i r o t ción son los síntomas más frecuentes en estos casos. El test u a n de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test) es especial i s r mente sensible para estos casos. La prueba requiere plani a i p cación, dirección de la representación interna, exibilidad o c o t o y memoria de trabajo intactas (Baars y Gage, 2007). F . Síndrome dorsolateral. Se caracteriza por la imposibi N O S lidad de iniciar una conducta. Los pacientes maniestan S A afecto plano (lo que no signica que no puedan poseer M n emociones), lenguaje monótono, y una actitud aparente ó i mente indiferente. Este estado de indiferencia persiste c a c i l frente a situaciones «buenas» o «malas». Tanto los pa b u p cientes esquizofrénicos como los sujetos con daño objeti a n vable en el lóbulo frontal presentan estos síntomas. u s E Síndrome orbitofrontal. Para muchos neuropsicólogos . R este síndrome es el contrario al síndrome dorsolateral. Los E I V pacientes claramente presentan una conducta desinhibida, E S L sin percatarse de las consecuencias. En el argot anglosajón E © se les conoce como selfish. Pueden, con cierta frecuencia,
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ser confundidos con sujetos pueriles, inmaduros o afectos de un trastorno de la personalidad. Es un síndrome que aparece en diversas patologías cerebrales (p. ej., AVC, demencias, tumores, etc.) (Baars y Gage, 2007). Síndrome de desconexión reticulofrontal. Se asocia al daño de las vías de conexión del lóbulo frontal a otras estructuras, sobre todo a los núcleos del sistema mesocortical dopaminérgico (área tegmental ventral). Las alteraciones de estas vías inducen alteraciones especícas de las funciones ejecutivas que en los últimos diez años han motivado una intensa investigación en diversas patologías mentales (p. ej., esquizofrenia, trastorno bipolar, TOC, etc.). Los pacientes con este tipo de lesión fracasan en la capacidad de tomar decisiones complejas dirigidas a un n. Además, cuando se llegan a tomar, falla el mecanismo de recompensa y la conducta no se mantiene en el tiempo (Goldberg y cols., 1989). Déficit atencional con hiperactividad. Los síntomas característicos de esta patología son básicamentre inatención e hiperactividad/impulsividad tanto en niños como en adultos. El mecanismo neurobiológico propuesto para este síndrome es una disfunción entre los sistemas de conexión subcorticales (sistema de activación reticular, especialmente dopaminérgico) y corticales (corteza prefrontal y corteza posterior), de los que dependen el control ejecutivo y la atención selectiva (Squire y cols., 2003).
ORIENTACIÓN
Reconocimiento espaciotemporal Dado que el entorno proporciona más información de la que pueda ser procesada, la percepción de «límite» en el entorno parece depender en gran medida de la maquinaria sensorial, así como de experiencias pasadas. La percepción del espacio-tiempo no es uniforme en todos los humanos ni en todas las culturas. Por ejemplo, el concepto de «angularidad» es muy variable entre las personas y culturas (Allport y Pettigrew, 1957). No obstante, parecen darse en los humanos ciertos elementos invariables respecto a la percepción del espacio, formas, colores y percepción del paso del tiempo, independientes del lenguaje. Por ejemplo, la orientación sobre el propio cuerpo y sobre el «yo» (individualidad) es un fenómeno universal (orientación psicofísica) relacionado con el desarrollo sensoriomotor y la etapa de formación de conceptos. Igualmente, la orientación espacial o situacional (alopsíquica) depende del correcto funcionamiento de determinadas zonas cerebrales. El hipocampo es la estructura encargada de consolidar las imágenes topográcas del exterior. En esta función intervienen otras, tales como la memoria y la percepción. Los pacientes con un síndrome amnésico frecuentemente están desorientados en tiempo y espacio, e inversamente el sujeto desorientado suele presentar amnesia. La distribución laminar de las neuronas del hipocampo (capa CA1) representa un mapa cognitivo espacial , de tal
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forma que la información de espacio extrapersonal es somatotópicamente transmitida desde el córtex entorrinal, subiculum y CA3 a la estructura laminar CA1 (O’Keefe y Dostrovsky, 1979; Kilmer y Willard, 1977). Las neuronas de la capa CA 1 parecen especialmente sensibles a determinados tóxicos (p. ej., alcohol) y drogas, así como a deciencias vitamínicas (p. ej., tiamina). Tanto moderadas cantidades de alcohol como ciertos fármacos anticolinérgicos (p. ej., tricíclicos) inducen «microdesorientaciones» que el sujeto puede, subjetivamente, referir como despiste u olvido. Respecto al tiempo, se han descrito cuatro modalidades de experiencia temporal: 1. El presente (tiempo a corto plazo), caracterizado por la percepción o vivencia de intervalos cortos y simultáneamente del ritmo (timing). 2. El pasado, dependiente de la memoria a largo plazo, que otorga una vivencia de durabilidad. 3. La perspectiva temporal (losóca, cultural, social) sobre el mundo. 4. Las vivencias de simultaneidad y sucesión, que impiden que el individuo se confunda frente a percepciones rápidas (p. ej., caleidoscópicas) o inestables (Bergson, 1920; Dimond, 1964; Orstein, 1969).
Desorientación Desorientación orgánica. Consiste en la pérdida de la capacidad para situarse correctamente en lugar y tiempo (mes, año, hora, día, domicilio, calle, etc.). En sujetos confusos se observa una desorientación profunda con incapacidad para reconocer en qué momento del día (mañana, tarde, noche) se encuentran. En estos casos el paciente no sólo está desorientado, sino también amnésico. Frecuentemente, estos pacientes insisten en estar en su casa e identican al personal médico con algún familiar. La desorientación autopsíquica es más infrecuente y representa un estado grave de confusión. Rara vez esta desorientación masiva la sufren enfermos psiquiátricos. Berrios (1982) propone tres formas de desorientación que hay que tener en cuenta, frente a pacientes con síntomas de desorientación: 1. La desorientación (orgánica) descrita anteriormente. 2. La doble orientación. 3. La falsa orientación. Doble orientación. Se denomina también «orientación errónea delirante» o «contabilidad doble», porque el enfermo se orienta simultáneamente o de forma alternativa con sus parámetros anormales y con los correctos. Por ejemplo, un paciente esquizofrénico (con delirios y alucinaciones) puede orientarse respecto al espacio real del hospital y a la vez sustituir ciertos elementos de ese espacio con elementos de su delirio. Este fenómeno debe diferenciarse de la confabulación del enfermo orgánico (consistente en la descripción de acontecimientos que no han sucedido) (Gradillas, 1987; Kopeland, 1987), de las asociaciones irrelevantes y de las seudorrespuestas, que
ocasionalmente pueden darse en la esquizofrenia y en el síndrome de Ganser. Falsa orientación. Se denomina «orientación confabulada», aunque este concepto no es apropiado, ya que no existen pruebas de que los pacientes con falsa orientación estén, además, amnésicos. Se caracteriza porque el paciente parece ignorar los parámetros espaciotemporales reales y sólo maneja sus propias coordenadas patológicas.
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