ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ALTERACIONES NEUROLÓGICAS PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN ACV. Valoración - Realizar anamnesis, de cómo comenzaron los síntomas y hace cuanto tiempo. - Grado de conciencia - Cefalea - Alteraciones de la visión - Signos de crisis hipertensiva (rubicundez, tinitus) - Patologías Patologías previas (HTA, arritmias) - Dificultad respiratoria - Valoración hemodinámica (hipertensión arterial asociada a bradicardia) - Valoración neurológica - Tamaño y reacción de pupilas. - Lenguaje, memoria, comprensión ( disartria) - Respuesta motora (movilidad de extremidades) - Se valoran los signos de Kerning y Brudzinsky. - Tratamiento habitual - Incontinencia urinaria - Flacidez muscular - Desorientación, agitación o somnolencia - Labilidad emocional - Afasia, apraxia, hemianopsia, hemiparesia, anisocoria - Convulsiones - Parálisis Diagnósticos de enfermería Alteraciones sensoperceptivas asociado a daño cerebral producido por proceso patológico Deterioro de la movilidad física aso ciado a disminución disminuci ón de la la función cerebral Incontinencia urinaria funcional asociado a déficit cognoscitivo y sensorial Riesgo de broncoaspiración asociado a disminución del nivel de conciencia y reflejos Objetivos Recobrar en forma gradual las funciones sensoperceptivas, ayudado de terapia interdisciplinaria. Recuperar en forma gradual las funciones de movilidad de las extremidades. Recuperar la funcionalidad de la vejiga y esfínter, con ayuda de terapia y ejercicios.
Disminuir los riesgos de bronco aspiración con medidas preventivas. Ejecución y actividades Realizar control de signos vitales según gravedad del paciente. Mantener alimentación adecuada Asistir alimentación Si el paciente presenta dificultad en la deglución mantener alimentació n con papilla. Mantener en posición fowler. Instalación de SNY para alimentación en caso necesario. Cuidados de sonda nasoyeyunal. Mantener hidratación adecuada Enseñar a familiar los cuidados que debe mantener durante la alimentación. En pacientes con hemiparesia, realizar programa diario de ejercicios y coordinación con kinesiólogo. Realizar cambios de posiciones y prevención de escaras cada 2 horas. Programar una de ambulación precoz. En pacientes con incontinencia urinaria evitar el us o de sondas vesicales. Comenzar el programa de educación vesical Programar el aseo genital frecuente. Evitar el uso de pañales e incentivar al paciente a que orine por lo menos cada dos horas. Evitar líquidos que aumenten la diuresis durante la eta pa aguda. Enseñar a realizar los ejercicios de Kegel para fortalecerlos músculos del suelo pélvico. Enseñar ejercicios respiratorios par mejorar la capacidad respiratoria. Prevención de TVP en paciente inmovilizado. Incentivar al paciente a que rea liza sus actividades de autocuidado solo. Mantener un patrón de sueño adecuado, evitar estímulos nocturnos. Utilizar métodos naturales para la inducción del sueño, música, métodos de relajación. Administración de medicamentos para dormir según indica ción medica. Ayudar al paciente a reconocer sus limitaciones y como enfrentarse a ellas. Educación sobre los cambios temporales o permanentes que pueda sufrir el paciente. Evaluación El paciente ayudado de terapia multidisciplinaria recobra grad ualmente la función deteriorada durante el ACV. El paciente recobra gradualmente la movilidad perdida durante la evolución del
ACV. El paciente recobra su función urinaria manteniendo la continencia del esfínter con ayuda de ejercicios y terapia. El paciente no presenta signos ni síntomas de neumonía aspirativa durante su hospitalización. ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SISTEMA NERVIOSO Valoración - Signos y síntomas de focos infecciosos (oídos, pulmonares, f aringoamigdalitis, etc.) - letargia, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, alteraciones de conducta, déficit focales, hemiparesia. - Vómitos, fiebre, sequedad de piel y mucosas. - Signos y síntomas de shock - Cefalea y rigidez de nuca - Convulsiones - Presencia de rush cutáneo, petequias o púrpura (meningitis meningococica) - Signos de Brudzinski y Kerning Diagnósticos de enfermería Hipertermia asociado a proceso infeccioso cerebral Aumento de la presión intracraneala asociado a proceso inflamatorio Riesgo de deterioro de la función cognitiva, sensorial y motora asociado a proceso patológico cerebral Objetivos - Mantener una temperatura menor a 37°C ayudado de medidas físicas y terapéuticas. - Favorecer la disminución y evitar el aumento de la PIC con medidas terapéuticas y de enfermería. - Disminuir el riesgo de deterioro de las funciones cerebrales a través de medidas médicas y terapéuticas. Ejecución y actividades Control de signos vitales y T° cada 2 a 4 horas en la fase aguda. Administración de antipiréticos según indicación medica. Aplicación de medidas físicas para la fiebre.
Aumentar la hidratación e ingesta de líquidos. BH Valorar EVA y características del dolor. Administración de analgésicos según indicación medica. Evitar la sobreestimulacion ambiental y ruidos. Mantener habitación con luz tenue. Restringir visitas en caso se meningitis bacteriana suspenderlas. Evitar vómitos, en caso de presentar solicitar al medico administración de antiheméticos. Mantener cabecera a 30° con la cabeza en línea media. Evitar realizar esfuerzos prolongados (defecar9 Valoración neurológica continua por lo menos 4 veces al día para detectar signos de deterioro neurológico. Proteger contra caídas. Asistir al medico para punción lumbar: - Preparación de material (trocar, jeringas, frascos de cultivo, vestimenta, etc.). - Posición del paciente. - Monitorización - Cuidados postpuncion favorecer la movilidad del paciente ejercicios i pasivos. Prevención de tromboembolismo i Realizar confort del i paciente. Observar signos y síntomas de convulsiones i Evaluación El paciente disminuye su temperatura no presentando nuevos pick febriles. El paciente no muestra signo de aumento de presión intracraneana. El paciente a su alta no muestra signos de déficit cognoscitivo, sensorial o motor. ATENCION DE ENFERMERIA EN ALTERACIONES DEGENERATIVAS Valoración - Anamnesis - Duración del cuadro - Aparición de los síntomas - Motora: perdida de fuerza fatiga, pesadez, espasticidad, disfagi a. - Sensitivas: adormecimiento, parestesias, disminución de la sensibilidad, signo de Lhermitte(sensación de descarga eléctrica) - Visuales: neuritis óptica, visión borrosa, diplopía. - Esfínter: vejiga espástica hiperreflexica (incontinencia), retención urinaria, estreñimiento, urgencia o incontinencia rectal. - Sexuales: falta de deseo, impotencia, disminución de la sensibilidad.
- Psicológicas: euforia, alteraciones cognoscitivas. - Aparición de síntomas en forma de brotes duran días, semanas o meses. - Los síntomas pueden esta asociados a factores endógenos o exógenos como: elevación de la t° corporal, estrés emocional, fatiga e infecciones víricas. - Valorar presencias de ulceras - Tipo de alimentación - Alteración urinarias o fecales. - Alteraciones de la marcha. - Actividades de la vida diaria que realiza. Diagnósticos de enfermería Alteración de la movilidad física asociado a trastorno de la función neuromuscular. Alteración de la eliminación urinaria asociado a disfunción medular y alteraciones cognoscitivas y motoras. Alteración de la imagen corporal asociado a deterioro progresivo de funciones cognoscitivas, sensoriales y motoras. Objetivos Recuperar o disminuir la inactividad física a través de programa integral de ejercicios Recobrar la función urinaria adecuada al paciente. Ayudar al paciente a mantener una imagen corporal adaptandose a los cambios físicos e intelectuales que va presentando. Ejecución y actividades Realizar un programa de ejercicios con periodos de descanso. Ayudar a programar actividades para evitar el desgaste de energía. Administración de medicamentos para espasticidad según indicación medica. Evitar la automedicación Realizar prevención de escaras Adecuar su hogar para enfrentar los cambios en su desarrol lo de la vida diaria Mantener dieta equilibrada Prevenir el estreñimiento Facilitar el acceso al baño Establecer horarios fijos para ir al baño Uso de sondas vesicales solo en caso necesario. Educación a familiar y cuidador sobre el proceso de la enfermedad y los cuidados en el hogar.
Evaluación El paciente mantiene una buena movilidad no presentando mayor grado de deterioro. El paciente recobra parcial o totalmente la función urinaria. El paciente a su alta se muestra tranquilo con una buena adaptación a sus deficiencias y mejora su imagen corporal.
