PROTOCOLO DE ATENCION ODONTOLOGICA ODONTOLOGI CA EN PACIENTES SOMETIDOS A TRATAMIENTOS CON ANTICOAGULANTES
INTRODUCCIÓN: Es cada vez más frecuente el tratamiento de pacientes medicados con fármacos anticoagulantes. Estos pacientes son portadores de caries múltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias ocasionadas por el cepillo dental. Simples extracciones pueden determinar graves hemorragias no controlables, controlables, incluso a la hora de la infiltración con anestesia, con consecuentes tumefacciones que pueden provocar disfagia y tal vez dificultades respiratorias. Por tanto es necesario de acuerdo con el cardiólogo, reducir la dosis del fármaco manteniendo valores mínimos de rango terapéutico.
¿Qué son los Anticoagulantes? Son medicamentos que actúan para prevenir la formación de coágulos de sangre. Éstos pueden prevenir la formación de un nuevo coágulo o el engrosamiento de un coágulo existente, pero no los pueden disolver. La heparina es un anticoagulante usado en varios campos de la medicina. Inhibe la acción de varios factores de la coagulación además de tener cierta acción sobre las plaquetas y el sistema fibrinolítico.
Anticoagulantes Orales: Los anticoagulantes orales usados en la actualidad derivan todos del dicumarol. Los anticoagulantes orales de uso más frecuente pertenecen a dos grandes familias de drogas: las cumarinas y las inandionas. Ambos grupos actúan inhibiendo la síntesis de los factores II, VII, IX y X, de la cascada de la coagulación, interfiriendo con la gammacarboxilación. Los anticoagulantes orales son fármacos que hacen que la sangre tarde más tiempo en coagular al impedir que una de las vitaminas, concretamente la vitamina K, pueda ser utilizada por el hígado para formar alguno de los factores de la coagulación. Por esta razón a los anticoagulantes orales se les llama también antivitaminas K
La Warfarina: También conocida como Cumadina, es un medicamento anticoagulante que se administra oralmente, y muy rara vez por inyección. Se emplea para la profilaxis de la trombosis y embolia en muchos desórdenes. Actúa impidiendo la función de la vitamina K al inhibir la enzima epóxido-reductasa. Se absorbe completamente en el tubo digestivo y tiene una vida media de 44 horas. La máxima actividad se alcanza a las 36 horas y su efecto puede seguir durante 72 horas. Acido Acetilsalicílico: Es un antiinflamatorio no esteroideo, usado frecuentemente como analgésico, antipirético, antiagregante plaquetario y antiinflamatorio.
Se han organizado los medicamentos de uso más frecuente en tres grupos:
POTENCIADORES
INHIBIDORES
NO INTERFERENCIA
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS - Ácido Acetil Salicílico (AAS) - Tramadol - AINEs - Fenilbutazona (se desaconseja)
- Paracetamol (a dosis < 2 g/día) - Codeína y Dihidrocodeína *Diclofenaco *Naproxeno *Nabumetona *Ketorolac *Metoxicam *Nimesulida *(Siempre a dosis bajas y tratamientos cortos, añadiendo protección gástrica con Pantoprazol o Famotidina)
ANTIBACTERIANOS - Cotrimoxazol - Eritromicina, Claritromicina - Penicilina G, Ampicilina - Cefazolina, Aztreonam - Isoniacida - Cloramfenicol - Tetraciclinas - Quinolonas: Ác. nalidíxico, Norfloxacino, Ciprofloxacino, Ofloxacino - Metronidazol
-Rifampicina: hay casos descritos de resitencia a la anticoagulación.
- Amoxicilina
- Dicloxacilina y Nafcilina
- Josamicina
- Ácido Clavulánico - Azitromicina
- Vancomicina - Aminoglucósidos - Clindamicina - Fosfomicina - Nuevas quinolonas: levo y moxifloxacino (parecen no interferir aunque no hay gran experiencia)
ANTIFÚNGICOS Y ANTIVIRALES - Griseofulvina - Miconazol (incluso en óvulos vaginales y geles orales)
- Fluconazol, Itraconazol y Ketoconazol
- Inhibidores de proteasas: Saquinavir, ritonavir
- Interferon alfa y beta
SE DEBE SABER: No todos los tratamientos odontológicos comportan el mismo riesgo de hemorragia, por lo que no pueden agruparse en una sola categoría. Las hemorragias pueden ocurrir durante el tratamiento o inmediatamente después, pero generalmente ocurren mas tarde, entre el 1º y 5º día post intervención. No se debe extraer más de dos dientes por sesión. Las tartrectomias y curetajes deben ser realizados previa autorización del hematólogo. La endodoncia es uno de los tratamientos más indicados para los pacientes hemofílicos.
Para operatoria dental es conveniente el aislamiento del campo operatorio con el dique de goma porque los instrumentos cortantes de gran velocidad pueden lesionar los tejidos, especialmente en niños. El coágulo formado es muy estable y adherente a los tejidos, y puede colocarse en el alvéolo dentario tras la sutura, en el margen gingival operado o en el orificio de la piel tras la biopsia sin puntos de sutura, habiendo demostrado gran efectividad en el control de la hemorragia local sin necesidad de interrumpir la terapia ACO.
Para la monitorización del tratamiento se utiliza el Tiempo de Protrombina (TP) la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso del INR (Relación Internacional Normalizada). Su valor normal es de 0,87 a 1,3 que mide el grado de anticoaguabilidad obtenida con la utilización de anticoagulantes cumarínicos. Se considera a un paciente normal cuando el valor de su INR es de hasta 1.5.
Pacientes con prótesis valvulares con el valor recomendado del INR aproximadamente de 3.5 e igual riesgo de tromboembolismo; pueden ser tratados sin retirar la terapia anticoagulante oral. Se recomienda un valor de INR de entre 2.0 y 2.5 para los pacientes que deban ser tratados profilácticamente contra una Trombosis Venosa Profunda (TVP). Se recomienda un valor de INR de entre 2.0 y 3.0 para la mayoría de los pacientes con tratamiento en TPV, tratamiento del embolismo pulmonar.
ANALÍTICA PREOPERATORIA: o
Hemograma: hematÍes, leucocitos, plaquetas
o
Coagulación: tasa de protrombina, TTp, INR, tiempo de sangría
PREOPERATORIO:
Evaluación de la anticoagulación: Razón, duración y estabilidad (TP, RIN) del tratamiento anticoagulante. Es recomendable disponer de un estudio de coagulación reciente (de no más de 7 días), preferiblemente del mismo día. Se debe ponderar y contraponer el riesgo de tromboembolismo (al suprimir o reducir los anticoagulantes orales) con el riesgo de hemorragia, según el tratamiento que se va a realizar. Reducir la dosis de cumarínicos durante 2 o e días hasta llevar el RIN al rango terapéutico anticoagulante más bajo que sea seguro para el tratamiento quirúrgico. Generalmente no es necesaria una reducción rápida y es suficiente realizarla 4 o 5 días antes del tratamiento.
El odontólogo ha de realizar hoja de consulta en la que figure que se desea realizar extracción dentaria sin suspensión de anticoagulación y fecha exacta de la misma. El uso profiláctico de antifibrinolíticos reduce o evita el sangramiento post-exodoncia en pacientes con defectos plaquetarios o en la coagulación. En los pacientes cardiológicos es imprescindible realizar profilaxis de la endocarditis bacteriana. Advertir expresamente al paciente del mayor riesgo tromboembólico.
Con tiempos de hemorragia superiores a 20 minutos, antes de los tratamientos quirúrgicos se debe retirar la medicación antiagregante, bajo control del hematólogo. No es necesario suspender, ni siquiera reducir, la administración de los anticoagulantes orales previamente a la práctica de exodóncias. En caso de un paciente de riesgo alto, se suspenderá la terapia normal sustituyéndola con heparina y hospitalizando el paciente. No retirar la terapia ACO para técnicas como extracciones, cirugía gingival y cirugía alveolar.
PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS EN LOS QUE ESTÁ INDICADA LA PROFILAXIS Extracción
dentaria Tratamiento periodontal incluyendo cirugía Colocación de implantes Reimplantes de dientes avulsionados Endodoncia: instrumentación o cirugía más allá del ápice dentario Aplicación subgingival de antibióticos Inyección intraligamentosa Colocación inicial de bandas, pero no brackets Limpieza bucal o implantes cuando se prevea sangrado.
PAUTAS PARA LA PROTECCIÓN ANTIBIÓTICA EN PACIENTES CON RIESGO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Amoxicilina
Adultos 2.0 gramos Niños 50 mg/kg. 1 hora antes del procedimiento
Ampicililina Intolerancia vía oral
Adultos 2.0 g. I.m o i.v Niños 50 mg/kg. I.m o i.v. 30 minutos antes.
Clindamicina Alérgico a la penicilina
Adultos 600 mg. Niños 20 mg/kg. 1 hora antes del procedimiento
Azitromicina
Adultos 500 mg.
Claritromicina Alérgico a la penicilina
1 hora antes del procedimiento
Clindamicina Alergico a la penicilina Intolerancia vía oral
Adultos 600 mg. Niños 20 mg/kg. 1 hora antes del procedimiento
CONTROL OPERATORIO: Técnica quirúrgica lo más atraumática posible. Se debe evitar la anestesia troncular por el peligro de las hemorragias profundas, preferiendo la anestesia infiltrativa, intrapulpar e intraligamentaria. Se infiltra anestesia sin vasoconstrictor. La extracción con fórceps o botador, tratando de causar el mínimo trauma a los tejidos
Irrigación intraoperatoria con acido tranexámicoal 4.8% Aplicar medidas hemostáticas locales. Procedimientos mecánicos: sutura y presión (material reabsorbible) Compresión durante 20 minutos con una gasa empapada en ácido tranexámico.
CONTROL POST OPERATORIO: Aplicación de medidas locales (presión) Se evitará comer o beber en la hora siguiente a los enjuagues. Deben evitarse los alimentos duros y calientes durante estos días para evitar traumatismos en la encía. Enjuagues en los días siguientes con una ampolla de ácido tranexámico de 500mg cada 6 horas durante un mínimo de 2 días.
Administración profiláctica de antibióticos. Evitar en lo posible interacciones medicamentosas. (Cuidado con anti inflamatorios y analgésicos) En caso de terapia sustitutiva con heparina, reiniciar anticoagulación oral bajo control del hematólogo. Cuando existe sangrado, por lo general se controla fácilmente con medidas locales, como la compresión durante varios minutos o medidas adicionales como morder una bolsa de té (contiene ácido tánico), o usar esponjas de gelatina, trombina tópica.
En caso de necesidad de indicar analgésico se recomienda paracetamol y/o codeÍna. La eritromicina al igual que el metronidazol y las tetraciclinas son contraindicadas en pacientes que utilizan terapia anticoagulante con warfarina porque aumenta el tiempo de la protrombina.
CIRUGÍA MAYOR: Se consideran dentro de esta categoría: parotidectomía o disecciones a nivel del cuello. La warfarina debiera suspenderse 48 horas antes de la intervención. Debe hospitalizarse al paciente 1 día antes y administrarle una inyección de heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica si el INR ha bajado más de 2. El día de la cirugía el INR debe estar en límites normales (INR < 1,3) Si el INR no se logra normalizar, y no se puede cambiar la fecha de operación, se recomienda administrar 1 mg de vitamina K de manera intravenosa, lo que debiera normalizar el INR en un plazo de 2 a 3 horas.
Esta dosis es lo suficiente para no hacer al paciente refractario a la reintroducción del tratamiento con anticoagulantes. El tratamiento con warfarina puede retomarse en la misma noche de la operación a una dosis el doble de lo normal. El INR debe chequearse diariamente y ajustar la dosis de warfarina de acuerdo a ello. Debe mantenerse con heparina endovenosa hasta que el INR cumpla 48 horas en rangos terapéuticos.
