MAKALAH ASURANSI KESEHATAN KESEHATAN
DISUSUN OLEH: KELOMPOK 12 KELAS 2A ALIH JENIS 1. ARINI RAHMAWATI
(101511123003)
2. RACHMAH WAHYU A.
(101511123018)
3. AULIA RAHMAWATI
(101511123034)
4. ITRIA MA!ARI
(10151112304")
5. DENOK PITRA RHENA
(1015111230#5)
AKULTAS AKULTAS KESEHAT KESE HATAN AN MASYARAKAT UNI$ERSITAS AIRLAN%%A AIRLAN% %A SURA&AY S URA&AYA A TAHUN TAHUN 201#
KATA PENGANTAR
Dengan Dengan menguc mengucap apkan kan syuku syukurr Alham Alhamdu dulil lilla lah h kehadi kehadirat rat Alla Allah h SWT atas atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya, shalawat serta salam kepada Rasulullah saw, sehin sehingga gga kami kami dapat dapat menye menyele lesai saikan kan makala makalah h ekono ekonomi mi keseha kesehatan tan“As “Asura uransi nsi Kesehata Kesehatan n untuk untuk mata kuliah ekonomi ekonomi kesehata kesehatan n dengan dengan tepat tepat waktu! waktu! Kami ucapkan terima kasih kepada Dosen "ata Kuliah ekonomi kesehatan yang telah mem#im#ing kami dalam penyusunan makalah ini! $enulisan makalah ini akan men%elaskan mengenai konsep asuransi, prinsip asuransi asuransi,, per#edaa per#edaan n asuransi asuransi dan asuransi asuransi kesehatan kesehatan,, asuransi asuransi sosial sosial dan komersial serta contoh penerapan asuransi kesehatan! Kami menyadari #ahwa penyusunan makalah ini %auh dari sempurna dan terdapat #anyak kekurangan dan mengharapkan masukan #erupa kritik dan saran guna menyempurnakan makalah kami! $ada $ada akhir akhir kami kami #erha #erharap rap semoga semoga makal makalah ah ini dapat dapat #erman #erman&aa &aatt #agi #agi maha mahasi sisw swa a
&aku &akult ltas as kese keseha hata tan n
masy masyar arak akat atda dan n
#agi #agi semu semua a
piha pihak k
yang yang
mem#aca!
Sura#aya, "aret '()*
Tim $enyusun
DAFTAR ISI +AA"AN .D. Kata $engantar!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!i Da&tar /si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ii 0A0 ) $1NDA+..AN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!) )!) atar 0elakang!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ) )!' Tu%uan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! )!2 "an&aat!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 0A0 ' Tin%auan Teori!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '!) Konsep dan De&inisi asuransi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '!' konsep resiko!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '!2 Keuntungan dan kerugian menggunakan asuransi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '!3 $rinsip asuransi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '!4 $entingnya asuransi dalam kesehatan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '!* $er#edaan asuransi dan asuransi kesehatan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '!5 Asuransi sosial dan asuransi komersial!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '!6 $er#edaan KN dan ASK1S!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '!7 8ontoh penerapan asuransi kesehatan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 0a# 2 $1N.T.$!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2!) Kesimpulan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2!' Saran!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Da&tar $ustaka!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Kesehatan sangat diperlukan oleh semua kalangan usia! Tanpa kesehatan, tidak mungkin #isa #erlangsung akti9itas seperti #iasa! Dalam kehidupan #er#angsa, pem#angunan kesehatan sesungguhnya #ernilai sangat in9estati&! Nilai in9estasinya terletak pada tersedianya sum#er daya yang senatiasa “siap pakai dan tetap terhindar dari serangan #er#agai penyakit $em#iayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu dan dirasakan #erat #aik oleh pemerintah, dunia usaha terle#ih-le#ih masyarakat pada umumnya! .ntuk itu #er#agai Negara memilih model sistem pem#iayaan kesehatan #agi rakyatnya, yang di#erlakukan secara nasional! 0er#agai model yang dominan yang implementasinya disesuaikan dengan keadaan di Negara masing-masing! .ntuk mempermudah pelayanan, pemerintah telah menyediakan sistem pelayanan kesehatan #er#asis “aminan Kesehatan #erupa sistem pelayanan dan proses administrasi yang mempermudah masyarakat menanggung se#agian masalah administrasinya di rumah sakit melalui %aminan kesehatan milik pemerintah! Asuransi kesehatan merupakan suatu mekanisme pengalihan resiko :sakit; dari
resiko
perorangan
men%adi
resiko
kelompok!
"ekanisme
asuransi
mem#erikan perlindungan pada tertanggung apa#ila ter%adi resiko di masa mendatang! ika resiko itu ter%adi maka pihak tertanggung akan mendapat ganti rugi se#esar nilai per%an%ian antara kesua #elah pihak :penanggung dan tertanggung;!
yang ter#aik untuk mendapatkan %aminan dan
perlindungan dari resiko yang ter%adi serta mengantisipasi #iaya pelayanan kesehatan yang mahal!
1.2 Tujuan Penulian Tu%uan dari penyusunan makalah ini adalah se#agai #erikut= a! "engetahui dan memahami Konsep dan de&inisi asuransi> !. "engetahui dan memahami prinsip asuransi>
". "engetahui
dan
memahami
per#edaan
asuransi
dan
asuransi
kesehatan> #. "engetahui dan memahami asuransi sosial dan asuransi komersial> e. "engetahui dan memahami contoh penerapan asuransi kesehatan
1.$ %an&aat Penulian Adapun man&aat dari penyusunan makalah ini adalah se#agai #erikut= a! "ahasiswa dapat mengetahuiKonsep dan de&inisi asuransi> #! "ahasiswa dapat mengetahui dan memahami prinsip asuransi> c! "ahasiswa dapat mengetahui dan memahami per#edaan asuransi dan asuransi kesehatan> d! "ahasiswa dapat mengetahui dan memahami asuransi sosial dan asuransi komersial> e! "ahasiswa dapat mengetahui dan memahami contoh penerapan asuransi kesehatan
BAB 2 TIN'AUAN TE(RI
2.1 K)ne* #an De&inii Aurani "enurut Ketentuan $asal '3* K.+D, Asuransi atau $ertanggungan adalah $er%an%ian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi untuk mem#erikan penggantian kepadanya karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin dideritanya aki#at dari suatu evenemen :peristiwa tidak pasti;! $engertian Asuransi dalam .. No! 3( Tahun '()3 tentang perasuransian, Asuransi merupakan per%an%ian diantara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi dengan pemegang polis, yang men%adi dasar atau acuan #agi penerimaan premi oleh perusahaan asuransi dengan im#alan untuk = a! mem#erikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena kerugian yang dideritanya, kerusakan, #iaya yang tim#ul, kehilangan keuntungan maupun tanggung %awa# hukum kepada pihak ketiga yang mungkin diderita tertaggung ? pemegang polis karena ter%adinya suatu peristiwa yang tidak pasti terse#ut> atau #! mem#erikan pem#ayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung atau pem#ayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan man&aat yang #esarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil pengelolaan dana! Dari pengertian terse#ut, unsur-unsur dari suatu asuransi adalah= a! $enanggung = $erusahaan asuransi %iwa yang akan mem#erikan se%umlah uang pertanggungan apa#ila ter%adi resiko terhadap tertanggung! #! Tertanggung =
contoh kita dapat menghindari resiko meniggal dunia aki#at kecelakaan mo#il dengan tidak mengendarai atau menumpang mo#il! Tapi cara ini tentunya tidak selalu merupakan solusi yang e&ekti& #! "engatasi resiko dengan mengendalikan yaitu melakukan langkah-langkah untuk mencegah resiko ter%adi c! 8ara ketiga mengatasi resiko adalah dengan hanya menerima resiko apa adanya! 8ontoh yang spesi&ik adalah mengenai resiko atau kesehatan! 0anyak diantara kita yang le#ih memilih harus mem#ayar #iaya dokter dan perawatan kesehatan secara langsung keim#ang mem#eli polis asuransi kesehatan! 8ara semacam ini sah-sah sa%a dan dalam prinsip mana%emen resiko, hal ini dise#ut se#agai sel&-insurance! d! 8ara keempat adalah dengan memindahkan resiko! Dengan cara ini seseorang memindahkan tanggung %awa# keuangan kepada pihak lain apa#ila muncul kerugian aki#at ter%adinya suatu resiko kepada orang terse#ut! 2.$ Keuntungan #an kerugian ,enggunakan aurani a. Keuntungan Aurani Kee-atan )! Asuransi kesehatan #oleh diikuti oleh siapapun dan dimanapun oleh seluruh warga /ndonesia! '! "endapat %aminan ketersediaan untuk semua ke#utuhan #iaya dokter, o#at-o#atan, rawat inap, sampai dengan tindakan operasi! 2! "emindahkan
Resiko
seseorang
ataupun
perusahaan
dapat
memindahkan resiko kepada perusahaan asuransi dengan mem#ayar premi yang relati& kecil #ila di#andingkan kerugian yang mungkin ter%adi! 3! $raktis kita secara otomatis akan diwa%i#kan menyisihkan dana untuk mem#ayar premi, hal ini sangat menguntungkan terutama untuk mereka yang kurang disiplin! 4! "ampu mem#erikan dana dengan segera! !. Kerugian Aurani Kee-atan )! Tidak
semua
rumah sakit
#erga#ung men%adi rekanan
asuransi
kesehatan '! .ntuk asuransi kesehatan 0$S $remi yang sudah di#ayarkan tidak dapat diminta atau ditarik kem#ali!
$. ingkup $enanggulangan Resiko ter#atas!
2. Prini* Aurani 2..1 Prini* Aurani Se"ara U,u, )! Kontrak Kontrak asuransi adalah kontrak yang mana satu pihak :insurer; menerima risiko asuransi signikan dari pihak lain :pemegang polis; dengan menyetu%ui untuk mengkompensasi pemegang polis %ika ke%adian masa depan tidak pasti spesik :ke%adian yang diasuransikan; secara #uruk mempengaruhi pemegang polis! ); Syarat-Syarat Kontrak Asuransi a;
$asal )2'( K.+ $erdata menentukan #ahwa per%an%ian
harus meliputi = :); Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri> :'; Kecakapan untuk mem#uat suatu perikatan> :2; Suatu hal tertentu> :3; Suatu se#a# yang halal! #;
$asal )2') K.+ $erdata menetapkan = Tiada sepakat yang sah apa#ila sepakat itu di#erikan karena
kekhila&an atau diperolehnya dengan paksaan atau penipuan! c;
$asal )226 K.+ $erdata = $er%an%ian asuransi merupakan per%an%ian pertanggungan
dapat ter%adi sesudah ada unsur kesepakatan antara para pihak! '! Uncertainty Uncertainty adalah peristiwa tidak pasti adalah peristiwa terhadap mana asuransi diadakan, tidak dapat dipastikan ter%adi dan tidak diharapkan akan ter%adi! 2! Keadilan Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan 9ertikal! $rinsip keadilan 9ertikal menegaskan, kontri#usi warga dalam pem#iayaan kesehatan ditentukan #erdasarkan kemampuan mem#ayar :a#ility to pay;, #ukan #erdasarkan kondisi kesehatan? kesakitan seorang! 3! Konsep The Law Of Large Numbers :Konsep 0ilangan 0esar;
Asuransi mem#utuhkan peserta dalam %umlah yang #esar, agar risiko dapat didistri#usikan secara merata dan luas serta dikurangi secara e&ekti&! 4! $engelompokan Resiko $engelompokan resiko atau #iasa dise#ut #er#agi kerugian dilakukan dengan cara menye#ar resiko atau #er#agi kemungkinan kerugian, sekelompok #esar orang dapat mengganti #iaya yang kecil untuk mengganti resiko yang tidak diketahui pasti! *! /nsura#le interest :$rinsip kepentingan;! $rinsip kepentingan menegaskan #ahwa orang yang menutup asuransi harus mempunyai kepentingan :interest; atas harta #enda yang dapat diasuransikan :insura#le;! adi pada hakekatnya yang diasurnsikan #ukanlah harta #enda itu, tetapi kepentingan tertanggung atas harta #enda terse#ut! Selain itu, agar kepentingan itu dapat diasuransikan :insura#le interest;, kepentingan itu harus legal dan patut :legal and eEuita#le;! .ntuk mem#uktikan legal atau tidak, di#uktikan dengan surat-surat resmi :otentik; dari harta yang #ersangkutan! *! .tmost good &aith :$rinsip /tikad #aik; .tmost good &aith secara sederhana #isa diter%emahkan se#agai “niatan #aik! Dalam hal ini, hal yang dimaksud adalah dalam menetapkan kontrak atau persetu%uan, sudah seharusnya dilakukan semata-mata #erlandaskan dengan niatan #aik! Dengan demikian, tidak di#enarkan %ika kemudahan
#aik
dari
pihak
tertanggung
maupun
penanggung
menyem#unyikan suatu &akta yang #isa mengaki#atkan tim#ulnya kerugian #agi salah satu pihak diantara keduanya! 5!
/ndemnity :$rinsip aminan; Dengan adanya insura#le interest yang legal dan patut, maka se#agai
konsekuensinya
adalah
%aminan
:indemnity;
dari
pihak
penanggung #ahwa penanggung akan mem#erikan ganti rugi #ila tertanggung #enar-#enar menderita kerugian atas insura#le interest itu, yang dise#a#kan oleh peristiwa yang tidak diduga se#elumnya! $rinsip
indemnity
atau ganti
rugi
terdiri
dari su#rogation
:su#rogasi; dan contri#ution :kontri#usi;! 0erikut ini pen%elasan kedua hal terse#ut! a! Surogation :Su#rogasi;
Su#rogation
atau
su#rogasi,
pada
prinsipnya,
merupakan
hak
penanggung selaku pihak yang telah mem#erikan ganti rugi kepada pihak tertanggung, dimana dalam hal ini penanggung memiliki hak untuk menuntut pihak lain yang mengaki#atkan kepentingan asuransinya mengalami
suatu
peristiwa
yang
tidak
diinginkan
sehingga
mengaki#atkan kerugian! Dengan adanya prinsip semacam ini, maka pada saat #ersamaan, pihak tertanggung tidak memungkinkan untuk memperoleh #iaya ganti rugi mele#ihi kerugian yang dialami atau dideritanya! #! 8ontri#ution :Kontri#usi; 8ontri#ution merupakan suatu prinsip di mana penanggung #erhak menga%ak penanggung-penanggung lain yang memiliki kepentingan yang sama untuk ikut #ersama mem#ayar ganti rugi kepada seseorang tertanggung, meskipun %umlah tanggungan masing-masing penanggung #elum tentu #esarnya! 6! $rinsip trust&ul :Kepercayaan; Dalam asuransi, kepercayaan :trust&ull; dari penanggung mendapat tempat terhormat dalam setiap penutupan asuransi! 0ila tidak ada kepercayaan dari pihak penanggung, maka #isnis asuransi akan mengalami kegagalan! 7! $roimate cause $roimate cause merupakan suatu se#a# akti&, e&isien, yang memicu ter%adinya suatu peristiwa secara #erantai tanpa adanya inter9ensi oleh suatu kekuatan lain! Dalam konteks ini, tertanggung penting untuk memahami #etul terkait dengan hu#ungan antara risiko yang merupakan #agian yang termuat atau di%amin oleh polis! 0erpi%ak pada prinsip semacam ini, dalam suatu peristiwa yang tidak diinginkan apa#ila #enar-#enar ter%adi maka yang akan ditelisik secara le#ih mendalam dahulu adalah masalah dari rentetan peristiwa terse#ut hingga pada akhir peristiwa itu! 2.2.2 Prini* ite, ja,inan kee-atan nai)nal aminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem aminan Sosial Nasional :SSN; #erikut= )! $rinsip kegotongroyongan $rinsip kegotongroyongan adalah prinsip ke#ersamaan antar peserta dalam menanggung #e#an #iaya aminan Sosial, yang diwu%udkan dengan kewa%i#an setiap $eserta mem#ayar /uran sesuai dengan tingkat
Ca%i, .pah, atau penghasilannya! Dalam SSN, prinsip gotong royong #erarti peserta yang mampu mem#antu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat mem#antu yang sakit atau yang #erisiko tinggi, dan peserta yang sehat mem#antu yang sakit! '! $rinsip nirla#a $engelolaan dana amanat oleh 0adan $enyelenggara aminan Sosial :0$S; adalah nirla#a #ukan untuk mencari la#a : for profit oriented ;! Se#aliknya, tu%uan utama adalah untuk memenuhi se#esar-#esarnya kepentingan peserta! 2! Keter#ukaan $rinsip keter#ukaan adalah prinsip mempermudah akses in&ormasi yang lengkap, #enar, dan %elas #agi setiap peserta! 3! Kehati-hatian $rinsip kehati-hatian adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman, dan terti#! 4! Akunta#ilitas $rinsip
akunta#ilitas
adalah
prinsip
pelaksanaan
program
dan
pengelolaan keuangan yang akurat dan dapat dipertanggung%awa#kan! *! $rinsip porta#ilitas $rinsip porta#ilitas %aminan sosial dimaksudkan untuk mem#erikan %aminan
yang
#erkelan%utan
kepada
peserta
sekalipun
mereka
#erpindah peker%aan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Repu#lik /ndonesia! 5! $rinsip kepesertaan #ersi&at wa%i# $rinsip kepesertaan #ersi&at wa%i# adalah prinsip yang mengharuskan seluruh penduduk men%adi $eserta aminan Sosial, yang dilaksanakan secara #ertahap! 6! $rinsip dana amanat $rinsip dana amanat adalah #ahwa /uran dan hasil pengem#angannya merupakan dana titipan dari peserta untuk digunakan se#aik-#aiknya #agi kepentingan peserta dalam rangka mengoptimalkan dana terse#ut untuk kese%ahteraan peserta! 7! $rinsip hasil pengelolaan Dana aminan Sosial
Dipergunakan seluruhnya untuk pengem#angan program dan untuk se#esar-#esar kepentingan peserta! 2./ Alaan Pentingn0a Aurani Dala, Kee-atan $entingnya asuransi dalam kesehatan #erkaitan dengan unsur uncertainty dan asymetric knowledge! a. uncertainly Adanya ketidakpastian tentang ke#utuhan pemeliharaan dan pelayanan kesehatan, mengenai waktu, tempat, #esarnya #iaya, urgensi pelayanan dan se#againya! Asuransi meru#ah peristiwa tidak pasti men%adi pasti dan terencana! dengan mem#eli asuransi, seorang penghindar risiko tidak hanya memperoleh kepastian #erkenaan dengan sakit, tetapi %uga memperoleh kepuasan :utilitas; yang relati& le#ih tinggi karena merasa terlindungi b. asymetris knowleadge symetric knowlegde #erarti #ahwa terdapat ketidakseim#angan in&ormasi atau pengetahuan antara tenaga kesehatan dengan penerima pelayanan kesehatan, provider -lah yang menentukan %enis dan 9olume pelayanan yang perlu dikonsumsi oleh pasien! +al ini dapat memicu tim#ulnya moral ha!ard dan menye#a#kan munculnya demand creation yaitu pelayanan yang se#enarnya tidak di#utuhkan oleh pasien namun di#erikan oleh tenaga kesehatan! .ntuk langkah antisipasi terhadap dua karakteristik pelayanan terse#ut, asuransi kesehatan sangat diperlukan se#agai #arier agar pem#iayaan kesehatan tidak mengalami pem#engkakan! 0$S telah menentukan standar tari& pelayanan kesehatan #erdasarkan $ermekes no 47 tahun '()3 tentang Standar Tari& $elayanan Kesehatan Dalam $enyelenggaraan $rogram aminan Kesehatan dan %uga penggunaan aplikasi /NA 80CS :"ndonesia Case #ase $roups;! /NA-80C
merupakan
sistem pem#ayaran dengan sistem FpaketF,
#erdasarkan penyakit yang diderita pasien!Rumah Sakit akan mendapatkan pem#ayaran #erdasarkan tari& /NA 80Cs yang merupakan rata-rata #iaya yang diha#iskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis! "an&aat implementasi /NA 80CGs dalam aminan Kesehatan Nasional KN; adalah tari& terstandarisasi dan le#ih mem#erikan kepastian! /NA 80CS %uga dapat meminimalisir ter%adinya demand creation dan moral ha!ard aki#at dari asymetric knowledge!
2. Per!e#aan Aurani #an Aurani Kee-atan %ealth "nsurance & The payment for the e'cepted costs of a group resulting from medical utili!ation based on the e'cepted e'pense incurred by th e group.The payment can be based on community or e'perience rating ()acobs *+ ,--/. De&inisi lain men%elaskan #ahwa asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan resiko :sakit; dari resiko perorangan men%adi resiko kelompok! Dengan cara mengalihkan resiko indi9idu men%adi resiko kelompok, #e#an ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan le#ih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh %aminan! Dari de&inisi di atas terdapat #e#erapa kata kunci yaitu = a Ada pem#ayaran Dalam
istilah
ekonomi
pem#ayaran
merupakan
suatu
transaksi
dengan pengeluaran se%umlah uang yang dise#ut premi! # Ada #iaya 0iaya yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan medik! c
$elayanan medik didasarkan pada #encana yang mungkin ter%adi, yaitu sakit!
Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty/+ tidak teratur dan mungkin %arang ter%adi! Tetapi %ika peristiwa terse#ut #enar #enar ter%adi,
implikasi
#iaya
pengo#atan
#esar
dan
mem#e#ani
ekonomi
rumah tangga! Ke%adian sakit yang mengaki#atkan #encana ekonomi #agi pasien atau keluarganya #iasa dise#ut catastrophic illness :"urti 0! '(((;! Ta#el '!) $er#edaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan A*ek Tu%uan
$ihak
Hang dipertanggungkan
Aurani Canti rugi atas kerugian yang ditanggung pemegang polis Dua pihak, yaitu penanggung dan tertanggung
0arang
Aurani Kee-atan aminan ketersediaan layanan kesehatan
2 pihak, yaitu = a $eserta asuransi b /nstitusi pem#eri pelayanan kesehatan c $erusahaan asuransi Kesehatan
Sum#er= Sulastomo dalam #ukunya "ana%emen Kesehatan, akarta, '((( $er#edaan yang %elas terdapat pada #arang atau %asa yang di%adikan penanggungan! $ada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian terhadap #arang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang merugikan dirinya! $enggantian terse#ut dilakukan dengan mengklaim ke%adian merugikan yang dialami pihak tertanggung kepada perusahaan asuransi! Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan men%amin kesehatan peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan! Tidak hanya itu, untuk pemeliharaan kesehatan pun ter%angkau oleh asuransi kesehatan dan di#iayai oleh perusahaan terse#ut, namun tidak seluruh #iaya pengo#atan ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan karena se#agian #iaya o#at tetap dikenakan kepada peserta asuransi kesehatan! 2. Aurani S)ial #an aurani K),erial 0erdasarkan %enis pengelolaannya, asuransi di#agi men%adi dua kelompok yaitu asuransi sosial dan asuransi komersial! '!5!) Asuransi Sosial enis asuransi ini dikelola oleh 0$S :0adan $enyelenggara aminan Sosial; dengan tu%uan mem#erikan suatu tingkat %aminan tertentu kepada seseorang atau kelompok yang mampu maupun tidak mampu tidak mampu menyediakan %aminan termaksud #agi dirinya! "enurut .. no! 3( tahun '((3, asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang #ersi&at wa%i# yang #erasal dari iuran guna mem#erikan perlindungan atas resiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan?atau anggota keluarganya! Asuransi sosial atau %aminan sosial ini pada awalnya merupakan tanggungan %awa# 0."N #erdasarkan .. no! ' tahun )77'! Namun #erdasarkan $asal 4 ayat ) dan pasal 4' .. no! 3( tahun '((3 tentang Sistem aminan Sosial Nasional, harus di#entuk 0adan $enyelenggara aminan Sosial dengan .ndang-.ndang yang merupakan trans&ormasi keempat 0adan .saha "ilik Negara :A"S
'!5!' Asuransi Komersial Asuransi Komersial #er#asis kepada kepesertaan sukarela dan #iasanya dikeloa oleh #adan usaha swasta yang #ertu%uan untuk mencari keuntungan : profisable business/ $ada asuransi komersial, pihak asuransi #ertindak se#agai pedagang yang menawarkan paket asuransi kepada masyarakat se#agai calon pem#eli! ia paket yang ditawarkan sesuai dengan apa yang diperlukan masyarakat, maka paket terse#ut akan di#eli dalam %umlah #esar sehingga pihak pedagang akan memperoleh la#a yang #esar pula! Namun se#aliknya, %ika paket terse#ut tidak diminati masyarakat, maka dengan sendirinya tidak akan laku dan nantinya akan menye#a#kan kerugian #agi pihak asurasi?pedagang! /nilah yang mem#edakan sistem asuransi komersial dengan sistem asuransi sosial yang #er#asis regulasi! Asuransi komersial merespon demand :permintaan; masyarakat,
sedangkan
asuransi sosial merespon
need
:ke#utuhan; masyarakat! Tu%uan utama dari penyelenggaraan asuransi komersial ini adalah untuk memenuhi perorangan yang #er#eda-#eda! $ersamaan antara asuransi sosial dan asuransi komersial, adalah se#agai #erikut= a; Adanya unsur premi yang merupakan kewa%i#an tertanggung dan #erkaitan erat dengan haknya untuk menerima pem#ayaran dari penanggung! #; $enanggung mempunyai kewa%i#an untuk melakukan prestasi #erupa pem#ayaran kepada tertanggung! "aksud dari prestasi penanggung terse#ut supaya pihak tertanggung kem#ali kepada kedudukan semula seperti se#elum peristiwa kerugian ter%adi! c; Ada suatu peristiwa yang #elum pasti ter%adi dengan demikian, peristiwa yang di maksud merupakan #ahaya atau risiko yang dapat menim#ulkan kerugian kepada tertanggung d; Adanya suatu
kepentingan, yaitu
kekayaan atau #agian kekayaan,
termasuk hak-hak su#yekti& yang dapat
terkena
menim#ulkan
kepada
kerugian
#ahaya
sehingga
tertanggung!
0ertu%uan mengalihkan atau mem#agi risiko! e; "enim#ulkan suatu perikatan #agi kedua #elah pihak! Ta#el '!) $er#edaan prinsip asuransi sosial dengan asuransi komersial
Aspek Kepesertaan Si&at gotong royong antar golongan Seleksi 0ias
Asuransi Sosial Wa%i# "uda-Tua Kaya-"iskin Sehat-Sakit Tidak ada
Asuransi Komersial Sukarela Sehat-Sakit
dverse selection atau favourable selection, tergantung keahlian insurer $remi Not risk related+ #iasanya Risk related+ #iasanya proporsional terhadap dalam %umlah harga tertentu! upah! $aket Sama untuk semua 0er9ariasi sesuai dengan %aminan?#ene&it peserta premi yang di#ayar Keadilan?e0uity 1galiter+social Liberter+indi9idual Respon pelayanan $emenuhan ke#utuhan $emenuhan permintaan medis medis :medical needs; medis :medical demand/ Sum#er = Tha#rany, + suransi 2esehatan di "ndonesia :'(();
2.3 Per!e#aan %en#aar 'KN Dan ASKES Ta!el 2.1 Per!e#aan tanggung ja4a! #an "aku*an la0anan 'KN #an ASKES Per!e#aan
Tanggung 'a4a!
5aku*an La0anan
'KN
dilaporkan langsung kepada $residen
cakupan layanan kesehatan untuk seluruh masyarakat /ndonesia
ASKES
dipertanggung%awa#kan kepada Kementerian 0."N
Askes hanya men%amin kesehatan $NS, pensiunan, TN/?$<R/, dan 9eteran pe%uang perintis kemerdekaan!
Ta!el 2.$ Per!e#aaan *ela0anan ASKES #an 'KN Pela0anan $elayanan kesehatan tingkat pertama
Per!e#aan Basilitas kesehatan
ASKES $raktik dokter $raktik dokter gigi $uskesmas
8akupan pelayanan
$romoti& $re9enti& Kurati& Reha#ilitati&
'KN $uskesmas $raktik dokter $raktik dokter gigi Klinik pratama atau yang setara RS kelas D $ratama atau yang setara 0eserta e%aring $romoti& $re9enti& Kurati& Reha#ilitati& $elayanan darah
$elayanan kesehatan ru%ukan
$rogram promoti& pre9enti&
$rolanis $ap Smear Skrining Riwayat Kesehatan :D", +T, antung, gin%al; Senam Sehat
$elayanan di daerah tidak ada &askes
Tidak ada mekanisme kompensasi
8akupan pelayanan
Rawat %alan Rawat inap $elayanan Kedokteran Borensik
Sistem pem#ayara n ain-lain
persalinan
am#ulan
•
•
$aket per hari rawat 3ee 3or 4ervice Di%amin sd persalinan anak nke ' $elayanan di RS atau $uskesmas! $elayanan di #idan paktek mandiri klaim perorangan Tidak di%amin
$rolanis $enyuluhan Kesehatan $erorangan $elayanan K0 $elayanan /munisasi Skrining Kesehatan :D",+T, kanker leher rahim, kanker payudara, penyakit lain ditetapkan menteri; I Kompensasi= I $enggantian uang tunai I $engiriman tenaga kesehatan I $enyediaan &asilitas kesehatan tertentu Rawat %alan Rawat inap $elayanan Kedokteran Borensik $elayanan enaJah "ndonesian Casemi' $roups :/NA 80CGs;
Tidak ada #atasan pen%aminan persalinan $elayanan di RS atau $uskesmas atau 0$", tidak ada klaim perorangan, Baskes yang menga%ukan klaim ke 0$S Kesehatan Di%amin untuk ru%ukan antar Baskes
2. 5)nt)- Penera*an Aurani Kee-atan 2./.1 Aurani S)ial Site, 'a,inan S)ial Nai)nal 6S'SN7 SSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program %aminan sosial oleh #e#erapa #adan penyelenggara %aminan sosial!
Salah satu #agiannya
adalah 0$S Kesehatan! 0$S Kesehatan ini, diharapkan dapat menum#uhkan sikap kepedulian social dimasyarakat! iuran
sendiri
Kesehatan sendiri
dan
yang
merupakan
Dimana
yang
kaya
mem#ayarkan
miskin di#ayarkan oleh pemerintah! 0$S pengalihan
dari
Askes #agi para $egawai
Negeri Sipil dan 0."N serta amsostek Kesehatan yang melayani para karyawan dan tenaga ker%a di seluruh wilayah /ndonesia! adi dapat dikatakan #ahwa 0$S Kesehatan le#ih #ersi&at menyeluruh, tidak seperti Askes dan amsostek yang hanya &okus pada satu elemen masyarakat sa%a! a! /uran aminan Kesehatan /uran di#ayarkan
aminan
Kesehatan
adalah
se%umlah
uang
yang
secara teratur oleh $eserta, $em#eri Ker%a, atau $emerintah
untuk program aminan Kesehatan! 0esaran iuran telah diatur $erpres $asal )* No! )' tahun '()2 tentang aminan Kesehatan! ); 0agi $eserta $0/ aminan Kesehatan di#ayar oleh $emerintah! '; 0agi $eserta $eker%a $enerima .pah di#ayar oleh $em#eri Ker%a dan $eker%a! 2; /uran aminan Kesehatan #agi $eserta $eker%a 0ukan $enerima .pah dan peserta #ukan $eker%a di#ayar oleh $eserta yang #ersangkutan! #! $rosedur dan Tata aksana $elayanan Kesehatan #agi $eserta KN )! enis $elayanan Ada ' :dua; %enis pelayanan yang akan diperoleh oleh $eserta KN, yaitu
#erupa
akomodasi
pelayanan
kesehatan
dan am#ulans :man&aat non
:man&aat
medis;
serta
medis;! Am#ulans
hanya
di#erikan untuk pasien ru%ukan dari Basilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh 0$S Kesehatan! '! $rosedur $elayanan $eserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Basilitas Kesehatan tingkat pertama! 0ila $eserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lan%utan, maka hal itu harus dilakukan melalui
ru%ukan
oleh Basilitas
Kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis! 2! Kompensasi $elayanan 0ila di suatu daerah #elum tersedia Basilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi ke#utuhan medis se%umlah $eserta, 0$S Kesehatan wa%i# mem#erikan kompensasi, yang dapat #erupa=
penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau
penyediaan Basilitas Kesehatan tertentu! $enggantian uang tunai hanya digunakan untuk #iaya pelayanan kesehatan dan transportasi!
3! $enyelenggara $elayanan Kesehatan $enyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Basilitas Kesehatan yang men%alin ker%a sama dengan 0$S Kesehatan #aik &asilitas kesehatan milik $emerintah, $emerintah Daerah, dan swasta yang
memenuhi
persyaratan
melalui
proses
kredensialing
dan
rekredensialing! c! $anduan $elayanan Kesehatan ); peserta wa%i# memiliki identitas se#agai $eserta 0$S Kesehatan! '; $eserta wa%i# terda&tar di ) :satu; Basilitas Kesehatan tingkat pertama! 2; .ntuk
pertama
kali setiap $eserta
dida&tarkan oleh
Kesehatan pada satu Basilitas Kesehatan ditetapkan
oleh
0$S
tingkat
0$S
pertama
Kesehatan setelah
yang
mendapat
rekomendasi dinas kesehatan ka#upaten?kota setempat! 3; $eserta
harus memperoleh
Basilitas
Kesehatan
pelayanan
kesehatan
tingkat pertama tempat $eserta terda&tar,
kecuali dalam keadaan tertentu yaitu #erada Basilitas
pada
di luar
wilayah
Kesehatan tingkat pertama tempat $eserta terda&tar atau
dalam keadaan kedaruratan medis! 4; $eserta
harus memperlihatkan
identitas $eserta
yang #erlaku
untuk mendapatkan pelayanan! *; Apa#ila
sesuai
pelayanan
dengan indikasi
kesehatan
medis
$eserta
memerlukan
ru%ukan tingkat lan%utan, $eserta wa%i#
mem#awa surat ru%ukan dari $uskesmas atau Basilitas Kesehatan tingkat pertama lain yang #eker%asama dengan 0$S kecuali
dalam
keadaan
gawat
darurat,
Kesehatan,
#encana, kekhususan
permasalahan kesehatan pasien, dan pertim#angan geogra&is! 5; Seluruh
Basilitas Kesehatan #aik tingkat pertama maupun tingkat
lan%utan #erkewa%i#an meneliti ke#enaran identitas $eserta dan penggunaannya! 6; Seluruh
Basilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat
lan%utan #aik yang #eker%asama sama
yang
telah
maupun
yang
tidak
#eker%a
mem#erikan pelayanan #erkewa%i#an mem#uat
surat #ukti pelayanan yang harus ditandatangani
oleh
pelayanan dan $eserta atau anggota keluarganya!
pem#eri
7; $eserta
wa%i# menyetu%ui penggunaan
kesehatan dan
in&ormasi
tentang
pelayanan kesehatan yang diterimanya oleh 0$S
Kesehatan untuk kepentingan administrasi pem#ayaran pelayanan kesehatan! )(; "an&aat
adalah
&aedah %aminan sosial yang men%adi hak peserta
dan?atau anggota keluarganya! Setiap memperoleh
aminan
peserta
Kesehatan
#erhak
untuk
yang #ersi&at komprehensi&
?menyeluruh yang terdiri dari= a! $elayanan kesehatan pertama, #! $elayanan kesehatan ru%ukan tingkat lan%utan, c! $elayanan persalinan d! $elayanan gawat darurat e! $elayanan am#ulan #agi pasien ru%ukan &! $em#erian kompensasi khusus #agi peserta di wilayah tidak tersedia &asilitas kesehatan memenuhi syarat!
2./.2
Aurani K),eril PRU H)*ital 5are $rudential /ndonesia mem#erikan pelayanan asuransi di #er#agai #idang,
salah satu #idang pelayanan yang di#erikan adalah asuransi kesehatan! $R. +ospital 8are adalah produk asuransi kesehatan oleh perusahaan $rudential /ndonesia yang secara khusus atau
terpaksa
harus
ditu%ukan
untuk
rawat
inap
Rumah
Sakit
men%alani perawatan di /8. :/ntensi9e 8are .nit;,
memilih
sendiri
man&aat
yang
diinginkan
peserta
sesuai
ke#utuhan 2! $erlindungan lengkap dan menyeluruh, serta #erlaku di seluruh dunia 3! Diskon keluarga 4! Kemudahan penga%uan klaim *! $roses pem#ayaran mudah, dapat dilakukan dengan tunai ? kartu kredit #! 0entuk produk antara lain= )! "em#erikan man&aat harian yang akan di#ayarkan %ika peserta dirawat inap di Rumah Sakit dan men%alani perawatan /ntensi9e 8are .nit :/8.;!
'! "em#erikan man&aat operasi pem#edahan %ika dirawat inap di Rumah Sakit dan harus men%alani operasi pem#edahan! 2! "em#erikan man&aat pada saat peserta harus mengalami perawatan Rumah Sakit aki#at kecelakaan pada saat melakukan per%alanan ke luar negeri! $engelolaan asuransi kesehatan ini merupakan tipe komersial indemnity, maksudnya adalah mem#erikan ganti rugi namun dikhususkan pada kerugian yang didapatkan karena
sakit
dengan
kondisi
seperti
terse#ut
di
atas!
Siapapun dapat mengikuti asuransi ini asal #isa mem#ayar dan klaim kerugian #isa dilakukan #erdasarkan ketentuan yang sudah disepakati se#elumnya oleh pihak tertanggung dengan pihak asuransi kesehatan! c! Aspek Asuransi= )! $engelola = $T $rudential /ndonesia :non pemerintah; '! Keanggotaan = #ersi&at sukarela 2! Tu%uan perusahaan = pro&it 3! $remi = mendapatkan pelayanan sesuai #esar premi yang di#ayar 4! $aket pelayanan = dapat dipilih dan tidak di#atasi untuk menarik minat peserta! *! $engendalian #iaya = tidak terlalu ketat, karena pemilihan pelayanan tergantung pada kesepakatan peserta dengan perusahaan asuransi kesehatan!
BAB $ PENUTUP
$.1 Si,*ulan Asuransi adalah $er%an%ian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi untuk mem#erikan penggantian kepadanya
karena
kerugian,
kerusakan
atau
suatuperistiwa tidak pasti!$rinsip asuransi yaitu
kehilangan
aki#at
dari
kegotongroyongan, $rinsip
nirla#a, Keter#ukaan, Kehati-hatian, Akunta#ilitas, $rinsip porta#ilitas, $rinsip kepesertaan #ersi&at wa%i#, $rinsip dana amanat, $rinsip hasil pengelolaan Dana aminan Sosial $er#edaan yang %elas antar asuransi dan asransi kesehatan terdapat pada #arang atau %asa yang di%adikan penanggungan! $ada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian terhadap #arang yang hilang, rusak, dicuri! Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan men%amin kesehatan peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan! Asuransi #erdasarkan %enis pengelolaannya ada Asuransi sosial dan komersial! Asuransi Komersial #er#asis kepada kepesertaan sukarela dan #iasanya dikeloa oleh #adan usaha swasta yang #ertu%uan untuk mencari keuntungan : profisable business/! asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang #ersi&at wa%i# yang #erasal dari iuran! Asuransi komersial merespon demand :permintaan; masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon need :ke#utuhan; masyarakat!
$.2 Saran $erlindungan dan %aminan kesehatan perlu diperhatikan dengan #aik dan dilaksanakan dengan se#aik-#aiknya oleh semua kalangan agar terdapat perlindungan #agi kelangsungan hidup dan kese%ahteraan masyarakat! Serta pengelolaan sistem %aminan yang #aik dan #enar agar tidak merugikan #er#agai pihak yang terli#at!
Da&tar Putaka
D%uhaeni, +enni!'((5! suransi 2esehatan dan 5anaged Care! A9aila#le at http=??pustaka!unpad!ac!id?wpcontent?uploads?'((7?(7?asuransikesehatandanmanagedcare!pd& :Diakses tanggal )4 "aret, '()* pukul )3!)(W/0; http=??#p%s-kesehatan!go!id :diakses tanggal 2( maret '()* pukul '2!((;
http=??samarinda!lan!go!id?sosialisasi#p%s)*4!htm :diakses tanggal () mei '()* pukul ()!2(; /n&o 0$S Kesehata 1disi @/// Tahun '()3 dikutip dari http=??www!#p%skesehatan!net?'()4?))?apa-ayang-dimaksud-dengan-ina-c#gs!html /mam ".SA0, S1, AA/K, L/$ ,The $rinciples M $ractices o& /nsurance,http=??ahliasuransi!com?wp-content?uploads?'()3?(6?'!-$rinsip$rinsip-Asuransi!pd& :Diakses tanggal )* "aret, '()* pukul ''!)(W/0; "urti, 0hisma!'(((! Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan! Hogyakarta=Kanisius! $eraturan "enteri Kesehatan Repu#lik /ndonesia Nomor 47 Tahun '()3 Tentang Standar Tari& $elayanan Kesehatan Dalam $enyelenggaraan $rogram aminan Kesehatan $ur#a Radiks,)77',"emahami Asuransi di /ndonesia, Seri .mum No!)(,akarta= $T $ustaka 0inaman $ressindo Silalahi A1, '()),http=??Repository!usu!ac!id?#itstream?)'234*567?34)6*?2?8hapter '(//!d& :Diakses tanggal )4 "aret, '()* pukul )2!'(W/0; Tha#rany +! '(()! suransi 2esehatan di "ndonesia. .ni9ersitas /ndonesia = Depok! .ndang-undang no! ' tahun )77' tentang .saha $erasuransian .ndang-.ndang no! 3( tahun '((3 tentang Sistem aminan Nasional .ndang-undang no! '3 tahun '()) tentang 0adan $enyelenggara aminan Nasional! www!#p%s-kesehatan!go!id :diakses tanggal 2( maret '()* pukul '2!((;
