Lapoan Kasus Diabetes Melitus Dengan Ulkus Dekubitus

LAPORAN KASUS “SEORANG

PEREMPUAN 55 TAHUN MENDERITA DIABETES MELITUS DENGAN KAD DAN ULKUS DEKUBITUS”

DISUSUN OLEH: DESILASARY

030.09.064

MELIA INDASARI

030.09.149

NOVIA ALROSA

030.09.172

SELA ARINI PUTRI

030.09.229

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL 0

5 DESEMBER 2013 – 9 9 FEBRUARI 2014

1

LEMBAR PENGESAHAN

1. Judul laporan kasus

:

“SEORANG

WANITA

DENGAN

DIABETES

MELITUS”

2. Nama mahasiswa

: Desilasary (030.09.164), Melia Indasari (030.09.149), (030.09.149), Novia Alrosa (030.09.172), (030.09.172), Sela Arini Putri (030.09.229). (030.09.229).

3. Dibacakan tanggal

:

4. Direvisi tanggal

:

Tegal,

Januari 2014

Pembimbing

dr. Nurmilawati Sp.PD

2

DAFTAR MASALAH No. Daftar Masalah Aktif 1. DM 2.

Tanggal 23-12-2013

3. 4. 4. 6. 7. 8. 9. 10.

23-12-2013 23-12-2013 23-12-2013 23-12-2013

11.

Nefrolithiasis Dispepsi Febris GEA Anemia Ulkus dekubitus Oedem keempat ekstremitas Gangguan elektrolit hiponatremi, hipokalemi, hipoklorida

Sepsis GEA Tetraparese Hipoalbuminemia

Tanggal

Riwayat DM sudah 2 tahun tidak terkontrol

23-12-2013

GEA

24-12-2013

Oedem keempat ekstremitas

07-01-2014

Gangguan elektrolit

13-01-2014

24-12-2013 27-12-2013 30-12-2013 05-01-2014

12. 13. 14. 15. 16. 17.

Daftar Masalah Pasif

11-01-2014 11-01-2013 11-01-2013 13-01-2014

BAB II 3

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap

: Ny. P

Usia

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jalan Beo 07/01 Randugunting

Pekerjaan

: Pedagang

Agama

: Islam

Status perkawinan

: kawin

Tanggal masuk

: 23 Desember 2013

No. RM

: 218314

Ruangan

: Rosella

Tanggal dikasuskan

: 13 Januari 2014

ANAMNESIS Dilakukan pada tanggal 13 Januari 2014 pkl 14.00 WIB. Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis kepada pasien dan keluarga pasien. -

Keluhan Utama Badan lemah

-

Keluhan tambahan Nafsu makan menurun, mual muntah,demam, nyeri ulu hati, sakit perut, diare, demam, sakit kepala, pusing, lelah letih lesu, luka di bokong, sakit pinggang, kencing tidak lancar.

-

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien perempuan usia 50 tahun, datang ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan seluruh badan lemah sudah 2 minggu. Lemahnya seluruh badan dirasakan sepanjang hari sehingga pasien hanya terbaring ditempat tidur. 4

Keluhan lemah disertai dengan mual muntah, diare, demam yang timbul sudah 2 hari dan sakit pinggang sudah 1 bulan. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, kemudian mulai timbul nyeri ulu hati, rasanya seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar, nyeri makin bertambah berat ketika makan makanan asam dan pedas. Setelah itu timbul pula keluhan mual dan muntah. Muntah lebih dari 5x/hari, isi muntah berupa makanan dan cairan yang dimakan dan diminum, muntah warna merah/hitam disangkal. Pasien juga mengeluh diare sudah 2 hari, lebih kurang sudah 8 kali, sebanyak kirakira 1 gelas belimbing setiap buang air,

feces cair, ampas ampas sedikit, tidak

berlendir, dan tidak berdarah. Disertai nyeri perut, perut kembung, dan demam. Nyeri perut seperti melilit, sepanjang hari, nyeri terutama saat ingin BAB, nyeri tidak menjalar. Demam timbul makin lama suhu makin tinggi, demam sepanjang hari, demam menggigil, mimisan disangkal, gusi berdarah disangkal, batuk pilek disangkal, nyeri dan panas saat kencing disangkal, kencing keruh dan kencing berdarah disangkal. Hanya saja kencing tidak lancar sudah 1 bulan ini. Kencing tersendat-sendat, bila berubah posisi kencing menjadi lancar, disertai dengan nyeri pinggang kiri hilang-timbul, pasien mempunyai kebiasaan jarang minum air putih. putih. Setelah 1 hari dirawat di rumah sakit, keluhan mual-muntah, diare, dan demam berkurang. Semenjak lemas disertai lelah, letih lesu, pasien hanya tidur di kasur dengan posisi berbaring terlentang. Pasien jarang merubah posisi tidurnya. Setelah ± 19 hari berbaring terlentang di atas kasur, pada tanggal 27 Desember 2013 mulailah timbul lepuhan kulit di bokong, pecah, akhirnya menjadi luka, makin lama luka makin luas, timbul darah dan nanah disertai rasa nyeri dan panas pada daerah sekitar luka. Semenjak timbul luka, demam timbul lagi, demam sepanjang hari, semakin hari suhu semakin tinggi. Setelah diperiksa laboratorium darah rutin, dokter menyatakan bahwa pasien menderita anemia dan dibutuhkan transfusi darah. Namun demam menjadi kendala terhadap pasien untuk dilakukan transfusi. Pada tanggal 30 Desember 2013, lengan, tangan, dan tungkai pasien timbul bengkak. Pasien dan keluarga menyadari timbul bengkak pada pagi hari saat ingin membasuh tubuh pasien. Bengkak bila ditekan, pasti berbekas,

5

kemudian kembali lagi ke keadaan semula. Kelopak mata bengkak disangkal, perut membuncit disangkal, sesak nafas disangkal, mual-muntah disangkal. disangkal. Pada tanggal 5 Januari 2014 keadaan pasien semakin lemah. Pasien sering tertidur sepanjang hari. Sadar bila dibangunkan, namun segera tertidur lagi. Pasien enggan makan dan minum. Akhirnya pasien diperiksa laboratorium untuk pemeriksaan elektrolit dan dipasang selang NGT untuk membantu makan dan minumnya. Pada tanggal 11 Desember 2013 timbul keluhan demam tinggi, diare berulang, dan anggota gerak terasa lemah. Berlanjut dari demam sebelumnya, namun pada hari itu demam lebih tinggi. BAB lebih dari 3 kali, sekali diare banyaknya ±1 gelas belimbing, feces cair, ampas sedikit, berlendir, tidak berdarah, tidak berbau. Mual-muntah disangkal, nyeri perut disangkal. Setelah diterapi, diare berkurang. Namun, keluhan demam tinggi dan anggota gerak terasa lemas masih tetap ada hingga saat ini.

-

Riwayat Penyakit Dahulu

: Diabetes melitus sejak 2 tahun yll.

-

Riwayat Penyakit Keluarga

: DM??

-

Riwayat Kebiasaan

: sering makan cemilan manis, sedikit minum,

jarang berolahraga. -

Riwayat Pengobatan

: Riwayat pengobatan DM tidak terkontrol.

-

Riawayat Operasi

:-

-

Riwayat Alergi

:-

30-12-2013 27-12-2013 •

24-12-2013 •

IGD RSUD KARDINAH •

RPD

• •

•

Riwayat DM 2 tahun yll

• •

DM dispepsia GEA febris nefrolitihiasis

• • •

DM febris nefrolithiasis anemia

• • • •

DM febris anemia nefrolithiasis ulkus dekubitus

• • • • •

•

DM febris anemia nefrolithiasis ulkus dekubitus pitting eodem di keempat ekstremitas

6

13 Januari 2014 • • • •

11 Januari 2014 • • • • •

5 Januari 2014 • • • • • •

•

III.

•

DM febris anemia nefrolithiasis ulkus dekubitus pitting eodem di keempat ekstremitas gangguan elektrolit

•

DM anemia nefrolithiasis ulkus dekubitus pitting oedem gangguan e;ektrolit sepsis, GEA, tetraparese

• • • •

DM anemia nefrolithiasis ulkus dekubitus pitting oedem gangguan e;ektrolit sepsis, tetraparese hipoalbuminemia

PEMERIKSAAN KLINIS Keadaan Umum -

Kesan sakit

: Sakit berat

-

Kesan gizi

: Gizi cukup

-

Kesadaran

: Compos mentis, tidak kooperatif

Tanda Vital -

Suhu

: 40˚C

-

Nadi

: 120x/menit, volume cukup, irama teratur, equalitas kiri dan

kanan sama -

Tekanan darah : 100/70 mmHg

-

Pernafasan

: 24x/menit, irama teratur, tipe pernafasan torakoabdominal,

kussmaul ( – – ). ). TB

: 158 cm

BB

: 49 kg

BMI

:

 

= 19.6  kesan: gizi cukup

7

Pemeriksaan General 1. Kepala

: Normocephali Rambut hitam, lurus, tidak mudah dicabut, distribusi merata, alopecia (-), benjolan (-), NT (-)

2. Mata

: Alis simetris, tidak mudah dicabut Palpebra superior dan inferior: oedem (-) dan benjolan (-) Bulu mata tidak rontok, trichiasis (-) Konjungtiva pucat +/+, hiperemis -/-, Sklera ikterik -/Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, Sekret -/-.

3. Hidung

: Normal Septum deviasi (-), konka eutrofi, mukosa hiperemis (-), sekret (-), benjolan (-), nyeri tekan (-)

4.

Telinga

: Normotia , benjolan -/-, nyeri tarik -/-, nyeri tekan -/Serumen +/+ , deafness -/-

5. Mulut

: bibir pucat (+), sianosis (-), pecah (-), sariawan (-) Mukosa gusi hiperemis (-), gigi karies (-), lidah kotor ditengah(-), tepi lidah hiperemis (-), tremor lidah (-) Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, hiperemis (-)

6. Leher

: Trakea ditengah, deviasi (-) Kelenjar tiroid tidak teraba membesar, ikut bergerak saat menelan Pembesaran KGB (-), JVP 5 ± 2 mmH 2O

7. Thorax

: retraksi intercostal(-), atrofi m. Pectoralis(-), sela iga melebar (-), spider navy (-)

Paru ( Depan ) : Kanan Inspeksi

Simetris

Kiri saat

statis

dan Simetris

saat

statis

dinamis

dinamis

Palpasi

Vocal fremitus sama

Vocal fremitus sama

Perkusi

Sonor pada lapang paru


dan

8

Auskultasi

Suara dasar vesikuler (+)


Suara tambahan : rhonki (-),


wheezing (-)

wheezing (-)

Paru ( Belakang ) Kanan Inspeksi

Simetris

Kiri saat

statis

dan Simetris

saat

statis

dan

dinamis

dinamis

Palpasi

Vocal fremitus sama

Vocal fremitus sama

Perkusi



Auskultasi





wheezing (-)

wheezing (-)

Jantung : Inspeksi

: tidak tampak iktus cordis

Palpasi

: teraba iktus cordis dengan diameter 1 cm kuat angkat (+), thrill (-)

Perkusi

: Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan Batas kiri

: ICS V medial 2cm dari linea midcavicularis sinistra

Batas atas

: ICS II linea sternalis kiri

Batas pinggang : ICS, cembung Kesan

: Konfigurasi jantung dbn

Auskultasi : Suara dasar : S1S2 Reguler Suara tambahan : murmur (-), gallop (-)

9

8. Abdomen Inspeksi

: datar, venektasi (-), caput medusa (-)

Auskultasi

: bising usus (+) 3x/menit

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba, ballottement (-), undulasi (-)

Perkusi

9. Punggung Inspeksi

: timpani, arena troube timpani, pekak alih (-), pekak sisih (-)

: : simetris, tidak tampak kelainan tulang belakang, deformitas -,

tampak ulkus di daerah bokong ukuran diameter ± 10 cm, hiperemis, pus (+), batas tegas dengan pinggiran nekrotik (+).

Palpasi

: vokal fremitus sama di kedua lapangan paru, ulkus teraba

hangat, nyeri tekan ulkus (+).

Perkusi

: sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: vesikuler di kedua lapangan paru.

10. Inguinal

: pembesaran KGB (-), massa (-)

11. Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

12. Ekstremitas

: Superior (kanan-kiri)

Inferior (kanan-kiri)

Pitting Oedem

+/+

+/+

Sianosis

-/-

-/-

Eritem

-/-

-/-

Hangat

+/+

+/+

Jari tabuh

-/-

-/-

Refleks bicep

+/+

+/+

Refleks tricep

+/+

+/+

Refleks patella

+/+

+/+

Refleks Achilles

+/+

+/+

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

10

IV.

Babinsky

-/-

-/-

Chaddock

-/-

-/-

Openheim

-/-

-/-

Hoffman Tromer

-/-

-/-

Gordon

-/-

-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN HEMATOLOGI CBC + Diff CBC Lekosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Diff Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Laju Endap Darah LED 1 Jam LED 2 Jam KIMIA KLINIK Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Creatinine SERO IMUNOLOGI HbsAg

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

11,2 2,8 9,0 23,5 82,7 31,7 38,3 346

10^3/ul 10^6/ul g/dl % U Pcg g/dl 10^3/ul

4.0 – 4.0 – 9.0 9.0 4,2 – 4,2 – 5,4 5,4 12.0 – 12.0 – 16.0 16.0 37 – 37 – 47 47 76 - 96 27 – 27 – 31 31 33,0 – 33,0 – 37,0 37,0 150 – 150 – 400 400

76,5 15,6 7,9 0 0

% % % % %

50 – 50 – 70 70 25 – 25 – 40 40 2 – 8 8 2 – 4 4 0 – 1 1

26 71

mm/jam mm/jam

0 – 20 20 0 – 35 35

268 15,8 6,9 42 0,75

mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl

70 – 70 – 160 160 <32 <32 10 – 10 – 50 50 0,6 – 0,6 – 1,2 1,2

NEGATIF

NEGATIF

11

PEMERIKSAAN LAB 28-12-2013 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

Glukosa 2 jam PP Glukosa puasa

129 117

mg/dl mg/dl

< 160 75 – 75 – 115 115

Kolesterol Total

202

mg/dl

70 – 70 – 220 220

Kolesterol HDL Kolesterol LDL

24 149

mg/dl mg/dl

>65 <150

Trigliserida

151

mg/dl

70-150

Asam urat

4,1

mg/dl

2,4 – 2,4 – 5,7 5,7


HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI CBC Lekosit

11,0

10^3/ul

4.0 – 4.0 – 9.0 9.0

Eritrosit

2,4

10^6/ul

4.2 – 4.2 – 5.4 5.4

Hemoglobin

7,6

g/dl

12.0 – 12.0 – 16.0 16.0

Hematokrit

20,8

%

37 – 37 – 47 47

MCV

87,0

U

76 – 76 – 96 96

MCH

31,8

Pcg

27 – 27 – 31 31

MCHC

36,5

g/dl

33.0 – 33.0 – 37.0 37.0

Trombosit

198

10^3/ul

150 – 150 – 400 400

SERO IMUNOLOGI HIV ONCOPROBE

Non Reaktif

Non Reaktif

PEMERIKSAAN LAB 05-01-2014 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

CBC Lekosit

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

12,9

10^3/ul

4.0 – 4.0 – 9.0 9.0

Eritrosit Hemoglobin

2,5 7,9

10^6/ul g/dl

4.2 – 4.2 – 5.4 5.4 12.0 – 12.0 – 16.0 16.0

Hematokrit MCV

21,7 88,6

% U

37 – 37 – 47 47 76 – 76 – 96 96

MCH

32,2

Pcg

27 – 27 – 31 31

MCHC Trombosit

36,4 346

g/dl 10^3/ul

33.0 – 33.0 – 37.0 37.0 150 – 150 – 400 400

KIMIA KLINIK

12

Ureum

21

mg/dl

10 – 10 – 50 50

Creatinine

0,53

mg/dl

0,6 – 0,6 – 1,2 1,2

Natrium Kalium

120,1 1,90

mmol/l mmol/l

135 – 135 – 148 148 3,6 – 3,6 – 5,5 5,5

Klorida

83,6

mmol/l

95 – 95 – 108 108


HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI CBC Lekosit

14,3

10^3/ul

4.0 – 4.0 – 9.0 9.0

Eritrosit

1,8

10^6/ul

4.2 – 4.2 – 5.4 5.4

Hemoglobin

5,9

g/dl

12.0 – 12.0 – 16.0 16.0

Hematokrit

16,6

%

37 – 37 – 47 47

MCV

92,7

U

76 – 76 – 96 96

MCH

33

Pcg

27 – 27 – 31 31

MCHC

35,5

g/dl

33.0 – 33.0 – 37.0 37.0

Trombosit

166

10^3/ul

150 – 150 – 400 400

Total protein

3,70

g/dl

6.30 – 6.30 – 8.60 8.60

Albumin

2,57

g/dl

3.70 – 3.70 – 5.60 5.60

Globulin

1,13

g/dl

2.30 – 2.30 – 3.50 3.50

KIMIA KLINIK

13

V.

DAFTAR ABNORMALITAS

1. Lemas

16. Suhu 39° suhu 41°C

2. Riwayat DM sudah 2 tahun

17. Konjungtiva pucat

3. Nyeri ulu hati

18. Nyeri 18. Nyeri tekan epigastrum (+)

4. mual-muntah

19. Ulkus dekubitus di bagian tubuh

5. Penurunan nafsu makan

belakang (+)

6. Demam

20. GDS 255 mg/dl

7. BAB > 3 kali sudah 1 minggu,

21. Hb 9 gr/dl; 7,6 gr/dl;5,9 gr/dl.

feces cair. 8. Sakit pinggang, kencing tidak lancar 9. Lelah, letih, lesu 10. Dada berdebar-debar 11. Luka di bagian tubuh belakang 12. Riwayat posisi terlentang dalam

22. Ht 23,5%; 20,8%. 23. Eritrosit 2,8; 2,4; 2,5; 1,8 3,

24. Leukosit 11.200 sel/mm 11.000 3

3

sel/mm , 14.200 sel/mm

25. neutrofil 76,5%, limfosit 15,6%, eosinofil 0. 26. LED 26 mm/jam

waktu yang lama ± sudah 1

27. Na 27. Na 120,1; Kalium 1,90; Cl 83,6.

bulan.

28. Protein total 3,70; albumin 2,57;

13. Keadaan umum tampak sakit berat

globulin 1,3. 29. USG ginjal kiri: tampak batu

14. Nadi 14. Nadi 120x/menit

ukuran 0,5 cm, pelebaran

15. RR 26x/menit

pelviokalises.

14

VI.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. DM a. Assesment

: tampak sakit berat, lemas, riwayat DM 2 sudah tahun,

riwayat pengobatan DM tidak terkontrol, terkontrol, GDS : 255 gr/dl. b. Initial plan

: lab GDS, GDP, GDPP, HbA1C, pemeriksaan glukosa

urin. c. Terapi

-

Obat

: : metformin 500 mg 3x1 tablet, injeksi insulin (humolin

R) -

Diet

: rendah karbohidrat

-

Monitor

: keadaan umum, TTV, PF (penglihatan, jantung, ginjal,

saraf), laboratorium darah (GDS, elektrolit), monitor urin (volume urin, ureum, kreatinin), pemeriksaan foto thoraks, EKG, -

Edukasi

: kurangi makan makanan tinggi karbohidrat, minum

obat DM rutin, olahraga yang cukup dan teratur.

2. DISPEPSIA a. Assesment

m akan, : nyeri ulu hati, mual-muntah, penurunan nafsu makan,

riwayat sakit maag (+). b. Initial Plan

: EGD.

c. Terapi

:

-

Obat

: Injeksi ondansetron 3x8 mg sebelum makan

Ranitidin tab 3x1 Antasida syrup 3xCI -

Diet

: kurangi makan makanan pedas, asam, kopi, teh.

-

Monitor

: KU, TTV, PF abdomen nyeri tekan epigastrium.

-

Edukasi

men yebabkan mual : efek samping obat DM yang menyebabkan

muntah makan sedikit-sedikit tapi sering, hindari makan pedas, asam, kopi, teh.

3. OBSERVASI FEBRIS a. Assesment

: suhu 39°C

b. Initial plan

: laboratorium darah rutin, urin rutin, rontgen thorax 15

c. Terapi

:

-

Obat

: paracetamol 500 mg 3x1

-

Diet

: diet tinggi protein.

-

Monitor

: keadaan umum, TTV.

-

Edukasi

: minum air putih yang cukup.

4. GEA a. Assesment

: BAB > 3x/hari konsistensi cair sudah 1 minggu, lendir

(-), darah (-). b. Initial plan

: elektrolit, kultur feses

c. Terapi

:

-

Obat

: New diatab, oralit, antibiotik cefotaxim

-

Diet

: rendah lemak, minum air putih yang cukup.

-

Monitor

: KU, TTV, mukosa mulut, kelembaban kulit.

-

Edukasi

: minum air putih yang cukup.

5. NEFROLITHIASIS NEFROLITHIASIS SINISTRA a. Assesment

: sakit pinggang kiri, kencing tidak lancar, CVA kiri

(+), USG ginjal kiri tampak batu ukuran 0,5 cm. b. Initial Plan

: konsul urologi

6. ULKUS DEKUBITUS

a. Assesment

: luka di bokong (+), riwayat tidur posisi terlentang

yang sudah lama ± 1 bulan, pemeriksaan fisik tampak ulkus di bokong ukuran diameter ± 10 cm, batas tegas, hiperemis, pus (+), nekrotik (+). b. Initial plan

: kultur luka

c. Terapi

:

-

Obat

: antibiotik spektrum luas cefotaxim, ganti verban setiap

hari. -

Diet

: tinggi protein

-

Monitor

: keadaan umum, TTV, keadaan luka.

-

Edukasi

: jaga hygiene, posisi tidur dirubah(tidur miring)

16

7. ANEMIA a. Assesment

: lemah, letih, lesu, konjungtiva pucat +/+, Hb 9 gr/dl.

b. Initial plan

T IBC, SI. : MCV, MCH, MCHC, Fe, Ferritin serum, TIBC,

c. Terapi

:

-

Obat

: transfusi PRC 1 kolf sampai kolf sampai dengan Hb 10 gr/dl

-

Diet

: tinggi protein

-

Monitor

: KU, TTV, PF konjungtiva palpebra, Hb

-

Edukasi

: makan yang cukup dan teratur

8. HIPOALBUMINEMIA a. Asssesment

: albumin 2,57

b. Initial plan

: SGOT, SGPT, ureum, creatinin,

c. Terapi

:

-

Obat

: albumin

-

Diet

: tinggi protein

-

Monitor

: KU, TTV, lab darah albumin.

-

Edukasi

: makan makanan tinggi protein ekstra putih telur

9. GANGGUAN ELEKTROLIT a. Assesment

: Lemas (+), OS lebih sering tidur, bila dibangunkan

sadar tetapi segera tertidur lagi. Natrium 120,1, Kalium 1,90, Cl 83,6. b. Initial Plan

: eksplorasi etiologi, cek ureum, creatinin

c. Terapi

:

-

Obat

: infus KaEn3B

-

Diet

: makanan tinggi garam, tinggi kalium seperti pisang,

susu. -

Monitor

: KU, TTV, lab elektrolit

-

Edukasi

: makan makanan yang mengandung tinggi elektrolit,

makan yang cukup dan teratur.

10. SEPSIS a. Assesment

: Suhu 40°C, nadi 120x/menit, nafas 26x/menit, leukosit

14.800 sel/mm 3, ulkus dekubitus (+).

17

b. Initial plan

: lab darah rutin, urin rutin, kerokan kulit untuk tes

resistensi. c. Terapi

:

-

Obat

: ceftriaxon injeksi 1 gram/hari

-

Diet

: tinggi protein

-

Monitor

: KU, TTV

-

Edukasi

: konsumsi obat secara teratur

18

MONITOR 1. DIABTES MELITUS

► 25 Desember 2013 S

: badan lemas (+), makan minum ↓

O

: KU: tampak lemah, TD 120/80 mmHg, mmHg, Nadi 64x/menit, suhu 39,2C 39,2C

RR 24x/menit. Kepala: Konjungtiva pucat +/+. Laboratorium darah: GDS 168 A

: diabetes melitus, febris

P

: obat: metformin tab 500 mg 3x1 a.c, insulin injeksi (humolin R) : monitoring KU, TTV, GDS

Edukasi

: kurangi makan makanan tinggi karbohidrat, minum obat DM rutin,

olahraga yang cukup dan teratur (3 – 4 kali seminggu selama ± 30 menit), efek samping obat, penyulit obat, penyulit dan resiko yang dapat timbul



O

: KU: tampak lemah, TD 140/90 mmHg, Nadi 96x/menit, suhu 39C RR 24x/menit. Kepala: konjungtiva pucat +/+. Laboratorium darah: GDS 542

A

: diabetes melitus, febris

P


Edukasi





O

: KU: tampak lemah, TD 100/60 mmHg, Nadi 76x/menit, suhu 38C, RR 24x/menit. Kepala: konjungtiva pucat +/+. Laboratorium darah: GDS 57

A

: diabetes melitus, hipoglikemia

P

: obat: metformin tab 500 mg 3x1 a.c, insulin injeksi (humolin R) Infus D40% 19

: monitoring KU, TTV, GDS Edukasi





O


A

: diabetes melitus

P


Edukasi





O


A

: diabetes melitus

P


Edukasi





O

: KU: tampak lemah, TD 120/80 mmHg, Nadi 76x/menit, suhu 38C RR 24x/menit. Kepala: konjungtiva pucat +/+. Laboratorium darah: GDS 102

A

: diabetes melitus

P

: obat: metformin tab 500 mg 3x1 a.c, insulin injeksi (humolin R) : monitoring KU, TTV, GDS 20


Edukasi



: badan lemas (+), makan minum (+)

O


A

: diabetes melitus

P

: obat: metformin tab 500 mg 3x1 a.c, insulin injeksi (humolin R) : monitoring KU, TTV, GDS : kurangi makan makanan tinggi karbohidrat, minum obat DM rutin,

Edukasi


► 1 Januari 2014 S


O


A

: diabetes melitus

P


Edukasi



► 2-12 Januari 2014 S


O

: KU: tampak lemah, TD 110/700 mmHg, Nadi 76x/menit, suhu 38C, RR 24x/menit. Kepala: konjungtiva pucat +/+. Laboratorium darah: GDS terkontrol (<200)

A

: diabetes melitus

P

: obat: metformin tab 500 mg 3x1 a.c, insulin injeksi (humolin R) : monitoring KU, TTV, GDS 21

Edukasi





O


A

: diabetes melitus

P

: obat: metformin tab 500 mg 3x1 a.c, insulin injeksi (humolin R)

 dosis

dinaikkan : monitoring KU, TTV, GDS Edukasi



2. DISPEPSIA Monitor tanggal 23 desember 2013 – 13 13 januari 2014

S

: mual, muntah berisi makanan dan cairan, nyeri perut, nafsu makan berkurang

O

: CM | 160/90 mmHg |120x/menit | 32x/menit |37 ˚ C Kepala

: KA +/+ , SI -/-

Leher

: pembesaran KGB – KGB –

Jantung

: S1S2 reguler, M (-) , G (-)

Paru

: SNV +/+ , rh -/- , wh -/-

Abdomen

: supel, BU (+), NT (+) epigastrium, undulasi (+)

Ekstremitas : Oedem (-), hangat (+) A

: Dispepsia

P

: Injeksi ondansetron 3x4 mg sebelum makan Ranitidin tab 3x1 Antasida syrup 3xCI

22

Diet

: kurangi makan makanan pedas, asam, kopi, teh, stres

Monitor

epigastri um. : KU, TTV, PF abdomen nyeri tekan epigastrium.

Edukasi

: makan sedikit-sedikit tapi sering, hindari makan pedas, asam,

kopi, teh, edukasi efek samping obat DM bisa menyebabkan mual muntah

3. NEFROLITHIASIS SINISTRA Tanggal 23 Desember 2013 – 27 27 Desember 2013

S

: nyeri pinggang kiri menjalar hingga bagian belakang, BAK sulit dan sedikit

O


: KAP +/+ , SI -/-

Leher


Jantung

: S1S2 reguler, M (-) , G (-)

Paru

: SNV +/+ , rh -/- , wh -/-

Abdomen

: supel, BU (+), NT (-), undulasi (+)

Ekstremitas : Oedem (-), hangat (+) Regio Costovertebra : nyeri ketok -/+ A

: Nefrolithiasis sinistra

P

: konsul Sp.U

4. OBSERVASI FEBRIS 

23 Desember 2013 S

: demam (+)

O

: K.U. tampak sakit berat. TD 150/90mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu 39°C

A

: Obs. Febris

P

: Obat: paracetamol 3x500 mg Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Monitor: KU, TTV, lab darah rutin 23

Edukasi: istirahat yang cukup



24 Desember 2013 S

: demam ↓

O

: K.U. tampak sakit berat. TD 140/90mmHg, N 76x/menit, RR 16x/menit, Suhu 37,8°C. lab: leukosit 11.200sel/mm 3, neutrofil 76,5%.

A

: Obs. Febris  DD/ infeksi bakteri.

P

: Obat: paracetamol 3x500 mg, Inj ceftriaxon 2x1 gr Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Monitor: KU, TTV, lab darah rutin Edukasi: istirahat yang cukup



25 Desember 2013 S

: demam (-)

O


A

: bebas demam hari pertama

P

: Obat: Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Monitor: KU, TTV Edukasi: istirahat yang cukup



26 Desember 2013 S

: demam (-)

O

: K.U. tampak sakit berat. TD 120/70mmHg, N 80x/menit, RR 16x/menit, Suhu 37,1°C

A

: bebas demam hari kedua

P

: Obat: Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Monitor: KU, TTV Edukasi: istirahat yang cukup

24



27 Desember 2013 S

: demam (+)

O


A

: obs. febris

P

: Obat: paracetamol 3x500 mg Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Monitor: KU, TTV, lab darah rutin Edukasi: istirahat yang cukup



28 Desember 2013 S

: demam (+)

O


A

: Obs. febris

P




29 Desember 2013 S

: demam (+), suhu makin tinggi

O


A

: Obs. febris

P

: Obat: paracetamol Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Monitor: KU, TTV, lab darah rutin Edukasi: istirahat yang cukup



30 Desember 2013 S

: demam ↓

O

: K.U. tampak sakit berat. TD 130/80mmHg, N 80x/menit, RR 18x/menit,

25

Suhu 37,9°C. Lab: leukosit 11.000sel/mm 3 A

: Obs. febris

P

: Obat: paracetamol 3x500 mg, Inj ceftriaxon 2x1 gr Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Monitor: KU, TTV, lab darah rutin Edukasi: istirahat yang cukup



31 Desember 2013 S

: demam (+)

O


A

: Obs. febris

P

: Obat: Paracetamol 3x500 mg, ceftriaxon 2x1 gr Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Monitor: KU, TTV, lab darah rutin Edukasi: istirahat yang cukup



01 Januari 2014 S

: demam (+)

O


A

: Obs. febris

P

: Obat: paracetamol 3x500 mg, ceftriaxon 2x1 gr Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Monitor: KU, TTV, lab darah rutin Edukasi: istirahat yang cukup



02 s/d 06 Januari 2014 S

: demam ↓

O


A

: bebas demam hari pertama

P

: Obat: -

26

Diet: Monitor: KU, TTV Edukasi: istirahat yang cukup



07 Januari 2014 S

: demam (+)

O


A

: Obs. febris

P




08 Januari 2014 S

: demam (+)

O


A

: Obs. febris

P

: Obat: paracetamol 3x500 mg Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Monitor: KU, TTV, lab darah rutin Edukasi: istirhat yang cukup



09 Januari 2014 S

: demam (+)

O


A

: Obs. febris

P


27



10 Januari 2014 S

: demam (+)

O

: K.U. tampak sakit berat. TD 120/80mmHg, N 124x/menit, RR 24x/menit, Suhu 41°C.

A

: suspect sepsis

P

: Obat: paracetamol 3x500 mg Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Monitor: KU, TTV, lab darah rutin, kerokan kulit untuk kultur Edukasi: istirahat yang cukup, minum obat dengan teratur

5. SEPSIS 

11 Januari 2014 S

: Demam (+) ↑↑

O

: K.U. tampak sakit berat. TD: 120/70mmHg, 120x/menit, RR 26x/menit, Suhu 41°C, ulkus dekubitus (+). Lab: leukosit 14.800sel/mm 3



A

: Sepsis

P

: Obat

: paracetamol 3x500 mg, ceftriaxon injeksi 2x1 gram

Diet

: tinggi protein, minum air putih yang cukup

Edukasi

: konsumsi obat secara teratur

12 Januari 2014 S

: Demam (+) ↑↑

O

: K.U. tampak sakit berat. TD: 100/70mmHg, 120x/menit, RR 26x/menit, Suhu 40°C, ulkus dekubitus (+). Lab: leukosit 14.800sel/mm 3

A

: Sepsis

P

: Obat: paracetamol 3x500 mg, ceftriaxon injeksi 2x1 gram Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Edukasi: konsumsi obat secara teratur



13 Januari 2014 S

: Demam (+)

O

: K.U. tampak sakit berat. TD: 100/70mmHg, 120x/menit, RR 26x/menit,

28

Suhu 40°C, ulkus dekubitus (+). A

: Sepsis

P

: Obat: paracetamol 3x500 mg, ceftriaxon injeksi 2x1 gram Diet: tinggi protein, minum air putih yang cukup Edukasi: konsumsi obat secara teratur

6. ULKUS DEKUBITUS Tanggal 23 Desember Desember 2013 – 13 13 Januari 2014

S

: keterbatasan gerak (+)

O


: konjungtiva pucat +/+ , SI -/-

Leher


Jantung

: S1S2 reguler, M (-) , G (-)

Paru

: SNV +/+ , rh -/- , wh -/-

Abdomen


Ekstremitas : Oedem (-), hangat (+) Tulang belakang : pada bagian sacrum, terdapat ulkus dengan diameter 10 cm x 5 cm, warna kemerahan, nyeri (-) A

: Ulkus Dekubitus

P

: penutupan luka, GV 1x/hr, injeksi ceftriaxon 2x1 gr, vit B kompleks 2x/hr

7. ANEMIA


: lemah, letih, lesu

O

mmHg, Nadi 64x/menit, suhu 39,2C, 39,2C, : KU: tampak lemah, TD 120/80 mmHg, RR 24x/menit. Kepala: Konjungtiva pucat +/+. Lab darah: Hb: 9 gr/dl

A

: anemia

29

P

: Obat

kolf sampai dengan Hb 10 gr/dl : transfusi PRC 1 kolf sampai paracetamol 3 x 500 mg

Diet

: tinggi protein

Monitor

: KU, TTV, PF konjungtiva palpebra, Hb post transfusi

Edukasi

: makan yang cukup dan teratur, rencana pemberian transfusi



O

: keadaan umum: tampak lemah, TD 140/90 mmHg, Nadi 64x/menit,

suhu 39C, RR 24x/menit. Kepala: Konjungtiva pucat +/+ A

: anemia

P

: Obat


Diet

: tinggi protein

Monitor


Edukasi




O

: KU: tampak lemah, TD 100/60 mmHg, mmHg, Nadi 64x/menit, suhu 39 C,

RR 24x/menit. Kepala: Konjungtiva pucat +/+ A

: anemia

P

: Obat


Diet

: tinggi protein

Monitor


Edukasi




30

O

: keadaan umum: tampak lemah, TD 120/80 120/80 mmHg, mmHg, Nadi 64x/menit, suhu

38,5C, RR 24x/menit. Kepala: Konjungtiva pucat +/+. Lab darah: Hb: 7,6 g/dl, eritrosit 2,4, Hematokrit 20,8% A

: anemia

P

: Obat


Diet

: tinggi protein

Monitor


Edukasi


jika tidak ada demam



O

Nadi 64x/menit, suhu 38,5C, RR : KU: tampak lemah, TD 130/80 mmHg, Nadi

24x/menit. Kepala: Konjungtiva pucat +/+. Lab darah: Hb: 7,9 g/dl, eritrosit 2,5, Hematokrit 21,7 A

: anemia

P

: Obat


Diet

: tinggi protein

Monitor


Edukasi


jika tidak demam



O

mmHg, Nadi 64x/menit, suhu 38 C, : KU: tampak lemah, TD 100/60 mmHg, RR 24x/menit. Kepala: Konjungtiva pucat +/+. Lab darah: Hb: 5,9 g/dl, eritrosit 1,8, Hematokrit 16,6

A

: anemia

P

: Obat

: transfusi PRC 2 kolf sampai kolf sampai dengan Hb 10 gr/dl 31

paracetamol 3 x 500 mg Diet

: tinggi protein

Monitor


Edukasi


jika tidak demam

8. GANGGUAN ELEKTROLIT 

05 Januari 2014 S

: Lebih sering tidur, dapat dibangunkan sebentar, tetapi segera tertidur lagi. Tidak mau makan dan minum.

O

: KU: tampak sakit berat. TD 120/80mmHg N 80x/menit RR18x/menit S 37°C

A

: Gangguan elektrolit

P

: Obat: infus NaCl, pasang NGT Diet: tinggi natrium, tinggi kalium, tinggi klorida. Monitor: Lab: elektrolit darah Edukasi: akan dipasang NGT untuk membantu makan dan minum pasien.



06 s/d 11 Januari 2014 S

: lebih sering tidur karena lemas, dapat dibangunkan sebentar, tetapi segera

tertidur lagi. Tidak mau makan dan minum. O

: KU: tampak sakit berat. TD 110/70 mmHg, N 80x/menit, RR 18x/menit,

Suhu 37°C. Lab: Na 120,1; K 1,90; Cl 83,6. A

: hiponatremi, hipokalemi, hipochlorida

P

: Obat: infus NaCl, terpasang NGT Diet: makanan tinggi natrium, kalium, klorida Monitor: Lab: elektrolit darah Edukasi: makan makanan yang bergizi secara cukup dan teratur,



12 Januari 2014 S

: lemas berkurang

O

: KU: tampak sakit berat. TD 120/70mmHg, N 124x/menit, RR 24x/menit, Suhu 41°C.

A

: hiponatremi, hipokalemi, hipochlorida

32

P

: Obat: infus NaCl, pasang NGT Diet: makanan tinggi Na, K, Cl. Susu dimasukkan lewat NGT. Monitor: Lab: elektrolit darah Edukasi: makan makanan yang bergizi secara cukup dan teratur.

13 Januari 2014



S

: lemas berkurang tapi pasien tetap sulit makan

O

: KU: tampak sakit berat. TD 100/70mmHg, N 124x/menit, RR 24x/menit, Suhu 40°C. Lab: Na, K, Cl dbn.

A

:-

P

: Obat: infus NaCl, NGT tetap terpasang. Diet: makanan tinggi natrium, kalium, klorida Edukasi: makan makanan yang bergizi secara cukup dan teratur, harus mulai latihan makan lewat mulut.

9. GEA Monitor tanggal 11-13 Januari 2014

S

: BAB > 3x/hari konsistensi cair lendir (-) darah (-)

O

: somnolen | 110/80 m mHg |80x/menit | 24x/menit |38˚C |38˚C Kepala

: konjungtiva pucat +/+ , SI -/-

Leher


Jantung

: S1S2 reguler, M (-) , G (-)

Paru

: SNV +/+ , rh -/- , wh -/-

Abdomen


Ekstremitas

: Oedem (+), hangat (+)

A

: GEA

P

: Obat : New diatab tab 2x2, oralit, injeksi cotrimoksazole 2x 960 mg Diet : rendah lemak, minum air putih yang cukup. Monitor : KU, TTV, mukosa mulut, kelembaban kulit. Edukasi: minum air putih yang cukup. 33

10. HIPOALBUMINEMIA 

13 Januari 2014 S

: lemas, riw. anemia(+), belum dilakukan transfusi, intake makanan kurang.

O

: KU: tampak sakit berat. TD: 120/80mmHg, N 126x/menit, RR 26x/menit, S 40°C. Lab: protein total 3,70; Albumin 2,57; globulin globulin 1,13.

A

: Hipoalbuminemia

P

: Obat: transfusi albumin Diet: ekstra putih telur, ikan gabus Edukasi: akan dilakukan transfusi albumin bila suhu sudah normal

34

BAB IV PENUTUP

KESIMPULAN Setelah ditegakkan diagnosa awal masuk RS, Ny. P usia 50 tahun menderita diabetes melitus. Setelah dirawat dalam jangka waktu yang sangat lama, timbullah berbagai komplikasi yang menyebabkan pasien jatuh pada tahap “disability”. Walau sudah diterapi sebaik mungkin dalam ± 3 minggu ini, namun pasien belum menunjukkan perbaikan. Demikian laporan kasus kelompok kami. Kritik dan saran kami harapkan untuk perbaikan laporan kasus ini.

Hormat Kami,

Koass Interna

35

Lapoan Kasus Diabetes Melitus Dengan Ulkus Dekubitus

Recommend Documents