A. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Anamnesa Tujuan anamnesa adalah untuk mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan dan kehamilan. Informasi ini digunakan dalam proses menentukan diagnosa keperawatan dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. Tanyakan pada ibu : a. Nama, umur, alamat b. Tanyakan HPHT c. Status obstetrik : G, P, A, H, d. Apa aktivitas Ibu di rumah e. Apakah janin aktif bergerak f.
Riwayat kehamilan sekarang dan dahulu -
Apakah ibu secara rutin memeriksakan kehamilannya, kemana dan dengan siapa ibu memeriksakan kehamilannya.
-
Apakah ada masalah selama ibu hamil dan apakah ibu pernah menderita suatu penyakit (asma, hipertensi, DM, dll).
-
Apakah ibu mempunyai masalah selama persalinan terdahulu/ sebelumnya
-
Berat badan ibu sebelum hamil dan sewaktu hamil, berapa penambahan berat badan ibu.
2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan pada bayi a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan asfiksia. b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan pasokan oksigen. c. Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan pasokan nutrisi dan terhentinya pertumbuhan janin. d. Gangguan termoregulasi : hipotermi berhubungan dengan suhu tubuh tidak stabil karena hilangnya lemak subkutan. e. Resiko tinggi cedera pada janin berhubungan dengan distress janin. f.
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengelupasan kulit. 1
Diagnosa keperawatan pada ibu a. Ansietas berhubungan dengan pertus macet b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terbukanya intrauterin dengan ekstrauterin
2
Rencana asuhan keperawatan Rencana bagi bayinya Rencana kepera Diagnosa keperawatan
Tujuan Intervensi
Kerusakan pertukaran
Diharapkan klien mampu
gas berhubungan dengan
menunjukkan perbaikan pertukaran
berhubungan dengan kondisi bayi,
asfiksia akibat aspirasi
gas/pertukaran gas normal dengan
seperti lamanya persalinan, Apgar sco
mekonium
kriteria hasil sebagai berikut:
obat-obatan yang digunankan ibu
Tinjau ulang informasi yang
selama kehamilan, termasuk
Mempertahankan kadar Po/Pco,
betametason.
dalam batas normal 40-70 cm H2O
Suara napas normal (vesikuler)
RR normal 40-50x/menit.
Tidak terjadi sianosis pada pasien.
Tidak terjadi aspirasi mekonium
Status pernapasan eupnea
Perhatikan usia gestasi, berat badan, da jenis kelamin.
Kaji status pernapasan, perhatikan tanda-tanda distress pernapasan (mis., takipnea, pernapasan cuping hidung,
(normal).
ronki, atau krakels).
Gunakan pemantau oksigen transkutan atau oksimeter nadi.
Hisap hidung dan orofaring dengan hati-hati, sesuai kebutuhan.
3
Pantau masukan dan haluaran cairan.
Observasi terhadap tanda dan lokasi
sianosis.
Pantau pemeriksaan laboratorium, dengan tepat grafik seri GDA.
Pantau jumlah pemberian oksigen dan durasi pemberian.
Catat fraksi oksigen dalam udara inspirasi (FIO2) setiap jam.
Mulai drinase postural, fisioterapi dada
4
vibrasi lobus setiap 2 jam, sesuai indikasi, perhatikan toleransi bayi terhadap prosedur.
Berikan obat-obatansesuai indikasi: Natrium bikarbonat
Resiko tinggi cedera janin
Diharapkan klien mampu
berhubungan dengan
mempertahankan kehamilan sampai
janin, perhatikan kekuatan , regularita
distress janin.
janin benar-benar viable untuk hidup
dan frekuensi. Perhatikan adanya
dengan kriteria hasil sebagai berikut:
perubahan pada gerakan janin. Catat
Auskultasi dan laporkan irama jantung
perkiraan tanggal kelahiran ( PTK )
Tidak ada cedera yang terjadi
dan tinggi fundus.
pada pasien.
Kaji kondisi ibu dan adanya kontraksi uterus atau tanda-tanda lain dari ancaman kelahiran
5
Siapkan ibu untuk prosedur pembedahan, sesuai indikasi ( rujuk pada DK: cedera, resiko terhadap ibu )
Bantu dengan ultrasonografi, bila diindikasikan.
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan pasokan oksigen.
Diharapkan pasien menunjukkan peningkatan perfusi jaringan dengan kriteria hasil sebagai berikut:
Catat perubahan dalam tingkat kesadaran keluhan sakit kepala, pusin
Tanda-tanda vital dalam batas
terjadinya defisit sensori/motor
normal TD : 80/46 mmHg RR : 40-50 x/menit 0
Suhu : 37
Pantau tanda vital. Catat kehangatan, pengisian kapiler.
Nadi : 120-140 x/menit
Kapileri refill kurang dari 3 detik.
Akral hangat.
Pertahankan pemasukkan cairan adekuat. Awasi haluaran urin.
6
Tidak terdapat sianosis
Kaji ekstremitas bawah untuk tekstur kulit, edema, luka.
Pertahankan suhu lingkungan dan kehangatan tubuh.
Berikan cairan (IV/peroral) sesuai indikasi
Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien.
Gangguan termoregulasi :
Diharapkan klien mampu
hipotermi berhubungan
menunjukkan peningkatan suhu
dengan suhu tubuh tidak
tubuh/suhu tubuh normal (36,5-37 C)
stabil karena hilangnya
dengan kriteria hasil sebagai berikut:
Kaji suhu tubuh dengan sering.
Tempatkan bayi pada penghangat,
0
lemak subkutan.
0
Peningkatan suhu 36,5-37 C.
isolate, incubator, tempat tidur terbuk dengan penyebaran hangat.
7
Pasien tidak mengalami stress
prosedur.
dingin.
Gunakan lampu pemanas selama
Bayi tenang dan tidak rewel.
Kurangi pemajanan pada aliran udara, hindari pembukaan pagar isolate yang tidak semestinya.
Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup.
Berikan penghangatan bertahap untuk bayi dengan stress dingin.
Resiko tinggi kerusakan
Diharapkan klien dapat
integritas kulit
mempertahankan keutuhan kulit
berhubungan dengan
dengan kriteria hasil sebagai berikut:
pengelupasan kulit.
Kaji /catat ukuran, warna, keadaan luka/kondisi sekitar luka.
Lakukan kompres basah dan sejuk.
Lakukan perawatan luka dan hygiene
klien tidak tampak adanya pengelupasan dan meserasi pada kulit.
Tidak ada kulit kering pada bayi.
(seperti mandi), sesudah itu keringkan
8
kulit dengan hati-hati dan taburi bedak
Terjaga kelembabannya kulitnya.
yang tidak iritatif.
Berikan prioritas untuk meningkatkan kenyamanan dan kehangatan pasien.
No
Rencana bagi ibunya Rencana keperawatan
Diagnosa
Tujuan
keperawatan
Intervensi
Ansietas
Diharapkan klien
berhubungan
mampu menunjukkan
intervensi
tentang alasan
dengan partus
berkurangnya rasa
keperawatan dan
untuk aktifitas ini
macet.
cemas dan mampu
tindakan.
dapat menurunkan
mempertahankan
Pertahankan
rasa takut dari
koping yang positif
komunikasi
ketidaktahuan.
dengan criteria hasil
terbuka,
sebagai berikut:
diskusikan dengan
Klien merasa
kemungkinan efek samping dan
dengan
menggunakan teknik relaksasi distraksi atau napas dalam dengan
merasa mudah dan
sikap optimis.
lebih nyaman pada sekitar kita.
Orientasikan klien dengan pasangan pada lingkungan persalinan.
Membantu klien dan orang terdekat
hasil, pertahankan
persalinannya. Klien dapat
Pengetahuan
klien
tenang dan optimis
Jelaskan prosedur
Rasional
Memungkinkan klien untuk merileksasikan
9
efektif.
otot-otot supaya
Menggungkapkan
tidak tegang.
Anjurkan tehnik
pemahaman situasi
relaksasi seperti
individu dan
teknik distraksi
menurunkan
kemungkinan hasil
atau napas dalam
ansietas dan
akhir.
merangsang
Anjurkan
Klien tampak rileks,
penggungkapan
tanda-tanda vital
rasa takut atau
dalam batas normal
masalah.
Dapat membantu
identifikasi perilaku koping.
TD : 120/80 mmHg RR : 18-24 x/menit Nadi: 80-100 x/menit
Diharapkan klien mampu menunjukkan Resiko tinggi
bebas dari tanda-tanda
infeksi
infeksi dengan kriteria
berhubungan
hasil sebagai berikut:
dengan jalan lahir kontak
TTV dapat berubah karena ansietas.
Suhu tubuh normal
Pantau tanda-tanda
Menurunkan resiko yang
vital.
menyebabkan
0
36,5-37 C.
terlalu lama dengan
penyebaran agen
ekstrauteri.
Kontaminasi dapat diminimalkan.
pentingnya cuci
Cairan amniotic
infeksius.
Tekankan
tangan yang baik
Membantu mencegah
10
jernih, hampir tidak
dan tepat.
pertumbuhan
berwarna dan
bakteri, membatasi
berbau.
kontaminasi dari
Pada pemeriksaan
Gunakan teknik
pencapaian ke
aseptik selama
laboratorium jumlah
melakukan
leukosit dalam batas
pemeriksaan
normal yaitu 5000-
vagina.
setelah membrane
vagina (VT).
3
10000 mm .
Dalam 4 jam
rupture, insiden korioamnionitis
meningkat secara
Pantau tanda-tanda
progresif,
vital dan nilai
ditunjukkan
leukosit.
dengan perubahan TTV dan jumlah sel darah pulih.
Pada infeksi cairan amnionitik menjadi lebih
Pantau dan gambarkan karakteristik dari
kental dan kuning pekat dengan bau yang tidak sedap.
cairan amniotic.
11
