ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM APLIKASI NANDA, NOC, NIC Diposkan oleh Rizki Kurniadi
PENGKAJIAN I.
DATA DEMOGRAFI Nama klien
: Ny. DN
Umur klien
: 25 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Nama suami
: Tn. B
Umur suami
: 27 tahun
Alamat
: Wringin Lor, Purwabinangun, Purwabinangun, Pakem, Sleman
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Guru
Diagnosa medik
: Post partum
Tgl masuk RS
: 18 September 2005
No RM
: 01.20.50.39
Tgl pengkajian
: 20 September 2005
II.
KELUHAN UTAMA SAAT INI Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah
III.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.
IV.
RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI Bayi lahir tgl jam WIB. Lama persalinan : Kala I
: 26 jam 30 menit
Kala II
: 1 jam 20 menit
Kala III
:
Jumlah
: 28 jam 48 menit
Jumlah perdarahan :
10 menit
Kala I
: 0 cc
Kala II
: 0 cc
Kala III
: 100 cc
Kala IV
: 100 cc
Jumlah
: 200 cc
Posisi fetus : presentasi kepala, Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang
V. -
DATA BAYI SAAT INI Jenis kelamin : Laki-laki
-
Berat badan lahir
: 3.350 gram
-
Lingkar kepala
: 32 cm
-
Lingkar dada
: 32 cm
-
Lingkar perut
: 31 cm
-
Panjang badan
: 50 cm
-
Lingkar lengan atas : 11 cm APGAR SCORE Denyut jantung Pernafasan Tonus otot Peka rangsang Warna kulit Jumlah
1 Menit 2 2 1 1 1 7
5 menit 2 2 1 2 2 9
VI.
KEADAAN PSIKOLOGIS IBU Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan selamat.
VII.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit jantung, DM, hipertensi.
VIII.
RIWAYAT GINEKOLOGI Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.
IX.
RIWAYAT OBSTETRI Usia menarche : 15 tahun Siklus menstruasi
: 28 hari
Lamanya menstruasi
: 7 hari
G1 PO A0
Umur kehamilan
: 41 minggu
Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. X.
REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK Penampilan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 51 kg Vital sign : TD : 110/70 mmHg
o
N : 80 x/menit S : 36,5 C
Komponen
RR : 24 x/menit
Review of sistem
Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, kuku
Klien mengatakan selama ini tidak ada masalah pada kulit, kuku dan rambut
Kepala, mata, dan leher
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan, kepala tidak pusing.
Telinga
Klien mengatakan telinga tidak ada masalah.
Mulut, tenggorokan dan hidung
Klien mengatakan tidak ada masalah pada mulut dan hidung
Thoraks dan paru
Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas
Payudara
Klien mengatakan ASI belum keluar
Jantung
Klien mengatakan tidak pernah merasakan ada kelainan jantung Klien mengatakan tidak mengalami nyeri, mual, kembung
Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit baik, elastis, rambut hitam lurus, distribusi merata, kuku pendek dan bersih, capilarry capilarry refil time baik. baik. Bentuk kepala normal simetris, konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik, pupil isokor, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis. Daun telingan simetris, tidak ada kelainan anatomis, pendengaran baik, kebersihan baik. Bentuk bibir simetris, membaran mukosa lembab, tidak ada lesi dan karies, gigi lengkap, tidak ada nyeri dan hiperemis di tenggorokan. Hidung tidak ada kelainan anatomis, sekret tidak ada, hidung bersih. Bentuk dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi otot dinding dada, suara nafas vesikuler, vokal fremitus baik kanan dan kiri, suara nafas tambahan seperti ronchi dan wheezing tidak ditemukan. Bentuk payudara simetris, kedua puting menonjol. Areola mammae menghitam, tidak teraba adanya massa, tampak keluar Asi sedikit bila di pijat. Terdengar suara S1-S2 murni tidak ada suara jantung tambahan.
Abdomen
Terdapat striae gravidaru pada kulit perut, teraba fundus uteri 2 jari di bawah pusat, tidak ada distensi, peristaltik usus baik, tidak teraba pembesaran limpa dan hati, tidak
terdapat nyeri tekan. Genetalia
Anus dan rektum
Muskuloskeletal
XI.
Klien mengatakan darah yang keluar berwarna merah dan kadang ada yang bergumpal Pasien mengatakan daerah kemaluannya dijahit. Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pergerakan tangan dan kaki.
Tampak lochea rubra (berwarna merah) pada pembalut. Klien mengatakan terasa nyeri pada jalan lahir dengan skala 4 – 5. Tidak ada hemorhoid, perineum terlihat ada jahitan episiotomi, tidak ada tanda-tanda infeksi. Tidak ada paralise dan plegia pada ekstremitas.
RIWAYAT KESEHATAN Komponen
Hasil
Pola persepsi kesehatan. Pola nutrisi dan metabolik
Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat. Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 – 5 gelas (air teh, air putih). Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB. Pola aktivitas latihan Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan secara mandiri oleh pasien. Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur, kebiasaan tidur siang jarang. Pola persepsi-kognitif Klien mengatakan, “apakah anak say a perlu perawatan yang khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah melahirkan?” Pola persepsi diri Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak dan menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan sebaik- baiknya. baiknya. “ Klien merasa senang dan bangga atas kelahiran anaknya. Pola hubungan - peran Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”. Pola seksualitas Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri reproduksi biasanya 1 – 2 x seminggu, belum pernah menggunakan kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “ Pola stress - koping Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan dan dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang tua untuk mencari jalan keluarnya. Pola kepercayaan dan Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama nilai-nilai islam. XII.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Tgl 19/9/2005 Nilai Normal
Laboratorium darah 23 WBC : 8,1 x 10 /uL 16 RBC : 3,77 Lx 10 /uL HGB : 11,5 L g/dL HCT : 30,5 L% MCV : 80,8 fL MCH : 30,5 PG MCHC : 37,8 H g/dL 13 PLT : 162 x 10 uL GOL DARAH : O BT :2 CT :7
XIII.
4,00 – 11,00 4,50 – 6,50 13,0 – 18,0 40,0 – 54,0 76,0 – 96,0 27,0 – 32,0 30,0 – 35,0 150 – 450 1 – 6 5 – 15
TERAPI MEDIS Tgl 19/9
20/9
Jenis terapi Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton
Rute Oral Oral Oral Oral
dosis 3 x 500 3x1 3x1 3x1
Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton
Oral Oral Oral Oral
3 x 500 3x1 3x1 3x1
XIV. ANALISA DATA No 1.
DATA DS : klien mengatakan, “nyeri pada luka jahitan di jalan lahir” Skala nyeri 4 – 5 (nyeri sedang) DO : Klien tampak berhati-hati untuk bergerak/berjalan. Klien mengungkapkan rasa ketidaknyamanannya /nyeri.
MASALAH Nyeri akut
ETIOLOGI Agen injury (episiotomi)
3.
DS : Klien mengatakan, “ dijalan lahir saya ada luka jahitan. DO : Terlihat jahitan episiotomi, luka kelihatan kering di perineum. Genetalia eksterna kelihatan kotor
Resiko infeksi
Tindakan Paparan patogen
4.
DS : Klien mengatakan, “bagaimana tentang perawatan setelah
Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi
Kurangnya informasi
fisik
infasif dan lingkungan
melahirkan dan juga perawatan bayi? “ DO : Klien mengungkapkan secara verbal tentang informasi yang tepat untuk perawatan nifas dan perawatan bayi. Klien tampak tertarik dengan informasi tersebut. XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)
2.
Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen
3.
Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi
XVI. RENCANA KEPERAWATAN No 1
Tanggal/Jam 20/09/05 10.00
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien akan menunjukkan respon kontrol terhadap nyeri dengan indikator :
Intervensi
Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Kurangi rasa takut dengan Klien mampu menerapkan teknik meluruskan setiap misinformasi penurunan nyeri non Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk invasif farmakologis fisik seperti Klien menunjukkan kenyamanan suasana yang respon penurunan menciptakan rasa nyeri, rileks, nyaman, meminimalkan stimulasi denyut nadi dalam lingkungan Edukasi : prosedur/perawatan batas normal Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi Manajemen medikasi Berikan analgetik sesuai program
2.
20/09/05 10.00
Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen
Setelah diberikan tindakan keperawatan klien menunjukkan kontrol terhadap risiko dengan indikator : klien bebas dari tanda dan gejala infeksi klien mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan Infection control Terapkan pencegahan universal Berikan hygiene yang baik 2.
Infection protection
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah 3.
Vital sign monitoring
Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4.
Environmental management
Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5.
Incision site care
Rawat luka post operasi operasi dengan cara steril. Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 6.
Post partal care
Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Pantau kondisi uterus 7.
Urinary elimination management
Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia. 8.
Health Education
Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko
infeksi, tanda dan gejala infeksi 9.
3.
20/09/05 10.00
Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi
Pengetahuan klien tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi akan meningkat dengan indikator: Mampu menjelaskan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi.
Administrasi medikasi
Berikan antibiotik sesuai program Pendidikan kesehatan Kaji tingkat pengetahuan klien. Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan. Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal 20/9/05
20/9/05
Diagnosa Dx 1
Dx 2
Implementasi 10.00 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Menciptakan suasana yang nyaman dengan meminimalkan stimulasi lingkungan Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri Memberikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan analgetik sesuai program
11.00 Menerapkan tindakan pencegahan universal ketika melakukan kegiatan Memantau suhu tubuh dan denyut nadi Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan Merawat luka post operasi dengan cara steril. Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Memberikan penjelasan tentang
Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri pada jahitan episiotomi dengan skala 4, nyeri bertambah ketika klien berjalan O: Klien masih tampak menahan nyeri ketika berjalan TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Kaji keefektifan tindakan perawatan nyeri S: Klien mampu menjelaskan tandatanda infeksi O: Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien Produksi lochea rubra Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit o S : 36,5 C A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Pantau tanda-tanda infeksi
mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 20/9/05
Dx 3
11.00 Mengkaji tingkat pengetahuan klien. Menjelaskan tentang cara perawatan ibu nifas Melakukan diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan.
20/9/05
Dx 1
21.30 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi Memberikan analgetik sesuai program Mengevaluasi keefektifan analgetik
20/9/05
Dx 3
21.30 Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan bayi baru lahir. Menjelaskan tentang cara perawatan bayi baru lahir
21/9/05
Dx 1
06.00 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi Memberikan analgetik sesuai program Melakukan evaluasi keefektifan tindakan perawatan yang
S: Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan ibu nifas O: Klien dapat menjelaskan cara merawat ibu nifas A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Jelaskan cara perawatan bayi baru lahir
S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang O: Ekspresi klien tampak lebih rileks TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Pantau terus tanda dan gejala nyeri
S: Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan bayi baru lahir O: Klien dapat menjelaskan cara merawat bayi baru lahir A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang Klien mengatakan nyeri sudah berkurang jika berjalan O: Ekspresi klien tampak lebih rileks TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Pantau tanda-tanda nyeri
diberikan 21/9/05
Dx 2
06.15 Menerapkan tindakan pencegahan universal ketika melakukan kegiatan Memantau suhu tubuh dan denyut nadi Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan Merawat luka post operasi dengan cara steril. Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Memerikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
S: Klien mampu menjelaskan tandatanda infeksi O: Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien Kondisi luka dan jahitan epis baik Produksi lochea rubra Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit o S : 36,7 C A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Pantau terus tanda-tanda infeksi
http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-post-partumaplikasi.html
