BAB I
Kata kunci
KEHAMILAN POST TERM kehamilan post term didefinisikan sebagai kehamilan tunggal tunggal yang telah berlangsung sampai ≥
42 minggu atau ≥ 294 hari. komplikasi untuk bayi peningkatan kejadian aspirasi
meconium, infeksi intrauterin, oligohidroamnion, makrosomia,non-reassuring fetal heart testing( NRFTH), PH arteri umbilikal yang menurun, APGAR score 5 menit menurun, syndroma dysmaturity, dan kematian pada perinatal. Komplikasi untuk ibu peningkatan resiko persalinan distosia, cedera perineum, dan kelahiran sesar. kehamilan dengan faktor risiko seperti ibu ( hipertensi, DM)
dan janin (pertumbuhan (pertumbuhan lambat, dll) penyakit
memerlukan manajemen khusus, seperti yang akan dijelaskan. Pencegahan kehamilan postterm dapat dengan pemeriksaan awal kehamilan rutin (<20 minggu)dengan USG dan stripping membrans saat membrans saat 30-41 minggu. Ada pendapat yang menilai keefektifan pemeriksaan antepartum harus sesuai dengan tanggal kehamilan, tetapi pemeriksaan janin dua kali seminggu dimulai pada 41 minggu dengan pemeriksaan non- stres test (NST), (NST), atau NST dan amniotic fluid volume (AFV), atau biphysical profile (BPP). Pada ≥ 41 minggu bahkan jika servix masih belum terbuka induksi rutin akan menurunkan angka kematian perinatal. Induksi rutin akan menurunkan insidens sesar pada wanita yang nulipara, ≥41 minggu, induksi dengan prostaglandin, tindakan sesar akan terjadi 10%. Wanita dengan riwayat sesar, induksi bisa meningkatkan ruptur pada uteri.
1
BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi Kehamilan post- term di definisikan sebagai kehamilan yang berakhir sampe usia kehamilan ≥42 minggu, atau
294
hari, atau ≥14 hari setelah tanggal yang semestinya ( perhitungan
tanggal dari persalinan atau EDC ).1 kehamilan lama bisa di definisikan sebagai kehamilan yang berakhir sampe usia kehamilan ≥41 minggu, atau ≥287 hari, ≥7 hari setelah EDC.
2
usia
kehamilan yang lebih bisa memperlihatkan kehamilan yang berakhir sampai ≥40 minggu, ≥280 hari tetapi sering di definisikan berbeda dengan literatur yang lain dan seharusnya dihindarkan.1 semua definisi telah dideskripsikan secara berbeda pada literatur, tetapi penting untuk telah dibicarakan ketika menggunakan kata-kata tersebut ke setiap orang yang mengerti maksud dari arti post term. Definisi kehamilan post term menjelaskan panduan kehamilan tunggal. B. Epidemiology/ angka kejadian Angka kejadian kehamilan post- term sekitar 7%. 1 C. Etilogi/ patofisiologi dasar Kebanyakan penyebab tersering dari kehamilan post term adalah kesalahan dari penetapan tanggal.1 untuk memastikan tidak terjadi kesalahan tanggal memerlukan USG. Diagnosa kehamilan postterm berdasarkan HPHT hanya memiliki tingkat akurasi kurang lebih 30%. Kini, dengan adanya pelayanan USG maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat, terutama bila dilakukan pemeriksaan pada usia kehamilan 6-11 minggu. Patogenesis Kehamilan Postterm Penyebab pasti dari kehamilan postterm sampai saat ini masih belum diketahui pasti. Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain : 2
1. Teori progesteron Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekular pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin. Berdasarkan teori ini, diduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron melewati waktu yang semestinya. 2. Teori Oksitosin Rendahnya pelepasan oksitosin dari neurohipofisis Ibu hamil pada kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebab terjadinya kehamilan postterm. 3. Teori Kortisol/ACTH janin Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin dan tidak adanya kelenjar hip ofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan. 4. Teori saraf uterus Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusar pendek, dan bagian bawah masih tinggi ke semuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan postterm. 5. Teori heriditer Pengaruh heriditer terhadap insidensi kehamilan postterm telah dibuktikan pada beberapa penelitian sebelumnya. Kitska et al (2007) menyatakan dalam hasil penelitiannya, bahwa seorang ibu yang pernah mengalami kehamilan postterm pada kehamilan berikutnya akan 3
memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami kehamilan postterm pada kehamilan berikutnya. Hasil penelitian ini memunculkan kemungkinan bahwa kehamilan postterm juga dipengaruhi faktor genetik.
D. Komplikasi 1. Perinatal Aspirasi
meconium,
infeksi
intrauterin,
oligohidramnion,
makrosomia,
non-
reassuring fetal heart testing (NRFHT), PH arteri umbilikalis rendah, APGAR score rendah pada 5 menit pertama telah dihubungkan dengan kehamilan post- term. Kematian perinatal (kematian fetus dan neonatus) 2 kali lebih tinggi pada usia kehamilan ≥42 minggu dan 6 kali lebih tinggi pada usia kehamilan ≥43 minggu dibandingkan 39-40 minggu. 1 Sindrom dismaturitas terjadi pada sekitar 20% neonatus yang dilahirkan post term, dan memiliki karakteristik sesuai dengan yang diatas, serta kemungkinan seperti hypoglikemia, kejang, insufisiensi uteroplasenta, dan kehamilan yang tidak pasti dapat meningkatkan resiko kematian janin.
Perubahan pada Plasenta
Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi pada kehamilan postterm dan meningkatnya risiko pada janin. Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta sebagai berikut: 1. Penimbunan kalsium. Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan penimbunan kalsium pada plasenta. Hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin intrauterin yang dapat meningkat sampai 2-4 kali lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progesivitas degenerasi plasenta. Namun, beberapa vili mungkin mengalami degenerasi tanpa mengalami klasifikasi. 2. Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transpor plasenta. 3. Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili, dan infark vili.
4
4. Perubahan Biokimia. Adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal, sedangkan konsentrasi RNA meningkat, transpor kalsium tidak terganggu, aliran natrium, kalium dan glukosa menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak, dan gama globulin biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterin.
Pengaruh pada janin
Pengaruh kehamikan postterm terhadap janin sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa ahli menyatakan bahwa kehamilan postterm menambah bahaya pada janin, sedangkan beberapa ahli lainnya menyatakan bahwa bahaya kehamilan postterm terhadap janin terlalu dilebihkan. Kiranya kebenaran terletak di antara keduanya. Fungsi Plasenta mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu. Dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Rendahnya fungsi Plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin resiko 3 kali. Akibat dari proses penuaan plasenta, pemasokan makanan dan oksigen akan menurun di samping adanya spasme arteri spiralis. Sirkulasi utero plasenter akan berkurang dengan 50 % menjadi hanya 250 ml/menit. Beberapa pengaruh kehamilan postterm terhadap janin antara lain sebagai berikut : 1. Berat Janin. Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta, maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian vorherr tampak bahwa sesudah umur kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan tampak adanya Penurunan sesudah 42 minggu. Namun, seringkali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan. Zwerdling menyatakan bahwa rata-rata berat janin >3.600 gram sebesar 44,5 % pada kehamilan postterm, sedangkan pada kehamilan genap bulan (term) sebesar 30,6 %. Resiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram pada kehamilan postterm tingkat dua sampai 4 kali lebih besar dari kehamilan term. 2. Sindroma postmaturitas. Dapat dikenali pada neonatus dengan ditemukannya beberapa tanda seperti gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas, atau hilangnya lemak subkutan, kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kasiosa dan lanugo, maserasi kulit terutama 5
daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tidak seluruh nenonatus kehamilan postterm menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12-20 % neonatus dengan tanda postmaturitas pada kehamilan postterm. Berdasarkan derajat insufisiensi plasenta yang terjadi, tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium :
Stadium I
: kulit menunjukkan kehilangan verniks kasiosa dan maserasi
berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas. Tidak ada pewarnaan mekonium. Keadaan umum menunjukkan adanya kegagalan plasenta untuk menunjang pertumbuhan yang normal sehingga bayi terlihat kurang gizi, wajah tua dan selalu waspada.
Stadium II
: Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada
kulit.
Stadium III
: disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.
Gawat janin atau kematian perinatal. Menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan oleh :
makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan, fraktur klavikula, palsi Erb-Duchene, sampai kematian bayi.
Insufisiensi plasenta yang berakibat :
1. Pertumbuhan Janin terhambat 2. Oligohidramnion : Terjadi kompresi tali pusat, keluar mekonium yang kental, perubahan abnormal jantung janin. 3. Hipoksia janin 4. Keluarnya mekonium yang berakibat dapat terjadi aspirasi mekonium pada janin.
6
2. Maternal Wanita yang post term bisa meningkatkan resiko persalinan dystosia, cedera perineum, dan sesar dengan berbagai komplikasi. 1
E. Pertimbangan kehamilan Setiap wanita seharusnya diberikan konseling dini pada kehamilanya hingga 50% usia kehamilan, khususnya wanita nulipara yang berakhir yang sudah lewat dari tanggal usia kehamilanya (EDC). Ini fisiologis dan alamia untuk manusia. Insidens kematian fetus secara signifikan lebih tinggi daripada kematian neonatus ≥283 hari (≥40 minggu dan 3 hari). 2 dalam skala yang lebih luas kelahiran 38 minggu berkaitan rendah resiko kematian perinatal, tetapi resiko kematian perinatal < 1-2/ 1000 sampai 41 minggu dan 6 hari. 4 hal ini penting untuk identifikasi faktor resiko seperti maternal ( seperti hipertensi, diabetic, dan sebagainya) dan fetus (kegagalan perkembangan,dan sebagainya) yang mengharuskan menagement khusus seperti yang digambarkan sesuai pada panduan.
F. Manajement 1. Konseling pre konsepsi Wanita dengan kehamilan post term beresiko untuk terjadi kehamilan post term berulang. Strategi pencegahan seharusnya di diskusikan
Pemeriksaan
USG dini pada usia kehamilan < 20 minggu bisa mencegah kehamilan post term , dan berguna untuk memantau kapan tindakan induksi di berikan.
Diagnosis 3 Walaupun kemungkinan kehamilan postterm dapat dideteksi pada 4-19% dari seluruh kehamilan, sering kali diagnosis kehamilan postterm mengalami kekeliruan disebabkan salah menentukan usia kehamilan. Oleh karena itu, sangat penting sekali untuk mengetahui usia kehamilan dalam menegakkan diagnosis kehamilan postterm. Karena semakin lama janin atau neonatus ini berada di dalam uterus, maka kemungkinan perubahan morbiditas dan mortilitas semakin besar. Namun,
penentuan
intervensi/terminasi
secara
menimbulkan kerugian bagi Ibu maupun janin.
7
terburu-buru
juga
dapat
Riwayat haid Sangat penting untuk memastikan bahwa kehamilan sebenarnya postterm atau tidak. Idealnya, usia kehamilan yang akurat ditentukan di awal kehamilan. Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit untuk ditegakkan bilamana HPHT diketahui secara pasti. Ditentukan beberapa kriteria :
Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya
Siklus 28 hari dan teratur
Tidak minum pil antihamil setidaknya 3 bulan terakhir
Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamila possterm kemungkinan adalah sbb :
Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi abnormal
Tanggal haid terakhir diketahui jelas, tetapi terjadi kelambatan ovulasi
Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari seluruh penderita yang diduga kehamilan postterm)
1. Riwayat pemeriksaan Antenatal
Tes kehamilan. Bila pasien melakukan tes pemeriksaan tes imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu.
Gerak janin. Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan Ibu pada pada umur kehamilan 18-20 minggu. Pada Primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu, sedangkan pada Multigravida sekitar 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditamba 22 minggu pada Primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas.
Denyut jantung janin (DJJ). Dengan stetoskop Leanec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18-20 minggu, sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10-12 minggu.
8
2. Pencegahan Pemeriksaan USG dini dapat menurunkan kehamilan post term Dibandingkan dengan USG dini yang tidak rutin, USG dini rutin kehamilan < 20 minggu menurunkan insidens kehamilan post term dan induksi kehamilan post term sebesar 32-39 %
(5,6)
. Penilaian akurat usia kehmilan saat penting memperbaiki
morbiditas dan mortalitas perinatal.
Stripping of membranes
Stripping membrans dilakukan secara sesekali tergantung pada kemauan ibu pada saat itu ( dimulai pada usia kehamilan 38 minggu), tindakan ini akan menurunkan masa kehamilan dan frekuensi kehamilan yang melebihi usia kehamilan 41 dan 42 minggu.2 resiko sesar dan infeksi maternal dan neonatal tidak jauh berbeda. Penilaian swepping of membranes di mulai pada 41 minggu tiap 48 jam juga menurunkan resiko kehamilan post term dari 41 % menjadi 23%, pada wanita nulipara dan multipara. Ketidaknyamanan pemeriksaan vagina dan efek samping lain (perdarahan, kontraksi irreguler) lebih sering dilaporan pada wanita .
Rangsangan puting susu untuk mengurangi kehamilan post term
rangsangan puting susu sehari- hari yang dimulai pada 39 minggu dalam studi tidak cukup aman, tetapi tampaknya bisa menurunkan insidens kehamilan post term sebesar 48% . 7
Pemeriksaan antepartum
Ada data yang kurang cukup untuk menilai cara yang terbaik dari monitoring fetus setelah EDC, tidak ada penelitian yang menilai efek pemeriksaan antepartum pada kehamilan dibandingkan dengan tidak ada pemeriksaan. Sejak angka kematian fetus meningkat setelah EDC. Ini masuk akal untuk melakukan fetus test untuk memastikan kesejahteraan terutama saat ≥ 41 minggu. Pilihan penggunaan terbaik termasuk Non-stress test (NST) (Disebut juga cardiography), Biophysical profile (BPP), dan modified BPP . Modified BPP termasuk NST dan Ultrasound mengukur kedalaman maksimum volume cairan ketuban (AFV). Pemeriksaan lain telah di lakukan, bahkan dengan bukti yang kurang untuk efektifitasnya. USG doppler pada pembuluh darah, meliputi arteri umbilikalis tidak efektif dalam mengobati kehamilan post term. Dibandingkan dengan memantau janin menggunakn NST dan AFV, 9
kardiotokografi komputer, indeks cairan amnion, pernafasan janin, pergerakan janin, telah dihubungkan dengan peningkatan insidens dari induksi dalam uji coba sederhana pada wanita
42
minggu. 5 pada umur kehamilan ≥ 41 minggu
pemeriksaan 2 kali dalam seminggu di rekomendasikan, 1 tetapi tidak di uji coba.
G. PENEMUAN 1. Servix menonjol: usia kehamilan ≥ 41 minggu Terdapat bukti yang kurang cukup untuk menilai interfensi pada wanita usia kehamilan ≥ 41 minggu (atau bahkan lebih dini) dengan penonjolan servix BISHOP score > 9 atau USG transvaginal servix (TVU CL) berukuran < 15 mm – sebagaimana tidak ada percobaan yang di fokuskan atau keterlibatan kehamilan dalam jumlah yang sesuai. Komplikasi induksi pada wanita yang seperti ini, khususnya pada multipara kemungkinan kecil tidak ada dan ini menunjukan anjuran tidak diberikannya induksi. 1 2. Servix tidak menonjol: induksi persalinan rutin pada usia kehamilan ≥ 41 minggu Dibandingkan dengan pengobatan yang akurat, induksi persalianan rutin ≥41 minggu menurunkan angka kematian perinatal sebesar 80 %. 6 keuntungan ini di dapatkan dari efek induksi persalinan setelah 41 minggu dan turunnya angka kematian janin. Sekitar 500 induksi dilakukan untuk mencegah 1 kematian perinatal. Penggunakan analgetik, NRFHT, angka operasi sesar, dan pengukuran janin lainya mirip dengan induksi atau pengobatan yang akurat. Induksi persalinan rutin dihubungkan dengan turunya angka kejadian sesar pada wanita yang nulipara, ≥ 41 minggu, yang di induksi dengan prostaglandin atau dilakukan sesar > 10 %. Induksi rutin lebih efektif dibandingkan terapi akurat. Wanita dengan usia kehamilan > 41 minggu lebih puas dengan induksi daripada terapi yang seharusnya. 7 Pada wanita dengan sesar induksi dihubungkan dengan tinggi insidens ruptur uteri, khusus nya pada wanita nulipara dengan servix yang tidak menonjol.lagi pula, jika wanita menentukan kelahiranya setelah sesar harus menunggu sampai 40- 41 minggu untuk lahir spontan, tetapi bila dilakukan sesar yang berulang bisa menghidari resiko induksi.
10
Pengelolaan selama persalinan3
Pemantauan yang baik terhadap ibu ( aktivitas uterus ) dan kesejahteraan janin. Pemakaian continuous electronic fetal monitoring sangat bermanfaat.
Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan.
Awasi jalannya persalinan.
Persiapan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin.
Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap wajah neonatus dan dilanjutkan resusitasi sesuai dengan prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekonium.
Segera setelah lahir, bayi harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi, dan polisitemi.
Pengawasan tetap terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaturitas.
Hati-hati kemungkinan terjadi distosia.
Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga setiap persalinan postterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan dirumah sakit dengan pelayanan operatif dan perawatan neonatal yang memadai.
11
KESIMPULAN
1. Untuk kesehatan ibu dan janin dan keperluan diagnosa serta penatalaksanaan kehamilan dan persalinan yang tepat diperlukan penentuan usia kehamilan yang tepat. 2. Penentuan usia kehamilan dapat dilakukan dengan baik bila ibu melakukan pemeriksaan ante natal yang teratur, selain itu juga dapat diperoleh dari pemeriksaan radiologi, USG dan pemeriksaan air ketuban. 3. Pada kehamilan post term yang perlu diperhatikan adalah pemantauan keadaan janin, dimana keadaan gawat janin merupakan indikasi untuk dilakukannya terminasi segera baik dengan induksi persalianan pervaginam maupun operatif.
12
DAFTAR PUSTAKA
1. America college of obstetricians and gynecologists. Management of posterm pregnancy. ACOG practice bulletin no. 55. Obstet gynecol 2004;104: 639-46 2. Berghella V, Rogers RA, lescale K, stripping of membranes as a safe method to reduce prolonged pregnancies. Obstet gynecol 1996;87 3. Wiknjosastro GH, wibowo B. Kelaianan dalam lamanya kehamilan. Daam wiknjosastro H, saifuddin AB, rachimhabdhi T. Eds. Ilmu kebidanan. Edisi tiga. Jakarta: yayasan bina pustaka sarwono Prawirohardjo, 1999 4. Hastwell GB, accelerated clotting time: an amniotic fluid thromboplastic activity index of maturity. Am J obstet gynecol 1978; 131: 650-4 5. Alfirevic Z, walkinshaw SA.A randomised controlled trial of simple compared with complex antebatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation.Br J obstet Gynaecol 1995;102: 638-43. 6. Elliott JP, Flahertty JF. The use of breast stimulation to prevent post date pregnancy. Am J obstet gynecol 1984; 149;628-32 7. Kadar N, Tapp A, wong A. The influence of nipple stimulation at term on the duration of pregnancy. J perinatol 1990;10: 164-6
13
