ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA DAN POST OPERATIF
A. PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Tindakan operasi adalah sebuah tindakan yang bagi sebagian besar klien adalah sesuatu yang menakutkan dan menganam !i"a klien. Hal ini dimungkinkan karena belum adanya pengalaman dan dikarenakan !uga adanya tindakan anestesi yang membuat klien tidak sadar dan membuat klien merasa teranam takut apabila tidak bisa bangun lagi dari e#ek anestesi. Tindakan operasi membutuhkan persiapan yang matang dan benar$benar teliti karena hal ini menyangkut berbagai organ% terutama !antung% paru% perna#asan. Untuk itu diperlukan pera"atan yang komprehensi# dan menyeluruh guna mempersiapkan tindakan operasi sampai dengan benar$benar aman dan tidak merugikan klien maupun petugas. &. Tu!uan Tu!uan penyusunan laporan pendahuluan ini adalah' a. (engerti dan memahami berbagai persiapan tindakan operasi b. (engerti dan memahami asuhan kepera"atan pre operasi . (engerti dan memahami asuhan kepera"atan intra operasi d. (engerti dan memahami asuhan kepera"atan post operasi. B. T)N*AUAN TE+,) PEN-A*)AN Hal penting dalam ri"ayat kepera"atan pre operati#' a. Umur b. Alergi terhadap obat% makanan . Pengalaman pembedahan d. Pengalaman anestesi e. ,i"ayat pemakaian tembakau% alohol% obat$obatan #. Lingkungan g. emampuan sel# are h. /upport system PE(E,)/AAN 0)/) Pengka!ian dasar pre operati# dilakukan untuk' 1. (enentukan data dasar &. (asalah pengobatan yang tersembunyi . Potensial komplikasi berhubungan dengan anestesi 2. Potensial komplikasi post operasi 0okus' ,i"ayat dan sitem tubuh yang mempengaruhi prosedur pembedahan. /ystem kardio3askuler Untuk menentukan kekuatan !antung dan kemampuan untuk mentoleransi pembedahan dan anestesi. 4 5 kematian perioperati#. ◊Perubahan !antung /istem pernapasan resiko atelektasis% kolap !aringan paru. ◊Lansia% perokok% PP+( (enegah pertukaran oksigen67+& ◊
)ntoleransi karena perubahan dalam dada dan paru. ◊ e#isiensi ekskresi paru terhadap anestesi menurun. ◊ ,egiditas a3um thoraks dan menurunnya ekspansi paru ◊ ,enal system Abnormal renal #ungsi #ungsi menurunkan menurunkan rata ekskresi obat obat dan anestesi anestesi kon#usi% disorientasi ◊/kopolamin% morphin Neuorologi system emampuan ambulasi (uskuloseletal mempengaruhi posisi intra dan post operasi ◊De#omitas nyeri post operasi oleh karena immobilisasi ◊ menerima posisi ◊ Artritis /tatus Nutrisi resiko tinggi pembedahan ◊(alnutrisi% obesitas 8it. 7% 3it.B diperlukan untuk penyembuhan luka dan pembentukan #ibrin. "ondhiling menurun oleh karena !aringan lemak tinggi ◊+besitas Psikososial asesment Tu!uan' menentukan kemampuan oping )n#ormasi /upport Laboratorium Analisa' 1. Pengetahuan kurang berhubungan dengan pengalaman pre operasi &. eemasan berhubungan dengan pengalaman pre operasi D)A-N+/A DAN ,EN7ANA EPE,A9ATAN 1. Pengetahuan kurang : kno"ledge de#isite ; N+7 dan indikator N)7 dan akti#itas ,asional N+7' Pengetahuan tentang penyakit% setelah diberikan pen!elasan selama & < pasien mengerti proses penyakitnya dan Program pera"atan serta Therapi yg diberikan dg' )ndikator' Pasien mampu' (en!elaskan kembali tentang penyakit% ¬ (engenal kebutuhan pera"atan dan pengobatan tanpa emas N)7' Pengetahuan penyakit ¬ Akti#itas' 1. a!i pengetahuan klien tentang penyakitnya &. *elaskan tentang proses penyakit :tanda dan ge!ala;% identi#ikasi kemungkinan penyebab. *elaskan kondisi tentangklien . *elaskan tentang program pengobatan dan alternati# pengobantan 2. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk menegah komplikasi =. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya >. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan6 mendukung ?. )nstruksikan kapan harus ke pelayanan @. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit% prosedur operasi N)7 ' Teahing :Pre operati#; 1. )n#ormasikan klien "aktu pelaksanaan prosedur operasi6pera"atan
&. )n#ormasikan klien lama "aktu pelaksanaan prosedur operasi6pera"atan . a!i pengalaman klien dan tingkat pengetahuan klien tentang prosedur operasi yang akan dilakukan 2. *elaskan tu!uan prosedur operasi6pera"atan =. )nstruksikan klien utnuk berpartisipasi selama prosedur operasi6pera"atan >. *elaskan hal$hal yang perlu dilakukan setelah prosedur operasi6pera"atan ?. )nstruksikan klien menggunakan tehnik koping untuk mengontrol beberapa aspek selama prosedur operasi6pera"atan :relaksasi da imagery; @. Pastikan persetu!uan operasi telah ditandatangani 4. Lengkapi eklist operasi
1. (empermudah dalam memberikan pen!elasan pada klien &. (eningkatan pengetahuan dan mengurangi emas . (empermudah inter3ensi
2. (enegah keparahan penyakit
=. (emberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan >. (ensuport pasien dengan sumber yang dimiliki ?. (emper!elas pengetahuan pasien @. (ere3ie" pengetahuan pasien
1. (emberikan ketenangan dan pengertian "aktu pelaksanaan. &. lien mampu mengantisipasi dan mengetahui !alannya operasi . Pengalaman mempengaruhi kesiapan klien 2. (emberikan pengetahuan klien tentang peosedur =. (embantu kelanaran pelaksanaan operasi >. lien mampu mengantiasipasi dan mampu bertindak ?. (engurangi tingkat keemasan dan stress akibat operasi
@. (emastikan klien menyetu!ui tindakan 4. (enge3aluasi persiapan operasi 0okus ' Edukasi pre operasi )n#ormasi ' )n#ormed onsent% pembatasan diit% pre$operati# preparation% post$operati# e
$ ,esiko anestesi > @ !am sebelum pembedahan -) :gastro intestinal ; preparasi' ◊ NP+ :nothing per oral ; ◊Pembatasan diit $ (enegah perlukaan olon $ (elihat !elas area $ (engurangi bateri intestinal /kin preparasi Tube% drain% )8 line Post operati# e
&. eemasan ' N+7 dan indikator N)7 dan akti#itas ,asional N+7' kontrol keemasan dan oping% setelah dilakukan pera"atan selama &<&2 !am emas ps hilang atau berkurang dg' )ndikator' Ps mampu' (engungkapkan ara mengatasi emas ¬ (ampu menggunakan oping ¬ Dapat tidur ¬ (engungkapkan tidak ada penyebab #isik yang dapat menyebabkn emas ¬ N)7' Penurunan keemasan Akti#itas' 1. Bina Hub. /aling peraya &. Libatkan keluarga . *elaskan semua Prosedur
2. Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya =. Bantu ps untuk menge#ekti#kan sumber support >. Berikan rein#oement untuk menggunakan /umber 7oping yang e#ekti# 1. (empermudah inter3ensi &. (engurangi keemasan . (embantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol keemasan 2. Pasien merasa dihargai =. Dukungan akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh6masa depan >. Penggunaan /trategi adaptasi seara bertahap : dari mekanisme pertahan% oping%
samapi strategi penguasaan; membantu ps epat mengadaptasi keemsan )NTE,8EN/) L)EN )NT,A +PE,AT)0 A. AN--+TA T)( PE(BEDAHAN Tim pembedahan terdiri dari' 1. Ahli bedah Tim pembedahan dipimpin oleh ahli bedah senior atau ahli bedah yang sudah melakukan operasi. &. Asisten pembedahan :1 orang atau lebih;' asisten bius dokter% residen% atau pera"at% di ba"ah petun!uk ahli bedah. Asisten memegang retrator dan sution untuk melihat letak operasi. . Anaesthesologist atau pera"at anaesthesi Pera"at anesthesi memberikan obat$obat anesthesia dan obat$obat lain untuk mempertahankan status #isik klien selama pembedahan. 2. 7irulating Nurse Peran 3ital sebelum% selama dan sesudah pembedahan. Tugas' /et up ruangan operasi − (en!aga kebutuhan alat − 7hek up keamanan dan #ungsi semua peralatan sebelum pembedahan − Posisi klien dan kebersihan daerah operasi sebelum drapping − (emenuhi kebutuhan klien% memberi dukungan mental% orientasi klien − /elama pembedahan' $ (engkoordinasikan akti3itas $ (engimplementasikan N7P $ (embantu anestheti $ (endokumentasikan seara lengkap drain% kateter% dll =. /urgial tehnologist atau Nurse srub bertanggung !a"ab menyiapkan dan mengendalikan peralatan steril dan instrumen% kepada ahli bedah6asisten. Pengetahuan anatomi #isiologi dan prosedur pembedahan memudahkan antisipasi instrumen apa yang dibutuhkan. B. PENC)APAN A(A, DAN TEA( PE(BEDAHAN eamanan klien diatur dengan adanya ikat klien dan penguni me!a operasi. Dua #aktor penting yang berhubungan dengan keamanan kamar pembedahan' lay out kamar operasi dan penegahan in#eksi. 1;. Lay +ut pembedahan ,uang harus terletak diluar gedung ,/ dan bersebelahan dengan ,, dan pelayanan pendukung :bank darah% bagian pathologi dan radiology% dan bagian logistik;. design :protekti#% bersih% steril dan kotor;. ◊ Alur lalu lintas yang menyebabkan kontaminasi dan ada pemisahan antara hal yang bersih dan terkontaminasi Besar ruangan tergantung pada ukuran dan kemampuan rumah sakit. Umumnya' amar terima ,uang untuk peralatan bersih dan kotor ,uang linen bersih ,uang ganti ,uang umum untuk pembersihan dan sterilisasi alat /rub area
,uang operasi terdiri dari' /trether atau me!a operasi Lampu operasi Anesthesia station (e!a dan standar instrumen Peralatan sution /ystem komunikasi &;. ebersihan dan esehatan Team Pembedahan : kulit% rambut% saluran perna#asan;. ↓ dan kesehatan ↓ team pembedahan yang hygiene ◊/umber utama kontaminasi bakteri Penegahan kontaminasi' 7ui tangan Handsoen (andi Tidak memakai perhiasan ;. Pakaian bedah Terdiri ' ap% (asker% gaun% Tutup sepatu% ba!u + Tu!uan' (enurunkan kontaminasi 2;. /urgial /rub 7ui tangan pembedahan dilakukan oleh' Ahli Bedah /emua asisten /rub nurse. sebelum menggunakan sarung tangan dan gaun steril ◊ Alat$alat' /ikat uin tangan reuable 6 disposible Anti mirobial ' betadine Pembersih kuku dikeringkan dengan handuk steril ◊9aktu ' = 1F menit
7. ANA/THE/)A Negati# /ensation ◊ Anasthesia :Bahasa Cunani; Anasthesia menyebabkan keadaan kehilangan rasa seara partial atau total% dengan atau tanpa disertai kehilangan kesadaran. Tu!uan' (emblok transmisi impuls syara#% menekan re#leks% meningkatkan relaksasi otot. Pemilihan anesthesia oleh anesthesiologist berdasarkan konsultasi dengan ahli bedah dan #ator klien. TCPE ANA/THE/)A' Pera"at perlu mengenal iri #armakologi terhadap obat anesthesia yang digunakan dan e#ek terhadap klien selama dan sesudah pembedahan. 1. Anasthesia Umum Adalah keadaan kehilangan kesadaran yang re3ersible karena inhibisi impulse sara# otak. (isal ' bedah kepala% leher. lien yang tidak kooperati#. 1; /tadium Anesthesia $ /tadium ) ' ,elaksasi (ulai klien sadar dan kehilangan kesadaran seara bertahap.
$ /tadium )) ' E<itement (ulai kehilangan kesadaran seara total sampai dengan perna#asan yang iregulair dan pergerakan anggota badan tidak teratur. $ /tadium ))) ' Ansethesi pembedahan Ditandai dengan relaksasi rahang% respirasi teratur% penurunan pendengaran dan sensasi nyeri. $ /tadium )8 ' Bahaya Apnoe% 7ardiapolmunarry arrest% dan kematian. &; (etode Pemberian )nhalasi % )8 in!etion. )nstilasi retal
:1; )nhalasi (etode yang paling dapat dikontrol karena intak dan eliminasi seara primer oleh paru. +bat anesthesia inhalasi yang diberikan' 1. -as' Nitrous A
$ (erangsang sitem ardio3asular. $ Digunakan ' Diagnostik% pembedahan singkat% supplement N&F. $ /elama pemberian' mimpi buruk% halusinasi% tindakan irrational. e. Neuromusuler Brohler $ (usle relaksan selama pembedahan. $ (empermudah pemasangan -T Tube $ Beker!a pada garis otot tubuh dengan mempengaruhi impuls pada motor end plate. omplikasi anesthesia umum' omplikasi !arang tetapi dapat menganam !i"a. $ omplikasi sebagian besar minor sebagai akibat tehnik intubasi seperti gigi patah atau trauma 3oal ord. Dapat ter!adi akibat hyperektensi leher% rongga mulut keil% sendi mandibuler yang kaku. pada orang tua atau kelainan klien. ◊$ Anesthesia o3erdosis rata$rata mertabolisme meningkat dan suhu tubuh 2> dera!ad elius. Ter!adi pada klien yang sensitip pada halothane% penthran% suinyl lorida . ◊% ↑ irulasi alium ◊$ Hypertermia (aligna. erusakan pada membran sel otot -e!ala' taiardi% peningkatan suhu tubuh yang kontinus% sianosis% hipotensi% kaku otot% aritmia. Tindakan' $ +perasi dihentikan% pendinginan dengan airan es )8. $ La3age es nasogastri $ /eara simultan diberikan diureti dan oksigen 1FF 5. &. Anestesi Loal Atau ,egional Anestesi loal atau regional seara sementara memutus transmisi impuls sara# menu!u dan dari lokasi khusus. Luas anestesi tergantung' $ Letak aplikasi $ 8olume total anestesi $ osentrasi dengan kemampuan penetrasi obat Penggunaan regional anestesi' $ ontra indikasi general anestesi $ lien mengalami reaksi yang merugikan dengan general anestesi $ Pilihan klien omplikasi' $ +3er dosis $ Teknik pemberian yang salah $ /ensiti#itas klien terhadap anestesi Tanda' /timulasi 7N/ diikuti depresi 7N/ dan ardio' -elisah% pembiaraan inoherent% sakit kepala% mata kabur% rasa metalik% mual% muntah% tremor%kon#ulsi dan peningkatan nadi respirasi % tekanan darah omplikasi loal' Edema% peradangan% abses% nerosis%gangren. TEN) PE(BE,)AN Anestesi Topikal Pemberian seara langsung pada permukaan area yang dianestesi Bentuk' /alep atau spray. /ering digunakan ' prosedur diagnotik atau intubasi% laringoskopi% istoopi. (asa ker!a 1 :satu ; menit% lama ker!a &F F menit.
Lokal Anestesi )n!eksi obat anestesi seara ) 7 dan / 7 ke !aringan sekitar insisi% luka atau lesi. 0ield Blok )n!eksi seara bertahab pada sekeliling daerah yang dioperasi : hernioraphy % dental prosedur %bedah plstik ; Ner3e Blok )n!eksi obat anestesi loal ke dalam atau sekitar sara# atau sara# yang mempesara#i daerah yang dioperasi. Blok sara# memutus transmisi sensasi% motor% sympatis. Tu!uan ' menegah nyeri selama prosedur dianostik% mengurangi nyeri dan meningkatkan sirkulasi pada penyakit 3asular. 7ontoh ' lidoain :
D)A-N+/A EPE,A9ATAN. ,esiko in#esi% dengan #aktor resiko' Prosedur in3asi#' pembedahan% in#us% D7 N+7' ontrol in#eksi /elama dilakukan tindakan operasi tidak ter!adi transmisi agent in#eksi. )ndikator' Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi ¬ N)7' kontrol in#eksi intra operasi Akti#itas' 1. gunakan pakaian khusus ruang operasi &. Pertahankan prinsip asepti dan antiseptik
Dapat menegah kontaminasi kuman terhadap daerah operasi ,esiko hipotermi dengan #aktor resiko' Berada diruangan yang dingin N+7' ontrol temperature 7riteria' Temperature ruangan nyaman ¬ Tidak ter!adi hipotermi ¬ N)7' pengaturan temperature' intraoperati# Akti3itas' Atur suhu ruangan yang nyaman ¬ Lindungi area diluar "ilayah operasi ¬
(embantu menstabilkan suhu klien. ehilangan panas dapat ter!adi "aktu kulit dipa!ankan ,esiko edera dengan #aktor resiko' -angguan persepsi sensori karena anestesi N+7' ontrol resiko )ndiator' tidak ter!adi in!uri N)7' surgial preousen Akti#itas' 1. Tidurkan klien pada me!a operasi dengan posisi sesuai kebutuhan &. (onitor penggunaan instrumen% !arum dan kasa . Pastikantidak ada instrumen% !arum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien (enegah !atuhnya klien. Dapat mengetahui pemakaian intrumen% !arum dan kasa. Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien dapat menimbulkan bahaya. )NTE,8EN/) L)EN P+/T +PE,A/) /tadium ketiga dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang pulih sadar% ruang PA,% atau PA7U. /elama periode post operati3e% klien dira"at oleh pera"at di ruang PA, : Post Anesthesia ,eo3ary ; dan unit setelah di pindah dari ruang pemulihan. a"al periode post operasi. ◊9aktu yang diperlukan tergantung umur dan kesehatan #isik% type pembedahan% anesthesia dan komplikasi post operasi. Pera"at sirkulasi% anesthesiologist 6 pera"at anesthesia dan ahli bedah mengantar klien ke area reo3ery Ahli bedah atau anesthesiologist mere3ie" atatan klien dengan pera"at PA7U dan men!elaskan type dan luasnya pembedahan% type anesthesia% kondisi patologis% darah% airan intra 3ena% pemberian obat% perkiraan kehilangan darah dan beberapa trauma intubasi. PEN-A*)AN /etelah menerima laporan dari pera"at sirkulasi% dan pengka!ian klien% pera"at mere3ie" atatan klien yang berhubungan dengan ri"ayat klien% status #isik dan emosi% sebelum pembedahan dan alergi. Pemeriksaan 0isik Dan (ani#estasi linik /ystem Perna#asan
etika klien dimasukan ke PA7U% Pera"at segera mengka!i klien' meletakan tangan di atas mulut atau hidung. ◊$ Poteny !alan na#as% $ Perubahan perna#asan :rata$rata% pola% dan kedalaman;. ,, gangguan ardio3asulair atau rata$rata metabolisme yang meningkat. ◊ depresi naroti% respirasi epat% dangkal ◊1F I 6 menit keadek"atan e
@ !am post anesthesia inhalasi% )8% spinal. retensio urine. ◊ Anesthesia% in#us )8% manipulasi operasi abdomen ba"ah :distensi buli$buli;. ◊Penegahan ' )nspeksi% Palpasi% Perkusi ka!i "arna% !umlah urine% out put urine ◊$ Do"er atheter komplikasi gin!al. ◊F ml 6 !am /istem -astrointestinal 2F 5 klien dengan -A selama &2 !am pertama dapat menyebabkan stress dan iritasi luka -) dan dapat meningkatkan T) pada bedah kepala dan leher serta T)+ meningkat. ◊$ (ual muntah $ a!i #ungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus. suara usus :$;% distensi abdomen% tidak #latus. ◊$ a!i paraliti ileus $ )nsersi N- tube intra operati# menegah komplikasi post operati# dengan deompresi dan drainase lambung. (eningkatkan istirahat. (emberi kesempatan penyembuhan pada -) tra ba"ah. (emonitor perdarahan. (enegah obstruksi usus. )rigasi atau pemberian obat. *umlah% "arna% konsistensi isi lambung tiap > @ !am. /istem )ntegumen $ Luka bedah sembuh sekitar & minggu. *ika tidak ada in#eksi% trauma% malnutrisi% obat$obat steroid.
$ Penyembuhan sempurna sekitar > bulan satu tahun. $ etidak e#ekti#an penyembuhan luka dapat disebabkan' )n#eksi luka. Diostensi dari udema 6 palitik ileus. Tekanan pada daerah luka. Dehisene. E3iserasi. Drain dan Balutan /emua balutan dan drain dika!i setiap 1= menit pada saat di ruang PA,% :*umlah% "arna% konsistensi dan bau airan drain dan tanggal obser3asi;% dan minimal tiap @ !am saat di ruangan. Pengka!ian Nyeri Nyeri post operati# berhubungan dengan luka bedah % drain dan posisi intra operati3e. a!i tanda #isik dan emosi peningkatan nadi dan tekanan darah% hypertensi% diaphorosis% gelisah% menangis. ualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian analgetika. Pemeriksaan Laboratorium. Dilakukan untuk memonitor komplikasi . Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan% ri"ayat kesehatan dan mani#estasi post operati3e. Test yang laGim adalah elektrolit% -lukosa% dan darah lengkap. D)A-N+/A EPE,A9ATAN. 1. -angguan pertukaran gas% berhubungan dengan e#ek sisa anesthesia% imobilisasi% nyeri. &. erusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan% drain dan drainage. . Nyeri berhubungan dengan inisi pembedahan dan posisi selama pembedahan. 2. ,isiko in!ury berhubungan dengan e##et anesthesia% sedasi% analgesi. =. ekurangan 3olume airan berhubungan dengan kehilangan airan intra dan post operasi. >. etidak e#ekti#an kebersihan !alan na#as berhubungan dengan peningkatan sekresi. PE,EN7ANAAN No Diagnosa kepera"atan Tu!uan dan riteria Hasil )nter3ensi 1. -angguan pertukaran gas b6d spasme bronkus -angguan pertukaran gas b6d kongesti paru% hipertensi pulmonal% penurunan peri#er yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan urah !antung. De#inisi ' elebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler al3eoli Batasan karakteristik ' -angguan penglihatan Penurunan 7+& Takikardi Hiperkapnia eletihan somnolen )ritabilitas Hypo
Dyspnoe nasal #aring A-D Normal sianosis "arna kulit abnormal :puat% kehitaman; Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun #rekuensi dan kedalaman na#as abnormal 0aktor #aktor yang berhubungan ' ketidakseimbangan per#usi 3entilasi perubahan membran kapiler$al3eolar N+7 ' ,espiratory /tatus ' -as e<hange ϖ ,espiratory /tatus ' 3entilation ϖ 8ital /ign /tatus ϖ riteria Hasil ' (endemonstrasikan peningkatan 3entilasi dan oksigenasi yang adekuat ϖ (emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress perna#asan ϖ (endemonstrasikan batuk e#ekti# dan suara na#as yang bersih% tidak ada sianosis dan dyspneu :mampu mengeluarkan sputum% mampu berna#as dengan mudah% tidak ada pursed lips;ϖ Tanda tanda 3ital dalam rentang normal ϖ N)7 ' ). A),9AC (ANA-E(ENT Buka !alan na#as% guanakan teknik hin li#t atau !a" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan 3entilasi )denti#ikasi pasien perlunya pemasangan alat !alan na#as buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan #isioterapi dada !ika perlu eluarkan sekret dengan batuk atau sution Auskultasi suara na#as% atat adanya suara tambahan Lakukan sution pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk airan mengoptimalkan keseimbangan. (onitor respirasi dan status +& )). ,E/P),AT+,C (+N)T+,)N (onitor rata rata% kedalaman% irama dan usaha respirasi 7atat pergerakan dada%amati kesimetrisan% penggunaan otot tambahan% retraksi otot suprala3iular dan interostal (onitor suara na#as% seperti dengkur (onitor pola na#as ' bradipena% takipenia% kussmaul% hiper3entilasi% heyne stokes% biot 7atat lokasi trakea
(onitor kelelahan otot diag#ragma : gerakan paradoksis ; Auskultasi suara na#as% atat area penurunan 6 tidak adanya 3entilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan sution dengan mengauskultasi rakles dan ronkhi pada !alan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya &. erusakan integritas kulit De#inisi ' Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik ' $ -angguan pada bagian tubuh $ erusakan lapisa kulit :dermis; $ -angguan permukaan kulit :epidermis; 0aktor yang berhubungan ' Eksternal ' $ Hipertermia atau hipotermia $ /ubstansi kimia $ elembaban udara $ 0aktor mekanik :misalnya ' alat yang dapat menimbulkan luka% tekanan% restraint; $ )mmobilitas #isik $ ,adiasi $ Usia yang ekstrim $ elembaban kulit $ +bat$obatan )nternal ' $ Perubahan status metabolik $ Tulang menon!ol $ De#isit imunologi $ 0aktor yang berhubungan dengan perkembangan $ Perubahan sensasi $ Perubahan status nutrisi :obesitas% kekurusan; $ Perubahan status airan $ Perubahan pigmentasi $ Perubahan sirkulasi $ Perubahan turgor :elastisitas kulit; N+7 ' Tissue )ntegrity ' /kin and (uous (embranes riteria Hasil ' )ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan :sensasi% elastisitas% temperatur% hidrasi% pigmentasi; ϖ Tidak ada luka6lesi pada kulit ϖ Per#usi !aringan baik ϖ (enun!ukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan menegah ter!adinya sedera berulang ϖ (ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami ϖ N)7 ' Pressure (anagement An!urkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ♣ Hindari kerutan padaa tempat tidur ♣ *aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ♣
(obilisasi pasien :ubah posisi pasien; setiap dua !am sekali ♣ (onitor kulit akan adanya kemerahan ♣ +leskan lotion atau minyak6baby oil pada derah yang tertekan ♣ (onitor akti3itas dan mobilisasi pasien ♣ (onitor status nutrisi pasien ♣ (emandikan pasien dengan sabun dan air hangat ♣ . Nyeri akut De#inisi ' /ensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang munul seara aktual atau potensial kerusakan !aringan atau menggambarkan adanya kerusakan :Asosiasi /tudi Nyeri )nternasional;' serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari > bulan. Batasan karakteristik ' $ Laporan seara 3erbal atau non 3erbal $ 0akta dari obser3asi $ Posisi antalgi untuk menghindari nyeri $ -erakan melindungi $ Tingkah laku berhati$hati $ (uka topeng $ -angguan tidur :mata sayu% tampak apek% sulit atau gerakan kaau% menyeringai; $ Ter#okus pada diri sendiri $ 0okus menyempit :penurunan persepsi "aktu% kerusakan proses berpikir% penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan; $ Tingkah laku distraksi% ontoh ' !alan$!alan% menemui orang lain dan6atau akti3itas% akti3itas berulang$ulang; $ ,espon autonom :seperti diaphoresis% perubahan tekanan darah% perubahan na#as% nadi dan dilatasi pupil; $ Perubahan autonomi dalam tonus otot :mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku; $ Tingkah laku ekspresi# :ontoh ' gelisah% merintih% menangis% "aspada% iritabel% na#as pan!ang6berkeluh kesah; $ Perubahan dalam na#su makan dan minum 0aktor yang berhubungan ' Agen in!uri :biologi% kimia% #isik% psikologis; N+7 ' Pain Le3el% ϖ Pain ontrol% ϖ 7om#ort le3el ϖ riteria Hasil ' (ampu mengontrol nyeri :tahu penyebab nyeri% mampu menggunakan tehnik non#armakologi untuk mengurangi nyeri% menari bantuan; ϖ (elaporkan bah"a nyeri berkurang dengan menggunakan mana!emen nyeri ϖ (ampu mengenali nyeri :skala% intensitas% #rekuensi dan tanda nyeri; ϖ (enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ϖ Tanda 3ital dalam rentang normal ϖ
))). Pain (anagement Lakukan pengka!ian nyeri seara komprehensi# termasuk lokasi% karakteristik% durasi% #rekuensi% kualitas dan #aktor presipitasi ♣ +bser3asi reaksi non3erbal dari ketidaknyamanan ♣ -unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien ♣ a!i kultur yang mempengaruhi respon nyeri ♣ E3aluasi pengalaman nyeri masa lampau ♣ E3aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidake#ekti#an kontrol nyeri masa lampau ♣ Bantu pasien dan keluarga untuk menari dan menemukan dukungan ♣ ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan% penahayaan dan kebisingan ♣ urangi #aktor presipitasi nyeri ♣ Pilih dan lakukan penanganan nyeri :#armakologi% non #armakologi dan inter personal; ♣ a!i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter3ensi ♣ A!arkan tentang teknik non #armakologi ♣ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri ♣ E3aluasi kee#ekti#an kontrol nyeri ♣ Tingkatkan istirahat ♣ olaborasikan dengan dokter !ika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil ♣ (onitor penerimaan pasien tentang mana!emen nyeri ♣ Analgesi Administration Tentukan lokasi% karakteristik% kualitas% dan dera!at nyeri sebelum pemberian obat ♣ 7ek instruksi dokter tentang !enis obat% dosis% dan #rekuensi ♣ 7ek ri"ayat alergi ♣ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu♣ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri ♣ Tentukan analgesik pilihan% rute pemberian% dan dosis optimal ♣ Pilih rute pemberian seara )8% )( untuk pengobatan nyeri seara teratur ♣ (onitor 3ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali ♣ Berikan analgesik tepat "aktu terutama saat nyeri hebat ♣ E3aluasi e#ekti3itas analgesik% tanda dan ge!ala :e#ek samping; ♣ 2. ,isiko in!ury b6d ke!ang tonik klonik% disorientasi De#insi ' Dalam risiko edera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adapti# indi#idu dan sumber pertahanan 0aktor resiko ' Eksternal $ (ode transpor atau ara perpindahan $ (anusia atau penyedia pelayanan kesehatan :ontoh ' agen nosokomial; $ Pola kepega"aian ' kogniti#% a#ekti#% dan #aktor psikomotor $ 0isik :ontoh ' ranangan struktur dan arahan masyarakat% bangunan dan atau perlengkapan;
$ Nutrisi :ontoh ' 3itamin dan tipe makanan; $ Biologikal : ontoh ' tingkat imunisasi dalam masyarakat% mikroorganisme; $ imia :polutan% raun% obat% agen #armasi% alkohol% ka#ein nikotin% bahan penga"et% kosmetik% elupan :Gat "arna kain;; )nternal $ Psikolgik :orientasi a#ekti#; $ (al nutrisi $ Bentuk darah abnormal% ontoh ' leukositosis6leukopenia% perubahan #aktor pembekuan% trombositopeni% sikle ell% thalassemia% penurunan Hb% )mun$autoimum tidak ber#ungsi. $ Biokimia% #ungsi regulasi :ontoh ' tidak ber#ungsinya sensoris; $ Dis#ugsi gabungan $ Dis#ungsi e#ektor $ Hipoksia !aringan $ Perkembangan usia :#isiologik% psikososial; $ 0isik :ontoh ' kerusakan kulit6tidak utuh% berhubungan dengan mobilitas; N+7 ' ,isk ontrol riteria Hasil ' lien terbebas dari edera ϖ lien mampu men!elaskan ara6metode untukmenegah in!ury6edera ϖ lien mampu men!elaskan #ator resiko dari lingkungan6perilaku personal ϖ (ampumemodi#ikasi gaya hidup untukmenegah in!ury ϖ (enggunakan #asilitas kesehatan yang ada ϖ (ampu mengenali perubahan status kesehatan N)7 ' En3ironment (anagement :(ana!emen lingkungan; ϖ /ediakan lingkungan yang aman untuk pasien ♣ )denti#ikasi kebutuhan keamanan pasien% sesuai dengan kondisi #isik dan #ungsi kogniti# pasien dan ri"ayat penyakit terdahulu pasien ♣ (enghindarkan lingkungan yang berbahaya :misalnya memindahkan ♣ perabotan; (emasang side rail tempat tidur ♣ (enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih ♣ (enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah di!angkau pasien. ♣ (embatasi pengun!ung ♣ (emberikan penerangan yang ukup ♣ (engan!urkan keluarga untuk menemani pasien. ♣ (engontrol lingkungan dari kebisingan ♣ (emindahkan barang$barang yang dapat membahayakan ♣ Berikan pen!elasan pada pasien dan keluarga atau pengun!ung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. ♣
= De#isit 3olume airan b6d kehilangan airan seara akti#% kurangnya intake airan De#inisi ' Penurunan airan intra3askuler% interstisial% dan6atau intrasellular. )ni mengarah ke dehidrasi% kehilangan airan dengan pengeluaran sodium Batasan arakteristik ' $ elemahan
$ Haus $ Penurunan turgor kulit6lidah $ (embran mukosa6kulit kering $ Peningkatan denyut nadi% penurunan tekanan darah% penurunan 3olume6tekanan nadi $ Pengisian 3ena menurun $ Perubahan status mental $ onsentrasi urine meningkat $ Temperatur tubuh meningkat $ Hematokrit meninggi $ ehilangan berat badan seketika :keuali pada third spaing; 0aktor$#aktor yang berhubungan' $ ehilangan 3olume airan seara akti# $ egagalan mekanisme pengaturan N+7' 0luid balaneϖ Hydrationϖ Nutritional /tatus ' 0ood and 0luid )ntake ϖ riteria Hasil ' (empertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB% B* urine normal% HT normal ϖ Tekanan darah% nadi% suhu tubuh dalam batas normal ϖ Tidak ada tanda tanda dehidrasi% Elastisitas turgor kulit baik% membran mukosa lembab% tidak ada rasa haus yang berlebihan ϖ 0luid management Timbang popok6pembalut !ika diperlukan Pertahankan atatan intake dan output yang akurat (onitor status hidrasi : kelembaban membran mukosa% nadi adekuat% tekanan darah ortostatik ;% !ika diperlukan (onitor 3ital sign (onitor masukan makanan 6 airan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi )8 (onitor status nutrisi Berikan airan Berikan airan )8 pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Ta"arkan snak : !us buah% buah segar ; olaborasi dokter !ika tanda airan berlebih munul meburuk Atur kemungkinan tran#usi Persiapan untuk tran#usi >. Bersihan !alan na#as tidak e#ekti# b6d dis#ungsi neuromuskuler. De#inisi ' etidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran perna#asan untuk mempertahankan kebersihan !alan na#as. Batasan arakteristik ' $ Dispneu% Penurunan suara na#as
$ +rthopneu $ 7yanosis $ elainan suara na#as :rales% "heeGing; $ esulitan berbiara $ Batuk% tidak e#ekoti# atau tidak ada $ (ata melebar $ Produksi sputum $ -elisah $ Perubahan #rekuensi dan irama na#as 0aktor$#aktor yang berhubungan' $ Lingkungan ' merokok% menghirup asap rokok% perokok pasi#$P+% in#eksi $ 0isiologis ' dis#ungsi neuromuskular% hiperplasia dinding bronkus% alergi !alan na#as% asma. $ +bstruksi !alan na#as ' spasme !alan na#as% sekresi tertahan% banyaknya mukus% adanya !alan na#as buatan% sekresi bronkus% adanya eksudat di al3eolus% adanya benda asing di !alan na#as. N+7 ' ,espiratory status ' 8entilation ϖ ,espiratory status ' Air"ay pateny ϖ Aspiration 7ontrol ϖ riteria Hasil ' (endemonstrasikan batuk e#ekti# dan suara na#as yang bersih% tidak ada sianosis dan dyspneu :mampu mengeluarkan sputum% mampu berna#as dengan mudah% tidak ada pursed lips;ϖ (enun!ukkan !alan na#as yang paten :klien tidak merasa terekik% irama na#as% #rekuensi perna#asan dalam rentang normal% tidak ada suara na#as abnormal; ϖ (ampu mengidenti#ikasikan dan menegah #ator yang dapat menghambat !alan na#as N)7 'ϖ :; Air"ay sution Pastikan kebutuhan oral 6 traheal sutioning ϖ Auskultasi suara na#as sebelum dan sesudah sutioning. ϖ )n#ormasikan pada klien dan keluarga tentang sutioning ϖ (inta klien na#as dalam sebelum sution dilakukan. ϖ Berikan +& dengan menggunakan nasal untuk mem#asilitasi suksion nasotrakeal ϖ -unakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan ϖ An!urkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal ϖ (onitor status oksigen pasien ϖ A!arkan keluarga bagaimana ara melakukan suksion ϖ Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menun!ukkan bradikardi% peningkatan saturasi +&% dll. ϖ :2; Air"ay (anagement Buka !alan na#as% guanakan teknik hin li#t atau !a" thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan 3entilasi )denti#ikasi pasien perlunya pemasangan alat !alan na#as buatan Pasang mayo bila perlu
Lakukan #isioterapi dada !ika perlu eluarkan sekret dengan batuk atau sution Auskultasi suara na#as% atat adanya suara tambahan Lakukan sution pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara assa basah Na7l Lembab Atur intake untuk airan mengoptimalkan keseimbangan. (onitor respirasi dan status +&
DA0TA, PU/TAA Doenges% et al. :&FFF;. ,enana Asuhan epera"atan :ter!emahan;. PT E-7. *akarta. Engram% Barbara. :144@;. ,enana Asuhan epera"atan (edikal Bedah. 8olume ) :ter!emahan;. PT E-7. *akarta. Long% Barbara 7. :144>;. Pera"atan (edikal Bedah. 8olume ). :ter!emahan;.Cayasan )katan Alumni Pendidikan epera"atan Pa!a!aran. Bandung. -uyton% Arthur 7% 0isiologi manusia dan mekanisme penyakit% E-7 Penerbit buku kedokteran% *akarta% 14@?. *ohnson.% (ass. 144?. Nursing +utomes 7lassi#iation% A3ailabel on' """.(inurse.om% 12 (ei &FF2 (7loskey% *oanne 7%. Bulehek% -loria (. 144>. Nursing )nter3ention 7lasssi#iation :N)7;. (osby% /t. Louise. NANDA% &FF&. Nursing Diagnosis ' De#inition and 7lassi#iation :&FF1$&FF&;% Philadelphia.
