4. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY new

21

BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang
Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008)
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.
Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :
Stroke perdarahan atau strok hemoragik
Strok iskemik atau stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat

Tujuan
Tujuan Umum
Penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif yang meliputi aspek biopsikososiospritual pada klien dengan stroke non hemoragik dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
Tujuan Khusus
Penulis mampu menggambarkan:
Konsep teori penyakit stroke non hemoragik.
Pengkajian status kesehatan pada Ny. M dengan masalah stroke non hemoragik secara komprehensif melalui pendekatan proses keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. M dengan masalah stroke non hemoragik.
Rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada Ny. M dengan stroke non hemoragik.
Pelaksanaan implementasi keperawatan terhadap Ny. M dengan stroke non hemoragik.
Evaluasi asuhan keperawatan pada Tn. U dengan stroke non hemoragik.
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar pada Tn. U dengan stroke non hemoragik

Tujuan Untuk perawat (Mahasiswa selama praktik)
Tujuan untuk pasien

BAB II
TINJAUAN TEORI

Definisi
Menurut WHO 1989, Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena.
Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot, (1997) Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.

Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002), keadaaan yang dapat menyebabkan stroke:
Trombosis Serebri
Trombosis (penyakit trombo-okulsif) merupakan penyebab stroke yang paling sering dikaitkan dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan trombosis otak.
Aterosklerosis
Ateroskleroris adalah pengerasan pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan dan elastisitas pembuluh darah.
Hiperkoagulasi pada polisitemia
Darah bertambah kental, penambahan viskositas atau hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri.
Arteritis
Radang pada arteri.
Embolisme Serebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas yang merupakan perwujutan penyakit jantung.

Manifestasi Klinik
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-2134) menjelaskan ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah :
Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)
Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.
Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.
Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.
Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan
Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.
Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik.

Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2.
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara, emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung. Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik karena keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 1996).

Pathways

Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik menurut Arif Muttaqin (2008, hlm. 139) yaitu:
CT Scan (Computer Tomografi Scan)
Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak.

Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik okulasi atau raftur.
Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.
Magnatik Resonan Imaging (MRI)
Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
Ultrasonografi Dopler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
Sinar X Tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
Elektro Encephalografi (EEG)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
Pemeriksaan Laboratorium
Lumbal pungsi, pemeriksaan likuor merah biasanya di jumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal sewaktu hari – hari pertama.
Pemeriksaan kimia darah, pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg didalam serum.

Penatalaksanaan
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi:
Pengobatan Konservatif
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk. (2001, hlm. 2137) pengobatan konservatif meliputi:
Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam kardiovaskuler.
Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

Pengobatan pembedahan
Menurut Arif Muttaqin, (2008, hlm. 142) tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral
Endosteroktomi karotis (lihat pada gambar 2.7)membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA

Pengkajian
Pengkajian Primer
Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
Pengkajian Sekunder
Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif : kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis, mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif : Perubahan tingkat kesadaran, perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum, gangguan penglihatan
Sirkulasi
Data Subyektif : Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif :
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
Integritas ego
Data Subyektif : Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif : Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan, kesulitan berekspresi diri
Eliminasi
Data Subyektif : Inkontinensia, anuria, distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
Makan/ minum
Data Subyektif :
Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif : Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ), Obesitas ( factor resiko )
Sensori neural
Data Subyektif :
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif :
Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.
Respirasi
Data Subyektif: Perokok (factor resiko)
Keamanan
Data obyektif :
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.
Interaksi social
Data obyektif : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)
Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

Intervensi Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil :
Klien tidak gelisah
Tidak ada keluhan nyeri kepala
GCS 456
Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit
Rencana tindakan :
Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam
Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)
Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
Rasional
Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
Untuk mencegah perdarahan ulang
Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
Memperbaiki sel yang masih viable

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil :
Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Rencana tindakan
Ubah posisi klien tiap 2 jam
Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
Tinggikan kepala dan tangan
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasional
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
Kriteria hasil
Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

Rencana tindakan
Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya "ya" atau "tidak"
Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

Rasional
Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
Tujuan : Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
Hb dan albumin dalam batas normal

Rencana tindakan
Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang

Rasional :
Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

BAB III
RESUME KASUS

Pengkajian
Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk : 11 November 2014
Jam masuk : 16.00 WIB
No. Register : 316454
Ruang/Kamar : Dahlia/ 3D
Tanggal pengkajian : 13 November 2014
Jam pengkajian : 11.00 WIB
Diagnosa medis : SNH

Biodata
Biodata klien
Nama : Ny. M
Umur : 60 th
Agama : Islam
Status : Janda
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Warungasem, Kec. Batang, Kab. Batang

Biodata penanggung jaawab
Nama : Tn. C
Umur : 29 th
Agama : Islam
Status :Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Warungasem, Kec. Batang, Kab. Batang
Hub.dgn klien :Anak

Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit sekarang
Satu minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 4 november 2014 klien mengatakan mengalami mual, muntah-muntah, klien juga mengeluh susah tidur dan tidak bisa bicara lalu pasien dibawa ke dokter dan mendapat obat dari dokter tersebut. Setelah berobat kedokter dan klien minum obatnya klien mengatakan bisa bicara tetapi tidak lancar (bicara pelo). Dan kemudian tangan klien tiba-tiba tidak bisa digerakkan, itu membuat keluarga klien semakin khawatir dan memeriksakannya ke dokter lagi, setelah ke dokter klien dirujuk ke RSUD Batang pada tanggal 11 November 2014 jam 16.00 WIB dengan data klien mengatakan tangan kirinya tidak biasa digerakkan, bicara agak susah/ tidak lancar, lemas, mual, muntah, TD : 140/80 mmHg, nadi : 92x/mnt, suhu : 36C, RR : 20x/mnt.
Pada saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13 November 2014 didapatkan data klien mengeluh tangan kirinya masih tidak bisa digerakkan, bicara agak susah, lemas, TD : 110/80 mmHg, nadi : 92x/mnt, suhu : 36C, RR : 20x/mnt.

Keluhan utama
Tangan kiri tidak bisa digerakkan

Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan didalam keluarganya mempunyai riwayat hipertensi dan hiperglikemi.

Riwayat penyakit keluarga
Genogram :

: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal 1 rumah
: Pasien

Dalam keluarga Ny.M memiiki riwayat keturunan hipertensi yaitu bapak dan ibu Ny.M, dalam keluarga suami Ny.M juga memiliki riwayat hipertensi. Suami Ny.M meninggal karena TBC.

Pola kesehatan fungsional Gordon
Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat
Klien mengatakan sehat menurut klien adalah kondisi dimana seseorang dapat beraktifitas tanpa terganggu oleh suatu keadaan dimana seseorang dapat beraktifitas tanpa terganggu oleh suatu keadaan lemah dari kondisi badan, jika masih sakit & masih bisa diobati dengan obat warung maka klien akan beli obat warung. Jika klien atau keluarga sakit maka mereka akan periksa ke puskesmas ataupun dokter umum.

Pola Nutrisi-Metabolik
Pada saat sebelum klien mengalami sakit klien menghabiskan makan sebanyak 1 porsi, baik sarapan, makan siang, dan makan malam, sehari-hari klien lebih suka minum teh atau air putih, untuk kudapan klien biasanya goreng-gorengan ataupun jajanan pasar.
Dan selama klien sakit dan harus di rawat di Rumah Sakit, klien menghabiskan makan sebanyak 1 porsi, baik makan pagi, makan siang maupun makan malam, di Rumah Sakit klien lebih sering minum susu dan air putih. Dan untuk kudapan klien makan buah-buahan atau bubur.
Tinggi badan klien 155 cm, berat badan klien sebelum sakit ± 63 kg dan selama sakit berat badan klien 61 kg.

Pola Eliminasi
Pada saat sebelum klien mengalami sakit klien tidak memiliki masalah mengenai eliminasi BAK maupun BAB, karena warna dan bau urine klien normal dan frekuensi BAK klien setiap harinya pun tergolong normal tidak lebih dari 5X sehari. Untuk BAB, klien hanya melakukan BAB 1X dalam sehari untuk warna fesesnya kuning, dan konsistensinya lembek atau tergolong normal.
Dan selama klien sakit dan di rawat di Rumah Sakit klien BAK 5x dalam sehari, urine klien berwarna kuning jernih dan berbau khas urine. Untuk BAB, selama sakit klien klien melakukan BAB sebanyak 1x dalam sehari dan feses berwarna kuning gelap dengan konsistensi feses lunak.
Klien terganggu / terhambat dalam mobolisasi untuk melakukan BAK & BAB karena sulit di gerakannya tangan kiri klien.

Pola Aktivitas dan Latihan
Klien mengatakan sakit dan di rawat di rumah sakit dalam melakukan aktivitasnya selalu dibantu oleh keluarganya seperti makan, minum, berpakaian, maupun aktivitas toileting.

Pola tidur dan istirahat
Pada saat klien belum sakit klien belum tentu / jarang tidur siang, klien tidur malam ± 6 – 7 jam dalam semalam. Klien tidak memiliki masalah tidur malam saat sebelum sakit.
Selama klien sakit, klien tidur siang selama ± 2 jam dan klien tidur malam ± 5 jam dalam semalam dan tidak nampak lingkaran hitam di sekitar mata klien. Klien tidur kurang nyaman karena kondisinya yang sedang berada di rumah sakit sehingga klien merasa kurang nyaman.

Pola kognitif-perseptual-keadekuatan alat sensori
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya .
Penglihatan, pendengaran, pengecap dan penciuman klien berfungsi baik / normal dan tidak memiliki kelainan. Klien tidak mengalami disorientasi diri, tempat dan waktu. Kemampuan bicara

Pola persepsi-konsep diri
Sikap klien terhadap diri sendiri baik tidak sampai mengalami frustasi karena klien terlihat rileks, hanya saja dampak sakit yang di alami klien mengurangi aktifitas klien.
Klien merasa ingin cepat sembuh sehingga bisa beraktifitas seperti biasanya, namun ekpresi wajah klien terkadang terlihat sedih. Klien memiliki postur tubuh berbadan sedang dan tidak terlalu tinggi, beliau masih memiliki kontak mata saat di ajak berkomunikasi.

Pola peran dan tanggung jawab
Dalam keluarga klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan tidak bisa melakukan aktifitasnya seperti biasanya. Hubungan perawat dan dokter baik.

Pola seksual-reproduksi
Klien mengatakan menikah dengan suaminya dan mempunyai 2 orang anak. Klien sudah menopause.

Pola koping dan toleransi stress
Penyakit SNH yang di alami menjadi sumber stress / stressor bagi klien, dan dengan cara berdoa klien merasa lebih baik, dan klien merasa senang karena masih ada keluarga yang senantiasa mendukungnya walaupun terkadang klien masih terlihat sedih di wajahnya.

Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam, klien adalah orang jawa sehingga masih memiliki keyakinan atau kepercayaan orang jawa, beliau mencoba untuk selalu tepat waktu dalam menjalankan sholat setiap harinya dan berusaha untuk bersedekah jikamendapati rezeki yang lebih. Dalam lingkungannya klien biasanya mengikuti pengajian dengan para ibu-ibu setiap seminggu sekali jika kondisi beliau memungkinkan untuk pergi.

Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum
Pada saat di kaji klien memiliki kesadaran penuh atau compos menthis, tekanan darah klien 110/80 mmHg, suhu 36 °C nafas 20 x/menit dengan nadi 80 x/menit, berat badan klien sebelum sakit 62 kg dan berat badan selama sakit 61 kg dengan tinggi badan 155 cm.

Pemeriksaan Fisik
Data Obyektif
Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesosephal, tidak ada luka, rambut kotor dan rontok
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal
Mata
Inspeksi : pupil Isokor, sclera tidak ikterik, tidak anemis
Tes penglihatan : Klien mengatakan pandangan kabur
Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip, tidak ada secret dihidung, penciuman berkurang
Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris, tidak ada penumpukan serum
Tes pendengaran : Pendengaran berkurang
Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, mukosa mulut kering, bisa merasakan manis, pahit, asam, asin, tidak ada stomatitis, mulut tidak simetris (pelo)
Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada luka, tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi paru : Tampak simetris, pengembangan kanan dan kiri sama
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba getaran suara pada punggung tractil premitus hasil?
Perkusi : Tidak ada gangguan (resonan)
Inspeksi jantung : Tidak tampak ictus cordis
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi pekak

Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada luka
Auskultasi : Bunyi bising usus nilai?
Palpasi : Tidak ada nyeri tekana acites
Perkusi : Perut kembung
Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
Ekstrimitas
Atas : Terpasang infuse pada tangan kanan, pada tangan kiri tidak bisa digerakkan
Bawah : Sama panjang, tidak ada luka

5 1

5 5

DIJELASKAN ?
Kulit
Palpasi : Turgor kulit baik

Prosedur Diagnostik dan Laboratorium
Hari/ tanggal/ jam : 11-11-14 18:13

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Diff Count
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Limfosit Absolut

CBC
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW-SD
RDW-CV

LED
LED 1 jam
LED 2 jam

KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu
Cholesterol total
Trigliserida
Ureum
Creatinin
Asam urat

68.1
20.1
H 9.2
2.0
0.6
1.97

9.79
H 5.74
10.8
10.8
L 72.1
L 24.0
33.8
227
42
H 16.9

H 45.0
H 55.0

H 404
H 279.0
136.0
H 70.0
H 1.60
6.0

%
%
%
%
%
10^3/ul

10^3/uL
10^6/uL
g/dl
%
fL
pg
g/dl
10^3/ul
fL
%

nm/jam
nm/2 jam

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

42 - 74
17 - 45
2.0 – 8.0
0.0 – 5.0
0 - 1
0.90 – 5.20

4.50 – 11.00
4.10 – 5.10
12 - 16
36.0 – 46.0
78.0 – 102.0
25.0 – 35.0
31.0 – 37.0
150.0 - 450
37 - 54
11 - 16

15
30

70 - 140
220
150
10.0 – 50.0
0.50 – 0.90
3.4 – 7.0

Hari/tanggal/jam : 12-11-2014 07:10

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu
Jam : 06.00

H 226

Mg/dl

70 - 140
Theraphy dr
PENGELOMPOKAN DATA
Data subyektif
Data obyektif
Analisa Data
Data
Masalah
Etiologi
DS :
Klien mengatakan tangan kirinya tidak bisa digerakkan
DO :
Klien tampak kesulitan untuk menggerakkan, klien berjalan dengan bantuan., TD : 110/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Rr : 20x/menit. Diagnose dokter : SNH

5 1

5 5

Hambatan mobilitas fisik
Gangguan neuomuskular
DS :
Klien mengatakan sulit untuk bergerak/ berjalan, lemas
DO : Klien tampak kesulitan berjalan dan dibantu oleh anaknya ketika berjalan?
Resiko cedera
Faktor lingkungan
DS : Klien mengatakan susah untuk mengubah posisi
DO : Glukosa sewaktu : H 404
Resiko Infeksi
Trauma Jaringan
DS : Klien mengatakan bisa bicara tetapi sedikit/ susah bicara

DO : Klien tampak kesusahan untuk berbicara (bicara pelo)

Hambatan komunikasi verbal
Gangguan neuromuskular
DS :
Klien mengatakan merasa nafsu makan

DO :
Glukosa sewaktu : H 404
Cholesterol total : H 279.0
Ureum : H 70.0
Creatinin : H 1.60
Ketidakseimbangan nutrisi
Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien

Diagnosa Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular.
Resiko cedera b/d faktor lingkungan.
Resiko infeksi b/d trauma jaringan.
Hambatan komunikasi verbal b/d gangguan neuromuscular
Ketidakseimbangan nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien

Intervensi

Tgl/ jam
Dx. Kep.
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
13-11-2014
Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular
Jangka Pendek :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat masalah hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:
Dapat melakukan aktifitas.
Melatih kekuatan tonus otot.

Jangka Panjang :
Setelah selesai perawatan di harapkan masalah hambatan fisik dapat di ketahui oleh klien dengan kriteria hasil :
Klien sudah mengetahui gejala dan penangannya

Observasi kekuatan tonus otot klien

Berikan tindakan terapi?

Ajarkan klien melakukan senam rom aktif / pasif

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Mengetahui tingkat kekuatan tonus otot klien.

Sebagai bentuk aktifitas latihan untuk klien.

Klien dapat melatih kekuatan otot.

Untuk melakukan tindakan fisioterapi
13-11-2014
Resiko cedera b/d faktor lingkungan
Jangka pendek :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah risiko cidera teratasi dengan kriteria hasil :
Klien terhindar dari cidera
.
Jangka panjang :
Setelah selesai di lakukan tindakan keperawatan di harapkan masalah risiko cidera tidak terjadi dengan kriteria hasil :
klien dapat mengetahui faktor risiko cidera
Observasi tingkat risiko cidera pada klien.

Tata / set lingkungan klien seaman mungkin.

Beritahu keluarga klien untuk tidak menaruh benda yang beresiko di sekitar klien.

Kolaborasi dengan keluarga klien untuk tetap menjaga & menata lingkungan klien.

Mengetahui tingkat risiko yang dapat terjadi pada klien.

Menghindari risiko klien cidera akibat lingkungan yang beresiko.

Keluarga ikut menjaga keamanan klien dari lingkungan yang beresiko.

Terhindar dari cidera.
13-11-2014
Resiko infeksi b/d trauma jaringan
jangka pendek:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah resiko infeksi teratasi dengan krteria hasil:
klien terhindar dari infeksi.
Klien nyaman dengan keadaan sekarang.
Jangka panjang:
Setelah selesai dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien tidak mengalami infeksi jaringan. Dengan kriteria hasil:
Klien tidak mengalami infeksi setelah selesai perawatan

Observasi kondisi infus.

Lakukan perawatan infus.

Beritahu klien agar tetap berhati-hati dalam beraktifitas.

Kolaborasi dengan keluarga mengenai pengawasan.
Mengetahui kondisi fisik tangan yang terpasang infuse.

Menjaga kebersihan dan posisi infus yang terpasang.

Agar klien tetap terjaga dalam beraktifitas.

Mengawasi aktifitas klienyang menjadi resiko penyebab infeksi.
13-11-2014
Kurang pengetahuan b/d ketidaktahuan terhadap penyakit
Jangka pendek:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah pengetahuan klien teratasi dengan kriteriaa hasil:
Klien & keluarga memiliki pengetahuan untuk penolongan pertama.
klien & keluarga dapat melakukan tindakan mandiri.
Jangka panjang:
Setelah selesai dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien & keluarga dapat menjelasan, melakukan dan mengajari terapi stroke.
Observasi tingkat pengetahuan klien.

Lakukan tindakan keperawatan dan penkes.

Ajarkan mengenai ROM aktif.

Kolaborasi dengan perawat lain dalam pemberian informasi kepada klien & keluarga.
Mengetahui tingkat pengetahuan klien & keluarga.

Klien & keluarga dapat mengetahui tindakan yang dilakukan.

Agar klien dapat melakukan ROM aktif secara mandiri.

Agar klien mendapat pengetahuan yang bermanfaat.
13-11-2014
Hambatan komunikasi verbal b/d gangguan neuromuscular
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, dengan criteria hasil :
Klien mampu merespon setiap komunikasi secara verbal
Perhatikan kesalahan dalam berkomunikasi dan berikan umpan balik

Ajarkan klien bicara dengan pelan

Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan wicara
Umpan balik membantu klien berespon

Mengurangi kecemasan dan kebingungan

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
13-11-2014
Ketidakseimbangan nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan criteria hasil:
Lab. Normal(?)
Tidak ada malnutrisi
Berat badan kembali normal
Timbang berat badan

Tentukan kadar diit sesuai dengan kadar gula

Lihatlah keluarga dalam memantau waktu makan

Kolaborasi dengan ahli gizi
Mengetahui pemasukan makanan yang adekuat
Menyesuaikan antara kebutuhan kalori dan kemampuan mengambil glukosa
Meningkatkan partisipasi keluarga dan mengontrol pemasukan nutrisi
Kebutuhan diit harus disesuaikan dengan penyakit

Implementasi
Implementasi Keperawatan

Tgl/Hari/jam
No. Dx. Kep
Tindakan Keperawatan
Respon Klien
Paraf
13/11/2014
1,2,3,4,5

1

4

2

1
Mengkaji keadaan umum klien

Mengkaji tingkat kekuatan otot klien

Memperhatikan kesalahan dalam berkomunikasi dan berikan umpan balik

Mengobserfasi lingkungan yang memungkinkan menyebabkan resiko cedera

Melakukan injeksi
S : klien mengatakan lemas, tangan kanan tidak bisa digerakkan, dalam melakukan aktivitas selalu dibantu, susah bicara
O : klien tampak sedih, lemas, TD : 110/80 mmHg, nadi : 80x/mnt, RR : 20x/mnt, suhu : 36C

S : klien mengatakan tangan kanannya tidak bisa digerakkan
O : klien terlihat susah menggerakkan tangan kanannya

S : -
O : klien tampak kesulitan untuk bicara

S : -
O : side rail tempat tidur sudah tidak berfungsi, klien tidak bisa melakukan aktivitas (selalu dibantu dalam beraktivitas)

S : klien mengatakan bersedia untuk disuntik
O : injeksi masuk

14-11-2014
1, 2

1

2,3

1

4

1,2

Mengobservasi TTV dan keadaan umum.

Melakukan injeksi

Mengatur posisi stand infus dan tempat tidur.

Mengajarkan klien melakukan rom aktif

Mengajarkan klien bicara dengan pelan

Memberikan penkes / pengetahuan kepada klien mengenai terapi rom aktif & menyarankan keluarga untuk mengatur lingkungan tempat tidur.
S: klien mengatakan lemas
O: TD 110/80, nadi 80x /menit, RR 20x /menit, suhu 36º C.

S: klien mengatakan tangan kiri berat untuk di gerakan,
O: klien berbaring di tempat tidur.

S: klien mengatakan mengizinkan.
O: keluarga kooperatif

S: klien mengatakan keinginan untuk melakukan terapi.
O: klien & keluarga kooperatif

S : -
O : klien tampak berlatih untuk bicara

S: klien mengatakan sudah pernah melakukan namun tidak tahu untuk apa.
O: klien & keluarga kooperatif.

15-11-2014
1,2

4

1

1
Mengkaji keadaan umum dan melakukan TTV

Memperhatikan kesalahan dalam berkomunikasi dan berikan umpan balik

Melakukan injeksi.

Mengevaluasi kepada klien tentang ROM
S: klien mengatakan kesemutan mulai menghilang.
O: TD 120/80, suhu 36º C, RR 20x /menit, nadi 83x /menit.
S : -
O : bicara klien sudah sedikit bisa dipahami

S: klien mengatakan mengizinkan.
O: klien tiduran di tempat tidur.

S: klien mengatakan kesemutan berkurang semenjak melakukan terapi rom aktif.
O: klien tampak masih sesusahan dalam melakukan ROM, anggota gerak masih susah digerakkan.

Medical Management
Obat-obatan
Nama Obat
Tgl Terapi
Cara, Dosis, frekuensi
Cara kerja obat, fungsi dan klasifikasi
Respon Pasien
Neurobion

Neurofam
Ondansentron
Neofer

Mengatasi kekakuan otot,atau member tenagalebih untuk menggerakan otot.

Aktivitas dan latihan
Jenis Aktivitas/Latihan
TgL Terapi
Penjelasan Umum
Indikasi dan Tujuan
Respon Klien
ROM pasif
14-11-2014

DS : Klien mengatakan merasa senang karena sudah diajari senam ROM
DO : klien terlihat senang

Evaluasi

Tgl/Hari/jam
No. Dx. Kep
Catatan Perkembangan Klien
Paraf
13/11/2014

14/11/2014
1

2

3

1

2

3

S: klien mengatakan terganggu saat beraktifitas.
O: klien Nampak sedih
A: masalah belum teratasi
P:
Berikan tindakan terapi

S: klien mengatakan masih kesulitan beraktifitas.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan Intervensi.

S: klien mengatakan aktifitas terganggu karena infuse.
A: masalah belum teratasi.
Kolaborasi dengan keluarga mengenai pengawasan

S: klien mengatakan masih kesemutan sehingga menghambat aktifitasnya.
O: klien memegangi tangan kiri.
Berikan tindakan terapi

S: klien mengatakan lingkungan sekitar tempat tidur masih dapat menghambatnya.
P: lanjutkan Intervensi

S: klien mengatakan infusnya keluar darah.
O:selang Infus klien terdapat darah.
A: maslah belum teratasi.
Kolaborasi dengan keluarga mengenai pengawasan

BAB IV
PEMBAHASAN

Analisa Kasus
Penemuan

BAB V
PENUTUP

Kesimpulan
Saran

DAFTAR PUSTAKA

Buku
Port, Carol Mattson, 2007, Essentials of Pathophysiolog : Concepts of Altered Health States, 2nd Edition, Lippincott Williams and Wilkins, USA.

Websites
Sugiharto, 2010, Asuhan Keperawatan Pasien dengan Diare, http://GIT.health.ivillage.com/diare/.cfm, diunduh tanggal 1 januari

4. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY new

Recommend Documents