ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. R DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:HALUSINA PERSEPSI:HALUSINASI SI PENDENGARANDI RUANG LARASATI RSJD Dr.AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
A. PENGKAJIAN I. IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. R
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa
: Jawa-Indonesia
Tanggal Pengkajian
: 27Januari 2016
Diagnosa
: skizofrenia paranoid
Alamat
: Demak
No.RM
: 108185
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama
: Ny. T
Hub. Dengan klien
: Ibu
Alamat
: Demak
II. ALASAN MASUK Pasien dibawa ke RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang dikarenakan klienseringmendengar suara-suara tanpa wujud
III. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI A. Faktor Predisposisi Kurang lebih 20 tahun klien mengalami perubahan perilaku seperti: sering marah – marah tanpa sebab, mendengar suara tanpa
wujud, klien mengatakan pernah membanting barang yang ada dirumah, klien sering berteriak – teriak dan berbicara sendiri. Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dengan rawat jalan dengan dr. L. Klien baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa. Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik maupun kekerasan. klien tinggal bersama suami dan ibunya namun, suaminya jarang pulang dikarenakan tuntutan pekerjaan. B. Faktor Presipitasi Klien sering melamun semenjak ditinggal suaminya, sering senyum- senyum sendiri dan klien hanya mondar- mandir tanpa tujuan, klien merupakan lulusan Diploma III dan Klien juga memiliki masalah keluarga dalam hal ekonomi. IV. FISIK 1. Tanda vital Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 70 x/ menit
Suhu
: 36,0 0C
Respiratory Rate
: 20 x/ menit
2. Ukuran Tinggi badan
: 169 cm
Berat badan
: 62 kg
3. Keluhan fisik Pasien tidak mengalami keluhan fisik dari kepala hingga ujung kaki
V. PSIKOSOSIAL a. Genogram
Keterangan: : yang sakit
: garis perceraian
: laki – laki
: tinggal serumah
: perempuan
b. Pola asuh : Pola asuh klien di asuh oleh orang tuanya sejak bayi dengan tiga saudaranya, dalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa dan tidak ada yang menderita penyakit menular c. Pola komunikasi : Pola komunikasi klien terbuka dengan Ibunya dan selalu bercerita kepada Ibunya jika ada masalah, orang terdekat klien adalah Ibunya. d. Konsep diri 1. Citra tubuh Pasien mengatakan merasa puas dengan anggota tubuh yang dimilikinya, dan anggota tubuhnya lengkap. “saya puas dengan anggota tubuh saya, semuanya lengkap”.
2. Identitas Pasien bernama Ratna, seorang Perempuan yang berusia 40 tahun, sudah menikah. “Saya Ratna, usia saya 40 tahun, saya seorang perempuan, dan saya sudahmenikahtetapi belum di karuniai seorang anak 3. Peran klien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan klien terkadang membantu katringan di tetangganya dengan gaji yang minim e. Ideal diri klien mengatakan “berharap cepat sembuh supaya cepat kembali berkumpul dengan keluarganya dan cepat mencari pekerjaan yang layak supaya bisa membantu ibunya. f. Harga diri klien mengatakan malu terhadap teman-temanya karena tidak mempunyai pekerjaan yang sesuai dengan gelarnya g. Hubungan sosial klien mengatakan orang terdekat adalah ibunya. Klien mengatakan sering bergaul dengan tetangganya. Klien selalu mengikuti kegiatan sosial yang ada di masyarakat.. h. Spiritual Pasien beragama islam, dan Klien mengatakan sholat 5 waktu. Sekarang klien tidak pernah sholat selama tinggal di r umah sakit
VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan Penampilan klien cukup rapi, pasien mau makan dan minum obat tanpa paksaan, pasien mandi 2 kali sehari. 2. Pembicaraan Nada suarahalus, jelasdanlancar
3. Aktivitas motorik Pasien terlihat bingung 4. Alam perasaan pada saat diajak bicara klien terlihat sedih dan bingung. Lambat dalam menjawab
pertanyaan
yang
diajukan.
melamun
kadang-kadang
tersenyum sendiri 5. Afek Klien memiliki afek datar 6. Interaksi selama wawancara Klien kooperatif, kontak mata bagustidak ada gangguan 7. Persepsi halusinasi Klien mendengar bisikan dan suara seperti sedang membicarakan dirinya, suara atau bisikan mencul kadang-kadang 8. Proses pikir saat diajak bicara klien lama mengerti sering berbelit-belit dan akhirnya sampai juga pada topik pembicaraan 9. Isi pikir Tidak ada gangguan 10. Tingkat kesadaran klien orientasi tempat ,waktu dan orang jelas saat ditanya dimana klien sekarang “Klien mengatakan sedang berada di rumah sakit jiwa“. 11. Memori klien dapat mengingat dengan baik memori saat ini, memori jangka pendek maupun memori panjang tentang kejadian-kejadian yang pernah dialamiTingkat konsentrasi dan berhitung, maupun memori panjang tentang kejadian-kejadian yang pernah dialami. Tingkat konsentrasi dan berhitung , klien mampu membaca dan berhitung 12. Kemampuan penilaian Baik, pasien dapat menilai bersih dan kotor. 13. Daya tilik diri
klien saat ditanya mengapa klien disini menjawab bahwa ia disini karena ia sakit jiwanya. Klien tidak mengingkari penyakitnya.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG a. Kebutuhan makan Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan. b. BAB/BAK Pasien melakukan sendiri, pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB/BAK c. Mandi Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan pasien mandi pagi dan sore d. Berpakaian/ berhias Pasien mampu berpakaian sendiri, dan berhias dengan menyisir rambutnya. e. Penggunaan obat Dalam
penggunaan
obat
klien
memerlukan
bimbingan
dan
pengawasan dari perawat, klien mengatakan saya selalu minum obat dan tidak saya keluarkan lagi f. Istirahat tidur Klien melakukan tidur siang selama 1-2 jam dari pukul 13.00 s.d 15.00, tidur malam pukul 21.00 s.d 06.00, klien tidak melkaukan aktivitas apapun sebelum tidur g. Pemeliharaan kesehatan Di daerah tempat tinggal pasien terdapat fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk perawatan lanjut setelah pasien pulang yaitu puskesmas h. Aktivitas didalam rumah Klien mengatakan jika dirumah hanya nonton tv dan bersih-bersih rumah
i.
Aktivitas diluar rumah Klienmengatakan jika diluar rumah klien membantu tetangganya yang membuka katring
j.
Mekanisme koping Koping adaptif : pasien mau berbicara dengan orang lain Koping maladaptif : Reaksi klien cukup baik, klien lebih sering melamun. Klien sering duduk dengan pasien lain namun klien hanya berbicara sendiri
k. Masalah psikososial dan lingkungan Klien berhubungan baik dengan lingkungannya dan tidak pernah mempunyai masalah di lingkungannya l.
Aspek medik Diagnosa medik : skizofrenia paranoid Terapi medik : Neriprose 2X10 mg Merlopam 2X2 mg Zofredal 2X2 mg
VIII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25Januari 2016
PARAMETERS
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
WBC
10.06
10^3/µl
4.8 – 10.8
RBC
4.86
10^6/µl
4.7 – 6.1
HGB
12.8
g/dL
14 – 18
HCT
39.3
%
42 – 52
MCV
80.9
fL
79.0 – 99.0
MCH
26.3
Pg
27.0 – 31.0
MCHC
32.6
g/dL
33.0 – 37.0
PLT
230
10^3/µL
250 – 450
RDW-CV
14.2
%
11.5 – 14.5
RDW- SD
41.1
fL
35 – 47
PDW
10.9
fL
9.0 – 13.0
MPV
10.3
fL
7.2 – 11.1
P-LCR
26.5
%
15.0 – 25.0
NEUT
7.04
10^3/µL
1.8 – 8
LYMPH
1.59
10^3/µL
0.9 – 5.2
MONO
0.69
10^3/µL
0.16 – 1
EO
0.73
10^3/µL
0.045 – 0.44
BASO
0.03
10^3/µL
0 – 0.2
NEUT %
69.9
%
50 – 70
LYMPH %
15.8
%
25 – 40
MONO %
6.7
%
2 – 8
EO %
7.3
%
2 – 4
BASO %
0.3
%
0 – 1
DIFFERENTIAL
A. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No 1
Data Ds : -
Resiko mencederai diri, orang Klienmengatakansering marahmarah
-
Klien mengatakan pernah membanting barang
Do : -
Klien tampakjengkel
-
Klien tampak mengepalkan tangan dengan memukul pahanya sendiri
-
Masalah
Klien mondar mandir
lain, lingkungan
2
Ds: -
-
Klien mengatakan sering mendengar suara tanpa wujud
Gangguan sensori persepsi:
Klienmengatakanada orang lain
halusinasi pendengaran
yang sedang membicarakan dirinya Do: -
Klien tampak bingung
-
Berbicara sendri
-
Mata tidak fokus
-
Klien sering melamun
-
Klien tampak merengek minta pulang
3
Ds: -
Klien mengatakan tidak mengenal banyak pasien
Do: -
Klien lebih suka menyendiri
-
Kontak mata kurang
-
Klien tampak diam
Isolasi sosial
1. Pohon Masalah Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan
Effect
CoreProblem
Perubahan sensori persepsi: Halusinasi
Causa
Isolasi sosial: Menarik diri
2. Diagnosa keperawatan a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran b. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan c. Isolasi Sosial : Menarik Diri
3. Prioritas masalah a. Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/tgl
Jam
No. Dp
Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan
Kriteria Evaluasi
Tindakan Keperawatan
Rabu,
09.0
27 jan
0
2016
1
Setelah
1. Pada
SP
1 1. SP 1 psien :
dilakukan
pasien
dapat
tindakan
menyebutkan
mengenal
keperawatan
isi,
halusinasi
selama 3 hari
frekuensi,
(isi,waktu,
diharapkan Ny.
situasi pencetus
terjadinya
R mengetahui
dan
perasaan
frekuensi,
cara-cara
saat
terjadi
mengatasi
halusinasi, serta
perasaan
gangguan
mampu
terjadinya
waktu,
bantu
pasien
situasi pencetus saat
sensori
memperagakan
halusinasi),
persepsi :
cara
latih
halusinasi
mengontrol
mengontrol
pendengaran
halusinasi
halusinasi
dengan
dengan
menghardik
menghardik
dalam
2. Pada
SP
pasien
2
mampu
. SP 2 Pasien :
menyebutkan kegiatan
cara
Evaluasi SP 1 Pasien
yang
Latih
sudah dilakukan
bercakap-
dan
cakap
mampu
memperagakan
dengan
cara
orang
bercakap-
cakap
dengan
lain
saat
oarang lain
halusinasi muncul
Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
3. Pada Pasien
SP
3
. SP 3 Pasien:
mampu
menyebutkan kegiatan
1 Pasien dan
yang
SP 2Pasien
sudah dilakukan, mampu
Evaluasi SP
Latih untuk membuat
membuat jadwal
jadwal
kegiatan sehari-
kegiatan
hari dan mampu
agar
memperagakann
halusinasi
ya
tidak muncul
4. Pada
SP
4Pasien, pasien
. SP 4Pasien :
mampu
Evaluasi SP 1,2,3Pasien
menyebutkan kegiatan
yang
Jelaskan pentingnya
sudah dilakukan
penggunaan
dan
obat
mampu
pada
menyebutkan
gangguan
manfaat
jiwa
dari
program
pengobatan
Jelaskan akibat
bila
tidak digunakan sesuai program
Jelaskan cara mendapatka n obat dan latih pasien minum obat
5. Pada
SP
Ke-
luarga,keluarga mampu menye-
5. SP Keluarga diskusikan
butkan penger-
dengan
tian,tanda
keluarga
dan
tindakan untuk
tentang
mengen-dalikan
pengertian,
halusinasi serta
tanda dan
mampu menye-
tindakan untuk
butkan
mengendalikan
jenis,
dosis,
waktu,
halusinasi dan
pemberian obat,
diskusikan
manfaat
dengan
efek
dan samping
obat
keluarga tentang jenis, dosis, waktu, pemberian obat, manfaat dan efek samping obat serta akibatnya jika berhenti minum obat
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/
Jam
tgl Rabu
12.00
No.
Tindakan
DP
keperawatan
1
Evaluasi
1. Membina
27 jan
hubungan
2016
percaya 2. Melakukan 1Pasein
S: saling
Klien mengatakan
“Selamat pagi. Nama saya Ny. R senang di
SP
panggil Ny. R umur saya 40
tahun dari
Paraf
Halusinasi
kota
meliputi:
sering
saya
mendengar
Membantu
suara bisikan seakan-
pasien
akan suara itu sedang
mengenal
membicarakan
halusinasi ( isi,
saya sendiri, suara itu
waktu
muncul
terjadinya,
sedang
frekuensi,
tepatnya
situasi
hari. Tiap kali suara itu
pencetus,
datang
saya
hanya
diam
tidak
lama
perasan
demak,
saat
diri
ketika
saya
sendirian pada
siang
terjadi
kemudian
suara
itu
halusinasi )
hilang
Menjelaskan
sendirinya
cara
kurang lebih 1 menit
dengan frekuesnsi
mengontrol halusinasi
Melatih mengontrol halusinasi dengan
cara
menghardik
Evaluasi
SP
1Pasien halusinasi O: Klien mau berjabat tangan dan menjawab salam,
klien
menyebutkan
dapat nama,
kontak mata baik dan seditik
malu-malu
klien
,
duduk
berhadapan
dengan
perawat,
wajah
bersahabat, terkadang menundukan sambil senyum
kepala senyum-
sendiri
dan
melamun , dan mau mengutarakan masalah yang dihadapinya A: SP 1Pasien
BHSP
tercapai,
latihan
menghardik
belum
optimal P: bantu klien untuk melakukan
cara
mengontrol halusinasi dengan halusinasi
menghardik ketika
halusinasinya muncul secara mandiri, untuk perawat
ulangi
SP
1Pasien mengoptimalkan cara mengontrol halusinasi dengan halusinasi
menghardik
Kamis,
09.30
1
1. Mengoptimalkan mengontrol
S: saya mau berlatih
28 jan
cara
2016
halusinasi dengan
halusinasi dengan cara
cara
menghardik
menghardik
halusinasi 2. Evaluasi
cara
mengontrol
mau
“
saya
melakukannya,
SP
pergi sana kamu suara
1Pasien halusinasi
palsu ! jangan ganggu aku, aku tidak mau dengar!”, akan
baik saya
melakukannya
kembali bila halusinasi datang O:
klien
berlatih
menghardik halusinasi namun masih tampak malu-malu,
klien
cukup kooperatif A: SP 1Pasien tercapai P:
bantu
klien
cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik
halusinasi
ketika
halusinasinya muncul, untuk
perawat
lanjutkan
ke
SP
2Pasien halusinasi
kamis 28 jan 2016
13.30
1
1. Melaksanakan SP 2Pasien meliputi :
S : “saya masih ingat cara
mengontrol
halusinasi”,
“pergi
Mengevaluasi
sana kamu suara palsu,
SP 1Pasien
aku
Melatih
mendengarkannya!”
bercakap-cakap
baiklah
dengan
mencoba
orang
lain
saat
saya
akan
cara
yang
kedua yaitu mengobrol
O : klien masih ingat
muncul
mau
dengan orang lain
halusinasi
tidak
Memasukkan
cara
dalam
mengontrol halusinasi,
jadwal
tentang
kegiatan pasien
klien
Evaluasi
kooperatif, klien dapat
2Pasien
SP
tampak
melakukan
cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik
sambil menutup kedua telinganya, klien masih tampak
malu-malu
untuk bercakap-cakap dengan
orang
lain,
kontak
mata
klien
kurang A
:
klien
mencoba
melakukan
SP
1Pasien,
SP
1Paien
tercapai, SP 2Pasien belum tercapai secara optimal P : anjurkan klien untuk mengingat tentang
kembali cara
mengontrol halusinasi yaitu
dengan
cara
menghardik,
bantu
klien untuk melakukan cara
mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang
ketika
lain
halusinasinya
muncul, untuk perawat ulangi
SP
2Pasien
mengoptimalkan cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-
cakap dengan orang lain
Jum’at 29 jan 2016
13.00
1
1. Mengulangi
SP
2Pasien 2. Evaluasi 2Pasien
S : klien mengatakan “tadi saya berbincang-
SP
bincang dengan Ny. S diruang
tengah
dan
saya minta dia untuk untuk
mengajak
ngobrol dengan saya mba” O
:
klien
mampu
berbicara
dengan
orang lain dan mampu memperagakan
cara
mengontrol halusinasi dengan
bercakap-
cakap dengan orang lain A : SP 2Pasien tercapai P : anjurkan klien untuk mengingat tentang
kembali cara-cara
mengontrol halusinasi yang sudah diajarkan, untuk
perawat
melakukan pendelegasian
pasien
kepada perawat yang bertanggung
jawab
untuk mengajarkan SP 3P, SP 4P, Dan SP Keluarga
