Reading Assignment
A88 Super"is!r
'i"isi Psik!s!matik
Pr!. dr. Habibah H. st+ SpP' K-Psi
ASPEK PSIKOSOMATIK HIPERTENSI Daniel Tarigan Tarigan,, Wika Wika H Lubis, Habibah Hanum Hanum Nasution RSUP HAM-FK USU
1. PEND ENDAHUL AHULU UAN
Hipertensi merupakan salah satu penyakit yang sering dialami pada saat ini. Ada yang menyebutkan jaman ini sebagai jaman ansietas. Sehingga merupakan suatu kemungkinan bahwa
meningkatnya
rekuensi
hipertensi
berhubungan
dengan
adanya
gangguan
psik!s!matik selain bertambahnya usia serta akt!r resik! lain. Hasil sur"ei yang dilakukan di banyak negara menunjukkan angka kejadian hipertensi berkisar #$-%$& pada p!pulasi dewasa. 'ua pertiga dari p!pulasi in"i mempunyai me mpunyai kenaikan tekanan darah ()'* yang ringan+ tapi tidak menetap dan tidak semuanya pula memerlukan !bat anti hipertensi. Hasil sur"ey ,A-M,/A (multinational ( multinational monitoring of trends and determinants disease* disease* 0akarta #112+angka #112+angka hipertensi hipertensi #3.1&+ #3.1&+ laki-laki laki-laki #3.$&+ #3.$&+ perempuan perempuan #4&. Pre"alensi hipertensi di ,nd!nesia berkisar 3-#$& terendah di lembah 5aliem+,rian 0aya sebesar 6.3&& tertinggi di Silungkang+Sumatera 5arat #1.7&. Penelitian tentang akt!r psik!s!sial dan akt!r s!si!kultural hingga saat ini telah mendap mendapatk atkan an hubung hubungan an yang yang lebih lebih nyata nyata bahwa bahwa peruba perubahan han hem!di hem!dinam namik+ ik+ pening peningkat katan an tekanan darah berhubungan dengan akt!r psik!l!gis+ em!si!nal+ ansietas+ depresi dan akt!r psik!s!sial lainnya+ seperti white coat hypertention. hypertention. Penelitian di Amerika Serikat pada !rang negr! negr! didapa didapatka tkan n angka angka hipert hipertens ensii yang yang tinggi tinggi++ yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan adanya adanya rasa permusuhan (h!stilitas*+ rasa tertekan sebagai akibat diskriminasi dan kemiskinan serta masalah psik!s!sial lainnya yang merupakan m!del psik!s!matik agresi yang tertekan. # 5erbi8ara 5erbi8ara mengenai mengenai aspek psik!s!matik psik!s!matik pada hipertensi tentunya tidak terlepas terlepas dari berbagai stress!r yang timbul di dalam kehidupan sehari-hari. leh karena itu pada tulisan ini akan dibi8arakan bagaimana rele"ansi stress terhadap hipertensi+ yang akan dibagi menjadi beberapa garis besar. Vingerhoet dan Marcelissen dan Marcelissen membaginya menjadi 9 stress em!si!nal+ yang yang diketah diketahui ui sebagai sebagai jalur jalur interak interaksi! si!nal nal+tra +transa nsaksi ksi!na !nal+p l+peril erilaku aku dan gaya gaya hidup: hidup: stress stress s!si!kultural yang terkait dengan akt!r s!si!kultural dan perbedaan grup grup lainnya: dan stress 1
pekerjaan yang mun8ul dari akti"itas kerja+ lingkungan kerja yang ter!rganisir atau keduanya.% 2. PATOFIS OFISIO IOLO LOGI GI
5ebe 5eberap rapaa bukt buktii jalur jalur mana mana yang yang mung mungki kin n dari dari akt akt!r !r risik risik! ! psik psik!s !s!s !sia iall dapa dapatt mempengaruhi tekanan darah. Mekanisme yang mendasari hubungan tersebut telah dibagi menjadi % kateg!ri9 mekanisme pat!isi!l!gis seperti stimulasi berlebih jalur neur!end!krin dan mekanisme mekanisme perilaku perilaku dimana dimana "ariabel "ariabel psik!s!sial psik!s!sial meningkatkan meningkatkan risik! lain sehingga sehingga menjadi pilihan kesehatan yang buruk. 2 Satu Satu jalur jalur hip!te hip!tesis sis yang yang menghu menghubun bungka gkan n gairah gairah em!si! em!si!nal nal dan tekana tekanan n darah darah meliputi akti"asi berlebih dari sistem sara simpatik (SS* dan a;is hip!talamus-hip!isisadre adrena nall (HPA (HPA*.
yang yang meng menghu hubu bung ngka kan n
stre stress
psik psik!s !s!s !sia iall
dan dan
teka tekana nan n
dara darah. h. Reak Reakti ti"i "ita tass
kardi!"asku kardi!"askular lar merupakan merupakan alat penelitian penelitian yang paling sering digunakan digunakan untuk untuk mengukur mengukur resp!n stres isi!l!gis terhadap stres psik!l!gis. )ekanan darah adalah k!mp!nen yang dapat diukur dari reakti"itas kardi!"askular. 5ukti telah mengaitkan "ariabel psik!s!sial tertentu seperti seperti marah marah mengak mengakiba ibatka tkan n reakti" reakti"ita itass kardi! kardi!"ask "askula ularr yang yang lebih lebih besar. besar. Pening Peningkata katan n reakti"itas kardi!"askular pada gilirannya telah tela h dikaitkan dengan peningkatan jangka panjang dalam tekanan darah dan meningkatny meningkatnyaa status risik! kardi!"asku kardi!"askular. lar. 5ersama in!rmasi ini menguraikan jalur pat!isi!l!gi tambahan dimana paparan kr!nis terhadap stres!r psik!s!sial dapa dapatt memp mempen enga garu ruhi hi perk perkem emba bang ngan an hipe hipert rten ensi si deng dengan an meng mengub ubah ah pr! pr!il il reak reakti" ti"it itas as kardi!"askular.2 >ariabe riabell psik psik!s !s!s !sial ial juga juga telah telah dikai dikaitk tkan an deng dengan an tekan tekanan an darah darah mela melalu luii jalu jalur r bar!rele;. 5erbagai jenis stres psik!s!sial telah dikaitkan dengan sensiti"itas bar!rele; yang berkurang+ berkurang+ termasuk termasuk ke8emasan ke8emasan dan gangguan stres pas8a-trauma pas8a-trauma (P)S'*. Penurunan sensit sensiti" i"it itas as bar! bar!re rele le; ; telah telah dika dikait itka kan n deng dengan an penu penuru runa nan n akti akti"i "itas tas para parasim simpa pati tiss dan dan peningkatan aktiitas simpatis. Perubahan pr!il bar!rele; ini telah dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah+ bahkan pada !ll!w up lima tahun kemudian. Ke8emasan dan 2
P)S' adalah penyakit yang sangat berbeda: amun keduanya sama dalam
keadaan
psik!l!gis stres kr!nis. 'engan demikian+ se8ara bersama-sama+ bukti ini menguraikan jalur mekanistik lain yang mungkin dimana stress!r psik!s!sial kr!nis dapat dikaitkan dengan tekanan darah tinggi melalui perubahan sensiti"itas bar!rele;. 2 5aru-baru ini+ sistem kekebalan tubuh dan m!lekul inlamasi telah terlibat dalam perkembangan hipertensi. Fitur imun!l!gi spesiik telah diidentiikasi+ seperti ?serum immun!gl!bulin dan perubahan dalam kedua ungsi imun hum!ral dan seluler? yang membedakan pasien hipertensi dengan n!rm!tensi. Menariknya+ stres psik!s!sial kr!nis telah dilap!rkan memiliki eek negati pada sistem kekebalan tubuh+ dan penelitian terbaru juga telah did!kumentasikan bahwa stress!r psik!s!sial seperti stres yang dirasakan berhubungan dengan penanda imun!l!gik spesiik seperti kem!kin pr!inlamasi interleukin. Keterkaitan antara "ariabel-"ariabel ini menguraikan kemungkinan lain mekanisme dimana stress!r psik!s!sial dapat memberikan k!ntribusi untuk penyakit kr!nis peradangan melalui sistem kekebalan tubuh. Meskipun bukti-bukti dari lapangan ini sebagian besar awal+ itu tetap menguraikan jalur lain dimana "ariabel psik!s!sial dapat memberi eek pada tekanan darah. 2 5eberapa jalur telah dihip!tesiskan yang menghubungkan "ariabel psik!s!sial untuk tekanan darah tinggi dan pengembangan hipertensi. Mereka meliputi9 stimulasi berlebih jalur neur!end!krin+ peningkatan reakti"itas kardi!"askular+ mengurangi sensiti"itas bar!rele; dan perubahan pr!il imun!l!gi.
@ambar #.Mekanisme yang berperan dalam t erjadinya hipertensi7
3. STRESS EMOSIONAL
3
Stress dianggap sebagai ketidakseimbangan antara tuntutan lingkungan dan kemampuan sese!rang untuk memenuhi tuntutan tersebut. Stress tidak hanya k!ndisi lingkungan tetapi juga interaksi dari lingkungan luar tertentu dan !rang tertentu: dengan demikian tidak setiap !rang akan menilai dan bereaksi yang sama terhadap situasi tersebut. Untuk menjadi sangat stress se8ara isi!l!gis+ suatu kejadian harus mengakibatkan adanya beban mental yang akan mengganggu ungsi pikiran. Se8ara luas+ stress isi!l!gis berkembang ketika suatu in!rmasi baru tidak sesuai dengan kenyamanan yang ada pada p!la pikiran kita.2 Seiring kita menjalani hidup+ pengalaman akan membantu kita mengembangkan suatu gambaran mental dari diri kita sendiri+ dari dunia luar dimana kita hidup+ dan interaksi antara keduanya. @ambaran mental ini akan berperan sebagai suatu petaB yang akan menuntun kita dalam mengambil keputusan ketika kita dihadapkan pada suatu in!rmasi baru tentang dunia di sekitar kita. % 'ata yang ada menunjukkan perubahan lingkungan yang tidak diharapkan akan menimbulkan adanya reaksi stress em!si!nal. Akti"asi simpatetik bertanggung jawab terhadap adanya peningkatan sementara selama adanya stress psik!genik yang akut seperti forced mental aritmetic. amun masih belum jelas+ apakah hiperakti"itas ini terkait dengan arterial intrinsik dan sensiti"itas kardiak atau apakah sistem sara pusat lebih resp!nsi dalam menerima atau mempr!ses stimulus !leh mekanisme neur!l!gis dan bi!kemikal. Peningkatan )' yang bersiat transien didapati setelah adanya paparan
terhadap
stress isik atau em!si!nal yang akut pada indi"idu dengan tensi n!rmal dan pada mereka yang dengan hipertensi yang b!rderline+ berubah-ubah atau persisten. $-## Peningkatan ini dapat bertahan dari beberapa menit pada k!ndisi ekperimental hingga beberapa hari atau lebih pada kasus ben8ana besar atau keadaan perang. % Hal yang hampir sama+ pada tugas mental yang siatnya k!mpetiti akan menimbulkan retensi air dan garam pada lelaki muda dengan salah satu atau kedua !rang tua yang hipertensi+ besarnya retensi terkait dengan besarnya peningkatan denyut nadi selama keadaan stress.#% Hal ini menunjukkan bahwa mediasi simpatik yang terjadi dalam hal resp!n terhadap tantangan yang akti+ seperti tugas untuk menyelesaikan masalah dan permainan yang k!mpetiti+ tetapi tidak terhadap stress yang siatnya lebih pasi seperti men!nt!n ilm yang seram.% R!e dan @!ldberg menggambarkan adanya suatu gradien yang jelas pada pre"alensi nilai tekanan darah pada wanita ,srael yang terpapar dengan berbagai tingkatan bahaya dalam perang atau ter!risme.#2 Pada lingkungan dengan tingkat stres yang rendah paska perang+)' terlihat berhenti untuk meningkat+sedangkan di bagian utara ,srael dimana perang masih terjadi+ )' 8enderung terus meningkat.% 4
K!ntr!l tekanan darah bersiat multiakt!rial dan mungkin akan ada banyak jenis hipertensi. ,nti dari mekanismenya+salah satunya adalah angi!tensin.Cang 8ukup menarik adalah
adanya
lap!ran
bahwa
stimulasi
simpatik
yang
terjadi
selama
stress
isi!l!gik+menimbulkan sekresi renin. Karena tidak semua bagian dari p!pulasi yang terpapar stres meresp!n kenaikan )' yang sama+ maka mun8ul anggapan adanya suatu mekanisme h!me!statik yang penting yang membuat mereka terhindar dari perubahan kenaikan tekanan darah. Fakt!r genetik dan gaya 8!ping juga dikatakan berperan dalam hal sema8am ini. Fakt!r genetik jelas terlihat dalam studi "ariasi )' yang dilakukan pada indi"idu kembar+dan dari !bser"asi pada kembar identik+yang pertama menjadi hipertensi adalah yang terpapar terhadap stress terbesar. )erlihat juga adanya kesatuan keluarga dalam resp!n )' dan denyut nadi terhadap stress!r karena anak-anak akan menyerupai !rang tua mereka dan begitu juga antar pasangan !rang tua. 5esarnya resp!n hem!dinamik terlihat ditentukan se8ara genetik+ karena resp!n ini terihat paling rendah pada k!tr!l dengan tekanan darah yang n!rmal tanpa riwayat keluarga yang hipertensi dan maksimal pada indi"idu dengan )' yang berubah-ubah (labil* dengan # atau kedua !rang tua yang hipertensi . Sehubungan dengan gaya 8!ping+ indi"idu dengan hipertensi dideskripsikan sebagai indi"idu yang suka memendam rasa marah dan gej!lak hatinya yang biasanya tidak diekspresikan. ,ndi"idu ini memiliki tekanan diast!lik yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang mengekspresikan kemarahannya.amun beberapa studi lain menunjukkan hasil yang berbeda terhadap keadaan ini. 'imana pada studi yang dilakukan di Mi8higan Amerika menunjukkan gaya 8!ping yang memendam rasa amarah tidak berhubungan dengan kenaikan tekanan darah. 5ukti untuk peranan pat!genetik stress pada hipertensi masih didapat dari suatu studi jangka pendek+sehingga masih diperlukan studi l!ngitudinal yang lebih panjang untuk mem"alidasinya. amun demikian+ !bser"asi ini dapat diartikan untuk menunjukkan bahwa pada hipertensi yang tidak stabil (labil* dan pada beberapa !rang yang n!rm!tensi dengan resik! genetik untuk hipertensi+ mekanisme susunan sara pusat dapat meningkatkan resp!n adrenergik dan kardi!"askular.% 'ikatakan bahwa+ d!r!ngan simpatik yang berlebihan menggambarkan ase awal dari hipertensi yang bertahan kemudian ketika !utput kardia tapi tidak dengan n!repinerin plasma+kembali menjadi n!rmal. Pada kedua situasi tersebut+ hipertensi dik!ntr!l !leh inhibisi adrenergik armak!l!gik. Pada ase established hypertensi!n+!utput kardia dan n!repinerin n!rmal sedangkan resistensi perier meningkat. Dalaupun aspek neur!genik dari stadium
awal
hipertensi
se8ara
mudah
dapat
dihubungkan
dengan
akti"asi 5
limbik+hubungannya masih belum pasti ketika kita mempertimbangkan k!n"ersi dari !utput kardia yang tinggi ke resistensi perier yang tinggi. %
4. STRESS SOSIOKULTURAL
'i )e;as+ Amerika+ rekuensi hipertensi yang rendah diantara penduduk asli Amerika sangat k!ntras dengan rekuensi yang lebih tinggi yang dijumpai diantara penduduk Me;i8!+ Arika-amerika+ yang diakibatkan suasana lingkungan yang lebih tenang. bser"asi lainnya telah menghubungkan rerata hipertensi yang lebih rendah di daerah Alaska+ Amerika Selatan+ dan Ari8a terhadap m!de hidup yang didasarkan pada kultur tradisi!nal tanpa harus mengikuti perkembangan tekn!l!gi. Setelah pindah ke negara industrialisasi+imigran yang berasal dari daerah dengan kultur tradisi!nal memiliki peningkatan rekuensi hipertensi yang lebih tinggi dan juga k!mplikasinya.Pre"alensi hipertensi juga berkaitan dengan sejauh mana gaya kebarat-baratan pada p!pulasi tertentu yang tinggak di Pasiik selatan. Resik! yang paling rendah didapati pada salah satu pulau yang paling teris!lasi dengan jarak E #666km dari pulau terdekat.P!pulasi dari pulau karang Pasiik diperiksa sebelum dan sesudah berimigrasi ke Selandia 5aru.,migran yang menetap di pusat k!ta dimana diet mereka berubah+lebih banyak mengk!nsumsi pr!tein dan karb!hidrat.)' meningkat lebih 8epat dibandingkan imigran yang lainnya.)ingkat interaksi dari imigran dengan masyarakat Selandia 5aru berk!relasi p!siti
dengan nilai tekanan darahnya+
menyiratkan adanya eek pr!tekti bagi imigran yang tetap berada diluar kultur kebarat baratan.% Migrasi melibatkan perubahan lainnya disamping memudarnya nilai-nilai tradisi!nal. Perubahan pada diet+ dan adanya peningkatan berat badan+ adalah "ariabel yang dapat diukur+dimana
p!pulasi
yang
bermigrasi
berk!relasi
dengan
terjadinya
hipertensi.
Kebalikannya+ lelaki alklanders pindah dari masyarakat berkembang menuju daerah yang lebih tradisi!nal +beradaptasi dengan gaya hidup yang berbeda+menghasilkan akti"itas isik harian yang lebih tinggi+ !besitas lebih sedikti+ dan pre"alensi hipertensi yang lebih sedikit. #7 Peningkatan kerentanan dari masyarakat Arika-amerika untuk hipertensi pertama kali dijelaskan pada tahun #12%. Sejak itu+ banyak studi yang mend!kumentasikan pre"alensi yang lebih tinggi untuk hipertensi pada p!pulasi ini.Hip!tesiyang menyatakan bahwa stres meningkatkan hipertensi didukung !leh adanya !bser"asi bahwa rerata )' dari penduduk Arika-amerika yang tinggal di lingkungan dengan tingkat stress yang tinggi dimana pengangguran+ tingkat kriminal dan penduduk yang sangat padat+ ternyata lebih tinggi dibandingkan dengan lingkungan sekitarnya yang dengan tingkat stress yang lebih baik. #$+#3 6
Hubungan terbalik dari )' terhadap pendidikan dan kelas s!sial sesuai dengan pemikiran
bahwa didalam masyarakat industri yang k!mpleks+ problem!sol"ing dan
k!munikasi menjadi esensial baik pada situasi kerja ataupun diluar kerja+ dan kemampuan ini didapat khususnya melalui pendidikan !rmal. % 5. STRESS TERKAIT PEKERJAAN
'asar berkembangnya stress terkait pekerjaan (occupational stress (/** adalah adanya an8aman yang menimbulkan adanya perasaan tidak aman=kegelisahan dan ketidakmampuan. Mungkin juga ada elemen dari tekanan waktu dengan keharusan untuk menyelesaikan tenggat waktu (deadline*. Perasaan kesulitan berhubungan dengan situasi tersebut yang akan menjadi lebih intens ketika pekerja merasa seperti terperangkap sebagai penerima perintah paling akhir tanpa ada tempat untuk bertanya.Reaksi stres nyata di!bser"asi pada pekerja yang dihadapkan dengan perintah-perintah yang
menimbulkan
k!nlik yang sering melekat dalam ambiguitas pekerjaan mereka. Sebagai 8!nt!h+ baik guru sek!lah dan sipir penjara bertanggung jawab untuk mengurus suatu segmen p!pulasi yang se8ara esensial diluar dari mainstream masyarakat. Masyarakat menuntut bahwa anak-anak diajarkan untuk mandiri+ tapi masyarakat tidak memberitahu guru apakah anak-anak harus dididik untuk menjadi pemikir independen atau hanya dilatih untuk mengisi p!sisi dalam struktur ek!n!mi negara.'emikian pula+masyarakat tidak mampu untuk menyesuaikan tuntutan untuk menjaga agar kriminal jauh dari sirkulasi dalam masyarakat dan untuk menjaga ketertiban dan disiplin di penjara dengan tujuan diakuinya rehabilitasi dan kekhawatiran terhadap hak-hak para narapidana. Pekerjaan yang tidak memungkinkan kita untuk berinteraksi dengan s!sial selalu membuat stres./!nt!hnya pada pekerja kilang kayu ( sawmill *+dimana pr!duksi mereka tergantung kepada gergaji yang selalu bergerak+ dimana pekerja hanya memiliki sedikit k!ntr!l. Situasi kerjanya dipenuhi dengan suara yang kuat+ hal ini sendiri sudah menjadi stress!r bagi pekerja. Ketika upah pekerja lebih didasarkan kepada bagian pekerjaan bukan suatu gaji yang tetap+ pr!duksi meningkat+ tetapi ketidaknyamanan isik+lelah dan stres menjadi lebih pr!minen.#4 'iantara para pria yang bekerja di pabrik yang bising+ pre"alensi hipertensi ber"ariasi namun 8enderung tinggi+ sebagai eek dari menahan em!si dan stress pekerjaan yang sering terdiri dari ambiguitas pekerjaan di masa depan+ ketidak-8!8!kan dengan pekerja lain dan rasa tidak puas terhadap pr!m!si pekerjaan. # Kepuasan terhadap sistem manajemen berk!relasi p!siti dengan resik! terjadinya hipertensi.
7
)' pada pria yang ikut serta pada studi Framingham dimana mereka ini bebas dari penyakit jantung k!r!ner selama re-e"aluasi dua tahunan yang ke- dan ke-1+berhubungan dengan kekhawatiran pers!nal dan perselisihan perkawinan dalam subjek-subjek seperti uang+hukum+anak-anak dan se; tetapi tidak dengan "ariabel yang terkait dengan pekerjaan seperti tidak adanya supp!rt dari atasan+pekerjaan yang menumpuk dan m!bilitas pekerjaan. #1 Studi l!ngitudinal yang penting lainnya+men8ari trend perubahan tekanan darah pada #.666 taruna penerbangan yang sehat dan instruktur penerbangan.'ari jumlah ini+%6& meninggal dalam perang dunia ke-%.Mereka yang selamat menjalani e"aluasi ulang se8ara peri!dik dalam %7 tahun berikutnya. )idak ditemukan adanya hubungan antara hipertensi dan usia. )emuan ini agak luar biasa mengingat
bahwa perkerjaan mereka penuh dengan
tekanan.)ingkat kematian sebesar %6& menunjukkan ukuran risik! an8aman nyawa yang mereka hadapi+ tetapi juga di masa damai+ pil!t pesawat angkatan laut (A<* dihadapkan dengan tugas yang sangat menegangkan. Peningkatan kadar katek!lamin dan ekskresi k!rtis!l serum membuktikan kesadaran pil!t terhadap risik! dan intensitas reaksi alarm mereka selama tugas terbang dibandingkan dengan hari k!ntr!l. %6 )elah dikemukakan bahwa kemampuan pil!t A< untuk tetap dalam keadaan n!rm!tensi meskipun eek stress!r p!tensial dari lingkungan kerja mereka mereleksikan kenyataan bahwa mereka telah diadaptasi sejak muda terhadap tuntutan tekn!l!gi dari pekerjaan mereka dan dari kerangka s!sial dimana mereka menghabiskan kebanyakan waktu akti mereka. Serupa dengan itu+ adaptasi terhadap ke8anggihan khusus yang disebabkan tekn!l!gi m!dern dapat menjelaskan kestabilan dari denyut nadi dan tekanan darah dari suatu grup ahli bedah+perawat bedah+ dan teknisi !perat!r ruangan yang ber!perasi harian+ walaupun pada hari itu mereka menunjukkan peningkatan ekskresi epinerin dan n!repinerin yang merupakan suatu maniestasi stress.%# )untutan yang dibuat !leh lingkungan kerja mungkin dianggap sederhana+ lebih dapat diprediksi+ kurang mengan8am dan se8ara keseluruhan kurang stress!geni8 daripada k!nlik yang sering hadir dalam kehidupan pribadi 6. “LACK
OF
IMPACT”
DARI
SETENGAH
ABAD
PENELITIAN
PSIKOSOMATIK
Dalaupun hipertensi sejak lama telah disangkakan sebagai suatu penyakit psik!s!matik pada beberapa pasien+ namun hingga saat ini masih banyak perdebatan yang timbul pada persepsi ini. Hampir setengah abad penelitian psik!s!matik telah didanai dan dilakukan untuk menjelaskan siat alamiah psik!s!matik dari hipertensi dengan harapan 8
untuk meningkatkan pemahaman dan penatalaksanaan dari kelainan ini. amun beberapa penulis kembali mempertanyakan sejauh mana peranan penelitian yang besar dan mahal ini. 5eberapa peneliti pada akhirnya mengambil kesimpulan bahwa ternyata studi-studi ini hanya memiliki dampak yang sangat ke8il. Ribuan studi dan dekade penelitian gagal untuk memberikan bukti s!lid untuk mendukung pandangan psik!s!matik dari hipertensi. %% 5anyak sekali studi telah menilai sangkaan hubungan antara em!si+seperti amarah dan ke8emasan dihubungkan
dan
hipertensi.Meta
dengan
mengk!nirmasi
analisis menyimpulkan bahwa rasa amarah tidak
hipertensi.%2+%7
keyakinan
kita
'ekade bahwa
penelitian
ke8emasan
kelihatannya kr!nis
akan
gagal
untuk
menimbulkan
hipertensi.5ahkan pada pasien dengan hipertensi berat+ yang jarang dimasukkan dalam studi psik!s!matik+ nilai kemarahan dan ke8emasan tidak berbeda dari pasien dengan tensi yang n!rmal. Ke8emasan tidak diragukan lagi akan meningkatkan )'+ tapi eek ini hanya sementara. Ke8emasan selama pengukuran )' merupakan k!mp!nen pr!minen dalam en!mena white coat + yang berk!ntribusi terhadap adanya o"erdiagnosis dan o"ertreatment .%% Keyakinan lain yang sering dijadikan studi adalah bahwa stres yang kr!nis akan menimbulkan hipertensi. Keseimbangan bukti yang ada juga tidak meyakinkan hal ini. Pastinya+ jika stres kr!nik menimbulkan hipertensi+maka seharusnya hal ini menjadi nyata pada studi-studi tentang stress pekerjaan. amun demikian+ hasil studi ini pun tidak k!nsisten dan tidak menyakinkan. Pastinya peningkatan berat badan atau penggunan alk!h!l sebagai akibat stres pada pekerjaan berk!ntribusi terhadap terjadinya hipertensi. amun hubungan antara stres pekerjaan itu sendiri dengan hipertensi masih lemah dan tidak k!nsisten. %% Penelitian di bidang psik!s!matik se8ara serius terhambat !leh hasil-hasil studi yang tidak k!nsisten. Akibatnya+ hasil dari suatu studi adalah sangkaan+ dan dapat dikutip untuk mendukung !pini apapun. %% 5eberapa masalah yang berk!ntribusi terhadap ink!nsistensi hasil studi ini antara lain9 6.1 Di!"#$i$ %i&'()'"$i *"! )i+, ,-() : Kebanyakan studi terganggu dengan status hipertensi yang tidak jelas dari kebanyakan partisipannya. Kebanyakan studi+ hampir semua pasien hipertensi memilik status hipertensi yang ringan atau b!rderline+kateg!ri dimana dierensiasi dari hipertensi dan n!rm!tensi sering tidak jelas. 'an juga+ pada kebanyakan studi diagn!sis didasarkan pada pemeriksaan sederhana tidak menggunakan ambulatory blood pressure dan kelihatannya banyak subjek hipertensi kenyataannya sebagai suatu white!coat dibandingkan hipertensi yang berlanjut. 6.2 Self-selection bias; pada kebanyakan studi+ada suatu self!selection bias dalam hal ke8emasan dan pikirann psik!l!gis diantara "!lunter untuk studi yang mengamati peran akt!r psik!l!gis dan inter"ensi. Sebagai tambahan+indi"idu hipertensi yang menyadari
9
mereka memiliki hipertensi+ melap!rkan tekanan em!si!nal yang lebih dari indi"idu yang tidak menyadari hipertensinya. 6.3 Interpretation bias; pada kebanyakan kasus+k!relasi p!siti lemah+terkadang terbatas pada subgrup+lebih ditekankan+sedangkan data negati kurang dia8uhkan atau bahkan dihilangkan. Sama dengan itu+k!relasi p!siti yang melibatkan # atau % "ariabel lebih sering ditekankan+sedangkan tidak adanya k!relasi yang melibatkan jumlah "ariabel yang lebih besar malah tidak. Setengah abad penelitian psik!s!matik gagal untuk mengk!nirmasi ke yakinan bahwa peningkatan )' disebabkan adanya stres dari hari ke hari atau tekanan em!si!nal yang memi8u berkembangnya hipertensi.leh karena itu psik!s!matik dirasakan perlu meneliti perspekti yang baru terhadap hal ini.%%
. ARAH
BARU
PSIKOSOMATIK
/ANG
DAPAT
MENINGKATKAN
RELE0ANSI KLINIS
Pada bagian sebelumya+telah dijelaskan kurangnya dampak=manaat penelitian psik!s!matik pada pemahaman kita terhadap hipertensi. Pada bagian ini penulis men8!ba mengekspl!rasi area baru yang kelihatannya menawarkan rele"ansi klinis yang lebih baik terhadap isu psik!s!matik pada hipertensi. %% .1 P'("" ('&('$i +" &'"!" '#$i *"! +i$+(i
Selama beberapa dekade+penelitian psik!s!matik sebagian besar ber!kus pada stres=tekanan dari suatu pengalaman em!si yang disadari (consiously e#perienced emotion*+seperti rasa amarah dan ke8emasan+namun hanya sedikit atensi terhadap em!si yang tidak sadar sudah dialami. Kesulitan utama dalam mempelajari keduanya adalah kurangnya kejelasan k!nsep+keseragaman termin!l!gi atau instrumen psik!l!gi untuk mengukur em!si yang tidak sadar sudah dialami. Represi adalah salah satu termin!l!gi yang sering dik!n!tasikan untuk suatu pertahanan (defense* yang tidak disadari melawan tekanan em!si yang disadari.5ukti nyata mendukung kebutuhan terhadap studi yang mempelajari tentang peranan perilaku represi ini terhadap timbulnya hipertensi. Aspek-aspek yang mungkin dapat dipelajari termasuk: p!la deensi dari 8!ping yang sering dengan em!si negati+dan represi yang terkait dengan riwayat trauma em!si yang berat termasuk trauma masa anak-anak Defensiveness and repressive coping gaya 8!ping represi dideskripsikan sebagai ke8enderungan seumur hidup untuk meminimalkan+ atau tidak merasakan+suatu tekanan
10
em!si.%$ ,ndi"idu dengan 8!ping represi 8enderung untuk menyangkal dan tetap merasa mereka baik-baik saja bahkan ketika dihadapkan dengan stress yang berat. 5ukti yang ada menyiratkan bahwa gaya ini berhubungan dengan hipertensi. %$-%4 Studi yang dimana perilaku deensi dinilai dengan kuesi!ner seperti the Marlowe!$rowne %cale of %ocial Desirability melap!rkan adanya hasil yang k!nsisten dalam adanya hubungan perilaku deensi dan hipertensi.%$+%+%1 Sebagai tambahan+suatu studi yang unik dalam memasukkan pasien dengan hipertensi berat+k!ndisi tersebut berhubungan dengan perilaku deensi tidak dengan rasa amarah dan ke8emasan.26 5ukti lainnya dikumpulkan dari studi-studi yang melap!rkan bahwa indi"idu yang hipertensi memiliki tekanan stres yang lebih sedikit dan 8enderung lebih deensi dibandingkan dengan indi"idu yang n!rm!tensi %$+% Studi hubungan
antara
hipertensi
dengan
ale;ithymia+
juga mengindikasikan adanya
yang
dikarakteristikkan
sebagai
ketidakmampuan untuk menyatakan=memberitahukan pengalaman em!si!nal+ber!kus bukan pada rin8ian aktual K'+i" )(-)i, + %i+-& +" ,','($" +" )(- &+ $ ", ", Studi-studi pada hipertensi kebanyakan ber!kus pada hal stress yang dialami setiap
hari+ seperti akibat pekerjaan+ perkawinan+ atau lainnya. Peranan dari trauma em!si!nal sebelumnya kurang mendapat perhatian. )rauma em!si!nal memang tidak menjadi yang utama.
Meskipun identiikasi pasien dengan hipertensi neur!genik tetap sulit+ asal neur!genik dapat di8urigai dalam setidaknya 7 sub kel!mp!k pasien yang hipertensi tidak 8!8!k dengan
11
p!la yang biasa. Subkel!mp!k ini tampaknya akan menjadi target yang lebih baik untuk penelitian psik!s!matis daripada jumlah pasien hipertensi esensial rutin yang lebih besar+ yang tidak mungkin untuk hipertensi neur!genik. %% .2.1P$i'" D'"!" K##(7i+i)$ /"! B'(%-7-"!" D'"!" P'"i"!,)" T#"-$ Sympathetic Nervous System 8SNS9
Ada banyak d!kumentasi+ dimana k!m!rbiditas tertentu terkait dengan peningkatan t!nus SS. /!nt!h yang pr!minen meliputi penyalahgunaan alk!h!l+ setelah s tr!ke akut+ dan sleep apnea&%% .2.2 Hi&'()'"$i B'() /"! Ti+, J'$
5ila pasien mengalami hipertensi berat+ d!kter men8ari penyebab hipertensi sekunder+ tapi biasanya gagal untuk mengungkap penyebabnya. Pada pasien tersebut+ mekanisme lain dari yang biasanya mungkin menjelaskan keparahan hipertensi yang jarang. Mendukung peran dari SS pada pasien tersebut adalah adanya t!nus SS+ yang diukur dengan akti"itas !t!t sara simpatis+ lebih besar pada indi"idu dengan hipertensi berat dibandingkan pada mereka dengan hipertensi ringan. %% .2.3 Hi&'()'"$i R'$i$)'": Hi&'()'"$i ('$i$)'" )'(%+& P'"!#7)" +'"!" )(!') S#+i- ; 0#-' +" RAS
Kegagalan k!mbinasi !bat yang bertarget pada pengaturan s!dium = "!lume dan RAS untuk men!rmalkan )' menunjukkan adanya bukti kuat bahwa mekanisme lain yang kemungkinan terlibat. SS merupakan kandidat l!gis. K!nsisten dengan ini+ sebuah studi baru-baru ini menemukan k!mbinasi G dan bl!ker untuk menjadi alternati yang eekti dalam pengel!laan hipertensi resisten.26 .2.4 Hi&'()'"$i L7i +" P(#<*$ Hi&'()'"$i
Kedua bentuk hipertensi ini ditandai dengan siatnya yang lebih epis!dik daripada menetap. Keduanya tampak neur!genik dan memiliki asal-usul psik!s!matik.Meskipun istilah labil dan par!ksismal sering digunakan se8ara bergantian+ perbedaan penting antara keduanya sangat rele"an dalam penatalaksanaan. 5eberapa itur klinis diperlukan untuk membedakan dua gangguan ini dan peng!batannya. %% Hi&'()'"$i P(#
antara em!si represi dan hipertensi dan dampak penting dari hal tersebut pada peng!batan. Pasien dengan gangguan ini mengalami epis!de peningkatan )' berat yang tiba-tiba+ disertai dengan gejala isik yang parah seperti sakit kepala+ berkeringat+ memerah+ dan nyeri dada. Pasien hampir seragam bersikeras bahwa epis!de tidak dipi8u !leh stres+ tekanan em!si!nal yang dirasakan+ atau panik + sehingga menutupi asal psik!s!matik nya. %% Meskipun sindr!m ini se8ara reguler menunjukkan dugaan kearah diagn!sis phe!8hr!m!8yt!ma+ yaitu tum!r yang mensekresi katek!lamin+ tum!r ditemukan hanya #& sampai %& dari kasus. Pada 1& sisanya+ penyebab dan peng!batan tetap menjadi misteri. 5ukti peningkatan katek!lamin selama epis!de+ dan adanya katek!lamin meningkat pada waktu lain juga+ sesuai dengan mekanisme neur!genik. %% Penjelasan terakhir untuk gangguan ini menghubungkannyadengan em!si yang represi+ dan peng!batan yang didasarkan pemahaman tersebut telah memberikan pendekatan awal yang sukses untuk peng!batan pada kebanyakan pasien dengan k!ndisi ini. Pengenalan dari hubungan antara gangguan ini dan trauma sebelumnya terhambat baik !leh inter"al waktu yang panjang dan dengan keyakinan pasien bahwa mereka belum memiliki dampak em!si!nal. ,r!nisnya+ desakan itu sendiri merupakan petunjuk em!si yang represi.%% 'ukungan kuat untuk memahami gangguan ini adalah keberhasilan yang di8apai dalam meng!batinya. Par!ksismal dikel!la se8ara akut dengan agen an;i!lyti8+ seperti alpraI!lam+ dan = atau !bat antihipertensi seperti
G=bl!8ker labetal!l+ diberikan se8ara
intra"ena+ atau 8l!nidine !ral. Perawatan berkelanjutan dengan menggabungkan G= bl!8ker dapat mengurangi besarnya peningkatan)' yang terjadi selama serangan. %% Penting diperhatikan bahwa agen antidepresan biasanya eekti dalam men8egah hipertensi par!ksismal dan memungkinkan pasien untuk melanjutkan hidup n!rmal. Jekti"itas mereka memberikan bukti kuat bahwa ini adalah gangguan psik!s!matik meskipun serangan tidak berasal dari tekanan em!si!nal yang dirasakan. %% Hi&'()'"$i 7i. Meskipun hipertensi labil sering dijumpai dalam praktek klinis+ kriteria diagn!stik tertentu untuk menentukan hal itu belum ada ditetapkan atau bahkan diusulkan. Sebaliknya+ hal ini ditandai berdasarkan gambaran klinis subjekti dari peningkatan )' yang ber"ariasi dan dapat 8ukup tinggi. Hipertensi labil berbeda dari par!ksismal hipertensi dalam hal peningkatan )'+ biasanya terjadi pada saat-saat tekanan em!si!nal terjadi. 'an juga+ peningkatan )' sering tanpa gejala+ meskipun palpitasi dan sakit kepala+ mungkin tension headache atau hypertensi"e headache+ kadang-kadang terjadi.%% Peningkatan )dyang labil mungkin berupa neur!genik+ dimana waktu ke waktu perubahan )' sebagian besar dikendalikan !leh t!nus SS. Selanjutnya+ kenaikan )' biasanya disertai dengan peningkatan denyut jantung+ suatu petunjuk klinis yang 13
menunjukkan adanya stimulasi adrenergik. Akhirnya+ pengukuran dari labilitas )' seperti reakti"itas dan "ariabilitas juga dikaitkan dengan peningkatan t!nus simpatik. )idak jelas apakah peningkatan )' labil dikaitkan dengan kerusakan target !rgan. )ampaknya bahwa semakin sering atau parah atau bertahannya peningkatan )'+ semakin besar kemungkinan bahwa itu akan berhubungan dengan kerusakan !rgan target dan semakin besar kemungkinan bahwa pasien memerlukan terapi antihipertensi.%% 'alam meng!bati hipertensi labil+ penggunaan agen yang bekerja pada aktiitas SS daripada s!dium="!lume atau RAS akan terlihat 8!8!k. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa menggabungkan G= bl!8ker sering eekti+ meskipun+ sampai saat ini+ terapi !bat ini dalam penatalaksanaan hipertensi mendapat perhatian minimal. %% =. GAMBARAN KLINIS
Keluhan inisial yang tidak khas seperti sakit kepala+ pusing+ jantung berdebar+ ins!mnia+ tergantung dari sensibilitas pribadi. Keadaan ini dapat menjadikan hipertensi yang lama dan tersembunyiB ( silent *. Keluhan psikis yang men8!l!k ialah ketegangan+ ner"us+ kegelisahan dan d!r!ngan yang tidak jelas dan tanpa tujuan. 'alam perjalanan penyakitnya dapat timbul k!mplikasi s!matik berupa gangguan jantung+ gangguan peredaran serebral dan perier+ dan gangguan ginjal serta sering kali dianggap sebagai gejala awal penyakit saat pertama kali pasien ke d!kter yang sebenarnya merupakan gejala k!mplikasi hipertensi. 0ika gejala ini sejak awal dapat di8egah maka k!mplikasi hipertensi dapat di8egah+ dengan 8ara pengamatan berkesinambungan tentang situasi psik!s!sial+ pekerjaan dan keluarga.# >. PENDEKATAN DIAGNOSIS
'iagn!sis hipertensi primer dibuat pae;8lusi!num dengan mengenyampingkan penyebab lain. Karena hingga kini belum ditemukan kausa m!r!l!gis+ kimiawi atau !rganik+ maka untuk menetepkan diagn!sis harus menyisihkan penyebab renal+ kardial+ h!rm!nal+ dan neur!gen sebagai hipertensi sekunder. Menurut DH ( World Heart 'rgani(ation* dan ,SH ( )nternational %ociety of Hypertension*+ menetapkan batas hipertensi+ bila tekanan darah istirahat menetap E#76=16 mmHg. # 0adi sese!rang dikatakan hipertensi bila pada pengukuran tekanan darah yang berulang-ulang dalam jangka waktu tertentu+ tekanan darah sist!lik dan atau diast!lik melebihi #76=16 mmHg. Perlu eksklusi yang seksama adanya hipertensi sekunder. )imbulnya hipertensi bersamaan dengan gangguan psik!s!matik saja tidak b!leh melalaikan pemeriksaan kemungkinan adanya penyakit !rganik. @angguan psik!s!matik dan hipertensi
14
sekunder dapat timbul se8ara bersamaan pada waktu tertentu+ tanpa ada hubungan kausaleti!l!gis.# 1?. PENDEKATAN TERAPI
Karena siat eti!l!gi yang multiakt!rial+ kebanyakan pasien membutuhkan terapi k!mbinasi+ yaitu tergantung dari penitikberatan pribadi+ diberikan terapi k!mbinasi+ dengan !bat+ diet dan psik!terapi superisial terpusat pada k!nlik. 5ila perlu dapat dilakukan psik!terapi perilaku atau psik!terapi analisis.
aktual+
yang
menyebabkan
ketegangan.
'iikhtiarkan
agar
pasien
dapat
mengungkapkan pr!blem tersebut dengan kata-kata yang akhirnya dapat melegakan keadaan.# Hal penting lainnya dalam manajemen pasien ini adalah dukungan tambahan seperti halnya dari sisi keluarga+ keagamaan dan s!sial.2# 11. FARMAKOLOGI DALAM HUBUNGAN ANTARA PSIKOSOMATIK DAN HIPERTENSI 11.1 A")i %i&'()'"$i $'7!i &'"*'77 +'&('$i
Drug!induced depresi dapat terjadi melalui beberapa mekanisme termasuk perubahan langsung pada ungsi bi!amine+ganggan pada ungsi HPA-a;is+ perubahan dramatis pada h!rm!nal+dan peningktan pr!duksi sit!kin. bat anti hipertensi seperti reserpin+guanethidine dan metild!pa sepertinya menginduksi depresi melalui penurunan akti"itas bi!amin pada 15
susunan sara pusat (SSP*.Metild!pa diubah menjadi G-methyl n!repinephrine+ yang kurag akti dibandingkan dengan n!repinerin dan menggantikannya pada akhir sara simpatik+yang beraksi seperti suatu neur!transmitter yang palsu. Kl!nidin juga menurunkan !utput n!repinerin sentral melalui stimulasi dari G %adrenergi8 re8ept!rs. -bl!8kers menggunakan suatu 8entrally-mediated ee8t yang spesiik dari resept!r -adrenergi8 dan ser!t!nin. 5l!kade dari -resept!r mengakibatkan peningkatan pada pengikatan -resept!r+suatu eek berlawanan yang berhubungan dengan antidepresan. bat atau substansi yang menginduksi depresi dideenisikan !leh 'SM-,> sebagai suatu gangguan yang menetap dan pr!minen dari suatu m!!d=perasaan yang berlangsung selama penggunaan !bat atau int!ksikasi atau withdrawal dari suatu medikasi terapi. Kun8i utama dari diagn!sis adalah adanya hubungan yang siatnya sementara antara terjadinya gejala depresi dan penggunaan !bat penyebab.@angguan m!!d atau gejala depresi harus 8ukup kuat untuk menimbulkan gangguan pada ungsi kehidupan sehari-hari. Sebagai tambahan+ klinisi harus menyingkirkan kemungkinan dari depresi yang sudah ada sebelumnya dan juga kemungkinan pengaruh dari penyaktit yang s udah ada. 2%
)abel #. @ejala yang dapat timbul pada drug!induced depression2%
)abel %. K!ndisi lain yang harus disingkirkan dalam mendiagn!sis drug!induced depression2%
16
)abel 2. Pen8egahan terhadap drug!induced depression
)abel 7. Manajemen drug!induced depression 2%
11.2
A")i+'&('$" i"+-@'+ %i&'()'"$i
M!n!amine mengk!nsumsi
;idase
bersamaan
,nhibit!r dengan
dapat
makanan
men8etuskan yang
hipertensi
mengandung
ketika pasien
tyramine.
amun
demikian+ada beberapalap!ran dimana MA,S menyebabkan hipertensi berat walaupun tanpa
penggunaan
MA,+tranyl8ypr!mine
bersamaan adalah
dengan
medikasi
lainnya.
'iantara
jenis
yang paling berbahaya+sedangkan m!8l!bemide dan
br!ar!mine tampaknya memiliki eek samping yang paling rendah.
Obat ini memiliki efek tersebut dengan memperlambat metabolisme dari
simpatomimetik
amine
dan
5-hdro!trptophan
dan
dengan
meningkatkan penimpanan norepinefrin di saraf simpatik postganglion" #gonis reseptor $-adrenergik tampakna merupakan pilihan ang %o%ok untuk terapi inisial" #ntidepresan trisiklik memblok reuptake dari neurotransmitter di sinaps dalam &&'" #da beberapa laporan bah(a agen ini meningkatkan )* terutama pada gangguan panik"+uspirone, ang merupakan suatu agonis reseptor serotonin tipe-1$,uga dilaporkan meningkatkan )*" &uatu spekulasis menebutkan bah(a buspirone meningkatkan )* melalui metabolitna 1-2 primidinl pipera.ine ang merupakan suatu antagonis $2-adrenoreeptor sehingga sebaikna tidak digunakan bersamaan dengan /#O" enlafa!ine uga memiliki efek dose-dependent ang signikan terutama pada dosis ang tinggi" pisode hipertensi berat uga dilaporkan
17
teradi pada pasien ang menggunakan antidepresan laina seperti uo!etine,uo!etine selegiline dan thiorida.ine"33 12. KESIMPULAN
0aman ini dianggap sebagai jaman ansietas+ sehingga merupakan suatu kemungkinan bahwa
meningkatnya
rekuensi
hipertensi
berhubungan
dengan
adanya
gangguan
psik!s!matik selain bertambahnya usia serta akt!r resik! lain. Vingerhoet dan Marcelissen membaginya menjadi 9 stress em!si!nal+ stress s!si!kultural dan stress pekerjaan yang mun8ul dari akti"itsa kerja+ lingkungan kerja yang ter!rganisir atau keduanya.% amun diantara banyaknya studi yang mendukung te!ri-te!ri ini+masih banyak menimbulkan perdebatan. 5eberapa penyebab diantaranya berupa diagn!sis hipertensi yang tidak akurat+ self!selection dan interpretation bia s %%. 5elakangan timbul suatu arah baru dala pendekatan psik!s!matik pada hipertensi termasuk gaya 8!ping yang represi+ pengalaman em!si+ kejadian traumatik dan pengalaman kekerasan traumatik pada masa anak-anak. Ada pula beberapa en!tip tertentu yang sering mun8ul dalam hubungan antara psik!s!matik dan hipertensi. Karena siat eti!l!gi yang multiakt!rial+ kebanyakan pasien membutuhkan terapi k!mbinasi+ yaitu tergantung dari penitikberatan pribadi+ diberikan terapi k!mbinasi+ dengan !bat+ diet dan psik!terapi superisial terpusat pada k!nlik. 5ila perlu dapat dilakukan psik!terapi perilaku atau psik!terapi analisis. %% Sebagai klinisi+ tentunya kita harus memahami aspek armak!terapi di dalam penanganannya termasuk !bat anti hipertensi induced depresi dan sebaliknya anti depresi induced hipertensi.2%
18
DAFTAR PUSTAKA #. Halim S.5+ Sukatman '. Shatri H. Aspek Psik!s!matik Hipertensi. dalam9 5uku ,lmu Ajar Penyakit 'alam Jdisi > ed9 Sud!y! A.D+ Seti!hadi 5. Alwi ,+ et al. ,nterna Publishing. 0akarta. %661Stress dan hipertensi %. H!r!witI M09 ,ntrusi"e and repetiti"e th!ughts ater e;perimental stress-A summary. Ar8h @en Psy8hiatry #14$: 2%9#7$4-#732 2. 5l!m K. J"aluating Psy8h!s!8ial >ariables and their
#%. R!e C+ @!ldberg 09 Pr!l!nged e;p!sure t! a war en"ir!nment and its ee8ts !n the bl!!d pressure ! pregnant w!men. 5r0 Med Psy8h!l #12: $3926$-2## #2. King HM+ 5leaney AA9 )he l!w pre"alen8e ! hypertensi!n in Falkland ,slands men. 0 R /!ll @en Pra8t #17: 2791$-13 #7. @entry D'+ /hesneyAP+ @ary HJ+ et al9 Habitual anger-8!ping styles9 Je8t !n mean bl!!d pressure and risk !r essential hypertensi!n. Psy8h!s!m Med #1%: 779#1$-%6% #$. Harburg J+ Jrurt 0/ + Hauenstein !l #7 (#6* %%. 0!rgensen RS+ 0!hns!n 5)+ K!l!dIiej MJ+ S8hreer @J. Jle"ated bl!!d pressure and pers!nality9 a meta-analyti8 re"iew. Psy8h!l 5ull.#113:#%69%122%6. %2. Suls 0+ Dan /K+ /!sta P) 0r. Relati!nship ! trait anger t! resting bl!!d pressure9 a meta-analysis. Health Psy8h!l. #11$:#797777$3 %7. Deinberger 'A+ S8hwartI @J+ 'a"ids!n R0.
20
%. /r!wne 'P+ Marl!we '. A new s8ale ! s!8ial desirability independent ! psy8h!path!l!gy. 0 /!nsult Psy8h!l. #136:%792712$7. %1. Mann S0+ 0ames @'. 'eensi"eness and essential hypertensi!n.0 Psy8h!s!m Res. #11:7$9#21#7 26. Mann S0+ Parikh S. A simpliied me8hanisti8 alg!rithm !r treating resistant hypertensi!n9 ei8a8y in a retr!spe8ti"e study. 0 /lin Hypertens (@reenwi8h*. %6#%:#79#1##14 2#. asuti!n H.H. Pengel!laan Hipertensi Pada @angguan Psik!s!matik9 Adakah PerbedaanQ. S8ientii8 Meeting ,n Psy8h!s!mati8 Medi8ine. 0akarta. %6#% 2%. 5!tts S+Ryan M.Se8ti!n ,>9 'rug ,ndu8ed Psy8hiatri8 'isease.'rug ,ndu8ed 'isease.#111:#-%2 33" @r!ssman J+Messerli H.,atr!geni8 and 'rug ,ndu8ed Hypertensi!n.%667.%#-2$
21
