LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN VASKULARISASI PERSARAFAN (STROKE NON HEMORAGIK)
DEFENISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
KLASIFIKASI
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal):
Berdasarkan manifestasi klinis
Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
Berdasarkan kausal
Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.
Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.
(http://lpkeperawatan.blogspot.com)
ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).
Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus.
Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing
Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
PATOFISIOLOGI
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2.
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara, emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung.
Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik karena keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 1996).
FAKTOR RESIKO PADA STROKE
Hipertensi
Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
Kolesterol tinggi
Obesitas
Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
Penyalahgunaan obat ( kokain)
Konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan
Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri
Hemisfer kanan
Mengalami hemiparese kanan
Perilaku lambat dan hati-hati
Kelainan lapan pandang kanan
Disfagia global
Afasia
Mudah frustasi
Hemiparese sebelah kiri tubuh
Penilaian buruk
Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sehingga memungkinkan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
Pungsi Lumbal
menunjukan adanya tekanan normal
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
PENATALAKSANAAN
Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
(http://lpkeperawatan.blogspot.com)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN VASKULARISASI PERSARAFAN ( STROKE NON HAEMORAGIC)
PENGKAJIAN
Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengkajian Fokus:
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia, anuria
distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
Perokok ( factor resiko )
9.Keamanan
Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.
Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil :
Klien tidak gelisah
Tidak ada keluhan nyeri kepala
GCS 456
Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
Rencana tindakan
Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam
Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)
Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
Rasional
Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
Untuk mencegah perdarahan ulang
Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
Melindungi sel-sel saraf dari kerusakan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
b. Kriteria hasil
Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Rencana tindakan
Ubah posisi klien tiap 2 jam
Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
Tinggikan kepala dan tangan
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasional
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat
Rencana tindakan
Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya "ya" atau "tidak"
Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
Rasional
Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
Rencana tindakan
Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang
Rasional
Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan
Klien tidak mengalami konstipasi
Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensi feses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )
Rencana tindakan
Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
Auskultasi bising usus
Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat
Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi
Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)
Rasional
Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik
Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi
Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif.
Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
Rencana tindakan :
Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
Rubah posisi tiap 2 jam sekali
Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
Observasi pola dan frekuensi nafas
Auskultasi suara nafas
Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
Rasional :
Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan
Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru
Gangguan eliminasi urine (incontinensia urine) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
Tujuan
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
Kriteria hasil
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder
Rencana tindakan
Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)
Rasional
Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis
Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan integritas kulit kembali baik / normal.
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
Tidak ada luka / lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Rencana tindakan
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan
Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Rasional
Mencegah terjadinya gesekan antara baju dengan kulit
Mencegah terjadinya gesekan dari tempat tidur ke kulit
Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mencegah terjadinya luka pada kulit akibat pposisi yang monoton
Mencegah resiko iritasi pada kulit
Mencegah terjadinya iritasi pada daerah yang tertekan
Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih
Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan personal hygiene pasien dapat terpenuhi.
Kriteria Hasil :
Makan secara mandiri
Berpakaian terpenuhi
Mandi terpenuhi
Kebersihan terjaga
Rencana Tindakan :
Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk makan. Mandi, berpakaian, toileting.
Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri.
Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.
Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian
Rasional
Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih dan hygiene
Melatih kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas
Melatih kekuatan fisik pasien
Menjaga agar pasien dapat mandiri
DAFTAR PUSTAKA
Hudak C.M.,Gallo B.M. 1996. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, Volume II. Jakarta: EGC.
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Jakarta : EGC.
Setiono, Wiwing.2014. Laporan Pendahuluan Stroke Non Hemoragik. http://lpkeperawatan.blogspot.com/. Akses :7 Maret 2015
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.