Askep Gerontik Stroke

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. B DI RW 06/RT 01 DUSUN SENDANG PUTRI DESA NYATNYONO KECAMATAN UNGARAN BARAT KAB.SEMARANG

Oleh : HILDHA NOVALLIANA AYUNINGTYAS NIM.070116B025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO 2017

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. B DI RW 06/RT 01 DUSUN SENDANG PUTRI DESA NYATNYONO KECAMATAN UNGARAN BARAT KAB.SEMARANG

Hari & tanggal pengkajian : Jumat, 07 Juli 2017 pukul 10.00 WIB A. IDENTITAS UMUM 1. Identitas Klien

Nama

: Tn.B

Umur

: 60 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SD

Alamat

: RT01/RW06 Dusun Sendang Putri Desa Nyatnyono

Riwayat Pekerjaan

: Buruh kebuh karet

Diagnosis Medis

: Stroke

2. Identitas Penanggungjawab Penanggungjawab

Nama

: Ny.S

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: RT 01/RW 06 Dusun Sendang Putri Desa Nyatnyono

Hub.dengan klien

: Menantu

B. KELUHAN UTAMA

Ny.S mengatakan Tn.B tidak bisa bicara, badan sebelah kanan lumpuh dan kaku dan bedrest total. C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluarga mengatakan Tn.B mempunyai riwayat hipertensi sejak dulu, tetapi tidak pernah cek kepela yanan kesehatan. 2 tahun yang lalu ketika Tn.B bekerja di kebun karet, klien jatuh dan setelah itu tubuhnya sebelah kiri tidak bisa digerakkan. digerakkan. Ketika itu klien langsung dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran, tetapi tidak sampai sembuh klien sudah dibawa pulanh karena keterbatasan biaya. Semenjak 2 tahun mengalami 1

stroke Tn.B tidak pernah pergi berobat baik ke rumah sakit maupun ke pengobatan alternative karena keterbatasan biaya. D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Tn.B mempunyai riwayat menderita hipertensi sejak lama tetapi tidak pernah memeriksakan tekanan darahya secara rutin di pelayanan kesehatan. Klien tidak ada riwayat penyakit DM dan penyakit menular. E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga sebelumnya yang mengalami stroke atau penyakit yang berisiko menimbulkan stroke seperti hipertensi, diabetes maupun kolestrol. F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Jenis lantai rumah

: Keramik

Kondisi lantai

: Kering

Tangga rumah

: Tidak ada

Penerangan

: Cukup

Tempat tidur

: Tidak aman (tidak ada pagar pembatas)

Alat dapur

: Tidak tertata rapi

WC

: Ada : tidak aman (posisi duduk ,tidak ada pegangan) serta masih WS cemplung

Kebersihan lingkungan

: Tidak bersih

Jumlah orang yang yang tinggal dalam satu rumah : 6 orang Tetangga Terdekat

: Ada

G. RIWAYAT REKREASI

Klien tidak pernah pergi berekreasi karena keterbatasan fisiknya yang harus bedrest karena penyakit stroke yang dideritanya. H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Sumber Pendapatan

: Sumber pendapatan berasal dari anak klien dan sebagian dari hasil sebagai buruh.

Sumber support sosial

: berasal dari istri, anak dan cucunya.

I. DESKRIPSI HARI KHSUS

2

J. TINJAUAN PER SISTEM (jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien) HEAD TO TOE 1. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,7oC

2. Kulit dan Kuku Inspeksi

Warna Kulit

: Sawo matang

Lesi kulit

: Tidak ada

Jaringan parut

: Ada

Distribusi rambut

: Normal

Kebersihan kuku

: Kotor

Kelainan pada kuku

: Tidak ada

Palpasi

Tekstur kulit

: Halus

Turgor kulit

: Baik

Pitting edema

: Tidak ada

Capilarry refill time

: < 3 detik

3. Kepala Inspeksi

Bentuk kepala

: Mesochepal

Kebersihan

: Cukup Bersih

Warna rambut

: Hitam dan putih (sudah beruban)

Kulit kepala

: Bersih

Distribusi rambut

: Tidak merata

Kerontokan rambut

: Tidak

Benjolan dikepala

: Tidak ada

Temuan yang Lain

:-

Palpasi

Nyeri tekan

: Tidak ada

Temukan yang lain (keluhan) : 3

4. Mata Inspeksi

:

Kelopak mata mengalami

: Tidak

ptosis Konjungtiva

: Anemis

Sklera

: Putih

Iris

: Kecoklatan

Kornea

: Keruh

Pupil

: Isokor

Peradangan

: Tidak

Katarak

: Tidak

Ketajaman penglihatan

: Sudah menurun

Gerak bola mata

: Normal

Medan penglihatan

: Baik

Alat bantu penglihatan

: Tidak ada

Buta warna

: Tidak ada

Temuan lainnya

:-

Palpasi

Kelopak mata

: Tidak Nyeri, tidak terdapat benjolan

Temuan yang lainnya

:-

5. Telinga Inspeksi

:

Bentuk telinga

: Normal

Lesi

: Tidak ada

Peradangan

: Tidak ada

Kebersihan lubang telinga

: Kotor

Kebersihan telinga luar

: Bersih

Membran timpani

: Keruh

Test Arloji

: Tidak terkaji

Tes bisikan bilangan

: Tidak terkaji

Tes Weber

: Tidak terkaji

Test Rinne

: Tidak terkaji

Test Swabach

: Tidak terkaji

4

Palpasi

:

Daun telinga

: Normal tidak nyeri

Prosessus mastoidesus

: Tidak nyeri

Temuan yang lain

:-

6. Hidung dan Sinus Inspeksi

Bentuk hidung

: Normal

Warna kulit hidung

: Sawo matang

Lubang hidung

: Normal, bersih

Temuan yang lain

:-

Peradangan

: Tidak ada

Penciuman

: Tidak terkaji

Palpasi

Mobilitas septum hidung

: Tidak ada

Sinusitis

: Tidak ada

Temuan lainnya

:-

7. Mulut dan Tenggorokan Inspeksi

Warna bibir

: Merah tua

Bibir pecah-pecah

: Tidak ada

Mukosa

: Lembab

Kebersihan gigi

: Sedikit Kotor

Gigi berlubang

: Ada

Gusi berdarah

: Tidak ada

Kebersihan Lidah

: Kotor

Pembesaran tonsil

: Tidak ada

Temuan yang lain

:-

8. Leher Inspeksi

Kesimetrisan leher

: Simetris

Palpasi

Kelenjar limfe

: Tidak ada benjolan

Pembesaran Kelenjar tyroid : Tidak ada Kaku kuduk

: Tidak ada 5

Temuan yang lain

:-

9. Payudara (pada laki-laki dan perempuan) Inspeksi

Bentuk

: Normal

Kesimetrisan

: Simetris

Posisi puting

: Tidak menonjol

Tampilan payudara

: Normal

Palpasi

Benjolan

: Tidak ada

Temuan yang lain

:-

10. Dada dan Tulang Belakang Inspeksi

Bentuk dada

: Simetris

Kelainan bentuk

: Tidak ada

Kelainan tulang belakang

: Tidak ada

Temuan yang lain

:-

11. Pernafasan ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi ) Inspeksi

Pengembangan dada

: Simetris

Pernafasan

: Normal

Retraksi interkosta

: Tidak

Cuping hidung

: Tidak

Palpasi

Taktil fremitus

:-

Perkusi

Sonor Auskultasi

Vesikuler Suara tambahan

: Tidak ada

Temuan Lainnya

:-

6

12. Kardiovaskuler ( Inspeks , Palpasi, Perkusi, Auskultasi ) Inspeksi

Titik implus maksimal

: Tidak terkaji

Palpasi

Titik implus maksimal

: Tidak terkaji

Katup aorta

: Tidak terkaji

Katup pulmonal

: Tidak terkaji

Katup trikuspid

: Tidak terkaji

Katup bikuspidalis

: Tidak terkaji

Perkusi

Batas jantung

: Normal

Auskultasi

Bunyi jantung

: S1 dan S2 reguler

Temuan yang lain

:-

13. Gastrointestinal ( Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi ) Inspeksi

Bentuk abdomen

: Flat

Auskultasi

Peristaltik usus

: 13 x/menit

Perkusi

Ginjal

: Pekak

Hati

: Pekak

Limfa

: Pekak

Abdomen

: Timpani

Usus

: Timpani

Palpasi

Tidak nyeri tekan

: Tidak ada

Temuan yang lain

:-

14. Perkemihan

a. Warna urin

: Kuning

b. Jumlah urin

: 1500 cc/hari

c. Nyeri saat BAK

: Tidak

d. Hematuria

: Tidak

e. Rasa terbakar saat BAK : Tidak 7

f. Perasaan tidak lampias

: Tidak

(anyang-anyangan) g. Mengompol

: Iya

h. Tidak bisa BAK

: Tidak

i.

Temuan/keluhan lainnya : -

15. Muskuloskeletal Inspeksi

a. Lesi kulit

: Tidak ada

b. Adanya tremor

: Ya

Palpasi

a. Tonus otot ekstrimitas

:

atas b. Tonus otot ekstrimitas

:

bawah c. Kekuatan ekstrimitas atas : Lemah d. Kekuatan ekstrimitas

: Lemah

bawah e. Rentang gerak

: Normal

f. Edema kaki

: Tidak ada

g. Refleks bisep

: Kanan

-

Kiri

+

h. Refleks trisep

: Kanan

-

Kiri

+

i.

Refleks patella

: Kanan

-

Kiri

+

j.

Refleks achilles

: Kanan

-

Kiri

+

k. Nyeri ekstremitas l.

: Iya

Temuan/keluhan lainnya : -

16. SSP (N I – XII)

a. Olfaktori

: Penciuman baik

b. Optikus

: Penglihatan menurun

c. Okulomotorius

: Baik

d. Throklear

: Baik

e. Trigeminus

: Baik

f. Abdusen

: Baik

g. Facialis

: Baik

h. Auditori

: Baik 8

i.

Glosofaringeal

: Baik

j.

Vagus

: Baik

k. Aksesoris

: Baik

l.

: Baik

Hipoglosus

17. Sistem Endokrin

Pembesaran tiroid

: Tidak ada

Riwayat penyakit metabolik

: Klien mengatakan tidak mengalami gondok dan tidak ada penyakit gula dalam keluarga

Temuan/keluhan lainnya

:-

18. Genetalia dan Anal

a. Kebersihan

: Bersih

b. Haemorodi

: Tidak ada

c. Hernia

: Tidak ada

d. Kesan (bau)

: Bau

e. Temuan/keluhan lainnya

:-

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL 1. Psikososial

Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien terhadap perawat dan orang lain, dan harapan-harapan klien. a. Hubungan dengan orang lain dalam masyarakat :Mampu berinteraksi b. Kebiasaan

lansia berinteraksi dengan teman sebayanya:Tidak pernah karena

keterbatasa fisik c. Stabilitas emosi: Datar d. Frekuensi kunjungan keluarga (jika lansia tinggal sendiri):2. Sosial Ekonomi

Klien tidak bekerja dalam keseharian, sumber keuangan untuk memenuhi kehidupan sehari-hari berasal dari anak klien. Klien tidak pernah berobat kerumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya karena keterbatasan ekonomi. 3. Identifikasi masalah emosional Pertanyaan tahap 1

a. Apakah pasien mengalami kesulitan tidur ? 9

Jawab: Klien mengalami kesulitan tidur, klien sering terjaga sepanjang malam. Klien hanya bisa tidur kurang lebih 5 jam per hari. b. Apakah klien merasa gelisah ? Jawab: Klien sering merasa gelisah dank lien sering mengerang karena klien tidak bisa berbicara c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? Jawab: Sering d. Apakah klien sering was-was atau khawatir ? Jawab: Pertanyaan tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Jawab

: Keluhan terjadi lebih dari 3 bulan.

b. Ada atau banyak pikiran ? Jawab

: Tidak terkaji karena klien tidak bisa berbicara

c. Ada ganngguan atau masalah dengan keluarga lain ? Jawab

: Tidak ada

d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? Jawab

: Tidak

e. Cenderung mengurung diri ? Jawab f.

: Tidak

Interprestasi Hasil Jawab

: Tidak mengalami masalah emosional

L. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN Indeks KATZ Modifikasi dari Bartel Indeks No

KRITERIA

Dengan

Mandiri

Keterangan

Bantuan

1

Makan

10

5v

Frekuensi 3x/hari Jumlah 1 porsi makan Jenis : nasi, lauk, sayur

2

Minum

10

5v

Frekuensi 5x/hari Jumlah 1 liter

10

Jenis Air Putih 3

Berpindah dari kursi

10 v

15

0v

5

5v

10

5v

15

0v

5

roda ketempat tidur/ sebaliknya 4

Personal toilet muka,

(cuci

Frekuensi 5x/ hari

menyisir

rambut, gosok gigi) 5

Keluar

masuk

(mencuci

toilet

pakaian,

menyukai tubuh dan menyiram) 6

Mandi

7

Jalan

dipermukaan

datar 8

Naik turun tangga

5v

10

9

Menggunakan pakaian

5v

10

10

Kontrol Bowel (BAB)

5v

`10

Frekuensi 2x sehari Konsistensi lembek

11

Kontrol

Bladder

10

5v

(BAK)

Frekuensi 4-5 kali per hari Warna kuning jernih

12

Olahraga/ latihan

5v

10

13

Rekreasi/ pemanfaatan

5v

10

waktu luang

Keterangan:

130

: Mandiri

65-125 : Ketergantungan sebagian 60

: Ketergantungan total

Interpretasi/ kesimpulan : Ketergantungan Total

11

Jenis: jalan kaki

SKOR NORTON ASPEK YANG DI KAJI Kondisi fisik umum a. Baik b. Lumayan c. Buruk d. Sangat buruk

SKOR

4 3 2 1

Kesadaran a. Komposmentis b. Apatis c. Sopor d. Koma Aktivitas a. ambulan b. ambulan dengan bantuan c. hanya bisa duduk d. tiduran Mobilitas a. bergerak bebas b. sedikit terbatas c. sangat terbatas d. tidak bisa gerak Inkontensia a. tidak ada b. kadang – kadang c. sering inkontensia urin d. tidak bisa gerak

4 4 3 2 1 1 4 3 2 1 2 4 3 2 1 1 4 3 2 1 11

SKOR Kategori skor :

16-20 : kecil sekali kemungkinan terjadi dikubitus / tak terjadi 12-15 : kemungkinana terjadi kecil <12

TGL 3

: kemungkinan besar terjadi

Interprestasi / kesimpulan : Kemungkinan besar terjadi

12

M. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1. Identifikasi Tingkat Intelektual Dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner), Pfeiffer E, 1975 : Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total. N0

PERTANYAAN

BENAR

1

Tanggal berapa hari ini ?

-

2

Apa nama tempat ini ?

V

3

Apa nama tempat ini ?

V

4

Dimana tempat anda ?

V

5

Berapa umur anda ?

-

6

Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) ?

-

7

Siapa presiden Indonesia sekarang ?

-

8

Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

-

9

Siapa nama ibu anda ?

-

10

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

-

angka baru, semua secara menurun. JUMLAH

4

Interpretasi Hasil :

Salah 0-2

: fungsi intelektual utuh

Salah 3-4

: kerusakan intelektual ringan

Salah 5-7

: kerusakan intelektual sedang

Salah 8-10

: kerusakan intelektual berat

Interpretasi / kesimpulan Kerusakan intelektual sedang

13

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan MMSE (Mini Mental Status Exam); Fostein MF, 1975 :

No

1

Aspek Kognitif

Orientasi

Orientasi

Nilai

Nilai

Maks

klien

5

1

5

2

Kriteria

Menyebutkan dengan benar o

Tahun

o

Musim

o

Tanggal

o

Hari

o

Bulan

Dimana kita sekarang o

2

Registrasi

3

0

Negara Indonesia

o

Provinsi……………

o

Kota………………..

o

Panti wredha……

o

Wisma…………….

Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masingmasing objek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan)

3

Perhatian

dan

5

0

kalkulasi

o

Objek……….

o

Objek……….

o

Objek……….

Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali.

14

o

93

o

86

4

Mengingat

3

-

o

79

o

72

o

65

Minta

klien

ketiga

onjek

untuk

mengulangi

pada

nomor

2

(registrasi) tadi bila benar 1 point untuk masing-masing objek.

5

Bahasa

9

1

Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (missal jam tangan atau pensil).

Minta pada klien untuk mengulangi kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 point. Pernyataan benar 2 buah : tidak ada tetapi. Minta

klien

untuk

mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ambil kertas ditangan anda. Lipat dua dan taruh dilantai” o

Ambil kertas

o

Lipat dua

o

Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila

aktivitas

sesuai

perintah nilai 1 point) o

Tutup mata anda

Perintahkan

pada

klien

untuk

menulis 1 kalimat dan menyalin 15

gambar

Total Nilai

o

Tulis satu kalimat

o

Menyalin gambar

4

Kategori hasil

>23

: aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤17

: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

3. Skala depresi Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument. NO

Pertanyaan

Jawaban

yang

sesuai 1

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan

Ya

anda 2

Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan

Ya

dan minat/kesenangan anda? 3

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?

Ya

4

Apakah anda merasa sering bosan?

Ya

5

Apakah anda mempunyai semangat yang baik

Tidak

setiaap saat? 6

Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan

Ya

terjadi pada anda? 7

Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar

Tidak

hidup anda? 8

Apakah anda sering tidak berdaya?

Ya

9

Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi

Ya

keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? 10

Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda di bandingkan kebanyakan orang?

16

Ya

11

Apakah

anda

pikir

hidup

merasa

tidak

anda

sekarang

Tidak

menyenangkan? 12

Apakah

anda

berharga

seperti

Ya

perasaan anda saat ini? 13

Apakah anda merasa penuh semangat?

14

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

Tidak Ya

harapan? 15

Apakah anda pikir bahwa orng lain lebih baik

Tidak

keadaanya dari pada anda?

Kriteria hasil

Skor <5

: tidak depresi

Skor 5-9

: kemungkinan depresi

Skor 10 atau lebih

: depresi

Interpretasi/kesimpulan Klien mengalami depresi N. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok :Tidak merokok Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari : 1. Kebutuhan nutrisi Frekuensi makan : 3xsehari tidakteratur Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi habis Makanan tambahan : kadang-kadang dihabiskan 2. Pemenuhan cairan Frekuensi minum ±4-5 gelas air putih dalam sehari 3. Pola kebiasaan tidur Jumlah waktu tidur 4-5 jam Gangguan tidur berupa : imsomnia , sering terbangun , sulit mengawali 4. Pola Eliminasi BAB Frekuensin BAB

: 1 kali sehari

konsistensi

: Keras

5. Pola BAK Frekuensi

: 4-5 kali sehari 17

Warna urin

: Kuning

Gangguan BAK

: Tidak ada

6. Pola aktifitas Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan :bedrest 7. Pola Pemenuhan Personal Hygiene Mandi

: 3 hari sekali, setiap harinya hanya disibin

Memakai sabun

: Ya

Sikat gigi

: Tidak pernah

Menggunakan pasta gigi

: Tidak

Kebiasaan berganti pakaian

: sehari sekali

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG (jika ada)

Tidak ada P. PROGRAM TERAPI

Tidak ada

18

Q. ANALISA DATA NO 1

DATA

ETIOLOGI

MASALAH KEPERAWATAN

Data Subjektif :

Gangguan

Hambatan

Anak dan istri klien Tn.B

neuromuscular

ditempat tidur

mengatakan

semenjak

(NANDA

mobilitas

2016,

terkena stroke klien tidak bisa

Domain 4. Kelas 2,

bergerak dan tubuh bagian

hal.231)

kanan tidak bisa digerakkan. klien

juga

tidak

berpindah

posisi

bisa secara

mandiri Data Objektif :

-

Klien bedrest

-

Klien

mengalami

kelumpuhan

badan

sebelah kanan -

Klien

tidak

mampu

berpindah posisi ditempat tidur, tidak bisa miring kanan dan kiri hanya bisa terlentang -

Klien tidak bisa bangun dan duduk sendiri

-

Klien tidak bisa merubah posisi dari telungkup ke terlentang

maupun

sebaliknya -

Interprestasi dari Bartel Indeks menunjukkan jika klien

mengalami

ketergantungan total -

Klien

mengalami

19

kerusakan

intelektual

sedang -

2.

Klien mengalami depresi

Data Subjektif :

Anak

dan

istri

Tn.B

mengatakan

jarang

memiringkan

atayu

Faktor mekanik (

Risiko

tekanan

integritas kulit

dan

imobilitas fisik)

kerusakan

(NANDA

2016,

Domain 11, Kelas 4,

mengganti posisi Tn.B karena

hal. 246)

tidak kuat menopangnya. Data Objektif :

-

Klien bedrest

-

Klien terlentang

-

Klien

tidak

dapat

mobilisasi ditempat tidur -

Bagian

punggung

bokong

dan

tampak

kemerahan Interprestasi

hasil

pengkajian

skor

Norton

didapatkan

kemungkinan

besar terjadi dekubitus

3

Kurang

Data Subjektif :

Anak

dan

mengatakan

istri belum

Tn.B

pengetahuan

tau

sumber

Defisiensi pengetahuan (NANDA

2016,

tentang stroke dan bagaimana

Domain 5, Kelas 4,

perawatan penderita stroke di

hal. 275)

rumah Data Objektif :

-

Keluarga tampak bingung ketika ditanya perawatan stroke

20

-

Keluarga

tidak

pernah

mengecekan kondisi tn.b ke pelayanan kesehatan -

Klien

tampak

kurang

bersih, bau, kuku oanjang dan

kotor,

serta

bau

pesing

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas ditempat tidur berhubungan dengan gangguan neuromuscular (NANDA 2016, Domain 4. Aktivitas/Istirahat, Kelas 2. Aktivitas/Olahraga, hal.231) 2. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik (NANDA 2016, Domain 11. Keamanan/Perlindungan, Kelas 2. Cedera Fisik. hal. 246) 3. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan (NANDA 2016, Domain 5. Persepsi/Kognisi, Kelas 4. Kognisi, hal. 275) I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No

1.

Dx

NOC

NIC

Hambatan

Setelah

dilakukan

tindakan

mobilitas

keperawatan

fisik

hambatan

ditempat

berkurang dengan KH :

tidur

(0219) Pergerakan Sendi :

diharapkan 1. Jelaskan alasan diperlukannya mobilitas

fisik

yang tepat 3. Ajarkan latihan ditempat tidur

180o

depan

dipertahankan

pada

baring

eksternal

dipertahankan

dengan cara yang tepat

4 4. Monitor komplikasi dari tirah

ditingkatkan ke 5 2. Rotasi

tirah baring 2. Posisikan sesuai body aligment

Bahu

1. Fleksi

(0740) Perawatan Tirah Baring

pada

90o 4

ditingkatkan ke 5 3. Rotasi internal 90o pada 4

21

(misalnya:

nyeri

punggung, konstipasi, depresi, kebingungan)

ditingkatkan ke 5

(0840) Pengaturan Posisi

1. Posisikan

pasien

untuk

mengurangi dyspneu 2. Dorong latihan rom aktif dan pasif 3. Sokong leher dengan tepat

2. Risiko

Setelah

dilakukan

tindakan

(1610) Memandikan

kerusakan

keperawatan diharapkan tidak 1. Bantu

integritas

ada

kulit

kerusakan

tanda-tanda

risiko

integritas

kulit

dengan KH:

pasien

menggunakan

kursi

untuk mandi 2. Cuci rambut sesuai indikasi

(0204)

Konsekuensi

tekan

tidak

dipertahanakan

pada

ada 4. Monitor 4

ditingkatkan ke 5 2. Konstipasi

tidak pada

ada

saat

fungsi

kemampuan

saat mandi (3500) Manajemen Tekanan

otot

baik

dipertahanakan

pada

4

1. Berikan pakaian yang tidak ketat 2. Berikan pijatan punggung atau

ditingkatkan ke 5 otot

dipertahanakan

kulit

4

ditingkatkan ke 5

4. Kekuatan

kondisi

mandi 5. Monitor

dipertahanakan

3. Tonus

dan kebutuhan 3. Cukur pasien sesuai kebutuhan

Imobilitas : Fisiologis

1. Nyeri

dengan

memandikan

baik pada

4

leher dengan cara yang tepat 3. Monitor status nutrisi pasien 4. Monitor sumber tekanan dan

ditingkatkan ke 5

gesekan 5. Monitor area kulit dari adanya kemerahan

dan

adanya

kemerahan dan adanya pecah pecah 6. Balikkan posisi pasien setiap 2 jam sekali

22

(3590) Pengecekan Kulit

1. Periksa kulit dan selaput lender terkait

dengan

kemerahan,

adanya kehangatan,

ekstrim, edema 2. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet 3. Monitor sumber tekanan dan gesekan 4. Ajarkan

anggota

mengenai

keluarga tanda-tanda

kerusakan kulit dengan tepat

3.

Defiensi

Setelah

dilakukan

Pengetahuan keperawatan

tindakan diharapkan

pengetahuan bertambah dengan KH: (1863)

(5510) Pendidikan Kesehatan

1. Rumuskan

dalam

program pendidikan kesehatan 2. Libatkan

Pengetahuan

tujuan

dan

individu,

keluarga

kelompok

dalam

Manajemen Stroke

perencanaan

1. Tingkat pengetahuan pilihan

implementasi gaya hidup atau

pengobatan yang tersedia

modifikasi perilaku kesehatan

meningkat

dipertahanakan

pada 4 ditingkatkan ke 5 2. Tingkat komplikasi

stroke

bertambah

dipertahanakan

pada 4 ditingkatkan ke 5

penyakit dipertahanakan

hemoregik pada

ditingkatkan ke 5

23

4

utama

dalam

program pendidikan 4. Rencanakan

tindak

lanjut

untuk memperkuat perilaku kesehatan

3. Mengenali tanda dan gejala

rencana

3. Gunakan berbagai strategi dan intervensi

pengetahuan

dan

atau

terhadap gaya hidup

adaptasi

J. CATATAN PERKEMBANGAN 1. Implementasi dan Evaluasi Hari Pertama a. Implementasi hari Jum’at 7 Juli 2017 No

Hari, Tgl

Dx

&Jam

3

10.10 WIB

Implementasi

Respon dan hasil

1. Menggali

Ds : Keluarga mengatakan

pengetahuan keluarga

belum

mengatahui

mengenai stroke

tentang penyakit stroke dan cara perawatannya Do : -

Keluarga

tampak

bingung ketika ditanya -

Keluarga

banyak

bertanya

kepada

mahasiswa 1

10.15

2. Menjelaskan

kepada

Ds: Keluarga mengatakan

WIB

keluarga

alasan

sudah mengerti tujuan

tirah

dari dilakukannya tirah

diperlukannya baring

baring Do : -

Keluarga

tampak

memperhatikan penjelasan mahasiswa -

Keluarga

sudah

menyebutkan diperlukannya

bisa alasan tirah

baring pada Tn.B 1

10.30 WIB

3. Memposisikan

klien

sesuai body aligment yang tepat

Ds : Do : -

klien fowler

24

dalam

posisi

TTD Nama

2

10.35 WIB

4. Memonitor komplikasi dari tirah baring

Ds : Do : -

Klien

mengalami

konstipasi -

Terdapat

kemerahan

didaerah punggung dan bokong 2

10.45

5. Memonitor kulit untuk

WIB

melihat adanya ruam,

Do :

lecet dan memonitor

-

adanya

Ds : -

kemerahan,

Terdapat

kemerahan

pada daerah punggung

kehangatan, dan edema

dan bokong -

Tidak terdapat lecet

-

Punggung

teraba

hangat -

Tidak terdapat edema pada daerah belakang

2

10.55 WIB

6. Membalikkan kekanan

pasien

Ds : -

kekiri

Do :

dan

secara bergantian

-

Klien miring kanan dan kiri dengan ditopang bantal guling

1

11.30 WIB

7. Melakukan ROM pasif kepada klien

Ds : Do : -

Otot klien kaku

-

Dilakukan ROM secara perlahan

-

Tangan bagian kanan kaku

-

Klien

tidak

mampu

melakukan ROM aktif

25

b. Evaluasi Keperawatan Hari Jumat, 7 Juli 2017 No

Hari,

Dx

tanggal

1.

Respon dan Hasil

Ttd

Jum’at, 7

S : Keluarga klien mengatakan semenjak terkena stroke klien

Juli 2017

tidak bisa melakukan aktivitas secara mendiir dan membutuhkan bantuan total. Tubuh sebelah kanan lumpuh kaku dan tidak bisa digerakkan O :

-

Klien bedrest

-

Klien tidak bisa bicara

-

Klien tidak bisa mobilisasi ditempat tidur

-

Klien mengalami konstipasi

-

Terdapat kemerahan didaerah punggung dan bokong

-

Otot klien kaku karena tidak pernah digerakkan

A

: Masalah keperawatan hambatan mobilitas ditempat tidur belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

2.

Jumat, 7

S : Keluarga mengatakan jarang mengganti posisi tidur klien

Juli 2017

O:

-

Punggung dan tampak kemerahan

-

Tidak terdapat lecet pada tubuh bagian belakang

-

Punggung dan bokong teraba hangat

-

Tidak terdapat edema pada bagian tubuh belakang

A : Masalah risiko kerusakan integritas kulit belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

3.

Jumat, 7

S : Keluarga mengatakan belum mengatahui tentang

Juli 2017

penyakit stroke dan cara perawatannya O :

-

Keluarga

tampak

memperhatikan

penjelasan

mahasiswa -

Keluarga

sudah

26

bisa

menyebutkan

alasan

diperlukannya tirah baring pada Tn.B A : Masalah keperawatan defisiensi pengetahuan belum

teratasi P : Lanjutkan Intervensi

2. Implementasi dan Evaluasi Hari Kedua a. Implementasi hari Senin, 9 Juli 2017 No

Hari, Tgl

Dx

&Jam

1

Senin, Juli 2017

Implementasi

9 1. Mengukur

TTD

Respon dan hasil

tanda-tanda

vital klien

Nama

Ds : Do :

Pukul

- TD : 150/100 mmHg

10.00

- RR : 20 x/mnt

WIB

- N : 88 x/mnt - S : 36,4oC

3

10.10 WIB

2. Memberikan pendidikan kesehatan

Ds

tentang

:

Keluarga

Tn.B

mengatakan

penyakit stroke

mengetahui

sudah apa

itu

stroke dan tanda tanda terjadinya stroke Do : -

keluarga menjawab

mampu ketika

dievaluasi -

keluarga sudah mampu menjelaskan

tentang

stroke

1

10.30 WIB

3. Melatih ROM pasif dan mengajarkan keluarga

kepada agar

bisa 27

Ds : Keluarga mengatakan mau bagaimana

diajarkan teknik

melakukan

ROM

pasif

kepada Tn.B

ROM pasif Do : -

Otot-otot

klien

masih kaku -

Dilakukan

ROM

secara perlahan -

Tangan

bagian

kanan kaku -

Klien

tidak

mampu

melakukan ROM aktif

2

11.00 WIB

2

11.00 WIB

4. Membantu

keluarga

memandikan Tn.B

Ds : Do : -

5. Mengecek kondisi kulit

Ds :

terutama bagian belakang

Do :

ketika memandikan

-

Bagian punggung dan bokong

tampak

kemerahan -

2

12.00 WIB

6. Melakukan tirah baring kepada Tn.B

Tidak ada luka lecet

Ds : Do : -

Klien diganti posisi miring kanan dan kiri

28

b. Evaluasi Keperawatan Hari Senin, 9 Juli 2017 No

Hari,

Dx

tanggal

1.

Respon dan Hasil

Ttd

Senin, 9

S : Keluarga mengatakan tangan kanan Tn.B masih kaku

Juli 2017

O :

-

Klien bedrest

-

Klien tidak bisa bicara

-


-

Klien mengalami konstipasi

-

Otot klien masih kaku ketika digerakkan pada saat dilakukan ROM

A

Klien tidak mampu melakukan ROM aktif : Masalah keperawatan hambatan mobilitas ditempat tidur belum teratasi


2.

Senin, 9

S : Keluarga mengatakan mengganti posisi tidur klien

Juli 2017

O:

-


-


-


-



3.

Senin, 9

S : Keluarga mengatakan sudah mengetahui tentang

Juli 2017

penyakit stroke, tetapi belum tau bagaimana perawatan yang benar untuk penderita stroke O :

-

Keluarga

tampak

memperhatikan

penjelasan

mahasiswa -

Keluarga mampu menjawab dengan benar ketika dievaluasi mahasiswa

29

A : Masalah keperawatan defisiensi pengetahuan belum

teratasi P : Lanjutkan Intervensi

3. Implementasi dan Evaluasi Hari Ketiga a. Implementasi hari Selasa, 10 Juli 2017 No

Hari, Tgl

Dx

&Jam

1

Implementasi

Selasa, 10 1. Mengukur Juli 2017

TTD

Respon dan hasil

tanda-tanda

vital klien

Nama

Ds : Do :

Pukul

- TD : 140/100 mmHg

11.00

- RR : 20 x/mnt

WIB

- N : 88 x/mnt - S : 36,6oC

3

11.05 WIB

2. Memberikan pendidikan kesehatan

Ds

tentang

:

Keluarga

mengatakan

perawatan stroke dirumah

Tn.B sudah

mengetahui bagaimana perawatan

pasien

stroke dirumah Do : -

Keluarga

mampu

menjawab

ketika

dievaluasi -

Keluarga

sudah

mampu

menjelaskan

tentang

perawatan

stroke dirumah

1

11.30 WIB

3. Melatih ROM pasif dan mengajarkan keluarga

kepada agar

bisa 30

Ds : Keluarga mengatakan mau bagaimana

diajarkan teknik

melakukan kepada

ROM

pasif

Tn.B,

memotivasi

serta keluarga

ROM pasif Do : -

untuk melakukan ROM secara

teratur

(2

kali

Otot-otot

klien

sudah mulai lemas -

sehari)

Dilakukan

ROM

secara perlahan -

Tangan

bagian

kanan masih kaku -

Klien

tidak

mampu

melakukan ROM aktif

2

12.00 WIB

4. Membantu

keluarga

Ds : -

untuk mengganti pampers

Do : -

Tn.B

2

12.00 WIB


Ds :


Do :

ketika

menggantu

-

pampers

Bagian punggung dan bokong

tampak

kemerahan -

2

12.25 WIB



Ds : Do : -


31

b. Evaluasi Keperawatan Hari Selasa, 10 Juli 2017 No

Hari,

Dx

tanggal

1.

Respon dan Hasil

Ttd

Selasa,

S : Keluarga mengatakan tangan kanan Tn.B masih kaku

10 Juli

O :

2017

-

Klien melakukan semua aktivitas ditempat tidur dengan bantuan total

-


-

Otot klien sudah mulai lemas ketika digerakkan pada saat dilakukan ROM

A



2.

Selasa,


10 Juli

O:

2017

-


-


-


-



3.

Senin, 9

S : Keluarga mengatakan sudah tentang bagaimana

Juli 2017

perawatan penderita stroke dirumah O :

-

Keluarga

tampak

memperhatikan

penjelasan

mahasiswa -

Keluarga mampu menjawab dengan benar ketika dievaluasi mahasiswa

A

: Masalah keperawatan defisiensi pengetahuan sudah teratasi

P : Pertahankan Intervensi 32

4. Implementasi dan Evaluasi Hari Kempat a. Implementasi hari Rabu, 11 Juli 2017 No

Hari, Tgl

Dx

&Jam

1

Rabu,

Implementasi

11 1. Mengukur

Juli 2017

Respon dan hasil

tanda-tanda

vital klien

Ds : Do :

Pukul

- TD : 150/100 mmHg

11.00

- RR : 20 x/mnt

WIB

- N : 86 x/mnt - S : 36,6oC

1

11.30 WIB

2. Melatih ROM pasif dan mengajarkan

kepada

keluarga

agar

melakukan

ROM

kepada


Tn.B,

memotivasi

mau

bisa

bagaimana

pasif

ROM pasif

serta keluarga

teratur

(2

kali

teknik

Do : -


diajarkan

Otot-otot

klien

sudah mulai lemas -

sehari)

Dilakukan

ROM

secara perlahan -

Tangan

bagian

kanan masih kaku -

Klien

tidak

mampu

melakukan ROM aktif

1

12.00 WIB

3. Memberikan

mirror

therapy kepada Tn.B

Ds : Do : -

Tampak tenang ketika dilakukan therapy

33

mirror

TTD Nama

1

12.00 WIB

4. Membantu

keluarga

Ds : -

untuk mengganti pampers

Do : -

Tn.B

2

12.00 WIB


Ds :


Do :

ketika

menggantu

-

pampers

Kemerahan

dibagian

punggung dan bokong sudah mulai hilang -

2

12.25 WIB



Ds : Do : -


2

12.45 WIB

7. Mengajarkan

anggota

Ds : Klien mengatakan

keluarga mengenai tanda-

sudah

paham

tanda

bagaimana

tanda-

kerusakan

kulit

dengan tepat

tanda kerusakan kulit Do : -

Keluarga mendengarkan penjelasan

yang

diberikan mahasiswa -

Keluarga

mampu

menyebutkan kembali tanda-tanda kerusakan kulit

34

b. Evaluasi Keperawatan Hari Rabu, 11 Juli 2017 No

Hari,

Dx

tanggal

1

Respon dan Hasil

Rabu, 11

S : Keluarga mengatakan tangan kanan Tn.B sudaj mulai

Juli 2017

lemas dan Tn.B sudah bisa miring kekanan secara mandiri O :

-


-

Klien bisa miring kekanan secara mandiri

-


A



2.

Rabu, 11


Juli 2017

O:

-

Punggung dan bokong kemerahan nya sudah berkurang

-


-


-



35

Ttd

5. Implementasi dan Evaluasi Hari Kelima a. Implementasi hari Kamis, 12 Juli 2017 No

Hari, Tgl

Dx

&Jam

1

Implementasi

Kamis, 12 1. Mengukur Juli 2017

Respon dan hasil

tanda-tanda

vital klien

Ds : Do :

Pukul

- TD : 150/100 mmHg

10.00

- RR : 20 x/mnt

WIB

- N : 86 x/mnt - S : 36,6oC

1

10.30 WIB

2. Mengevaluasi

kondisi


Tn.B

otot sendi tn.b sudah tidak kaku dan tn.b sudah

bisa

kekanan

miring secara

mandiri Do : -

Klien sudah mampu miring kekanan secara mandiri

-

Otot-otot klien sudah lemas

-

Tidak ada tanda-tanda kerusakan

integritas

kulit

1

13.00 WIB

3. Melatih ROM pasif dan mengajarkan

kepada

keluarga

agar

melakukan

ROM

kepada

Tn.B,

memotivasi

Ds : Keluarga mengatakan mau

bisa

bagaimana

pasif

ROM pasif

serta keluarga 36

diajarkan teknik

Do : -

Otot-otot

klien

TTD Nama


teratur

(2

kali

sudah lemas -

sehari)

Dilakukan

ROM

secara perlahan -

Tangan

bagian

kanan sudah mulai tidak kaku -

Klien

tidak

mampu

melakukan ROM aktif

2

13.20

4. Melakukan tirah baring

WIB

kepada Tn.B

Ds : Do

:

Klien

diposisikan

miring kanan kiri secara bergantian

b. Evaluasi Keperawatan Hari Kamis, 12 Juli 2017 No

Hari,

Dx

tanggal

1.

Respon dan Hasil

Kamis,

S : Keluarga mengatakan tangan kanan Tn.B sudah tidak

12 Juli

lemas dan Tn.b sudah bisa miring kekanan secara

2017

mandiri O :

-


-

Klien bisa miring kekanan secara mandiri

-


A



37

Ttd

Askep Gerontik Stroke

Recommend Documents