Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
A. PENGKAJIAN PENGKAJIAN a) Iden Identi tita tass Pas Pasie ien n b) Keluhan Utama Keluhan utama yang sering adalah panas badan tinggi, penurunan kesadaran (kma) dan ke!ang. ") #i$ay #i$ayat at Penyaki Penyakitt %ekarang %ekarang &aktr ri$ayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui !enis kuman kuman penye penyebab bab.. 'isini 'isini harus harus ditany ditanyaa dengan dengan !elas !elas tentan tentang g ge!ala ge!ala yang yang timbul timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk pada pengka!ian pasien mening meningiti itiss biasany biasanyaa didapa didapatka tkan n keluha keluhan n yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan akibat akibat dari dari inaksi dan peningkatan IK. Keluhan tersebut diantaranya,sakit kepala dan demam adalah ge!ala a$al yang sering, sakit kepala berhubungan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. 'emam umumnya ada dan tetap tinggi selama per!alanan penyakit. Keluhan ke!ang perlu mendapat perhatian untuk dilaku dilakukan kan pengka pengka!ian !ian lebih lebih mendala mendalam. m. *agaim *agaimana ana siat siat timbul timbulny nyaa ke!ang ke!ang dan stimulus apa yang sering menimbulkan ke!ang dan tindakan apa yang telah diberikan dalam menurunkan keluhan ke!ang tersebut. d) #i$ayat #i$ayat Penyaki Penyakitt 'ahulu 'ahulu Pengka Pengka!ia !ian n penya penyakit kit yang yang pernah pernah dialam dialamii pasien pasien yang yang memung memungkin kinkan kan adany adanyaa hubungan atau men!adi predispsisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami ineksi !alan naas bagian atas, titis media, mastiditis. indakan bedah sara sara,, ri$ay ri$ayat at trau trauma ma kepa kepala la dan dan adan adanya ya peng pengar aruh uh imm immn nl lgi giss pada pada masa masa sebelumnya. #i$ayat penyakit * paru perlu ditanyakan pada pasien trauma apabila ada keluhan batuk prdukti dan pernah men!alani pengbatan bat anti * yang sanga sangatt
berg bergun unaa
untu untuk k
meng mengid iden enti tiik ikas asii
meni mening ngiti itiss
tube tuber"u r"ul lsa sa..
Peng Pengka ka!ia !ian n
pemakaian bat yang sering digunakan pasien seperti pemakaian bat krtiksterid. Pema Pemaka kaian ian !eni !eniss anti antibi bit ti" i" dan dan reak reaksin siny ya (unt (untuk uk menil menilai ai resist resisten en pema pemaka kaia ian n antibiti"). e) #i$a #i$aya yatt Psik Psiks ss sia iall #espn emsi pengka!ian mekanisme kping yang digunakan pasien !uga penting untuk untuk menila menilaii pasien pasien terhada terhadap p penya penyakit kit yang yang diderit dideritany anyaa .dan .dan peruba perubahan han peran peran pasien dalam keluarga dan masyarakat. serta respn atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. ) 'ata 'ata *i+Psi *i+Psik+ k+%s %sial ial+%p +%pirit iritual ual ) *erna *ernaa asan san
'ata yang biasanya ditemukan pada kebutuhan bernaas adalah adanya ri$ayat ineksi sinus atau paru, adanya peningkatan ker!a pernapasan (tahap a$al), perubahan mental (letargi sampai kma) dan gelisah. -) Aktiitas 'ata yang biasanya ditemukan pada kebutuhan aktiitas adalah pasien mengalami perasaan tidak enak ( malaise), keterbatasan yang ditimbulkan kndisinya, mengelami masalah ber!alan/kelumpuhan, keterbatasan dalam rentan gerak. 0) 1akan dan 1inum 'ata yang biasaya ditemukan pada kebutuhan makan dan minum adalah adanya kehilangan napsu makan dan minum (anreksia), kesulitan menelan (pada peride akut) dan mengalami mual muntah. 2) Eliminasi 'ata yang biasanya ditemukan pada kebutuhan eliminasi adalah adanya 3)
inktinensia dan retensi. Istirahat dan idur 'ata yang biasanya ditemukan pada kebutuhan istirahat tidur adalah adanya kesulitan tidur/ tidak bias ter!aga saat tidur/ sering terbangun saat bangun karena rasa nyeri kepala ( mungkin merupakan ge!ala pertama dan biasanya berat
pareslisia). 4) Kebersihan 'iri 'ata yang biasanya ditemukan pada kebutuhan kebersihan atau hygiene adalah ketergantungan sebagian terhadap semua kebutuhan pera$atan diri/tergantung sepenuhnya (pada peride akut). 5) Pengaturan %uhu ubuh 'ata yang biasanya ditemukan pada kebutuhan pengaturan suhu tubuh adalah 6)
suhu badan meningkat diaphresis dan menggigil. #asa Nyaman 'ata yang biasanya ditemukan pada kebutuhan rasa nyaman adalah sakit kepala (berdenyut dengan hebat rntal hebat rntal) mungkin akan diperburuk leh ketegangan leher/punggung kaku, nyeri pada gerakan "ular, tenggrkan nyeri. Pasien !uga merasa kaku pada semua persyaraan yang terkena kehilangan sansasi (kerusakan pada sara "ranial) dan ketulian (pada minitis / en"ephalitis) atau mungkin
hipersensitipitas
terhadap
kebisingan, adanya halusinasi
pen"iuman / sentuhan. 7) #asa Aman 'ata yang biasanya ditemukan pada kebutuhan rasa nyaman adalah adanya ke"emasan akibat penyakitnya yang ditandai dengan pasien tampak terus ter!aga, perilaku distraksi/gelisah mengangis/mengeluh.
8) %sialisasi dan Kmunikasi 'ata yang biasanya ditemukan pada kebutuhan ssialisasi dan kmunikasi adalah adanya gangguan bi"ara seperti tidak !elas/tidak bermakna/tidak ada suara. %eiring dengan "epatnya per!alanan penyakit pasien men!adi stupr. ) Prestasi dan Prduktiitas Kebanyakan tidak mengetahui penyebab dan "ara menangani penyakit meningitis. -) Ibadah 'ata yang biasanya didapat pada kebutuhan ibadah adalah pasien beribadah ditempat tidur karena kelemahan isik yang dialami leh pasien. 0) #ekreasi idak ingin melakukan aktiitas atau tidak ingin pergi dari tempat tidur. 2) *ela!ar Ingin mengetahui "ara+"ara mengatasi sesak yang dialami. g) Pemeriksaan &isik h) Pemeriksaan Penun!ang . Analisa 9%% dan ungsi lumbal 1eningitis ba"terial : tekanan meningkat, "airan keruh/berkabut, !umlah sel darah putih dan prtein meningkat, gluksa menurun, kultur psiti terhadap beberapa !enis bakteri. 1eningitis irus : tekanan berariasi, 9%% biasanya !ernih, sel darah putih meningkat, gluksa dan prtein biasanya nrmal, kultur biasanya negatie, kultur iru biasanya hanya dengan pr"edure khusus. -. Gluksa serum: meningkat 0. ;'< serum: meningkat pada meningitis bakteri %'P: meningkat dengan peningkatan netril (ineksi bakteri) Elektrlit darah: abnrmal 2. ;E': meningkat Kultur darah/hidung/tenggrkan/urine dapat mengidentiikasikan daerah =pusat> ineksi/mengidentiikasi tipe penyebab ineksi. 3. 1#I/9 %"an: dapat membantu melkalisasi lesi, melihat ukurran/letak etrikel? hematum daerah serebral, hemragik maupun tumr *. 'IAGN@%A . #esik ketidakeektian perusi !aringan tak berhubungan dengan edema serebral/penyumbatan aliran darah -. Nyeri akut berhubungan dengan prses ineksi 0.
9. #EN9ANA KEPE#AAAN N
'iagnsa
Kepera$atan #esik
N@9
NI9
NOC Peripheral sensation management 9ir"ulatin status ketidakeektian ( menejemen sensasi perifer ) issue Preusin : "erebral a. 1nitr adanya daerah perusi !aringan Kriteria hasil : 1endemnstrasikan status tertentu yang hanya peka tak sirkulasi yang ditandai terhadap panas
dengan : a. ekanan systle dan diastle
dalam
rentang yang nrmal b. idak ada rtstatis hipertensi ". idak ada tanda+tanda peningkatan tekanan intra"ranial
(tidak
lebih dari 3mm
kgniti yang
ditandai dengan :
!elas
sesuai
isi atau laserasi d. Gunakan sarung tangan untuk prteksi e. *atasi gerakan pada kepala, leher dan punggung . 1nitr kemampuan *A* g. Klabrasi pemberian analgesi" h. 1nitr
dan
dengan
perhatian, knsentrasi dan rientasi ". 1emprses inrmasi d. 1embuat keputusan dengan benar e. 1enun!ukkan ungsi sensris mtr "ranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, ada
trmbplebitis 'iskusikan
adanya mengenai
penyebab perubahan sensasi
kemampuan b. 1enun!ukkan
tidak
mengbserasi kulit !ika ada
i.
a. *erkmunikasi dengan
/dingin/ta!am/tumpul b. 1nitr adanya paratese ". Instruksi keluarga untuk
gerakan+
gerakan inlunter. -
Nyeri
akut NOC Pain leel berhubungan Pain "ntrl dengan prses 9mrt leel Kriteria hasil : ineksi a. 1ampu mengntrl
Pain Management
a.
;akukan pengka!ian nyeri se"ara kmperheni termasuk lkasi, karakteristik,durasi,rekuensi
nyeri ( tahu penyebab nyeri,
,kualitas
mampu
menggunakan tehnik nnarmaklgi untuk
mengurangi
nyeri,
men"ari
bantuan) b. 1elaprkan nyeri
dari ketidaknyamanan ". Gunakan teknik kmunikasi
berkurang
mana!emn nyeri ". 1ampu mengenali
intensitas,
(
mempengaruhi
nyaman setelah nyeri
respn
nyeri e. Ealuasi pengalaman nyeri
skala, rekuensi
mengetahui
pengalaman nyeri pasien d. Ka!i kultur yang
.
masa lampau Ealuasi bersama
pasien
dan tim kesehatan yang lain
dan tanda nyeri) d. 1enyatakan rasa
berkurang
terapeutik
untuk bah$a
aktr
presiptasi. b. @bserasi reaksi nnerbal
dengan menggunakan
nyeri
dan
tentang
ketidakeektian
kntrl nyeri masa lampau. g. Ka!i tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan
interensi h. Kntrl lingkungan yang mempengaruhi seperti
suhu
nyeri ruangan,
pen"ahayaan i.
kebisingan Klabrasi
dan pemberian
analgesik sesuai indikasi. Analgesic administration
a. entukan
lkasi,
karakteristik,kualitas,
dan
dera!at nyeri sebelumnya pemberian bat b. 9ek instruksi
dkter
tentang !enis bat, dsis, dan rekunsi ". 9ek ri$ayat alergi d. Pilih analgesi"
yang
diperlukan atau kmbinasi dari
analgesi"
ketika
pemberian lebih dari satu e. entukan pilihan analgesi" tergantung
tipe
dan
beratnya nyeri . entukan analgesi" pilihan, rute pemberian, dan dsis ptimal g. Pilih rute pemberian se"ara IB, I1 untuk pengbatam nyeri se"ara teratur h. 1nitr ital sign sebelum dan i.
susudah
pemberian
analgesi" pertama kali *erikan analgesi" tepat $aktu terutama saat nyeri
!.
hebat Ealuasi
eektiitas
analgesi", tanda da ge!ala 0
isik
berhubungan dengan kerusakan neurmuskuler 2
#esik
"edera
NOC
!n"ironment
berhubungan dengan
#isk Kntrl
(Manajemen ling#ungan)
ke!ang
Kriteria asil :
a.
Klien "edera
Management
a. %ediakan lingkungan yang aman terbebas
dari
untuk pasien b. Identiikasi
kebutuhan
b. Klien
".
mampu
keamanan pasien, sesuai dengan
men!elaskan
kndisi isik dan ungsi kgniti
"ara/metde
pasien
untukmen"egah
terdahulu pasien 1enghindarkan
in!ury/"edera Klien men!elaskan
". mampu a"tr
resik
dari
yang
gaya
hidup
e.
untukmen"egah in!ury 1enggunakan asilitas
.
kesehatan yang ada 1ampu mengenali perubahan
.
berbahaya
(misalnya
nyaman dan bersih 1enempatkan saklar
lampu
ditempat yang mudah di!angkau pasien. g. 1embatasi pengun!ung h. 1emberikan penerangan yang i.
"ukup 1engan!urkan keluarga untuk
!.
menemani pasien. 1engntrl lingkungan
status
kesehatan
lingkungan
memindahkan perabtan) d. 1emasang side rail tempat tidur e. 1enyediakan tempat tidur yang
lingkungan/perilaku persnal d. 1ampu memdiikasi
dan ri$ayat penyakit
kebisingan k. 1emindahkan l.
dari
barang+barang
yang dapat membahayakan *erikan pen!elasan pada pasien dan keluarga atau pengun!ung adanya kesehatan
perubahan dan
status penyebab
penyakit. 3333 #esik
ineksi
berhubungan dengan daya
tahan
tubuh
berkurang
NOC
berhubungan dengan
hermregulatin
prses ineksi
Kriteria asil :
$e"er treatment
Ketidakeektian
a.
pla naas
rentang nrmal b. Nadi dan ## dalam ".
%uhu
tubuh
dalam
rentang nrmal idak ada perubahan
a. b. ". d.
1nitr suhu sesering mungkin 1nitr I; 1nitr $arna dan suhu kulit 1nitr tekanan darah, nadi dan
e.
## 1nitr
penurunan
tingkat
kesadaran . 1nitr *9,
$arna kulit dan tidak ada
pusing,
nyaman
merasa
h. *erikan anti piretik i. *erikan pengbatan
untuk
mengatasi penyebab demam !. %elimuti pasien k. *erikan "airan intraena l. Kmpres hangat pasien pada lipat paha dan aksila m. ingkatkan sirkulasi udara n. *erikan pengbatan untuk men"egah ter!adinya menggigil %emperature regulation
a.
1nitr suhu minimal tiap -
!am b. #en"anakan
mnitring
suhu
se"ara kntinyu ". 1nitr ', nadi, dan ## d. 1nitr $arna dan suhu kulit e. 1nitr tanda+tanda hipertermi .
dan hiptermi ingkatkan intake "airan dan
nutrisi g. %elimuti pasien untuk men"egah hilangnya kehangatan tubuh h. A!arkan pada pasien "ara men"egah
keletihan
akibat
panas i. 'iskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu
dan
kemungkinan eek negati dari !.
kedinginan *eritahukan
tentang
ter!adinya
keletihan
dan
penanganan
emergen"y
yang
indikasi
diperlukan k. A!arkan indikasi dari hiptermi dan l.
penanganan
yang
diperlukan *erikan anti piretik !ika perlu
&ital sign Monitoring
a. 1nitr ', nadi, suhu, dan ## b. 9atat adanya luktuasi tekanan ".
darah 1nitr
B%
saat
pasien
berbaring, duduk, atau berdiri d. Auskultasi ' pada kedua lengan dan bandingkan e. 1nitr ', nadi, ##, sebelum, selama, dan setelah aktiitas . 1nitr kualitas dari nadi g. 1nitr rekuensi dan irama pernapasan h. 1nitr suara paru i. 1nitr pla !.
abnrmal 1nitr suhu,
pernapasan $arna,
dan
kelembaban kulit k. 1nitr siansis perier l. 1nitr adanya "ushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistlik) m. Identiikasi penyebab dari perubahan ital sign Ketidakeektian
NOC :
bersihan !alan naas
#espiratry status : Bentilatin #espiratry status : Air$ay
Airwa' suction a. Pastikan
batuk eekti dan suara
".
dan sesudah su"tining. Inrmasikan pada klien dan
d.
keluarga tentang su"tining 1inta klien naas dalam
e.
sebelum su"tin dilakukan. *erikan @dengan
naas yang bersih, tidak ada
siansis
dyspneu
mampu
menggunakan
dan
ada pursed lips) b. 1enun!ukkan
suksin
. g.
melakukan tindakan An!urkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
!alan
naas yang paten (klien
h. i.
dikeluarkan dari nastrakeal 1nitr status ksigen pasien A!arkan keluarga bagaimana
!.
"ara melakukan suksin
tidak merasa ter"ekik, irama naas, rekuensi pernaasan
untuk
nastrakeal Gunakan alat yang steril sitiap
bernaas
dengan mudah, tidak
nasal
memasilitasi
(mampu
mengeluarkan sputum,
/
b.
Kriteria asil :
a. 1endemnstrasikan
ral
tra"heal su"tining Auskultasi suara naas sebelum
paten"y Aspiratin 9ntrl
kebutuhan
dalam
rentang nrmal, tidak
ksigen menun!ukkan
apabila
pasien bradikardi,
ada ".
suara
naas
abnrmal) 1ampu
peningkatan saturasi @-, dll. Airwa' Management a. *uka !alan naas, guanakan teknik "hin lit atau !a$ thrust
mengidentiikasikan dan men"egah a"tr yang
dapat
menghambat
!alan
b.
bila perlu Psisikan
".
memaksimalkan entilasi Identiikasi pasien perlunya
naas
Kekurangan lume "airan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
pemasangan
pasien
alat
!alan
untuk
naas
d. e.
buatan Pasang may bila perlu ;akukan isiterapi dada !ika
.
perlu Keluarkan sekret dengan batuk
g.
atau su"tin Auskultasi suara naas, "atat
h. i. !.
adanya suara tambahan ;akukan su"tin pada may *erikan brnkdilatr bila perlu *erikan pelembab udara Kassa
k.
basah Na9l ;embab Atur intake untuk
l.
mengptimalkan keseimbangan. 1nitr respirasi dan status @-
"airan
'A&A# PU%AKA
*runner C %uddarth. -88-. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta : EG9
'enges,1. E. 777. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EG9
NAN'A, -885+-886. ia!nosa "anda #"ic $ "oc%& isertai en!an ischar!e Plannin!'
%meltDer, %uDanne 9. -88. Keperawatan Medikal(Bedah edisi ) *olume 2. Jakarta :EG9 http://d$yardyan-2.blgspt."m/-8-/82/asuhan+kepera$atan+meningitis.html
