KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN “MENINGITIS”
TINGKAT II.2 KELOMPOK 3
1.
Putu Ayu Sintya Sandrina
(P07120012043)
2.
Febi Pramita Lestari
(P07120012048
3.
Ni Kadek ina Suma!ati
(P071200120"4)
4.
# Ketut $e%ri Prasetyadana
(P071200120"&)
".
Ni Kadek A%ri'ia Listiani
(P0712001204)
.
# Putu Adi #ndra Permana
(P07120012070)
7.
# usti N*ura+ Putu $aya Antara
(P0712001207")
8.
Ni ,ade isma -ian tami
(P07120012080)
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR TAHUN AJARAN 2014
LAP/AN PN-ALAN ,N#N##S
A. Pen*ertian ,eni ,enin* n*it itis is meru meru%ak %akan an in' in'am amas asii yan* yan* ter terad adii %ada %ada 'a%i 'a%isa san n ara+ ara+n5 n5id id dan %iamatter di 5tak serta s%ina' 65rd. #n'amasi ini 'ebi+ serin* disebabkan 5'e+ bakteri dan irus meski%un %enyebab 'ainnya se%erti amur dan %r5t55a u*a teradi. (-5nna -.91&&&). ,enin*itis ada'a+ suatu %eradan*an %ada se'a%ut 5tak men*enai seba*ian atau se'uru+ se'a%ut 5tak (menin*en) yan* me'a%isi 5tak dan medu'a s%ina'is ditandai den*an adanya se' dara+ %uti+ 6airan serebr5s%ina'. (Suriadi : 2001 : 201). ,enin*itis ,enin*itis ada'a+ %eradan*an %eradan*an %ada se'a%ut se'a%ut menin*en9 menin*en9 6airan 6airan serebr5s%i serebr5s%ina' na' dan s%ina' 65'umn yan* menyebabkan %r5ses ineksi %ada sistem sara %usat. (Suriadi ; ita
=.
ti5'5*i 1. =a6ter =a6teria' ia' menin* menin*itis itis (men (menin*it in*itis is karena bakter bakteri) i) A6ute ba6teria' menin*itis biasanya teradi ketika bakteri masuk ke da'am a'iran dara+ dan ber%inda+ ke 5tak dan tu'an* be'akan*. ,enin*itis ini da%at %u'a teradi ketika bakteri se6ara 'an*sun* menyeran* membran akibat dari ineksi te'in*a9 sinus atau kerusakan ten*k5rak. =ebera%a bakteri yan* da%at menyebabkan a6ute ba6teria' menin*itis se6ara umum antara 'ain: a. Stre Stre%t %t56 5656 566u 6uss %neu %neum5 m5ni niaa (%ne (%neum um56 5656 566u 6us) s).. =akt =akter erii ini ini %a'i %a'in* n* umum umum menyeb menyebabka abkan n menin* menin*iti itiss %ada bayi9 bayi9 anak>a anak>anak nak dan 5ran* 5ran* de!asa. de!asa. $enis $enis bakteri ini u*a yan* bisa menyebabkan ineksi %neum5nia9 te'in*a dan r5n**a +idun* (sinus). b. Neisseria menin*itidis (menin*56566us). =akteri ini meru%akan %enyebab kedua kedua terb terbany anyak ak sete sete'a 'a+ + Stre Stre%t %t56 56566 566us us %neum %neum5n 5nia iae. e. ,eni ,enin* n*it itis is ini ini
umumnya umumnya teradi teradi ketika ketika bakteri bakteri dari ineksi sa'uran %erna%asan atas masuk ke da'am %eredaran dara+. #neksi ini bersiat san*at menu'ar. 6. aem aem5% 5%+i' +i'us us in' in'ue uen nae ae (+ae (+aem5 m5%+i %+i'u 'us) s).. Sebe Sebe'u 'um m ta+un ta+un 1&&0a 1&&0an9 n9 bakte bakteri ri +aem5%+i'us in'uenae ti%e b (ib) menadi %enyebab utama menin*itis akibat bakteri %ada anak>anak. Pemberian aksin ib te'a+ membuktikan teradinya an*ka %enurunan %ada kasus menin*itis yan* disebabkan bakteri enis ini. ,enin*itis enis ini teradi 6enderun* berasa' dari ineksi sa'uran %erna%asan atas9 ineksi te'in*a atau sinusitis. 2. ?ira' ?ira' menin*i menin*itis tis (meni (menin*i n*itis tis akiba akibatt irus) irus) i%e i%e dari dari meni menin*i n*iti tiss ini ini seri serin* n* dise disebut but ase% ase%ti ti66 meni menin* n*it itis is.. ?ira ?ira'' menin* menin*iti itiss biasan biasanya ya rin*an rin*an dan serin* serin* +i'an* +i'an* den*an den*an sendir sendiriny inyaa da'am da'am dua min**u. #ni biasanya disebabkan 5'e+ berba*ai enis %enyakit yan* disebabkan 5'e+ irus9 se%erti : 6am%ak9 mum%s9 +er%es sim%'ek dan +er%es 5ster. ksudat yan* biasanya teradi %ada menin*itis bakteri tidak teradi %ada menin* menin*iti itiss irus irus dan tidak tidak ditemu ditemukan kan 5r*ani 5r*anism smee %ada %ada ku'tur ku'tur 6airan 6airan 5tak. 5tak. Peradan*an teradi %ada se'uru+ k5rtek serebri dan 'a%isan 5tak. ,ekanisme atau res%5n dari arin*an 5tak ter+ada% irus berariasi ter*antun* %ada enis se' yan* ter'ibat. 3. @+r5 @+r5ni ni66 menin menin*i *iti tiss =entuk =entuk menin*itis menin*itis kr5nis teradi ketika 5r*anisme 5r*anisme menyeran* membran membran dan 6airan disekitar 5tak. ,eski%un menin*itis akut menyeran* se6ara tiba>tiba9 menin*itis kr5nis berkemban* da'am dua min**u atau 'ebi+. anda dan *ea'a menin*itis kr5nis seru%a den*an menin*itis akut. ,enin*itis enis ini 'an*ka. 4. Fun*a' Fun*a' menin*i menin*itis tis (meni (menin*i n*itis tis akiba akibatt amur) amur) ,enin* ,enin*iti itiss enis enis ini re'ati re'ati tidak tidak biasa biasa dan menyeb menyebabka abkan n menin* menin*iti itiss kr5nis. -a%at menyeru%ai a6ute ba6teria' menin*itis. @ry%t56566a' menin*itis ada'a+ bentuk umum dari ineksi amur yan* mem%en*aru+i sistem sara %usat %ada mereka yan* men*a'ami %enurunan sistem imun9 se%erti A#-S. -a%at men*a men*an6a n6am m i!a i!a ika ika tidak tidak se*er se*eraa di5b di5bat ati. i. ea ea'a 'a k'in k'inis isny nyaa ber berar aria iasi si ter* ter*ant antun un* * dari dari sist sistem em kekeb kekeba' a'an an tubu+ tubu+ yan* yan* akan akan bere bereek ek %ada %ada res% res%5n 5n in'amasi. es%5n in'amasi yan* ditimbu'kan %ada k'ien den*an menurunnya
sistem imun antara 'ain: demam atau tidak demam9 sakit ke%a'a9 mua'9 munta+ dan menurunnya status menta'. @. Pat5isi5'5*i Kuman>kuman masuk ke da'am susunan sara %usat se6ara +emat5*en 'an*sun* menyebar di nas5arin*9 %aru>%aru (%neum5nia9 br5nk5%neum5nia) dan antun* (end5karditis)9 se'ain itu %er k5ntinuitatum di %eradan*an 5r*an arin*an di dekat se'a%ut 5tak misa'nya abses 5tak9 5titis media9 mart5iditis dan tr5mb5sis9 sinus kaern5sus.
#nasi kuman
(menin*5k5k9
%neum5k5k9 +em5i'us in'uena9
stre%t5k5k) ke da'am ruan* subarakn5id menyebabkan reaksi radan* %ada %ia dan arakn5id9 @SS dan sistem entriku'us. ,u'a>mu'a %embu'u+ dara+ menin*ea' yan* ke6i' dan sedan* men*a'ami +i%eremi9 da'am !aktu yan* san*at sin*kat teradi %enyebaran se'>se' 'euk5sit %5'im5r5nuk'ear ke da'am ruan* subarakn5id9 kemudian terbentuk eksudat. -a'am bebera%a +ari teradi %embentukan 'im5sit dan +isti5sit dan da'am min**u ke B 2 se'>se' %'asma. ksudat terbentuk dan terdiri dari dua 'a%isan9 yaitu ba*ian 'uar men*andun* 'euk5sit9 %5'im5r5nuk'ear dan ibrin sedan*kan di 'a%isan da'am terda%at makr5a*. Peradan*an menyebabkan 6airan 6erebr5s%ina' menin*kat se+in**a teradi 5bstruksi9
se'anutnya
teradi
+ydr56e%+a'us
dan
%enin*katan
intrakrania'.
/r*anisme masuk me'a'ui se' dara+ mera+9 da%at me'a'ui trauma %enetrasi9 %r5sedur %embeda+an9 atau ke'ainan sistem sara %usat. ek %at5'5*is yan* teradi ada'a+ +i%eremia menin*ens9 edema arin*an 5tak9 eksudasi. Pr5ses radan* se'ain %ada arteri u*a teradi %ada ena>ena di k5rteks dan da%at menyebabkan tr5mb5sis9 inark 5tak9 edema 5tak dan de*enerasi neur5n>neur5n. -en*an demikian menin*itis da%at dian**a% seba*ai ensea'itis su%erisia'. r5mb5sis serta 5r*anisasi eksudat %erineura' yan* ibrin5 B %uru'en menyebabkan ke'ainan neri krania'es (Nn. ###9 #?9 ?#9 ?##9 ; ?###). /r*anisasi di ruan* subarakn5id su%erisia' da%at men*+ambat a'iran dan abs5rbsi @SS se+in**a men*akibatkan +idr5sea'us k5munikans. ,ikr55r*anisme %enyebab da%at masuk men6a%ai membran menin*en den*an berba*ai 6ara antara 'ain :
>
emat5*en atau 'im%atik
>
Perk5ntuinitatum
>
et5*rad me'a'ui sara %erier
>
Lan*sun* masuk 6airan serebr5s%ina' ek %eradan*an tersebut da%at men*enai 'a%isan menin*en dan ruan*>ruan*
yan* berada diantara 'a%isan. idak aran* %u'a ineksi men*enai arin*an 5tak. K5ndisi ini disebut menin*5>en6e%+a'itis. ek %at5'5*is yan* teradi antara 'ain : >
y%eremia ,enin*ens
>
dema arin*an 5tak
>
ksudasi
Peruba+an>%eruba+an tersebut akan memberikan dam%ak ter+ada% %enin*katan tekanan intra krania' dan +ydr56e%+a'us (%ada anak>anak). ydr56e%+a'us teradi bi'a eksudat ('ebi+ serin* teradi %ada ineksi bakteri) menyumbat sirku'asi 6airan 6erebr5s%ina' u*a eksudat tadi da%at meneta% di arin*an 5tak dan menyebabkan abses 5tak.
PACA<
-. ,aniestasi K'inis 1. anda dan *ea'a menin*itis se6ara umum : a. Aktiitasistira+at D ,a'aise9 aktiitas terbatas9 ataksia9 ke'um%u+an9 *erakan in5'unter9 ke'ema+an9 +i%5t5nia. b. Sirku'asi D i!ayat end5karditis9 abses 5tak9 - E9 nadi 9 tekanan nadi berat9 takikardi dan disritmia %ada ase akut. 6. 'iminasi D Adanya ink5ntinensia atau retensi urin. d. ,akanan6airan D An5reGia9 kesu'itan mene'an9 munta+9 tur*5r ku'it e'ek9 muk5sa kerin*. e. i*iene D idak mam%u mera!at diri. . Neur5sens5ri D Sakit ke%a'a9 %arsetesia9 ke+i'an*an sensasi9 Hi%era'*esiaI menin*katnya rasa nyeri9 kean*9 *an**uan 5en*'i+atan9 di%'5%ia9 5t55bia9 ketu'ian9
+a'usinasi %en6iuman9 ke+i'an*an mem5ri9 su'it men*ambi'
ke%utusan9 aasia9 %u%i' anis5k5r9 +emi%arese9 +emi%'e*ia9 tanda I=rudinskiI %5siti9 ri*iditas nuka'9 re'eks babinski %5sisti9 rek'eks abd5mina' menurun9 re'eks kremasterik +i'an* %ada 'aki>'aki. *. Nyerikenyamanan D Sakit ke%a'a +ebat9 kaku kuduk9 nyeri *erakan 5ku'er9 5t5sensitiitas9 nyeri ten**5r5kan9 *e'isa+9 men*adu+men*e'u+. +. Pernaasan D i!ayat ineksi sinus atau %aru9 naas E9 'etar*i dan *e'isa+. i. Keamanan D i!ayat mast5iditis9 5titis media9 sinusitis9 ineksi %e'is9 abd5men atau ku'it9 %un*si 'umba'9 %embeda+an9 raktur 6rania'9 anemia se' sabit9 imunisasi yan* baru ber'an*sun*9 6am%ak9 6+iken %5G9 +er%es sim%'eks. -emam9 dia5resi5s9 men**i*i'9 ras+9 *an**uan sensasi. . Penyu'u+an%embe'aaran D i!ayat +i%ersensiti ter+ada% 5bat9 %enyakit kr5nis9 diabetes me''itus. 2. anda dan *ea'a menin*itis se6ara k+usus : a. Anak dan emaa 1) -emam 2) ,en*i*i' 3) Sakit ke%a'a 4) ,unta+ ") Peruba+an %ada sens5ri ) Kean* (serin*ka'i meru%akan tanda>tanda a!a')
7) Peka ran*san* 8) A*itasi &) -a%at teradi: F5t5%+5bia (a%abi'a 6a+aya diara+kan %ada mata %asien (adanya disun*si %ada sara ###9 #?9 dan ?#)9 -e'irium9 a'usinasi9 %eri'aku a*resi9 men*antuk9 stu%5r9 k5ma. b. =ayi dan Anak Ke6i' D ambaran k'asik aran* ter'i+at %ada anak>anak usia 3 bu'an dan 2 ta+un. 1) -emam 2) ,unta+ 3) Peka ran*san* yan* nyata 4) Serin* kean* (serin* ka'i disertai menan*is den*an nada tin**i) ") F5ntane' men5n5'. 6. Ne5natus : 1) anda>tanda s%esiik : Se6ara k+usus su'it untuk didia*n5sa serta maniestasi tidak e'as dan s%esiik teta%i mu'ai ter'i+at ber%eri'aku buruk da'am bebera%a +ari9 se%erti a) ,en5'ak untuk makan. b) Kemam%uan men*+isa% menurun. 6) ,unta+ atau diare d) 5nus buruk e) Kuran* *erakan. ) ,enan*is buruk. *) Le+er biasanya 'emas. 2) anda>tanda n5n>s%esiik : a) i%5t+ermia atau demam b) Peka ran*san*. 6) ,en*antuk. d) Kean*. e) Ketidakteraturan %ernaasan atau a%nea. ) Sian5sis. *) Penurunan berat badan. .
Penata'aksanaan ,edis 1. Farmak5'5*is a. /bat anti in'amasi : 1) ,enin*itis tuberku'5sa 2) #s5niaid 10 B 20 m*k*24 am 5ra'9 2 ka'i se+ari maksima' "00 *r se'ama 1 J ta+un. 3) iamisin 10 B 1" m*k* 24 am 5ra'9 1 ka'i se+ari se'ama 1 ta+un. 4) Stre%t5misin su'at 20 B 40 m*k*24 am sam%ai 1 min**u9 1 B 2 ka'i se+ari9 se'ama 3 bu'an.
b. ,enin*itis ba6teria'9 umur 2 bu'an 1) Sea'5s%5rin *enerasi ke 3. 2) am%isi'ina 1"0 B 200 m* (400 *r)k*24 am #?9 4 B ka'i se+ari. 3) K5'5ramenik5' "0 m*k*24 am #? 4 ka'i se+ari. 4) ,enin*itis ba6teria'9 umur 2 bu'an a) Am%isi'ina 1"0>200 m* (400 m*)k*24 am #? 4> ka'i se+ari. b) Sea'5s5rin *enerasi ke 3. 6. Pen*5batan simt5matis : 1) -iae%am #? : 0.2 B 0." m*k*d5sis9 atau re6ta' 0.4 B 0.m*k*d5sis kemudian k'ien di'anutkan den*an. 2) Fenit5in " m*k*24 am9 3 ka'i se+ari. 3) urunkan %anas a) Anti%iretika : %arasetam5' atau sa'isi'at 10 m*k*d5sis. b) K5m%res air PA, atau es. d. Pen*5batan su%5rti : 1) @airan intraena. 2. Pera!atan a. Pada !aktu kean* : 1) L5n**arkan %akaian9 bi'a %er'u dibuka. 2) isa% 'ender. 3) K5s5n*kan 'ambun* untuk men*+indari munta+ dan as%irasi. 4) indarkan %enderita dari r5da%aksa (misa'nya atu+). b. =i'a %enderita tidak sadar 'ama : 1) =eri makanan me'a'ui s5nda 2) @e*a+ dekubitus dan %nemunia 5rt5statik den*an meruba+ %5sisi %enderita seserin* mun*kin 3) @e*a+ kekerin*an k5rnea den*an b55r !ater atau sa'eb antibi5tika 6. Pada ink5ntinensia urine 'akukan katerisasi9 dan ika ada ink5ntinensia a'i 'akukan 'aement. d. Pemantauan ketat : 1) ekanan dara+
2) es%irasi 3) Nadi 4) Pr5duksi air kemi+ ") Faa' +em5stasis untuk men*eta+ui se6ara dini adanya -@. 3. era%i Anti ,ikr5ba a. Antibi5tika : Am%isi'in#?9 400 m*k* ==+ari. b. K+'5ramenik5'9 100 m*k*==+ari. 6. ,em%erta+ankan +idrasi 5%tima' den*an %emberian 6airan -5rr5! *'uk5sa se6ara intraena den*an kekuatan tetesan : 1) "0 66amdiatas 20 k* == 2) 2" 66am">20 k* ==9 dan 3) 10 66amkuran* dari 2" k* == 4) ,en6e*a+ dan men*5bati k5m%'ikasi. ") ,en*5ntr5' kean* : Pemberian tera%i anti e%i'e%si D a) Natrium en5barbita'%arentera' den*an d5sis a!a' 7 m*k* == b) -ieni'+idant5in #?9 "m*k*==+ari 6) -iae%am(a'ium)#?9 09" m*k*==. d. ,en*uran*i menin*katnya tekanan intra krania'. e. ,en*5ntr5' su+u badan.
F. K5m%'ikasi K5m%'ikasi serius9 mu'ai dari kerusakan sara %ermanen9 kerusakan 5tak9 *a*a' *ina'9 sy5k9 +in**a kematian. Seba'iknya9 %enan*anan yan* 6e%at dan te%at akan mem%erbesar %5tensi kesembu+an. K5m%'ikasi 'ain yan* da%at ditimbu'kan antara 'ain : 1. idr5sea'us 5bstrukti 2. ,enin*56566L Se%ti6emia ( men*in*56emia) 3. Sindr5me !ater>rideri6+en (se%tik sy5k -#@9%erdara+an adrena' bi'atera') 4. S#A- (Syndr5me #na%%r5%riate Antidiureti6 +5rm5ne ) ". usi subdura' . Kean*
7. dema dan +erniasi serebra' 8. @erebra' %a'sy &. an**uan menta' 10. an**uan be'aar 11. Attenti5n dei6it dis5rder 12. Abses 5tak 13. K5ma 14. Ke+i'an*an un*si sara 1". Ke+i'an*an %enden*aran dan %en*'i+atan 1. Sy5k 17. K#- (K5n*esti #ntraasku'er -iseminata) 18. enti naas 1&. Kematian
Asu+an Ke%era!atan ,enin*itis
A. Pen*kaian (ri! kes9 %G isik9 %G dia*n5sti6) 1. i!ayat Kese+atan a. Aktiitas ea'a : Perasaan tidak enak (ma'aise). anda : ataksia9 ke'um%u+an9 *erakan in5'unter. b. Sirku'asi ea'a : Adanya ri!ayat kardi5%at5'5*i : end5karditis dan P$K. anda : tekanan dara+ menin*kat9 nadi menurun9 dan tekanan nadi berat9 taikardi9 disritmia.
6. 'iminasi anda : #nk5ntinensi dan atau retensi. d. ,akanan6airan ea'a : Ke+i'an*an nasu makan9 su'it mene'an. anda : an5reksia9 munta+9 tur*5r ku'it e'ek dan membran muk5sa kerin*. e. i*iene anda : Keter*antun*an ter+ada% semua kebutu+an %era!atan diri. Neur5sens5ri ea'a : Sakit ke%a'a9 %arestesia9 terasa kaku %ada %ersaraan yan* terkena9 ke+i'an*an sensasi9 +i%era'*esia9 kean*9 di%'5%ia9 5t55bia9 ketu'ian dan +a'usinasi %en6iuman. anda : 'etar*i sam%ai kebin*un*an berat +in**a k5ma9 de'usi dan +a'usinasi9 ke+i'an*an mem5ri9 aasia9anis5k5r9 nista*mus9%t5sis9 kean* umum'5ka'9 +emi%arese9 tanda brudinki %5siti dan atau kerni* %5siti9 ri*iditas nuka'9 babinski %5siti9re'ek abd5mina' menurun dan re'ek kremastetik +i'an* %ada 'aki>'aki Nyerikeamanan ea'a : sakit ke%a'a(berdenyut +ebat9 r5nta'). anda : *e'isa+9 menan*is. Pernaasan ea'a : ri!ayat ineksi sinus atau %aru. anda : %enin*katan kera %ernaasan. 2. Pemeriksaan isik a. Ke%a'a dan 'e+er : bun>ubun besar dan men5n5'9 strabismus dan nista*mus (*erakan b5'a mata 6a%at tan%a disen*aa9 di'uar kemauan)9 %ada !aa+ %tia6+iae9 'esi %ur%ura9 bibir kerin*9sian5sis serta kaku kuduk.
b. +5rak dada : =entuk simetris9 %ernaasan ta6+i%nea9 bi'a k5ma %ernaasan 6+eyne st5kes9 adanya tarikan 5t5t>5t5t %ernaasan9 antun* S1>S2. 6. Abd5men : ur*5r ku'it menurun9 %erista'tik usus menurun. d. kstremitas : %ada ku'it %tia6+iae9 'esi %ur%ura dan ekim5sis9 re'ek =ruinsky dan tanda Kerni* %5siti9 tanda +emi%aresis. e. eneta'ia : #nk5ntinensia uria %ada stadium 'anut. 3. Pemeriksaan dia*n5stik a. Ana'isis @SS dari un*si 'umba' : 1) ,enin*itis bakteria' : tekanan menin*kat9 6airan keru+berkabut9 um'a+ se' dara+ %uti+ dan %r5tein menin*kat *'uk5sa menin*kat9 ku'tur %5siti% ter+ada% bebera%a enis bakteri 2) ,enin*itis irus : tekanan berariasi9 6airan @SS biasanya erni+9 se' dara+ %uti+ menin*kat9 *'uk5sa dan %r5tein biasanya n5rma'9 ku'tur biasanya ne*ati9 ku'tur irus biasanya den*an %r5sedur k+usus 3) 'uk5sa serum : menin*kat ( menin*itis ) 4) L- serum : menin*kat ( menin*itis bakteri ) ") Se' dara+ %uti+ : sedikit menin*kat den*an %enin*katan neutr5i' ( ineksi bakteri ) ) 'ektr5'it dara+ : Abn5rma'. 7) SL- : menin*kat %ada menin*itis 8) Ku'tur dara+ +idun* ten**5r5kan urine : da%at men*indikasikan daera+ %usat ineksi atau men*indikasikan ti%e %enyebab ineksi
&) ,# skan @ : da%at membantu da'am me'5ka'isasi 'esi9 me'i+at ukuran'etak entrike'D +emat5m daera+ serebra'9 +em5ra*ik atau tum5r 10) 5nsen dadake%a'a sinus D mun*kin ada indikasi sumber ineksi intra krania'.
=. -ia*n5sa 1. =ersi+an a'an naas tidak eekti bd disun*si neur5musku'er. 2. P5'a naas tidak eekti bd disun*si neur5musku'er 3. Ketidakeektian %erusi arin*an bd %enurunan a'iran dara+ ena arteri 4. i%ertermi bd %r5ses %enyakit ". -eisit 5'ume 6airan bd ke+i'an*an 6airan se6ara akti9 kuran*nya intake 6airan . isik5 inury bd kean* t5nik k'5nik9 dis5rientasi 7. Ketidakseimban*an nutrisi kuran* dari kebutu+an tubu+ bd mua'9 munta+9 an5reksia
@. Peren6anaan
N
-ia*n5sa
5
ke%era!atan
1
=ersi+an a'an naas
uuan dan Kriteria asi'
N/@ :
#nterensi
NIC :
tidak eekti bd disun*si
Kriteria asi' :
neur5musku'er.
> ,endem5nstrasikan batuk eekti dan suara
1. Air!ay su6ti5n Pastikan kebutu+an 5ra' tra6+ea' su6ti5nin*
-einisi :
naas yan* bersi+9 tidak
> Ketidakmam%uan
ada
sian5sis
>
dan
Ausku'tasi sebe'um
untuk
dys%neu
(mam%u
membersi+kan
men*e'uarkan
s%utum9
sekresi atau
mam%u bernaas den*an
dan
5bstruksi dari
muda+9 tidak ada %ursed
su6ti5nin*
sa'uran %ernaasan
'i%s)
untuk
dan
>
a'an
ke'uar*a
sebe'um
su6ti5n
kebersi+an a'an
tidak merasa ter6ekik9
naas.
irama naas9 rekuensi
men**unakan
%ernaasan
untuk
:
ada
> -is%neu9
abn5rma')
Penurunan suara naAS
n5rma'9 suara
di'akukan. >
da'am tidak naas
=erikan
/2
den*an nasa'
memasi'itasi
suksi5n nas5trakea' >
unakan a'at yan* steri' sitia%
> ,am%u men*identiikasikan dan
tentan*
,inta k'ien naas da'am
naas yan* %aten (k'ien
rentan*
sesuda+
#n5rmasikan %ada k'ien
mem%erta+ankan
=atasan Karakteristik
naas
su6ti5nin*.
>
> ,enunukkan
suara
me'akukan
tindakan >
Anurkan %asien untuk
> /rt+5%neu
men6e*a+ a6t5r yan*
istira+at dan na%as da'am
> @yan5sis
da%at men*+ambat a'an
sete'a+
> Ke'ainan suara
naas
dike'uarkan
naas (ra'es9 !+eein*)
=atuk9 tidak
dari
nas5trakea' >
> Kesu'itan berbi6ara >
kateter
,5nit5r status 5ksi*en %asien
>
Aarkan
ke'uar*a
eek5ti atau tidak
ba*aimana
ada
me'akukan suksi5n >
entikan
6ara
>
,ata me'ebar
suksi5n
dan
>
Pr5duksi s%utum
berikan 5ksi*en a%abi'a
>
e'isa+
%asien
>
Peruba+an
bradikardi9
rekuensi dan
saturasi /29 d''.
menunukkan %enin*katan
irama naas 2. Air!ay ,ana*ement Fakt5r>akt5r yan*
>
ber+ubun*an:
naas9
atau a! t+rust bi'a %er'u >
men*+iru% asa% r5k5k9 %er5k5k
a'an
*uanakan teknik 6+in 'it
1. Lin*kun*an : mer5k5k9
=uka
P5sisikan %asien untuk memaksima'kan enti'asi
>
#dentiikasi
%asien
%asi>P/K9
%er'unya
ineksi
a'at a'an naas buatan
2. Fisi5'5*is : disun*si
>
Pasan* may5 bi'a %er'u
>
Lakukan isi5tera%i dada
neur5musku'ar9 +i%er%'asia
ika %er'u >
dindin* br5nkus9 a'er*i a'an naas9
%emasan*an
Ke'uarkan sekret den*an batuk atau su6ti5n
>
Ausku'tasi suara naas9
asma. /bstruksi
6atat
a'an naas :
tamba+an
s%asme a'an
>
naas9 sekresi terta+an9
Lakukan
>
=erikan
>
br5nk5di'at5r
=erikan %e'embab udara Kassa
br5nkus9 adanya
Lembab >
basa+
men*5%tima'kan
benda asin* di
keseimban*an >
Na@'
Atur intake untuk 6airan
a'e5'us9 adanya
a'an naas.
%ada
bi'a %er'u
buatan9 sekresi
eksudat di
su6ti5n
suara
may5
banyaknya mukus9 adanya a'an naas
adanya
,5nit5r status /2
res%irasi
dan
2
P5'a naas tidak
NOC :
NIC :
eekti bd disun*si neur5musku'er
Air$!% M!&!'(&t
Kritri! H!"i# :
>
,endem5nstrasikan
>
batuk eekti dan suara
*uanakan teknik 6+in 'it
naas yan* bersi+9 tidak ada
sian5sis
dys%neu
dan
atau a! t+rust bi'a %er'u >
(mam%u
men*e'uarkan s%utum9 mam%u
>
,enunukkan
a'an
da'am
suara
>
Lakukan isi5tera%i dada ika %er'u
>
>
anda
anda
>
adanya
suara
tamba+an
ita'
Lakukan
su6ti5n
%ada
may5 >
(tekanan dara+9 nadi9 %ernaasan)
Ausku'tasi suara naas9 6atat
>
da'am rentan* n5rma'
Ke'uarkan sekret den*an batuk atau su6ti5n
naas
abn5rma')
%asien
Pasan* may5 bi'a %er'u
rentan* n5rma'9 tidak ada
#dentiikasi
>
irama naas9 rekuensi %ernaasan
untuk
a'an naas buatan
naas yan* %aten (k'ien tidak merasa ter6ekik9
%asien
%er'unya %emasan*an a'at
den*an muda+9 tidak
>
P5sisikan
memaksima'kan enti'asi
bernaas
ada %ursed 'i%s)
=uka a'an naas9
K5'ab5rasikan %emberian br5nk5di'at5r bi'a %er'u
>
=erikan %e'embab udara Kassa
basa+
Na@'
Lembab >
Atur intake untuk 6airan men*5%tima'kan keseimban*an.
>
,5nit5r status /2
res%irasi
dan
O)%'& T*r!+%
>
=ersi+kan mu'ut9 +idun* dan se6ret trakea
>
Perta+ankan a'an naas yan* %aten
>
Atur %era'atan 5ksi*enasi
>
,5nit5r a'iran 5ksi*en
>
Perta+ankan %5sisi %asien
>
/nserasi adanya tanda tanda +i%5enti'asi
>
,5nit5r
adanya
ke6emasan
%asien
ter+ada% 5ksi*enasi
,it!# "i'& M-&it-ri&' >
,5nit5r
-9
nadi9
su+u9 dan >
@atat
adanya
'uktuasi tekanan dara+ >
,5nit5r
?S
saat
%asien berbarin*9 duduk9 atau berdiri >
Ausku'tasi - %ada kedua
'en*an
dan
bandin*kan >
,5nit5r
-9
nadi9
9 sebe'um9 se'ama9 dan sete'a+ aktiitas >
,5nit5r kua'itas dari
nadi ,5nit5r
>
rekuensi
dan irama %erna%asan >
,5nit5r suara %aru
>
,5nit5r
%5'a
%erna%asan abn5rma' ,5nit5r su+u9 !arna9
>
dan ke'embaban ku'it ,5nit5r
>
sian5sis
%erier ,5nit5r
>
6us+in* nadi
adanya
triad yan*
bradikardi9
(tekanan me'ebar9
%enin*katan
sist5'ik) #dentiikasi %enyebab
>
dari %eruba+an ita' si*n
3
Ketidakeektian
NOC :
%erusi arin*an bd
Pri+*r!# S&"!ti-& M!&!'(&t M!&!/(&
%enurunan a'iran
Kritri! H!"i# :
"&"!"i +rir
dara+ ena arteri
mendem5nstrasikan status
>
,5nit5r adanya daera+
sirku'asi yan* ditandai
tertentu yan* +anya %eka
den*an :
ter+ada%
> ekanan syst5'e
%anasdin*intaamtum%
dandiast5'e da'am rentan* yan* di+ara%kan > idak ada
u' >
,5nit5r adanya %aretese
>
#nstruksikan ke'uar*a
5rt5statik+i%ertensi
untuk men*5bserasi
> idk ada tanda tanda
ku'it ika ada 'si atau
%enin*katan tekanan intrakrania' (tidak 'ebi+
'aserasi >
dari 1" mm*) > mendem5nstrasikan
unakan sarun tan*an untuk %r5teksi
>
=atasi *erakan %ada
kemam%uan k5*niti
ke%a'a9 'e+er dan
yan* ditandai den*an:
%un**un*
> berk5munikasi den*an
>
e'as dan sesuai den*an kemam%uan
=A= >
> menunukkan %er+atian9 k5nsentrasi dan 5rientasi
den*an benar > menunukkan un*si
K5'ab5rasi %emberian ana'*etik
>
> mem%r5ses in5rmasi > membuat ke%utusan
,5nit5r kemam%uan
,5nit5r adanya tr5mb5%'ebitis
>
-iskusikan men*anai %enyebab %eruba+an sensasi
sens5ri m5t5ri 6rania' yan* utu+ : tin*kat kesadaran mambaik9 tidak ada *erakan *erakan in5'unter 4
i%ertermi bd %r5ses
NOC : +erm5re*u'ati5n
NIC :
%enyakit
Kritri! H!"i# :
r tr!t(&t
> -einisi : su+u tubu+ naik diatas rentan*
rentan* n5rma' >
n5rma' > > =atasan
Su+u tubu+ da'am
> ,5nit5r
su+u
seserin*
mun*kin
Nadi dan da'am
> ,5nit5r #CL
rentan* n5rma'
> ,5nit5r !arna dan su+u
idak ada %eruba+an !arna ku'it dan tidak
ku'it > ,5nit5r tekanan dara+9
Karakteristik: > kenaikan su+u tubu+ diatas rentan* n5rma' > seran*an atau k5nu'si (kean*)
ada %usin*9 merasa nyaman
nadi dan > ,5nit5r
%enurunan
tin*kat kesadaran > ,5nit5r C=@9 b9 dan 6t > ,5nit5r intake dan 5ut%ut
> ku'it kemera+an
> =erikan anti %iretik
> %ertamba+an
> =erikan
%en*5batan
> takikardi
untuk
men*atasi
> saat disentu+
%enyebab demam
tan*an terasa
> Se'imuti %asien
+an*at
> Lakukan ta%id s%5n*e > =erikan 6airan intraena
> Fakt5r akt5r yan* ber+ubun*an : > %enyakit trauma > %enin*katan metab5'isme > aktiitas yan* ber'ebi+
> K5m%res
%asien
%ada
'i%at %a+a dan aksi'a > in*katkan
sirku'asi
udara > =erikan
%en*5batan
untuk
men6e*a+
teradinya men**i*i'
> %en*aru+ medikasianastesi > ketidakmam%uan% enurunan kemam%uan untuk berkerin*at > ter%a%ar di'in*kun*an %anas > de+idrasi > >
%akaian
yan* tidak te%at
T(+r!tr r'#!ti-&
> ,5nit5r
su+u
minima'
tia% 2 am > en6anakan
m5nit5rin*
su+u se6ara k5ntinyu > ,5nit5r -9 nadi9 dan > ,5nit5r !arna dan su+u ku'it > ,5nit5r
tanda>tanda
+i%ertermi dan +i%5termi > in*katkan intake 6airan dan nutrisi > Se'imuti
%asien
men6e*a+
untuk
+i'an*nya
ke+an*atan tubu+ > Aarkan %ada %asien 6ara men6e*a+
ke'eti+an
akibat %anas > -iskusikan
tentan*
%entin*nya
%en*aturan
su+u dan kemun*kinan eek
ne*ati
dari
kedin*inan > =erita+ukan indikasi
tentan* teradinya
ke'eti+an dan %enan*anan emer*en6y
yan*
di%er'ukan > Aarkan
indikasi
+i%5termi
dari dan
%enan*anan
yan*
di%er'ukan > =erikan anti %iretik ika %er'u
,it!# "i'& M-&it-ri&'
> ,5nit5r -9 nadi9 su+u9 dan > @atat
adanya
tekanan dara+
'uktuasi
> ,5nit5r ?S saat %asien berbarin*9
duduk9
atau
-
%ada
'en*an
dan
berdiri > Ausku'tasi kedua
bandin*kan > ,5nit5r -9 nadi9 9 sebe'um9
se'ama9
dan
sete'a+ aktiitas > ,5nit5r kua'itas dari nadi > ,5nit5r
rekuensi
dan
irama %erna%asan > ,5nit5r suara %aru > ,5nit5r %5'a %erna%asan abn5rma' > ,5nit5r su+u9 !arna9 dan ke'embaban ku'it > ,5nit5r sian5sis %erier > ,5nit5r adanya 6us+in* triad (tekanan nadi yan* me'ebar9
bradikardi9
%enin*katan sist5'ik) > #dentiikasi %enyebab dari %eruba+an ita' si*n
"
-eisit 5'ume 6airan
> F'uid mana*ement
NOC:
bd ke+i'an*an 6airan
> imban* %5%5k%emba'ut
se6ara akti9
Kritri! H!"i# :
kuran*nya intake
> ,em%erta+ankan
ika di%er'ukan urine
> Perta+ankan
6atatan
6airan
-einisi : Penurunan 6airan intraasku'er9
5ut%ut sesuai den*an usia
intake dan 5ut%ut yan*
dan ==9 =$ urine n5rma'9
akurat
n5rma' > ekanan
> ,5nit5r dara+9
nadi9
status
+idrasi
( ke'embaban membran
interstisia'9 danatau
su+u tubu+ da'am batas
muk5sa9
intrase''u'ar. #ni
n5rma'
tekanan dara+ 5rt5statik )9
men*ara+ ke
> idak ada tanda tanda
de+idrasi9 ke+i'an*an
de+idrasi9
6airan den*an
tur*5r
%en*e'uaran s5dium
membran
> =atasan Karakteristik :
'astisitas ku'it
baik9 muk5sa
nadi
adekuat9
ika di%er'ukan > ,5nit5r ita' si*n > ,5nit5r
masukan
makanan 6airan dan
'embab9 tidak ada rasa
+itun*
+aus yan* ber'ebi+an
+arian
intake
ka'5ri
> Lakukan tera%i #?
> Ke'ema+an
> ,5nit5r status nutrisi
> aus
> =erikan 6airan
> Penurunan tur*5r
> =erikan 6airan #? %ada
ku'it'ida+ > ,embran muk5saku'it kerin* > Penin*katan denyut nadi9 %enurunan tekanan dara+9 %enurunan 5'umetekanan nadi > Pen*isian ena menurun > Peruba+an status menta' > K5nsentrasi urine
su+u ruan*an > -5r5n* masukan 5ra' > =erikan
%en**antian
nes5*atrik sesuai 5ut%ut > -5r5n* ke'uar*a untuk membantu %asien makan > a!arkan sna6k ( us bua+9 bua+ se*ar ) > K5'ab5rasi tanda
d5kter
6airan
ika
ber'ebi+
mun6u' meburuk > Atur
kemun*kinan
tranusi > Persia%an untuk tranusi
menin*kat > em%eratur tubu+ menin*kat > emat5krit menin**i > Ke+i'an*an berat badan seketika (ke6ua'i %ada t+ird s%a6in*) > Fakt5r>akt5r yan* ber+ubun*an: > Ke+i'an*an 5'ume 6airan se6ara akti > Ke*a*a'an mekanisme %en*aturan
isik5 inury bd
NOC : isk K5ntr5'
> NIC
kean* t5nik k'5nik9 dis5rientasi
:
E&ir-&(&t
M!&!'(&t Kritri! H!"i# :
> K'ien
terbebas
M!&!/(&
dari
6edera > K'ien
#i&'5&'!&
> Sediakan mam%u
mene'askan
'in*kun*an
yan* aman untuk %asien > #dentiikasi
kebutu+an
6aramet5de
keamanan %asien9 sesuai
untukmen6e*a+
den*an k5ndisi isik dan
inury6edera
un*si k5*niti
> K'ien mene'askan resik5
mam%u
dan
ri!ayat
a6t5r
terda+u'u %asien
dari
> ,en*+indarkan
%asien %enyakit
'in*kun*an%eri'aku
'in*kun*an
%ers5na'
berba+aya
> ,am%umem5diikasi *aya
+idu%
untukmen6e*a+ inury > ,en**unakan
asi'itas
kese+atan yan* ada > ,am%u %eruba+an kese+atan
men*ena'i status
yan* (misa'nya
meminda+kan %erab5tan) > ,emasan*
side
rai'
tem%at tidur > ,enyediakan
tem%at
tidur yan* nyaman dan bersi+ > ,enem%atkan 'am%u
sak'ar
ditem%at
yan*
muda+ dian*kau %asien. > ,embatasi %en*unun* > ,emberikan %eneran*an yan* 6uku% > ,en*anurkan
ke'uar*a
untuk menemani %asien. > ,en*5ntr5'
'in*kun*an
dari kebisin*an > ,eminda+kan baran*
yan*
baran*> da%at
memba+ayakan > =erikan %ene'asan %ada %asien dan ke'uar*a atau %en*unun* %eruba+an
adanya status
kese+atan dan %enyebab %enyakit.
7
Ketidakseimban*an nutrisi kuran* dari
NOC :
Ntriti-& M!&!'(&t
> Kai
adanya
a'er*i
kebutu+an tubu+ bd
Kritri! H!"i# :
mua'9 munta+9
>
an5reksia
> -einisi : #ntake
>
Adanya %enin*katan
*ii untuk menentukan
den*an tuuan
um'a+ ka'5ri dan nutrisi
=erat badan idea'
yan* dibutu+kan %asien.
sesuai den*an tin**i
untuk ke%er'uan
badan >
tubu+.
> =atasan
>
karakteristik : > =erat badan 20 M
,am%u
> Anurkan
%asien
untuk
menin*katkan intake Fe > Anurkan
%asien
untuk
men*identiikasi
menin*katkan %r5tein dan
kebutu+an nutrisi
itamin @
idak ada tanda tanda
> =erikan substansi *u'a
ma'nutrisi
>
diet
yan*
idak teradi %enurunan
dimakan
atau 'ebi+ di
berat badan yan*
tin**i
ba!a+ idea'
berarti
men6e*a+ k5nsti%asi
> -i'a%5rkan adanya
>
> K5'ab5rasi den*an a+'i
berat badan sesuai
nutrisi tidak 6uku%
metab5'isme
makanan
men*andun* serat
> =erikan makanan yan*
intake makanan
ter%i'i+
yan* kuran* dari
dik5nsu'tasikan
-A
a+'i *ii)
(e65mended -ai'y A''5!an6e) > ,embran muk5sa dan k5nun*tia %u6at > Ke'ema+an 5t5t yan* di*unakan untuk
untuk
(
suda+ den*an
> Aarkan ba*aimana
%asien membuat
6atatan makanan +arian. > ,5nit5r um'a+
nutrisi
dan kandun*an ka'5ri > =erikan in5rmasi tentan* kebutu+an nutrisi > Kai kemam%uan %asien
mene'anmen*uny
untuk
menda%atkan
a+
nutrisi yan* dibutu+kan
> Luka9 in'amasi %ada r5n**a mu'ut
Ntriti-& M-&it-ri&'
> ,uda+ merasa kenyan*9 sesaat sete'a+ men*unya+ makanan > -i'a%5rkan atau akta adanya kekuran*an makanan > -i'a%5rkan adanya %eruba+an sensasi rasa > Perasaan
> == %asien da'am batas n5rma' > ,5nit5r
adanya
%enurunan berat badan > ,5nit5r ti%e dan um'a+ aktiitas
yan*
biasa
di'akukan > ,5nit5r interaksi atau
5ran*tua
anak se'ama
makan > ,5nit5r
'in*kun*an
se'ama makan > $ad!a'kan
%en*5batan
ketidakmam%uan
dan tindakan tidak se'ama
untuk men*unya+
am makan
makanan > ,isk5nse%si > Ke+i'an*an == den*an makanan 6uku% > Keen**anan untuk makan > Kram %ada abd5men
> ,5nit5r ku'it kerin* dan %eruba+an %i*mentasi > ,5nit5r tur*5r ku'it > ,5nit5r rambut
> ,5nit5r kadar a'bumin9 t5ta' %r5tein9 b9 dan
> Nyeri abd5mina'
> ,5nit5r
> Kuran* berminat ter+ada% makanan > Pembu'u+ dara+
dan
> ,5nit5r mua' dan munta+
kadar t
%at5'5*i
kusam9
muda+ %ata+
> 5nus 5t5t e'ek
den*an atau tan%a
kekerin*an9
makanan
kesukaan > ,5nit5r
%ertumbu+an
dan %erkemban*an > ,5nit5r kemera+an9
%u6at9 dan
ka%i'er mu'ai
kekerin*an
ra%u+
k5nun*tia
> -iare dan atau steat5rr+ea > Ke+i'an*an
arin*an
> ,5nit5r ka'5ri dan intake nuntrisi > @atat
adanya
edema9
rambut yan*
+i%eremik9
6uku% banyak
%a%i'a 'ida+ dan 6aitas
(r5nt5k)
5ra'.
> Suara usus +i%erakti > Kuran*nya in5rmasi9 misin5rmasi
Fakt5r>akt5r yan* ber+ubun*an : > Ketidakmam%uan %emasukan atau men6erna makanan atau men*abs5r%si at> at *ii ber+ubun*an den*an akt5r bi5'5*is9 %sik5'5*is atau ek5n5mi.
+i%ert5nik
> @atat ika 'ida+ ber!arna ma*enta9 s6ar'et
-. Pe'aksanaan Pe'aksanaan disesuaikan den*an interensi yan* te'a+ diren6anakan.
. a'uasi a. $a'an naas bersi+ dan eekti b. P5'a naas eekti 6. Perusi arin*an eekti ditandai den*an tekanan dara+ %asien stabi' (sist5' : 120 mm* B 130 mm*9 diast5': 80 mm* B &0 mm*) d. Su+u tubu+ %asien da'am keadaan n5rma' (30 @ B 379"0 @) e. #ntake dan 5ut%ut 6airan seimban* . idak men*a'ami kean*%enyerta atau 6edera 'ain. *. Kebutu+an nutrisi ter%enu+i ditandai den*an 'in*kar 'en*an bertamba+ dan tur*5r ku'it e'asti6
-AFA PSAKA
-5en*es. 1&&&. en6ana Asu+an Ke%era!atan disi 3. $akara:@ Nanda
N#@>N/@.2013.A%'ikasi
Asu+an
Ke%era!atan
=erdasarkan
-ia*n5sa.$akarta:@ Anu*era+.1&&". Pathofisiologi
Konsep
Klinis
Proses-Proses
Penyakit 9
disi
Kedua9$akarta:@ An5nim.2011.,aka'a+
Aske%
,enin*itis.
(da'am
+tt%:maka'a+aske%menin*itis.b'5*s%5t.65m +tt%:+Gma+musyar5a+.b'5*s%5t.65m201112menin*itis.+tm') diakses %ada Senin9 3 ,aret 2014 %uku' 0&.13 C#A Prati!i.2011.La%5ran
Penda+u'uan
,enin*itis
(+tt%:ti!i6ubby.b'5*s%5t.65m201103'a%5ran>%enda+u'uan>menin*itis.+tm') %ada Senin 3 ,aret 2014 %uku' 0&.14 C#A
da'am diakses
