2. 9 Teori Asuhan Keperawatan Keperawatan 1. Pengkajian A. Identitas
Identitas terdiri dari nama, jenis kelamin. Umur, agama, suku bangsa, pendidkan pendapatan pekerjaan,nomor akses, alamat dan lain- lain. Dermatitis kontak dapat terjadi pada semua orang di semua umur sering terjadi pada remaja dan dewasa muda dapat terjadi pada pria dan wanita. Bila dibandingkan dengan dermatitis kontak iritan, jumlah penderita dermatitis kontak alergik lebih sedikit, karena hanya mengenai orang yang kulitnya sangat peka (hipersensitif). Dermatitis kontak iritan timbul pada 80% dari seluruh penderita dermatitis kontak sedangkan dermatitis kontak alergik kirakira hanya 20%. Sedangkan insiden dermatitis kontak alergik terjadi pada 34% dari populasi penduduk. Usia tidak mempengaruhi timbulnya sensitisasi namun dermatitis kontak alergik lebih jarang dijumpai pada anak-anak. Lebih sering timbul pada usia dewasa tapi dapat mengenai segala usia. Prevalensi pada wanita dua kali lipat dari pada laki-laki. Bangsa kaukasian lebih sering terkena dari pada ras bangsa lain. Nampaknya banyak juga timbul pada bangsa Afrika-Amerika namun lebih sulit dideteksi. Jenis pekerjaan merupakan hal penting terhadap tingginya insiden dermatitis kontak. B. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang.
1) Keluhan Utama Pada kasus dermatitis kontak biasanya klien mengeluh kulitnya terasa gatal serta nyeri.Gejala yang sering menyebabkan penderita datang ke tempat pelayanan kesehatan adalah nyeri pada lesi yang timbul. 2) Riwayat keluhan utama. Provoking Inciden, yang menjadi faktor presipitasi dari keluhan utama. Pada beberapa kasus dematitis kontak timbul Lesi kulit (
vesikel ),terasa panas pada kulit dan kulit akan berwarna merah, edema yang diikuti oleh pengeluaran secret. Kembangkan pola PQRST pada setiap keluhan klien. a) Provocative/palliative a. Apa penyebab keluhan, Apakah sebelumnya klien melakukan kontak dengan bahan-bahan tertentu yang menyebabkan kerusakan pada ku lit. Apa yang membuat keluhan bertambah baik/ringan atau bertambah berat. Dengan menjauhi sumber dermatitis kontak maka keluhan yang dirasakan akan berkurang. b)
Quality/quantity a. Bagaimana keluhan dirasakan, dilihat, didengar Pada beberapa kasus dermatitis kontak biasanya klien akan merasakan gatal dan nyeri pada daerah yang terkena bahan tertentu yang dapat menyebabkan keluhan. b. Sejauh mana sakit dirasakan Rasa sakit yang dirasakan mulai dari tingkat ringan sampai berat. Tergantung dari lama kontak zat dengan kulit, konsentrasi zat serta tingkat sensitifitas kulit.
c)
Region/radiation a. Dimana letak sakit Tergantung dari daerah yang kontak dengan penyebab . b. Area penyebarannya Area penyebarannya misalnya kaki, luka pada tungkai, jari manis, tempat cedera, dibalik perhiasan.
d) Severitty scale a. Apakah mempengaruhi aktifitas Terganggunya aktifitas tergantung dari letak,tingkat keparahan penyakit. b. Seberapa jauh skala ringan/berat. Tergantung dari tingkat keparahan penyakitnya.
e) Timing a. Kapan mulai terjadi. b. Kapan sering terjadi. c. Apakah terjadinya mendadak atau perlahan-lahan
3)
Riwayat Kesehatan masa Lalu Sepertiapakah klien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, apakah pernah menderita alergi serta tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya selain itu perlu juga dikaji kebiasaan klien.
4) Riwayat Kesehatan keluarga. Apakah ada salah seorang anggota keluarganya yang mengalami penyakit yang sama, tapi tidak pernah ditanggulangi dengan tim medis. Dermatitis pada sanak saudara khususnya pada masa kanakkanak dapat berarti penderita tersebut juga mudah menderita dermatitis atopik C. Pemeriksaan fisik a) Keadaan umum
Ringan, sedang, berat. b) Tingkat Kesadaran
a. Kompos mentis. b. Apatis. c. Samnolen, letergi/hypersomnia. d. Delirium. e. Stupor atau semi koma. f. Koma Tingkat Kesadaran dermatitis kontak biasanya tidak terganggu Dermatitis
kontak
termasuk
tidak
berbahaya,
dalam
arti
tidak membahayakan hidup dan tidak menular. Walaupun demikian, penyakit ini jelas menyebabkan rasa tidak nyaman dan amat mengganggu. c) Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah b. Denyut nadi c. Suhu tubuh d. Pernafasan d) Berat Badan e)
Tinggi Badan
f)
Kulit. 1)
Inspeksi a.
Radang akut terutama priritus ( sebagai pengganti dolor).
b.
Kemerahan (rubor),
c.
Gangguan fungsi kulit (function laisa),
d.
Biasanya batas kelainan tidak tegas an terdapat lesi polimorfi yang dapat timbul secara serentak atau beturut-turut.
e.
Terdapat Vesikel-veikel fungtiformis yang berkelompok yang kemudian membesar.
f.
Terdapat bula atau pustule, ekskoriasi dengan krusta. Hal ini berarti dermatitis menjadi kering disebut ematiti sika.
g.
Terjadi deskuamasi, artinya timbul sisik. Bila proses menjadi kronis tapak likenifikasi dan sebagai sekuele telihat.
h. 2)
Hiperpigmentasi tau hipopigmentasi.
Palpasi a. Nyeri tekan b.
edema atau pembengkakan
c.
Kulit bersisik
g) Keadaan Kepala
1)
Inspeksi : tekstur rambut klien halus dan jarang, kulit kepala nampak kotor.
2)
Palpasi : periksa apakah ada pembengkakan/ benjolan nyeri tekan atau adanya massa.
h) Keadaan mata
1)
Inspeksi
a. Palpebrae
:tidak edema, tidak radang
b. Sclera
: Tidak ictertus
c. Conjuctiva
: Tidak terjadi peradangan
d. Pupil : Isokor 2)
Palpasi a. Tidak ada nyeri tekan b. Tekanan Intra Okuler ( TIO ) tidak ada
i) Keadaan hidung.
1) Inspeksi a. simetris kiri dan kanan b. Tidak ada pembengkakan dan sekresi c. Tidak ada kemerahan pada selaput lendir j) Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan b. Tidak ada benjolan/tumor k) Keadaan telinga
1) Inspeksi a. telinga bagian luar simetris b. idak ada serumen/cairan, nanah D. Pemeriksaan Diagnostik
a.
Biopsi kulit.
b.
Uji temple.
c.
Pemeriksaan dengan menggunakan pencahayaan khusus.
d.
Uji kultur dan sensitivitas.
E. Pola Kegiatan Sehari-hari a. Nutrisi
Yang perlu dikaji adalah bagaimana kebiasaan klien dalam hal pola makan, frekwensi maka/hari, nafsu makan, makanan pantang, makanan yang disukai banyak minuman dalam sehari serta apakah ada perubahan.
b. Eliminasi
Pada eliminasi yang perlu dikaji adalah Kebiasaan BAK dan BAB seperti frekuensi,warna dan konsistensi baik sebelum dan sesudah sakit c.
Aktivitas Pada penderita penyakit dermatitis kontak biasanya akan mengalami gangguan dalam aktifitas karena adanya rasa gatal dan apabila mengalami infeksi maka akan mengalami gangguan dalam pemenuhan aktifitas sehari-hari.
d. Istirahat
Klien biasanya mengeluh susah tidur dimalam hari karena gatal serta adanya nyeri. Adanya gangguan pola tidur akibat gelisah, cemas. e. Pola Interaksi social
Secara umum klien yang mengalami dermatitis kontak biasanya pola interaksi sosialnya terganggu biasanya akan merasa malu dengan penyakitnya. f.
Keadaan Psikologis Biasanya klien mengalami perubahan dalam berinteraksi dengan orang lain dan biasanya klien lebih suka menyendiri dan sering cemas dengan penyakit yang diderita. Pada keadaaan psikologis ada beberapa hal yang perlu dikaji seperti bagaimana persepsi klien terhadap penyakit yang diderita sekarang, bagaimana harapan klien terhadap keadaan kesehatannyaserta bagaimana pola interaksi dengan tenaga kesehatan & lingkungan.
g.
Kegiatan Keagamaan Biasanya klien beranggapan bahwa penyakit yang dideritanya merupakan cobaan untuknya dan pasti terdapat hikmah untuknya.yang perlu dikaji pada kegiatan keagamaan seperti klien menganut agama apa selama sakit klien sering berdoa.
2. Diagnosa Keperawatan
1.
Ketidakefektifan pola nafas jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan, kerusakan neurologis
2.
Kerusakan integritas kulit b.d lesi dan reaksi inflamasi
3.
Gangguan citra tubuh b.d perasaan malu terhadap penampakan diri dan persepsi diri tentang ketidakbersihan
4. Nyeri akut b.d lesi kulit 5.
Resiko infeksi b.d lesi, bercak-bercak merah pada kulit
3. Rencana Asuhan Keperawatan No. Diagnosa
Tujuan
dan
Kriteria
Intervensi
dilakukan
a.
Hasil
1.
Kerusakan
Setelah
integritas kulit
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam perfusi jaringan:
perifer
b.
membaik dengan kriteria hasil: a. Kerusakan kulit dari skala 1 menjadi 3 b. Nekrosis dari skala 1 menjadi 3 c. Edema prifer dari skala 1 menjadi 3
2.
Ketidakefektifan Setelah pola napas
dilakukan
tindakan selama
keperawatan 1x24
jam
diri;
asma
manjemen dapat
teratasi
dengan
kriteria hasil: a. Menggambarka fokus penyebab dari skala 1 menjadi 3 b. Mengenai pemicu asma dari skala 1 menjadi 3
c.
a.
Memandikan 1. Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang nyaman 2. Monitor kondisi kulit saat mandi Pemberian obat; Kulit 1. Ikuti prinsip 5 benar pemberian obat 2. Catat riwayat medis pasien dan riwayat alergi 3. Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien, sesuai protol institusi Kontrol infeksi 1. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal 2. Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai 3. Pastikan tekni perawatan luka yang tepat 4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai 5. Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana menghindari infeksi Manajemen alergi 1. Identifikasi alergi yang diketahui (misalnya, obat-obatan, makanan, serangga, lingkungan dan reaksi tidak biasa) 2. Monitoring pasien mengenai paparan berikutnya 3. Identifikasi segera tingkat ancaman terhadap munculnya reaksi alergi dalam status kesehatan pasien 4. Diskusikan metode untuk mengontrol alergen dari lingkungan (misalnya; debu, jamur dan serbuk sari)
b.
3.
Gangguan citra Setelah tubuh
tindakan
dilakukan keperawatan
selama 2x24 jam Tingkat kecemasan diri baik dengan kriteria hasil : a. Distress dari skala 1 menjadi 3 b. Perasaan gelisah dari skala 1 menjadi 3 c. Serangan panik dari skala 1 menjadi 3
Terapi oksigen 1. Pertahankan kepatenan jalan napas 2. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan/atau tidur 3. Monitor tanda tanda vital 4. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernapasn 5. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban 6. Monitor tekanan darah denyut nadi dan pernapasan sebelum selama dan setelah beraktivitas dengan tepat a. Pengurangan kecemasan 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 2. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat 3. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan 4. Bantu klien mengindentifikasi situasi yang memicu kecemasan b. Dukungan emosional 1. Diskusikan dengan pasien mengenai pengalaman emosinya 2. Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan cemas marah atau sedih 3. Berikan bantuan dalam pembuatan keputusan 4. Rujuk untuk konseling sesuai kebutuhan.
4.
Nyeri akut
Setelah tindakan
dilakukan
a.
keperawatan
selama 2x24 jam perfusi jaringan perifer membaik dengan kriteria hasil : a. Nyeri yang terlokaliasasi dari skala 1 menjadi 3 b. Edema perifer dari skala 1 menjadi 3
b.
c.
Pemberian analgesik 1. Tentukan lokasi karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien. 2. Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas klien yang dapat membantu relaksi untuk memfasilitasi penurunan nyeri. 3. Tentukan pilihan obat analgetik (narkotik, nonnarkotik atau NSAID), berdasarkan tipe dan keparahan nyeri Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus 2. Gunakan metode penilaian yang sesuai dengan tahapan perkembangan yang memungkinkan untuk memonitor perubahan nyeri dan akan dapat membantu identifikasi faktor pencentus aktual dan potensial. 3. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesik 4. Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah berat 5. Mulai dan modifikasi tindakan pengontrol nyeri berdasarkan respon pasien 6. Dukung istirahat tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri Monitor TTV 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernapasn 2. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban 3. Monitor tekanan darah denyut nadi dan pernapasan sebelum selama dan setelah beraktivitas dengan tepat
d.
5.
Resiko infeksi
Setelah
dilakukan
a.
tindakan 3 x 24 jam integritas jaringan kulit dan
membran
mukosa
teratasi dengan kriteria hasil: a. Suhu kulit dari skala 1 menjadi 3 b. Lesi pada kulit dari skala 1 menjadi 3 c. Perfusi jaringan dari skala 1 menjadi 3
b.
Terapi Musik 1. Definisikan perubahan spesifik perilaku dan fisiologi seperti yang di inginkan (misalnya,relaksasi,stimulasi,konse ntrasi dan pengurangan nyeri) 2. Pertimbangkan minat klien pada musik 3. Identifikasi musik yang disukai klien 4. Informasikan individu mengenai tujuan(terkait dengan)pengalaman (yang akan dirasakan)terhadap musik 5. Pilih musik-musik tertentu yang mewakili musik yang disukai klien 6. Bantu individu untuk menentukan posisi yang nyaman 7. Batasi stimuli eksternal (misalnya,cahaya,suara,pengunjun g,panggilan telepon)selama pengalaman mendengarkan musik 8. Patikan bahwa volume musik adekuat dan tidak terlalu keras Kontrol infeksi 1. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal 2. Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai 3. Pastikan tekni perawatan luka yang tepat 4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai 5. Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana menghindari infeksi Perawatan Luka 1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,warna,ukuran dan bau. 2. Ukur luas luka, yang sesuai 3. Oleskan saleb yang sesuai dengan kulit atau lesi 4. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 5. Anjurkan pasien atau anggota
c.
keluarga pada prosedur perawatan luka. 6. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi. 7. Dokumentasikan lokasi luka dan tampilannya Manajemen Lingkungan 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi apsien 2. Singkirkan benda – benda berbahaya dari lingkungan 3. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang aman, yang rendah, yang sesuai. 4. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman. 5. Hindari dari paparan aliran udara yang tidak perlu, terlalu panas, atau terlalu dingin.
