Askep Apendisitis Aplikasi Nanda NIC NOCFull description
Askep TBC Nanda Nic-Noc
TINJAUAN TEORI A. EPIDEMIOLOGI
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) Organization (WHO) telah menanangkan tuberkulosis sebagai « Global Global Emergency Emergency ». !aporan WHO tahun 2""# menyatakan bah$a terdapat %&% 'uta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2""2& &9 'uta adalah kasus BT (Basil Tahan Tahan sam) positi*. +epert +epertiga iga penduduk penduduk dunia dunia telah telah terin* terin*eks eksii kuman kuman tuberk tuberkulo ulosis sis dan menuru menurutt regional regional WHO WHO 'umlah terbesar kasus TB ter'adi di sia tenggara yaitu , dari seluruh kasus TB di dunia& namun bila dilihat dari 'umlah penduduk terdapat 1%2 kasus per 1"".""" penduduk. -i *rika hampir 2 kali lebih besar dari sia tenggara yaitu " per 1""."" " pendduduk. -iperkirakan angka kematian akibat TB adalah %""" setiap hari dan 2 / 'uta setiap tahun. !aporan WHO tahun 2""# menyebutkan men yebutkan bah$a 'umlah terbesar kematian akibat TB terdapat di sia tenggara yaitu 02.""" orang atau angka mortaliti sebesar 9 orang per 1"".""" penduduk. ngka mortaliti tertinggi tertinggi terdapat di *rika *rika yaitu % per 1"".""" penduduk.
B. DEFINISI
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in*eksi Mycobacterium in*eksi Mycobacterium tuberculosis omple
C. PATOGENESIS 1. TUBERKULOSIS PRIMER
uman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di 'aringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni& yang disebut sarang primer atau a*ek primer. +arang primer ini mungkin timbul di bagian mana sa'a dalam paru& berbeda dengan sarang reakti3asi. -ari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menu'u hilus (lim*angitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelen'ar getah bening di hilus (lim*adenitis regional).
*ek *ek primer primer bersam bersama/s a/sama ama dengan dengan lim*an lim*angit gitis is region regional al dikenal dikenal sebaga sebagaii komple kompleks ks primer primer.. ompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebag ai berikut 4 a. +embuh dengan tidak meninggalkan aat sama sekali (restitution ad integrum) +embuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang 5hon& garis *ibrotik& sarang b. perkapuran di hilus) c. 6enyebar dengan ara 4 1) Perkontinuitatum& menyebar ke sekitarnya +alah satu ontoh adalah epituberkulosis& yaitu suatu ke'adian penekanan bronkus& biasanya bronkus lobus medius oleh kelen'ar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan& dengan akibat atelektasis. uman tuberkulosis akan men'alar sepan'ang bronkus yang tersumbat ini 2) ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut& yang dikenal sebagai epituberkulosis. 3) Penyebaran seara bronkogen& baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan lim*ogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh& 4) Penyebaran seara hematogen dan lim*ogen. 'umlah dan 3irulensi kuman. +arang yang ditimbulkan dapat sembuh seara spontan& akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat& penyebaran ini akan menimbulkan keadaan ukup ga$at seperti tuberkulosis milier& meningitis tuberkulosis& typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini 'uga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya& misalnya tulang& gin'al& anak gin'al& genitalia dan sebagainya. omplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan 4 5) +embuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ense*alomeningitis& tuberkuloma ) atau 6) 6eninggal. +emua ke'adian diatas adalah per'alanan tuberkulosis primer.
2. TUBERKULOSIS POSTPRIMER
Tuberkulosis postprimer akan munul bertahun/tahun ke mudian setelah tuberkulosis primer& biasanya ter'adi pada usia 1/#" tahun. Tuberkulosis postprimer postprimer mempunyai nama yang bermaam/maam yaitu tuberkulosis bentuk de$asa& localized tuberculosis& tuberculosis& tuberkulosis menahun& dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama men'adi masalah kesehatan masyarakat& karena dapat men'adi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini& yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus in*erior.
+arang dini ini a$alnya berbentuk suatu sarang pneumoni keil. +arang pneumoni ini akan mengikuti salah satu 'alan sebagai berikut 4 a. -iresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan aat b. +arang tersebut akan meluas dan segera ter'adi proses penyembuhan dengan penyebukan 'aringan *ibrosis. +elan'utnya akan ter'adi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. +arang tersebut dapat men'adi akti* kembali dengan membentuk 'aringan ke'u dan menimbulkan ka3iti bila 'aringan ke'u dibatukkan keluar. c. +arang pneumoni meluas& membentuk 'aringan ke'u ('aringan kaseosa). a3iti akan munul dengan dibatukkannya 'aringan ke'u keluar. a3iti a$alnya berdinding tipis& kemudian dindingnya akan men'adi tebal (ka3iti sklerotik). a3iti tersebut akan men'adi4 1) 6eluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. +arang pneumoni ini akan mengikuti pola per'alanan seperti yang disebutkan di atas 2) memadat dan membungkus diri (enkapsulasi)& dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh& tetapi mungkin pula akti* kembali& menair lagi dan men'adi ka3iti lagi 3) bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity& atau ka3iti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengeil. emungkinan berakhir sebagai ka3iti yang terbungkus dan meniut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).
D. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS 1. TUBERKULOSIS PARU
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang 'aringan paru& tidak termasuk pleura. a. Bedasa !asi" pe#eiksaan da!ak $BTA% TB paru dibagi atas4 1) Tuberkulosis paru BT (7) adalah4 a) +ekurang/kurangnya 2 dari spesimen dahak menun'ukkan hasil BT
positi* b) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menun'ukkan BT positi* dan kelainan radiologi menun'ukkan gambaran tuberkulosis akti* c) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menun'ukkan BT positi* dan biakan positi* 2) Tuberkulosis paru BT (/) Hasil pemeriksaan dahak kali menun'ukkan BT negati*& gambaran klinis dan kelainan a) radiologi menun'ukkan tuberkulosis akti* b) Hasil pemeriksaan dahak kali menun'ukkan BT negati* dan biakan M. tuberculosis b. Bedasakan &ipe pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan ri$ayat pengobatan sebelumnya. da beberapa tipe pasien yaitu 4 1) asus baru dalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OT atau sudah pernah menelan OT kurang dari satu bulan. 2)
asus kambuh (relaps) dalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap& kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BT positi* atau biakan positi*. Bila BT negati* atau biakan negati* tetapi gambaran radiologi diurigai lesi akti* 8 perburukan
dan terdapat ge'ala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan 4 a) !esi nontuberkulosis (pneumonia& bronkiektasis& 'amur& keganasan dll) b) TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis
3)
asus deaulted atau drop out dalah pasien yang telah men'alani pengobatan 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut/turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai
4)
asus gagal dalah pasien BT positi* yang masih tetap positi* atau kembali men'adi positi* pada akhir bulan ke/ (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.
5)
asus kronik dalah pasien dengan hasil pemeriksaan BT masih positi* setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan penga$asan yang baik
6) a)
asus Bekas TB4 Hasil pemeriksaan BT negati* (biakan 'uga negati* bila ada ! dan gambaran radiologi paru menun'ukkan lesi TB yang tidak akti*& atau *oto serial menun'ukkan gambaran yang menetap.
:i$ayat pengobatan OT adekuat akan lebih mendukung b) Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OT 2 bulan serta pada *oto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi
2. TUBERKULOSIS EKSTRA PARU
Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru& misalnya kelen'ar getah bening& selaput otak& tulang& gin'al& saluran kening dan lain/lain. -iagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positi* atau patologi anatomi dari tempat lesi. ;ntuk kasus/kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu akti*.
E. DIAGNOSIS 1. GAMBARAN KLINIK
-iagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan ge'ala klinis& pemeriksaan *isis8'asmani& pemeriksaan bakteriologi& radiologi dan pemeriksaan penun'ang lainnya a. Ge'a"a k"inik 5e'ala klinis tuberkulosis dapat dibagi men'adi 2 golongan& yaitu ge'ala lokal dan ge'ala sistemik& bila organ yang terkena adalah paru maka ge'ala lokal ialah ge'ala respiratori (ge'ala lokal sesuai organ yang terlibat) 5e'ala respiratorik ( batuk 2 minggu& batuk darah& sesak napas& nyeri dada) 5e'ala respiratori ini sangat ber3ariasi& dari mulai tidak ada ge'ala sampai ge'ala yang ukup berat tergantung dari luas lesi. adang pasien terdiagnosis pada saat medical chec" up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit& maka pasien mungkin tidak ada ge'ala batuk. Batuk yang pertama ter'adi karena iritasi bronkus& dan selan'utnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. 5e'ala sistemik (-emam& malaise& keringat malam& anoreksia dan berat badan menurun) 5e'ala tuberkulosis ekstraparu 5e'ala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat& misalnya pada lim*adenitis tuberkulosis akan ter'adi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelen'ar getah bening& pada meningitis tuberkulosis akan terlihat ge'ala meningitis& sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat ge'ala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat airan. b. Pe#eiksaan Jas#ani
Pada pemeriksaan 'asmani kelainan yang akan di'umpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru& kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (a$al) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. elainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (+1 dan +2) & serta daerah apeks lobus in*erior (+0). Pada pemeriksaan
'asmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial& am*orik& suara napas melemah& ronki basah& tanda/tanda penarikan paru& dia*ragma dan mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosis& kelainan pemeriksaan *isis tergantung dari banyaknya airan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak& pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat airan. Pada lim*adenitis tuberkulosis& terlihat pembesaran kelen'ar getah bening& tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor)& kadang/kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelen'ar tersebut dapat men'adi <old absess=
c. Pe#eiksaan Bak&eio"o(ik
Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak& airan pleura& li#uor cerebrospinal & bilasan bronkus& bilasan lambung& kurasan bronkoal3eolar (bronhoal3eolar la3age8B!)& urin& *aees dan 'aringan biopsi (termasuk biopsi 'arum halus8B>H) ?ara pengambilan dahak kali (+P+)4 Se$aktu 8 spot (dahak se$aktu saat kun'ungan)& Pagi ( keesokan harinya )& Se$aktu 8 spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi hari berturut/turut. lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari kali pemeriksaan ialah bila 4 1) kali positi* atau 2 kali positi*& 1 kali negati* ) BT positi* 2) 1 kali positi*& 2 kali negati* ) ulang BT kali& kemudian bila 1 kali positi*& 2 kali negati* ) BT positi* 3) bila kali negati* ) BT negati3e
@nterpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaa dengan skala @;T!- (rekomendasi WHO) 1) Tidak ditemukan BT dalam 1"" lapang pandang& disebut negati* 2) -itemukan 1/9 BT dalam 1"" lapang pandang& ditulis 'umlah kuman yang ditemukan 3) -itemukan 1"/99 BT dalam 1"" lapang pandang disebut 7 (17) 4) -itemukan 1/1" BT dalam 1 lapang pandang& disebut 77 (27) 5) -itemukan 1" BT dalam 1 lapang pandang& disebut 777 (7) d. Pe#eiksaan Radio"o(ik
Pemeriksaan standar ialah *oto toraks P. Pemeriksaan lain atas indikasi4 *oto lateral& top/ lordotik& oblik& ?T/+an. Pada pemeriksaan *oto toraks& tuberkulosis dapat memberi gambaran
bermaam/maam bentuk (multi*orm). 5ambaran radiologi yang diurigai sebagai lesi TB akti* 4 1) Bayangan bera$an 8 nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus ba$ah / a3iti& terutama lebih dari satu& dikelilingi oleh bayangan opak bera$an atau nodular / Bayangan berak milier / A*usi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral ('arang) 2) 5ambaran radiologik yang diurigai lesi TB inakti* )
/ ibrotik / alsi*ikasi / +h$arte atau penebalan pleura !uluh paru (destroyed !ung ) 4 Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan akti3iti proses penyakit!esi minimal * bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (3olume paru yang terletak di atas chondrostemal $unction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari 3ertebra torakalis # atau korpus
3ertebra torakalis serta tidak di'umpai ka3iti #) !esi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal e. Pe#eiksaan k!+s+s
,%
Pemeriksaan
B?TA? M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian
menghasilkan ?O2 yang akan dideteksi gro%th inde&nya oleh mesin ini % 'olymerase chain reaction (P?:)4 Pemeriksaan P?: adalah teknologi anggih yang dapat mendeteksi -C& termasuk -C M.tuberculosis .% Pemeriksaan serologi& dengan berbagai metoda4 Enzym lin"ed immunosorbent assay (A!@+)& @?T
;'i @mmunohromatographi tuberulosis (@?T tuberulosis)& Mycodot ;'i ini
mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. ;'i peroksidase anti peroksidase (PP) & ;'i serologi yang baru 8 @g5 TB
;'i @g5 adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan
ara mendeteksi antibodi @g5 dengan antigen spesi*ik untuk Mycobacterium tuberculosis. Pe#eiksaan Pen+n'an( "ain nalisis ?airan Pleura Pemeriksaan histopatologi 'aringan Pemeriksaan darah F. PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Pengobatan tuberkulosis terbagi men'adi 2 *ase yaitu *ase intensi* (2/ bulan) dan *ase lan'utan # atau D bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. ,% OBAT ANTI TUBERKULOSIS $OAT% a) >enis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah @CH& :i*ampisin& PiraEinamid & +treptomisin& AtambutolF
b) >enis obat tambahan lainnya (lini 2)anamisin mikasin& ) Ke#asan
uinolon
Obat tunggal& Obat disa'ikan seara terpisah& masing/masing @CH& ri*ampisin& piraEinamid dan etambutol. / Obat kombinasi dosis tetap (ied -ose ?ombination G -?) ombinasi dosis tetap ini terdiri dari atau # obat dalam satu tablet Dosis OAT Ta/e" 0 Jenis dan dosis OAT
BB PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS Pen(o/a&an &+/ek+"osis di/a(i #en'adi<
F TB pa+ $kas+s /a+%* BTA posi&i= a&a+ pada =o&o &oaks< "esi "+as Paduan obat yang dian'urkan 4 2 :HA 8 # :H atau 4 2 :HA8 0HA atau 2 :HA 8 #:H Paduan ini dian'urkan untuk a. TB paru BT (7)& kasus baru b. TB paru BT (/)& dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru) Bila ada *asiliti biakan dan u'i resistensi& pengobatan disesuaikan dengan hasil u'i resistensi F TB Pa+ $kas+s /a+%* BTA ne(a&i=* pada =o&o &oaks< "esi #ini#a" Paduan obat yang dian'urkan 4 2 :HA 8 # :H atau 4 0 :HA atau 2 :HA8 #:H
F TB pa+ kas+s ka#/+! +ebelum ada hasil u'i resistensi dapat diberikan 2 :HA+ 8 1 :HA. ase lan'utan sesuai dengan hasil u'i resistensi. Bila tidak terdapat hasil u'i resistensi dapat diberikan obat :HA selama bulan. F TB Pa+ kas+s (a(a" pen(o/a&an +ebelum ada hasil u'i resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (ontoh paduan4 /0 bulan kanamisin& o*loksasin& etionamid& sikloserin dilan'utkan 1/1% bulan o*loksasin& etionamid& sikloserin). -alam keadaan tidak memungkinkan pada *ase a$al dapat diberikan 2 :HA+ 8 1 :HA. ase lan'utan sesuai dengan hasil u'i resistensi. Bila tidak terdapat hasil u'i resistensi dapat diberikan obat :HA selama bulan. -apat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal +ebaiknya kasus gagal pengobatan diru'uk ke dokter spesialis paru F TB Pa+ kas+s p+&+s /eo/a& Pasien TB paru kasus lalai berobat& akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut 4 a. Berobat # bulan 1) BT saat ini negati* linis dan radiologi tidak akti* atau ada perbaikan maka pengobatan OT dihentikan. Bila gambaran radiologi akti*& lakukan analisis lebih lan'ut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan 'uga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang lebih kuat dan 'angka $aktu pengobatan yang lebih lama. 2) BT saat ini positi* Pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang lebih kuat dan 'angka $aktu pengobatan yang lebih lama b. Berobat I # bulan 1) Bila BT positi*& pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang lebih kuat dan 'angka $aktu pengobatan yang lebih lama 2) Bila BT negati*& gambaran *oto toraks positi* TB akti* pengobatan diteruskan >ika memungkinkan seharusnya diperiksa u'i resistensi terhadap OT. F TB Pa+ kas+s konik Pengobatan TB paru kasus kronik& 'ika belum ada hasil u'i resistensi& berikan :HA+. >ika telah ada hasil u'i resistensi& sesuaikan dengan hasil u'i resistensi (minimal terdapat # maam OT yang masih sensiti*) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon& betalaktam& makrolid dll. Pengobatan minimal 1% bulan. >ika tidak mampu dapat diberikan @CH seumur hidup Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan& asus TB paru kronik perlu diru'uk ke dokter spesialis paru
EFEK SAMPING OAT 1. @soniaEid (@C H)
+ebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e*ek samping. Camun sebagian keil dapat mengalami e*ek samping& oleh karena itu pemantauan kemungkinan ter'adinya e*ek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. A*ek samping yang ter'adi dapat ringan atau berat & bila e*ek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OT dapat dilan'utkan. 2 . :i*ampisin A*ek samping ringan yang dapat ter'adi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah 4 / +indrom *lu berupa demam& menggigil dan nyeri tulang / +indrom perut berupa sakit perut& mual& tidak na*su makan& muntah kadang/kadang diare / +indrom kulit seperti gatal/gatal kemerahan A*ek samping yang berat tetapi 'arang ter'adi ialah 4 / Hepatitis imbas obat atau ikterik& bila ter'adi hal tersebut OT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus / Purpura& anemia hemolitik yang akut& syok dan gagal gin'al. Bila salah satu dari ge'ala ini ter'adi& ri*ampisin harus segera dihentikan dan 'angan diberikan lagi $alaupun ge'alanya telah menghilang / +indrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas :i*ampisin dapat menyebabkan $arna merah pada air seni& keringat& air mata dan air liur. Warna merah tersebut ter'adi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu kha$atir. 2. PiraEinamid A*ek samping utama ialah hepatitis imbas obat (pena talaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Cyeri sendi 'uga dapat ter'adi (beri aspirin) dan kadang/kadang dapat menyebabkan serangan arthritis 5out& hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. adang/kadang ter'adi reaksi demam& mual& kemerahan dan reaksi kulit yang lain.
. Atambutol Atambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya keta'aman& buta $arna untuk $arna merah dan hi'au. 6eskipun demikian keraunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai& 'arang sekali ter'adi bila dosisnya 1/2 mg8kg BB perhari atau " mg8kg BB yang diberikan kali seminggu. 5angguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. +ebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi
. +treptomisin A*ek samping utama adalah kerusakan syara* kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. :isiko e*ek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. :isiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan *ungsi ekskresi gin'al. 5e'ala e*ek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus)& pusing dan kehilangan keseimbangan. eadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera
dihentikan atau dosisnya dikurangi "&2gr . >ika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). :eaksi hipersensiti3iti kadang ter'adi berupa demam yang timbul tiba/tiba disertai sakit kepala& muntah dan eritema pada kulit. A*ek samping sementara dan ringan ('arang ter'adi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat ter'adi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi "&2gr +treptomisin dapat menembus sa$ar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syara* pendengaran 'anin.
E=ek sa#pin(
Ke#+n(kinan Pen3e/a/
Mino
Ta&a"aksana OAT di&e+skan
Tidak na*su makan& mual& sakit perut
:i*ampisin
Obat diminum malam sebelum tidur
Cyeri sendi
PyraEinamid
Beri aspirin 8allopurinol
esemutan s8d rasa terbakar di kaki
@CH
Beri 3itamin B0 (piridoksin) 1 1"" mg perhari
Warna kemerahan pada air seni
:i*ampisin
Beri pen'elasan& tidak perlu diberi apa/apa
Ma3o
2en&ikan o/a&
5atal dan kemerahan pada kulit
+emua 'enis OT
Beri antihistamin dan die3aluasi ketat
Tuli
+treptomisin
+treptomisin dihentikan
5angguan keseimbangan (3ertigo dan nistagmus)
+treptomisin
+treptomisin dihentikan
@kterik 8 Hepatitis @mbas Obat (penyebab lain disingkirkan)
+ebagian besar OT
Hentikan semua OT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor
6untah dan on*usion (suspeted drug/indued pre/ iteri hepatitis)
+ebagian besar OT
Hentikan semua OT dan lakukan u'i *ungsi hati
5angguan penglihatan
Atambutol
Hentikan etambutol
elainan sistemik& termasuk syok dan purpura
:i*ampisin
Hentikan ri*ampisin
tubuh atau mengatasi ge'ala8keluhan.
kepada pasien& keluarga dan lingkungannya.
ikoskopis BTA da!ak .*7*, dan 5 /+"an $ses+ai indikasi1/i"a ada (e'a"a% se&e"a! din3a&akan se#/+!0 E>a"+asi =o&o &
@J yang rendah& konseling dan pemeriksaan H@J hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang didu
In=eksi dini
In=eksi "an'+&
$CD58661## .%
$CD54661## .%
+putum mikroskopis
+ering positi*
+ering negati*
TB ekstra pulmonal
>arang
;mum8 banyak
6ikobakterimia
Tidak ada
da
Tuberkulin
Positi*
Cegati*
oto toraks
:eakti3asi TB& ka3iti di punak
Tipikal primer TB milier 8 interstisial
denopati hilus8 mediastinum
Tidak ada
da
A*usi pleura
Tidak ada
da
H +ebaiknya ru'uk ke dokter spesialis paru
dosis penuh & bila klinis dan laboratorium kembali normal& tambahkan ri*ampisin& desensitisasi sampai dengan dosis penuh (ses
4 2:HA 8 D/1" :H.
d
a
p
a
t
hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik.
t
e
r
'
a
s dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan -OT ini
ukan berdasarkan klasi*ikasi dan tipe penderita serta menggunakan *ormulir yang sudah baku pula.
;ntuk memastikan apakah seseorang menderita penyakit Tuberkulosis Paru& harus dilakukan pemeriksaan dahak sebanyak kali (dikenal dengan pemeriksaan dahak +P+). +e$aktu (1)& Pagi& dan +e$aktu (2). Pengambilan dahak +e$aktu 1 (+1) harus dipantau oleh petugas
kesehatan di ;nit Pelayanan esehatan (;P) seperti puskesmas dan rumah sakit. +edangkan dahak Pagi (P) diambil di rumah setelah penderita bangun pagi& sebelum makan pagi dan dia$ali dengan berkumur. -ahak +e$aktu 2 (+2) diambil kembali saat pasien datang kenibali ke ;P untuk mengantar dahak pagi. -ahak yang baik untuk pemeriksaan adalah dahak yang dibatukkan dari dalam dada (paru/paru)& yang ber$arna kuning kehi'auan. !angkah/langkah mengeluarkan dahak4 1. umur dengan air sebelum mengeluarkan dahak. 2. Bila memakai gigi palsu& dilepaskan dulu. . Bila sudah siap& pasien menarik na*as dalam G dalam hembuskan sekuat/kuatnya. !akukan 2 G kali. +elan'utnya tarik na*as dalam/dalam kemudian ditahan dan rasakan dahak akan keluar& batukkan dengan keras. #. Tampung dahak dalam pot yang disediakan& setelah ukup tutup dengan rapat. . Bila dahak tidak bisa keluar sebelumnya dapat dilakukan olahraga ringan atau minum air hangat. MANTOU? TES DEFINISI ;'i tuberkulin (tuberulin skin test8T+T) merupakan alat diagnostik yang sampai saat ini mempunyai sensiti3itas dan spesi*isitas ukup tinggi untuk mendiagnosis adanya in*eksi tuberkulosis. Pertama kali :obert oh membuat *iltrat dari kultur 6yobaterium tuberulosis dengan tu'uan sebagai terapi. Pada penerapannya& tenyata pemberian tuberkulin yang bertu'uan menyembuhkan menimbulkan reaksi sistemik seperti demam& nyeri otot& mual dan muntah sedangkan mereka yang tidak sakit tidak menun'ukkan reaksi tersebut. khirnya pada perkembangannya tuberkulin digunakan sebagai alat diagnostik dengan mengaplikasikannya seara lokal untuk menegah reaksi sistemik. Test mantou adalah suatu ara yang digunakan untuk mendiagnosis TB?. Tes mantou itu dilakukan dengan menyuntikan suatu protein yang berasal dari kuman TB? sebanyak "&1ml dengan 'arum keil di ba$ah lapisan atas kulit lengan ba$ah kiri. TUJUAN Tu'uan dari tes mantou ini adalah sebagai salah satu ara untuk mendiagnosis in*eksi TB?. enapa salah satuK arena ternyata tidak mudah untuk mendiagnosis TB? sehingga perlu banyak *aktor untuk mengetahui pasti bah$a seseorang memang terin*eksi TB? dan harus men'alani pengobatan. Hasil tes 6antou sa'a tidak bisa digunakan untuk menegakkan diagnosis karena kadang hasil tes ini memberikan hasil negati* palsu atau positi* palsu. Hasil pemeriksaan tes mantou ini harus didukung dengan keluhan& pemeriksaan *isik& serta pemeriksaan laboratorium yang ada.
LOKASI DAN CARA PEN@UNTIKAN TEST MANTOU?
!okasi penyuntikan tes mantou umumnya adalah pertengahan bagian atas& lengan ba$ah kiri bagian depan. Penyuntikan dilakukan intrakutan (ke dalam kulit). PRINSIP DASAR +etelah seseorang terin*eksi kuman myobateria& sel lim*osit T akan berproli*erasi dan men'adi tersensitisasi. +el T yang tersensitisasi masuk ke dalam aliran darah dan bersirkulasi selama berbulan/bulan atau bertahun/tahun. Proses sensitisasi ini ter'adi pada kelen'ar getah bening regional dan memerlukan $aktu 2/12 minggu setelah in*eksi. +ekali terin*eksi& maka sensitisasi terhadap tuberkulin akan menetap. @n'eksi tuberkulin pada kulit akan menstimulasi sel/sel lim*osit dan ter'adi akti3asi rentetan ke'adian yang termasuk dalam respon hipersensiti3itas tipe lambat (delayed/type hypersensiti3ity8-TH). :espons ini dikatakan lambat oleh karena reaksi memerlukan $aktu ber'am/'am. :eakti3itas kulit menakup 3asodilatasi& edema& in*iltrasi sel/sel lim*osit& baso*il& monosit dan netro*il ke lokasi suntikan. ntigen/ spesi*i lim*osit T akan berproli*erasi dan melepaskan lim*okin& yang akan mengundang akumulasi sel/sel alin ke lokasi suntikan. Ter'adilah indurasi yang menerminkan akti3itas -TH. Pada pasien yang sudah pernah terin*eksi& -TH munul setelah /0 'am dan kebanyakan menapai indurasi maksimal #%/D2 'am.
PROSES PEN@UNTIKAN TEST MANTOU? I0 TES BA@I BARU LA2IR Bila saat mengandung si ibu menderita TB? bisa sa'a bayi akan terkena TB? begitu dilahirkan. @ni disebut dengan TB? kongenital dan bayi harus segera dites 6antou pada usia sekitar 1 bulan. ;sahakan 'angan di ba$ah 1 bulan karena dapat memberi reaksi negati* meski boleh 'adi si bayi tersebut menderita TB?. @tu karena sistem imun bayi usia ini masih belum baik. endati kasusnya sangat 'arang ditemui& setidaknya orangtua dapat segera mengatasinya bila bayinya memang positi* TB?. II0
TES PADA ANAK Tes 6antou dilakukan dengan ara menyuntikkan protein dari kuman 6yobaterium tuberulosis pada lengan ba$ah anak. gar hasilnya akurat& penyuntikannya harus benar/benar teliti. Bahan yang dimasukkan harus dengan dosis tepat dan masuk sepenuhnya ke dalam kulit& bukan di ba$ah kulit. emudian& reaksi yang dihasilkan harus dibaa tepat $aktu. ;ntuk memastikan anak terin*eksi kuman TB? atau tidak& akan dilihat indurasinya setelah #%/D2 'am. @ndurasi ini ditandai dengan bentuk kemerahan dan ben'olan yang munul di area sekitar suntikan. Bila nilai indurasinya "/# mm& maka dinyatakan negati*. Bila /9 mm dinilai meragukan& sedangkan di atas 1" mm dinyatakan positi*. +etelah hasil 6antou dinyatakan positi*& anak sebaiknya diikutkan pada serangkaian pemeriksaan lainnya. +alah satunya adalah rontgen yang bertu'uan mendeteksi TB? lebih detail le$at kondisi paru yang tergambar dalam *oto rontgen dan dan tes darah. Tes mantou dilakukan lebih dulu karena hasil rontgen tidak dapat diandalkan untuk menentukan adanya in*eksi kuman TB. Berak putih yang mungkin terlihat pada hasil *oto bisa memiliki banyak penyebab. nak yang sedang menderita batuk pilek pun kemungkinan memiliki berak putih di paru. >adi& tes 6antou sangat perlu& tak ukup hanya rontgen paru. ;ntuk mendapatkan diagnosis tepat& tes 6antou dilakukan 'ika anak menu'ukkan ge'ala/ge'ala berikut4
a.
b.
.
d.
e.
*.
66BB (6asalah 6akan dan Berat Badan) Bila anak sulit makan dan memiliki berat badan yang kurang dari rata/rata anak seusianya& orangtua patut $aspada. tau& ada peningkatan berat badan tapi tak sesuai atau masih di ba$ah 'umlah yang semestinya (tidak sesuai dengan yang tertera pada 6+8artu 6enu'u +ehat). 6udah sakit nak sakit batuk pilek $a'ar sa'a. Bedanya& anak yang terin*eksi TB akan lebih mudah tertulari penyakit. >ika orang di lingkungan sekitarnya batuk pilek& anak mudah tertulari atau sebulan sekali mesti sakit. ondisi ini patut mendapat perhatian. !emah& letih& lesu dan tidak bersemangat dalam melakukan akti3itas nak/anak dengan TB& umumnya terlihat berbeda dari anak kebanyakan yang sehat dalam berakti3itas. @a tampak lemah& lesu dan tidak bersemangat. :eaksi epat B?5 Pada lokasi suntik 3aksin B?5 akan timbul tanda menyerupai bisul. >ika reaksi ini munul lebih epat& misalnya seminggu setelah pemberian& berarti tubuh anak sudah terin*eksi TB. Padahal normalnya& tanda itu paling epat munul pada 2 minggu setelah anak di3aksinasi B?5. Camun rata/rata& ben'olan pada kulit munul setelah #0 minggu. Batuk berulang Batuk berkepan'angan merupakan ge'ala yang paling dikenal di kalangan masyarakat sebagai pertanda TB?. Batuk yang a$alnya berupa batuk kering kemudian lama/kelamaan berlendir dan berlangsung selama 2 minggu lebih& merupakan salah satu tanda TB?. 5e'ala ini akan munul bila sudah terdapat gangguan di paru/paru. Hanya sa'a& bedakan dari batuk alergi dan asma. Ben'olan di leher Pembesaran kelen'ar getah bening di leher samping dan di atas tulang selangkangan bisa sa'a merupakan tanda TB?. arena & kelen'ar getah bening merupakan salah satu benteng pertahanan terhadap serangan kuman. elen'ar ini akan membesar bila diserang kuman. Camun& meski merupakan salah satu ge'ala TB& tidak semua pembengkakan kelen'ar getah bening adalah ge'ala penyakit TB. Bisa 'adi pembengkakan itu karena adanya in*eksi atau radang di tenggorokan.
g.
-emam dan berkeringat di malam hari 5e'ala a$al TB? biasanya munul demam pada sore dan malam hari& disertai keluarnya keringat. 5e'ala ini dapat berulang beberapa $aktu kemudian. Camun hal ini tetap belum dapat memastikan kalau anak menderita TB?. Tidak selalu anak/anak yang berkeringat di malam hari menderita TB. eringat tidur 'ustru merupakan pertanda sistem metabolisme yang sedang akti* beker'a. Tak heran& pada saat tidurlah anak/anak mengalami metabolisme yang pesat. h. -iare persisten -iare akibat TB? biasanya tidak kun'ung sembuh dengan pengobatan biasa. +ebagai orangtua& kita bisa membantu dokter untuk men'elaskan apakah ge'ala/ge'ala di atas memang munul pada anak atau tidakL berapa lama berlangsungnya& dan seberapa sering ge'ala/ge'ala tersebut munul. -ari pengamatan kita sehari/hari& dokter akan sangat terbantu untuk mendiagnosis penyakit anak serta memutuskan apakah perlu di'alani tes 6antou atau tidak. CARA MELAKUKAN UJI TUBERKULIN METODE MANTOU? $TES MANTOU?% 1. +iapkan "&1 ml PP- ke dalam disposable spuit ukuran 1 ml (8% inh 20/2D gauge) 2. Bersihkan permukaan lengan 3olar lengan ba$ah menggunakan alohol pada daerah 2/ inh di ba$ah lipatan siku dan biarkan mengering
.
+untikkan PP- seara intrakutan dengan lubang 'arum mengarah ke atas. +untikan yang benar akan menghasilkan ben'olan puat& pori/pori tampak 'elas seperti kulit 'eruk& berdiameter 0/1" mm #. pabila penyuntikan tidak berhasil (terlalu dalam atau airan terbuang keluar) ulangi suntikan pada tempat lain di permukaan 3olar dengan 'arak minimal # m dari suntikan pertama. . >angan lupa menatat lokasi suntikan yang berhasil tersebut pada rekam medis agar tidak tertukar saat pembaaan. Tidak perlu melingkari ben'olan dengan pulpen8spidol karena dapat mengganggu hasil pembaaan.
a. b. .
d.
1.
2. . #. .
Ca&a&an Perhatikan ara penyimpanan PP- sesuai petun'uk pada kemasan PP- aman bagi bayi berapapun usianya bahkan aman pula bagi $anita hamil Tes 6antou bukan merupakan kontra indikasi bagi4 − Pasien yang pernah diimunisasi B?5 − Pasien yang pernah dilakukan tes 6antou sebelumnya dan hasilnya positi* (dalam hal ini pengulangan diperlukan karena hasil tes 6antou sebelumnya tidak teratat dengan baik) − Pasien sedang dalam kondisi demam& sakit& maupun pasien dengan imunokompromais danya parut yang besar pada bekas tes 6antou sebelumnya merupakan petun'uk hasil positi* pada tes terdahulu dan tidak perlu diulang. Camun perlu ditekankan bah$a tes 6antou menggunakan PP- dan bukan 3aksin B?5. Pe#/acaan Hasil tes 6antou dibaa dalam #%/D2 'am& lebih diutamakan pada D2 'am − 6inta pasien ontrol kembali 'ika indurasi munul setelah pembaaan − :eaksi positi* yang munul setelah 90 'am masih dianggap 3alid − Bila pasien tidak ontrol dalam 90 'am dan hasilnya negati3e maka tes 6antou harus diulang. Tentukan indurasi (bukan eritem) dengan ara palpasi ;kur diameter trans3ersal terhadap sumbu pan'ang lengan dan atat sebagai pengukuran tunggal ?atat hasil pengukuran dalam mm (misalnya " mm& 1" mm& 10 mm) serta atat pula tanggal pembaaan dan bubuhkan nama dan tandatangan pembaa pabila timbul gatal atau rasa tidak nyaman pada bekas suntikan dapat dilakukan kompres dingin atau pemberian steroid topikal
Ca&a&an< :eaksi hipersensiti3itas terhadap tuberkulin yang munulnya epat (immediate hypersensiti3ity reations) dapat timbul segera setelah suntikan dan biasanya menghilang dalam 2# 'am. Hal ini tidak mempunyai arti dan bukan menun'ukkan hasil yang positi*. INTERPRETASI TEST MANTOU? Tes 6antou dinyatakan posi&i= apabila diameter indurasi 1" mm. emungkinan yang perlu dipikirkan pada anak dengan hasil tersebut4 a. Terin*eksi tuberkulosis seara alamiah
b. . d.
@n*eksi TB menakup in*eksi TB laten& sakit TB akti*& atau pasa terapi TB. Pernah mendapat imunisasi B?5 (pada anak dengan usia kurang dari tahun) Pada pasien usia kurang dari tahun dengan ri$ayat 3aksinasi B?5 keurigaan ke arah in*eksi alamiah TB bila hasil u'i 6antou 1 mm. e. @n*eksi mikobakterium atipik
6eskipun demikian& hasil u'i 6antou mm dapat dipertimbangkan positi* pada pasien tertentu seperti 4 a. Pasien dengan in*eksi H@J b. Pasien dengan transplantasi organ atau mendapat imunosupresan 'angka pan'ang seperti pasien keganasan atau sindrom ne*rotik Fa"se Ne(a&i>e Pasien/pasien tertentu yang terin*eksi tuberkulosis mungkin dapat menun'ukkan hasil tes 6antou yang negati*. ondisi demikian disebut dengan anergi. nergi kemungkinan ter'adi pada pasien4 − Berbagai *aktor ind3idual seperti usia& nutrisi& gagal gin'al& imunosupresi karena obat (seperti kortikosteroid) atau penyakit (seperti kanker& in*eksi H@J& dan saroidosis) − @n*eksi 3irus (seperti ?ampak&6umps& :ubella& mononuleosis& Jariella& dan in*luenEa) dapat menurunkan reakti3itas tuberkulin selama beberapa bulan − +etelah 3aksinasi dengan 3aksin 3irus hidup (seperti ?ampak& 6umps& :ubella) akan teramati penurunan reakti3itas tuberkulin. Oleh sebab itu& 'ika u'i mantou tidak dapat dilakukan bersamaan dengan imunisasi ?ampak& 6umps& dan :ubella& u'i ditunda selama #/0 minggu − Pasien dengan sakit TB berat seperti TB milier& meningitis TB 6engingat masa yang diperlukan untuk terbentuknya ellular mediated immunity se'ak masuknya kuman TB adalah 2/12 minggu maka hasil negati* pada pasien dengan kontak erat penderita TB de$asa masih mungkin pasien sedang dalam masa inkubasi.
DIAGNOSA KEPERAATAN
a.
Bersihan 'alan na*as tidak e*ekti* berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau sekret darah
b.
5angguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran al3eoler/kapiler
.
etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
d.
Cyeri kut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
e.
Hipertemia berhubungan dengan proses in*lamasi
K0
RENCANA KEPERAATAN NO
1
Bersihan >alan Ca*as tidak A*ekti*
-e*inisi 4 etidakmampuan untuk me Batasan arakteristik 4 -ispneu& Penurunan suara na*as Orthopneu ?yanosis elainan suara na*as (rales& $heeEi esulitan berbiara Batuk& tidak e*ekoti* atau tidak ada 6ata melebar Produksi sputum 5elisah Perubahan *rekuensi dan irama na*a aktor/*aktor yang berhubungan4 !ingkungan 4 merokok& menghirup isiologis 4 dis*ungsi neuromuskula Obstruksi 'alan na*as 4 spasme 'alan
2
5angguan Pertukaran gas -e*inisi 4 elebihan atau kekurangan Batasan karakteristik 4 è 5angguan penglihatan è Penurunan ?O2 è Takikardi è Hiperkapnia è eletihan è somnolen è @ritabilitas
è Hypoia è kebingungan è -yspnoe è nasal *aring è 5- Cormal è sianosis è $arna kulit abnormal (puat& kehita è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun è*rekuensi dan kedalaman na*as abnor
aktor *aktor yang berhubungan 4 è ketidakseimbangan per*usi 3entilasi è perubahan membran kapiler/al3eola
etidakseimbangan nutrisi kurang dar -e*inisi 4 @ntake nutrisi tidak ukup un
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Batasan karakteristik 4 Berat badan 2" , atau lebih di ba$a -ilaporkan adanya intake makanan y 6embran mukosa dan kon'ungti3a p elemahan otot yang digunakan unt !uka& in*lamasi pada rongga mulut 6udah merasa kenyang& sesaat setel -ilaporkan atau *akta adanya kekura -ilaporkan adanya perubahan sensas Perasaan ketidakmampuan untuk me 6iskonsepsi ehilangan BB dengan makanan uk eengganan untuk makan ram pada abdomen Tonus otot 'elek Cyeri abdominal dengan atau tanpa p urang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -iare dan atau steatorrhea ehilangan rambut yang ukup bany +uara usus hiperakti* urangnya in*ormasi& misin*ormasi aktor/*aktor yang berhubungan 4 etidakmampuan pemasukan atau me
#
Hipertermia -e*inisi 4 suhu tubuh naik diatas renta Batasan arakteristik4 • kenaikan suhu tubuh diatas rentang • serangan atau kon3ulsi (ke'ang) • kulit kemerahan • pertambahan :: • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat aktor *aktor yang berhubungan 4 penyakit8 trauma peningkatan metabolisme akti3itas yang berlebih pengaruh medikasi8anastesi ketidakmampuan8penurunan kema terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
