Format Askep Nanda Nic Noc

NO. RM :

RENCANA RENCA NA ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN NAMA : TGL./ SHIFT/ JAM

DIAGNOSA Bersi!" #!$!" "!%!s &i'!( e%e(&i% Berhubungan dengan :

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

UMUR :

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan kepera'atan selama !  ) menit/jam diharapakan pasien mampu meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas

M!"'iri : * Posisikan Posisikan pasien pasien untuk untuk memaksim memaksimalkan alkan 7entilasi Obstruksi jalan nafas  +onitor +onitor fekuensinafa fekuensinafaspasi spasien/st en/status atus oksigen oksigen Banyaknya mukus di jalan nafas/sekresi pasien tertahan - Buka Buka jal jalan an naf nafas as Disfungsi neuromuskuler 2 #eluarkan #eluarkan sekret sekret dengan dengan batuk batuk atau su$tion su$tion Alergi jalan nafas se$ara berkala #riteriahasil : Spasme jalan nafas 3 Anjurkan Anjurkan pasien pasien untuk istirahat istirahat dan dan napas napas * +enunjukkan +enunjukkan jalan nafas yang dalam DS : paten 5 .dentifikas .dentifikasii klien perlunya perlunya pemasanga pemasangan n alat  Pasien Pasien tampak tampak tenang tenang € Pasien mengatakan sulit jalan nafas buatan - .rama .rama nafas nafas tera teratur tur,,  : bernafas/sesak 6 Auskultasi Auskultasi suara suara nafas,$at nafas,$atat at adanya adanya suara • Anak 0-1/menit € Pasien mengeluh batuk tambahan • De'asa *01/menit DO : 8 +onitor +onitor respirasi respirasi dan status status oksigen oksigen 2 +ampu +ampu meng mengelu eluara aran n 9 #aji suara suara nafas sebelum sebelum dan sesudah sesudah € Batuk berdahak, batuk tidak efektif sputum/batuk efektif dari jalan melakukan tindakan pengisapan € Dispnea, Penurunan suara nafas nafas € Perubahan frekuensi dan irama 3 4idak 4idak ada sianos sianosis is K)$!*)r!si : nafas (  : !!!!" 5 4idak 4idak ada ada suara suara tambah tambahan an Pemberian mukolitik, bronkodilator bila € #elainan suara nafas (on$hi, dll" 6 Satura Saturasi si O dalam dalam bata batass € %yanosis perlu normal !!!!!!! € &elisah !!!!!!! € !!!!

A+A 4;A& 4;A& P;A
PAA= PAA= :

SEX : L / P

EVALUASI

NO. RM :

RENCANA RENCA NA ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN NAMA : TGL./ SHIFT/ JAM

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

P)$! "!%!s &i'!( e%e(&i% berhubungan dengan :

>iper7entilasi Penurunan enrgi/kelelahan #elemahan mus$uloskeletal yeri #e$emasan Deformitas tulang #elainan dinding dada Obesitas #elelahan/kelemahan otot pernafasan Disfungsi neuromuskuler DS : +engeluh sesak Sulit bernafas/ nafas pendek DO : Peru Peruba baha han n

iram iramaa

dan dan

frek frek'e 'ens nsii

pernafasan (meningkat/menurun", : !!!! Perubahan Perubahan irama dan frek'ensi nadi (meningkat/menurun", adi:!! Penggunaan otot pernafasan tambahan Penurunan 7olume tidal (?5 ml/kgBB"

UMUR : INTERVENSI

Sete Setela lah h dila dilaku kuka kan n tind tindak akan an M!"'iri: kepera'atan selama !1menit/ jam * Posisikan Posisikan pasien pasien untuk untuk memaksim memaksimalkan alkan diha dihara rapk pkan an pola pola nafa nafass efek efekti tif f 7entilasi  Auskultasi Auskultasi suara suara nafas nafas dan $atat $atat adanya adanya (aspiration control " penggunaan otot nafas tambahan #riteria >asil #eluarkan sekret sekret dengan dengan batuk atau atau su$tion su$tion * +end +endem emon onst stra rasi sika kan n batu batuk k - #eluarkan 2 +onitor +onitor tanda0ta tanda0tanda nda 7ital dan status status O efektif efektif dan suara nafas bersih, 3 Pertahankan Pertahankan jalan nafas yang paten tidak ada sianosis dan dypsneu 5 Obser7asi Obser7asi adanya adanya tanda0tanda tanda0tanda hipo7ent hipo7entilasi ilasi ( ma ma mp mp u m en en ge ge lu lu ar ark an an 6 Ajarkan Ajarkan dan e7aluasi e7aluasi latihan latihan batuk batuk efektif efektif sput sputum um,, mamp mampu u bern bernaf afas as 8 .nformasikan .nformasikan pada pasien pasien dan dan keluarga keluarga dengan mudah" tentang tekhnik relaksasi untuk memperbaiki  +enunj +enunjukk ukkan an jalan jalan nafas nafas yang pola nafas +onitor adanya adanya ke$emasan ke$emasan pasien pasien terhadap terhadap paten (pasien tidak merasa 9 +onitor oksigenasi ter$ekik, irama nafas, frekuensi resusitasi manual (bag  pernafasan dalam rentang * pertahankan alat resusitasi mask" pada posisi yang mudah dijangkau normal,tida normal,tidak k ada suara nafas K)$!*)r!si : abno abnorm rmal al dan dan peng penggu guna naan an Berikan n O sesuai sesuai indi indikas kasii nafas abnormal dan * Berika  .dentifika .dent ifikasi si pasien pasie n perlunya perlun ya pemasangan pemasangan alat alat penggunaan otot tambahan" jalan nafas buatan - 4anda nda 7ita 7itall dala dalam m rent rentan ang g - #ala #alau u perl perlu u tamb tambah ahan an anal analge geti tika ka untu untuk k normal mengurangi rangsangan nyeri 2 #apa #apasi sita tas/ s/7o 7olu lume me tida tidall @508 @508 ml/kgBB

SEX : L / P EVALUASI

NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA :

A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

D.A&OSA #;P;A
#etidakseimbangan perfusi 7entilasi Perubahan membrane kapiler al7eolar Proses inflamasi/peradangan Penurunan ekspansi paru .mmobilitas sekunder akibat pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan Sekresi tertahan !!!!!!! DS : Pasien mengeluh sesak nafas &angguan penglihatan !!!!! DO : 4akhipnea  : 1/menit 4akhikardia adi : 1/menit Ada 'heeFing dan on$hi

UMUR :

SEX : L / P

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah dilakukan tindakan kepera'atan selama !! +enit/jam gangguan pertukaran gas teratasi #riteriahasil : * 4idak ada Sianosis  Pasien tenang, tidak gelisah - #esadaran %ompos mentis 2 4idak tampak sesak 3 =rek'ensi dan irama nafas teratur • Anak : 0- 1/menit • De'asa : *0 1/menit 5 adi teratur : • De'asa : 50* 1/menit • Anak : 50* 1/menit 6
;%AA 4.DA#A M!"'iri : * Obser7asi 44E dan tingkat kesadaran tiap !/jam  Obser7asi 'arna kulit, membrane mukosa dan kuku - Auskultasi suara nafas dan $atat adanya

bunyi tambahan (ron$hi, 'heeFing" 2 4inggikkan bagian kepala tempat tidur dan bantu posisi berkala 3 Bantu latihan nafas dalam 5 Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi 6 Auskultasi bunyi jantung, irama dan denyut jantung 8 +onitor dan gejala hipoksia K)$!*)r!si : * Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi  #aji ulang pemeriksaan thorak foto - Pemberian nebuliFer 2 !!!!! 3 !!!!!

;EAAS.

NO. RM :


Sianosis
4&/ S>.=4/ CA+

UMUR :

PAA= :

D.A&OSA #;P;A
4CA DA #.4;.A >AS.

;%AA 4.DA#A

K,r!"+ -e"+e&!,!" berhubungan

Setelah dilakukan tindakan kepera'atan selama !! +enit/jam pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit

M!"'iri : . #aji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga . Celaskan patofisiologi dari pemyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan $ara yang tepat 0. &ambarkan tanda dan gejala yang biasa mun$ul pada penyakit, dengan $ara yang tepat 1. &ambarkan proses penyakit, dengan $ara yang tepat 2. .dentifikasi kemungkinan penyebab, dengan $ara yang tepat 3. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan $ara yang tepat 4. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan $ara yang tepat 5. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 6. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan se$ond opinion dengan $ara yang tepat atau diindikasikan 7. ;ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,

dengan : #etrerbatasan kognitif .nterpretasi terhadap informasi yang salah #urangnya keinginan untuk men$ari informasi 4idak mengetahui sumber0 sumber informasi DS : +enyatakan se$ara 7erbal adanya masalah DO : #etidakakuratan mengikuti instruksi Perilaku tidak sesuai

#riteriahasil : * Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan se$ara benar - Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera'at/tim kesehatan lain

SEX : L / P

;EAAS.

NO. RM :


UMUR :

SEX : L / P

dengan $ara yang tepat A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

D .A& O SA #;P ; A
PAA= :

4 C A  DA # . 4; .A >AS. Setelah dilakukan asuhan kepera'atan selama!12 jam, Peningkatan suhu tubuh dalam batas normal

dengan kerusakan termoregulasi" #riteria hasil : € Aktifitas berlebih/ Peningkatan * Suhu tubuh +etabolisme dalam rentang € Dehidrasi normal :-5,3 0 -6, G%  adi dan pernafasan DS : dalam rentang #lien mengatakan : normal € Demam, meriang, menggigil - 4idak ada perubahan 'arna kulit € Pusing 2 #lien mampu € +erasa haus menjelaskan tindakan € !!!!!!!!!!!! untuk ! men$egah/mengurangi peningkatan suhu tubuh DO : 3 Bayi tidak mengalami € Suhu!!G%, adi!! distress 1/mnt pernafasan,gelisah,atau

;%AA 4.DA#A M!"'iri : * +onitor tanda0tanda 7ital tiap jam  +onitor suhu sesering mungkin, 'arna kulit - .dentifikasi abnormalitas fungsi thermoregulasi : peningkatan suhu tubuh 2 Anjurkan klien  keluarga untuk memenuhi asupan $airan oral yang adekuat sesuai dgn usia dan indikasi 3 Anjurkan klien  keluarga untuk melepaskan pakaian yang berlebihan 5 Anjurkan klien istirahat untuk mengatasi keletihan akibat suhu tubuh yang meningkat 6 +onitor balan$e $airan 8 #aji adanya tanda0tanda infeksi, dehidrasi, dan tanda0 tanda adanya komplikasi akibat peningkatan suhu tubuh

(kejang demam" K)$!*)r!si : * #olaborasi dgn 4im +edis untuk pemberian terapi,$airan parenteral,O dan pemeriksaan laborat

;EAAS.

NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : €

Peningkatan frekuensi pernafasan, !!1/mnt € #ulit memerah € Perabaan hangat € eukositosis € #ejang atau kon7ulsi € !!!!!!!! A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

letargi 5 4idak terjadi kejang, tidak ada pusing, merasa nyaman

D.A&OSA #;P;Ailangnya nafsumakan € +ual,muntah € Penyakit kronis € .ntoleransi akti7itas € #urang informasi tentang asupan nutrisi

DS : #lien mengatakan : € € €

+erasakan ketidakmampuan untuk menelan +elaporkan tidak mampu menghabiskan porsi makanan Perubahan sensasi rasa/Penurunan nafsu makan

UMUR :

SEX : L / P

sesuai kondisi #lien  #olaborasi dengan medis untuk pemberian anti piretik dan antibiotik

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah dilakukan asuhan kepera'atan selama12jam pasien dapat mempertahankan nutrisi yang adekuat #riteria hasil *  . nt ak e nutrisi/AS./PAS. adekuat  4idak terjadi kram perut - afsu makan meningkat 2 4idak ada luka, inflamasi pada rongga

;%AA 4.DA#A M!"'iri : * #aji kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi  +onitor turgor kulit, mual dan muntah - Sajikan makanan menarik dan hangat 2 .nformasikan kepada klien/keluarga tentang manfaat nutrisi 3 Ajarkan pada klien/keluarga tentang pentingnya kebutuhan nutrisi/AS./PAS. 5 .nformasikan kepada klien untuk menghindari mengunyah makanan pada

bagian mulut yang sakit/luka 6 +onitor asupan nutrisi, dan intake output $airan

;EAAS.

NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : € €

+erasa kenyang segera setelah menelan makanan +ual, muntah

DO : € € € € € €

Bising usus meningkat/menurun #onjungti7a dan membran mukosa pu$at uka, inflamasi padarongga mulut(saria'an" 4onus otot menurun Diare PenurunanBB

mulut 3 Bising usus dalam batas normal 30-3 1/mnt 5 4idak terjadi penur unan berat badan /ber at b adan meningkat kg 6 #lien mandiri dan mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

UMUR :

SEX : L / P

K)$!*)r!si : * #olaborasi dengan medis dan ahli giFi untuk: 0 Program therapi : anti emetik 0 Diet : jumalh kalori dan nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien 0 Pemeriksaan laborat 0 Pemasangan &4 sehingga intake $airan yang adekuat dapat dipertahankan

A+A 4;A& P;A.=4/ D.A&OSA #;P;AAS. De%isi& V)$,8e 9!ir!" berhubungan M!"'iri : Setelah dilakukan tindakan dengan : kepera'atan selama  ) 2jam * Pertahankan $atatan intake dan output yang akurat  +onitor status hidrasu(kelembaban membran defisit 7olume $airan teratasi #ehilangan 7olume $airan se$ara mukosa, nadi adekuat, 4D ortostatik" jika diperlukan aktif - +onitor hasil laborat #riteria hasil : #egagalan mekanisme pengaturan 2 Berikan $airan oral * +empertahankan urine output DS : 3 +onitor 44E sesuai dengan usian dan BB, BC Pasien mengatakan haus 5 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan urine normal  6 Pasang kateter jika perlu  4ekanan darah, nadi, suhu tubuh 8 4imbang BB se$ara periodik, dengan timbangan DO : dalam batas normal yang sama Penurunan turgor kulit/lidah - 4idak ada tanda0tanda dehidrasi, 9 +onitor intake dan urin output setiap 8jam +embran mukosa/kulit kering

;EAAS.

NO. RM :


Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan 7olume/tekanan nadi 4emperatur tubuh meningkat Perubahan status mental Penurunan urine output #elemahan #ehilangan berat badan se$ara

elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada haus yang berlebihan 2 .ntake oral dan intra7ena meningkat

tiba0tiba A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

D.A&OSA #;P;A
+ekanisme pengaturan melemah Asupan $airan berlebihan DS : Pasien mengatakan sesak nafas  DO : Berat badan meningkat pada 'aktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding

UMUR :

SEX : L / P

#olaborasi : * #olaborasi dengan medis untuk pemberian $airan .E Pemberian diet nasograsti$  #olaborasi dengan ahli giFi untuk monitor status giFi pasien

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah dilakukan tindakan kepera'atan selama  ) 2jam kelebihan 7olume $airan teratasi #riteria hasil : * 4erbebas dari edema  Bunyi nafas bersih tidak ada dyspneu - 44E dalam batas normal 2 4erbebas dari kelelahan, k$emasan atau bingung

;%AA 4.DA#A M!"'iri : * Pertahankan $atatan intake dan output yang akurat  Pasang urine kateter jika diperlukan - Obser7asi 44E 2 +onitor masukan makanan/$airan 3 4imbang BB se$ara periodik, dengan timbangan yang sama 5 +onitor tanda dan gejala dari odema K)$!*)r!si : * #olaborasi pemberian deuretik dan pemberian obat lainnya

;EAAS.

NO. RM :


output Perubahan pada pola nafas Oliguria #e$emasan

D.A&OSA #;P;A
SEX : L / P

 #olaborasi pemeriksaan elektrolit - #olaborasi dengan ahli giFi untuk menentukan status nutrisinya

A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

UMUR :

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah dilakukan tindakan kepera'atan selama !) 2 jam tidak ada fa$tor resiko infeksi #riteria hasil H * 4erbebas dari gejala atau tanda infeksi  +enunjukkan hygiene pribadi yang adekuat - +engindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas

;%AA 4.DA#A M!"'iri : * Pantau tanda/gejala infeksi dan tanda 7ital  #aji fa$tor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya usia lanjut, tanggap imun rendah dan malnutrisi" - Batasi pengunjung dan ajarkan $ara men$u$i tangan se'aktu masuk dan meninggalkan ruang pasien 2 akukan tekhnik isolasi jika memungkinkan 3 .nstruksikan untuk menjaga hygiene pribadi 5 &anti letak .E perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 6 &unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung ken$ing 8 4ingkatkan intake nutrisi dan masukan $airan

;EAAS.

NO. RM :


Pemasangan selang endotrakeal .munosupresi

normal 2 +enggambarkan fa$tor yang menunjang penularan infeksi 3 +elaporkan tanda atau gejala infeksi

A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

D.A&OSA #;P;A
dengan : €

€

4irah baring / .mmobilisasi #elemahan umum #etidakseimbangan antara

€

kebutuhan  suplayO Status nutrisi yang tidak

€

€ €

DS :

adekuat Anemia yeri kronis

UMUR :

SEX : L / P

9 +onitor adanya luka * Pertahankan teknik asepti$ pada saat melakukan pengisapan(su$tion", kalau perlu gunakan closed suction ** .nspeksi kulit dan membrab mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase * Caga kebersihan ambubag /bag 7al7e dan lakukan desinfeksi/dekotaminasi setelah pemakaian K)$!*)r!si  * Pemeriksaan kultur darah, sputum, urine  Berikan terapi antibioti$ bila diperlukan PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS.

;%AA 4.DA#A

Setelah diberikan Asuhan +andiri : kepera'atan selama! 12 jam: * 4entukan penyebab * #lienmampu keletihan:nyeri,aktifitas, pera'atan, pengobatan mengidentifikasi aktifitas  +onitor respon kardio7askuler terhadap aktifitas : dansituasi yang takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pu$at menimbulkan ke$emasan - +onitor asupan nutrisi untuk memastikan ya ng be rk on st ri bu si p ad a keadekuatan sumber energi intoleransi aktifitas  #lien mampu berpartisipasi 2 etakkan benda0benda yang sering digunakan pada dalam aktifitas fisik tanpa tempat yang mudah dijangkau disertai peningkatan 4D,, 3 #aji pola istirahat klien dan adanya faktor yang  dan perubahan ;%& menyebabkan kelelahan - #lien mengungkapkan

;EAAS.

NO. RM :


#lien mengatakan : +erasa kelelahanlemah €

Penurunan aktifitas

DO : €

€

€ €

adi dan tekanan darah tidak normal Perubahan ;#& : menunjukan Disritmia, takikardia Dispnoe #etidakmampuan berakti7itas

UMUR :

SEX : L / P

se$ara 7erbal, pemahaman 5 Bantu klien melakukan ambulasi yangdapat tentang kebutuhan oksigen, ditoleransi pengobatan dan atau alat 6 en$anakan jad'al antara aktifitas dan istirahat yang dapat meningkatkan 8 Bantu dengan aktifitas fisik teratur misal:ambulasi, toleransi terhadap aktifitas berubah posisi, pera'atan personal,sesuai kebutuhan 2 #lien mampu berpartisipasi 9 +inimalkan an1ietas dan stress, dan berikan dalam pera'atan diri tanpa * +onitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual bantuan atau dengan bantuan minimal tanpa menunjukkan #olaborasi : kelelahan * #olaborasi dengan 4enaga =isioterapi dalam program 3 !!!!!!!!! terapi yang tepat

ringan :!!1/mnt A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

D.A&OSA #;P;A
menyebabkan luka, penekanan, restrain" >ipothermia/>iperthermia € #elembaban kulit € sia ra'an b .nternal € =aktor imunologis €

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah dilakukan asuhan kepera'atan selama ! 1 2 j am, d ih ara pka n integritas kulit klien utuh dan terjaga #riteria hasil : * Pertahanan perfusi jaringan dan

;%AA 4.DA#A M!"'iri : * #aji integritas kulit pasien  +onitor tanda Itanda 7ital - Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada

luka 2 Caga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan kering 3 Berikan/oleskan lotion pada daerah yang tertekan 5 akukan massage sesuai indikasi 6 Berikan $airan dan nutrisi yang adekuat sesuai

;EAAS.

NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : € € € €

Perubahan status nutrisiHObesitas,#urus Perubahan turgor kulit Perubahan Sirkulasi/ metaboli$ /sensasi Penonjolan tulang

DS : €

+engungkapkan adanya gangguan di kulit/luka/gatal/kemerahan/bengkak

DO : € € € € €

#erusakan lapisan kulit/permukaan kulit .n7asi stuktur tubuh Bedrest sia @ 2 tahun #ulit ikterik

mukosa (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi"  4idak ada

baik

lesi,

iritasi kulit/dekubitus - #lien mampu melindungi kulit dan mempertahankan

UMUR :

SEX : L / P

kondisi 8 +obilisasi /ubah posisi tidur klien tiap jam sesuai jad'al 9 akukan tehnik ra'at luka yang steril * akukan manajemen $airan dan elektrolit ** +onitor akti7itas, mobilisasi klien dan adanya kemerahan pada kulit * Ajarkan perubahan posisi kepada klien  keluarga K)$!*)r!si : * Pemberian obat0obatan  +onitor laboratorium, $airan dan elektrolit - Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral" 2 Pera'atan luka

kelembaban kulit 2 Proses penyembuhan luka baik

A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

D.A&OSA #;P;A
#risis situasional Perubahan status kesehatan Perubahan konsep diri #urang pengetahuan dan

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah dilakukan asuhan kepera'atan selama  ) menit/jam, #e$emasan klien dapat teratasi #riteria hasil :

;%AA 4.DA#A +andiri : * Celaskan semua prosedur yang akan kita lakukan  4emani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut - ibatkan keluarga untuk mendampingi pasien 2 Ajarkan pada pasien tehnik relaksasi

;EAAS.

NO. RM :


hopitalisasi DS : €

Pasien mengatakan tidak bisa

€

tidur Pasien sering merasa ketakutan Pasien mengatakan kiramng

€

istirahat DO : € € € € € € € €

Adanya nyeri perut Penurunan 4D dan adi Peningkatan 4D, adi,  Diare, mual, kelelahan Anoreksia, mulut kering #esulitan bernafas Bingung Bloking dalam pembi$araan

* #lien mamapu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala $emas  Eital sign dalam batas normal - +engidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol $emas 2 Postur tubuh, ekspresi 'ajah, bahasa tubuh dan tingkat akti7itas menunjukkan berkurangnya ke$emasan

A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

D.A&OSA #;P;A
Anomali jantung Stroke 7olume

UMUR :

SEX : L / P

3 .dentifikasi tingkat ke$emasan 5 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan #olaborasi : * Dengan tim +edis dalam memberikan informasi faktual mengenai diagnosis  Pemberian obat0obatan anti $emas

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah diberikan asuhan kepera'atan selama ! ) ! Cam $urah jantung adekuat

;%AA 4.DA#A M!"'iri : * Pantau tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan dan status mental pasien  +onitor balan$e $airan - +onitor 44E ( 4D, nadi, " sebelum dan setelah

;EAAS.

NO. RM :


Disfungsi konduksi listrik >ipo7olemia Peningkatan beban kerja/kerusakan 7entrikel DS : Pasien mengeluhkan n yeri dada Psien mengeluh kelelahan, Dyspnea DO : ontgen thora1 tidak normal Peningkatanpenurunan CEP Palpitasi, edema Aritmia, takikardia Dingin, kulit pu$at, perubahan 'arna kulit, lembab Penurunan nadi perifer Perubahan gambar ;#& Batuk, S- dan S2 (bunyi jantung

#riteria hasil : * +enunjukkan $urah jantung yang adekuat  44E dalam batas normal - Bunyi nafas tambahan tidak ada 2 ;dema perifer tidak ada 3 4idak ada distensi 7ena leher 5 +empunyai haluaran urin, berat jenis urin, blood urea nitrogen dan kreatinin plasma normal 6 +empunyai 'arna kulit normal 8 +enunjukkan peningkatan toleransi terhadap akti7itas

UMUR :

SEX : L / P

aktifitas +onitor sianosis perifer Pantau toleransi aktifitas pasien ;7aluasi respon pasien terhadap terapi oksigen Pantau denyut perifer, 'aktu pengisisan kapiler, dan suhu serta 'arna ekstremitas 8 bah posisi pasien keposisi terlentang atau trendelenburg pada saat tekanan darah pasien berada pada rentang lebih ba'ah 9 ntuk hipotensi yang tiba0tiba, Berat atau lama pasang akses intra7ena untuk meningkatkan tekanan darah K)$!*)r!si : * Pemberian/penghentian obat tekanan darah  pemberian antikoagulan untuk men$egah pembentukan thrombus perifer - #elola pemberian obat anti aritmia, dan 7asodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung 2 3 5 6

Penuruan saturasi oksigen Oliguri, kapilari refill lambat A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

D.A&OSA #;P;A
Berhubungan dengan :

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah diberikan tindakan kepera'atan selama

;%AA 4.DA#A M!"'iri :

* +onitor tanda0tanda 7ital

;EAAS.

NO. RM :


Perdarahan intra $erebral Oklusi otak Easo spasme ;dema $erebral >iper7olemia, >ipo7entilasi 4hrombus DS : +engeluh nyeri, kepala pusing, kaku leher, kesemutan, mati rasa, kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh !!!!!!!!!!!! DO : 4.# meningkat Penurunan kesadaran ( &%S ?*-" 4ampak gelisah 44E terutama 4D meningkat Perubahann reaksi pupil Perubahan perilaku

!!+enit/jam, diharapkan perfusi jaringan serebral dapat ter$apai se$ara optimal dengan $riteria hasil : * 4.# normal  4ingkat kesadaran membaik ( &%S≥ *-" - =ungsi kognitif, memori dan motorik membaik 2 44E normal ( 4D **/6 I *2/9 mm>g, adi 50 *1/menit Suhu -50-6 °%, espirasi *501/+enit 3 +enunjukan konsentrasi dan orientasi 5 4ekanan darah sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 6 #lien tidak gelisah

A+A 4;A& P;A
UMUR :

SEX : L / P

 Beri posisi tidur dengan kepala ditinggikan *30 23 derajat - Pertahankan hemodinamik 2 +onitor dan $atat status neurologis dan 4.# 3 4entukan fa$tor0faktor yang berhubungan dengan situasi indi7idu/penyebab koma/penurunan perfusi serebral dan potensi 4.# 5 Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bi$ara jika pasien mengalami gangguan fungsi 6 Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi 8 >indari 7alsa7a maneu7er seperti batuk, mengejan, dll 9 +onitor adanya nyeri kepala dan pandangan kabur K)$!*)r!si : * Berikan Suplemen oksigen sesuai indikasi  Berikan medikasi sesuai indikasi : Antihipertensi, Steroid, Phenytoin

PAA= :

`

4&/ S>.=4/ CA+

D .A & OS A # ;P ; A
A+A 4;A& P;A
4 C A D A # . 4; .A >AS.

;%AA 4.DA#A

PAA= :

;EAAS.

NO. RM :


De%isi& -er! 8!"'i/?+ie"e> *er-!(!i!"> &)i$e&i"+@ berhubungan dengan :

Penurunan atau kurang moti7asi #erusakan neuromus$ular, trauma/injury yeri #elamahan dan kelelahan Depresi Penurunan kesadaran/tidak sadar Prosedur in7asi7e DS : +engungkapkan ketidakmampuan mera'at diri se$ara 7erbal !!!!!!!!!!!!! DO : #eidakmampuan untuk melakukan pera'atan diri :

Setelah diberikan tindakan kepara'atan !! ) !! jam, pasien menunjukkan peningkatan kemampuan melakukan pera'atan diri, serta kebutuhan pera'atan diri pasien terpenuhi pada pasien yang tidak mampu melakukannya #riteria hasil : * menunjukkan peningkatan pera'atan diri alam akti7itas kehidupan sehari0hari ( makan, mandi/hygiene, berpakaian, toileting"  #emampuan untuk mempertahankan pera'atan diri

SEX : L / P

M!"'iri : * #aji kebutuhan dan kemampuan pasien dalam melakukan pera'atan diri  Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi - Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan pera'atan diri ( makan, mandi/hygiene, toileting, berpakaian" 2 Dukung kemandirian pasien dalam melakukan pera'atan diri 3 Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode alternati7e untuk pera'atan diri 5 Berikan akti7itas rutin sehari0hari sesuai kemampuan 6 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan akti7itas sehari0hari K)$!*)r!si : * Berikan pengobatan nyeri sesuai program dokter sebelum akti7itas  ujuk ke fisioterapi sebagai sumber peren$anaan akti7itas pasien - !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

+akan +andi/hygiene 4oileting Berpakaian A+A 4;A& P;A
UMUR :

PAA= :

NO. RM :


4&/ S>.=4/ CA+

D.A&OSA #;P;A
€ € €

menyebabkan luka, penekanan, restrain" >ipothermia/>iperthermia #elembaban kulit sia ra'an, immobilitas fisik .nternal =aktor imunologis Perubahan status nutrisiHObesitas,#urus Perubahan turgor kulit Perubahan Sirkulasi/ metaboli$ /sensasi Penonjolan tulang 

€ € € € €

DS : €

+engungkapkan adanya gangguan di kulit/luka/gatal/kemerahan/bengkak

DO : € € € €

#erusakan lapisan kulit/permukaan kulit .n7asi stuktur tubuh Bedrest, kulit ikterik sia @ 2 tahun

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah dilakukan asuhan kepera'atan selama ! 1 2 j am, d ih ara pka n integritas kulit klien utuh dan terjaga

UMUR :

SEX : L / P

;%AA 4.DA#A

M!"'iri : * #aji integritas kulit pasien  +onitor tanda Itanda 7ital - Berikan posisi yang nyaman 2 Caga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan kering 3 Berikan/oleskan lotion pada daerah yang #riteria hasil : tertekan * Pertahanan 5 akukan massage sesuai indikasi perfusi jaringan 6 Berikan $airan dan nutrisi yang adekuat sesuai dan mukosa baik kondisi (sensasi, 8 +obilisasi /ubah posisi tidur klien tiap jam elastisitas, sesuai jad'al 9 akukan tehnik ra'at luka yang steril temperature, * akukan manajemen $airan dan elektrolit hidrasi" ** +onitor akti7itas, mobilisasi klien dan adanya  4 id ak a da l es i, kemerahan pada kulit iritasi * Ajarkan perubahan posisi kepada klien  kulit/dekubitus keluarga - #lien mampu K)$!*)r!si : kulit melindungi * Pemberian obat0obatan dan  +onitor laboratorium, $airan dan elektrolit mempertahankan - Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral" kelembaban kulit 2 Pera'atan luka 2 Proses

penyembuhan luka baik

;EAAS.

NO. RM :


3 Status

UMUR :

SEX : L / P

nutrisi

adekuat A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

D.A&OSA #;P;A
DO : Pola makan buruk 4ingkat aktifitas kurang gerak

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah diberikan tindakan kepera'atan !!)! menit/jam, diharapkan nutrisi dari kebutuhan tubuh normal

;%AA 4.DA#A M!"'iri :

* Berikan aktifitas sesuai kebutuhan  Berikan nutrisi sesuai diet dan jad'al - Pengelolaan nutrisi timbang berat badan pasien dalam inter7al yang sesuai 2 Perkirakan BB ideal pasien 3 Berikan dukungan emosional untuk keinginan pasien menurunkan BB 5 Beri pujian / re'ard saat pasien berhasil men$apai tujuan

#riteria hasil : * +engungkapkan dengan kata0kata tentang keinginan untuk menurunkan berat badan  Berpartisipasi dalam penurunan berat badan yang K)$!*)r!si terstuktur * Dengan ahli giFi untuk - +engerti faktor menentukan jumlah kaloridan yang meningkatkan nutrisi yang dibutuhkan pasien

;EAAS.

NO. RM :


BB (!! kg"

D.A&OSA #;P;A
=isik : luka di kulit, insisi luka operasi, tindakan

€

in7asi7e Psikologi : pusing, sakit kepala Biologis : yeri pada luka kanker, nyeri pada

€

tulang dan sendi, infeksi, inflamasi DS : Pasien mengeluh : € € € € € €

yeri pada luka di kulit/ punggung/perut yeri pada luka operasi Pusing/sakit kepala yeri pada luka kanker yeri pada tulang dan sendi yeri pada skala !! (20* pada umeri$ s$ale"

DO : € €

€

pain s$ale" Pu$at akibat menahan nyeri

SEX : L / P

BB

A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

UMUR :

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah diberikan tindakan kepera'atan selama !! ) 2 jam diharapakan pasien dapat mempertahankan prilaku adaptasi terhadap nyeri (nyeri terkontrol" Dengan #riteria : * +elaporkan se$ara 7erbal nyeri berkurang atau hilang  Skala nyeri 0- (pada PS dan
;%AA 4.DA#A M!"'iri : * .stirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam batas yang ditoleransi oleh pasien  Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab, lamanya nyeri berlangsung, fa$tor yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri - +onitor 7ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali 2 Obser7asi tanda0tanda 7ital 3 Ajarkan teknik non farmakologis seperti : 0 elaksasi napas dalam/otot progesif 0 Distraksi 0 #ompres hangat/dingin 0 4erapi musi$/terapi bermain 0 +assage punggung 5 #aji kembali keluhan nyeri yang dirasakan

pasien meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas dan intensitas/skala nyeri K)$!*)r!si : * Pemberiaan analgetika /sedasi jika diperlukan  Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik

;EAAS.

NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : €

4ingkah laku berhati0hati dan menghindar terhadap

nyeri € Perubahan pada tanda tanda 7ital A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

D.A&OSA #;P;A
Defisit kognitif sensori atau

€

motorik (lansia" #urang kesadaran terhadap

€

€ € €

bahaya lingkungan (anak/bayi" &erakan tonik/klonik akibat kejang #ondisi perioperasi Ansietas/stress !!!!!!!!!!!

DS : €

!!!!!!!!!!!

DO : € €

&elisah, kejang Penurunan kesadaran

5 4anda0tanda 7ital (nadi dan pernapasan" dalam batas normal

UMUR :

SEX : L / P

untuk menguragi nyeri

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah diberikanasuhan kepera'atan selama!1 2 jam, Pasien menunjukkan tindakan untuk menghilangkan atau menurunkan an$aman kesehatan, perilaku meminimalkan fa$tor resiko $idera #riteria hasil: * +enjelaskan $ara/metode untuk men$egah $edera  +emodifikasi gaya hidup untuk men$egah $edera - +engenali perubahan status kesehatan 2 +engidentifikasi lingkungan yang aman 3 4erbebas dari $edera

;%AA 4.DA#A +andiri : * Orientasikan pasien dan keluarga pasien terhadap lingkungan, fasilitas dan $ara penggu naann ya  #aji fa$tor resiko $edera - +engontrol lingkungan dari kebisingan 2 Ajarkan pada klien  keluarga $ara mengidentifikasi fa$tor resiko $edera dan $ara penanggulangannya 3 +elakukan tindakan emergen$y sesuai dengan kondisi :#ejang, hiperthermi, penurunan kesadaran, halusinasi, perdarahan 5 aksanakan penga'asan se$ara intensif kepada klien yang berisiko terjadi $edera: +onitor 44E, &%S, hemodinamik 6 &unakan jenis transportasi psien yang tepat (brankard, kursi roda, tempat tidur pasien, bop1 bayi" 8 &unakan alat pelindung (misalnya restrain,

;EAAS.

NO. RM :


D.A&OSA #;P;A
SEX : L / P

penghalang tempat tidur" untuk membatasi

!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!

mobilitas fisik yang bisa membahayakan #olaborasi * Berikan pengobatan (sedasi" sesuai program dokter

A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

UMUR :

PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS. Setelah diberikan asuhan kepera'atan selama12jampasie n diharapkan dapat mengendalikan nausea dengan #riteria hasil : * #lien melaporkan gejala mual berkurang sampai hilang  #lien melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis

;%AA 4.DA#A +andiri : * #aji penyebab mual dan muntah, tingkat energi, kelelahan, kelemahan  +onitor asupan makanan dan $airan - +onitor status nutrisi dan hidrasi :konjungti7a pu$at, bibir kering, pe$ah0pe$ah, turgor kulit tidak elastis (sedangI jelek" 2 +onitor BB (penurunan/ peningkatan" dan antropometri 3 Cangan jad'alkan tindakan yang dapat menyebabkan mual sebelum 'aktu makan 5 Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan nutrisi kepada klien dan keluarga 6 Anjurkan klien untuk membatasi minum* jam sebelum makan, dan* jam setelah makan 8 Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan

;EAAS.

NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : 

asa mual atau sakit pada perut asa asam di mulut Peningkatan sali7a Peningkatan menelan  DO : 4idak mau makan Sering meludah/ peningkatan sali7a € Peningakatan menelan A+A 4;A& P;A
4&/ S>.=4/ CA+

D.A&OSA #;P;A
A+A 4;A& P;A
- Asupan makanan/$air an dan haluaran Seimbang 2   utr is i adekuat

UMUR :

SEX : L / P

nutrisi kepada klien dan keluarga 9 Ajari klienkeluarga untuk teknik relaksasi nafas dalam bila merasa mual #olaborasi : * #olaborasi denganmedis untuk pemberian anti emetik dan pengendalian nyeri  #olaborasi dengan ahli giFi tentang jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan klien PAA= :

4CA DA #.4;.A >AS.

;%AA 4.DA#A

PAA= :

;EAAS.

Format Askep Nanda Nic Noc

Recommend Documents