ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH POST OP DENGAN CA RECTI PADA Tn. A DI RUANG PAVILIUN HIJRIAH ATAS
D I S U S U N OLEH: IRHAM PRATAMA
RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI MEDAN TAHUN 2018
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Assalamu’alaiku m warahmatullohi warahmatullohi wabarakatuh
Puju syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunianya saya dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Saya berharap makalah yang saya susun dapat bermanfaat untuk menambah wawasan dan ilmu tentang penyakit Ca Rekti dan Asuhan Keperawatan dari Ca Rekti. Saya menyadari bahwa makalah saya masih banyak kekurangan maka saya mengharap kritik dan saran dari pembaca . Wassalamu’alaikum Wassalamu’a laikum warahmatullohi wabarakatuh
Medan, April 2018
Irham Pratama (Penulis)
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........... PENGANTAR................................. ............................................ ............................................ ...................... DAFTAR ISI................. ISI.......................................... ............................................... ............................................ ........................... ..... BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang................... Belakang......................................... ............................................ .......................................... .................... 1.2 PerumusanMasalah............................................................................ 1.3 Tujuan...............................................................................................
1 1 1
BAB II LANDASAN TEORITIS
2.1 Defenisi........................................................................................... 2.2 Etiologi............................................................................................ 2.3 Patofisiologi.................................................................................... 2.4 Manifestasi Klinis.......................... Klinis................................................ ............................................ ............................ ...... 2.5 Klasifikasi........................................................................................ 2.6 Komplikasi....................................................................................... 2.7 Penatalaksanaan.............................................................................. 2.8 Pemeriksaan Penunjang……………….. Penunjang……………….......................................... ........................................ 2.9 Asuhan Keperawatan........................ Keperawatan.............................................. ............................................ ........................ 2.10Diagnosa 2.10 Diagnosa Keperawatan....................... Keperawatan................................................ ......................................... ................ 2.11Intervensi..................................................................................... 2.11 Intervensi.....................................................................................
2 2 2 3 3 4 4 4 5 7 7
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian.............................................................................. 3.2 Analisa Data................... Data............................................ ............................................... ............................... ......... 3.3 Intervensi Keperawatan....................... Keperawatan............................................. .................................. ............ 3.4 Implementasi keperawatan....................... keperawatan............................................. ............................. ....... DAFTAR PUSTAKA
0
10 16 17 19
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang Kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang tidak teratur dan kemampuan sel- sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bers ebelahan (invasi atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Adapun Kanker rektum adalah adala h salah satu dari keganasan keganas an rektum yan yang g khusu khususs meny menyera erang ng bagi bagian an Recti Recti yang yang terjad terjadii akiba akibatt gangg gangguan uan proli prolife fera rasi si sel se l epit ep itel el yang yang tidak terkendali.( Wilkinso, Jutith. 2006.)
1.2 Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud karsinoma rectum ? 2. Apa saja faktor pemicu terjadinya karsinoma rectum ? 3. Bagaimana proses terjadinya karsinoma rectum ? 4. Bagaimana cara mengatasi gangguan karsinoma rectum ?
1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui faktor penyebab karsinoma rectum 2. Untuk mengetahui cara mengatasi karsinoma rectum 3. Untuk menambah informasi dan pengetahuan tentang karsinoma rectum
1
BAB II LANDASAN TEORITIS 2.1 Defenisi Karsinoma rekti adalah suatu keadaan dimana terjadi pertumbuhan jaringan abnormal pada daerah rectum. Jenis terbanyak adalah adenokarsinoma (65%), banyak ditemui pada usia 40 tahun keatas dengan insidens puncaknya pada usia 60 tahun (Price A. Sylvia, 1995) 2.2 Etiologi Penyebab pasti belum diketahu namun telah dikenali beberapa faktor predisposisi yang penting yang berhubungan dengan carsinoma recti: a. Diet Makanan yang banyak mengandung serat misalnya sayur-sayuran akan menyebabkan waktu transitbolus di intestin akan berkurang, sehingga kontak zat yang potensial karsinogen pada mukosa lebih singkat. Sel ain itu makan makanan yang berlemak dan protein hewani yang tinggi dapat memicu terjadinya Ca. Rekti b. Kelainan di colon
Adenoma di kolon, t.u bentuk villi dapat mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma
Familial poliposis merupakan kondisi premaligna dimana + 7 % polipasis akan mengalami degenerasi maligna
Kolitis ulserativa, mempunyai resiko besar yang terjadi Ca. Rekti c. Herediter Hasil penelitian menunjukkan anak – anak yang berasal dai ortu yang menderita Ca.kolateral mempunyai frekuensi 3,5 x lebih besar daripada anak yang mempunyai ortu yang sehat
2.3 Patofisiologi Kanker kolon dan rektum terutama ( 95 % ) adenokarsinoma ( muncul dari lapisan epitel usus). Di mulai sebagai polip jinak (dapat diakibatkan pola diet rendah serat) tetapi dapat menjadi ganas karena faktor mutasi (sesuai dengan teori seleksi sel,dr. Jan tambayong,patofisiologi hal. 69) dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam struktur sekitarnya, sel kanker dapat terlepas dari tumor dan menyebar ke bagian tubuh yang lain terutama yang paling sering ke hati. Melalui proses invasi dengan cara tumbuh menyebar keluar lokasi asalnya, dilanjutkan pemisahan sel dengan menembus pembuluh darah,kemudian menetap pada endotelium yang disebut proses diseminasi akhirnya sel kanker ini menetap pada area baru dan menyasuaikan
2
diri untuk pertumbuhan selanjutnya yang disebut proliferasi (brunner & sudarth,hal. 1136.) 2.4 Manifestasi Klinis a. Perdarahan sejak peranal
BAB berdarah segar
BAB berdarah lendir
karena darah yang dikeluarkan oleh kanker tesebut telah bercampur dengan tinja b. Obstruksi saluran pencernaan
Perut kembung makin lama makin tegang
Tidak dapat BAB dan tidak ada flatus
Ukuran feses kecil seperti feses kambing
Tenesmus rasa tidak puas setelah BAB c. Lain-lain
Anoreksia
BA turun
Nyeri perut ditempat kanker
BAB tidak teratur
Tenesmus (rasa tidak puas setelah BAB dan rasa yeri pada saat BAB)
2.5 Klasifikasi
Dukes Dalam Infiltrasi
Prognosis Hidup Stlh 5 Thn
Terbatas pada dinding usus
97%
Menembus lapisan muskularis mukosa
80%
Metastasis ke kelenjar limfe Beberapa kelenjar limfe (1-4 bh) o Metastasis ke kelenjar limfe > 5 bh o
65% 35%
Metastasis ke organ lain ; hati 35% Dikenal pada klasifikasi menurut a. Stadium 1 Tumor hanya terbatas di calon dan belum menembus dinding kolon dan belum metastasis b. Stadium 2 Tumor telah mengadakan penetrasi dinding kolon tapi belum ada metastasis c. Stadium 3 Tumor telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening regional
3
d. Stadium 4 Tumor telah mengadakan metastasis ke organ lain ; hati 2.6 Komplikasi Karsinoma kolon dapat bermetastase dengan jalan a. Langsung perkontinuitatum dinding usus dan organ disekitarnya b. Hematogen c. Linefogen
Metastasis sering terjadi ke kelenjar getah bening dan organ lain, misal ke hati, paru dan otak Komplikasi lainnya ; a. Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus pertial/lengkap b. Pertumbuhan dan ulserasi dapat menyerang pembuluh darah sekitar kolon yang menyebabkan hemoragi c. Perforasi dapat terjadi yang menyebabkan pembentukan abses d. Peritonitis /sepsis yang dapat menimbulkan syock 2.7 Penatalaksanaan a. Pembedahan
Untuk kanker rectum atas dilakukan rekto sigmoidektoid dan dibuat anastromosis decending kolakteral
Untuk kanker rectum bawah dilakukan protakolektum dan dibuat anastomosis kolocinal b. Radiasi setelah dilakukan tindakan pembedahan perlu dipertimbangkan untuk melakukan radiasi dengan dosis adekuat c. Kemoterapi Kemoterapi yang biasa diberikan ialah 5 florourasil (5FU) belakangan ini sering ser ing dikombinasikan dengan leucovarin bahkan ada yang memberikan 3 macam kombinasi 5 FU, kevamsok dan lucovorin
2.8 Pemeriksaan Penunjang a. Endoskopi
Untuk mengetahui adanya tumor/kanker di kolon/rectum
Untuk menentukan sumber pendapatan
Untuk mengetahui letak obstruksi
4
b. Radiologi
Foto dada : - Untuk melihat ada tidaknya metastasis kanker paru - Untuk persiapan pembedahan
Foto colon (Banum enema) - Dapat terlihat suatu filling deffect pada suatu tempat/suatu striktura - Dapat menentukan lokasi tempat kelainan c. USG
Untuk mengetahui apakah ada metastasis kanker ke kelenjar getah bening di abdomen dan hati
Gambaran metastasis kanker dihati akan tampak massa multi nodular dengan gema berdensitas tinggi homogen d. Endosonggrafi Pada karsinoma akan tampak massa yang hypoechoic tidak teratur mengenai lapisan dinding kolon e. Histopatologi Gambaran histopatologi pada karsinoma recti C adenokarsinoma dan perlu ditentukan differensiasi sel f. Laboratorium
Hb : menurun pada perdarahan
Tumor marker (LEA) > 5 mg/ml
Pemeriksaan tinja secara bakteriologis ; terdapat sigela dan amoeba
5
2.9 Asuhan Keperawatan Keperawatan 1. Pengkajian 1.1 Identitas Klien 1.2 Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat diet yang hanya serat, protein hewani dan lemak
Riwayat menderita kelainan pada colon kolitis ulseratif (polip kolon) b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh BAB berdarah dan berlendir
Klien mengeluh tidak BAB tidak ada flahis
Klien mengeluh perutnya terasa sakit (nyeri)
Klien mengeluh mual, muntah
Klien mengeluh tidak puas setelah BAB
Klien mengeluh BAB kecil
Klien mengeluh Bbnya turun
c. Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat keluarga dengan Ca. colon/recti d. Pemeriksaan Fisik
Sirkulasi Takikardi (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi dan nyeri), kemerahan, ekimosis, hipotesis
Respirasi Sarak nafas, batuk, ronchi, expansi paru yang terbatas
GIT Anoreksia, mual, muntah, penurunan bising usus, kembung, nyeri abdomen, perut tegang, nyeri tekan pada kuaran kiri bawah
e. Eliminasi BAB berlendir dan berdarah, BAB tidak ada flatur tidak ada, BAB kecil seperti feses kambing, rasa tidak puas setelah BAB, perubahan pola BAB/konstiasi/hemoroid, perdarahan peranal, BAB ; oliguria f. Aktifitas/istirahat Kelemahan, keleahan, insomnia, gelisah dan ansietas
6
2.10
Diagnosa Keperawatan Keperawatan 1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake in adekuat 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d distensi abdomen, insisi bedah 3. Kerusakan integritas jaringan kulit b.d insisi bedah (kolostrum) 4. Resti infeksi b.d kontraminasi lubang/rongga abdomen (usus) kolostomi 5. Konstipasi pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
2.11
Intervensi
Dx. 1. Gangguan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh tubuh b.d intake makanan in adekuat
Tujuan Gangguan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh teratasi Kriteria Hasil - Mual, muntah berkurang/tidak ada - Nafsu makan meningkat - Diet dihabiskan - Turgor kulit elastis
Intervensi Mandiri -
-
Lakukan pengkajian nutrisi klien Auskultasi bising usus Mulai dengan makan cairan perlahan Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang kaya serat, protein dan lemak Kolaborasi : Konsul dengan ahli diet /gizi Tingkatkan diet dari cairan sampai makanan rendah residu bila masukan oral dimulai
Rasional -
-
Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan untuk membantu memilih intervensi Kembalinya fungsi – fungsi fungsi menunjukkan kesiapan untuk memulai makan lagi Menurunkan insiden kram abdomen, mual Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi klien dalam perubahan pencernaan dan fungsi fungsi usus Diet rendah serat dapat dipertahankan selama 6-8 minggu pertama untuk memberikan waktu yang adekuat untuk penyembuhan usus Pada kelemahan/tidak toleren terhadap masukan oral. Hiperalimnetasi digunakan untuk menambah kebutuhan komponen pada penyembuhan dan mencegah katabolisme
7
Dx. 2 : Gangguan rasa nyaman nyeri b.d distensi abdomen ; insisi bedah
Tujuan Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
Kriteria Hasil - Melaporkan nyeri berkurang/hilang - Dapat beristirahat /tidur
Intervensi
Rasional
Mandiri
- Nyeri insisi bermakna pada fase pasca pasc a operatif awal dan idperberat oleh gerakan, batuk, dsitensi abdomen, mual - Respon automatik, meliputi perubahan pada TD, nadi dan pernafasan yang b.d keluhannya - Menandakan terjadinya infeksi pada area insisi - Mencegah pengeringan mukosa oral dan ketidak nyaman. Menurunnya tegangan otot, meningkatkan relaksasi - Menurunnya kekakuan otot/sendiri ambulasi mengembalikan organ keposisi (N) dan meningkatkan kembali funsgi ke tingkat (N) - Diduga inflamasi peritoneal yang memerlukan intervensi medik segera - Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan
-
-
-
-
-
Selidiki keluhan nyeri, derajat nyeri, karakteristik nyeri dan lokasi nyeri Pantau TTV Kaji insisi bedah, perhatikan edma, perubahan kontur luka, inflamasi Berikan tindakan kenyamanan misalnya pijatan punggung, ubah posisi yakinkan klien perubahan posisi tidak akan mencederai stoma Bantu melakukan latihan rentang gerak dan dorong ambulansi dini, hindari posisi duduk lama Selidiki dan laporkan adanya kekakuan otot abdominal, nyeri tekan
Kolaborasi : -
Berikan analgesik
8
Dx. 3 Kerusakan integritas kulit b.d insisi bedah kolostom
Tujuan Kerusakan integritas kulit dapat diatasi Kriteria Hasil - Luka inisis cepat sembuh - Luka insisi bebas dari tanda infeksi
Intervensi
Rasional
Mandiri
-
-
Observasi luka, catat karakteristik drainase Ganti balutan, gunakan teknik aseptik Dorong posisi miring dengan kepala tinggi, hindari duduk lama
Kolaborasi -
Iritasi luka., gunakan cairan fisiologis, H2O2 3% antibiotik
Perdaharan pasca operasi dapat terjadi selama 48 jam dan infeksi dapat terjadi kapan saja - Sejumlah besar drainase serosa/menuntut penggantian balutan dengan sering untuk menurunkan iritasi kulit dan potensial infeksi - Meningkatkan drainase dari luka perineal/drain menurunkan resiko penggumpalan. Duduk lama meningkatkan tekanan perineal, menurunkan sirkulasi luka dan dapat memperlambat penyembuhan luka - Diperlukan untuk mengobati inflamasi /infeksi praoperasi /kontaminasi intra operatif
9
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
Tanggal Pengkajian: 13 April April 2018 Jam Pengkajian
: 09.00 WIB
Ruang
: PHA
a. Biodata 1. Identitas Pasien Nama
: Tn. A
Umur
:47 tahun
Jenis Kelamin
: laki- laki
Suku/Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMTA
Pekerjaan
: pegawai swasta
Alamat
: Padang Halaban
Tanggal Masuk RS : 12 April 2018 Jam Masuk RS
: 17.55 WIB
Diagnosa Medis
: Ca. Recti 1/3 Distal
No. Rekam medic : 106087 2. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Hub.dgn Pasien
: Istri
Alamat
: Padang Halaban
b. Keluhan Utama Pasien masuk dengan ca recti 1/3 tengah rencana ultra low anterior resection 10
c. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang Pasien masuk RSI. Malahayati tanggal 12 April 2018 pukul 17.55 wib Pasien masuk rumah sakit dengan ca.Recti rencana ultra low anterior resection 2. Riwayat Kesehatan Dahulu Ca Rekti kurang lebih 4 bulan 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita
atau
mempunyai penyakit seperti pasien dan penyakit menular lainnya. d. Pola Kesehatan Fungsional Gordon 1. Persepsi terhadap kesehatan – kesehatan – Manajemen Manajemen Kesehatan Pasien dan keluarga mengatakan apabila ada salah satu anggota keluarganya yang sakit biasanya langsung dibawa kerumah sakit. 2. Pola aktivitas dan latihan Pola aktivitas selama pasien sakit adalah sbb : Aktivitas 0 1 2 3 Mandi V Berpakaian V Eliminasi V Eliminasi V Mobilisasi V Keterangan 0: mandiri 1: dibantu sebagian 2: perlu bantuan orang lain 3:perlu bantuan orang lain dan alat 4: tergantung dan tidak mampu 3. Pola istirahat tidur Pasien tidur teratur
11
4
4. Pola nutrisi dan metabolic Sebelum sakit pola makan pasien teratur 3x sehari dengan menu nasi, lauk, sayur satu porsi habis dan pasien minum kurang lebih 6-8 gelas/hari. Selama dirawat diRS, pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu (nasi, lauk, sayur) dan menghabiskan 1 porsi. Pasien minum kurang lebih 5-6gelas/hari. 5. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 3 hari sekali dan pasien mengatakan sebelum dirawat di RS kurang lebih sejak 4 bulan yg lalu pasien mengalami kesulitan BAB. Saat BAB pasien merasakan sakit pada anusnya. Pasien BAB menggunakan menggunakan alat bantu colostomy bag. Pasien mengatakan BAK tidak mengalami gangguan. Pasien BAK 4-5 x/hari dengan warna kuning jernih. Jumlah urine sekali BAK 500cc. Setelah dirawat di RS pasien mengatakan BAK 4-5x/hari dengan warna kuning kuning jernih,jumlah urine sekali BAK kurang lebih 470cc. 6. Pola kognitif dan perseptual Sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan gangguan pada indra pendengaran, penglihatan, perasaan dan penciuman. Semua fungsi indra masih berfungsi dengan baik. Pasien mengatakan nyeri dengan manajemen nyeri nyeri sbb: P : Luka post operasi Q: nyeri dirasa cekit-cekit R : Nyeri dirasakan pada perut S : Nyeri dirasakan pada skala 4 T : Nyeri dirasakan ketika bergerak 7. Pola konsep diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh 8. Pola koping Koping individu inefektif 9. Pola sexual – sexual – reproduksi reproduksi Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak. Sebelum sakit pola seksual pasien baik. Pasien mengatakan saat mulai merasakan
12
sakit pada anusnya pasien tidak nyaman saat berhubungan seksual dengan istrinya. 10. Pola Peran dan Hubungan Hubungan pasien dan keluarga baik dan harmonis 11. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien tidak pernah tinggal sholat, selama di rs solat tapi tidak 5 waktu e.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
: Baik
2. Tingkat kesadaran
: Composmentis
3. TTV TD
: 126/82 mmHg
Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,7˚ 36,7˚ C RR
: 22 x/menit
4. Anthropometri BB
: 81 kg
TB
: 175 cm
5. Kepala: Bentuk kepala mesoshepal, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam 6. Mata: Konjungtiva tidak anemis 7. Hidung: fungsi penciuman baik, tidak ada epitaksis, tidak ada pernafasan cuping hidung 8. Mulut: Mulut bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab berwarna merah muda, tidak ada stomatitis, susunan gigi rapi, lengkap dan bersih 9. Leher: Leher tidak terdapat pembesaran pembesaran kelenjar tiroid, trakea lurus fungsi menelan baik 10. Abdomen: Bentuk perut buncit, terdapat stroma pada kuadran kiri bawah, warna merah muda, luka bekas operasi dibagian tengah perut Auskultasi : bising usus normal 6 x/menit Palpasi : Tidak teraba pengerasan vessica urinaria Perkusi : Tymphani (normal)
13
11. Ekstremitas Atas : Tangan kanan terpasang infuse cairan gandeng, RL 20 tts/i, dextrose 5% 7tts/ i capillary refill ka=ki ≤ 2 detik, tangan detik, tangan kanan dan kiri tidak ditemukan edema dan sianosis 12. Genetalia: tidak terpasang kateter f. Data Psikologis Status Emosi: Pasien kooperatif g. Data Spiritual Spiritual baik h. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Colonoscopy (15 januari 2018) Kesimpulan : Tumor Recto Sigmoid 10-25 cm dari anus b. Pemeriksaan Biopsi (31 januari 2018) Kesimpulan : adenokarsinoma (moderate differentiated) c. Pemeriksaan hasil labolatorium Tanggal pemeriksaan : 13 April 2018 Pemeriksaan
Hasil
Hb
9,9
Satuan
Nilai Normal
Lk: 13-16 gr%, pr: 1214%
LED
30
Lk<10mm/jam I Pr<15 mm/ jam I
Eritrosit
3,39
Lk: 4,5- 5,5 juta/mm Pr: 4- 5 juta/ mm
Leukosit
14800
5000-10.000/mmɜ 5000-10.000/mm ɜ
Hematokrit
30,1
Lk: 40-50%, pr: 37-47%
M.C.V
80,5
76-96fl
M.C.H
24,8
27-32 mgr
Trombosit
231000
(150-450)x 10/mm
langsung
14
Diff.Eos
0
%
1-3%
Bas
0
%
0-1%
Bat
0
%
2-6%
Seg
90
%
50- 70%
Limp
9
%
20-40%
Mono
1
%
2-8%
Tanggal 14 April 2018 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
KGD puasa
189
Mg/dl
80-120
1906,97
ng/ml
50-500
Test koagulasi D-dimer
Tanggal 15 April 2018
i.
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
KGD puasa
137
Mg/dl
80-120
Program Terapi Post operasi miles operasi Tanggal 15 April 2018
Inf RL 500 mL kecepatan 20 gtt/I habis dalam 8 jam 20 menit
Inf dex 5% 500 mL kecepatan 7gtt/I habis dalam 24 jam
Inj ceftriaxone 1gr / 12 jam
Inf metronidazole 500mg / 12 jam
Inj. Keterolac 30mg / 8 jam
Inj transamin 500mg/ 8 jam
Inj lovenox 0,4 ml/24 jam
Inj. Ondansentron 8mg (k/p)
Inj norages 1gr (k/p)
15
3.2 Analisa Data
Nama : Tn. A No 1
No rm : 106087 Tanggal/ DATA FOKUS Jam 13 April DS: Pasien mengatakan nyeri pada 2018 perut 09.00 DO: wajah pasien terlihat meringis WIB Manajemen nyeri:
MASALAH
ETIOLOGI
Nyeri akut
Pembedahan
terputusnya kontinuitas jaringan
P : Luka post operasi Q: nyeri dirasa cekit-cekit
mengeluarkan zat neurotransmiter
R : Nyeri dirasakan pada perut S : Nyeri dirasakan pada skala 4 T : Nyeri dirasakan ketika bergerak
Medulla spinalis
Medulla oblongata
Korteks serebri
2
14 April 2018 09.00 WIB
DS : Pasien mengatakan ingin menggaruk-garuk daerah sekitar stoma DO : Didapatkan luka stoma yang terlihat basah dan merah (H1) Leukosit : 14800 ribu /mmk
Resiko infeksi
Nyeri Akut Pembedahan
Terputusnya kontinuitas jaringan
Port de entry
Resiko infeksi
16
4
15 April 2018 09.00 WIB
DS : Pasien mengatakan perlu bantuan orang lain untuk melakukan aktivitas dan tidak leluasa bergerak DO : Mandi 1 Berpakaian 1 Eliminasi 3 Makan 1 Mobilisasi 1 Keterangan pasien perlu bantuan orang lain
Defisit perawatan diri
Ca. Recti
pembedahan
Imobilisasi/ Bedrest (istirahat total)
ADL terganggu
Defisit perawatan diri
a. Diagnosa Keperawatan : 1. Nyeri akut b.d pembedahan d.d os os nampak meringis kesakitan skala 4 2. Resiko infeksi b.d adanya luka akibat pembedahan d.d leukosit 14,800 mm3 dan os tampak ingin meggaruk area stoma 3. Defisit perawatan diri b.d keterbatasan aktivitas fisik d.d kebutuhan ADL os dibantu sebagian.
17
3.3 Intervensi Keperawatan
No. 1.
Tanggal /Jam 13 April 2018 09.00 WIB
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN &KRITERIA HASIL
b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam nyeri berkurang dengan pembedahan d.d KH : os nampak 1. Skala nyeri berkurang meringis kesakitan 2. dari 4 menjadi 3 Nyeri
akut
INTERVENSI 1. Memonitor TTV 2. Kaji ulang memanajemen nyeri dan lakukan pengkajian ulang nyeri P,Q,R,S,T 3. Posisikan pasien senyaman mungkin
skala 4 3. Pasien mengatakan lebih nyaman 4. Pasien terlihat tidak memegangi bag.yang nyeri 5. Pasien mampu untuk melakukan tehnik relaksasi dengan latihan nafas dalam dan tehnik distraksi
4. Lakukan kompres hangat kering disekitar lluka post op 5. Ajarkan tehnik relaksasi dengan latihan nafas dalam 6. Ajarkan teknik distraksi 7. Anjurkan klien untuk istirahat min 6-7 jam/hari
6. TTV Td: 126/82 mmHg Nadi : 82 x/menit
8. Massage daerah sekitar luka post operasi
18
2.
14 April Resiko infeksi b.d 2018 adanya luka akibat 09.00 pembedahan d.d WIB leukosit 14,800
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitoring tanda-tanda infeksi selama 3x24jam diharapkan klien tidak terjadi infeksi di area luka post operasi 2. Proteksi infeksi dengan cara lingkungan dengan KH : sekitar harus bersih,luka tidak boleh kena air 1. Luka bersih,tidak ada kemerahan di sampai jahitan di angkat sekitar luka mm3 dan os 3. Lakukan perawatan luka dengan arsetif tampak ingin 2. Tidak ada pus di sekitar luka meggaruk area 4. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan stoma 3. Suhu normal 36-37,5°C 4. 4. Lekosit 4-11 ribu/mmk
3.
15 April Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. 1.monitor kemampuan aktifitas klien 2018 keperawatan selama 2x24 jam diharapkan diri b.d 09.00 kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi dg KH: 2. 2.motivasi klien untuk melakukan aktifitas keterbatasan WIB 1. 1.pasien mandi 1 X dengan bantuan kebutuhan sehari hari secara mandiri aktivitas fisik d.d 3. bantu klien dalam melakukan aktifitas secara kebutuhan ADL os 2. kulit pasien terlihat bersih dan wangi mandiri dibantu sebagian. 3. 3.gigi pasien terlihat bersih dan tidak berbau dg menggosok gigi 2 X sehari 4. 4. lakukan mobilisasi secara bertahap 4. 4. pasien mampu makan tanpa bantuan orang lain
19
3X sehari
2.
14 April Resiko infeksi b.d 2018 adanya luka akibat 09.00 pembedahan d.d WIB leukosit 14,800
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitoring tanda-tanda infeksi selama 3x24jam diharapkan klien tidak terjadi infeksi di area luka post operasi 2. Proteksi infeksi dengan cara lingkungan dengan KH : sekitar harus bersih,luka tidak boleh kena air 1. Luka bersih,tidak ada kemerahan di sampai jahitan di angkat sekitar luka mm3 dan os 3. Lakukan perawatan luka dengan arsetif tampak ingin 2. Tidak ada pus di sekitar luka meggaruk area 4. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan stoma 3. Suhu normal 36-37,5°C
3.
15 April Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. 1.monitor kemampuan aktifitas klien 2018 keperawatan selama 2x24 jam diharapkan diri b.d 09.00 kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi dg KH: 2. 2.motivasi klien untuk melakukan aktifitas keterbatasan WIB 1. 1.pasien mandi 1 X dengan bantuan kebutuhan sehari hari secara mandiri aktivitas fisik d.d 3. bantu klien dalam melakukan aktifitas secara kebutuhan ADL os 2. kulit pasien terlihat bersih dan wangi mandiri dibantu sebagian. 3. 3.gigi pasien terlihat bersih dan tidak berbau dg menggosok gigi 2 X sehari 4. 4. lakukan mobilisasi secara bertahap
4. 4. Lekosit 4-11 ribu/mmk
4. 4. pasien mampu makan tanpa bantuan orang lain
3X sehari
19
3.4 . Implementasi Keperawatan
NO
Diagnose
Tgl/ jam
Implementasi
Evaluasi
keperawatan 1
Nyeri akut b.d 13 April 2018 Jam: pembedahan - 10.00 wib d.d os nampak meringis kesakitan skala 4
-
11.00 wib
-
12.00 wib
S: Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang dan merasa lebih nyaman, 1. Memonitor TTV dengan pengkajian ulang nyeri Td: 120/80 mmhg P: pasien mengatakan nyeri terasa RR: 20 x/i cekit-cekit Q: pasien mengatakan nyeri karena Temp: 36,9C post op HR: 100 x/i R: pasien mengatakan nyeri pada perut 2. Memposisikan klien S: Skala nyeri 3 senyaman mungkin T: pasien mengatakan nyeri kadang3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara latihan nafas kadang O: Pasien tampak lebih nyaman dan dalam terlihat tidak memegangi perut bagian perut yang nyeri TD : 120/80 mmhg RR : 20 x / menit A: masalah nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
20
3.4 . Implementasi Keperawatan
NO
Diagnose
Tgl/ jam
Implementasi
Evaluasi
keperawatan 1
Nyeri akut b.d 13 April 2018 Jam: pembedahan - 10.00 wib d.d os nampak meringis kesakitan skala 4
-
11.00 wib
-
12.00 wib
S: Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang dan merasa lebih nyaman, 1. Memonitor TTV dengan pengkajian ulang nyeri Td: 120/80 mmhg P: pasien mengatakan nyeri terasa RR: 20 x/i cekit-cekit Q: pasien mengatakan nyeri karena Temp: 36,9C post op HR: 100 x/i R: pasien mengatakan nyeri pada perut 2. Memposisikan klien S: Skala nyeri 3 senyaman mungkin T: pasien mengatakan nyeri kadang3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara latihan nafas kadang O: Pasien tampak lebih nyaman dan dalam terlihat tidak memegangi perut bagian perut yang nyeri TD : 120/80 mmhg RR : 20 x / menit A: masalah nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
20
2.
Resiko infeksi
14 April 2018
b.d tempat
Jam:
masuknya
-
09.00 wib
-
11.00 wib
-
13.00 wib
organism sekunder akibat pembedahan
3.
Defisit
15 April 2018
perawatan diri
Jam:
b.d kelemahan
-
08. 30 wib
-
10.00 wib
-
12.00 wib
-
14.00 wib
atau nyeri post operasi
analgesic S : pasien mengatakan nyerinya berkurang dan tidak gatal. O : disekitar area luka terlihat kemerahan 1. Memonitor Ada tanda tanda tetapi tidak timbul push infeksi A : masalah teratasi 2. Memproteksi dengan cara P : pertahankan intervensi lingkungan sekitar harus bersih, luka tidak boleh kena air selama jahitan tidak diangkat 3. Melakukan perawatan luka S : pasien mengatakan mampu 1. memonitor kemampuan memenuhi kebutuhan sehari hari secara aktifitas klien seperti makan, mandiri meskipun kadang masih mandi, dan eliminasi memerlukan bantuan orang lain. 2. membantu klien dalam O : pasien mempu makan sendiri tanpa melakukan aktifitasnya secara bantuan orang lain. mandiri. A : masalah teratasi sebagian 3. melakukan mobilisasi secara P : lanjutkan intervensi bertahap dimulai dalam aktifitas ringan seperti ganti baju dan ROM 4. memotivasi klien untuk melakukan aktivitas secara mandiri.
21
2.
Resiko infeksi
14 April 2018
b.d tempat
Jam:
masuknya
-
09.00 wib
-
11.00 wib
-
13.00 wib
organism sekunder akibat pembedahan
3.
Defisit
15 April 2018
perawatan diri
Jam:
b.d kelemahan
-
08. 30 wib
-
10.00 wib
-
12.00 wib
-
14.00 wib
atau nyeri post operasi
analgesic S : pasien mengatakan nyerinya berkurang dan tidak gatal. O : disekitar area luka terlihat kemerahan 1. Memonitor Ada tanda tanda tetapi tidak timbul push infeksi A : masalah teratasi 2. Memproteksi dengan cara P : pertahankan intervensi lingkungan sekitar harus bersih, luka tidak boleh kena air selama jahitan tidak diangkat 3. Melakukan perawatan luka S : pasien mengatakan mampu 1. memonitor kemampuan memenuhi kebutuhan sehari hari secara aktifitas klien seperti makan, mandiri meskipun kadang masih mandi, dan eliminasi memerlukan bantuan orang lain. 2. membantu klien dalam O : pasien mempu makan sendiri tanpa melakukan aktifitasnya secara bantuan orang lain. mandiri. A : masalah teratasi sebagian 3. melakukan mobilisasi secara P : lanjutkan intervensi bertahap dimulai dalam aktifitas ringan seperti ganti baju dan ROM 4. memotivasi klien untuk melakukan aktivitas secara mandiri.
21
DAFTAR PUSTAKA
Engram, B. (1995). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, ed. 3. Jakarta : EGC Doengoes E. M (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta ; EGC Price, S.A (1995). Patofisiologi, Jakarta ; EGC Wim De Jong (1999). Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta : EGC
DAFTAR PUSTAKA
Engram, B. (1995). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, ed. 3. Jakarta : EGC Doengoes E. M (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta ; EGC Price, S.A (1995). Patofisiologi, Jakarta ; EGC Wim De Jong (1999). Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta : EGC
22
