BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Hiperemesis gravidarum merupakan penyakit yang khas karena tidak semua orang mengalami, melainkan hanya dapat ditemukan pada wanita hamil. Ciri khas yang paling menonjol yaitu mual dan muntah, dan biasanya terjadi pada pagi hari sehingga biasa disebut dengan “morning sickness”. Secara etiologi faktor penyebab dari hiperemesis gravidarum belu diketahui secara pasti, namun banyak faktor yang telah dikemukakan mulai dari faktor prediposisi, faktor organik, faktor psikologik,
hingga
faktor
endokrin.
Penatalaksanaannya
pun
bertahap bergantung pada manifestasi klinis. Hiperemesis dianggap ringan bila bisa dirawat dirumah dan tidak memerlukan perawatan secara intensif di rumah sakit. Pemberian health education sangatlah penting supaya kondisi fisik maupun psikologis menjadi lebih baik. Bila terjadi dehidrasi tidak sampai berat, nutrisi dapat terpenuhi mengingat ibu hamil sangat perlu asupan nutrisi untuk dirinya maupun janinnya. 1.2 Tujuan Tujuan Umum Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada hiperemesis gravidarum ringan. Tujuan Khusus •
Mengkaji data pasien serta menganalisisnya
•
Menegakkan
diagnosa
keperawatan
dan
menentukan
prioritas masalah klien •
Menyusun
rencana
tindakan
hiperemesis gravidarum ringan
keperawatan
pada
ibu
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KONSEP MEDIS I. Definisi Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi (Rustam Mochtar, 1998). Mual dan muntah biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat timbul setiap saat bahkan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. Hiperemesis Gravidarum (Vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah nousea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga menjadi efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (Ben-Zion, MD, Hal:232) Hiperemesis diartikan sebagai muntah yang terjadi secara berlebihan selama kehamilan (Hellen Farrer, 1999, hal:112) II. Etiologi Belum diketahui secara pasti, faktor-faktor predisposisi yang dikemukakan: 1. Primigravida, molatudatidosa, diabetes, kehamilan ganda akibat kenaikan HCG 2. Faktor organik : alergi, masuknya vili korialis dalam sirkulasi maternal, perubahan metabolik 3. Faktor psikologi
: keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab dan sebagainya.
4. Faktor endokrin
: hipertyroid,
diabetes,
progesteron
yang
menyebabkan pengosongan lambung menurun pada awal kehamilan III. Patofisiologi Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa terjadi pada trimester I. bila perasaan terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida butirik dan aseton darah. Muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga caira ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium klorida
darah
turun.
Selain
itu
dehidrasai
dan
menyebabkan
hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkuang pula tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Disamping dehidrasi dan gangguan
keseimbangan
elektrolit.
Disamping
dehidraasi
dan
gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (sindroma mollary-weiss), dengan akibat perdarahan gastrointestinal.
Pathways Faktor alergi
Faktor predisposisi
Emesis gravidarum
Peningkatan estrogen
Penurunan pengossongan lambung
Peningkatan tekanan gaster Penyesuaian
Komplikasi
Hiperemesis gravidarum Intake nutrisi menurun Gangguan nutrisi kebutuhan tubuh
Kehilangan cairan berlebih
Pengeluaran nutrisi berlebihan
Dehidrasi
Cairan eksta seluler dan plasma
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
hemokonsentrasi
Aliran darah ke jaringan menurun Metabolisme intra sel menurun Otot lemah
Kelemahan tubuh
Intoleransi aktifitas
Perfusi jaringan otak Penurunan kesadaran
IV.
Manifestasi Klinis Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut Hiperemesis gravidarum tidak ada kesepakatan. Ada yang mengatakan bila lebih dari sepuluh kali muntah. Akan tetapi apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai Hiperemesis
gravidarum. Menurut
berat ringannya gejala dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu : Tingkatan I (ringan) -
Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita
-
Ibu merasa lemah
-
Nafsu makan tidak ada
-
Berat badan menurun
-
Merasa nyeri pada epigastrium
-
Nadi meningkat sekitar 100 per menit
-
Tekanan darah menurun
-
Turgor kulit berkurang
-
Lidah mengering
-
Mata cekung
Tingkatan II (sendang) -
Penderita tampak lebih lemah dan apatis
-
Turgor kulit mulai jelek
-
Lidah mengering dan tampak kotor
-
Nadi kecil dan cepat
-
Suhu badan naik (dehidrasi)
-
Mata mulai ikterik
-
Berat badan turun dan mata cekung
-
Tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi
-
Aseton tercium dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria
Tingkatan III (berat) Keadaan umum lebih parah (kesadaran menurun
-
dari somnolen sampai koma) -
Dehidrasi hebat
-
Nadi kecil, cepat dan halus
-
Suhu badan meningkat dan tensi turun
-
Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal dengan enselopati wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan penurunan mental Timbul ikterus yang menunjukkan adanya payah
-
hati
V. Pemeriksaan Penunjang Elektrolit darah dan urinalisis VI.
Komplikasi Hiperemesis
gravidarum
yang
terjadi
terus-menerus
dapat
menyebabkan dehidrasi pada penderita. Dehidrasi muncul pada keadaan ini akibat kekurangan cairan yang dikonsumsi dan kehilangan
cairan karena muntah. Keadaan ini menyebabkan cairan ekstraseluler dan plasma berkurang sehingga volume cairan dalam pembuluh darah berkurang dan aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan (nutrisi) dan oksigen yang akan diantarkan ke jaringan mengurang pula. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah menurunnya keadaan umum, munculnya tanda-tanda dehidrasi (dalam berbagai tingkatan tergantung beratnya hiperemesis gravidum), dan berat badan ibu berkurang. Risiko dari keadaan ini terhadap ibu adalah kesehatan yang menurun dan bisa terjadi syok serta terganggunya aktivitas sehari-hari ibu. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah berkurangnya asupan nutrisi dan oksigen yang diterima janin. Risiko dari keadaan ini adalah tumbuh kembang janin akan terpengaruh. Selain dehidrasi, hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. Ketidakseimbangan elektrolit muncul akibat cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah akan turun. Kalium juga berkurang sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bertambah buruknya keadaan umum dan akan muncul keadaan alkalosis metabolik hipokloremik (tingkat klorida yang rendah bersama dengan tingginya kadar HCO3 & CO2 dan meningkatnya pH darah). Risiko dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bisa munculnya gejala-gejala dari hiponatremi, hipokalemi, dan hipokloremik yang akan memperberat keadaan umum ibu. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah juga akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin. Hiperemesis gravidum juga dapat mengakibatkan berkurangnya asupan energi (nutrisi) ke dalam tubuh ibu. Hal ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak dalam tubuh ibu habis terpakai untuk keperluan
pemenuhan
kebutuhan
energi
jaringan.
Perubahan
metabolisme mulai terjadi dalam tahap ini. Karena oksidasi lemak yang
tidak sempurna, maka terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik, dan aseton dalam darah. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan ke jaringan berkurang dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah kekurangan sumber energi, terjadinya metabolisme baru yang memecah sumber energi dalam jaringan, berkurangnya berat badan ibu, dan terciumnya bau aseton pada pernafasan. Risikonya bagi ibu adalah kesehatan dan asupan nutrisi ibu terganggu. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah berkurangnya asupan nutrisi bagi janin. Risiko bagi janin adalah pertumbuhan dan perkembangan akan terganggu. Frekuensi muntah yang terlalu sering dapat menyebabkan terjadinya robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan yang terjadi berupa robekan kecil dan ringan. Perdarahan yang muncul akibat robekan ini dapat berhenti sendiri. Keadaan ini jarang menyebabkan tindakan operatif dan tidak diperlukan transfusi. VII. Diagnosis Secara klinis penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dilakukan dengan menegakkan diagnosis kehamilan terlebih dahulu (amenore yang disertai dengan tanda-tanda kehamilan). Lebih lanjut pada anamnesis didapatkan adanya keluhan mual dan muntah hebat yang dapat mengganggu pekerjaan sehari-hari. Pada pemeriksaan fisis diijumpai tanda-tanda vital abnormal, yakni peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan tekanan darah, dan dengan semakin beratnya penyakit dapat dijumpai kondisi subfebris dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisis lengkap dapat dijumpai tanda-tanda dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, penurunan berat badan, uterus yang besarnya sesuai dengan usia kehamilan dengan konsistensi lunak, dan serviks yang livide saat
dilakukan
inspeksi
dengan
spekulum.
Pada
pemeriksaan
laboratorium dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan hematokrit, hiponatremia dan hipokalema, benda keton dalam darah, dan proteinuria. VIII. Diagnosis Banding Selain hiperemesis gravidarum, ada beberapa penyakit yang harus dipikirkan jika terjadi mual dan muntah yang berat dan persisten pada ibu hamil, yaitu: •
Ulkus peptikum Ulkus peptikum pada ibu hamil biasanya adalah penyakit ulkus peptikum kronik yang mengalami eksaserbasi. Gejalanya adalah nyeri epigastrik yang berkurang dengan makanan atau antasid dan memberat dengan alkohol, kopi, atau OAINS. Nyeri tekan epigastrik, hematemesis, dan melena dapat ditemukan.
•
Kolestasis obstetrik Gejala yang khas untuk kolestasis adalah pruritus pada seluruh tubuh tanpa adanya ruam. Ikterus, warna urin gelap, dan tinja terkadang pucat juga dapat ditemui walaupun jarang. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan kadar enzim hati atau peningkatan bilirubin.
•
Acute fatty liver Pada penyakit ini ditemukan perburukan fungsi hati yang terjadi cepat disertai dengan gejala kegagalan hati seperti hipoglikemia, ganguan pembekuan darah, dan perubahan kesadaran sekunder akibat ensefalopati hepatik. Penyebab kegagalan hati akut yang lain harus disingkirkan, misalnya keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut.
•
Apendiksitis akut
Pasien dengan apendiksitis akut mengalami demam dan nyeri perut kanan bawah. Uniknya, lokasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus yang semakin membesar. Nyeri dapat berupa nyeri tekan dan nyeri lepas. Dapat ditemukan tanda Bryan (timbul nyeri bila uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder (pasien berbaring miring ke kiri dan letak nyeri tidak berubah). •
Diare akut Gejal diare akut adalah mual dan muntah disertai dengan peningkatan frekuensi buang air besar di atas 3 kali per hari dengan konsistensi cair.
IX.
Penatalaksanaan 1.
Pencegahan Pencegahan terhadap Hiperemesis gravidarum diperlukan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologis. Hal itu dapat dilakukan dengan cara : a.
Memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan berumur 4 bulan.
b.
Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi sering.
c.
Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering arau biskuit dengan teh hangat
d.
Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak
e.
Makan makanan dan minuman yang disajikan jangan terlalu panas atau terlalu dingin
f.
Usahakan defekasi teratur.
2.
Terapi obat-obatan Apabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak berkurang maka diperlukan pengobatan -
Tidak memberikan obat yang terotogen
-
Sedativa yang sering diberikan adalah phenobarbital
-
Vitamin yang sering dianjurkan adalah vitamin B1
dan B6 -
Antihistaminika seperti dramamine, avomine
-
Pada keadaan berat, anti emetik seperti diklomin hidrokhoride atau khlorpromazine
1.
Hiperemesis gravidarum tingkatan II dan III harus dirawat inap di rumah sakit Adapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut : a.
Isolasi Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara baik. Jangan terlalu banyak
tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang boleh masuk. Catat cairan yang keluar dan masuk. Kadangkadang isolasi dapat mengurangi atau menghilangkan gejala ini tanpa pengobatan b.
Terapi psikologik Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar,normal dan fisiologik. Jadi tidak perlu takur dan khawatir.
Yakinkan
penderita
bahwa
penyakit
dapat
disembuhkan dan dihilangkan masalah atu konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini. c.
Terapi mental Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa 5 %, dalam cairan gram fisiologis sebanya 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah dengan kalium dan vitamin khususnya vitamin B kompleks dn vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino esensial secara intravena. Buat dalam daftar kontrol cairan yang amsuk dan dikeluarkan. Berikan pula obat-obatan seperti yang telah disebutkan diatas.
d.
Terminasi kehamilan Pada beberapa kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan
psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takikardia, ikterik, anuria, dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu capat dan dipihal lain tidak boleh menunggu sampai terjadi irreversible pada organ vital. B. KONSEP KEPERAWATAN C.
Diagnosa Keperawatan yang muncul 1. Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pengeluaran nutrisi yang berlebihan dan intake kurang Tujuan : a. Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal, memberikan makanan yang mengandung vitamin, mineral, protein dan besi b. Mengikuti diet yang dianjurkan c. Mengkonsumsi suplemen zat besi/ vitamin sesuai resep d. Menunjukkan penambahan berat badan yang sesuai (biasanya 1,5 kg pada akhir trimester pertama) Intervensi a.
Tunjukkan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu/ sekarang dengan menggunakan batasan 24 jam. Perhatikan kondisi rambut, kulit dan kuku.
b.
Dapatkan riwayat kesehatan, cacat usia (khususnya kurang dari 17 tahun, lebih dari 35 tahun)
c.
Pastikan
tingkat
pengetahuan
tentang
kebutuhan nutrisi d.
Berikan informasi tertulis / verbal yang terpat tentang diet pra natal dan suplemen vitamin / zat besi setiap hari
e.
Evaluasi motivasi/ sikap dengan mendengar keterangan klien dan meminta umpan balik tentang informasi yang diberikan
f.
Tanyakan keyakinan berkenaan dengan diet sesuai dengan budaya dan hal – hal tabu selama kehamilan
g.
Perhatikan pilihan
bahwa
bukan
makanan
adanya dan
pika/
tingkat
ngidam. motivasi
Kaji untuk
memakannya h.
Timbang berat badan klien; pastikan berat badan pregravida biasanya. Berikan inforamasi tentang penambahan prenatal yang optimum
i.
Tinjau ulang frekuensi dan beratnya mual/ muntah Kesampingkan muntah pernisiosa (hiperemesis gravidarum )
j.
Pantau kadar hemoglobin (Hb, Hematokrit)
k.
Tes urine terhadap aseton, albumin dan glukosa
l.
Ukur pembesaran uterus
m.
Buat rujukan yang perlu sesuai dengan indikasi (misal pada ahli diet, pelayanan sosial)
n.
Rujuk pada program makanan wanita, bayi, anak-anak dengan tepat
2. gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan tujuan : -
Mengidentifikasi
dan
melakukan
tindakan
untuk
menurunkan frekuensi dan keparahan mual/ muntah -
Mengkonsumsi cairan dengan jumlah yang sesuai setiap hari
-
Mengidentifikasi tanda-tanda dan gejala dehidrasi yang memerlukan tindakan
Intervensi a. Tentukan frekuensi / beratnya mual/ muntah b. Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain (misalnya ulkus peptikum, gastritis,kolesistitis) c. Anjurkan klien mempertahankan masukan/ keluaran, tes urine dan penurunan berat badan setiap hari. d. Kaji suhu dan turgor kulit, membrane mukosa, tekanan darah (TD), suhu, masukan/ keluaran, dan berat jenis urine
Timbang berat badan klien dan bandingkan dengan standar e. Anjurkan peningkatan masukan minimal berkarbonat, makan enam kali sehari dengan jumlah yang sedikit dan makanan tinggi karbohidrat (misalnya popcorn, roti kering sebelum bangun tidur. 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan tubuh, penurunan metabolisme sel Tujuan : Melaporkan peningkatan rasa sejahtera/ tingkat energi Mendemonstrasikan peningkatan aktivitas fisik yang dapat diukur Intervensi a. Pantau respon fisiologis terhadap aktifitas, misal : perubahan tekanan darah, atau frekuensi denyut jantung/ pernafasan b. Buat tujuan aktifitas realistis dengan pasien c. Rencanakan perawatan untuk memungkinkan periode istirahat. Jadwalkan aktifitas untuk periode bila pasien mempunyai banyak energi. Libatkan pasien/ orang terdekat dalam perencanaan jadwal d. Dorong pasien untuk melakukan kapanpun. Misal : perawatan diri, bangun dari kursi, berjalan e. Berikan latihan rentang gerak pasif/ aktif pada pasien yang terbaring di tempat tidur f. Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah, singkirkan perabotan, bantu ambulasi g. Berikan oksigen suplemen sesuai indikasi
h. Rujuk pada therapi fisik/ okupasi
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan hal-hal sebagai berikut : a.
Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umum pasien memburuk.
b.
Penyebab Hiperemesis gravidarum secara pasti belum diketahui, faktor predisposisinya antara lain ; peningkatan kadar HCG, faktor organik, dan faktor endokrin lainnya.
c.
Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan dehidrasi, kekurangan energi, tertimbun zat metabolik toksik, terganggunya keseimbangan elektrolit dan perdarahan gastrointestinal
d.
Hiperemesis gravidarum terbagi dalam 3 tingkatan yaitu ringan, sedang dan berat
B. Saran Dalam penyusunan makalah ini kami menyadari masih banyak kekurangan yang terdapat didalamnya. Oleh karena itu, kami mengharap saran yang membangun dari pembaca sebagai penyempurna dari makalah asuhan keperawatan yang telah kami susun.
DAFTAR PUSTAKA Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Jakarta : EGC. Sastrawinata, Sulaeman. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset. Sastrawijaya, Sulaeman. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung : Elstar Offset. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2005.
