ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA, NOC, NIC Diposkan oleh Rizki Kurniadi
DEFINISI Cedera Cedera serebr serebrova ovasku skular lar atau atau stroke stroke melipu meliputi ti awitan awitan tiba-t tiba-tiba iba defisi defisitt neurol neuroloi oiss karena karena insufisiensi suplai darah ke suatu baian dari otak! Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus" biasan#a sekunder terhadap arterisklerosis" terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh" atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri $aneurisma%$&#nda 'uall Carpenito" ())*%! Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfunsi neuroloi akut #an disebabkan oleh anuan
aliran darah #an timbul se+ara mendadak denan tanda dan e,ala sesuai denan daerah fokal pada otak #an teranu!
Etioloi eberapa keadaan dibawah ini dapat men#ebabkan stroke antara lain . (! Thr!"#$# Cere"r%& ! /hrombosis ini ter,adi pada pembuluh darah #an menalami oklusi sehina men#ebabkan iskemi ,arinan otak #an dapa menimbulkan oedema dan konesti di sekitarn#a!/hrombosis biasan#a ter,adi pada oran tua #an sedan tidur atau banun tidur! 0al ini dapat ter,adi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah #an dapat men#ebabkan iskemi serebral!/anda dan e,ala neurolois serinkali memburuk pada 12 ,am sete3ah thrombosis! 'e"er%% e%*%%n*$"%+%h $n$ *%%t !ene"%"%n thr!"#$# t% %. Ather#&er#$#
4thero 4theroskl sklero erosis sis
adalah adalah mener menerasn# asn#aa pembul pembuluh uh darah darah serta serta berkur berkuran ann#a n#a kelent kelentura uran n atau atau
elasti elastisi sitas tas dindin dindin pembul pembuluh uh darah! darah! 5anife 5anifesta stasi si klinis klinis athero atheroskl sklero erosis sis berma+ berma+am-m am-ma+am a+am!! Kerusakan dapat ter,adi melalui mekanisme berikut . - &umen arteri men#empit dan menakibatkan berkurann#a aliran darah! 6klusi mendadak pembuluh darah karena ter,adi thrombosis!
-!5eru -!5erupak pakan an tempat tempat terbent terbentukn# ukn#aa thromb thrombus" us" kemudi kemudian an melepa melepaska skan n kepin kepinan an thromb thrombus us $embolus% Dindin arteri men,adi lemah dan ter,adi aneurisma kemudian robek dan ter,adi perdarahan!
". Her/%0u&%#$ %*% &#$te!
%$Darah bertambah kental " peninkatan peninkatan viskositas viskositas 7hematokrit 7hematokrit meninkat dapat melambatkan melambatkan aliran darah serebral! /. Arter$t$#( r%*%n0 %*% %rter$ )
. E!"&$
Emboli serebral merupakan pen#umbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah" lemak dan udara! 8ada umumn#a emboli berasal dari thrombus di ,antun #an terlepas dan men#umbat sistem arteri serebral! Emboli tersebut berlansun +epat dan e,ala timbul kuran dari (9-:9 detik! eberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli . a! Katup-katup ,antun #an rusak akibat Rheumatik 0eart Desease!$R0D% b! 5#okard infark +! Fibrilasi"! Keadaan aritmia men#ebabkan berbaai bentuk penosonan ventrikel sehina darah terben terbentuk tuk umpal umpalan an ke+il ke+il dan sewakt sewaktu-w u-wakt aktu u koson koson sama sama sekali sekali denan denan menel meneluar uarkan kan embolus-embolus ke+il! d! Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri" men#ebabkan terbentukn#a umpalan-umpalan pada endo+ardium!
2. H%e!rh%0$
8erdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruan subara+hnoid atau kedalam ,arinan otak sendiri! 8erdarahan ini dapat ter,adi karena atherosklerosis dan h#pertensi! 4kibat pe+ahn#a pembuluh darah otak men#ebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak #an #an dapat dapat mena menaki kibat batkan kan penek penekan anan an"" per peres eser eran an dan dan pemis pemisaha ahan n ,ari ,arin nan an otak otak #an #an berdekatan "sehina otak akan membenkak" ,arinan otak tertekan" sehina ter,adi infark otak" oedema" dan munkin herniasi otak! Pene"%" er*%r%h%n t% %n0 %&$n0 &%3$! ter4%*$ -
a!
4neurisma err#"biasan#a err#"biasan#a defek konenital!
b! 4neurisma fusiformis dari atherosklerosis! +!
4neurisma m#o+otik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis!
d!
5alformas 5alformasii arterioveno arteriovenous" us" ter,adi ter,adi hubunan persambunan persambunan pembuluh pembuluh darah arteri" arteri" sehina sehina darah arteri lansun masuk vena!
e!
Ruptur Ruptur arteri arteriol ol serebr serebral" al" akibat akibat hipert hipertens ensii #an #an menimb menimbulka ulkan n penebal penebalan an dan deener deenerasi asi pembuluh darah!
5. H#$% U!u!
a!
0ipertensi #an parah!
b! Cardia+ 8ulmonar# 4rrest +!
Cardia+ output turun akibat aritmia
6. H$#$% #ete!%t
a!
Spasme arteri serebral " #an disertai perdarahan subara+hnoid!
b! ;asokontriksi ;asokontriksi arteri otak disertai sakit kepala mirain!
F4K/6R RESIK6 Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebaai berikut .. (!
4kibat adan#a kerusakan pada arteri" #airtu usia" hipertensi dan D5!
8en#ebab timbuln#a thrombosis" polisitemia!
:!
8en#ebab emboli 5CI! Kelainan katup" heart tidak teratur atau ,enis pen#akit ,antun lainn#a!
1!
8en#ebab haemorhai+" tekanan darah terlalu tini" aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah $leukemia" penobatan denan anti koaulan %
*!
ukti-bukt ukti-buktii #an men#atakan telah telah ter,adi kerusakan kerusakan
pembuluh pembuluh darah arteri sebelumn# sebelumn#aa .
pen#akit ,antun anina" /I4!" suplai darah menurun pada ektremitas! Kemudian ada #an menun,ukan bahwa #an selama ini dianap berperan dalam meninkatkan prevalensi stroke tern#ata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaran#a" adalah. (!
5erokok" meman merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduan#a itu!
&atihan" oran menatakan bahwa latihan dapat menurani resiko ter,adin#a stroke! Namun dalam dalam peneli penelitia tian n terseb tersebut ut tidak ada bukti bukti #an men#at men#atakan akan hal terseb tersebut ut berkai berkaitan tan
se+ara se+ara
lansun! =alaupun meman latihan #an terlalu berat dapat menimbulkan 5CI! :!
Seks dan seksual inter+ouse" pria dan wanita mempun#ai resiko #an sama terkena seranan stroke tetapi untuk 5CI ,elas pria lebih ban#ak daripada wanita!
1!
6besitas! Din#atakan keemukan menimbulkan resiko #an lebih besar" namun tidak ada bukti
se+ara medis #an men#atakan hal ini! *!
Riwa#at keluara! K&%#$7$%#$-
(!Stroke dapat diklasifikasikan menurut patoloi dan e,ala klinikn#a" #aitu . a!
Stroke 0aemorhai" 5erupak 5erupakan an perdar perdarahan ahan serebr serebral al dan munki munkin n perdar perdaraha ahan n subara subara+hn +hnoid oid!! Diseba Disebabkan bkan oleh oleh pe+ahn#a pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu! iasan#a ke,adiann#a saat melakukan aktivi aktivitas tas atau atau saat saat aktif" aktif" namun namun bisa bisa ,ua ,ua ter,ad ter,adii saat saat istira istirahat hat!! Kesada Kesadaran ran pasien pasien umumn# umumn#aa menurun!
b! Stroke Non 0aemorhai+ Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral" biasan#a ter,adi saat setelah lama beristirahat" baru banun tidur atau di pai hari! /idak ter,adi perdarahan namun ter,adi iskemia #an #an meni menimb mbul ulka kan n hipok hipoksi siaa dan sela selan, n,ut utn# n#aa dapat dapat timb timbul ul edem edemaa seku sekund nder er ! Kesad Kesadar aran an umummn#a baik! . Menurut er4%&%n%n en%$t %t%u #t%*$u!n%-
a!
/I4 $ /rans Iskemik 4tta+k% anuan neurolois setempat #an ter,adi selama beberapa menit sampai beberapa ,am sa,a! >e,ala #an timbul akan hilan denan spontan dan sempurna dalam waktu kuran dari <1 ,am!
b!
Stroke involusi. involusi. stroke #an ter,adi masih terus berkemban berkemban dimana anuan neurolois terlihat semakin berat dan bertambah buruk! 8roses da pat ber,alan <1 ,am atau beberapa beb erapa hari!
+!
Stroke komplit. dimana anuan neuroloi #an timbul sudah menetap atau permanen ! Sesuai denan istilahn#a stroke komplit dapat diawali oleh seranan /I4 berulan! berulan! 8atofisioloi Infark serbral adalah berkurann#a suplai darah ke area tertentu di otak! &uasn#a infark berantun pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarn#a pembuluh darah dan adekuatn#a sirkulasi sirkulasi kolateral kolateral terhadap terhadap area #an disuplai disuplai oleh pembuluh darah #an tersumbat! tersumbat! Suplai darah ke otak dapat berubah $makin lmbat atau +epat% pada anuan lokal $thrombus" emboli" perdarahan dan spasme vaskuler% atau oleh karena anuan umum $hipoksia karena anuan paru dan ,antun%! 4therosklerotik serin7+enderun sebaai faktor pentin terhadap ortak" thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik " atau darah dapat beku pada area #an stenosis"
dimana aliran darah akan lambat atau ter,adi turbulensi! /hrombus dapat pe+ah dari dindin pembuluh darah terbawa sebaai emboli dalam aliran darah! /hrombus menakibatkan 3 (! Iskemia ,arinan otak #an disuplai oleh pembuluh darah #an bersankutan!
8athofisioloi Stroke 6klusi 8enurunan perfusi ,arinan +erebrI I#e!$
0ipoksia
5etebolisme anaerob teranu ;olume Cairan bertambah
Nekrosis ,arinan otak
aktifitas elektrolit
4sam laktat meninkat
8ompa Na dan K aal
Na dan K influk Edem Edemaa +er +erebr ebral
Ret Retens ensi air air /IK meninkat
8erbedaan antara infark dan perdarahan otak sebaai berikut . >e,ala$anamnesa%
Infark
8erdarahan
8ermulaan =aktu 8erinatan N#eri Kepala Ke,an Kesadaran menurun >e,ala 6b,ektif Koma Kaku kuduk Kerni pupil edema 8erdarahan Retina 8emeriksaan &aboratorium Darah pada &8 B foto Skedel 4niorafi C/ S+an!
Sub akut anun pai @ *9A /I4 Kadan sedikit Infark @7-
Sanat akut &ai aktifitas @ @@ @@@ 8erdarahan @@ @@ @ @ @
@
@ Kem Kemun unkinan per eresera eran landula pineal 4neurisma 4;5! massa intra hemisfer7vasospasme! 5ass 5assaa intr intrak akra rani nial al dens densit itas as bertambah!
6klusi" stenosis Densitas berkuran
8erbedaan perdarahan Intra Serebral $8IS% dan 8erdarahan Sub 4ra+hnoid $8S4% >e,ala /imbuln#a N#eri Kepala Kesadaran Ke,an /anda ransanan 5enineal! 0emiparese >anuan saraf otak
8IS Dalam ( ,am 0ebat 5enurun mum @7-
8S4 (-< menit Sanat hebat 5enurun sementara Serin fokal @@@
@@ @
@7@@@
'ika dilihat baian hemisfer #an terkena tanda dan e,ala dapat berupa. (! Stroke hemisfer Kanan a!0emiparese sebelah kiri tubuh! b!8enilaian buruk +!5empun#ai kerentanan terhadap sisi kolateral sehina kemunkinan ter,atuh ke sisi #an berlawanan tersebut!
d! Disfa Disfaia ia lobal lobal
b! 8erilaku lambat dan sanat hati-hati
e! 4fasia 4fasia
+! Kelainan Kelainan bidan pandan sebelah sebelah kanan!
F! 5udah frustasi frustasi
8emeriksaan Dianostik (! Ronten kepala dan medula spinalis
1! 4niorafi
*! Computerized /omorafi /omorafi S+annin $ C/!
S+an% :! 8unksi lumbal
?! 5aneti+ Resonan+e Imain
8enatalaksanaan Stroke ntuk menobati keadaan akut ak ut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebaai berikut (! erusaha menstabilkan tanda-tanda vital denan . a!
5empert 5empertahan ahankan kan salura saluran n nafas nafas #an #an paten paten #aitu #aitu lakuka lakukan n penisa penisapan pan lendir lendir#an #an serin serin"" oksienasi" kalau perlu lakukan trakeostomi" membantu p ernafasan!
b!
5enontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien" termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi!
:!
erusaha menemukan dan memperbaiki aritmia ,antun!
1!
5erawat kandun kemih" sedapat munkin ,anan memakai kateter!
*!
5enempatkan pasien dalam posisi #an tepat" harus dilakukan se+epat munkin pasien harus dirubah posisi tiap < ,am dan dilakukan latihan-latihan erak pasif!
8enobatan Konservatif (! ;asodilator meninkatkan aliran darah serebral $ 4DS % se+ara per+obaan" tetapi maknan#a .pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan!
Dapat diberikan histamin" aminophilin" asetazolamid" papaverin intra arterial!
:!
4nti areasi thrombosis seperti aspirin diunakan untuk menhambat reaksi pelepasan areasi thrombosis #an ter,adi sesudah ulserasi alteroma!
8enobatan 8embedahan /u,uan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral (!
Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis " #aitu denan membuka arteri karotis di leher!
Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatn#a palin dirasakan oleh pasien /I4!
:!
Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
1!
asi arteri karotis komunis di leher khususn#a pada aneurisma!
Komplikasi Setela Setelah h menal menalami ami stroke stroke pasien pasien munki munkin n akan akan menal menalmi mi kompli komplikas kasii " kompli komplikas kasii ini dapat dapat dikelompokan berdasarkan. (!
erhubunan denan immobilisasi 3 infeksi pernafasan" n#eri pada daerah tertekan" konstipasi dan thromboflebitis!
erhubunan denan paralisis. n#eri pada daerah punun" dislokasi sendi" deformitas dan ter,atuh
:!
erhubunan denan kerusakan otak . epilepsi dansakit kepala!
1!
0idro+ephalus
8rioritas Keperawatan (! 5eninkatkan perfusi serebri dan oksienasi #an adek uat!
5en+eah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen!
:!
5embantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari!
1!
5emberikan dukunan terhadap proses mekanisme ,kopin dan meninterasikan perubahan konsep diri!
*!
5ember 5emberika ikan n inform informasi asi tentan tentan proses proses pen#ak pen#akit" it" prono pronosis sis"" penoba penobatan tan dan kebutuh kebutuhan an rehabilitasi!
/u,uan 4khir keperawatan (! 5eninkatn#a funsi serebral dan menurunn#a defisit d efisit neurolois!
5en+eah7meminimalkan komplikasi!
:!
Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirin#a maupun oran lain!
1!
5ekanisme kopin positip dan mampu meren+anakan keadaan setelah sakit
*!
5enerti terhadap proses pen#akit dan pronosis!
D$%0n#% eer%+%t%n %n0 !un0$n !un/u&-
(! 8erfusi 8erfusi ,arinan ,arinan tidak tidak efektif. efektif. +edera +edera b!d anuan anuan sirkulasi sirkulasi darah darah ke otak otak
b7d b7d keti ketida dakm kmam ampu puan an
pemasukan b!d faktor biolois :! Kerusa Kerusakan kan mobili mobilitas tas fisik fisik b!d kerusa kerusakan kan neuromu neuromusku skuler ler"" kerusa kerusakan kan persep persepsi si sensor sensori" i" penurunan kekuatan otot! 1! Kerusakan Kerusakan komunikasi komunikasi verbal b!d penurunan penurunan sirkulasi sirkulasi ke otak! otak! *! Sindrom Sindrom defisit defisit self-+are. self-+are. b!d kelemahan" kelemahan" anuan anuan neuromuskuler neuromuskuler"" kerusakan kerusakan mobilitas mobilitas fisik ?! Risiko Risiko infeksi infeksi b!d imunitas imunitas tubuh tubuh primer primer menurun" menurun" prosedur prosedur invasif invasif ! Kuran Kuran penet penetahu ahuan an keluar keluaraa tentan tentan pen#aki pen#akitt dan perawat perawatann# ann#aa b7d kuran kuran papara paparan n dan keterbatasan konitif 2! >anua >anuan n elimin eliminasi asi 4 4 b7d b7d imobil imobilisa isasi si )! >anuan >anuan menelan menelan berhubunan berhubunan denan denan kerusakan kerusakan neurom neuromuskule uskulerr otot menelan menelan (9! Risiko trauma7in,uri trauma7in,uri berhubunan denan penurunan kesadaran
RENPRA STROKE
NO DIAGNOSA D 1 8erf 8erfus usii ,ari ,arin nan an tidak efektif. +edera b!d anuan sirkulasi darah ke otak
TUUAN
INTER:ENSI
Setelah dilakukan Pen$n0%t%n er7u#$ #ere"r%& tind tindaka akan n kepe kepera rawa wata tan n• Ka,i kesadaran klien ,am ,am diha dihara rapk pkan an• 5onitor status respirasi perfusi ,arinan efektif Kolab Kolabor oras asii obat obat-o -obat batan an untuk untuk • d K0. memepertahankan status
•
•
Per7 Per7u# u#$$ 4%r$ 4%r$n0 n0%n %n /ere"r%&Funsi• neuro neurolo lo# # meni menin nkat kat, /IK dbn, Kelemahan berkuran St%t St%tu# u# neur neur& &0 0-• Kesa Kesadar daran an meni menin nkat kat, Funsi motorik• meninkat, Funsi persepsi sensorik • meninkat!, Komunikasi• kon onitif menin ninkat, /anda vital stabil •
•
•
<
Ketidak seimbanan nutrisi kuran dari kebut kebutuh uhan an tubu tubuh h b7d • ketidakmampuan pemasukan b!d• faktor biolois •
Setelah dilakukan askep !! ,am ter,adi• peninkatan status• nutrisi d K0. 5enkonsums 5enkonsumsii nutrisi nutrisi• #an adekuat! Identifikas Identifikasii kebutuhan kebutuhan nutrisi! • ebas dari tanda malnutrisi! •
• •
hemodinamik! 5onito 5onitorr labora laborator torium ium utk status status oksienasi. 4>D Mn$tr neur&0 5onitor pupil. erakan" kesimetrisan" reaksi pupil 5onitor 5onitor kesadaran"ori kesadaran"orientasi entasi"" >CS dan status memori! kur vital sin Ka,i Ka,i peni penin nkat katan an kemam kemampu puan an motorik" motorik" persepsi persepsi sensorik sensorik $ respon respon babinski% ka,i ka,i tand tanda-t a-tan anda da keade keadeku kuat atan an perfusi ,arinan +erebral 0indari akti ktivitas # dap dapat meninkatkan /IK &aporkan pada dokter tt perubahan kondisi klien M%n%0e!en nutr$#$ Ka,i pola makan klien Ka,i Ka,i kebias kebiasaan aan makan makan klien klien dan makanan kesukaann#a 4n,u 4n,urk rkan an pada pada kelu keluar ara a untu untuk k meni menin nkat katkan kan inta intake ke nutr nutris isii dan dan +airan kelaborasi denan ahli izi tentan kebutuhan kalori dan tipe makanan #an dibutuhkan tinkatkan intake protein" zat besi dan vit + monitor intake nutrisi dan kalori 5onitor pemberian masukan +airan lewat parenteral!
Nutr$t$n%& ter%$ ka,i kebutuhan untuk pemasanan pemasanan N>/ berikan makanan melalui N>/ k7p berikan linkunan #an n#aman dan dan tenan enan untu untuk k mendu enduku kun n makan monitor penurunan dan peninkatan
:
Kerusakan mobilitas fisik b!d kerusakan neuromuskuler" kerusakan persepsi sensori" penurunan kekuatan otot! • •
•
•
•
Setelah dilakukan 4skep ! ,am ,am diha dihara rapk pkan an• ter,adi pen peninka katan mobilisasi" denan• +riteria. ;e
• • •
• •
1
Kerusakan komunikasi komunikasi verbal b!d penurunan sirkulasi ke otak!
• • •
•
Setelah dilakukan askep ! ,am" ,am" kema kemama mapu puan an• komunitas verba•l meninkat"d +riteria. • Ke!%!u%n • !un$%#$8enunaan is#arat • nonverbal 8en 8enuna unaan an bahas bahasaa tulisan" ambar 8enin 8eninka kata tan n bahas bahasaa lisan • K!un$%#$ e!%!u%n • ener$!%%n.
monitor intake kalori dan izi ;%t$h%n - 0er%%n #en*$ (ROM) Ka,i Ka,i kema kemamp mpua uan n klie klien n dala dalam m melakukan mobilitas fisik 'elaskan kepada klien dan keluara manfaat latihan Kola Kolabo bora rasi si d fisi fisiot oter erap apii utk utk proram latihan Ka,i lokasi n#eri7 ketidakn#amanan selama latihan 'aa keamanan klien antu klien utk menoptima menoptimalkan lkan erak sendi pasif manpun aktif! eri reinfor+ement ppositif setipa kema,uan Ter%$ &%t$h%n - ntr& tt Ka,i kesiapan klien utk melakukan latihan Evaluasi funsi sensorik erikan priva+# klien saat latihan ka,i ka,i dan +atat +atat kemamp kemampuan uan klien klien utk keempat ekstremitas" ukur vital sin sebelum dan sesudah latihan Kolaborasi denan fisioterapi eri reinfor+ement ppositif setipa kema,uan Men*en0%r %t$7Ka,i kemampuan berkomunikasi 'elaskan tu,uan interaksi 8erhatikan tanda nonverbal klien Klar Klarif ifik ikas asii pesa pesan n berta bertan# n#aa dan feedba+k! 0ind 0indar arii bar barrier rier77 hala halan nan an komunikasi Pen$n0%t%n Pen$n0%t%n !un$%#$!un$%#$- De7$#$t "$/%r% &ibatkan keluara utk memahami pesan klien Sediakan petun,uk sederhana
•
Kemampuan• interprestasi meninkat • •
• •
*
Sindrom defisit self-+are. b! d kelemahan" anuan • neuromuskuler" • kerusakan mobilitas fisik •
Setelah dilakukan askep ,am" self-+are optimal• d kriteria . 5andi teratur! • Kebe Kebers rsih ihan an bada badan n ter,aa • kebutuhan kebutuhan sehari-hari sehari-hari $4D&% terpenuhi • •
•
?
Risiko in infeksi b! b !d imunit nitas tubuh primer menurun" prosedur invasif •
•
• •
Setelah dilakukan askep ,am ,am tid tidak ak ter terdap dapat at• 7%t 7%tr r r$#$ r$#$ $n7e $n7e# #$$ pada klien denan K0. • /idak /idak ada tanda-tanda tanda-tanda• infeksi • status atus imune une kli klien adekuat ;7S dbn" • 4& dbn •
•
•
•
8erhatikan bi+ara klien d +ermat >una >unaka kan n kata kata sede sederh rhan anaa dan dan pendek erdiri di depan klien saat bi+ara" unakan is#arat tanan! eri reinfor+ement positif Dor Doron on kel keluar uara utk utk selal elalu u mena,ak komunikasi dena klien Se&7/%re %##$#t%nt. Ka,i Ka,i kema kemamp mpua uan n klie klien n dala dalam m pemenuhan kebutuhan sehari G hari Sed Sediakan kan kebutu utuhan #an diperlukan untuk 4D& antu 4D& sampai mampu mandiri! &ati &atih h klie klien n untu untuk k mand mandir irii ,ika ,ika memunkinkan! 4n,u 4n,urk rkan an"" lati latih h dan dan liba libatk tkan an keluara untuk membantu memenuhi kebutuhan klien seharihari erikan reinfor+ement positif atas usaha #an telah dilakukan klien! Knr& $n7e#$ ers ersih ihka kan n link linkun una an n sete setela lah h dipakai pasien lain! 8ertahankan teknik isolasi! atasi penun,un bila perlu! Intruksikan kepada keluara untuk men+ men+u+i u+i tan tanan an saat saat konta kontak k dan dan sesudahn#a! >unakan sabun anti miroba untuk men+u+i tanan! &akukan +u+i tanan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan! >unakan ba,u dan sarun tanan sebaai alat pelindun! 8ert 8ertaha ahank nkan an lin linkun kuna an n #an #an aseptik selama pemasanan alat! &akukan dresin infus" DC setiap hari!
•
•
•
•
•
•
•
• • •
•
•
•
Kuran penetahuan kelu keluar ara a tent tentan an pen#akit dan perawatann#a b7d• kura kuran n papa paparran dan dan kete keterb rbat atas asan an konitif •
Setelah dilakukan askep ,am penetahuan• keluara klien meninkat d K0. • Keluara Keluara men,elaskan men,elaskan tent tentan an pen# pen#aki akit" t"• perlun#a penobatan da n memahami perawatan • Keluara • koop kooper erat atiiveda vedan n mau ker,asama saat dilakukan tindakan •
•
•
/in /inka katk tkan an inta intake ke nutri nutrisi si dan dan +airan berikan antibiotik sesuai proram! Prte#$ terh%*% $n7e#$ 5onito 5onitorr tanda tanda dan e,ala e,ala infeks infeksii sistemik dan lokal! 5oni 5onito torr hitu hitun n ran ranul ulos osit it dan dan =C! 8ertahankan 8ertahankan teknik aseptik aseptik untuk setiap tindakan! 8ert 8ertah ahan ankan kan tekni teknik k isol isolas asii bila bila perlu! Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan" panas! Doron istirahat #an +ukup! 5onitor perubahan tinkat eneri! Doron peninkatan mobilitas dan latihan! Instru Instruksi ksikan kan klien klien untuk untuk minum minum antibiotik sesuai proram! 4,arka 4,arkan n keluar keluara7 a7kli klien en tentan tentan tanda dan e,ala infeksi! &aporkan ke+uriaan infeksi! Men0%4%r%n r#e# en%$t Ka,i penetahuan keluara tentan proses pen#akit 'elask 'elaskan an tentan tentan patofi patofisio siolo loii pen#akit dan tanda e,ala pen#akit eri eri amba ambara ran n tent tentaa aan n tand tandaa e,ala pen#akit kalau memunkinkan Identifikasi pen#ebab pen#akit erikan erikan informasi informasi pada keluara keluara tentan keadaan pasien" komplikasi pen#akit! Diskusikan tentan pilihan therap# pada keluara dan rasional therap# #an diberikan! erikan erikan dukunan dukunan pada keluara keluara untuk untuk memili memilih h atau atau mendapa mendapatka tkan n penobatan lain #an lebih baik! 'elask 'elaskan an pada keluar keluara a tentan tentan persiapan 7 tindakan #an akan
2
>anuan eliminas nasi 4 berhubunan denan imobil •
Setelah dilakukan askep !! ,am pasien tdk menalami konstipasi d• K0. 8asi 8asien en mamp mampu u 4 4• lembek tanpa kesulitan •
•
• •
•
•
)
>anuan menelan berhubunan denan kerusakan kerusakan neuromuskuler otot menelan
sete lah dilakukan aske askep p !!! !!! ,am ,am stat status us• mene menela lan n pasi pasien en dapa dapatt• berfunsi • • •
•
• •
• • •
•
• •
•
dilakukan Kn# Kn#t$ t$% %t$ t$n n %t%u %t%u $!% $!%/t /t$ $n n !%n%0e!ent 5onitor tanda dan e,ala konstipasi 5oni 5onito torr per perer erak akan an usus usus"" frekuensi" konsistensi Iden Identi tiffikas ikasii diet diet pen# pen#eb ebab ab konstipasi 4n,urkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tini 5obilisasi bertahab 4n,urkan pasien u7 meninkatkan intake makanan dan +airan Eval Evalua uasi si inta intake ke maka makana nan n dan dan minuman Kolaborasi Kolaborasi medis u7 pemberian pemberian laksan kalau perlu Me+%#*%$ %#$r%#$ monitor tinkat kesadaran monitor status paru-paru monitor ,alan nafas posisikan :9-199 berikan makan 7 N>/ ,ika memunkinkan hindari memberikan makan peroral ,ika ter,adi penurunan kesadaran siapkan peralatan suksion k7p tawa tawark rkan an makan makanan an atau atau +air +airan an #an dapat dibentuk men,adi bolus sebelum ditelan poton makanan ke+il-ke+il erus obat sebelum diberikan atur atur posisi posisi kepala kepala :9-1* :9-1*9 setelah makan Ter%$ Te r%$ !ene&%n Kola Kolabo bora rasi si den denan an tim tim dalam dalam meren+anakan rehabilitasi klien erikan privasi 0ind 0indar arii men menuna unaka kan n sedot sedotan an minum Instruksi Instruksikan kan klien membuka dan
• •
• • • •
• •
(9
Risiko trauma7in,uri berhubunan denan penurunan penurunan kesadaran
Setelah dilakukan askep ,am ter,adi• peninkatan Status• keselamatan keselamatan In,uri In,uri fisik fisik • D K0 . • • Klien dalam posisi #an • aman aman dan dan beba bebass dar dari • in,uri • Klien tidak ,atuh •
•
•
• • • • •
menu menutu tup p mulu mulutt untuk untuk persi persiap apan an memasukkan makanan 5onitor tanda dan e,ala aspirasi 4,arka 4,arkan n klien klien dan keluar keluara a +ara +ara memberikan makanan 5onitor erikan perawatan mulut 5onitor hidrasi tubuh ant antu u untu untuk k memp memper erta taha hank nkan an intake kalori dan +airan Cek mulut adakah sisa makanan erikan makanan #an lunak! M%n%4e!en e4%n0 monitor posisi tidur klien 8ertahankan kepatenan ,alan nafas eri oksien 5onitor status neuroloi 5onitor vital sin Catat lama dan karakteristik ke,an $pos $posis isii tubuh tubuh"" akti aktifi fita tass moto motori rik" k" prosesi ke,an% Kelola medikasi sesuai order
M%n%4e!en &$n0un0%n Identifikas Identifikasii kebutuhan kebutuhan keamanan keamanan klien 'auhkan benda #an membaha#akan klien pasan bed plan Sediakan ruan khusus erikan linkunan tenan atasi penun,un 4n,u 4n,urk rkan an pada pada kelu keluar ara a untu untuk k menunu7berada dekat klien
