KONSEP DASAR PYLONEFRITIS
A. Definisi
Pielon Pielonefr efriti itiss merupak merupakan an infeks infeksii bakteri bakteri yang yang menyera menyerang ng ginjal ginjal,, yang yang sifatnya akut maupun kronis. Pielonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila pengobatan pada pielonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang disebut dengan den gan pielonefritis kronis. Pielon Pielonefr efriti itiss merupa merupakan kan infeks infeksii bakter bakterii pada piala piala ginjal ginjal,, tunulu tunulus, s, dan jaringan interstinal dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner & Suddarth, 2002 1!"#$. Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul se%ara hematogen atau retrograd aliran ureterik (. '. . )nder*ood, 2002 ##+$ injal merupakan bagian utama dari sistem saluran kemih yang terdiri atas organ-organ tubuh yang berfungsi memproduksi maupun menyalurkan air kemih (urine$ ke luar tubuh. Berbagai penyakit dapat menyerang komponen-komponen ginjal, antara lain yaitu infeksi ginjal. Pielonefritis dibagi menjadi dua ma%am yaitu Pielonefritis kronis Pyelonefritis akut 1. Pyelonefritis akut
Pyelon Pyelonefr efriti itiss akut akut biasany biasanyaa singka singkatt dan sering sering terjadi terjadi infeks infeksii berula berulang ng karena karena terapi terapi tidak tidak sempur sempurna na atau atau infeks infeksii baru. baru. 20/ dari dari infeks infeksii yang yang
berulang terjadi setelah dua minggu setelah terapi selesai.nfeksi bakteri dari saluran kemih bagian ba*ah ke arah ginjal, hal ini akan mempengaruhi fungsi ginjal. nfeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut antibodi bakteri dalam urin. injal biasanya membesar disertai infiltrasi interstisial sel-sel inflamasi. bses dapat dijumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi.Pyelonefritis akut merupakan salah satu penyakit ginjal yang sering ditemui. angguan ini tidak dapat dilepaskan dari infeksi saluran kemih. nfeksi ginjal lebih sering terjadi pada *anita, hal ini karena saluran kemih bagian ba*ahnya (uretra$ lebih pendek dibandingkan lakilaki, dan saluran kemihnya terletak berdekatan dengan agina dan anus, sehingga lebih %epat men%apai kandung kemih dan menyebar ke ginjal. nsiden penyakit ini juga akan bertambah pada *anita hamil dan pada usia di atas !0 tahun. 3emikian pula, penderita ken%ing manis4diabetes mellitus dan penyakit ginjal lainnya lebih mudah terkena infeksi ginjal dan saluran kemih. 2. Pielonefritis kronis
Pyelonefritis kronis karena
faktor
lain
juga berasal dari adanya bakteri, tetapi dapat juga seperti
obstruksi
saluran
kemih
dan
refluk
urin.Pyelonefritis kronis dapat merusak jaringan ginjal se%ara permanen akibat inflamasi yang berulangkali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan terjadinya renal failure (gagal ginjal$ yang kronis. injal pun membentuk jaringan parut progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses perkembangan kegagalan ginjal kronis dari infeksi ginjal yang berulang-ulang berlangsung beberapa tahun atau setelah infeksi yang ga*at.Pembagian PielonefritisPielonefritis akutSering ditemukan pada *anita hamil, biasanya dia*ali dengan hidro ureter dan hidronefrosis akibat obstruksi ureter karena uterus yang membesar.
B. Etiologi
1 .Bakteri (s%heri%hia %oli, 5lebsielle pneumonia%, Strepto%o%us fe%alis, dll$. s%heri%hia %oli merupakan penyebab +6/ dari infeksi. 2. 7bstruksi urinari tra%k. 8isal batu ginjal atau pembesaran prostat. ". 9efluks, yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke dalam ureter. !. 5ehamilan 6. 5en%ing 8anis #. 5eadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk mela*an infeksi. Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa di%egah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih. Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat$ atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal. C. Patofisiologi
)mumnya
bakteri
seperti
s%heri%ia
%oli,
Strepto%o%us
fe%alis,
Pseudomonas aeruginosa, dan Staphilo%o%us aureus yang menginfeksi ginjal berasal dari luar tubuh yang masuk melalui saluran kemih bagian ba*ah (uretra$, merambat ke kandung kemih, lalu ke ureter (saluran kemih bagian atas yang menghubungkan kandung kemih dan ginjal$ dan tibalah ke ginjal, yang kemudian menyebar dan dapat membentuk koloni infeksi dalam *aktu 2!-!+ jam. nfeksi bakteri pada ginjal juga dapat disebarkan melalui alat-alat seperti kateter dan bedah urologis. Bakteri lebih mudah menyerang ginjal bila terdapat hambatan atau obstruksi saluran kemih yang mempersulit pengeluaran urin, seperti adanya batu atau tumor.
Pada pielonefritis akut, inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak la:im. 5orteks dan medula mengembang dan multipel abses. 5alik dan pelis ginjal juga akan berinolusi. 9esolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan s%arring. Pielonefritis kronis mun%ul stelah periode berulang dari pielonefritis akut. injal mengalami perubahan degeneratif dan menjadi ke%il serta atrophi%. ika destruksi nefron meluas, dapat berkembang menjadi gagal ginjal. D. Tanda dan e!ala
ejala yang paling umum dapat berupa demam tiba-tiba. 5emudian dapat disertai menggigil, nyeri punggung bagian ba*ah, mual, dan muntah. Pada beberapa kasus juga menunjukkan gejala S5 bagian ba*ah yang dapat berupa nyeri berkemih dan frekuensi berkemih yang meningkat. 3apat terjadi kolik renalis, di mana penderita merasakan nyeri hebat yang desebabkan oleh kejang ureter. 5ejang dapat terjadi karena adanya iritasi akibat infeksi atau karena le*atnya batu ginjal. Bisa terjadi pembesaran pada salah satu atau kedua ginjal. 5adang juga disertai otot perut berkontraksi kuat. Pada anak-anak, gejala infeksi ginjal seringkali sangat ringan dan lebih sulit untuk dikenali. a. Pyelonefritis akut ditandai dengan pembengkakan ginjal atau pelebaran penampang ginjal Pada pengkajian didapatkan adanya demam yang tinggi, menggigil, nausea, nyeri pada pinggang, sakit kepala, nyeri otot dan adanya kelemahan fisik. Pada perkusi di daerah '; ditandai adanya tenderness. 5lien biasanya disertai disuria, fre
Pada pemeriksaan urin didapat urin ber*arna keruh atau hematuria dengan bau yang tajam, selain itu juga adanya peningkatan sel darah putih. b. Pielonefritis kronis Pielonefritis kronis =erjadi akibat infeksi yang berulang-ulang, sehingga kedua ginjal perlahan-lahan menjadi rusak. =anda dan gejala danya serangan pielonefritis akut yang berulang-ulang biasanya tidak mempunyai gejala yang spesifik. danya keletihan. Sakit kepala, nafsu makan rendah dan BB menurun. danya poliuria, haus yang berlebihan, a:otemia, anemia, asidosis, proteinuria, pyuria dan kepekatan urin menurun. - 5esehatan pasien semakin menurun, pada akhirnya pasien mengalami gagal ginjal. 5etidaknormalan kalik dan adanya luka pada daerah korteks. injal menge%il dan kemampuan nefron menurun dikarenakan luka pada jaringan. =iba-tiba ketika ditemukan adanya hipertensi.
E. Pe"e#i$saan Pen%n!ang
Pemeriksaan yang dilakukan untuk memperkuat diagnosis pielonefritis adalah 1. >hole blood 2. )rinalisis ". )S dan 9adiologi )S dan rontgen bisa membantu menemukan adanya batu ginjal, kelainan struktural atau penyebab penyumbatan air kemih lainnya !. 'reatinin 6. Serum le%trolytes #. Biopsi ginjal ?.Pemeriksaan
;P
Pielogram intraena
(;P$
mengidentifikasi
perubahan atau abnormalitas struktur
F. Ko"&li$asi
da tiga komplikasi penting dapat ditemukan pada pielonefritis akut (Patologi )mum & Sistematik . '. . )nder*ood, 2002 ##@$ 1. Aekrosis papila ginjal. Sebagai hasil dari proses radang, pasokan darah pada area medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal, terutama pada penderita diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi.
2. ionefrosis. =erjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali dengan ginjal. 'airan yang terlindung dalam pelis dan sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus. ". bses perinefrik. Pada *aktu infeksi men%apai kapsula ginjal, dan meluas ke dalam jaringan perirenal, terjadi abses perinefrik. 5omplikasi pielonefritis kronis men%akup penyakit ginjal stadium akhir (mulai dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan parut$, hipertensi, dan pembentukan batu ginjal (akibat infeksi kronik disertai organisme pengurai urea, yang mangakibatkan terbentuknya batu$ (Brunner&Suddarth, 2002 1!"?$.
. Penatala$sanaan 'edi$
nfeksi ginjal akut setelah diobati beberapa minggu biasanya akan sembuh tuntas. Aamun residu infeksi bakteri dapat menyebabkan penyakit kambuh kembali terutama pada penderita yang kekebalan tubuhnya lemah seperti penderita diabetes atau adanya sumbatan4hambatan aliran urin misalnya oleh batu, tumor dan sebagainya.Penatalaksanaan medis menurut Barbara 5. =imby dan Aan%y . Smith tahun 200? 8engurangi demam dan nyeri dan menentukan obat-obat antimikrobial seperti trimethroprim-sulfamethoCa:ole (=8-S8D, Septra$, gentamy%in dengan atau tanpa ampi%ilin, %ephelosporin, atau %iprofloksasin (%ipro$ selama 1! hari 8erilekskan otot halus pada ureter dan kandung kemih, meningkatkan rasa nyaman, dan meningkatkan kapasitas kandung kemih menggunakan obat farmakologi
tambahan
antispasmodi%
dan
anti%holinergi%
oCybutinin (3itropan$ dan propantheline (Pro-Banthine$
seperti
Pada kasus kronis, pengobatan difokuskan pada pen%egahan kerusakan ginjal se%ara progresif. Penatalaksanaan kepera*atan menurut Barbara 5. =imby dan Aan%y . Smith tahun 200? 8engkaji ri*ayat medis, obat-obatan, dan alergi. 8onitor ;ital Sign 8elakukan pemeriksaan fisik 8engobserasi dan mendokumentasi karakteristik urine klien. 8engumpulkan spesimen urin segar untuk urinalisis. 8emantau input dan output %airan. 8engealuasi hasil tes laboratorium (B)A, %reatinin, serum ele%trolytes$ 8emberikan dorongan semangat pada klien untuk mengikuti prosedur pengobatan. 5arena pada kasus kronis, pengobatan bertambah lama dan memakan banyak biaya yang dapat membuat pasien berke%il hati.
(. Pen)ega*an
)ntuk membantu pera*atan infeksi ginjal, berikut beberapa hal yang harus dilakukan a. minumlah banyak air (sekitar 2,6 liter $ untuk membantu pengosongan kandung kemih serta kontaminasi urin. b. Perhatikan makanan (diet$ supaya tidak terbentuk batu ginjal
%.
banyak istirahat di tempat tidur
d.
terapi antibiotika
)ntuk men%egah terkena infeksi ginjal adalah dengan memastikan tidak pernah mengalami infeksi saluran kemih, antara lain dengan memperhatikan %ara membersihkan setelah buang air besar, terutama pada *anita. Senantiasa membersihkan dari depan ke belakang, jangan dari belakang ke depan. Eal tersebut untuk men%egah kontaminasi bakteri dari feses se*aktu buang air besar agar tidak masuk melalui agina dan menyerang uretra. Pada *aktu pemasangan kateter harus diperhatikan kebersihan dan kesterilan alat agar tidak terjadi infeksi. =umbuhan obat atau herbal yang dapat digunakan untuk pengobatan infeksi ginjal mempunyai khasiat sebagai antiradang, antiinfeksi, menurunkan panas, dan diuretik (peluruh kemih$. =umbuhan obat yang dapat digunakan, antara lain 5umis ku%ing (7rtthosiphon aristatus$ 8eniran (Phyllanthus urinaria$ Sambiloto (ndrographis pani%ulata$ Pegagan ('entella asiati%a$ 3aun Sendok (Plantago major$ kar alang-alang (mperata %yllindri%a$ 9ambut agung (Dea mays$ 5rokot (Portula%a olera%ea$ ombang (=araCa%um mongoli%um$ 9umput mutiara(Eedyotys %orymbosa$
AS+(AN KEPERA,ATAN PADA PYLONEFRITIS A.
PENKA-IAN
1. dentitas 5lien nak *anita dan *anita de*asa mempunyai insidens infeksi saluran kemih yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria. 2. 9i*ayat penyakit a. 5eluhan utama Ayeri punggung ba*ah dan disuria B 9i*ayat penyakit sekarang 8asuknya bakteri kekandung kemih sehingga menyebabkan infeksi %. 9i*ayat penyakit dahulu 8ungkin pC pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya d. 9i*ayat penyakit keluarga S5 bukanlah penyakit keturunan
". Pola fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan 5urangnya pengetahuan kC tentang pen%egahan B. Pola instirahat dan tidur stirahat dan tidur kC mengalami gangguan karena gelisah dan nyeri. '. Pola eminasi 5C %enderung mengalami disuria dan sering ken%ing d. Pola aktiitas katiitas kC mengalami gangguan karena rasa nyeri yang kadang datang
!. Pemeriksaan fisik a. =anda-tanda ital =3 normal 4 meningkat Aadi normal 4 meningkat 9espirasi normal 4 meningkat =emperatur meningkat b. 3ata fo%us npeksi 9rekuensi miksi b (F$, lemah dan lesu, urin keruh Palpasi Suhu tubuh meningkat DIANOSA KEPERA,ATAN
a.
nfeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada ginjal.
b.
Eipertermi berhubungan dengan respon imunologi terhadap infeksi.
%.
Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau nokturia$ yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal.
d. e.
Ayeri yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal. 5e%emasanyang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pen%egahan, dan instruksi pera*atan di rumah.
f.
5urangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangn ya sumber informasi.
INTERENSI
3iagnosa 5epera*atan nfeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada ginjal
=ujuan tidak terjadi infeksi pada ginjal
5reteria hasil klien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi, tandatanda ital normal. Inte#/ensi 5aji suhu tubuh pasien setiap ! jam dan =anda
lapor jika suhu diatas "+,60 ' 'atat karakteristik urine
Rasional ital menandakan
adanya
perubahan di dalam tubuh )ntuk mengetahui4mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan
dari hasil yang diharapkan. njurkan pasien untuk minum 2 G " liter )ntuk men%egah stasis urine jika tidak ada kontra indikasi 8onitor pemeriksaan ulang urine kultur 8engetahui
seberapa
jauh
efek
dan sensiitas untuk menentukan respon pengobatan terhadap keadaan penderita. terapi njurkan pasien untuk mengosongkan )ntuk
men%egah
adanya
distensi
kandung kemih se%ara komplit setiap kali kandung kemih kemih.
Berikan pera*atan perineal, pertahankan )ntuk agar tetap bersih dan kering.
menjaga
menghindari
kebersihan
dan
bakteri yang membuat
infeksi uretra
3iagnosa 5epera*atan Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau nokturia$ yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal.
=ujuan Pola eliminasi baik 5reteria Easil Pola eliminasi klien membaik, tidak terjadi tanda-tanda
gangguan berkemih (urgensi, oliguri, disuria$ Inte#/ensi )kur dan %atat urine setiap kali berkemih
Rasional )ntuk mengetahui adanya perubahan
*arna dan untuk mengetahui input4out put njurkan untuk berkemih setiap 2 G " )ntuk
men%egah
terjadinya
jam
penumpukan
urine
dalam
esika
Palpasi kandung kemih tiap ! jam
urinaria. )ntuk mengetahui
adanya
distensi
kandung kemih. Bantu klien ke kamar ke%il, memakai )ntuk memudahkan klien di dalam pispot4urinal berkemih. Bantu klien mendapatkan posisi berkemih Supaya klien
tidak
sukar
untuk
yang nyaman berkemih. 3orong meningkatkan pemasukan %airan peningkatan hidrasi membilas bakteri. 7bserasi perubahan status mental, akumulasi sisa uremik dan perilaku atau tingkat kesadaran 5olaborasi laboratoriumH
*asi-
ketidakseimbangan
elektrolit
dapat
menjadi toksik pada susunan saraf pusat pemeriksaan sam urin menghalangi tumbuhnya
elektrolit,
B)A, kuman. Peningkatan masukan sari buah
kreatinin9asional penga*asan terhadap dapt
berpengaruh
dalm
pengobatan
disfungsi ginjal Iakukan tindakan untuk infeksi saluran kemih. memelihara
asam
urin-
tingkatkan
masukan sari buah berri dan berikan obatobat untuk meningkatkan asam urin
3iagnosa 5epera*atan Ayeri yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal
=ujuan nyeri pada ginjal berkurang 5reteria hasil =idak nyeri *aktu berkemih, tidak nyeri pada perkusi panggul Inte#/ensi
Rasional
5aji intensitas, lokasi, dan fa%tor yang 9asa sakit yang hebat menandakan memperberat atau meringankan nyeri adanya infeksi Berikan *aktu istirahat yang %ukup dan 5lien dapat istirahat dengan tenang dan tingkat aktiitas yang dapat di toleran. dapat merilekskan otot-otot njurkan minum banyak 2-" liter jika )ntuk membantu klien dalam berkemih tidak ada kontra indikasi Berikan obat analgetik sesuai dengan nalgetik memblok lintasan nyeri program terapi Pantau haluaran
urine
perubahan
baud
*arna,
terhadap untuk an
mengidentifikasi
indikasi
pola kemajuan atau penyimpangan dari hasil
berkemih, masukan dan haluaran setiap + yang diharapkan jam dan pantau hasil urinalisis ulang 'atat lokasi, lamanya intensitas skala (1- membantu
mengealuasi
tempat
10$ penyebaran nyeri obstruksi dan penyebab nyeri Berikan tindakan nyaman, seprti pijatan meningkatkan relaksasi, menurunkan punggung, lingkungan istirahat tegangan otot. Bantu atau dorong penggunaan nafas membantu mengarahkan berfokus relaksasi Berikan pera*atan perineal 5olaborasi 5onsul dokter
kembali
perhatian dan untuk relaksasi otot. untuk men%egah kontaminasi uretra bila =emuan- temuan ini dapat memeberi
sebelumnya kuning gading-urine kuning, tanda kerusakan jaringan lanjut dan jingga gelap, berkabut atau keruh. Pla perlu pemeriksaan luas berkemih
berubah,
sring
berkemih
dengan jumlah sedikit, perasaan ingin ken%ing,
menetes
setelah
berkemih.
Ayeri menetap atau bertambah sakit
3iagnosa 5epera*atan Eipertermi berhubungan dengan respon imunologi terhadap infeksi
=ujuan tidak terjadi hipertermi
5reteria hasil suhu tubuh klien normal. Inte#/ensi Pantau suhutubuh klien
Rasional =anda ital dapat menandakan adanya
perubahan di dalam tubuh. Suhu ruangan dan jumlah selimut harus
Pantau suhu lingkungan
diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal Iakukan kolaborasi dengan dokter untuk 8engurangi demam pemberian antipiretik
dengan
aksi
sentralnya pada hipotalamus
3iagnosa 5epera*atan 5e%emasan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pen%egahan, dan instruksi pera*atan di rumah.
tujuan 5e%emasan berkurang
5reteria Easil 5lien mengatakan rasa %emasnya berkurang Inte#/ensi 5aji tingkat ke%emasan
)ntuk
Rasional mengetahui berat
ringannya
klien
ke%emasan klien untuk gar klien mempunyai semangat dan
mengungkapkan perasaannya
mau empati terhadap pera*atan dan
Beri
kesempatan
pengobatan Beri support pada klien Beri dorongan spiritual
gar
klien
kembali
menyerahkan
Beri penjelasan tentang penyakitnya
sepenuhnya kepada =uhan J8 gar klien mengerti sepenuhnya tentang penyakit yang dialaminya
3iagnosa 5epera*atan 5urangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.
=ujuan klien mengerti mengerti mengenai pemyakitnya
5rteteria hasil klien menyatakan mengerti tentang kondisi, pemeriksaan
diagnosti%, ren%ana pengobatan, dan tindakan pera*atan diri preentif. Inte#/ensi Rasional 5aji ulang prose pemyakit dan memberikan pengetahuan dasar dimana
harapan yang akan datang
pasien dapat membuat pilihan beradasarkan
informasi. Berikan informasi tentang sumber pengetahuan apa yang diharapkan dapat infeksi, tindakan untuk men%egah mengurangi penyebaran,
jelaskna
ansietas
dan
m,embantu
pemberian mengembankan kepatuhan klien terhadap
antibioti%, pemeriksaan diagnosti% ren%an terapetik. tujuan, gambaran singkat, persiapan ynag
dibutuhkan
pemeriksaan,
sebelum
pera*atan
sesudah
pemeriksaan Pastikan pasien atau orang terdekat instruksi telah
menulis
pera*atan
perjanjian
lanjut
dan
erbal
dapat
dengan
mudah
untuk dilupakan
instruksi
tertulis untuk pera*atn sesudah pemeriksaan nstruksikan
pasien
untuk Pasien sering menghentikan obat mereka,
menggunakan obat yang diberikan, jika tanda-tanda penyakit mereda. 'airan inum
sebanyak
kurang
lebih menolong membilas ginjal. sam piruat
delapan gelas per hari khususnya dari sari buah berri.
sari
buah
berri
membantu
mempertahankan keadaan asam urin dan
men%egah pertumbuhan bakteri Berikan kesempatan kepada pasien )ntuk mendeteksi isyarat untuk mengekspresikan perasaan kemungkinan dan
masalah
pengobatan
tentang
ren%ana membantu
ketidakpatuhan
mengembangkan
ren%ana terapeutik.
indikatif dan
penerimaan
DAFTAR P+STAKA
•
3oenges, 8arilyn . (1@@@$. 9en%ana suhan 5epera*atan pedoman untuk
peren%anaan dan pendokumentasian pera*atan pasien. lih Bahasa 8ade 5ariasa, Ai made Sumar*ati. disi ". akrta '. •
•
nggram, Barbara. (1@@+$. 9en%ana suhan 5epera*atan Augroho, >ahyudi. (2000$. 5epera*atan erontik. disi 2. akarta '.
•
Parsudi, mam . (1@@@$. eriatri (lmu 5esehatan )sia Ianjut$. akarta 5)
•
Pri%e,Sylia ndrson. (1@@6$. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit
pathophysiologi %lini%al %on%ept of disease pro%esses. lih Bahasa Peter nugrah. disi !. akarta ' •
Smelt:er, Su:anne '. (2001$. Buku jar 5epera*atan 8edikal-Bedah Brunner &
Suddart. lih Bhasa gung >aluyo. disi +. akarta '. •
=essy gus, rdaya, Su*anto. (2001$. Buku jar lmu Penyakit 3alam nfeksi
Saluran 5emih. disi ". akarta 5) Co""ents
