ASKEP NIFAS DENGAN PERDARAHAN POST PARTUM Label: Perkuliahan ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS DENGAN PERDARAHAN POST PARTUM A. Pengertian Post partum / puerperium adalah masa dimana tubuh menyesuaikan, baik fisik maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Dimulai segera setelah bersalin sampai tubuh menyesuaikan secara sempurna dan kembali mendekati keadaan sebelum hamil ( 6 minggu ). Masa post partum dibagi dalam tiga tahap : Immediate post partum dalam 24 jam pertama, Early post partum period (minggu pertama) dan Late post partum period ( minggu kedua sampai minggu ke enam)..Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early post partum period sedangkan perubahan secara bertahap kebanyakan terjadi pada late post partum period. Bahaya yang paling sering terjadi itu adalah perdarahan paska persalinan atau HPP (Haemorrhage Post Partum). Menurut Willams & Wilkins (1988) perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir. Tetapi menentukan jumlah perdarahan pada saat persalinan sulit karena bercampurnya darah dengan air ketuban serta rembesan dikain pada alas tidur. POGI, tahun 2000 mendefinisikan perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, dalam pemeriksaan fisik hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100 x/menit dan kadar HB < 8 gr %. B. Klasifikasi perdarahan. • Perdarahan paska persalinan dini/ early earl y HPP/ primary HPP adalah perdarahan berle bihan ( 600 ml atau lebih ) dari saluran genitalia yang terjadi dalam 12 - 24 jam pertama setelah sete lah melahirkan. • Perdarahan paska persalinan lambat / late l ate HPP/ secondary HPP adalah perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska persalinan.
C. Etiologi Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu : • Penyebab perdarahan paska persalinan dini : 1. Perlukaan jalan lahir : ruptur uteri, robekan serviks, vagina dan perineum, luka episiotomi. 2. Perdarahan pada tempat menempelnya plasenta karena : atonia uteri, retensi plasenta, inversio uteri. 3. Gangguan mekanisme pembekuan darah. • Penyebab perdarahan paska persalinan terlambat biasanya disebabkan oleh sisa plasenta atau bekuan darah, infeksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus. D. Faktor predisposisi Beberapa kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. Oleh karena itu faktor-faktor haruslah diketahui sejak awal dan diantisipasi pada waktu persalinan :
1. Trauma persalinan Setiap tindakan yang akan dilakukan selama proses persalianan harus diikuti dengan pemeriksaan jalan lahir agar diketahui adanya robekan pada jalan lahir dan segera dilakukan penjahitan dengan benar. 2. Atonia Uterus Pada kasus yang diduga berisiko tinggi terjadinya atonia uteri harus diantisipasi dengan pemasangan infus. Demikian juga harus disiapkan obat obat uterotonika serta pertolongan persalinan kala III dengan baik dan benar. 3. Jumlah darah sedikit Keadaan ini perlu dipertimbangkan pada kasus keadaan itu jelek, hipertensi saat hamil, pre eklampsia dan eklamsi. 4. Kelainan pembekuan darah Meskipun jarang tetapi bila terjadi sering berakibat fatal, sehingga perlu diantisipasi dengan hati-hati dan seksama. E. Patofisiologi Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinussinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menj adi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium. F. Gambaran klinik Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan sehingga pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai sebagai berikut : Gejala dan tanda Penyulit Diagnosa penyebab • Uterus tidak berkontraksi dan lembek • Perdarahan segera setelah bayi lahir • Syok • Bekuan darah pada serviks atau pada posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar • Atonia uteri • Darah segar mengalir segera setelah anak setelah anak lahir • Uterus berkontraksi dan keras • Plasenta lengkap • Pucat • Lemah • Mengigil • Robekan jalan lahir • Plasenta belum lahir setelah 30 menit • Perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras • Tali pusat putus • Inversio uteri • Perdarahan lanjutan • Retensio plasenta • Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap • Perdarahan segera • Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus uteri tidak berkurang • Tertinggalnya sebagian plasenta • Uterus tidak teraba • Lumen vagina terisi massa • Neurogenik syok, pucat dan limbung • Inversio uteri
G. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan umum a. Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal b. Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman c. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat d. Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi e. Atasi syok jika terjadi syok f. Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ). g. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir h. Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah. i. Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk j. Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya. 2. Penatalaksanaan khusus a. Atonia uteri Kenali dan tegakan kerja atonia uteri Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan pengurutan uterus Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan : Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehata rujukan. Kompresi bimanual internal yaitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium. Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis.
b. Retensio plasenta dengan separasi parsial Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat. Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal. Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus. Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia. Lakukan transfusi darah bila diperlukan. Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g supp/oral ).
c. Plasenta inkaserata Tentukan diagnosis kerja Siapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus oksitosin 20 Untuk500 NS atau RL untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul. Bila bahan anestesi tidak tersedia, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas. Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan spekulum Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak jelas. Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin, minta asisten untuk memegang klem tersebut. Lakukan hal yang sama pada plasenta kontra lateral Satukan kedua klem tersebut, kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan. d. Ruptur uteri Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomi Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan operasi uterus Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan histerektomi Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomen Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda infeksi. e. Sisa plasenta Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret. Hb 8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600mg/hari selama 10 hari. f. Ruptur peritonium dan robekan dinding vagina Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap Lakukan penjahitan luka dari bagian yang paling dist al Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut : Setelah prosedur aseptik- antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik No 2/0 ( deton/vierge ) hingga ke sfinter ani, jepit kedua sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0.
Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang yang sama ( atau kromik 2/0 ) secara jelujur. Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub mukosa dan sub kutikuler Berikan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi. g. Robekan serviks Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi. Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan paska tindakan Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 gr% berikan transfusi darah H. Pengkajian 1. Identitas : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun 2. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang. 3. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III. 4. Riwayat kesehatan : Kelainan darah dan hipertensi 5. Pengkajian fisik : Tanda vital : • Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg) • Nadi : Normal/meningkat ( 100-120 x/menit) • Pernafasan : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit ) • Suhu : Normal/ meningkat • Kesadaran : Normal / turun Fundus uteri/abdomen : lembek/keras, subinvolusi Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil memanjang Pervaginam : Keluar darah, robekan, lochea ( jumlah dan jenis ) Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang I. Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam 2. Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam 3. Cemas/ketakutan b/d perubahan keadaan atau ancaman kematian 4. Resiko infeksi b/d perdarahan 5. Resiko shock hipovolemik b/d perdarahan. J. Rencana tindakan keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam Tujuan : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan Rencana tindakan : 1. Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang R/ Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain. 2. Monitor tanda vital R/ Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan se makin hebat 3. Monitor intake dan output setiap 5-10 menit R/ Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi ginjal 4. Evaluasi kandung kencing R/ Kandung kencing yang penuh menghalangi kontraksi uterus 5. Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis. R/ Massage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan placenta, satu tangan diatas simpisis mencegah terjadinya inversio uteri 6. Batasi pemeriksaan vagina dan rektum R/ Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta r ektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematom Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera kolaborasi. 7. Berikan infus atau cairan intravena R/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular 8. Berikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri ) R/ Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan 9. Berikan antibiotik R/ Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena perdarahan 10. Berikan transfusi whole blood ( bila perlu ) R/ Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh. 2. Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam Tujuan: Tanda vital dan gas darah dalam batas normal Rencana keperawatan : 1. Monitor tanda vital tiap 5-10 menit R/ Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital 2. Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit R/ Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin 3. Kaji ada / tidak adanya produksi ASI R/ Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI 4. Tindakan kolaborasi : Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan ) Berikan terapi oksigen ( Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan ). 3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang. Rencana tindakan : 1. Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan
R/ Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya 2. Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar ) R/ Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis 3. Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung R/ Memberikan dukungan emosi 4. Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan R/ Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui 5. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya R/ Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas 6. Kaji mekanisme koping yang digunakan klien R/ Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat. 4. Resiko infeksi sehubungan dengan perdarahan Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal ) Rencana tindakan : 1. Catat perubahan tanda vital R/ Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi 2. Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul R/ Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi 3. Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea R/ Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan 4. Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, masti tis dan saluran kencing R/ Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan 5. Berikan perawatan perineal,dan pertahankan agar pembalut jangan sampai terlalu basah R/ pembalut yang terlalu basah menyebabkan kulit iritasi dan dapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri,peningkatan resiko infeksi. 6. Tindakan kolaborasi • Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan ) • Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ). 5.Resiko shock hipovolemik s/d perdarahan. Tujuan: Tidak terjadi shock(tidak terjadi penurunan kesadaran dan tanda-tanda dalam batas normal) Rencana tindakan : 1. Anjurkan pasien untuk banyak minum R/ Peningkatan intake cairan dapat meningkatkan volume intravascular sehingga dapat meningkatkan volume intravascular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan. 2. Observasitanda-tandavital tiap 4 jam R/ Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan indikator terjadinya dehidrasi secara dini. 3. Observasi terhadap tanda-tanda dehidrasi. R/ Dehidrasi merupakan terjadinya shock bila dehidrasi tidak ditangani secara baik. 4. Observasi intake cairan dan output R/ Intake cairan yang adekuat dapat menyeimbangi pengeluaran cairan yang berlebihan. 5. Kolaborasi dalam : - Pemberian cairan infus / transfusi R/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular yang dapat meningkatkan
perfusi jaringan sehingga dapat mencegah terjadinya shock - Pemberian koagulantia dan uterotonika R/ Koagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan. K. Evaluasi Semua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil : • Tanda vital dalam batas normal : a. Tekanan darah : 110/70-120/80 mmHg b. Denyut nadi : 70-80 x/menit c. Pernafasan : 20 – 24 x/menit d. Suhu : 36 – 37 oc • Kadar Hb : Lebih atau sama dengan 10 g/dl • Gas darah dalam batas normal • Klien dan keluarganya mengeks presikan bahwa dia mengerti tentang komplikasi dan pengobatan yang dilakukan • Klien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaan psikologis dan emosinya • Klien dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari • Klien tidak merasa nyeri • Klien dapat mengungkapkan secara verbal perasaan cemasnya
DAFTAR PUSTAKA : Brunner & Suddart,s (1996), Textbook of Medical Surgical Nursing – 2, JB. Lippincot Company, Pholadelpia. Klein. S (1997), A Book Midwives; The Hesperien Foundation, Berkeley, CA. Lowdermilk. Perry. Bobak (1995), Maternity Nuring , Fifth Edition, Mosby Year Book, Philadelpia. Prawirohardjo Sarwono ; EdiWiknjosastro H (1997), Ilmu Kandungan, Gramedia, Jakarta. RSUD Dr. Soetomo (2001), Perawatan Kegawat daruratan Pada Ibu Hamil, FK. UNAIR, Surabaya Subowo (1993), Imunologi Klinik, Angkasa, Bandung. Tabrani Rab 9 1998), Agenda Gawat Darurat, Alumni, Bandung.
ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) POST PARTUM HEMOGRAFI ASKEP POST PARTUM HEMOGRAFI Pengkajian Aktivitas : kelelahan berlebihan Sirkulasi : kehilangan darah anemia koagnlasi congenital ididpatik trombosit pema purpura Integritas ego : cemas, ketakutan khawatir
Seksualitas : persalinan lama, trauma, penggunaan forsep anestesi Eliminasi : kesulitan berkemih Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan b/b kehilangan vaskuler Tujuan : keseimbangan cairan stabil Intervensi:
- Tinjau ulang catatan kehamilan d/ persalinan - Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi pendarahan - Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilasi uterms - Amati TTV - Kaji intake d/ out put - Berikan ungkapan yang tenang d/ dukungan psikologis Rasionalisasi - Membantu dan membuat rencana perawatan yang tepat - Perkiraan kehilangan darah dan adanya bekuan membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian - Derajat kontraktivitas uterus dibantu d/ diagnosa banding - Mengetahui tanda – tanda hipovolemik dan terjadinya - Memperkirakan luas atau kehilangan cairan - Peningkatan relaksasi, menurunkan ansiatas dan kebutuhan mesobonik 2. Perub per Fusi jar b/d dengan perdarahan berlebihan Tujuan : - Menunjukan TTV Normal - Menstruasi normal intervensi: - perhatikan HG dan HT - pantau TTV - perhatikan tingkat kesadaran - kaji tanda – tanda sianosia Rasionalisasi - nilai banding membantu menentukan beratnya kehilangan darah - mengamati tanda asodoris metabolic - perub sensorium adl indicator dini dari inpoxia - tanda – tanda sirkulasi pada pembuluh darah penker ber c 3. Resti terhadap infeksi berhubungan dengan tr auma jaringan penurunan HG Tujuan : mengungkapkan pemahaman tentang factor penyebab Intervensi : - Ajarkan mencuci tangan yang tepat - Kaji TTB dan HT - Perhatikan gejala melaise
- Berikan suplemen zat besi Rasionalisasi - Mencegah kontaminasi silang atau penyebaran - Anemia menyertai infeksi menyertai imun - Menandakan keterlibatan sistemik - Membantu pembentukan sel darah merah 4. Resti terhadap nyeri b/d trauma atau distensi jar Tujuan : mengungkapkan hiloangnya nyeri Intervensi : - kaji tungkai nyeri - instruksikan untuk relaksasikan - berikan tindakan kenyamanan dengan kompres hangat - terapi analgetik Rasionalisasi - membantu dalam diagnosa banding d/ pemilihan metode tindakan - menurunkan cemas karena menurunkan saraf simpatik terhadap parasimpatik - menaikan vasodiatasi pembuluh darah - menurunkan nyeri dengan cemas 5. Kurang pengetahuan b/d kondisi prognosis dengan tindakan Tujuan : penget k/ b’+ Intervensi : - kajian pengetahuan klien - jelaskan factor prediposisi - instruksikan klien untuk melaporkan kegagal - rasionaliassi - untuk mengembangkan rencana perawatan selanjutnya - memberikan informasi n/ membantu k/ m emahami d/ mengatasi situasi - mencegah post partum hemorogi berat
Perdarahan Post Partum Oktober 7, 2006 pada 3:16 am | Ditulis dalam ProTap | 46 Komentar
Definisi : Perdarahan Post partum (PPP) adalah perdarahan setelah bayi lahir (Kala IV) sebelum / pada saat setelah plasenta lahir, dengan jumlah >500 cc. Penyebab :
Atonia uteri Laserasi jalan lahir Retensio Plasenta Kelainan proses pembekuan darah.
Penatalaksanaan :
Pasien diinfus Pasien tidur trendelenberg Selimuti tubuh Pasien Oksigenasi
Atonia Uteri
Massage uterus melalui diding abdomen dengan cara : tangan kanan penolong melakukan gerakan memutar sambil menekan infus uteri. Bersamaan dengan massage uterus ? beri methergin 0,2 mg ( Metil ergometrin ) iv Bila pendarahan belum berhenti -> beri oxytosin 5-10 unit dalam 500 ml Dextrose 5% atau RL. Bila tindakan di atas tidak menolong -> kompresi bimanual, dengan cara : s atu tangan masuk uterus, tangan yang lain menahan korpus uteri melalui abdomen. Uterus diangkat, diantefleksikan, lalu dengan gerakan memutar uterus dimassage dan ditekan di antara kedua tangan. Bila pendarahan belum juga berhenti -> tamponade uterus, dengan cara : s alah satu tangan memegang dan menahan fundus uteri, tangan yang lain memasukan tampon kasa panjang ke dalam uterus. Tampon dipasang dari tepi ke tepi sampai seluruh kavum uteri terisi dan vagina juga terisi tampon . Pada dinding abdomen di atas fundus uteri diberi ganjal -> pasang stagen. Tampon diangkat 24 jam kemudian. Uterus yang makin membesar, tanda vital yang makin jelek -> rujuk dengan keterangan bahwa di dalam uterus terpasang tampon (selama dalam perjalanan tetap dilakukan kompresi bimanual).
Laserasi jalan lahir Dengan spekulum lakukan eksplorasi, apakah ada :
Perlukaan jalan lahir / robekan vagina / robekan serviks Luka episiotomi / robekan perineum Varises pecah Ruptur uteri (terutama bila riwayat persalinan sebelumnya sulit / dilakukan tindakan)
Penanganan :
Perlukaan -> jahitan silang yang dalam Ruptur uteri -> rujuk ke RS / RSUD dengan infus terpasang didampingi seorang paramedis.
Retensio Plasenta Lakukan manual Plasenta :
Satu tangan menahan fundus, tangan yang lain (d engan sikap obstetrik) dimasukan ke dalam vakum uteri dengan menyusuri tali pusat. Pinggir plasenta ( sisa ) dicari dan dilepaskan secara tumpul dengan sisi ulnar tangan. Setelah yakin semua plasenta lepas -> genggam dan keluarkan.
Pengeluaran ini dibarengi dengan massage uterus dari luar dan injeksi ergometrin 0,152 mg / metergin 0,2 mg iv.
Bila ditemukan plasenta akreta -> rujuk ke RS / RSUD dengan infus terpasang diserta seorang paramedis. Kelainan proses pembekuan darah -> Rujuk PERDARAHAN POSTPARTUM I. Defenisi Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998) HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001).
Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: - Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir - Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum : 1. Menghentikan perdarahan. 2. Mencegah timbulnya syok. 3. Mengganti darah yang hilang. Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya : 1. Atoni uteri (50-60%). 2. Retensio plasenta (16-17%). 3. Sisa plasenta (23-24%). 4. Laserasi jalan lahir (4-5%). 5. Kelainan darah (0,5-0,8%). II. Etiologi Penyebab umum perdarahan postpartum adalah: 1. Atonia Uteri 2. Retensi Plasenta 3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban - Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta da n perkreta) - Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia) 4. Trauma jalan lahir a. Episiotomi yang lebar
b. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim c. Rupture uteri 5. Penyakit darah Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia. Tanda yang sering dijumpai : - Perdarahan yang banyak. - Solusio plasenta. - Kematian janin yang lama dalam kandungan. - Pre eklampsia dan eklampsia. - Infeksi, hepatitis dan syok septik. 6. Hematoma 7. Inversi Uterus 8. Subinvolusi Uterus Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Yaitu; · Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya: 1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu. 2. Grande multipara (lebih dari empat anak). 3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). 4. Bekas operasi Caesar. 5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya. · Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya: 1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep. 2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar. 3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama. 4. Uterus yang lembek akibat narkosa. 5. Inversi uteri primer dan sekunder. III. Manifestasi Klinis Gejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual. Gejala Klinis berdasarkan penyebab: a. Atonia Uteri: Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer) Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain) b. Robekan jalan lahir Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik. Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil. c. Retensio plasenta
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, ko ntraksi uterus baik Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta) Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang. e. Inversio uterus Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat IV. Patofisiologi Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik. Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah: · Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir). 1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan m embesar (fundus uteri masih tinggi. 2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah a nak lahir. 3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat. · Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak). 1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil. 2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus. Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan. 3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi perdarahan tidak berkurang. Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri
Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum. Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta
dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim. Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek. Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim. Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim. Gambar 1. Perdarahan Postpartum Akibat Atonia Uteri Adapun Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : Umur, Paritas, Partus lama dan partus terlantar, Obstetri operatif dan narkosa, Uterus terlalu regang dan besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar, Kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio plasenta, Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi. Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum l ahir selama 1 jam setelah bayi lahir. Penyebab retensio plasenta : 1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya : a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam. b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium. c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa. d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim. 2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera
mengeluarkannya. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan. Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran. Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah. Pembagian inversio uteri : 1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim. 2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina. 3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya ter balik dan sebagian sudah keluar vagina. Penyebab inversio uteri : 1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk). 2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plase nta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim. Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri : 1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya. 2. Tarikan tali pusat yang berlebihan. Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan. Gejala klinis inversio uteri : - Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala n yeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis. - Pemeriksaan dalam : 1. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam. 2. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.
3. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik). Perdarahan Postpartum Akibat Hematoma Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami.
Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan Lahir Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina. - Robekan Serviks Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri
- Robekan Vagina Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak seri ng dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum. - Robekan Perineum Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.
V. Pemeriksaan Penunjang a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000) c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa
tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan VI. Terapi Dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat, uterus harus diurut : · Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan penggumpalan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terj adi karena penyebab lain selain atoni uteri. · Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.
· Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsiste nsi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni uteri atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi. · Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam. · Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan. · Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal, terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif · Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV, dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta. · Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran. · Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernafasan. Terapi Per darahan Postpartum kar ena Atoni a
Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut: · Pasang infus. · Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc. · Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus. · Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan; · Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit). · Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah; · Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta. Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan: · Pemberian uterotonika intravena.
· Kosongkan kandung kemih. · Menekan uterus-perasat Crede. · Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta. Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama. Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan Lahir Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat. Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena. VII. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan tanda-tanda vital 1) Suhu badan Suhu biasanya meningkat sampai 380 C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (360 C – 370 C), terjadi penurunan akibat hipovolemia 2) Nadi Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat. 3) Tekanan darah Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia 4) Pernafasan Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal. b. Pemeriksaan Khusus Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi : 1. Nyeri/ketidaknyamanan Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan) Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma) 2. Sistem vaskuler § Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya § Tensi diawasi tiap 8 jam § Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah § Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan § Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik trombositopeni purpura. 3. Sistem Reproduksi a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas d. Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak
e. Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub involusi) 4. Traktus urinarius Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain 5. Traktur gastro intestinal Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi 6. Integritas Ego : Mungkin cemas, ketakutan dan khawatir VIII. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang benar dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tinfakan dan evaluasi dari tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh dari wawancara dan pemeriksaan fisik. Pengkajian terhadap klien post meliputi : - Identitas klien Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan lain – lain - Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan dahulu riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta. 2. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual. 3. Riwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular. - Riwayat obstetrik a. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT b. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamil c. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu 1. Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta 2. Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir ata u mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir 3. Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi d. Riwayat Kehamilan sekarang 1. Hamil muda, keluhan selama hamil muda 2. Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain
3. Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat Pola aktifitas sehari-hari a. Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sa yuran dan buah – buahan. b. Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya perubahan pola miksi dan defeksi. BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri (Rustam Mukthar, 1995 ) c. Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan kelelahan yang berlebihan. d. Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan atau duk. B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang berlebihan 2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovelemia 3. Ansietas berhungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan pada status kesehatan atau kematian, respon fisiologis 4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb 5. Resiko tinggi terhadap nyeri berhubungan dengan trauma/ distensi jaringan 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan atau tidak mengenal sumber informasi C. Rencana Keperawatan pada Pasien Perdarahan Postpartum No Diagnosa Intervensi Rasional 1 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskuler berlebihan DO: - Hipotensi - Peningkatan nadi, - Penurunan volume urin, - Membran mukosa kering, - Pelambatan pengisian kapiler DS: - Ibu mengatakan urin sedikit - Ibu mengatakan pusing dan pucat - Ibu mengatakan kulit kering dan bersisik Tujuan : Volume cairan adekuat Hasil yang diharapkan: - TTV stabil - Pengisian kapiler cepat - Haluaran urine adekuat
Mandiri: 1. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan, perhatikan faktor-faktor penyebab atau memperberat perdarahan seperti laserasi, retensio plasenta, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion. 2. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan ; timbang dan hitung pembalut ; simpan bekuan darah, dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter. 3. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatakan tangan kedua tepat diatas s imfisis pubis 4. Perhatikan hipotensi / takikardia, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar, kuku, membran mukosa dan bibir. 5. Pantau parameter hemodinamik, seperti tekanan vena sentral atau tekanan bagi arteri pulmonal, bila ada 6. Pantau masukan aturan puasa saat menentukan status/kebutuhan klien 7. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis
- Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan untuk memberikan kesempatan mencegah terjadinya komplikasi
- Perkiraan kehilangan darah, arternal versus vena dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian (catatan : satu gram peningkatan berat pembalut sama dengan kira-kira 1 ml kehilangan darah) - Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama messase - Tanda-tanda ini menunjukkan hipovolemik dan terjadinya s yok. Perubahan pada Tekanan Darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia (rujuk pada DK : perfusi jari ngan, perubahan) - Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume si rkulasi dan kebutuhan penggantian - Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikasi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluaran 30-50 ml/jam atau lebih besar - Meningkatkan relaksasi dapat menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik
2 . Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia DO: - Penurunan pulsasi arteri, - Ekstremitas dingin - Perubahan tanda-tanda vital
- Pelambatan pengisian kapiler - Penurunan produksi ASI DS: - Ibu mengatakan Asi sedikit - Ibu mengatakan tangan dan kakinya dingin Tujuan : Tidak terjadi perfusi jaringan Kriteria hasil : · Menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal · Ekstremitas hangat · Kapiler refill <> 35 tahun § Paritas > 3 kali § Inaktivitas § Kelahiran cesar § Diabetes mellitus
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PENDARAHAN POST PARTUM BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Kehamilan (alamiah) terjadi akibat adanya pembuahan sel telur di dalam indung telur wanita oleh sperma. Dalam proses alamiah, ini terjadi karena sperma masuk ke indung telur melalui saluran rahim pada saat melakukan berhubungan badan. Normalnya, wanita hanya memproduksi satu sel telur setiap bulannya. Dilain tubuh pria bisa memproduksi sperma terus menerus dalam jumlah besar. Rata-rata setiap semprotan air mani mengandung 100-200 juta sperma. Namun dari jumlah tersebut hanya satu yang berhasil menembus indung telur dan membuahi sel telur. Ini merupakan salah satu bentuk seleksi alam untuk memilih bibit yang terbaik. Apabila pembuahan ini berhasil, dari satu sel telur yang telah dibuahi dan berukuran 0.2 mm akan terus berkembang biak dan berpindah ke dalam rahim. Kurang lebih sekitar 7-10 hari setelah pembuahan, sel telur yang telah dibuahi akan masuk dan menempel di selaput dalam rahim. Dianalogikan dengan kasur, selaput dalam rahim ini tebal dan lunak sehingga bisa melindungi sel telur yang telah dibuahi. Pada tahap ini kehamilan sudah dimulai. Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya. — Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut
terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum. — Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.3 Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum. B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah : 1. Mengetahui dan memahami definisi post partum haemorargig beserta gejala, manifestasi klinik yang timbul. 2. Mengetahui asuhan keperawatan ibu dengan post partum haemorargig. 3. Semoga dapat menjadi referensi untuk pengembangan ketrampilan praktik di masa yang akan datang.
BAB II PERDARAHAN POST PARTUM A. Definisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998). HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001). Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: ü Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir ü Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahanpost partum : 1. Menghentikan perdarahan. 2. Mencegah timbulnya syok. 3. Mengganti darah yang hilang.
Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya : 1. Atoni uteri (50-60%). 2. Retensio plasenta (16-17%). 3. Sisa plasenta (23-24%). 4. Laserasi jalan lahir (4-5%). 5. Kelainan darah (0,5-0,8%). B. Etiologi
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah: 1. Atonia Uteri 2. Retensi Plasenta 3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta) Tidak ada kelainan perlekatan 4. Trauma jalan lahir Episiotomi yang lebar Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim Rupture uteri
(plasenta
5. Penyakit darah Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia. Tanda yang sering dijumpai : Perdarahan yang banyak. Solusio plasenta. Kematian janin yang lama dalam kandungan. Pre eklampsia dan eklampsia. Infeksi, hepatitis dan syok septik. 6. Hematoma 7. Inversi Uterus
seccenturia)
8. Subinvolusi Uterus Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Yaitu; v Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya: 1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu. 2. Grande multipara (lebih dari empat anak). 3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). 4. Bekas operasi Caesar. 5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya. Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya: 1. 2. 3. 4. 5.
Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar. Uterus yang kelelahan, persalinan lama. Uterus yang lembek akibat narkosa. Inversi uteri primer dan sekunder.
C. Manifestasi Klinis
Suhu meningkat lebih dari 38 0 C, air ketuban keruh kecoklatan dan berbau, leukositosis lebih dari 15.000/mm 3 pada kehamilan atau lebih dari 20.000/mm 3 dari persalinan. (arief mansur, 1999). Gejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual. Gejala Klinis berdasarkan penyebab: a)
Atonia Uteri
Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer). Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain) b)
Robekan jalan lahir
Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.
Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil. c)
Retensio plasenta
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan d)
Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan segera Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang. e)
Inversio uterus
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat D. Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik. Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jala n lahir adalah: Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir). 1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi. 2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir. 3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat.
Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak). 1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil. 2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.
Perdarahan
ini
terus-menerus.
3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi perdarahan tidak berkurang.
