ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST PARTUM CARE (PNC) I.
Biodata
1. Klien Nama
: Ny Hr
Umur
: 21 tahun
Agama
: islam
Suku
: Makassar
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Jalan bonto paja
2. Identi Identitas tas Penang Penanggun gung g jawab jawab (situas (situasii klien) klien) Nama
: Tn A
Umur
: 26 tahun
Agama
: islam
Suku
: makassar
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jalan bonto paja
3. Stat Status us perk perkaw awin inan an Umur menikah pertama : 19 tahun Lama menikah : 2,5 tahun Dengan suami sekarang : ya 4. Riwa Riwaya yatt kes keseh ehat atan an Keluhan utama : klien mengatakan nyeri pada daerah perineum pada luka Keluhan lain : pusing Penyakit yang diderita : tidak ada Penyakit yang pernah didertia : tidak ada Penakit keturunan : tidak ada 5. Riwaya Riwayatt keha kehamil milan an dan dan persal persalina inan n G : II, P : - A : I Masa gestasi : 40 minggu Kelainan selama hamil : tidak ada
Tanggal persalinan terakhir : 29 mei 2006 Jenis persalinan : spontan Lama persalinan : 2 jam Perdarahan : 100 cc Penyulit dalam persalinan : tidak ada Keadaan anak : hidup, BB 2900 gram, PB 50 cm Apgar score : 7/8 Kelainan bawaan : tidak ada Rawat gabung : ya 6. Data nutrisi Makan dalam sehari : porsi 1 piring, 3x sehari Jenis makanan : •
Lauk pauk : ikan telur, tempe dan daging
•
Sayuran : sayuran hijau
•
Buah-buahan : jeruk, pisang dan papaya
•
Susu/suplemen : tidak ada
Makanan dan minuman tambahan : Napsu makan : baik dan banyak Makanan pantangan : tidak ada Masalah nutrisi : tidak ada 7. Data eliminasi a.
BAK
Bak : spontan
Frekuensi : 3 – 4 kali sehari
Volume : 200 cc/sekali miksi
Warna : kuning pekat
Bau : pesing
Keluhan : nyeri saat Bak
b.
BAB
BAB : susah keluar
Frekuensi : klien mengatakan belum BAB
Volume : -
Warna : -
Konsistensi : -
Bau : -
Keluhan
:
klien
mengatakan
belum BAB selama habis melahirkan 8. Data istirahat •
tidur dalam sehari : pada siang hari 12.00 – 14.30 dan pada malam hari pukul 22.00 – 05.30
•
keluhan : tidak ada
9. Data aktivitas •
Kemampuan ambulasi
:
ibu
belum
dapat
bangung dari tempat tidurnya •
Waktu : -
•
Keluhan : klien mengeluh nyeri jika terlalu banyak bergerak
II.
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan umum a.
Tampak sakit : ya, tingkat sedang
b.
Kesadaran : composmentis
c.
Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg Nadi : 88x/menit P : 28 x/menit S : 36,5 C
d.
Konjunctiva : tidak anemis
e.
Sclera : normal/tidak icterus
2.
3.
Keadaan payudara a.
Bentuk : simetris
b.
Putting : menonjol
c.
Pengeluaran : ada tapi sedikit
d.
Pembengkakan : ada Abdomen
a.
Ivolusi uteri : mengeras
b.
Tinggi fundus uteri : setinggi pusat
c.
Kontraksi uterus : baik
d.
Posisi uterus : normal
e.
Distensi fleksus abdominalis : -
f.
Peristaltic usus : 16 x/menit
4.
Vulva/Perineum/rectum a.
Lokhea Warna : merah Jenis : krueta Banyaknya : 100 cc
b.
Kebersihan : baik
c.
Oedema : tidak ada
d.
Varices : tidak ada
e.
Hemoroid : tidak ada
f.
Luka jahitan : ada
g.
Keadaan luka : baik
h.
Infeksi : tidak ada
i.
Keluhan : nyeri pada luka
5.
III.
Tungkai bawah a.
Tromboplebitis : tidak ada
b.
Tanda hormon : tidak ada
c.
Oedema : tidak ada
Klasifikasi Data
Data subyektif : •
Ibu mengatakan nyeri/kram pada seluruh tubuh
•
Ibu mengatakan nyeri saat BAK dan bergerak
•
Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan
•
Ibu mengatakan belum BAB setelah melahirkan
•
Ibu mengatakan ingin BAB tapi sulit keluar
Data obyektif : •
Ekspresi wajah meringis
•
Ibu tampak membungkuk dan berjalan pelan-pelan
•
Observasi TTV : TD : 120 / 70 mmHg N : 26 x/menit P : 22 x/menit S : 36,5 C
•
Luka episiotomi
•
Post partum dengan presentasi kepala
•
Ibu tampak malas minum
•
Faktor resiko : luka episiotomi
•
Infus terpasangan di lengan kanan
•
Keluarga tampak mengelus/memijat ekstremitas atas ibu
ANALISA DATA
No 1
Data
Etiologi Poat partum
DS : •
Ibu
mengatakan
nyeri/kram
pada
seluruh
Ibu mengatakan nyeri saat BAK dan bergerak
•
Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan
Ekspresi wajah meringis
•
Ibu/keluarga mengelus
atau
tampak memijat
ekstremitas atas ibu Ibu
tampak
pelan-pelan
Pengeluaran mediator kimiawi
Reseptor nyeri ↓ Di teruskan ke thalamus
Cortex cerebri ↓ Nyeri dipersepsikan
Luka episiotomi (+) Penekanan rectum oleh kepala janin
•
Ibu mengatakan belum BAB setelah melahurkan
•
Ibu mengatakan ingin BAB tapi tidak keluar
DO : •
↓
↓
membungkuk dan berjalan
2
Terputusnya kontinuitas jaringan
↓
•
• DS :
Luka episiotomi
(bradikinin, serotonin)
DO :
•
↓
↓
tubuh •
Masalah Gangguan rasa nyaman nyeri
(spingter ani insternda dan eksterna) ↓ Kesulitan BAB ↓ Konstipasi
Post
partum
presentasi kepala
dengan
Perubahan eliminasi BAB
• 3
Ibu
tampak
malas
minum DS :
Post partum ↓
DO : •
Faktor resiko
•
Luka episiotomi +)
•
Infuse lengan kanan
terpasang
Luka episiotomi ↓ di
Terputusnya kotinuitas jaringan ↓ Buffer pertahanan kulit sekitar perianal terganggu
