Askep Post Natal

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

POST ST SE SE CTI O CAESARE A PADA Ny. S (34) TAHUN P2A0 DENGAN PO ATAS INDIKASI LETAK SUNGSANG DI RUANG LILI RSUD TIDAR BUDI RAHAYU MAGELANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik :

Ns. Dwi Susilowati, M.Kep.,Sp.Mat

Pembimbing Klinik :

Nugraheni, AMK

Oleh :

LINDA RIANA PUTRI

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII JURUSAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2017

1


POST ST SE SE CTI O CAESARE A PADA Ny. S (34) TAHUN P2A0 DENGAN PO ATAS INDIKASI LETAK BAYI SUNGSANG

Nama Mahasiswa

: Linda Riana Putri

Tanggal Masuk RS

: 6 Maret 2017 pukul 10.30 WIB

Tanggal Pengkajian


Ruangan/RS

: Lili / RS Budi Rahayu Magelang

A. DATA UMUM KESEHATAN 1. Identitas klien

a. Nama

: Ny. S

b. Tanggal Lahir/Umur

: 10 Januari 1983 / 34 tahun

c. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

d. Pendidikan

: SMA

e. Agama

: Islam

f.

: Petung Pakis Magelang

Alamat

g. Suku/ Bangsa

: Jawa/ Indonesia

h. Status Perkawinan

: Menikah

i.

Tanggal Masuk


j.

Tanggal Pengkajian


k. Diagnosa Medis

: Post sectio caesarea caesarea atas indikasi letak

sungsang l. No.RM

: 554

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama

: Tn. R


: 38 tahun

c. Suku/ Bangsa

: Jawa/Indonesia

d. Agama

: Islam

e. Alamat

: Petung Pakis Magelang 2


POST ST SE SE CTI O CAESARE A PADA Ny. S (34) TAHUN P2A0 DENGAN PO ATAS INDIKASI LETAK BAYI SUNGSANG

Nama Mahasiswa

: Linda Riana Putri

Tanggal Masuk RS


Tanggal Pengkajian


Ruangan/RS

: Lili / RS Budi Rahayu Magelang

A. DATA UMUM KESEHATAN 1. Identitas klien

a. Nama

: Ny. S


: 10 Januari 1983 / 34 tahun

c. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

d. Pendidikan

: SMA

e. Agama

: Islam

f.

: Petung Pakis Magelang

Alamat

g. Suku/ Bangsa

: Jawa/ Indonesia

h. Status Perkawinan

: Menikah

i.

Tanggal Masuk


j.

Tanggal Pengkajian


k. Diagnosa Medis

: Post sectio caesarea caesarea atas indikasi letak

sungsang l. No.RM

: 554

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama

: Tn. R


: 38 tahun

c. Suku/ Bangsa

: Jawa/Indonesia

d. Agama

: Islam

e. Alamat

: Petung Pakis Magelang 2

f.

Pekerjaan

: Wiraswasta

g. Pendidikan

: SD

h. Hubungan dengan klien

: Suami

3. Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri (masih terasa senut-senut) pada luka post operasi a. P : Nyeri terasa karena luka post operasi b. Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk c. R : Nyeri terasa diperut bagian bawah bekas luka SC d. S : Nyeri skala 6 e. T : Nyeri terus menerus

4. Riwayat Kesehatan

a. Masalah Kehamilan Sekarang Masalah yang dialami klien sama seperti kehamilan sebelumnya yaitu mual dan muntah yang lebih terasa pada trimester awal. Klien mengatakan rutin memeriksakan kandungannya setiap bulannya di puskesmas dan bidan praktek mandiri.

b. Riwayat persalinan sekarang Klien G2P1A0 dengan usia kehamilan 36 +1 minggu datang dari poli Rumah Sakit Bersalin Budi Rahayu pada tanggal 6 Maret 2017 pukul 10.30 WIB. WIB. Klien datang membawa surat perintah rawat inap dengan dengan indikasi letak sungsang. sungsang. Keadaan umum klien baik dengan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital vit al yaitu tekanan darah 120/80 mmHg, nadi = 80 x/menit, suhu = 36 oC. Pemeriksaan Leopold I : TFU = 29 cm, Leopold Leopold II : Letak kepala punggung kanan, Leopold III : Presentasi bokong, Leopold IV : Kepala belum masuk PAP. Hasil pemeriksaan Vaginal Toucher (VT) menunjukkan hasil portio posterior belum ada pembukaan, KK (+), bagian bawah adalah bokong masih tinggi, dan lendir darah belum ada 3

(-). Kondisi janin tunggal intrauterin, janin hidup, dan dilakukan observasi inpartu. Setelah dilakukan pengkajian, klien di bawa ke ruang Lili dan diprogramkan untuk dilakukan sectio caesaria. Klien di programkan untuk sectio caesaria pada tanggal 7 Meret 2017 pada pukul 09.00 WIB. Bayi Ny. S lahir dengan berat badan : 2900 gram, panjang badan : 49 cm, lingkar kepala : 33,5 cm, lingkar dada : 30,5 cm dan LILA : 10 cm dan APGAR SCORE pada menit pertama dengan nilai 8, menit ke 5 nilai 9 dan menit ke 10 nilai 10. Kemudian klien dipindahkan keruang Lili untuk mendapatkan terapi dan perawatan lebih lanjut.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, diabetes mellitus atau penyakit menular lainnya. Selama kehamilan ini tekanan darah klien dalam batas normal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit darah tinggi (hipertensi), jantung, diabetes mellitus, ataupun penyakit menular lainnya.

4

e. Genogram

Keterangan:

5. Riwayat Perkawinan

a. Pernihanan ke

:1

b. Umur ketika Menikah

: 17 tahun

c. Lama Pernikahan

: 17 tahun

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu . No

1.

2.

Tipe Persalinan

Bb Lahir

Komplik asi Nifas

Umur Sekarang

2400 gram

Keadaan Bayi Waktu Lahir Sehat

Persalinan spontan (perempuan) Hamil ini

Tidak ada

16 tahun

-

-

-

-

7. Riwayat Alergi

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat, makanan ataupun bulu bulu binatang.

8. Riwayat KB

Klien menikah 1 kali dengan usia pernikahan 17 tahun. Klien mengatakan sebelum kehamilan kedua klien menggunakan KB suntik.

9. Rencana KB

Klien mengatakan berencana setelah hamil ini klien akan menggunakan KB suntik lagi. 10. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi

1) Menarche usia 14 tahun 5

2) Siklus teratur 28 hari, lamanya 7 hari 3) Keluhan selama menstruasi : disminore (-) 4) Keluhan keputihan berbau (-), gatal (-) b. Riwayat kehamilan 1) Diagnosa

: G2P1A0

2) Hari pertama haid terakhir (HPHT)

: 24 Juni 2016

3) Hari perkiraan lahir (HPL)

: 1 April 2017

4) Umur kehamilan

: 36+1 minggu

5) Imunisasi

: TT 1 (√) TT 2 (√)

6) ANC (Antenatal Care) a) Trimester I

: 1x/bulan

b) Trimester II

: 1x/bulan

c) Trimester III

: 1x/bulan

d) Total periksa

: 9 kali periksa (di bidan praktek mandiri dan

puskesmas) 7) Keluhan Selama Hamil Klien mengatakan keluhan saat hamil hanya mual dan muntah terutama pada trimester awal serta terkadang terasa pusing. 8) Pengobatan Selama Hamil Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun selama hamil. Klien hanya mengkonsumsi tablet Fe dari bidan. 9) Pergerakan Janin Klien mengatakan pergerakan janin terasa sejak usia 18 minggu. 10) Rencana Perawatan Bayi Klien mengatakan perawatan bayi akan dirawat sendiri bersama suami dan dibantu oleh ibu dan mertua. 11) Kesanggupan dan Pengetahuan Merawat Bayi Klien mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan sesuai dengan pengetahuan yang diberikan oleh perawat. Selain itu klien bersedia melakukan breast care, wound care, dan memenuhi kebutuhan nutrisi 6

c. Persalinan 1) Lahir

: 7 Maret 2017, pukul : 09.21 WIB

2) Tipe persalinan

: Partus Sectio Caesarea

3) Masalah persalinan

: Letak sungsang

4) Letak fetus

: Presentasi bokong

5) Tanggal tindakan

: 7 Maret 2017, pukul : 09.00 WIB

6) Jam

: 09.00 – 10.00 WIB

7) Kondisi plasenta

: Plasenta lahir lengkap dan kotiledon

lengkap 8) Perdarahan

: Keluar darah sebanyak + 200 cc

11. Bayi Baru Lahir a. Tanggal lahir

: 7 Maret 2017

b. Jam

: 09.21 WIB

c. Jenis Kelamin

: Laki - laki

d. Berat badan

: 2900 gram

e. Panjang badan

: 49 cm

f.

: 35,5 cm

Lingkar kepala

g. Lingkar dada

: 30,5 cm

h. Lingkar lengan atas

: 10 cm

i. Penilaian BBL

: Bayi lahir normal, tindakan yang dilakukan

adalah suction, mengeringkan, menghangatkan, rangsangan taktil dan dilakukan Inisiasi Menyusui Dini j.Penilaian APGAR Score

:

0

1

2

Tidak ada

<100

>100

Tidak ada

Baik

Tidak ada

Tidak teratur sedang

Baik

Tidak ada

Merintih

Menangis

Ungu/ putih

Merah jambu,

Merah jambu

APGAR Score Denyut Jantung Pernafasa n Tonus otot Peka rangsang Warna

1“

5“

10 “

2

2

2

2

2

2

2

2

2

1

2

2

1

1

2 7

ujung – ujung biru 8

9

10

B. DATA POST NATAL 1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum KU sedang, klien terlihat masih lemas pasca operasi b. Kesadaran Composmentis (GCS E4 M6 V5) c. Tanda vital TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36oC

RR

: 20 x/menit

d. Antropometri BB

: 55 kg

TB

: 154 cm

IMT

: 23,1

LILA

: 25 cm

e. Kepala 1) Inspeksi Bentuk kepala meshocepal, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, rambut lurus, dan warna hitam. 2) Palpasi Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan. f. Mata 1) Inspeksi Mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, refleks mata terhadap cahaya normal dan klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. 8

2) Palpasi Tidak ada pembesaran massa dan tidak terdapat nyeri tekan. g. Leher 1) Inspeksi Bentuk leher normal, tidak ada lesi, reflek menelan baik, tidak ada nyeri saat menelan, tidak terdapat benjolan 2) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. h. Hidung 1) Inspeksi Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, pelebaran nares hidung simetris, tidak ada perdarahan dari hidung, penciuman normal, dan tidak tampak pernapasan cuping hidung 2) Palpasi Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan. i. Mulut dan gigi 1) Inspeksi Bentuk bibir simetris, warna bibir kehitaman dan pucat, tidak ada lesi, mukosa bibir lembab, tidak menggunakan gigi palsu. 2) Palpasi Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan. j. Telinga 1) Inspeksi Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak terdapat lesi, tidak ada pengeluaran cairan 2) Palpasi Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan. k. Dada dan Paru 1)

Inspeksi 9

Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, dan persebaran warna kulit merata. 2)

Palpasi Pengembangan dada simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, dan taktil fremitus kedua sisi sama.

3)

Perkusi Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru.

4)

Auskultasi Terdengar suara napas vesikuler.

l. Payudara 1)

Inspeksi Kesan umum: Bentuk payudara simetris antara kanan dan kiri, areola berwarna coklat kehitaman. Klien mengatakan ASI sudah keluar tetapi belum terlalu banyak Putting susu

2)

: Menonjol

Palpasi Tidak terdapat benjolan dan terdapat nyeri tekan.

m. Jantung 1)

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat dan tidak ada lesi

2)

Palpasi Ictus cordis teraba di intercostal V midclavicula sinistra, tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.

3)

Perkusi Suara jantung pekak.

4)

Auskultasi Terdengar suara jantung S1 lub dan S2 dub dan tidak terdengar adanya suara jantung tambahan.

n. Abdomen 1) Terdapat luka post SC di abdomen kurang lebih 10 cm 2) Diastasis rectus abdominis

: Tidak ada 10

3) Fundus uteri

: 2 jari di bawah pusat

4) Kontraksi uterus

: kuat

5) Konsistensi uterus

: keras

o. Lochea 1) Jenis

: Rubra

2) Jumlah

: ± 30 cc

3) Warna

: Merah segar

4) Konsistensi

: Cair dan gumpalan

5) Bau

: khas (amis)

p. Genitalia Tidak ada kelainan anatomis vulva, klien menggunakan pembalut nifas, terdapat pengeluaran pervagina berwarna merah kehitaman, terpasang selang kateter. q. Perineum 1) Keadaan

: Utuh

2) Tanda REEDA

:-

3) Kebersihan

: Bersih

4) Hemorrhoid

: Tidak ada

r. Ekstremitas Atas Tidak tampak adanya oedem, tidak ada sianosis, kuku bersih, kulit bersih berwarna kuning langsat, bentuk jari normal, terpasang infus pada tangan kiri 20 tpm, turgor kulit elastis, tidak terdapat nyeri tekan, capillary refill time kembali 2 detik dan rentang gerak. s. Ekstremitas Bawah Tidak tampak adanya edema, tidak ada lesi, warna kulit kuning langsat, bersih, kuku bersih,tidak ada varises, bentuk jari normal, tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan, turgor kulit elastis, capillary refill time 2 detik dan tidak ada tanda-tanda homan (menghambat sirkulasi darah ke organ distal). Klien terlihat meringis kesakitan dan masih sulit untuk bergerak.

2. Kebutuhan Dasar Manusia

11

a. Penyesuaian dengan bayi Klien memberikan ASI kepada bayinya. Klien mengatakan masih susah miring kiri dan kanan untuk menyusui bayinya. b. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan Saat hamil

: Semua kegiatan dapat dilakukan klien secara mandiri.

Saat dikaji

: Klien belum bisa melakukan aktivitas dan hanya berbaring karena merasa kesakitan dan lemah. Kegiatan klien dibantu oleh suami atau keluarganya yang menunggui Index

Makan dan Minum Mandi Perawatan diri ( grooming) Berpakaian (dressing )

BAB (bladder)

BAK (bowel)

Transfer

Mobilitas

0

1

2

3

Keterangan 0 : Tidak mampu 1 : Dibantu 2 : Mandiri 0 : Tergantung orang lain 1 : Mandiri 0 : Tergantung orang lain 1 : Mandiri 0 : Tidak mampu 1 : Dibantu 2 : Mandiri 0 : Inkontinensia (tidak teratur/ perlu enema) 1 : Kadang inkontinensia (sekali seminggu) 2 : Kontinensia (teratur) 0 : Inkontinensia (pakai kateter/terkontrol) 1 : Kadang inkontinensia (maks 1 x 24 jam) 2 : Kontinensia (teratur) 0 : Tidak mampu 1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang 2 : Butuh bantuan kecil 3 : Mandiri 0 : Imobile 1 : Menggunakan kursi roda 2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang 3 : Mandiri

12

0 : Tergantung bantuan orang lain 1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa hal dilakukan sendiri 2 : Mandiri 0 : Tidak mampu 1 : Membutuhkan bantuan 2 : Mandiri

Penggunaan toilet

Naik turun tangga

a. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit No. 1.

Kegiatan Mandi

Saat hamil 2 kali sehari, pagi dan sore, mandiri

2.

Keramas

3.

Ganti pakaian

4.

Sikat gigi

5.

Potong kuku

6. 7.

Kulit Penyakit kulit

2 kali sehari, mandiri 2 kali sehari, pagi dan sore, mandiri 2 kali sehari, pagi dan sore Mandiri 2 minggu sekali, mandiri Tidak ada

Saat dikaji Sibin 2 kali , dengan bantuan perawat, terkadang dibantu oleh ibuknya Belum pernah (selama dirawat) 2 kali sehari, dengan bantuan 1 kali seharipada pagi hari (selama dirawat) Belum pernah (selama dirawat) Bersih Tidak ada

b. Kebutuhan Istirahat dan Tidur Jenis Tidur Siang

Sebelum masuk RS Kuantitas: 2 jam Kualitas: - Nyenyak - Setelah bangun wajah tampak segar kembali

Tidur malam

Kuantitas: 7-8 jam Kualitas: - Nyenyak - Setelah bangun wajah tampak fresh

Saat dikaji Kuantitas: 1-2 jam Kualitas: - Nyenyak - Terkadang masih terbangun karena lingkunngan rumah sakit Kuantitas: 5-6 jam Kualitas: Nyenyak namun merasa kurang nyaman dengan luka post operasi

c. Kebutuhan Nutrisi – Cairan 13

1) Nutrisi Saat Hamil BB = 60 kg TB = 160 cm Lila = 25 cm -

Saat Dikaji A (Antropometri) BB = 55 kg TB = 160 cm Lila = 25 cm B (Biokimia) Hb Post= 10,8 g/dL Ht Post = 32,4 % C (Klinis) Klien mengatakan Konjungtiva selama hamil pola makan anemis, mukosa teratur, klien juga bibir lembab memakan semua makanan. D (Diet) Klien mengatakan Klien makan biasanya makan 3x makanan yang sehari dengan diet nasi disediakan di rumah sayur, lauk, dan buah sakit dan makan jika ada. Klien makanan yang menghabiskan 1 porsi dibawakan oleh makanan setiap kali keluarganya makan ditambah dengan makanan ringan di sela – sela jam makan.

d. Kebutuhan Oksigenasi Sebelum Hamil Tidak terkaji

Airway Breathing

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan, dan dapat bernafas tanpa alat bantu pernafasan Circulation -

Saat hamil Tidak terkaji Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan, klien dapat bernafas tanpa alat bantu pernafasan

-

Saat dikaji Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan RR = 20x/ menit, tidak ada nyeri dada. Tidak terpasang alat bantu pernafasan, tidak ada nafas cuping hidung dan klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan. Capillary refill <2 detik

e. Kebutuhan Eliminasi 1) BAB Keterangan Frekuensi Konsistensi

Sebelum masuk Rumah Sakit 1 hari sekali Padat lembek

Saat dilakukan pengkajian Belum BAB -

14

Bentuk Bau Warna Gangguan

Lonjong Khas Coklat kekuningan BAB klien teratur

-

2) BAK Klien terpasang DC Kateter Keterangan Frekuensi Pancaran Bau Warna Gangguan Toileting

Sebelum masuk Rumah Sakit 6-7 kali sehari Sedang, lancar Khas Kuning jernih Mandiri

Saat dilakukan pengkajian Residu 200 cc Khas Kuning jernih Memakai kateter

f. Kebutuhan Persepsi – Sensori Klien melaporkan adanya nyeri. Pada pengkajian nyeri (PQRST) ditemukan : 1) Provokatif : Nyeri terasa karena luka post SC. 2) Quantity : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam 3) Region : Nyeri terasa pada perut bagian bawah, luka post SC 4) Scale : Nyeri skala 6 (Nyeri sedang) 5) Time : Nyeri terus menerus Klien terlihat meringis kesakitan dan masih susah untuk bergerak.. Klien masih tidak dapat berpindah dikarenakan masih bedrest

g. Kebutuhan Termoregulasi Saat dikaji, suhu tubuh klien 36 oC dan tidak demam. Akral teraba hangat.

h. Kebutuhan Komunikasi – Informasi Sebelum sakit Klien dapat berkomunikasi dengan lancar, tidak ada kesulitan dalam berbicara

Saat dikaji Klien dapat berkomunikasi dengan lancar, tidak ada kesulitan dalam berbicara

15

i.

Kebutuhan Rekreasi – Spiritual Keterangan Rekreasi Spiritual

j.

Sebelum sakit Klien beragama islam, rutin melakukan sholat fardu.

Saat dikaji Klien beragama Islam, tidak pernah melakukan ibadah selama dirumah sakit.

Konsep Diri Gambaran Klien mengatakan tidak mempermasalahkan bekas luka diri post operasi pada perut klien. Identitas diri Klien merupakan istri dan ibu dari 2 orang anak Peran diri Klien mengatakan selama dirumah sakit perannya digantikan oleh suami klien untuk mengurus anak yang pertama dirumah. Ideal diri Klien mengatakan ingin selalu memberikan ASI ke anaknya. Harga diri Klien mengatakan merasa perannya tidak dapat dilakukan untuk mengurus suami dan anak.

k. Stress dan Koping Klien mengatakan ingin segera pulang dan mengurus bayinya dirumah l.

Penyalahgunaan zat Klien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.

m. Perubahan psikologi ibu :n. Bounding attachment Bounding attachment dilakukan dengan cara mendekatkan klien dan bayinya dalam satu kasur. Saat bayi menangis, klien berusaha menenangkan bayinya. 3. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 6 Maret 2017 pukul 14.12 WIB Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Rasional HEMATOLOGI PAKET DARAH LENGKAP Hemoglobin 9.9 g/dl 11.5-16.5 Rendah

16

Jumlah sel darah Leukosit 12.6 Eritrosit 3.5 Hematokrit 30,5 Angka Trombosit 270 DIFF COUNT PRESENTASE Eosinofil 0 Basofil 0 Netrofil Segmen 77 Limfosit 16 Monosit 6 DIAMETER SEL/SIZE RDW-CV 13.8 RDW-SD 44.2 P-LCR 16.5 CALCULATED MCV 88.4 MCH 28.7 MCHC 32.5 Golongan Darah B Sero imunologi HBSAg Negatif Anti HIV Non reaktif

103/ul 106/ul % 3 10 /ul

4.0-11.0 3.80 – 5.80 37.0 - 47.0 150 - 450

Tinggi Rendah Rendah

% % % % %

1 – 6 0 – 1 40 – 75 20 - 45 2 – 10

Rendah

% Fl %

11.7 – 14.4 36.4 – 46.3 9.3 – 27.9

Fl pg g/dL

76 – 96 27 .5 – 32.0 30.0 – 35.0

Tinggi Rendah

Negatif Non reaktif

b. Pemeriksaan lab via telepon post operasi Hemoglobin : 10,8 g/dL Albumin : 20,2 % Angka Trombosit : 275 Hematokrit : 32,4 % 4. Program Terapi

Terapi yang digunakan a. Pada tanggal 7 Maret 2017 No 1. 2. 3.

Nama Sediaan Infus RL Infus NaCl Cefotaxime 1 gr

Dosis 20 tpm 20 tpm 2 x 1 (1 g)

4.

Ketorolac

5.

Asam Mefenamat

2 x 1 (30 mg) ampul 2x1

Waktu

Pagi (08) Malam (20) Pagi (08) Siang (16) Pagi (08) Siang (16)

Rute Parenteral Parenteral IV

IV Per oral

17

C. ANALISA DATA Inisial Klien Usia

: Ny. S : 34 Tahun

Status Obstetrik Ruang

No

Hari/Tanggal

Data Fokus

Masalah

1.

Selasa, 7 Maret 2017 14.00 WIB

DS : Pengkajian Nyeri Provokatif : Nyeri terasa karena luka bekas sc Quantity : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam Region : Nyeri terasa pada luka operasi SC Scale : Nyeri skala 6 (Nyeri sedang) Time : Nyeri terus menerus

Nyeri Akut (00132)

: P2A0 : Lili

Etiologi

Diagnosa Keperawatan Agens cedera Nyeri Akut fisik : luka berhubungan jahitan Sectio dengan agens Caesarea cedera fisik : luka jahitan Sectio Caesarea (00132)

TTD Linda

DO : - Klien terlihat meringis kesakitan dan masih susah untuk bergerak - Klien masih bedrest - Hasil pemeriksaan TTV TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit Suhu : 36 oC RR : 20 x/menit 2.


DS: - Klien tidak dapat berpindah dikarenakan masih bedrest - Klien melakukan aktivitas dibantu oleh orang lain yaitu suaminya, keluarga dan perawat - Klien belum bisa melakukan aktivitas sehari-hari karena bekas luka yang masih terasa nyeri - Klien mengatakan merasa lemas

Hambatan mobilitas fisik (00085)

Program pembatasan gerak pasca operasi

Hambatan mobilitas fisik b.d program pembatasan gerak pasca operasi (00085)

Linda

18

DO: - Klien tampak lemah - Klien belum mampu untuk bergerak - Terlihat luka jahit post operasi SC pada abdomen - Terlihat aktivitas klien dibantu oleh keluarga - Klien terpasang infus pada punggung tangan kirinya, - Klien terpasang DC kateter 3.


DS : DO: - Terdapat luka post sectio caesarea pada abdomen

-

-

kurang lebih 10 cm Pemeriksaan laboratorium post operasi Hemoglobin : 10,8 g/dL Albumin : 20,2 % Angka Trombosit : 275 Hematokrit : 32,4 %

Resiko Infeksi (00004)

Prosedur invasive (luka post SC).

Resiko Infeksi (00004) berhubungan dengan faktor resiko Prosedur invasive (luka post SC).

Linda

Klien terpasang infus pada punggung tangan kirinya Klien terpasang DC kateter

19

DO: - Klien tampak lemah - Klien belum mampu untuk bergerak - Terlihat luka jahit post operasi SC pada abdomen - Terlihat aktivitas klien dibantu oleh keluarga - Klien terpasang infus pada punggung tangan kirinya, - Klien terpasang DC kateter 3.


DS : DO: - Terdapat luka post sectio caesarea pada abdomen

-

-

kurang lebih 10 cm Pemeriksaan laboratorium post operasi Hemoglobin : 10,8 g/dL Albumin : 20,2 % Angka Trombosit : 275 Hematokrit : 32,4 %

Resiko Infeksi (00004)

Prosedur invasive (luka post SC).

Resiko Infeksi (00004) berhubungan dengan faktor resiko Prosedur invasive (luka post SC).

Linda

Klien terpasang infus pada punggung tangan kirinya Klien terpasang DC kateter

19

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agens cedera fisik (Prosedur bedah Post OP. Sectio Caesarea) 2. Hambatan mobilitas fisik (00085) b.d program pembatasan gerak pasca operasi 3. Resiko Infeksi (00004) berhubungan dengan faktor resiko Prosedur invasive (luka post SC)

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agens cedera fisik (Prosedur bedah Post OP. Sectio Caesarea) 2. Hambatan mobilitas fisik (00085) b.d program pembatasan gerak pasca operasi 3. Resiko Infeksi (00004) berhubungan dengan faktor resiko Prosedur invasive (luka post SC)

20

E. RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien Usia No

1.

: Ny. S : 34 Tahun

Diagnosa Keperawatan Selasa, 7 Nyeri Akut Maret 2017 berhubungan 14.00 WIB dengan agens cedera fisik : luka jahitan Sectio Caesarea (00132) Hari/Tgl

Status Obstetrik Ruang Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil : 1. Klien mampu mengenal nyerinya (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 2. Klien dapat mengontrol nyerinya dengan teknik nonfarmakologi 3. Klien melaporkan nyeri berkurang dari 5 menjadi 2 (010) 4. Ekspresi wajah klien tampak rileks.

: P2A0 : Lili

Intervensi

Pain management (1400)

TTD Linda

1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan 3. Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam, massase, distraksi, dan memposisikan klien) 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman 5. Tingkatkan istirahat klien 6. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri.

Relaxation Therapy (6040) 1. Jelaskan mengenai jenis, cara dan manfaat teknik relaksasi 2. Kaji keinginan klien tentang partisipasi dan kemampuan dalam memilih dan melakukan teknik relaksasi 3. Berikan pengertian lebih lanjut dan detail mengenai teknik relaksasi yang dipilih 4. Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik relaksasi 5. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam, kompres hangat. 6. Berikan massase disekitar area yang nyeri 7. Kaji keefektfan penggunaan teknik relaksasi

Analgesic Administration (2214) 1. Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgesik yang sesuai

21

2. Cek riwayat alergi 3. Monitor vital sign sebelum dan setelah pemberian analgetik. 4. Evaluasi keefektifan pemberian analgesik 2.

3.


Hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan program pembatasan gerak pasca operasi


Resiko infeksi (00004) Berhubungan dengan faktor resiko Prosedur invasive (luka post SC).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kemampuan berpindah klien meningkat dengan kriteria hasil: 1. klien dapat mengubah posisi tubuhnya miring kanan dan kiri 2. klien dapat berpindah dan duduk secara mandiri 3. klien dapat melakukan ADL secara mandiri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan risiko infeksi berkurang dengan kriteria hasil : 1. TTV klien dalam batas normal : TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60100 x/menit, Suhu: 36,5 0-37,50C, RR: 16-24 x/menit 2. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal ( 3,6-11,0 10 3/ul)

E xerci se therapy : ambulation

Linda

1. Monitor tanda-tanda vital klien 2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi 3. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan 4. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi

I nfection Control (6550)

Linda

1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berkunjung dan sebelum meninggalkan pasien 4. Lakukan perawatan luka post SC 5. Kolaborasi pemberian antibiotik

22

2. Cek riwayat alergi 3. Monitor vital sign sebelum dan setelah pemberian analgetik. 4. Evaluasi keefektifan pemberian analgesik 2.

3.


Hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan program pembatasan gerak pasca operasi


Resiko infeksi (00004) Berhubungan dengan faktor resiko Prosedur invasive (luka post SC).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kemampuan berpindah klien meningkat dengan kriteria hasil: 1. klien dapat mengubah posisi tubuhnya miring kanan dan kiri 2. klien dapat berpindah dan duduk secara mandiri 3. klien dapat melakukan ADL secara mandiri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan risiko infeksi berkurang dengan kriteria hasil : 1. TTV klien dalam batas normal : TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60100 x/menit, Suhu: 36,5 0-37,50C, RR: 16-24 x/menit 2. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal ( 3,6-11,0 10 3/ul)

E xerci se therapy : ambulation

Linda

1. Monitor tanda-tanda vital klien 2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi 3. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan 4. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi


Linda

1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berkunjung dan sebelum meninggalkan pasien 4. Lakukan perawatan luka post SC 5. Kolaborasi pemberian antibiotik

22

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal

Selasa, 7 Maret 2017

14.00 WIB

No. Dx 1,2,3

16.00 WIB

1,2,3

2. Memonitor keadaan umum dan tanda – tanda vital

16.15 WIB

1

3. Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul

18.00 WIB

1

4. Mengkaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri dan mengobservasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan

Jam

Implementasi

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien

Evaluasi Formatif

S:O: - Cuci tangan dilakukan oleh perawat sesuai dengan 6 langkah cuci tangan S: - Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada luka jahitan O: - Klien bedrest - Klien tampak lemas - Klien tampak pucat - Tanda-tanda vital: TD : 120/80 mmHg Suhu : 36oC Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit S: - Klien mengatakan bersedia diberi obat melalui IV O: - Ketorolac masuk melalui IV S: -

TTD Linda

Linda

Linda

Linda

P : Nyeri terasa karena luka post operasi Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk 23

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal

Selasa, 7 Maret 2017

14.00 WIB

No. Dx 1,2,3

16.00 WIB

1,2,3

2. Memonitor keadaan umum dan tanda – tanda vital

16.15 WIB

1

3. Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul

18.00 WIB

1

4. Mengkaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri dan mengobservasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan

Jam

Implementasi


Evaluasi Formatif

S:O: - Cuci tangan dilakukan oleh perawat sesuai dengan 6 langkah cuci tangan S: - Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada luka jahitan O: - Klien bedrest - Klien tampak lemas - Klien tampak pucat - Tanda-tanda vital: TD : 120/80 mmHg Suhu : 36oC Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit S: - Klien mengatakan bersedia diberi obat melalui IV O: - Ketorolac masuk melalui IV S: -

TTD Linda

Linda

Linda

Linda

P : Nyeri terasa karena luka post operasi Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk 23

-

R : Nyeri terasa diperut b agian bawah bekas luka SC - S : Nyeri skala 6 (nyeri sedang) - T : Nyeri terus menerus O: - Klien tampak menahan sakit - Klien tampak lemas - Klien bedrest 18.10 WIB

1

5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri

18.20 WIB

1

6. Memotivasi klien untuk terus melakukan teknik relaksasi

19.55 WIB

2

7. Mengajarkan klien untuk merubah posisi

S: - Klien mengatakan nyeri masih terasa hanya saja terasa lebih rileks setelah melakukan teknik relaksasi nafas dalam O: - Klien kooperatif - Klien dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam sesuai dengan yang di instruksikan perawat S: - Klien mengatakan akan menerapkan teknik relaksasi napas dalam saat nyeri timbul - Klien mengatakan sudah mengerti cara napas dalam O: - Klien kooperatif S: - Klien mengatakan masih sulit dalam merubah posisi - Klien mengatakan masih merasakan nyeri O: - Klien tampak miring ke kanan dan kiri

Linda

Linda

Linda

24

-

R : Nyeri terasa diperut b agian bawah bekas luka SC - S : Nyeri skala 6 (nyeri sedang) - T : Nyeri terus menerus O: - Klien tampak menahan sakit - Klien tampak lemas - Klien bedrest 18.10 WIB

1

5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri

18.20 WIB

1

6. Memotivasi klien untuk terus melakukan teknik relaksasi

19.55 WIB

2

7. Mengajarkan klien untuk merubah posisi

S: - Klien mengatakan nyeri masih terasa hanya saja terasa lebih rileks setelah melakukan teknik relaksasi nafas dalam O: - Klien kooperatif - Klien dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam sesuai dengan yang di instruksikan perawat S: - Klien mengatakan akan menerapkan teknik relaksasi napas dalam saat nyeri timbul - Klien mengatakan sudah mengerti cara napas dalam O: - Klien kooperatif S: - Klien mengatakan masih sulit dalam merubah posisi - Klien mengatakan masih merasakan nyeri O: - Klien tampak miring ke kanan dan kiri

Linda

Linda

Linda

24

Rabu, 8 Maret 2017

20.00 WIB

3

8. Memberikan injeksi Cefotaxime

20.45 WIB

1

9. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien

20.50 WIB

1

10. Memotivasi klien untuk makan dan minum yang banyak

21.00 WIB

3

11. Mencuci tangan sesudah kontak dengan klien

07.00 WIB

1,2,3


1

2. Mengkaji lokasi, karakteristik,

07.50

frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri

S: - Klien mengatakan bersedia untuk dilakukan tindakan - Klien mengataka sedikit nyeri saat diberikan injeksi O: - Klien terlihat meringis S: - Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi berbaring semi fowler O: - Klien tampak berbaring sambil memeluk bayinya

Linda

S: - Klien mengatakan akan makan dan minum dengan banyak - Klien ingin luka operasinya cepat sembuh O: - Klien kooperatif S:O: - mencegah terjadinya penularan penyakit dan infeksi S:O: - Cuci tangan dilakukan oleh perawat sesuai dengan 6 langkah cuci tangan S: - P : Nyeri terasa karena luka post operasi

Linda

Linda

Linda

Linda

Linda

25

Rabu, 8 Maret 2017

20.00 WIB

3

8. Memberikan injeksi Cefotaxime

20.45 WIB

1

9. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien

20.50 WIB

1

10. Memotivasi klien untuk makan dan minum yang banyak

21.00 WIB

3

11. Mencuci tangan sesudah kontak dengan klien

07.00 WIB

1,2,3


1

2. Mengkaji lokasi, karakteristik,

07.50

frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri

S: - Klien mengatakan bersedia untuk dilakukan tindakan - Klien mengataka sedikit nyeri saat diberikan injeksi O: - Klien terlihat meringis S: - Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi berbaring semi fowler O: - Klien tampak berbaring sambil memeluk bayinya

Linda

S: - Klien mengatakan akan makan dan minum dengan banyak - Klien ingin luka operasinya cepat sembuh O: - Klien kooperatif S:O: - mencegah terjadinya penularan penyakit dan infeksi S:O: - Cuci tangan dilakukan oleh perawat sesuai dengan 6 langkah cuci tangan S: - P : Nyeri terasa karena luka post operasi

Linda

Linda

Linda

Linda

Linda

25

dan mengobservasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan

-

Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk - R : Nyeri terasa diperut b agian bawah bekas luka SC - S : Nyeri skala 4 (nyeri sedang) - T : Nyeri masih terasa sakit ketika bergerak tetapi sudah mulai berkurang

08.00 WIB

1,3

3. Mengganti dan membersihkan luka jahitan post operasi

08.05 WIB

1

4. Memotivasi mempraktikan teknik relaksasi saat ganti balut

09.00 WIB

1

5. Memberikan injeksi ketorolac melalui IV

09.05 WIB

3

6. Memberikan injeksi cefotaxime melalui IV

O: - Klien tidak tampak kesakitan - Klien bedrest S: - Klien mengatakan sedikit nyeri saat diganti balut O: - Tampak luka jahitan memanjang ± 10 cm - Luka jahitan bersih S: - Klien mengatakan sudah bisa melakukan relaksasi napas dalam O: - Klien tampak menarik napas dalam - Klien kooperatif S: - Klien bersedia diberikan tindakan O: - Klien kooperatif S: - Klien bersedia diberikan tindakan

Linda

Linda

Linda

26

dan mengobservasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan

-

Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk - R : Nyeri terasa diperut b agian bawah bekas luka SC - S : Nyeri skala 4 (nyeri sedang) - T : Nyeri masih terasa sakit ketika bergerak tetapi sudah mulai berkurang

08.00 WIB

1,3

3. Mengganti dan membersihkan luka jahitan post operasi

08.05 WIB

1

4. Memotivasi mempraktikan teknik relaksasi saat ganti balut

09.00 WIB

1

5. Memberikan injeksi ketorolac melalui IV

09.05 WIB

3

6. Memberikan injeksi cefotaxime melalui IV

O: - Klien tidak tampak kesakitan - Klien bedrest S: - Klien mengatakan sedikit nyeri saat diganti balut O: - Tampak luka jahitan memanjang ± 10 cm - Luka jahitan bersih S: - Klien mengatakan sudah bisa melakukan relaksasi napas dalam O: - Klien tampak menarik napas dalam - Klien kooperatif S: - Klien bersedia diberikan tindakan O: - Klien kooperatif S: - Klien bersedia diberikan tindakan

Linda

Linda

Linda

26

-

Klien mengatakan sedikit nyeri saat diberi suntikan

O: 7. Memonitor tanda – tanda vital

11.00 WIB

1,2,3

11.10 WIB

2

8. Membantu klien untuk mengubah posisi

12.00 WIB

3

9. Memberi instruksi pada keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menemui klien

Klien kooperatif S:O : - Tanda – tanda vital TD : Suhu tubuh : Nadi : RR : S: - Klien mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri O: - Klien tampak berusaha untuk duduk - Klien sudah bisa duduk S: - Keluarga klien mengatakan sudah mengerti tentang cara mencuci tangan - Keluarga klien mengatakan akan mencuci tangan sebelum dan sesudah bertemu klien O: - Keluarga klien tampak memperhatikan saat di beri penyuluhan tentang cuci tangan 6 langkah - Keluarga klien kooperatif

-

Linda

Linda

Linda

27

-

Klien mengatakan sedikit nyeri saat diberi suntikan

O: 7. Memonitor tanda – tanda vital

11.00 WIB

1,2,3

11.10 WIB

2

8. Membantu klien untuk mengubah posisi

12.00 WIB

3

9. Memberi instruksi pada keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menemui klien

Klien kooperatif S:O : - Tanda – tanda vital TD : Suhu tubuh : Nadi : RR : S: - Klien mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri O: - Klien tampak berusaha untuk duduk - Klien sudah bisa duduk S: - Keluarga klien mengatakan sudah mengerti tentang cara mencuci tangan - Keluarga klien mengatakan akan mencuci tangan sebelum dan sesudah bertemu klien O: - Keluarga klien tampak memperhatikan saat di beri penyuluhan tentang cuci tangan 6 langkah - Keluarga klien kooperatif

-

Linda

Linda

Linda

27

-

Keluarga klien tampak mempraktekan langkah cuci tangan

G. EVALUASI No

1.

Hari, Tanggal

No Dx. Keperawatan


1

Evaluasi Hasil

S: Klien mengatakan - Provokatif : Nyeri terasa karena luka post sc -Quantity : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam - Region : Nyeri terasa pada luka operasi SC -Scale : Nyeri skala 6 (Nyeri sedang) -Time : Nyeri terus menerus O: - Klien terlihat meringis kesakitan, masih sulit untuk bergerak. - Klien melokalisai area luka balutan post sectio caesarea. - TD : 120/80 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - Suhu : 36o C - Injeksi Ketorolac diberikan melalui IV A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

TTD Linda

Pain management (1400) 1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 2. Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam, massase, memposisikan klien) 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman 4. Tingkatkan istirahat klien 5. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri

Analgesic Administration (2210) 1. Kolaborasikan pemberian analgesik asam pada klien

28

-

Keluarga klien tampak mempraktekan langkah cuci tangan

G. EVALUASI No

1.

Hari, Tanggal

No Dx. Keperawatan


1

Evaluasi Hasil

S: Klien mengatakan - Provokatif : Nyeri terasa karena luka post sc -Quantity : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam - Region : Nyeri terasa pada luka operasi SC -Scale : Nyeri skala 6 (Nyeri sedang) -Time : Nyeri terus menerus O: - Klien terlihat meringis kesakitan, masih sulit untuk bergerak. - Klien melokalisai area luka balutan post sectio caesarea. - TD : 120/80 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - Suhu : 36o C - Injeksi Ketorolac diberikan melalui IV A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

TTD Linda

Pain management (1400) 1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 2. Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam, massase, memposisikan klien) 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman 4. Tingkatkan istirahat klien 5. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri

Analgesic Administration (2210) 1. Kolaborasikan pemberian analgesik asam pada klien

28

2

2. Evaluasi pemberian analgesik S: - Klien mengatakan merasa lemas - Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya O: - Klien terlihat masih berbaring dengan posisi terlentang dan posisi semi fowler - Klien kooperatif membatasi gerak (bedrest ) A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Linda

E xercise T herapy : ambulation

3

1. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini (miring kanan miring kiri) 2. Anjurkan klien untuk duduk 3. Anjurkan keluarga klien untuk menemani dan memabntu klie n memenuhi kebutuhan ADL nya S : Klien mengatakan sudah pernah diajarkan tetapi lupa dengan langkah-langkah cuci tangan. O : Klien dapat mempraktikan 6 langkah cuci tangan yang diajarkan A : Masalah tidak menjadi aktual P : Pertahankan Intervensi

Linda


2.

Rabu, 8 Maret 2017 14.00 WIB

1

1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berkunjung dan sebelum meninggalkan pasien 4. Lakukan perawatan luka post SC 5. Kolaborasi pemberian antibiotic S: Klien mengatakan - P : Nyeri terasa karena post op - Q : Nyeri yang dirasakan terkadang masih seperti tertusuk - R : Nyeri terasa pada luka operasi SC - S : Nyeri skala 4 (Nyeri sedang) - T : Nyeri masih terasa sakit ketika bergerak tetapi sudah mulai berkurang

Linda

29

2

2. Evaluasi pemberian analgesik S: - Klien mengatakan merasa lemas - Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya O: - Klien terlihat masih berbaring dengan posisi terlentang dan posisi semi fowler - Klien kooperatif membatasi gerak (bedrest ) A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Linda


3

1. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini (miring kanan miring kiri) 2. Anjurkan klien untuk duduk 3. Anjurkan keluarga klien untuk menemani dan memabntu klie n memenuhi kebutuhan ADL nya S : Klien mengatakan sudah pernah diajarkan tetapi lupa dengan langkah-langkah cuci tangan. O : Klien dapat mempraktikan 6 langkah cuci tangan yang diajarkan A : Masalah tidak menjadi aktual P : Pertahankan Intervensi

Linda


2.

Rabu, 8 Maret 2017 14.00 WIB

1

1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berkunjung dan sebelum meninggalkan pasien 4. Lakukan perawatan luka post SC 5. Kolaborasi pemberian antibiotic S: Klien mengatakan - P : Nyeri terasa karena post op - Q : Nyeri yang dirasakan terkadang masih seperti tertusuk - R : Nyeri terasa pada luka operasi SC - S : Nyeri skala 4 (Nyeri sedang) - T : Nyeri masih terasa sakit ketika bergerak tetapi sudah mulai berkurang

Linda

29

O: - Klien terlihat melokalisasi nyeri nya - Klien tampak meringis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi


2

1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman 4. Tingkatkan istirahat klien 5. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri S : Klien mengatakan sudah mampu untuk miring ke kanan dan ke kiri, klien juga sudah bisa duduk, klien mengatakan masih merasa takut untuk menggerakan tubuhnya. O : Klien terlihat lebih bugar, klien tampak kooperatif latihan miring dan duduk, keluarga klien koopertaif dalam membantu aktivitas klien A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Linda


3

1. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini dan duduk 2. Anjurkan keluarga klien untuk menemani dan memabntu klie n memenuhi kebutuhan ADL nya S: Klien dan keluarga mengatakan bersedia menjaga kebersihan luka operasi. O: Luka operasi dibalut dengan balutan steril. A : Masalah tidak menjadi aktual P : Pertahankan Intervensi

Linda

I nfection Control (6550) 1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berkunjung dan sebelum meninggalkan pasien 4. Lakukan perawatan luka post SC

30

O: - Klien terlihat melokalisasi nyeri nya - Klien tampak meringis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi


2

1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman 4. Tingkatkan istirahat klien 5. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri S : Klien mengatakan sudah mampu untuk miring ke kanan dan ke kiri, klien juga sudah bisa duduk, klien mengatakan masih merasa takut untuk menggerakan tubuhnya. O : Klien terlihat lebih bugar, klien tampak kooperatif latihan miring dan duduk, keluarga klien koopertaif dalam membantu aktivitas klien A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Linda


3

1. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini dan duduk 2. Anjurkan keluarga klien untuk menemani dan memabntu klie n memenuhi kebutuhan ADL nya S: Klien dan keluarga mengatakan bersedia menjaga kebersihan luka operasi. O: Luka operasi dibalut dengan balutan steril. A : Masalah tidak menjadi aktual P : Pertahankan Intervensi

Linda

I nfection Control (6550) 1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berkunjung dan sebelum meninggalkan pasien 4. Lakukan perawatan luka post SC

30

5. Kolaborasi pemberian antibiotik

31

5. Kolaborasi pemberian antibiotik

31

Askep Post Natal

Recommend Documents