PENGKAJIAN INTRANATAL
I.
Data Umum Inisial klien Umur
: Ny “ N “ : 30 tahun
Pekerjaan
: IRT
Agama
:Islam
Suku bangsa
:Bugis
Status perkawinan
: Kawin
Perkawinan ke
:I
Lama perkawinan
: 13 bln.
Pendidikan terakhir
: Sarjana ( S1 )
Alamat
: Pe Perumnas Antang Blok B/32.
Tanggal pengkajian
: 20 Mei 2003
Nama suami
: Tn “ D “
Umur
: 32 tahun
Pekerjaan
: wira swasta
Agama
:Islam
Alamat
: Pe Perumnas Antang Blok B/32.
Pendidikan terakhir
II.
: SMA ( T )
Data Umum Kesehatan 1.
Tinggi badan / berat badan
: 153 cm / 56 kg
2.
BB sebelum hamil
: 47 kg
3.
Masalah kesehatan khusus
: tidak ada
4.
Obat – obatan
: Tidak ada
5.
Alergi (obat/mkn/bhn tertentu)
6.
Diet khusus
7.
Menggunakan
: tidak ada
: tidak ada :
kaca mata min
1,75 (S) dan 1,25 ( D). 8.
Lain – lain sebutkan
: tidak ada
1
9.
Frekwensi BAK
: 5 – 6 kali / 24
jam Masalah 10 .
: tidak ada Frekwensi BAB
Masalah 11 .
: 1 x/hari
: tidak ada Kebiasaan waktu tidur
: Siang : kadang-
kadang ( tidak rutin ) Malam jam 22.00 – 05.00 III.
Data Umum Kebidanan 12 .
Kehamilan sekarang direncanakan
13 .
Status obstetrikus
: G = I, P = 0, A = 0, usia
kehamilan 42 minggu 14 .
HPHT = tanggal 28 – 7 – 2002, TP : tanggal 5 – 5 –
2003, TBJ 35 x 99 = 3465 gram 15 .
Belum punya anak sebelumnya
16 .
Tidak Mengikuti kelas prenatal Jumlah kunjungan pada pada kehamilan ini 7 kali 3 kali di
17.
puskesmas, 2 kali di RS. Fatimah dan 2 kali di BPS 18 .
Belum pernah hamil sebelumnya
19 .
Tidak ada masalah kehamilan sekarang
20 .
Belum ada rencana KB
21 .
Pelajaran
yang
diinginkan
saat
ini
:
teknik
pernafasan , relaksasi relaksasi , nyeri dalam proses persalinan . 22 .
Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah
suami.
IV.
Riwayat Persalinan Sekarang
23 .
Mulai
persalinan
(
kontraksi
/
penngeluaran
pervagina ) : tgl/jam : 20 mei 03 / 10. .30 24.
Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit
25 .
Frekwensi dan kualitas DJJ =
20 ”
144 / mnt. Kualitas
kuat.
2
26 .
Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg TD = 110/80 mmHg, mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ). Kepala Mata
: rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri. :
konjungtiva
merah
muda,
sklera
tidak
icterus,
menggunakan kaca mata Hidung
: simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada
tanda-tanda kelainan Telingan
: Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada
tanda-tanda kelainan Mulu Mulutt leher Jantung Paru – paru Payudara Abdomen
: mukosa kosa bibir ibir ker kering, ing, tid tidak sian siano osis sis, car caries ies tidak idak ada. da. : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid. : BJ I/II murni. murni. : Bronchovesikuler, Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan. : areola mamma lebih gelap, puting menonjol. : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak tampak.
Pemeriksaan obstetric Leopold I : TFU : 3 jari jari bawah pusat Leopold II : posisi puki. Leopold III : bagian terendah kepala Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5), Kesan janin tunggal. Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises Refleks KPR/APR positif. 27 .
Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam
09.00 oleh dr. dr. Mursyid Mursyid Achmad Hasil: Hasil: portio portio lunak lunak tebal, tebal, pembu pembukaa kaan n 1 cm, ketuba ketuban n (-), (-), penur penuruna unan n kepala kepala HI, HI, presen presentasi tasi kepala kepala
pelepasan pelepasan air
dan darah (+), panggul panggul
dalam kesan normal . 28 .
Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur
darah ) 29 .
Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03. 3
Hb
= 11, gr%
Trombosit Leukosit
II.
( 12-14 gr % )
=195. 100 / mm
3
= 9, 100
( 150-400. 000 mm 3 ) ( 5-10. 000 )
CT
= 7 ‘ 15 ’
( 9 - 15 /mnt )
BT
= 1’ 30 ‘
( 1 - 4 / mnt.
Data Psikososial 1.
Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-
2.
Perasaan iib bu te terhadap ke kehamilan s se ekarang sa sangat senang, karena kehamilan yang pertama, laki – laki perempuan sama saja
3.
Perasaan
suami
terhadap
kehamilan
sekarang,
gembira dan mengharap kelahiran bayi dengan selamat. 4.
Respon
sibling
terhadap
kehamilan
sekarang
:
keluarga sangat mengharapkan kehadiran bayinya..
LAPORAN PERSALINAN I.
Pengkajian Awal 1.
Tanggal : 20 Mei 03 jam : 09.00
2.
TTV TD
= 100/80 mmHg, N = 84 /mnt,
Suhu 3.
= 37 ºC
P = 24 /mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang, puki, bagian terendah kepala, TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram
4.
Hasil pemeriksaan dalam Hasil portio lunak tipis, pembukaan pembukaan 4 cm, cm, ketuban +, penurunan kepala kepala HI , panggul dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK
5.
Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan episiotomi
6.
Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan klien sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.
7.
Pengeluaran pervagina = lendir campur darah
4
8.
Perdarahan pervagina ad a da
9.
kontraksi uterus : 2 x 10 mnt
10 .
DJJ = kuat dan te teratur, 144 /m /menit
11 .
Status janin : hidup, tunggal.
II.
40’’ – 45” detik
KALA PERSALINAN Kala I 1.
Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah
2.
Tanda & gejala : keluar cair airan lendir dan darah dari vagina.
3.
TD = 110/90 mmHg, P
4.
= 24 /mnt,
N= 84 x/mnt,
S = 37 ºC.
Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00 Hasil portio lunak, mendatar, mendatar, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala kepala HI -HII, -HII, posisi posisi uuk sulit sulit dinila dinilai, i, panggu panggull dalam dalam kesan kesan norma normal, l, pelepasan : lendir dan darah (+)
5.
Lama kala I = 7 jam 5 menit .
6.
Keadaan psikososial Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih kesa kesaki kita tan. n. Klie Klien n menge engelu luh h nyer nyerii peru perutt bagia agian n bawa bawah h temb tembus us ke belaka belakang, ng, rasa rasa ingin ingin berapa berapa
bab saat saat his datang datang Klien selalu selalu bertany bertanya a jam
anakny anaknya a akan akan lahir, lahir, klien klien bertan bertanya ya apakah apakah anakny anaknya a sehat, sehat,
kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh keluarganya. 7.
Kebutuhan khusus klien tidak ada
8.
Tindakan
:
menganjurkan
cuci
kaki,
BAK/BAB
berwudhu,
mengin mengingat gatkan kan teknik teknik bernaf bernafas as dalam dalam melal melalui ui hidung hidung dan keluar keluarkan kan secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan menged mengedan an sebelu sebelum m dianju dianjurka rkan, n, usaha usahakan kan banyak banyak minum minum,, bila bila perlu perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan. 9.
Pengobatan tidak ada
10 .
Lain – lain
5
Abdo Ab dome men n tamp tampak ak tega tegang ng saat saat his his data datang ng,, klie klien n tamp tampak ak geli gelisa sah, h, kadang-kad kadang-kadang ang berteriak berteriak kesakitan kesakitan,, tampak tampak menahan menahan sakit, sakit, banyak banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum. Observasi kemajuan persalinan Tgl / jam 22 mei –
Kontraksi uterus
DJJ
Tek. Darah
2003
140 x/ mnt
110/80
08.30
140 x/1mnt
100/80
09.00
140 x/1mnt
110/90
09.30
140 x /1mnt
100/80
10.00
140 x /1mnt
110/80
10.30
2 x 10’ 25” – 30”
140 x /1mnt
110/80
11.00
2 x 10’ 40” – 45”
144 x /1mnt
110/90
11..30
3 x 10’ 40” – 50”
144 x /1mnt
110/80
12 .00
4 x 10’ 45” – 55”
144 x /1mnt
110/80
12 .30
4 x 10’ 50” – 55”
144 X/ mnt
110/80
13. 00
KLASIFIKASI DATA KALA I
DATA SUBYEKTIF Klie Klien n menge engelu luh h nyer nyerii perut
bagian
bawah
tembus ke belakang.
Klie Klien n
serin ering g
tentang
berta ertan nya kelahiran
anaknya.
Klien mengataka mengatakan n tidak tidak
Klien
ada nafsu makan
DATA OBJEKTIF
mengatakan
Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter.
Klien
perasaan ingin BAK
Klien
mengatakan
Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya 40”-45” G1.P1A0 Ekspresi wajah meringis . Abdomen tampak tegang saat his. Klien lien selal elalu u meme memega gang ng bagi bagian an pin pinggul ggul belakang saat His Klien tampak berkeringat banyak Klien tampak lemah Klien Tampak menahan rasa sakit Klien Klien namp nampak ak geli gelisa sah h dan dan kada kadang ng merin merinti tih h kesakitan
sering
memegang
kandung
kencingnya.
Klien tampak keluarganya.
tidak
mau
ditinggalkan
6
teg tegang ang
pada ada
kand kandun ung g
kencing
Bibir tampak kering Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat. Hasil palpasi : Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat Leopold II : posisi puki. Leopold III III : bagian terendah terendah kepala Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5), Kesan janin tunggal. Hasil pemeriksaan dalam Portio lunak tebal Pembu kaan 1 cm Ketuba n (- ) Present asi Kepala UUK Penuru nan HI, Pelepas an air + darah Kesan panggul normal Tanda – tanda vital : T : 130/90 mmHg N : 92 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,5 ºC •
•
•
•
•
•
•
• • • •
ANALISA DATA KALA I NO . 1.
DATA SUBYEKTIF / OBYEKTIF
ETIOLOGI Kontraksi uterus
DS :
Klien mengeluh mengeluh nyeri nyeri perut perut bagia agian n
bawah awah
belakang. DO :
tembu embus s
ke
MASALA H Nyeri
↓ Penurunan bagian bawah janin ↓ Penambahan dilatasi
7
Kont Kontra raks ksii
uter terus
2x
/10 10’’
↓
lamanya 40”-45”
Ekspresi wajah meringis
Klie Klien n
tamp tampak ak
berk berker erin inga gatt
banyak
kadang-kadang
merintih
kesakitan. Abdo Ab dom men
Klien
↓ Menekan ujung saraf
simpatis ↓ Trnasmisi
tam tampak pak
tega tegang ng
↓ Transmisi
saat his.
Peregangan otot polos
sensoris dan saraf
Klie Klien n namp nampak ak geli gelisa sah h dan dan
serviks
selalu
memegang
Transduksi
bagian pinggul belakang saat Modulasi
His Hasil pemeriksaan dalam
Portio lunak tebal Pembukaan 1 cm Ketuban (-) Penurunan HI, Pelepasan air + darah Presentasi kepala UUK
• • • • •
2.
•
Dipersepsikan sebagai nyeri
Risiko DS :
Defisit
Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum.
tamp tampak ak
berk berker erin inga gatt
banyak Klien tampak lemah
3.
T : 130/90 mmHg mmHg
•
N : 92 x/mnt
•
P : 20 x/mnt
•
volume cairan
↓
Klie Klien n
•
↓ Kontraksi uterus
DO :
Proses persalinan kala I
S : 36,5 ºC
Met. tubuh meningkat ↓ berkeringat banyak ↓ meningkatnya kehilangan cairan tubuh ↓ Risiko defisist volume cairan
8
Perubahan
DS :
klienmmengatakan perasaan ingin BAK
Klie Klien n
meng mengat atak akan an
tega tegang ng
pada kandung kencing DO : Klien miksi 7 kali , 4 kali
perkateter. Miksi
dengan
kateter
klien
sering
sementara 4.
memegang
kandung
kencingnya.
Persalinan kala I ↓ Turunnya kepala keBAP ↓ Tekanan mekanik dari bagian presentasi ↓ mempressing vesika urinarius ↓ desakan isi dari vesika urinarius ↓ merangsang pembukaan spinkter ↓ frekuensi miksi meningkat
pola eliminasi /BAK
DS : Klie Klien n sela selalu lu menan enanya yaka kan n kapan anaknya akan lahir. DO : Klien tampak gelisah Klien tampak tidak mau diting galkan oleh keluarganya
•
Proses persalinan pertama ↓ Belum ada pengalaman sebelumnya ↓ Merupakan stressor ↓ Mekanisme koping Tidak efektif ↓
Cemas
Cemas
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS N O 1.
Masalah keperawatan
Tgl ditemukan
Tgl teratasi
Nyeri berhubungan dengan 20 Mei 2003 kontraksi kontraksi uterus
9
2.
3.
4.
Risiko defisit volume cairan 20 Mei 2003 berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh 20 Mei 2003 Peru Peruba baha han n pola pola elim elimin inas asii BA BAK K berhubunga berhubungan n dengan dengan kompressi kompressi kepala pada vesika urinaria 20 Mei 2003
20 Mei 2003
20 Mei 2003
Kecemasan berhubungan deng dengan an dysf dysfun ungs gsii kopi koping ng yang yang efektif
10
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I No 1.
Hari Tangg al Selasa 20-0503
Diagnosa Keperawatan Nyeri Nyeri b/d b/d kontr kontraks aksii uter uterus us ditandai dengan : DS : Klien Klien mengeluh mengeluh nyeri nyeri perut perut bagi bagian an bawa bawah h temb tembus us ke belakang. DO : Kont Kontra raks ksii uter uterus us 2x /10’ /10’ lamanya 40”-45” Ekspresi wajah meringis Abdom Abdomen en tampa tampak k tegan tegang g saat his Klie Klien n sela selalu lu meme memega gang ng bagian pinggul belakang saat His Hasil pemeriksaan dalam Portio lunak tipis Pembukaan 4 cm Ketuban (+) Penurunan HI, Pelepasa Pelepasan n lendir lendir + darah
Tujuan Klien mampu ber adaptasi dgn nyeri nyeri dengan dengan kriteria : Keluhan secara secara verbal verbal berkurang Klie Klien n dapa dapatt menahan nyerinya Klie Klien n dapa dapatt mengontrol nyeri saat kontraksi datang •
•
•
• • • • •
Intervensi
Rasionalisasi
1. Kaji derajat jat ketid etida ak 1. Reaksi ny nyeri ad adalah nyaman melalui isyarat indi vidual dan verbal verbal dan non verbal verbal berdasarkan pada respon nyeri. pengalaman pengalaman nyeri, latar 2. Observ Observas asii His, His, DJJ, DJJ, VT, VT, belakang budaya. tanda-ta tanda-tanda nda vital vital dan 2. untuk mengetahui palpasi kema kemajua juan n persa persalin linan an,, kead keadaa aan n jani janin n sert serta a 3. Hadirkan keluarga keadaan ibu. untuk mendampingi ibu 3. memberikan dukungan moril 4. Ajarkan keluarga melak melakuk ukan an massa massage ge 4. massage pada pada derah bokong bokong akan menghambat menghambat nosiseptor untuk menduduki reseptor reseptor nyeri nyeri sehingga sehingga memblok memblok penyampa penyampaian ian nyeri ke 5. Berikan HE pada hipo hipota tala lamu mus( s( kort kortek eks s klien bahwa nyeri cerebri). meru merupa paka kan n indi indika kasi si 5. informasi yang posi positi tiff yang yang mutl mutlak ak cukup dapat mengurangi ada. kecema emasan dan merup merupak akan an salah salah satu satu 6. Beritahu penyebab aspek sayang ibu. rasa nyeri dan jelaskan 6. Meningkatkan rasa bahwa rasa nyeri adaptasi klien terhadap terhadap adalah hal yang nyeri. normal. 7. Ajarkan teknik 7. teknik relaksasi
11
relaksasi pada pasien .
2. Selasa 20-0503
3. selasa 20-0503
Risiko defisit volume cairan b / d peni pening ngka kata tan n meta metabl blis isme me tubuh, tubuh, inkta inktake ke kura kurang ng yang yang ditandai dengan : DS : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum.. DO : Klien Klien tampa tampak k berke berkerin ringat gat banyak Klien tampak lemah Perubahan Perubahan pola eliminasi eliminasi BAK BAK b / d kompr kompress essii kepa kepala la pada pada vesi esika urin rinarius ius dita ditand nda ai dengan DS : klienmmengatakan perasaan ingin BAK Klien Klien menga mengatak takan an tegan tegang g pada kandung kencing DO : Klien miksi 7 kali, 4 kali perkateter. Miks Miksii deng dengan an kate katete terr seme sement ntar ara a klie klien n seri sering ng memegang kandung
. Tidak terjadi defi defisi sitt volu volume me 1. Pertaha tahan nkan kalor lori cairan cairan dengan dengan dan elektrolit kriteria : klien mampu minum minum secara secara 2. Anju Anjurk rkan an minu minum m air air adekuat. putih putih selama selama proses proses Turgor pers persal alin inan an jika jika tida tidak k kulit baik. mual dan muntah. Tidak ditemukan tanda-tanda Kolabo bora rasi si defisi defisitt caira cairan n 3. Kola pemb pe mber erik ikan an cair caira an tubuh. intra vena secara rutin . •
•
•
1. catat dan Klien obser ob servas vasi i jumla jum lah h dan da n menunjukkan frekuensi berkemih. pola pola elim elimin inas asii BAK kembali norm normal al deng dengan an 2. kosongkan kriteria : kandung kandung kemih tiap 2 Frekuensi jam. berke berkemih mih 6-7 kali/hari Kateter tidak •
•
akan merangsang produksi produksi endorfin endorfin dan enkafalin yang merup merupaka akan n analg analgesi esik k dalam tubuh yang dapat dapat memin meminima imalka lkan n nyeri dengan menghambat nosiseptor. 1.
kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan dan elek lektro trolit lit pen penting ting untuk mencegah dehidrasi. 2. cairan lebih cepat melalui lambung diba ibandi nding dengan gan makanan makanan padat padat untuk untuk mencegah kekurangan kekurangan cfairan tubuh. 3. memenuhi kebutuhan cairan tubu tubuh h dan dan elek elektr trol olit it secara adekuat.
1.
frekuensi berke berkemih mih lebih lebih sering sering dalam proses pers persal alin inan an sehi sehing ngga ga dapat mengoreksi cairan yang hilang. 2. kandung kemih
12
relaksasi pada pasien .
2. Selasa 20-0503
3. selasa 20-0503
Risiko defisit volume cairan b / d peni pening ngka kata tan n meta metabl blis isme me tubuh, tubuh, inkta inktake ke kura kurang ng yang yang ditandai dengan : DS : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum.. DO : Klien Klien tampa tampak k berke berkerin ringat gat banyak Klien tampak lemah Perubahan Perubahan pola eliminasi eliminasi BAK BAK b / d kompr kompress essii kepa kepala la pada pada vesi esika urin rinarius ius dita ditand nda ai dengan DS : klienmmengatakan perasaan ingin BAK Klien Klien menga mengatak takan an tegan tegang g pada kandung kencing DO : Klien miksi 7 kali, 4 kali perkateter. Miks Miksii deng dengan an kate katete terr seme sement ntar ara a klie klien n seri sering ng memegang kandung
. Tidak terjadi defi defisi sitt volu volume me 1. Pertaha tahan nkan kalor lori cairan cairan dengan dengan dan elektrolit kriteria : klien mampu minum minum secara secara 2. Anju Anjurk rkan an minu minum m air air adekuat. putih putih selama selama proses proses Turgor pers persal alin inan an jika jika tida tidak k kulit baik. mual dan muntah. Tidak ditemukan tanda-tanda Kolabo bora rasi si defisi defisitt caira cairan n 3. Kola pemb pe mber erik ikan an cair caira an tubuh. intra vena secara rutin . •
•
•
1. catat dan Klien obser ob servas vasi i jumla jum lah h dan da n menunjukkan frekuensi berkemih. pola pola elim elimin inas asii BAK kembali norm normal al deng dengan an 2. kosongkan kriteria : kandung kandung kemih tiap 2 Frekuensi jam. berke berkemih mih 6-7 kali/hari Kateter tidak •
•
akan merangsang produksi produksi endorfin endorfin dan enkafalin yang merup merupaka akan n analg analgesi esik k dalam tubuh yang dapat dapat memin meminima imalka lkan n nyeri dengan menghambat nosiseptor. 1.
kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan dan elek lektro trolit lit pen penting ting untuk mencegah dehidrasi. 2. cairan lebih cepat melalui lambung diba ibandi nding dengan gan makanan makanan padat padat untuk untuk mencegah kekurangan kekurangan cfairan tubuh. 3. memenuhi kebutuhan cairan tubu tubuh h dan dan elek elektr trol olit it secara adekuat.
1.
frekuensi berke berkemih mih lebih lebih sering sering dalam proses pers persal alin inan an sehi sehing ngga ga dapat mengoreksi cairan yang hilang. 2. kandung kemih
12
kencingnya.
terpasang 3. jelaskan fisiologi kesering an BAK. Vesika urina urinaria ria tidak tidak penuh 4. penatalaksanaan pema pemasan sanga gan n katete kateterr .. sementara. •
4.
selasa 20-0503
Cemas b/d kurangnya pengeta pengetahuan huan tentang tentang proses proses persalinan ditandai dengan : DS : Klien selal selalu u mena menanya nyaka kan n Klien kapan anaknya akan lahir. DO : Klien tampak gelisah Klie Klien n tamp tampak ak tida tidak k mau mau diting galkan oleh keluarganya
yang penuh menimbulkan ketidakn ketidaknyama yamanan nan dan menghamb menghambat at turunnya turunnya kepala. 3. meningkatkan pengetahuan ibu sehi sehing ngga ga ibu ibu mera merasa sa lebih tenang. 4. membantu dalam dalam mengoson mengosongkan gkan kandung kemih sehi sehing ngga ga penu penuru runa nan n kepala kepala ke pelviis pelviis tidak tidak tergangg terganggu u oleh karena karena distensi kandung kemih.
1. Kaji tingkat cemas klien klien melal melalui ui isyar isyarat at verbal dan non verbal Klien akan menu menun n jukk jukkan an 2. Beri Beri dukunga dukungan n moril moril kecemasan berkurang 1. Mengide Mengidentif ntifikas ikasii tingkat tingkat dengan kriteria : inter interven vensi si yang yang perlu perlu Kegelisahan diberikan. klien 3. Berikan informasi berkurang mengenai mengenai proses proses dan 2. Klie Klien n akan akan meng mengal alam amii Klie Klien n dapa dapatt kemajuan persalinan. peni pe ning ngka kata tan n cema ce mas/ s/ meng ikuti kehi langan kontrol bila proses per dibiasa kan tanpa salinan perhatian. dengan baik. 4. Panta Pantau u turun turunya ya janin, janin, Klie Klien n dapa dapatt presentasi dan posisi 3. Info nfomas masi yan yang jelas las beradaptasi memu dahkan ibu dengan proses untuk untuk memaha memaha mi dan persalinan. mengerti proses pers persal alin inan an sehi sehing ngga ga kecemasannya berkurang. •
•
•
13
kencingnya.
terpasang 3. jelaskan fisiologi kesering an BAK. Vesika urina urinaria ria tidak tidak penuh 4. penatalaksanaan pema pemasan sanga gan n katete kateterr .. sementara. •
4.
selasa 20-0503
Cemas b/d kurangnya pengeta pengetahuan huan tentang tentang proses proses persalinan ditandai dengan : DS : Klien selal selalu u mena menanya nyaka kan n Klien kapan anaknya akan lahir. DO : Klien tampak gelisah Klie Klien n tamp tampak ak tida tidak k mau mau diting galkan oleh keluarganya
yang penuh menimbulkan ketidakn ketidaknyama yamanan nan dan menghamb menghambat at turunnya turunnya kepala. 3. meningkatkan pengetahuan ibu sehi sehing ngga ga ibu ibu mera merasa sa lebih tenang. 4. membantu dalam dalam mengoson mengosongkan gkan kandung kemih sehi sehing ngga ga penu penuru runa nan n kepala kepala ke pelviis pelviis tidak tidak tergangg terganggu u oleh karena karena distensi kandung kemih.
1. Kaji tingkat cemas klien klien melal melalui ui isyar isyarat at verbal dan non verbal Klien akan menu menun n jukk jukkan an 2. Beri Beri dukunga dukungan n moril moril kecemasan berkurang 1. Mengide Mengidentif ntifikas ikasii tingkat tingkat dengan kriteria : inter int erven vensi si yang yan g perlu perlu Kegelisahan diberikan. klien 3. Berikan informasi berkurang mengenai meng enai proses pro ses dan 2. Klie Klien n akan akan meng mengal alam amii Klie Klien n dapa dapatt kemajuan persalinan. peni pe ning ngka kata tan n cema ce mas/ s/ meng ikuti kehi langan kontrol bila proses per dibiasa kan tanpa salinan perhatian. dengan baik. 4. Panta Pantau u turun turunya ya janin, janin, Klie Klien n dapa dapatt presentasi dan posisi 3. Info nfomas masi yan yang jelas las beradaptasi memu dahkan ibu dengan proses untuk untuk memaha memaha mi dan persalinan. mengerti proses pers persal alin inan an sehi sehing ngga ga kecemasannya berkurang. •
•
•
13
4. Kela Kelain inan an posi posisi si akan akan mem perlambat proses persalinan.
14
4. Kela Kelain inan an posi posisi si akan akan mem perlambat proses persalinan.
14
IMPLEMENTASI KALA I Tangg
Kode
al
DX
selasa 20-0503
1
J a m
Tindakan Keperawatan Keperawatan
09.00 1. Mengka Mengkaji ji derajat derajat ketidakn ketidaknyam yaman an melalui melalui isyara isyaratt verbal dan non verbal pada respon nyeri. Has Hasil : Klie Klien n meng mengat atak akan an peru perutt bgn bgn bawa bawah h sema semakin kin sakit sakit dan dan sema semaki kin n seri sering ng data datang ngny nya, a, klie klien n tamp tampak ak sema semaki kin n meri mering ngis is kesa kesaki kita tan n & gelisa gelisah h bahkan bahkan kadang kadang-ka -kadan dang g mengelu mengeluark arkan an suara rintihan 09.15 2. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang norm normal al,, yaitu yaitu denga dengan n adan adanya ya kont kontra raks ksii pada pada perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong 09.30 ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul peregangan, akibatnya timbul nyeri. Hasi Hasill : klie klien n dapa dapatt meny menyeb ebut utka kan n kemb kembal alii apa apa yang telah dijelasan. 3. Mengaj Mengajark arkan an keluarga keluarga melaku melakukan kan massag massage e pada daerah bokong 10.00 Hasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan oleh keluarga klien yang mendampingi.
IMPLEMENTASI KALA I Tangg
Kode
al
DX
selasa 20-0503
1
J a m
Tindakan Keperawatan Keperawatan
09.00 1. Mengka Mengkaji ji derajat derajat ketidakn ketidaknyam yaman an melalui melalui isyara isyaratt verbal dan non verbal pada respon nyeri. Has Hasil : Klie Klien n meng mengat atak akan an peru perutt bgn bgn bawa bawah h sema semakin kin sakit sakit dan dan sema semaki kin n seri sering ng data datang ngny nya, a, klie klien n tamp tampak ak sema semaki kin n meri mering ngis is kesa kesaki kita tan n & gelisa gelisah h bahkan bahkan kadang kadang-ka -kadan dang g mengelu mengeluark arkan an suara rintihan 09.15 2. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang norm normal al,, yaitu yaitu denga dengan n adan adanya ya kont kontra raks ksii pada pada perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong 09.30 ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul peregangan, akibatnya timbul nyeri. Hasi Hasill : klie klien n dapa dapatt meny menyeb ebut utka kan n kemb kembal alii apa apa yang telah dijelasan. 3. Mengaj Mengajark arkan an keluarga keluarga melaku melakukan kan massag massage e pada daerah bokong 10.00 Hasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan oleh keluarga klien yang mendampingi. 4. Menghasdirkan keluarga untuk dukungan dalam proses persalinan. Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.
10. 30
11.00 11.30 12.00 12.30 13.00
memberi
5. Meng Mengaj ajar arka kan n tehn tehnik ik pern pernaf afas asan an yait yaitu u mena menari rik k nafas nafas dalam dalam melalu melaluii hidung hidung dan mengel mengeluar uarkan kan seca secara ra perla perlaha han n mela melalu luii mulu mulutt seca secara ra tera teratu turr pada saat timbul his. Hasil : Klien mengikuti anjuran.
6. Mengobserva Mengobservasi si his, his, pembukaa pembukaan n serviks serviks dan dan TTV TTV Hasil : 2 x 10’ 25” – 30” T : 110/80 mmHg 2 x 10’ 40” – 45” T : 110/90 mmHg 3 x 10’ 40” – 50” T : 110/80 mmHg 4 x 10’ 45” – 55” T : 110/80 mmHg 4 x 10’ 50” – 55” T 55” T : 110/80 mmHg = 10 cm DJJ : 144 x/mnt Hsil Hs il peme pemeri riks ksaa aan n dala dalam m tera teraba ba UUK UUK sear searah ah dengan dengan pintu pintu atas atas panggg pangggul. ul. Pelepas Pelepasan an lendir lendir dan darah, ketu etuban (-) Tampa mpak peri erineum eum menonjol jol, anus & vulva lva terb erbuka, ka, nampa mpak dorongan untuk meneran TTV :
15
2. Selasa 20-0503
10.15
3 Selasa 20- 0503 12. 15
4
selasa 20-0503
T : 120/80 mmHg N : 84 x/I P : 24 x/I S : 37 C 1. mempert mempertaha ahanka nkan n kalori kalori dan elekt elektroli rolitt Hasi Hasiln lnya ya : membe memberi rika kan n maka makana nana nan n dan dan sn snac ack k serta serta member memberikan ikan minum minum sus susu u sebelum sebelum masuk masuk kala II. 2. menga menganj njur urkan kan minum minum air air put putih ih sela selama ma pro prose ses s persalinan jika tidak mual dan muntah. Hasilnya : jam 09. 00 150 ml. jam 10.00 100 ml, jam 10. 30 120 ml jam 11. 30 150 ml. 3. Memberikan Memberikan cairan cairan intra vena secara secara rutin rutin . Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 1000 ml ) 20 tetes /mnt. Botol III
1. mencatat dan mengobservasi jumlah dan frekuensi berkemih. Hasilnya : 4 kali dilakukan perpoley kateter 09.25 Jam o8.30 300 ml ( kateter) Jam 09.15 200 ml ( kateter ) Jam 10. 45 250 ml ( kateter) Jam 12.00 200 ml ( kateter) mengosong ongkan kan kandu kandung ng kemih kemih tiap tiap 2 jam. 10.00 2. mengos Hasilnya : Jam o8.30 300 ml ( kateter) Jam 09.15 200 ml ( kateter ) Jam 10. 45 250 ml ( kateter) 10.15 Jam 12.00 200 ml ( kateter) 3. penatalaksa penatalaksanaan naan pemasangan pemasangan kateter kateter sementar sementara. a. Hasilnya dilakukan sesuai jadual pada intervensi diatas. 10.45 1. Mengka Mengkaji ji ting tingkat kat cemas cemas klie klien n Hasi Hasill ting tingka katt kece kecema masa san n seda sedang ng yait yaitu u klie klien n namp nampak ak sela selalu lu menat menatap ap pada pada kelu keluar arga ga yang yang mendampingi dan selalu bertanya tentang proses persalinannya kapan akan melahirkan 2. Membe emberi ri duku dukung ngan an mori morill pada pada klie klien n deng dengan an penuh ramah dan bersahabat dengan menggunakan kan bahasa daerah kli klien serta meng mengaj ajar arka kan n klie klien n untuk ntuk men mendeka dekattkan kan diri diri kepada Tuhan YME. Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam) 3. Member Memberikan ikan penjel penjelasa asan n tentan tentang g perkemb perkembang angan an kont kontra raks ksii uter uterus us dan dan peng pengar aruh uh his his terh terhad adap ap membu membuka kany nya a serv servik iks s dan dan maju majuny nya a pers persal alin inan an yaitu kontraksi rahim baik dan menunjang dalam
16
proses persalinan yang normal. Hasil klien mengerti 4. Memantau Memantau turunnya turunnya janin, presentasi presentasi dan posisi posisi : Hasil : Janin turun secara spontan
CATATAN PERKEMBANGAN KALA I No . 1.
Hari/Tgl Selasa 20-05-03
Dx. Kep I
Jam 13.0 0
E v a l u a s i S:
Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya
O: Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah, gelisah, kadang-kada kadang-kadang ng mengeluarkan mengeluarkan suara rintihan. Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran His : 4 x/10’mnt 50”– 55” DJJ : 144 x/mnt Pembukaan lengkap Ketuban Portio tidak teraba, Penurunan H.IV TTV : T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt. P : 24 / mnt S : 37. oC A : Nyer Nyerii sema emakin kin kuat kuat dan dan semak emakin in serin ering g dirasakan P : Lanjutkan intervensi
2.
Selasa 20– 05-03
II 13.0 0
S: Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum.. O : Klien tampak berkeringat banyak Klien tampak lemah A : pemenuhan cairan terpenuhi P:•
3.
Selasa 20– 05-03
III 12.4 5
S:
4.
Selasa 20 -05 -03
IV
Klien mmengatakan perasaan ingin BAK Klie Klien n menga engata taka kan n tegan egang g pada pada kand kandun ung g kencing
O:
12.0 0
Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Kurang lebih 900 cc Miksi Miksi dengan dengan katete kateterr sement sementara ara klien klien sering sering memegang kandung kencingnya.
17
A : klien masih dipasang kateter bila ingin miksi. P : lanjutkan intervensi. S: O : Klien Klien nampak nampak mampu mampu beradap beradaptas tasii dengan dengan proses persalinan. A : Masala Masalah h diangg dianggap ap telah telah terata teratasi si ditand ditandai ai dengan : Klien mampu memahami keadaannya Klien sudah tidak bertanya lagi kapan akan melahirkan P:
Kala II
Mulai tanggal Lama kala II Tanda dan gejala
Upaya meneran Keadaan psikososial Tindakan
: 20 Mei 2003 jam 13.25. : 25 menit : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus membuka , ibu ibu ingin mengejan pembukaan lengkap, kepala berada di introitus vagina : teknik MC. Rhoberth. : klien tidak berteriak-teriak dan tidak rewel . : persiapkan bak partus dan bak hecting yang telah berisi alat yang lengkap.
CATATAN KELAHIRAN BAYI Bayi lahir jam : 13. 25 Nilai apgar 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9 Perineum ruptur : tingkat III Dilakukan bonding ibu dan bayi. Pengobatan : tetes mata dengan anti biotik, pemebrian injeksi PP Perawatan : bungkus bayi untuk menghindari hipotermi. PENYIMPANGAN KDM KALA II
18
KLASIFIKASI DATA KALA II •
DATA SUBYEKTIF Klien mengatakan perut bagian bawah
•
DATA OBJEKTIF Klien kadang mengeran kesakitan
•
Klien nampak semakin meringis
semakin sakit & semakin sering datangnya
kesakitan dan gelisah •
Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka
•
Nampak dorongan untuk meneran
•
Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot sekitar anus.
•
His : 5 x/10’mnt
•
DJJ : 144 x/1’
•
Pembukaan lengkap 10 cm
•
Ketuban -
•
Portio tidak teraba , Penurunan H . IV
•
50”– 55”
TTV : T : 110/80 mmHg mmHg P : 24 x/ mnt
•
N : 84 / mnt S : 37 oC
TBJ = 35 x99 = 3465 3465 gram
•
Lama kala II : 25 menit.
•
Bentuk perinuem tipis.
19
ANALISA DATA KALA II NO
DATA
.
SUBYEKTIF / OBYEKTIF
1.
DS : •
Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya
DO : Klien kadang mengeran kesakitan Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot sekitar anus. His : 5 x/10’mnt 50”– 55” DJJ : 144 x/mnt Pembukaan lengkap 10 cm Ketuban Portio tidak teraba , Penurunan H IV TTV : T : 120/80 mmHg N : 96 x/1’ P : 20 x/I S : 36,5 o C •
•
•
•
•
ETIOLOGI Proses persalinan kala II ↓ Pembukaan serviks 10 cm ↓ His kuat dan cepat ↓ Kepala janin berada di dasar panggul ↓ Tekanan pada rektum ↓ Perasaan bab ↓ Kepala janin tampak di vulva ↓ Nyeri dipersepsikan ↓ Nyeri
MASALA H Nyeri
• • • • •
•
2.
DS : DO : •
•
•
Tampak perineum menonjol, tipis, anus dan vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran TBJ = 35 x 99 = 3465 gram
Proses persalinan kala II ↓ Kontraksi uterus disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus meningkat ↓ Dorongan kepala ke arah luar ↓ Regangan perineum ↓ Menimbulkan laserasi / ruptur perineum
risiko ruptur perineum
20
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS N O 1.
Masalah keperawatan Nyeri berhubungan intensitas kontraksi
Tgl ditemukan
dengan 20 Mei 2003
2.
Risiko defisit volume cairan 20 Mei 2003 ber berhubu hubung ngan an deng engan inta intake ke cairan yang tidak adekuat
3.
Peru Peruba baha han n pola pola elim elimin inas asii BA BAK K 20 Mei 2003 berhubunga berhubungan n dengan dengan kompressi kompressi kepala pada vesika urinaria 20 Mei 2003
4..
Tgl teratasi
20 Mei 2003
20 Mei 2003
Kecemasan berhubungan deng dengan an dysf dysfun ungs gsii kopi koping ng yang yang efektif
21
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II Hari No
Tangg
1.
Selasa 20-0503
Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
al
Nyeri b/d turunnya kepala janin, meregangnya perineum ditandai dengan : DS : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya DO : Klien kadang mengeran kesakitan Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran His : 5 x/10’mnt 50”– 55” DJJ : 144 / mnt Pembukaan lengkap 10 cm Ketuban Portio tidak teraba , Penurunan H IV TTV : T : 110/80 mmHg mmHg N : 84 •
•
•
•
•
•
• •
Intervensi
Pertah ahan anka kan n kand kandun ung g 1. Nyeri dapat 1. Pert kemih tetap dalam terata teratasi si denga dengan n keadaan kosong criteria : Ibu dpt meng mengon on trol trol rasa rasa nyeri nyeri yg dihadapinya 2. Ajarkan klien dalam 2. Ibu Ibu menger mengerti ti peng penggu guna naan an tehn tehnik ik pernafasan atau tentang relaksasi yang tepat proses timbulnya nyeri. Ibu tidak 3. Anjurkan klien utk 3. terlalu menga tur upaya untuk kesakitan. mengejan, selama kontraksi 4. 4. Ajar Ajarka kan n tehn tehnik ik dist distra raks ksii deng dengan an meng mengal alih ihka kan n perhatian 5. jela jelask skan an penyeb penyebab ab rasa 5. nyer nyerii itu itu ada adalah lah hal hal yang normal 6. Obse Observ rvas asii his his 6.
• •
7. berika berikan n oxytos oxytosin in 10 unit unit 7.
•
Rasionalisasi Kandung kemih yang kosong akan memperlan car penuru penurunan nan bagian bagian tere terend ndah ah jani janin n dan meng mengu u rang rangii teka tekana nan n sehingga sirkulasi lancar Dapat memblok impuls nyer nyerii dala dalam m kort kortek eks s serebr serebrii melalu melaluii respon respon kond kondis isii dan dan stim stimul ulas asii kutan dan meningkatkan suplay O2 intra uterine Memaksimalkan upaya untuk mengelurkan janin Merangsang pengel pengeluar uaran an endogen
anaget anagetik ik
Meningkatkan rasa adaptasi adaptasi klien terhadap terhadap nyeri. Mengetahui perkembanga perkembangan n keadaan keadaan klien sehingga sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat. memp memper erba baik ikii kont kontra raks ksii uter uterus us seba sebaga gaii manajemen kala II
22
2. Selasa 20-0503
/ mnt P : 24 / mnt 37 oC
S :
1. Jaringan Jaringan perineum tetap utuh dengan kriteria : 2. Risi Risiko ko rupt ruptur ur peri perine neum um b/d b/d Ruptur proses kelahiran dan besarnya perineum janin ditandai ditandai dengan dengan : tidak terjadi 3. DS : 4. DO : Tampak perineum 5. menonjol, anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran TBJ = 35 x 99 99 = 3465 gram •
•
•
6.
7.
8.
9.
Ajarkan posisi yang 1. Memb Memban antu tu meni mening ngka katk tkan an tepa tepatt pada pada saat saat akan akan peregangan bertahap dari partus peri perine neal al dan dan jari jaring ngan an vagina Letakk Letakkan an duk duk steri sterill pada pada 2. meng menghi hina nari ri fixa fixasi si yang yang perineum kuat kuat agar agar tang tangan an tida tidak k licin saat menahan Buka Buka tutu tutup p part partus us set perineum 3. siap untuk melakukan Pakai sarung tangan tindakan pertolongan pada kedua tangan 4. meng menghi hind ndar arii penu penula lara ran n Saat sub occiput tampak dibawah 5. meng menghi hind ndar arii elas elasti tisi sita tas s sympisis, sympisis, tangan tangan kanan perineum perineum dan elastisitas elastisitas melind melindung ungii perine perine um clitor clitoris is serta serta menceg mencegah ah dengan dengan dialas dialas lipata lipatan n terjadinya ruptur kain kain diba dibawa wah h boko bokong ng ibu, ibu, sement sementara ara tangan tangan kanan menahan puncak kepala kepala agar agar bayi bayi tidak tidak terj terjad adii defl deflek eksi si yang yang terlalu cepat. 6. menghindari terjadi Setelah kepala lahir aspira aspirasi si cairan cairan ketuba ketuban, n, mela melap p dgn dgn kasa kasa ster steril il dan membeb membebask askan an jalan jalan pada hidung dan mulut nafas janin dari lendir, darah dan air ketuban Memeriksa adantya 7. menghindari adanya lilitan tali pusat pd leher cidera janin, janin, hasil tdk ada memp memper ermu muda dah h peng penge e lilitan. luaran janin. Menu Menung nggu gu hing hingga ga kepa kepa 8. putaran paksi luar la janin janin selesa selesaii melaku melaku meru merupa paka kan n fisi fisiol olog ogis is kan putara putaran n paksi paksi luar luar dalam proses persalinan secara spontan. Setelah kepala janin 9. mela melahi hirk rkan an trok trokan ante terr dan dan menghadap menghadap kepaha kepaha ibu, belakang
23
2. Selasa 20-0503
/ mnt P : 24 / mnt 37 oC
S :
1. Jaringan Jaringan perineum tetap utuh dengan kriteria : 2. Risi Risiko ko rupt ruptur ur peri perine neum um b/d b/d Ruptur proses kelahiran dan besarnya perineum janin ditandai ditandai dengan dengan : tidak terjadi 3. DS : 4. DO : Tampak perineum 5. menonjol, anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran TBJ = 35 x 99 99 = 3465 gram •
•
•
6.
7.
8.
9.
Ajarkan posisi yang 1. Memb Memban antu tu meni mening ngka katk tkan an tepa tepatt pada pada saat saat akan akan peregangan bertahap dari partus peri perine neal al dan dan jari jaring ngan an vagina Letakk Letakkan an duk duk steri sterill pada pada 2. meng menghi hina nari ri fixa fixasi si yang yang perineum kuat kuat agar agar tang tangan an tida tidak k licin saat menahan Buka Buka tutu tutup p part partus us set perineum 3. siap untuk melakukan Pakai sarung tangan tindakan pertolongan pada kedua tangan 4. meng menghi hind ndar arii penu penula lara ran n Saat sub occiput tampak dibawah 5. meng menghi hind ndar arii elas elasti tisi sita tas s sympisis, sympisis, tangan tangan kanan perineum perineum dan elastisitas elastisitas melind melindung ungii perine perine um clitor clitoris is serta serta menceg mencegah ah dengan dengan dialas dialas lipata lipatan n terjadinya ruptur kain kain diba dibawa wah h boko bokong ng ibu, ibu, sement sementara ara tangan tangan kanan menahan puncak kepala kepala agar agar bayi bayi tidak tidak terj terjad adii defl deflek eksi si yang yang terlalu cepat. 6. menghindari terjadi Setelah kepala lahir aspira aspirasi si cairan cairan ketuba ketuban, n, mela melap p dgn dgn kasa kasa ster steril il dan membeb membebask askan an jalan jalan pada hidung dan mulut nafas janin dari lendir, darah dan air ketuban Memeriksa adantya 7. menghindari adanya lilitan tali pusat pd leher cidera janin, janin, hasil tdk ada memp memper ermu muda dah h peng penge e lilitan. luaran janin. Menu Menung nggu gu hing hingga ga kepa kepa 8. putaran paksi luar la janin janin selesa selesaii melaku melaku meru merupa paka kan n fisi fisiol olog ogis is kan putara putaran n paksi paksi luar luar dalam proses persalinan secara spontan. Setelah kepala janin 9. mela melahi hirk rkan an trok trokan ante terr dan dan menghadap menghadap kepaha kepaha ibu, belakang
23
temp tempat atka kan n kedu kedua a tela tela pak pak tgn tgn pd sisi sisi kepa kepala la janin, tarik secara hati2 kear kearah ah bawa bawah h samp sampai ai bahu posterior/b posterior/belaka elakang ng lahir. 10. Melahirkan Melahirkan badan 10. Setelah bayi lahir, tangan kanan meny menyan angg ggah ah kepa kepala la,, lehe leherr dan dan bahu bahu jani janin n bagian bagian posterior posterior dengan dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian (bagian bawah kepala kepala ) dan keempa keempatt jari jari pada pada bahu dan dada dada/p /pun ungg ggun ung g jani janin n sement sementara ara tangan tangan kiri kiri memega memegang ng lengan lengan dan bahu janin bagian 11. 11. Mela Melahi hirk rkan an bayi bayi seca secara ra anterior saat badan dan keseluruhan bayi ( badan lengan lahir. dan kaki ) 11. 11. Sete Setela lah h bad badan dan lengan lahir, tangan kiri menyu menyu suri suri punggu punggung ng ke arah rah bokon okong g dan tungkai bawah (selipkan 12. Memantau kondisi kondisi ibu. jari telunjuk tangan kiri dian dianta tara ra kedu kedua a lutu lututt janin) 12. Periksa keadaan umum, perdarahan, perdarahan, TFU, tanda – tanda vital.
24
temp tempat atka kan n kedu kedua a tela tela pak pak tgn tgn pd sisi sisi kepa kepala la janin, tarik secara hati2 kear kearah ah bawa bawah h samp sampai ai bahu posterior/b posterior/belaka elakang ng lahir. 10. Melahirkan Melahirkan badan 10. Setelah bayi lahir, tangan kanan meny menyan angg ggah ah kepa kepala la,, lehe leherr dan dan bahu bahu jani janin n bagian bagian posterior posterior dengan dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian (bagian bawah kepala kepala ) dan keempa keempatt jari jari pada pada bahu dan dada dada/p /pun ungg ggun ung g jani janin n sement sementara ara tangan tangan kiri kiri memega memegang ng lengan lengan dan bahu janin bagian 11. 11. Mela Melahi hirk rkan an bayi bayi seca secara ra anterior saat badan dan keseluruhan bayi ( badan lengan lahir. dan kaki ) 11. 11. Sete Setela lah h bad badan dan lengan lahir, tangan kiri menyu menyu suri suri punggu punggung ng ke arah rah bokon okong g dan tungkai bawah (selipkan 12. Memantau kondisi kondisi ibu. jari telunjuk tangan kiri dian dianta tara ra kedu kedua a lutu lututt janin) 12. Periksa keadaan umum, perdarahan, perdarahan, TFU, tanda – tanda vital.
24
IMPLEMENTASI KALA II Tangg
Kode
al
DX
Selasa 20-0503
1
Jam
Tindakan Keperawatan Keperawatan
10.0 1. Mempertahan Mempertahankan kan kandung kandung kemih agar tetap kosong. kosong. 5 Hasil : melakukan kateter jumlah urine 150 cc 2. Meng Mengaj ajar arka kan n klien klien dala dalam m peng penggu guna naan an tehn tehnik ik pern pernaf afas asan an atau relaksasi yg tepat. Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan pernafasan dan relaksasi. 3. Menganjurka Menganjurkan n klien untuk untuk mengatu mengaturr upaya upaya untuk untuk mengejan, mengejan, selama kontraksi Hasil : Klien mengejan karena his sudah adekuat. 4. Mengajarkan Mengajarkan tehnik distraksi distraksi dgn mengalihkan mengalihkan perhatian perhatian Hasil : dampak nyeri berkurang 5. Menje enjela las skan kan peny enyebab ebab ras rasa nyer nyerii itu itu adal adalah ah hal hal yang ang normal Hasi Hasill : menu menunj njuk ukka kan n resp respon on peni pening ngkat katan an peng penget etah ahua uan n terhadap respon fisiologis nyeri . 6. Mengobserv Mengobservasi asi his dan pembukaan pembukaan serviks serviks Hasil : his adekuat 5 X 10 mnt/ 50 “ – 55”
2 Selasa 20-0503
12.2 1. Mengan Menganjur jurkan kan klien untuk untuk tidak tidak mengan mengangka gkatt bokong bokong pada 0 saat saat part partus us dan dan menga mengang ngat at kepa kepala la meli meliha hatt peru perutt saat saat mengedan kuat Hasil : Klien melakukan anjuran . 2. Meleta Meletakkan kkan duk ster steril il di boko bokong ng ibu ibu
IMPLEMENTASI KALA II Tangg
Kode
al
DX
Selasa 20-0503
1
Jam
Tindakan Keperawatan Keperawatan
10.0 1. Mempertahan Mempertahankan kan kandung kandung kemih agar tetap kosong. kosong. 5 Hasil : melakukan kateter jumlah urine 150 cc 2. Meng Mengaj ajar arka kan n klien klien dala dalam m peng penggu guna naan an tehn tehnik ik pern pernaf afas asan an atau relaksasi yg tepat. Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan pernafasan dan relaksasi. 3. Menganjurka Menganjurkan n klien untuk untuk mengatu mengaturr upaya upaya untuk untuk mengejan, mengejan, selama kontraksi Hasil : Klien mengejan karena his sudah adekuat. 4. Mengajarkan Mengajarkan tehnik distraksi distraksi dgn mengalihkan mengalihkan perhatian perhatian Hasil : dampak nyeri berkurang 5. Menje enjela las skan kan peny enyebab ebab ras rasa nyer nyerii itu itu adal adalah ah hal hal yang ang normal Hasi Hasill : menu menunj njuk ukka kan n resp respon on peni pening ngkat katan an peng penget etah ahua uan n terhadap respon fisiologis nyeri . 6. Mengobserv Mengobservasi asi his dan pembukaan pembukaan serviks serviks Hasil : his adekuat 5 X 10 mnt/ 50 “ – 55”
2 Selasa 20-0503
12.2 1. Mengan Menganjur jurkan kan klien untuk untuk tidak tidak mengan mengangka gkatt bokong bokong pada 0 saat saat part partus us dan dan menga mengang ngat at kepa kepala la meli meliha hatt peru perutt saat saat mengedan kuat Hasil : Klien melakukan anjuran . 2. Meleta Meletakkan kkan duk ster steril il di boko bokong ng ibu ibu 3. Membuk Membuka a tutu tutup p part partus us set 4. Memaka Memakaii sarung sarung tangan tangan pada pada kedua kedua tang tangan an 5. Saat Saat sub occipu occiputt tampak tampak dibawah dibawah sympis sympisis, is, tanga tangan n kanan menyok menyokong ong perine perineum um dengan dengan dialas dialas duk steril steril dibawa dibawah h boko bokong ng ibu, ibu, seme sement ntar ara a tang tangan an kana kanan n menah menahan an punc puncak ak kepala ‘ Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis 6. Setela Setelah h kepala kepala lahir lahir melap melap dgn kasa kasa steril steril pada pada hidung hidung dan mulut janin dari lendir , darah dan air ketuban 7. Memerik Memeriksa sa adanty adantya a lilitan lilitan tali pusat pusat pd leher leher janin, janin, hasil hasil tdk ada lilitan. 8. Menung Menunggu gu hingga hingga kepala kepala janin janin selesai selesai melaku melaku kan putar putaran an paksi luar secara spontan. 9. Sete Setela lah h kepa kepala la janin janin mengha menghada dap p kepa kepaha ha ibu, ibu, tempat tempatka kan n kedua tela pak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir “ lahir bahu depan dan belakang “ 10. Setelah Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang leng lengan an dan dan bahu bahu jani janin n bagi bagian an ante anterio riorr saat saat bada badan n dan dan lengan lahir. 11. Sete Setela lah h bada badan n dan dan leng lengan an lahir lahir,, tang tangan an kiri kiri meny menyus usur urii punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang bayi ♂ seluruhnya secara spontan LBK BB = 4200 gram, PB = 50 cm, cm, Apgas skor = 7/9, Placenta belum lahir,. 12.ada perdarahan 100 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung
25
kenc kencin ing g koso kosong ng,, perineum
uter uterus us tera terasa sa
lemb lembek ek,,
ada ada
robe robeka kan n
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II No Hari/Tgl
Dx.
Jam
. 1.
Kep I
13.0 S
selasa 20– 05-
0
2003
E v a l u a s I :
Ingin
sekali
BAB
mener eneran an,,
per perut
masih asih
dan
keinginan
ter terasa asa
nyer yeri
sampai ke belakang. O : Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoo terkoord rdii- nasi, nasi, akhirn akhirnya ya lahirl lahirlah ah anak anak perempuan dengan BB : 3000 gram, PB : 50 Cm A/S : 8/10 A : Nyeri masih masih dirasakan, tapi klien sudah sudah mamp mampu u berber-
adap adapta tasi si den denga gan n nyer nyerii
dita ditand ndai ai deng dengan an : Klie Klien n su suda dah h tida tidak k merintih lagi karena kesakitan
2.
selasa 20– 052003
II
S:05.5 O : Ada robekan robekan pada perineum perineum 5
Bayi ♂ telah lahir dengan dengan PBL= 50 cm dan BBL= 4200 gram Ada perdarahan : 100 cc Tinggi fundus uteri masih masih setinggi pusat Kandung kencing kosong Uterus terasa lembek Placenta belum lahir A : Menunjukkan adanya robekan perineum derajat III P : Lanjutkan intervensi
26
KALA III
Tanda dan gejala
: TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus
menjadi bundar. Plasenta lahir
: 13. 40
Car Cara lah lahir plas plasen entta
: kesa kesan n kom komplit plit,, kotil otilod odon on len lengkap gkap..
Karakteriostik plasenta ukuran panajang
: lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm tali pusat : 50 cm
pembuluh
darah
: 2 arteri 1 vena
kelainan
: tidak ada
Perdarahan
: ± 200 cc, karakteristik merah tua.
Keadaan Keadaan psikososia psikososiall
: klien tampak tampak gembira gembira setelah setelah anak dan
plasenta lahir. Kebutuhan khusus klien Tindakan
: tidak ada. : periksa perineum , hecting perineum dan
observasi perdarahan. Pengobatan
: oxytosin 2 ampul.
PENYIMPANGAN KDM KALA III
27
KLASIFIKASI DATA KALA III Data Subyektif •
Rasanya
masih
Data Obyektif ingin
meneran •
•
Ada robekan pada perineum
•
Lahir bayi ♂ dengan :
Nyer Nyerii pada pada bagi bagian an peru perutt bawah sampai ke belakang
PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram •
Ada perdarahan 100 cc
•
Placenta sudah lahir
•
TFU setinggi pusat
•
Kandung kencing kosong
•
Uterus terasa lembek
•
Tampak klien ingin meneran dengan kuat dan terkoordinasi
•
Klien masih meringis kesakitan
•
Lama kala III : 20 menit
28
ANALISA DATA KALA III No 1
Data DS : •
Nyer Nyerii
pada pada bagi bagian an
perut bawah DO : •
Klien Klien masih masih Mering Meringis is kesakitan
2.
Etiologi Robekan jalan lahir ↓ Iskemia otot-otot uterus ↓ Cavum uteri mengecil ( Involusio uterus ) ↓ Plasenta terlepas ↓ Menekan ujung syaraf sensorik ↓ Melalui proses hantaran nyeri ↓ Dipersepsikan di cortek cerebri ↓ Nyeri
Masalah Nyeri
DS : -
Risiko
DO :
perdarahan
•
TFU
masih
setinggi
pusat •
Kandung
kencing
kosong •
Uterus terasa lembek
•
Perdahan 100 cc
Proses persalian kala III ↓ Kontraksi uterus ↓ Iskemi otot-otot uterus ↓ cavum uterus mengecil ↓ Placenta terlepas ↓ Ada sisa plecenta tertinggal ↓ Risiko perdarahan
29
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS N O 1.
2.
3.
Masalah keperawatan
Tgl ditemukan
Tgl teratasi
Nyeri eri ber berhubu hubung ngan an den dengan gan 20 Mei 2003 iskemia otot-otot uterus Ruptur perineum 20 Mei 2003 berh berhub ubun unga gan n deng dengan an pros proses es kelahiran dan besarnya janin. 20 Mei 2003 Risiko perdarahan berhubungan dengan tertinggalnya sisa plasenta.
20 Mei 2003
30
RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KALA KALA III No
Hari/T
Dx Kep.
1.
gl Selasa
Nyeri
20-05-
Iskemia
mampu
mela melalu luii
03
otot-otot
beradaptas
verbal pada respon nyeri.
uterus
i ter hadap
belakang
budaya
ditandai dgn
nyeri
menentu
kan.
DS :
nyeri berku
mengkaji tingkat nyeri dapat
Nyeri
rang
di
pada
dengan
•
Tujuan
Interensi
b/d Klien
1. Kaji Kaji
-
verb verbal al
dan dan
non non
vidu vidual al
dan dan
berd berda a
peng pengal alam aman an
2. Ajar Ajarka kan n klie klien n dala dalam m peng penggu guna naan an
adal adalah ah
sark sarkan an
nyer nyeri, i,
ten tentukan
ind indi
lata latarr juga Dengan
inter ter
vensi
selanjutnya.
tehnik tehnik pernaf pernafasa asan n atau atau relak relaksas sasii
Klien
yang tepat.
2. Dapat Dapat memblok memblok impuls impuls nyeri nyeri dalam
menunjuk
melalu melaluii respo respon n kondi kondi si dan
Meringis
kan sikap sikap
stimulasi
ke
yg
sakitan
tenang
DO :
•
isya isyara ratt
nyeri
akan
bawah
•
keti ketida dakn knya yama mana nan n 1. Reak eaksi
/
bagian pe criteria : rut
dera deraja jatt
Rasional
Tampak
lebih 3. Laku Lakuka kan n
-
doro dorong ngan an
ring ringan an
pada pada
bagian fundus arah dorso cranial.
korteks
sere
kutan
meni mening ngka katk tkan an
bri
dan
supl suplay ay
O2
intra uterin.
Klien
klien
dapat
4. Gant Gantii
ingin
berpartisi
meneran
pa
pak pakaian ian
dan dan
line inen
yang 3. Memb Memban antu tu
basah
meng mengel elua uark rkan an
placenta.
si
31
2.
dengan
secara ak
kuat kuat dan dan
tif tif dala dalam m
terkoor
pengeluar 1. Periksa
dinasi.
an
memast memastik ikan an kehami kehamilan lan tungga tunggall /
plasenta.
ganda.
Risiko perdarahan b/d tertinggalny a sisa placenta ditandai dgn DS : DO : TFU masih satu satu jari jari dia dia atas tas pusat. Uterus terasa lembek dan bundar Tampak klien ingin meneran dengan •
4. Meningka Meningkatkan tkan kenya kenyamanan manan,, fundus
uteri
untuk
hangat dan kebersihan.
1. Pemberia Pemberian n oxitocin oxitocin sebaga sebagaii tindakan tindakan selanjutn selanjutnya ya harus harus Perdarahn tidak
dipast dipastik ikan an 2. Beritahu Beritahu ibu ibu untuk untuk disunti disuntik k
terleb terlebih ih
dahulu dahulu
adanya kehamilan tunggal /
terjadi
ganda.
dengan criteria
3. Suntik Suntik oxytoci oxytocin n 10 unit IM
2. Mer Merupa upakan
-
efek efekti tiff
perdaraha
kooperatif
n
tidak 4. Observasi
HIS,
aga agar
kom komuni unikas kasi klie klien n
lebi ebih
pengeluaran
•
•
lebih dari
plac placen enta ta,,
500 cc.
laserasi.
perd perdar arah ahan an,,
dera deraja jatt 3. Meni Mening ngka katk tkan an uter uterus us,,
dan dan
kont kontra raks ksii mera merang ngsa sang ng
placenta keluar.
-
Placenta dapat
4. Menget Mengetahu ahuii perkem perkemban banga gan n
lahir
kead keadaa aan n
klie klien n
sehi sehing ngga ga
secara
dapat dapat
diber diberika ikan n
inter interven vensi si 32
2.
dengan
secara ak
kuat kuat dan dan
tif tif dala dalam m
terkoor
pengeluar 1. Periksa
dinasi.
an
memast memastik ikan an kehami kehamilan lan tungga tunggall /
plasenta.
ganda.
Risiko perdarahan b/d tertinggalny a sisa placenta ditandai dgn DS : DO : TFU masih satu satu jari jari dia dia atas tas pusat. Uterus terasa lembek dan bundar Tampak klien ingin meneran dengan •
4. Meningka Meningkatkan tkan kenya kenyamanan manan,, fundus
uteri
untuk
hangat dan kebersihan.
1. Pemberia Pemberian n oxitocin oxitocin sebaga sebagaii tindakan tindakan selanjutn selanjutnya ya harus harus Perdarahn
dipast dipastik ikan an
tidak
2. Beritahu Beritahu ibu ibu untuk untuk disunti disuntik k
terleb terlebih ih
dahulu dahulu
adanya kehamilan tunggal /
terjadi
ganda.
dengan criteria
3. Suntik Suntik oxytoci oxytocin n 10 unit IM
2. Mer Merupa upakan
-
efek efekti tiff
perdaraha
kooperatif
n
tidak 4. Observasi
HIS,
aga agar
kom komuni unikas kasi klie klien n
lebi ebih
pengeluaran
•
•
lebih dari
plac placen enta ta,,
500 cc.
laserasi.
perd perdar arah ahan an,,
dera deraja jatt 3. Meni Mening ngka katk tkan an uter uterus us,,
dan dan
kont kontra raks ksii mera merang ngsa sang ng
placenta keluar.
-
Placenta dapat
4. Menget Mengetahu ahuii perkem perkemban banga gan n
lahir
kead keadaa aan n
klie klien n
sehi sehing ngga ga
secara
dapat dapat
diber diberika ikan n
inter interven vensi si 32
•
kuat kuat dan dan spontan terkoor dinasi Waktu Jumlah perdarah mela an 200 cc hirkan
yang tepat
Pla centa tidak lebi dari
30
menit. -
33
•
kuat kuat dan dan spontan terkoor dinasi Waktu Jumlah perdarah mela an 200 cc hirkan
yang tepat
Pla centa tidak lebi dari
30
menit. -
33
IMPLEMENTASI KALA III Tangg al Selasa 20-05-
Kode DX 1
J a m 12.0
Tindakan Keperawatan Keperawatan 1.
0
Memgkaji
derajat
ketidak
nyamanan
( nyeri ) melalui isyarat verbal dan non verbal
03
pada respon nyeri. “Klien mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu masih 12.1 0
meringis” 2.
Mengajarkan
klien
dalam
penggunaan
tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.” Klie Klien n mau mau mela melaku kuka kan n tekh tekhni nik k pern pernap apas asan an 12.5 0
yang benar” 3.
Melakukan dor dorongan rin ringan pad pada bag bagian fund fundus us
arah arah
dors dorso o
cran crania ial. l.”p ”pla lase sent nta a
lahir lahir
lengkap” 13.0 0
4.
Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan
IMPLEMENTASI KALA III Tangg al Selasa
Kode DX 1
20-05-
J a m 12.0
Tindakan Keperawatan Keperawatan 1.
0
Memgkaji
derajat
ketidak
nyamanan
( nyeri ) melalui isyarat verbal dan non verbal
03
pada respon nyeri. “Klien mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu masih 12.1 0
meringis” 2.
Mengajarkan
klien
dalam
penggunaan
tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.” Klie Klien n mau mau mela melaku kuka kan n tekh tekhni nik k pern pernap apas asan an 12.5 0
yang benar” 3.
Melakukan dor dorongan rin ringan pad pada bag bagian fund fundus us
arah arah
dors dorso o
cran crania ial. l.”p ”pla lase sent nta a
lahir lahir
lengkap” 13.0 0
4.
Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beri berita tahu hu bahw bahwa a nyer nyerii itu itu adal adalah ah hal hal yang yang
2
norm normal. al.”Me ”Menun nunjuk jukkan kan
selasa
adany adanya a
pening peningkat katan an
pengetahuan”
20-0503 11.0 0
1.
Memeriksa
fundus
uteri
untuk
memastikan kehamilan tunggal / ganda. Hasil : kehamilan tunggal
13.5
2.
Memberitahu ibu untuk disuntik
3.
Menyuntik ox oxytocin 10 10 un unit IM IM
4.
Mengobservasi
5
14.0 0
HIS
,
pengeluaran
placenta, perdarahan, derajat laserasi Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras, TFU : 2 jbps” plasenta lahir lengkap
jml 34
kotiledon 20, selaput lengkap, panj.tali pusat 50 cm, perdarahan 200 cc,tampak robekan perineum derajat III, III, ibu basah oleh darah.
CATATAN PERKEMBANGAN KALA III Tangga
Kode
Jam
l Selasa
DX 1
13.0
20-05-
0
03
Evaluasi / SOAP S = Ibu mengatakan mengatakan masih masih nyeri nyeri didaerah jalan lahir O = Ekspresi wajah nampak meringis A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan tidak lagi mengeluarkan suara rintihan.
2 P = Lanjutkan intervensi sesuai selasa
13.0 kebutuhan
20-0503
0 S=O= •
•
Perdarahan 200 cc TFU : 2 jbps
•
Kontraksi uterus baik
•
Uterus teraba keras
•
Tampak robekan perineum perineum derajat III
•
Tampak ibu basah oleh darah
A = Risiko perdarahan tidak terjadi P = Lanjutkan intervensi sesuai
35
kebutuhan tahap persalinan
KALA VI
Mulai jam
: 14. 45
Tanda-tanda vital •
•
:
TD : 100/80 mmHg N
: 88/ mnt
Keadaan uterus
:
Perdarahan
S : 37 0 C P : 24 / mnt
1 JBP : 100 cc,karakteristik merah tua.
Bonding ibu dan bayi tidak dilakukan, karena anak pindah ke kamar bayi yang bermasalah. Tindakan : observasi observasi perdarahan , awasi awasi tanda-tanda vital. BAYI Bayi lahir tanggal
: 20 mei 2003
Jenis kelamin
: laki-laki
Nilai APGAR
: 7/9
BB / PB
: 4200 gram / 50 Cm
Lingkar kepala
: 36 cm
Karakteri Karakteristik stik bayi : aktif Kaput suksadenum
: tidak ada.
Suhu
: 36,5 0 C
Anus
: berlubang.
Perawatan tali pusat
: menggunakan betadin. 36
Perawatan mata : dilakukan.
PENYIMPANGAN KDM KALA IV
KLASIFIKASI DATA KALA IV Data Subyektif •
Ibu
mengatakan
Data Obyektif masih
nyeri di daerah jalan lahir
•
Ekspresi wajah masih meringis
•
Perdarahan 100 cc
•
TFU : 2 jpst
•
Kontraksi uterus baik
•
Uterus teraba keras
•
Tampak robekan perineum derajat III
•
Tampak ibu basah oleh darah
•
Lama kala IV : 2 jam
37
ANALISA DATA KALA IV No 1 DS : •
Data
Ibu
mengatakan
masih nyeri didaerah jalan lahir DO : •
Ekspresi wajah masih meringis
•
Tampak
robekan
perineum djt II •
Uterus teraba keras
Etiologi Terputusnya kontinuitas kontinuitas jaringan karena robekan robekan jalan lahir ↓ Merusak syaraf-syaraf ferifer ↓ pengeluaran zat kimia ↓ Spinal cord ↓ Cortex cerebri ↓ Nyeri dipersepsikan ↓ Nyeri
Masalah Nyeri
Risiko syok hipovolemik.
2. DS : DO : •
Perdarahan 100 cc
•
Kontraksi uterus baik
•
TFU 2 jbps
•
Tampak robekan peri
Luka bekas implantasi plasenta dan luka perineum ↓ Kontraksi uterus lemah ↓ perdarahan ↓ hipovolemik
neum derajat II •
3.
Ibu
nampak
basah
Risiko
oleh darah
DS : -
terjadinya Kehamilan primipara ↓ Proses pembukaan lambat
komplikasi
38
DO : •
Perdarahan 100 cc
•
Kontraksi uterus baik
•
Tampak robekan peri neum derajat II
↓ Bayi lahir besar ↓ Robekan pada perineum ↓ Menjahit perineum ↓ Risiko infeksi
Ibu nampak nampak basah basah oleh oleh darah
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS N O 1.
2.
3.
Masalah keperawatan Nyeri eri ber berhubu hubung ngan an Ruptur Perineum .
Tgl ditemukan
Tgl teratasi
den dengan gan 20 Mei 2003
Risiko syok hipovolemik 20 Mei 2003 berhubungan dengan perdarahan terus-menerus 20 Mei 2003 Risik isiko o infe infek ksi ber berhubu ubungan ngan dengan tindakan hecting akibat robekan jalan lahir.
20 Mei 2003
20 Mei 2003
39
RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KALA KALA IV No
Hari/Tg
1.
l Selasa
nyeri nyeri
20-05-
(
03
Dx Kep.
Tujuan
b/d trauma trauma Setelah robekan
Interensi 1.
) dilakukan
Rasional
Beritahu
1. Meni Mening ngka katk tkan an pema pemaha hama man n
penyebab rasa nyeri
klie klien n
tentang nyeri yang fisiologis
perineum ditandai tindakan dengan :
Klien
DS :
menunjuk
dala dalam m
Ibu mengatakan ma sih nyeri di daera aerah h jala jalan n lahir DO : Ekspresi Ekspresi wajah wajah masih meringis Tampak robekan perineum djt II Uter Uterus us tera teraba ba keras
kan
tehnik nafas dalam
•
•
•
•
akan 2.
rasa
klien 2. Dapat pat
peng penggu guna naan an
membl emblo ok
impu mpuls
nyeri eri
dalam korteks serebri.
nyeri terkontrol
3.
Bersihkan da daerah 3. Memberi Memberi rasa rasa nyaman nyaman dan dan segar segar
dengan
bokong
kriteria :
sekitarnya
dan
4. Mempe Memperba rbaiki iki kerusa kerusakan kan jaring jaringan an
-
Ekspresi
4.
tenang -
Klie Klien n
dapa dapatt
isti
rahat
2. Selasa
dengan
20-05-
tenang
03
Ajarkan
Kolaborasi
untuk
pada pada jalan jalan lahir lahir dan menceg mencegah ah
penja hitan perineum
komplikasi.
& obat analgetik
& mengurangi rasa nyeri
1. Kehil Kehilang angan an darah darah lebih lebih dari 500 cc
dapa dapatt
meny menyeb ebab abka kan n
syok syok
haemoragic.
-
40
Risiko
syok
hipovole hipovolemik mik
Klien
b/d
1. Catat
mengata
perdarahan
kan
ditandai dengan :
nyeri
DS : -
berkurang
•
3.
Selasa
•
03 •
hecting
3. Periksa
Tidak
komplikasi
uterus baik
kala
Tampak
dgn 5. Pantau
criteria :
urinaria
•
n
derajat II
cc
basah
•
•
Risiko Risiko
terjad terjadiny inya a
Infeksi
b/d
isi
vesika
dapat
menimbulkan
perdarahan 6. Meng Mengga gant ntii
cair cairan an
dan dan
seba sebaga gaii
sumber energi
Beri ibu minu minum m susu susu < 500 6. Beri
Tanda-
normal
darah
menu menun njuk jukkan
5. Penek Penekana anan n vesik vesika a urina urinaria ria pada
1.
tanda vital
oleh
TTV
adanya gangguan
Perdahara
perineum
nampak
tanda-
porsio
IV
darah darah
dapat menimbulkan perdarahan
tanda vital
Kontraksi
hilang hilangnya nya
dapat
keadaan 3. Kontr Kontraks aksii uterus uterus yang yang tidak tidak baik
4. Observasi
terjadinya
lama
yang lebih banyak
4. Perub erubah aha an
TFU : 2 jbps
I bu
yang
menye menyebab babka kan n
secepat mungkin
Perdarahan
robekan
20-05-
2. tindakan
uterus
100 cc •
darah pada kala IV
rasa 2. Lakukan
DO : •
kehilangan
Ibu istirahat yang baik
1. Gunakan
sarung
Menurunkan
kemungkinan
infeksi pasca melahirkan
tangan steril 2. 2. Siapkan melahirkn
alas
Menurunkan
kemungkinan
kontamisi
yang
41
Risiko
syok
hipovole hipovolemik mik
Klien
b/d
1. Catat
mengata
perdarahan
kan
ditandai dengan :
nyeri
DS : -
berkurang
darah pada kala IV
rasa 2. Lakukan
•
3.
Selasa
•
3. Periksa
03 •
menye menyebab babka kan n
Tidak
komplikasi
uterus baik
kala
Tampak
dgn 5. Pantau
criteria :
urinaria
n
derajat II
cc
nampak
basah
•
•
terjad terjadiny inya a
Infeksi
b/d
TTV
menu menun njuk jukkan
vesika
dapat
menimbulkan
perdarahan 6. Meng Mengga gant ntii
cair cairan an
dan dan
seba sebaga gaii
sumber energi
Beri ibu minu minum m susu susu < 500 6. Beri
Tanda1. 1. Gunakan
normal
darah
Risiko Risiko
isi
tanda vital
oleh
darah darah
5. Penek Penekana anan n vesik vesika a urina urinaria ria pada
Perdahara
perineum
hilang hilangnya nya
adanya gangguan
porsio
IV
•
tanda-
tanda vital
Kontraksi
dapat
dapat menimbulkan perdarahan
4. Observasi
terjadinya
lama
keadaan 3. Kontr Kontraks aksii uterus uterus yang yang tidak tidak baik
4. Perub erubah aha an
TFU : 2 jbps
I bu
yang
yang lebih banyak
Perdarahan
robekan
20-05-
hecting
uterus
100 cc •
2. tindakan
secepat mungkin
DO : •
kehilangan
sarung
Menurunkan
kemungkinan
infeksi pasca melahirkan
tangan steril
Ibu
2.
istirahat
2. Siapkan
yang baik
alas
melahirkn
Menurunkan
kemungkinan
kontamisi
yang
41
Tindakan akibat ibat
hecting
bersih / steril. 3.
rob robekan ekan 3. Angkat/ganti
perine perine um / jalan jalan
pengalas bila basah
lahir DS : -
4. Kaji Kaji
DO :
Infe Infeks ksii
Tampak
derajat III
basah
dgn dgn
criteria :
perineum
I bu
tida tidak k
terter-ja jadi di
robekan
kain
tand tanda a – tand tanda a 4.
infeksi
mendukung
pertumbuhan
patogen Kaji
adanya
tanda
–
tanda
infeksi
5. Kolaborasi meberi meberian an
Tdk
Meng engang angkat medi media a yan yang g dap dapat at
untuk 5. Mencegah terjadinya infeksi atau antibi antibioti otik k
spectrum luas
seba sebaga gaii
peng pengob obat atan an
terh terhad adap ap
infeksi.
ditemu
nampak
kan kan tanda tanda
oleh
-tanda
darah
infeksi.
Tanda
–
tanda vital dalam batas normal.
42
Tindakan akibat ibat
hecting
bersih / steril. 3.
rob robekan ekan 3. Angkat/ganti
perine perine um / jalan jalan
DS : -
4. Kaji Kaji
DO : Infe Infeks ksii
Tampak
derajat III
adanya
tanda
–
tanda
untuk 5. Mencegah terjadinya infeksi atau antibi antibioti otik k
spectrum luas
seba sebaga gaii
peng pengob obat atan an
terh terhad adap ap
infeksi.
ditemu
nampak
basah
meberi meberian an
Tdk
Kaji infeksi
5. Kolaborasi
criteria :
perineum
I bu
dgn dgn
pertumbuhan
patogen
tand tanda a – tand tanda a 4.
infeksi
tida tidak k
terter-ja jadi di
robekan
mendukung
pengalas bila basah
lahir
kain
Meng engang angkat medi media a yan yang g dap dapat at
kan kan tanda tanda
oleh
-tanda
darah
infeksi.
Tanda
–
tanda vital dalam batas normal.
42
IMPLEMENTASI KALA IV Tangg
Kode
Jam
Tindakan Keperawatan Keperawatan
al Selasa
DX 1
15.
1. Member Memberita itahu hu penyebab penyebab rasa rasa nyeri nyeri yaitu rasa rasa
30
nyeri karena adanya robekan pada perineum
20-0503
dan dan sete setela lah h dija dijahi hitt akan akan berk berkur uran ang. g. Klie Klien n memahami. 15.4 2. Mengaj Mengajark arkan an klien dalam penggun penggunaan aan tehnik tehnik 0
nafas
dalam
melalui
hidung
dan
mengeluarkan secara perlahan melalui mulut seca secara ra tera teratu tur. r. Klie Klien n mau mau mela melaku kuka kan n dan dan mengatakan rasa nyeri berkurang 15. 55
3. Member Membersih sihkan kan daerah daerah bokon bokong, g, perine perineum um dan sekita sekitarny rnya a
dgn lap lap basah basah yang yang bers bersih ih dan dan
ganti ganti pakaia pakaian n dgn linen. linen. Klien Klien meras merasa a lebih lebih nyaman 2
15.0 4. Memberikan
injeksi
lidokain
1
amp
dan
IMPLEMENTASI KALA IV Tangg
Kode
Jam
Tindakan Keperawatan Keperawatan
al Selasa
DX 1
15.
1. Member Memberita itahu hu penyebab penyebab rasa rasa nyeri nyeri yaitu rasa rasa
30
nyeri karena adanya robekan pada perineum
20-0503
dan dan sete setela lah h dija dijahi hitt akan akan berk berkur uran ang. g. Klie Klien n memahami. 15.4 2. Mengaj Mengajark arkan an klien dalam penggun penggunaan aan tehnik tehnik 0
nafas
dalam
melalui
hidung
dan
mengeluarkan secara perlahan melalui mulut seca secara ra tera teratu tur. r. Klie Klien n mau mau mela melaku kuka kan n dan dan mengatakan rasa nyeri berkurang 15. 55
3. Member Membersih sihkan kan daerah daerah bokon bokong, g, perine perineum um dan sekita sekitarny rnya a
dgn lap lap basah basah yang yang bers bersih ih dan dan
ganti ganti pakaia pakaian n dgn linen. linen. Klien Klien meras merasa a lebih lebih nyaman 2 Selasa
15.0 4. Memberikan 0
injeksi
lidokain
1
amp
dan
bekerjasama dgn dokter untuk menghecting
20-0503
1. Mencat Mencatat at kehilan kehilangan gan darah darah pada kala kala IV. Hasil Hasil 16. 00
100 cc 2. Tindakan Tindakan hecting hecting dilakukan dilakukan selama selama 45 menit. menit. 3. Meme Memeri riks ksa a kead keadaa aan n ute uteru rus s
16.0 5 16. 3
15
deng dengan an pal palpa pasi si
TFU = 2 jrbps, jrbps, 4. Mengobser Mengobservasi vasi tanda-tan tanda-tanda da vital T = 110/70 110/70 mmHg, N = 80 /mnt , S = 37 ºC, P = 24 /mnt 5. Memeri Memeriksa ksa vesi vesika ka urinar urinaria ia
Selasa 20-05-
163 0
03
Hasil : vesika masih kosong 6. Meng Mengan anju jurk rkan an kelu keluar arga ga untu untuk k
membu embuat atka kan n
susu 16.4 5
Hasil Hasil :
Keluarga Keluarga membu membuatkan atkan susu dan dan klien
meminumnya
43
1. Menggu Menggunak nakan an sarung sarung tangan tangan steri sterill pada pada saat saat 13. 45
mela melaku kuka kan n tind tindak akan an pada pada klie klien n ( meno menolo long ng persalinan & hecting ) 2. Meng Menggu guna naka kan n alas alas yan yang g bers bersih ih,,
yang yang sud sudah ah
disterilkan 3. Memb Member ersi siha haka kan n klie klien n dari dari beka bekas s perd perdar arah ahan an selama proses hecting, dan mengganti pakaian (sarung) klien dengan yang bersih / kering 16. 45
4. Kaji Kaji tanda tanda – tanda tanda infeks infeksii Hasil : tidak ditemukan tanda tanda –tanda infeksi 5. Melaku Melakukan kan penata penatalak laksan sanaan aan
15.0 0
pember pemberian ian obat obat
antibiotik Hasil : Tiwimox
3 x 500 mg.
44
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV Tanggal Selasa
Kode
Jam
Evaluasi / SOAP
DX 1
17.00
S = Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa
20-05-03
nyaman setelah dibersihkan O = Ibu nampak memahami memahami penjelasan yg diberikan A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
selasa 20-05-03
P = Intervensi di delegasikan kepada rekan 2
17.00
sejawat.
S=O= •
Jumlah perdarahan secara keseluruhan sekitar
Kontraksi uterus baik
•
•
150 cc
TTV normal : T = 110/800 110/800 mmHg, N=84 N=84 /mnt., P=24 / mnt
•
S=37ºC
TFU = 2 jbps
A = Masalah risiko perdahan tidak terjadi. P =Selasa
3.
17.00
20-05-03 S=45
O = ( tanda – tanda terjadinya infeksi belum dapat dinilai ) A = Masalah risiko terjadinya infeksi belum dapat dinilai P = Intervensi dikembangkan sesuai kebutuhan
RESUME KEPERAWATAN Nama pasien : NY N Umur : 30 tahun Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : IRT Agama : Islam Alamat : Perumnas Antang Blok B./32. Ruang rawat : Intra Natal Tanggal masuk RS RS : 20 mei 2003 Tanggal keluar : 21 mei 2003 1. Masalak Masalak keperaw keperawatan atan saat pasien pasien di di rawat rawat : Kala I Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi Risiko defisit volume volume cairan b/d b/d intake yang tidak tidak adekuat. Perubahan pola eliminasi BAK b/d kompressi kepala pada vesika urinaria. Kecemasan b/d dysfungsi koping yang efektif. • • •
•
Kala II Nyeri b/d turunnya kepala janin dan meregangnya perineum. Risiko ruptur b/d proses kelahiran , besarnya janin. • •
Kala III Nyeri b/d iskemik otot –otot uterus. Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisi plasenta, atonia uteri • •
Kala IV Nyeri b/d ruptur perineum. Risiko infeksi b/d tindakan invasif ( hecting, infus , dl ). Risiko syock hipovolemik b/d perdarahan yang terus menerus. • • •
46
2. Tindakan Tindakan kepera keperawata watan n selama selama di rawat rawat : Kala I Mengkaji derajat nyeri Melakukan massage pada area nyeri Mengajarkan teknik nafas dan relaksasi. relaksasi. Menganjurkan makan dan minum Kolaborasi : pemberian cairan parenteral dan pemasangan kateter sementara. • • • • •
Kala II Mengajarkan teknik distraksi Observasi his, pembukaan servis dan tanda-tanda vital. Melahirkan bayio dengan mekanisme persalinan Perawatan bayi, cegah hipotermia, dan merawat tali pusat. Kolaborasi pemberian injeksi oxytosin 10 unit IM. • • • • •
Kala III Mengobservasi his, pengeluaran plasenta, perdarahan . Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik pernafasan Hecting perineum . • • •
Kala IV Observasi jumlah perdrahan. Observasi TFU dan pengeluaran cairan pervaginam Mengkaji tanda-tanda vital Mengkaji tanda-tanda infeksi Kolaborasi pemberian obat –obatan : Tiwimox, Alpain, Moloco + B • • • • •
3. Evalu valua asi : Nyeri berkurang Defisit voluem cairan teratasi Pola eliminasi BAK teratasi Perdarahan tidak terjadi Syok hipovolemik tidak terjadi Tanda-tanda infeksi tidak tidak ditemukan. Ruptur perineum terawat baik. • • • • • • •
4. Nasehat Nasehat pada pada saat saat pasien pasien akan pulang pulang : Pertahankan eliminasi BAB/BAK jangan takut untuk BAB.BAK. Perhatikan teknik septik.antiseptik bila merawat tali pusat. Cara menyusui dan pemberian ASI ekslusif Pertahankan Mobilisasi sehingga tidak terjadi tromboplebitis. Pemberian imunisasi anak dan follow Up kenaikan BB Perhatikan cara memandikan bayi dan cara penggunaan pakaian. • • • • • •
47
48
