ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST PARTUM DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG BOUGENVILE (NIFAS) RSUD TUGUREJO SEMARANG
Disusun Oleh CRISTIANTI 141490135240045
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) HARAPAN BANGSA PURWOKERTO 2014
NAMA MAHASISWA
: Cristianti
NIM
: 141490135240045
FORMAT PENGKAJIAN POST NATAL KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk
: 27 Oktober 2014
Jam masuk
: 16.15 WIB
Ruang/Kelas
: Bougenvile (nifas)
Kamar No
: 6.1
Pengkajian tanggal
: 27 Oktober 2014
Jam
: 20.00 WIB
IDENTITAS Nama pasien
: Ny. A
Nama Suami : Tn. A
Umur
: 23 th
Umur
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jln. Borobudur selatan 8/8
Alamat
: Jln. Borobudur selatan 8/8
: 25 th
Status Perkawinan : Menikah
RIWAYAT KEPERAWATAN Keluhan Utama : Pasien hamil 36 minggu mengeluh ketuban pecah dini Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IGD hamil 36 minggu dengan G 1P0A0 dari rujukan bidan, mengeluh ketuban pecah, cemas dan terasa sakit didaerah perut, kemudian pasien dipindahkan ke Bougenville
(VK), setelah melahirkan pasien di pindah ke ruang Bougenville (nifas) kamar 6.1 Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan jantung Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan ada penyakit keturunan dalam keluarganya seperti hipertensi (ibu) PERSEPSI TERHADAP NIFAS
:
Mengapa ibu datang ke klinik : Pasien mengatakan datang ke RS untuk melakukan persalinan, karena ketuban sudah pecah Persepsi ibu terhadap nifas : Pasien mengatakan bahagia karena bayinya sudah lahir dengan selamat. Apakah nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Ya Harapan yang ibu inginkan selama masa nifas : Pasien berharap, cepat puli h sehingga cepat pulang dan bisa maksimal untuk mengurus bayinya. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : Pasien mengatakan orang yang terpenting bagi pasien adalah orang tua, suami dan anak Sikap anggota keluarga terhadap ibu : Pasien mengatakan anggota keluarga sangat membantu dan mendukung. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : Ya
RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
:
Menarche
: Umur 12 tahun
Siklus
: teratur
Banyaknya
: Ganti pembalut 3x sehari
Lamanya
: 7 hari
HPHT
: 20-01-2014
Keluhan
: nyeri haid
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : Anak Ke NO
TAHUN
Kehamilan Umur
Penyulit
Persalinanan Jenis
Komplikasi Nifas
Penolong
Penyulit
Laserasi
Infeksi
Anak Perdarahan
kehamilan 1
2014
36 minggu
Jen
BB
Ket. PJ
is KPD
spontan
Bidan
-
-
-
-
L
Hidup/ Meninggal
2800 gram
40 cm
Hidup
Post Partum Sekarang Riwayat persalinan sekarang : normal Tipe persalinan : spontan Lama Persalinan
:
Kala I
: 6 Jam
Kala II
: ± 10 menit
Kala III
:15 menit
C. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : Ya
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: Suntik Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Masalah yang terjadi : -
D. Riwayat kesehatan : Penyakit yang pernah dialamai ibu
:-
Pengobatan yang didapat
:-
Riwayat penyakit keluarga
: Penyakit hipertensi (ibu)
E. Pola Kesehatan Fungsional (sebelum dan selama sakit) No 1.
2.
3.
Pola Fungsional
Sebelum
Selama
Pola persepsi dan
Pasien mengatakan ketika
Pasien mengatakan bahagia
pemeliharaan kesehatan
sakit periksa ke bidan atau
karena telah melahirkan
puskesmas.
anak pertamanya
Pola nutrisi dan
Pasien mengatakan makan
Pasien mengatakan makan
metabolisme
3 x sehari, minum air putih
3 x sehari, minum 3
3-4 gelas/hari.
gelas/hari.
Pasien mengatakan BAK
Pasien mengatakan BAK ±
Pola eliminasi
4.
Pola aktifitas dan latihan
±5 x/hari, warnanya
5 x/hari, warnanya kuning
kekuningan dan BAB
kecoklatan, ± 800 cc, dan
2x/hari.
BAB 1 x/hari.
Pasien mengatakan ia
Pasien mengatakan
seorang ibu rumah tangga.
aktivitasnya terganggu
1 2 3
karena ia dalam proses
Aktivitas
0
Makan
√
pemulihan pasca
Minum
√
persalinan.
Berpakaian √
Aktivitas
0
Toileting
√
Makan
√
Mandi
√
Minum
√
1
Keterangan :
Berpakaian
√
0 : Mandiri
Toileting
√
1 : Dengan bantuan orang
Mandi
√
2 3
lain 2 : Dengan bantuan alat 3 : Dengan bantuan alat dan orang lain 5.
6.
Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan tidur ±
Pasien mengatakan tidur ±
8 jam/hari.
5 jam/hari.
Pola persepsi dan
Pasien mengatakan belum
Pasien mengatakan sudah
kognitif
mengerti tentang proses
mengerti tentang proses
setelah persalinan, pasien
pasca persalinan (nifas),
mengatakan kurang
pasien mengatakan sering
mendapatkan informasi.
bertanya kepada petugas kesehatannya.
7.
Pola persepsi dan
Pasien mengatakan selalu
Pasien mengatakan sering
konsep diri
bersyukur atas keadaannya
berdoa dan memohon agar
yang di alaminya sekarang.
selalu diberikan kesehatan dan kesembuhan oleh Allah SWT.
8.
Pola hubungan dan
Pasien mengatakan dirinya
Pasien mengatakan selama
peran
adalah sebagai seorang istri
dirumah sakit pasien
dan sebagai ibu, dan pasien bersosialisasi dengan mengatakan dirinya sering
pasien lain secara baik.
bergaul dengan tetangga sekitar. 9.
10.
Pola rerproduksi seksual
Pasien mengatakan
Pasien mengatakan bahagia
mempunyai suami 1 dan
karena telah melahirkan
baru memiliki anak 1
anak pertamanya.
Pola penanggulangan
Pasien mengatakan jika ada
Pasien mengatakan jika
stress
masalah dalam keluarganya pasien dalam keadaan pasien sering curhat kepada
gelisah atau mempunyai
suaminya.
keluhan pasien bercerita kepada suaminya.
11.
Pola tata nilai dan
Pasien mengatakan selalu
Pasien mengatakan setiap
kepercayaan
berdoa dan memohon
waktu memohon kepada
kepada Allah SWT agar
Allah SWT untuk diberi
selalu di beri kemudahan
kesembuhan dan
untuk menjalani keadaan
kebahagiaan.
ini.
F. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umun
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 92x/menit
Respirasi
: 20x/menit
Suhu
: 36,20C
Berat Badan
: 58 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Sistem penglihatan
Posisi mata : simetris
Kelopak mata : Normal
Gerakan mata : Normal
Pergerakan bola mata : Normal
Konjungtiva
: Normal/merah
Kornea
: Normal
Sklera
: Anikterik
Sistem pernafasan Jalan nafas : Bersih Pernafasan
: Tidak sesak
Suara nafas
: Vesikuler / normal
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak Sistem pencernaan
Keadaan mulut Gigi
: Tidak
Memakai gigi palsu
: Tidak
Sistem Uro Genital : BAK -
Pola rutin : >5 x/hari
-
Jumlah
-
Warna
Terkontrol
: ±800 cc/24jam : Kuning jernih
Sistem Integumen / Muskuloskeletal
Turgor kulit
: Elastis
Warna kulit
: Kemerahan
Kontraktur pada persendian ekstremitas
: Tidak
Dada dan Axilla Papilla mammae Colostrum
: Menonjol
: Keluar
Ekstremitas atas dan bawah Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Edema
: Tidak
Varises
: Tidak
Abdomen
: Pemeriksaan Homan sign (untuk melihat tromboflebitis)
INSPEKSI
Mengecil
: Ya
Linea
: Alba
Striae
: Lividae
Luka bekas operasi : Tidak PALPASI
TFU
: 2 jari dibawah umbilikal
Kontraksi
: kuat
Kondisi vesika urinaria Distensi
: Tidak
PERINIUM
Utuh / laserasi Ya/Tidak Episiotomi
: Ya
Jenis Epiostomi : Mediolateralis Ruptur
: Tidak
Tanda – tanda infeksi : tidak ada
Lokhea
: rubra
Warna
: merah kehitaman
Banyaknya : Bau
: amis
Oedem / Hematom : tidak Dikaji pada pasien berada pada masa Taking Hold DATA PENUNJANG
1. Laboratorium Darah rutin :
Lekosit : H 14.16
Eritrosit : L3,78
Hemoglobin : 11.90
Hematokrit : L 34.50
2. Terapi yang didapat
Ceftriaxon 1x1
Asam mepenamat 3x1
Cefadroxil 2x1
Methil 3x1
...................................... Pemeriksa
(.................................................)
ANALISA DATA
No
1
Data
Ds:
pasien
Etiologi
mengatakan Ketuban
ketuban sudah pecah
Problem
pecah Resiko infeksi
dini
Do: 2
Ds: pasien mengatakan sakit Terjadinya di
daerah
vagina,
seperti
tertusuk-tusuk, timbul pada
Nyeri akut
ketegangan otot rahim
saat istirahat Do: pasien tampak kesakitan 3
Ds: pasien mengatakan cemas Do: pasien tampak gelisah
Perubahan dalam kesehatan
ansietas status
Paraf
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa No
Rencana intervensi
Tujuan keperawatan
1
Resiko infeksi b/d ketuban pecah dini
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pasien tidak terinfeksi
-
Kaji terhadap tanda dan gejala infeksi
-
Berikan perawatan perineal sedikitnya setiap 4 jam bila ketuban telah pecah
Rasional -
Dengan KH: -
2
Nyeri akut b/d terjadinya ketegangan otot rahim
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang/hilang dengan KH: - Nyeri berkurang
-
Pecah ketuban terjadi 24jam sebelum pembedahan dapat menyebabkan amnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat mengubah penyembuhan luka. Untuk mencegah agar tidak terjadi infeksi
Manajemen nyeri -
Kaji nyeri pasien secara komprehensif - Posisikan pasien semi fowler - Ajarkan tekhnik relaksasi napas dalam - Kolaborasikan pemberian analgetik
-
Untuk mengetahui nyeri pasien
-
Agar pasien merasa lebih nyaman Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien
-
-
3
Ansietas b/d perubahan status kesehatan
Setelah
-
dilakukan
Kaji tingkat
-
kecemasan
Tingkat kecemasan
tindakan
ringan dan
keperawatan
sedang bisa
selama 1x24 jam
ditoleransi
diharapkan
dengan
cemas pasien
pemberian
berkurang
pengertian
Dengan KH:
sedangkan yang
-
Ibu tampak
berat
tenang
diperlukan
Ibu dapat
tindakan
menerima
medikamentosa
-
kondisi yang
-
Jelaskan
-
Pengetahuan
dialami
mekanisme
terhadap proses
sekarang
proses
persalinan
persalinan
diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang maladaptif
-
Tingkatkan
-
Kecemasan
mekanisme
akan dapat
koping ibu
teratasi jika
yang efektif
mekanisme koping yang dimiliki ibu efektif
-
Beri support
-
Ibu dapat
system pada
mempunyai
ibu
motivasi untuk menghadapi
keadaan yang sekarang secara lapang dada sehingga dapat membawa ketenangan hati
IMPLEMENTASI DAN SOAP
Nama Klien
No Diagnosa I
: Ny. A
No.Rekam Medis
Tgl 27/10/2014
: 094294
Evaluasi
Implementasi keperawatan
Jam 20.00
Hari Rawat Ke : I
-
-
Mengkaji terhadap tanda dan gejala infeksi Memberikan perawatan perineal sedikitnya setiap 4 jam bila ketuban telah pecah
(SOAP) S: O: -
TD: 110/80 S: 36,2 N: 92xmnt Lekosit: H 14.16
A: masalah teratasi P: hentikan intervensi
II
27/10/2014
20.10
-
-
-
Mengkaji nyeri pasien secara komprehensif Memposisikan pasien semi fowler Mengajarkan tekhnik relaksasi napas dalam
S: pasien mengatakan masih nyeri di daerah vagina, seperti tertusuktusuk, skala 4 O: - pasien tampak meringis kesakitan A: masalah belum teratasi P: lanjutkan
intervensi -
-
III
27/10/2014
20.00
-
-
-
Mengkaji
S : pasien
tingkat
mengatakan tidak
kecemasan
cemas
ibu
O : pasien
Menjelaskan
tampak tenang
mekanisme
A : masalah
proses
teratasi
persalinan
P : hentikan
Meningkatkan
intervensi
mekanisme koping ibu yang efektif -
Kaji nyeri pasien secara komprehensif Kolaborasi pemberian analgetik
Memberi support system pada ibu
Nama Klien
: Ny. A
No.Rekam Medis
: 094294
Hari Rawat Ke : II Evaluasi
No diagnosa
Tgl
Jam
Implementasi (SOAP)
II
28/10/2014
08.00
-
Mengkaji nyeri pasien secara komprehensif
-
Memberikan obat asmet
S: pasien mengatakan masih nyeri di daerah vagina, seperti tertusuk-tusuk, skala 2 O: - pasien tampak tidak kesakitan A: masalah teratasi P: hentikan intervensi
