ASUHAN KEPERAWATAN NY. A DENGAN MIOMA UTERI PRE OP RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal dan jam pengkajian
: 4 Maret 2013, Pukul : 15.00 WIB
Tempat
: Ruang Bugenvil
IDENTITAS A. PASIEN 1. Nama
: Ny. A
2.
TTL/Umur
: Purbalingga 13 Mei 1962/51 tahun
3.
Agama
: Islam
4.
Status perkawinan
: Menikah
5.
Pendidikan terakhir
: SD
6.
Pekerjaan
: Pedagang
7.
Alamat
: Ketawis 3/2
Suku bangsa
T : terus-menerus D. Riwayat Penyakit Dahulu Klien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit msalah pada system reproduksinya tetapi 3 tahun yang lalu klien pernah dirawat karena mengalami pusing. E. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti yang ada pada klien. F. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mulai bulan Juli 2012 sudah tidak mengalami menstruasi tetapi pada bulan September 2012 klien mengalami pendarahan selama 4 hari dalam jumlah banyaksehingga klien memeriksakan diri ke poli kebidanan RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga. Klien menjalani USG pada tanggal 14 September 2012 dengan hasil uterus retrofleksi, lesi hiperechoic pada aspek
4.
Pola eliminasi Klien BAB sehari sekali dan BAK 4-5 kali sehari.
5.
Pola istirahat Klien mengatakan bisa tidur tetapi kadang sering terbangun.
6.
Pola persepsi kognitif Klien masih mempunyai penglihatan dan pendengaran yang baik tetapi klien lupa ketika ditanya tentang tanggal pernikahan maupun kelahiran anaknya.
7.
Pola hubungan dan peran Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dengan dibuktikan selama dirawat klien ditemani anak dan suaminya.
8.
Pola konsep diri Klien menerima kondisinya sekarang dan klien berusaha mengikuti anjuran tenaga kesehatan agar cepat sembuh.
2. Tipe rumah dan komunitas Klien tinggal di sebuah desa dan rumah klien tidak berada di pinggir jalan raya. Rumah klien terdiri dari 3 kamar tidur, satu ruang tamu, 1 ruang keluarga, dapur, dan kamar mandi. Klien sumber air menggunakan sumur. 3. Jumlah anak Klien mempunyai 3 anak. 4. Tingkat social ekonomi Klien mengatakan klien adalah seorang pedangang dan suaminya adalah petani yang mempunyai penghasilan tidak terlalu banyak. I. Pemeriksaan fisik 1.
Keadaan umum : cukup
2.
TB/BB: - cm/ 55 kg
3.
Kesadaran : compos mentis
4.
TTV : 180/90 mmHg, N : 90 kali/menit, suhu 36,3
O
C, respirasi : 17
Trombosit MCH MCHC MCV Diff count Eosinofil Basofil Netrofil segmen Limfosit Monosit
322 30 34 89
10^3/uL pg g/dl fl
154-386 26-34 32-36 80-100
1 1 61 32 5
% % % % %
1-3 0-1 50-70 25-40 2-8
K. Terapi Asam mefetamat 500 mg (per os) L. Analisa data Tanggal
4 Maret 2013
Data
DS : klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
Problem PRE OP Nyeri akut
Etiologi
Agen injuri biologis
5 Maret 2013
Q : seperti tersayatsayat R : daerah suprapubik S : skala 6 T : terus-menerus DO :ada luka bekas operasi di atas suprapubik Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi` : 92 x/menit Suhu : 37,2 O C Pernafasan : 16 x/menit DS : DO : adanya luka
Resiko infeksi
Prosedur infasif
N. Intervensi No Diagnosa . keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
PREOP
1
Nyeri akut NOC : berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 dengan agen injuri x 24 jam, nyeri hilang/terkendali biologi yang dibuktikan dengan indikator : No 1.
2.
3.
4.
5.
Indikator Mengenali faktor penyebab Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Awal 4
4
3
Pain management : - Kaji pengalaman nyeri pasien sebelumnya, gali klien tentang nyeri dan tindakan apa yang dilak mengatasinya. - Kaji intensitas, karakteristik, onset, durasi nyeri. Akhir - Kaji ketidaknyamanan, gambarkan pengaruh terhadap kualitas istirahat, tidur, ADL. 5 - Kaji penyebab dari nyeri - Monitoring vital sign - Monitoring respon verbal/non verbal 5 - Atur posisi yang senyaman mungkin, lingkungan nyaman, kurangi stimulan. Pain control : - Ajarkan teknik relaksasi/distraksi 5 Management terapi : - Kelola pemberian analgetik
3
5
3
5
Tanda vital dalam rentang normal Keterangan: 6.
2
3
5
1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan Cemas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Sediakan informasi yang sesungguhnya pengurangan cemas selama 2 x 24 jam meliputi diagnosis, treatmen dan prognosis. berhubungan diharapkan tidak ada masalah dengan kecemasan dengan prosedur 2. Tenangkan anak / pasien. dapat hilang atau berkurang dengan kriteria hasil : invasif 3. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada No Indikator Awal Akhi tingkat kecemasan. (takhikardi, eskpresi 1. Ansietas berkurang 2 5 cemas non verbal) 2. Mencari informasi untuk 4 5 menurunkan kecemasan 4. Berikan pengobatan untuk menurunkan 3. Memanifestasi perilaku 3 5 cemas dengan cara yang tepat. akibat kecemasan tidak ada 5. Instruksikan pasien untuk melakukan teknik Keterangan: relaksasi 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan POST OP 1
Nyeri akut NOC : Pain management : berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x - Kaji pengalaman nyeri pasien sebelumnya, gali dengan agen injuri 24 jam, nyeri hilang/terkendali klien tentang nyeri dan tindakan apa yang dilak fisik yang dibuktikan dengan indikator : mengatasinya. - Kaji intensitas, karakteristik, onset, durasi nyeri. No Indikator Awal Akhir - Kaji ketidaknyamanan, gambarkan pengaruh terhadap kualitas istirahat, tidur, ADL. 1. Mengenali faktor 3 5 Kaji penyebab dari nyeri penyebab Monitoring vital sign 2. Mengenali lamanya Monitoring respon verbal/non verbal (onset) sakit (skala, 3 5 Atur posisi yang senyaman mungkin, intensitas, frekuensi dan lingkungan nyaman, kurangi stimulan. tanda nyeri) Pain control : 3. Menggunakan metode - Ajarkan teknik relaksasi/distraksi non-analgetik untuk 2 5 Management terapi : mengurangi nyeri - Kelola pemberian analgetik 4. Melaporkan bahwa nyeri
5. 6.
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
2
5
2
5
3
5
2
Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan NOC : Infection Control (Kontrol Infeksi) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x - Kaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang 24 jam, pasien akan menunjukkan pengendalian infeksi resiko infeksi yang dibuktikan dengan indikator : - Jelaskan pada pasien & keluarga tentang tanda-tanda infeksi No Indikator Awal Akhir - Anjurkan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan dan personal 1. Tidak didapatkan 4 5 Proteksi infeksi : infeksi berulang - Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Status respirasi - Monitor daerah insisi sesuai yang 4 5 - Pantau tanda-tanda vital diharapkan - Cuci tangan sebelum dan sesuadah melakukan 3. Status genitourinari perawatan sesuai yang 4 5 Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril diharapkan Kolaborasi pemberian antibiotik bila 5. Temperatur badan diperlukan sesuai yang 4 5 Management lingkungan : diharapkan - Jaga kebersihan lingkungan sekitar pasien 6. Integritas kulit 4 5 - Batasi jumlah pengunjung Keterangan:
1. 2. 3. 4. 5.
Keluhan ekstrim Keluhan berat Keluhan sedang Keluhan ringan Tidak ada keluhan
O. Implementasi No. Dx
1,2 1,2 1
1
Tgl/jam 4 Feb 2013 14.30 14.30 14.35
15.00 15.10
1 2
Impementasi
15.20 15.40
Mengobrservasi KU Mengkaji keluhan utama Mengkaji nyeri
Respon
S : klien mengatakan pada daerah perut bawah P : adanya massa Q : seperti di tusuktusuk R : daerah suprapubik S : skala 4 T : terus-menerus O : Klien tampak menahan nyeri Mengajarkan teknik S : klien mengatakan nyeri nafas dalam dan klien meminta obat Memberikan obat asam untuk mengurangi rasa mefenamat 500 mg pusing Menjelaskan gambaran O : obat diminum per os, umum operasi kien terlihat khawatir
2
12.05
1,2 1
12.15 13.00
1
14.00
1,2 1,2
7 Maret 2013 07.30 07.35
Menjelaskan ke keluarga sadar penuh, klien masih untuk tetap menjaga mengigau, klien Mengukur TTV S: Memberikan injeksi O : TD : 110/80 mmHg, N ketorolac 30 mg 90 x/menit, RR 16 x/menit, S 36,8 OC Mengkaji nyeri S : klien mengatakan nyeri di perut
Mengobservasi KU Mengkaji keluhan
S : klien mengatakan masih merasa nyeri O : Ku cukup, compos mentis, klien sudah bisa duduk dan berjalan walaupun sambil menahan nyeri
P. Evaluasi No Tanggal/jam 1 5 Maret 2013 08.00 WIB
Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
Evaluasi S : klien mengatakan masih nyeri P : masa pada uterus Q : seperti tertusuk-tusuk R : daerah suprapubik S : skala 4 T : terkadang-kadang O: klien sudah tidak terlihat menahan nyeri, TD : 170/90 mmHg, O N : 87 x/menit, RR 16 x/menit, S 36,7 C A: masalah belum teratasi Saat No Indikator Awal Akhir ini 1. Mengenali faktor penyebab 4 5 4 2. Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan 4 5 4 tanda nyeri) 3. Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi 4 5 4 nyeri 4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan 3 5 3 manajemen nyeri 5. Menyatakan rasa nyaman setelah 3 5 3 nyeri berkurang
6.
2
5 Maret 2013 08.00
Cemas b.d perubahan status kesehatan
3
7 Maret 2013 14.00
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
Tanda vital dalam rentang 3 5 3 normal P : lanjutkan intervensi Monitor TTV Monitor tingkat nyeri S : klien mengatakan sudah siap untuk menjalani operasi O: klien terlihat lebih tenang A: masalah teratasi No Indikator Awal Akhir Saat ini 1. Ansietas berkurang 2 5 5 2. Mencari informasi untuk 4 5 5 menurunkan kecemasan 3. Memanifestasi perilaku 3 5 5 akibat kecemasan tidak ada P:S : klien mengatakan masih merasakan nyeri walaupun tidak seperti hari kemarin O : TD : 130/80 mmHg, N : 87 x/menit, RR 16 x/menit, S 36,3 OC, KU cukup, composmentis, P : luka post operasi Q : seperti tersayat R : daerah suprapubik S : skala 4 T : terus-menerus A : masalah teratasi sebagian
No 1. 2.
4
7 Maret 2013 14.00
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif
Indikator
Awal
Akhir
Saat ini 4
Mengenali faktor penyebab 3 5 Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan 3 5 4 tanda nyeri) 3. Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi 2 5 4 nyeri 4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan 2 5 3 manajemen nyeri 5. Menyatakan rasa nyaman setelah 2 5 3 nyeri berkurang 6. Tanda vital dalam rentang 3 5 3 normal P : lanjutkan intervensi Monitor tingkat nyeri Monitor TTV Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi S : Klien mengatakan tidak ada cairan yang keluar dari luka operasi O: luka bersih, panjangnya ± 10 cm, tidak ada kemerahan ataupun pus yang keluar A: masalah teratasi Saat No Indikator Awal Akhir ini 1. Tidak didapatkan 4 5 5
2.
3.
5.
6.
infeksi berulang Status respirasi sesuai yang diharapkan Status genitourinari sesuai yang diharapkan Temperatur badan sesuai yang diharapkan Integritas kulit
4
5
5
4
5
5
4
5
5
4
5
5
P : lanjutkan intervensi Sarankan untuk tetap mengkonsumsi makanan tinggi protein Motivasi untuk menjaga kebersihan
