4. Penatalaksanaan mioma uteri a. Teori Mioma Uteri Beberapa hal yang mempengaruhi terapi mioma uteri adalah usia, keinginan mempunyai anak, keluhan dan gejala serta gangguan yang ditimbulkan. Adapun terapi pada pasien mioma uteri meliputi terapi konservatif, pengobatan penunjang, pembedahan dan radiologi. 1. Terapi konservatif Umumnya pasien mioma uteri tidak membutuhkan pengobatan. Hal ini terutama untuk pasien yang tidak ada keluhan atau mendekati menopause. Mioma uteri dengan ukuran tidak lebih dari usia kehamilan tiga bulan akan mengecil sendii pada menopause, namun perlu pengawasan yang ketat akan terjadinya degenerasi benigna atau maligna. Tindakan konservatif terutama dilakukan untuk wanita yang masih mempunyai anak dan ukuran mioma masih kecil. Tindakan konservatif tidak dilakukan bila terdapat gejala-gejala yang merupakan indikasi pembedahan atau radiasi seperti nyeri abdomen atau pelvic distorsio abdomen karena tumor-tumor besar dan pertumbuhan tumor yang cepat. 2. pengobatan penunjang Khusus sebagai penunjang pengobatan bagi pasien dengan anemi karena hiperminore dapat diberikan ferum, tranfusi darah, diet kaya protein, kalsium. 3. Pembedahan Pada pasien mioma uteri dapat dilakukan tindakan pembedahan antara lain miomektomi dan histerektomi. a. Miomektomi. Yaitu operasi pengambilan sarang mioma saja tanpa pengnngkatan uterus. Tindakan ini dapat dilakukan pada mioma submukosa yang bertangkai atau jka fungsi uterus masih ingin dipertahankan karena keinginan mempunyai anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan 30-50 % setelah dilakukan miomektomi untuk menyelamatkan fetus. Miomektomi bisa kambuh lagi 15-30 % untuk dilakukan miomektomi yang kedua ( dr. Fetus,1988 ). b. Histerektomi. Sekitar 25-35 % pasien mioma uteri masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah operasi pengangkatan utyerus yang umumnya merupakan tindakan terpilih.
Histerektomi dapat dilakukan lewat abdomen maupun vagina. Pada histerektomi lewat vagiona ini jarang dilakukan Karena uterus harus lebih kecil dari telur angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitar uterus. Macam-macam histerektomi abdomen antara lain: ( Jay M Black,1997 ) o Histerektomi subtotalis Operasi yang mengangkat rahim atau uterus saja. o Histerektomi totalis Operasi yang mengangkat o Histerektomi totalis dengan salpingo oforektomi bilateral Operasi yang mengangkat rahim, leher rahim, saluran telur, indung telur, bagian hulu vagina, ligament, kelenjar getah bening dan jaringan lemah dari dalam rongga pinggul. Histerektomi totalis biasanya dilakukan dengan alas an mencegah timbulnya karsinoma servik uteri. 4. Radioterapi Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga pasien mengalami menopause. Raditerapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontra indikasi untuk tindakan operasi. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus. Sinar yang digunakan untuk radioterapi : sinar megavolt dan pengion. 5. Intervensi keperawatan diagnosa keperawatan yang menjadi focus intervensi antara lain: 1. Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan syok hipovolemik. ( Lynda Jual Carpenito, 1997 ) Intervensi keperawatan:
Monitor vital sign
Monitor Intake dan output secara ketat
Monmitor tanda-tanda dehidrasi
Monitor tanda-tanda Syok
Monitor tanda-tanda perdarahan
Monitor balance cairan
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dfengan penumpukan secret ( MI Jakim, 1987 ) Intervensi keperawatan:
Bebaskan jalan napas bila perlu lakukan section
Monitor pernapasan
Atur posisi setengah duduk atau semi fowler
Ajarkan cara batuk efektif setiap 2 jam
Motivasi pasien untuk berlatih batuk efektif sendiri
Lakukan fisioterapi dada
Berikan oksigen yang adekuat
3. Gangguan rasa Nyaman nyeri b.d adanya luka operasi ( Black, 1997 ) Intervensi keperawatan:
Berikan penjelasan pada klien bahwa rasa nyeri setelah operasi adalah wajar dan tidak bersifat fisiologis
Ajarkan pasien relaksasi
Ciptaakan suasana tenang
Kolaborasi pemberian analgetik
Beri fiksasi atau penekanan setiap alih posisi
4. Resti aspirasi b.d tingkat kesadaran sekunder terhadap anastesi ( Lynda Jual Carpenito, 1997 ) Intervensi keperawatan:
Pertahankan posisi berbaring miring, jika tidak ada kontra indikasi karena cidera.
Kaji posisi lidah, pastikan lidah tidak kebelakang, menymbat jalan napas.
Jaga bagian kepala, tempat tidur tetap tinggi, jika tidak terjadi kontra indikasi.
Bersihkan secret dari mulut dengan tisu atau dengan penghisap tapi perlahan.
Kaji kembali dengan sering adanya obstruksi benda-benda dalam mulut atau tenggorokan.
5. gangguan aktifitas fisik b.d adanya nyeri pada luka operasi ( MI Jakim, 1997 ) Intervensi keperawatan:
Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif
Bantu memenuhi kebutuhan yang tidfak dapat dilakuakn oleh pasien
Ubah posisi tiap 2-4 jam
Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakuakn mobilisasi secara bertahap.
6. Gangguan gambaran diri b.d kehilangan organ atau fungsi ( MI Jakim, 1997 ) Intervesnsi keperawatan:
Motivasi pasien untuk mengungkapkan perasaannya
Libatkan keluarga untuk memberi support pada pasien
Berikan informasi yang dapat diterima oleh pasien
Menggali hal-hal yang positif pada diri pasien
Diskusikan cara meningkatkan penampilan
7. Resiko tinggi infeksi b.d tindakan operasi ( Black, 1997 ) Intervensi keperawatan:
Monitor tanda-tanda infeksi
Jaga kebersihan
Rawat luka
Monitor tanda-tanda vital
Beri antibiotic sesuai program
8. Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d nafsu makan menurun ( MI Jakim, 1987 ) Intervensi keperawatan:
Jelaskan nutrisi penting bagi kesembuhan pasien
Beri nutrisi yang adekuat
Ajarkan untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam sebelum makan
Observasi elastisitas kulit dan mukosa membrane
Lakukan perawatan mulut
Kolaborasi pemberian nutrisi secara parental
9. Resti disfungsi seksual b.d perubahan struktur tubuh atau fungsi (Doengoes, 1999 ) Intervensi keperawatan:
Kaji pengetahuan pasien
Bantu pasien untuk menyadari atau menerima tahap berduka
Dorong pasien untuk berbagi pikiran
Pathways mioma uteri dengan histerektomi Histerektomi General anstesi
Luka insisi
Depresi
Peristaltik
Kerusakan
Otot
terganggu
saraf
pasase
Nyeri
Menelan
batuk
Perdarahan
hilangnya Uterus ovarium Port de entri
Estrogen berkurang
syok
Menurun
hipovolomik
Resti infeksi
Infertil
Perubahan
menstruasi
fisik
Gambaran
Produksi
Negative Aspirasi
Apnoe
secret
Perut
menumpuk
kembung
Obstruksi
g3 aktftas
malaise
g3
g3
rasa
keseimbangan
Nyaman
cairan kurang
diri
kewanitaan menurun Libido
Jalan napas
seksual
Oksigen terg3 nafsu makan Bersihan jalan
Resti nutrisi
Napas tak efektif
kurang
`
g3 pola seksual
.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN DIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASI TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (kanker serviks) dan agen injuri fisik (jika dilakukan terapi pembedahan) NOC : Kontrol Nyeri Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama …..x 24 jam, diharapkan respon nyeri pasien dapat terkontrol dengan kriteria hasil sebagai berikut : Klien mampu mengenal faktor-faktor penyebab nyeri, beratnya ringannya nyeri, durasi nyeri, frekuensi dan letak bagian tubuh yang nyeri Klien mampu melakukan tindakan pertolongan non-analgetik, seperti napas dalam, relaksasi dan distraksi Klien melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan Klien mampu mengontrol nyeri Ekspresi wajah klien rileks Klien melaporkan adanya penurunan tingkat nyeri dalam rentang sedang (skala nyeri: 4 sampai 6) hingga nyeri ringan (skala nyeri : 1 sampai 3) Klien melaporkan dapat beristirahan dengan nyaman Nadi klien dalam batas normal (80-100x/menit) Tekanan darah klien dalam batas normal (120/80 mmHG) Frekuensi pernafasan klien dalam batas normal (12 – 20 x/menit) NIC 1. Manajemen Nyeri - Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor pencetus
-
-
observasi isyarat-isyarat verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan, meliputi ekspresi wajah, pola tidur, nasfu makan, aktitas dan hubungan sosial. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai dengan anjuran. Pemberian analgetik harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut : prinsip pemberian obat 6 benar (benar nama, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu pemberian, dan benar dokumentasi) Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri Kaji pengalaman masa lalu individu tentang nyeri Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi, guided imagery, terapi musik, dan distraksi) Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien Anjurkan klien untuk meningkatkan tidur/istirahat Anjurkan klien untuk melaporkan kepada tenaga kesehatan jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan lain PK : Anemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......x 24 jam, perawat dapat meminimalkan komplikasi anemia yang terjadi dengan kriteria hasil: Konjungtiva merah muda Capilary refille ≤ 2 detik Mukosa mulut merah muda Kadar Hb dbn (wanita dewasa: 12-14 g/dl), RBC dbn (wanita dewasa: 3,80-5,80 x 105/uL) dan Hct dbn (wanita dewasa : 37,0-47,0%) Kaji gejala-gejala anemia yang terjadi Pantau tanda-tanda anemia yang terjadi Monitor hasil pemeriksaan lab untuk pemeriksaan kadar Hb, RBC, Hct Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang seimbang, terutama makanan tinggi kalori dan tinggi protein. Kolaborasi pemberian suplemen besi tambahan, vitamin dan mineral sesuai indikasi Kolaborasi pemberian transfusi darah sesuai kebutuhan monitor efek samping dan respon pasien setelah dilakukan transfusi darah Cemas b.d krisis situasional (histerektomi atau kemoterapi), ancaman terhadap konsep diri, perubahan dalam status kesehatan, stres NOC: Kontrol Cemas
Setelah dilakukan asuhan keperawatann kepada pasien selama …... x 24 jam, diharapkan pasien dapat mengkontrol cemas dengan kriteria hasil sebagai berikut: Perawat memonitor tingkat kecemasan pasien Klien mampu menurunkan penyebab-penyebab kecemasan Perawat dan keluarga dapat menurunkan stimulus lingkungan ketika pasien cemas Klien mampu mencari informasi tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk menurunkan kecemasan Klien manpu menggunakan strategi koping yang efektif Klien melaporkan kepada perawat penurunan kecemasan Klien mampu menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas Klien mampu mempertahankan hubungan social, dan konsentrasi Klien melaporkan kepada perawat tidur cukup, tidak ada keluhan fisik akibat kecemasan, dan tidak ada perilaku yang menunjukkan kecemasan NIC Menurunkan cemas: Tenangkan pasien dan kaji tingkat kecemasan pasien Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan Berusaha memahami keadaan pasien (rasa empati) Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan dengan komunikasi yang baik Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan kenyamanan Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya Ciptakan hubungan saling percaya Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan kecemasan Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang membuat cemas dan dengarkan dengan penuh perhatian Ajarkan pasien teknik relaksasi Anjurkan pasien untuk meningkatkan ibadah dan berdoa Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan yang mengurangi kecemasan pasien
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (status hipermatebolik berkenaan dengan kanker) dan faktor psikososial NOC : Status nutrisi : intake makanan dan minuman Setelah dilakukan asuhan keperawatann kepada pasien selama …... x 24 jam, diharapkan status nutrisi meliputi intake makanan dan minuman membaik dengan kriteria hasil sebagai berikut: - Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan - Klien mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi - Tidak ada tanda tanda malnutrisi - Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : 1. Manajemen Nutrisi - Kaji adanya alergi makanan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah nutrisi yang sesuai dengan keadaan pasien - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, protein, karbohidrat, dan vitamin C - Berikan diet yang mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi pasien 2. Monitoring nutrisi - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan - Berikan lingkungan yang nyaman dan bersih selama makan - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi - Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah - Monitor mual dan muntah - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht - Kaji makanan kesukaan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. - Monitor variasi makanan yang dikonsumsi pasien Resiko infeksi dengan faktor resiko ketidakadekuatan pertahanan sekunder; ketidakadekuatan pertahanan imun tubuh; imunosupresi (kemoterapi), dan prosedur invasi
NOC Pengetahuan:Kontrol infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatann kepada pasien selama …... x 24 jam, diharapkan pasien dapat menjelaskan kembali cara mengkontrol infeksi dengan kriteria hasil sebagai berikut: Mampu menerangkan cara-cara penyebaran infeksi Mampu menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran Mampu menjelaskan tanda-tanda dan gejala Mampu menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksi NIC Kontrol Infeksi Bersikan lingkungan setelah digunakan oleh pasien Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan Batasi jumlah pengunjung Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan pasien Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Gunakan universal precautions Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV Lakukan teknik perawatan luka dengan memperhatikan prinsip septik dan aseptik Anjurkan istirahat
Kolaborasi pemberian terapi antibiotik dengan memperhatikan prinsip pemberian obat 6 benar (benar obat, benar nama, benar dosis, benar waktu, benar cara pemberian, dan benar dokumentasi) Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda, gejala dari infeksi dan cara pencegahan infeksi Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit; keterbatasan kognitif (dilihat dari tingkat pendidikan); misinterpretasi dengan informasi yang diberikan ; dan tidak familiar dengan sumber informasi NOC Pengetahuan : proses penyakit Pengetahuan : prosedur perawatan Setelah dilakukan asuhan keperawatann kepada pasien selama …... x 24 jam, diharapkan pasien dapat menjelaskan kembali tentang proses penyakit dan prosedur perawatan dengan kriteria hasil sebagai berikut: - Pasien mengenal nama penyakit, proses penyakit, faktor penyebab atau faktor pencetus, tanda dan gejala, cara meminimalkan perkembangan penyakit, komplikasi penyakit dan cara mencegah komplikasi - Pasien mengetahui prosedur perawatan, tujuan perawatan dan manfaat tindakan.
1. 2. -
NIC Pembelajaran : proses penyakit Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit Jelaskan nama penyakit, proses penyakit, faktor penyebab atau faktor pencetus, tanda dan gejala, cara meminimalkan perkembangan penyakit, komplikasi penyakit dan cara mencegah komplikas Berikan informasi tentang kondisi perkembangan klien Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala kepada petugas kesehatan Pembelajaran : prosedur/perawatan Informasikan klien waktu pelaksanaan prosedur/perawatan Informasikan klien lama waktu pelaksanaan prosedur/perawatan Kaji pengalaman klien dan tingkat pengetahuan klien tentang prosedur yang akan dilakukan Jelaskan tujuan prosedur/perawatan Instruksikan klien utnuk berpartisipasi selama prosedur/perawatan Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan setelah prosedur/perawatan Ajarkan tehnik koping seperti relaksasi untuk mengurangi efek dari prosedur yang dilakukan
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan dan perubahan perkembangan penyakit NOC Meningkatkan citra tubuh, Setelah dilakukan asuhan keperawatann kepada pasien selama …... x 24 jam, diharapkan citra tubuh atau gambaran tubuh pasien meningkat dengan kriteria hasil sebagai berikut: Pasien mengungkapkan penerimaan citra tubuh secara verbal maupuan non verbal Pasien mampu mempertahankan kontak mata ketika berkomunikasi Pasien mampu melakukan komunikasi terbuka Pasien menunjukkan tingkat kepercayaan diri NIC Peningkatan citra tubuh - Kaji penerimaan pasien tentang kondisinya saat ini - Bantu klien untuk mendiskusikan perubahan tubuh akibta penyakit - Bantu klien untuk mendiskusikan fungsi tubuh yang terganggu - Kaji perasaan klien ketika berinteraksi dengan orang lain - Kaji persepsi klien dan keluarga tentang perubahan tubuh yang terjadi - Kaji strategi mengatasi masalah (koping) yang digunakan - Kaji apakah perubahan gambaran diri mempengaruhi hubungan sosial klien - Bantu klien mengidentifikasi bagian tubuh lain yang bernilai positif - Kaji dukungan sosial yang dimiliki klien Gangguan eliminasi fekal : Konstipasi b.d menurunnya mobilitas intestinal NOC Buang Air Besar Setelah dilakukan asuhan keperawatan kepada pasien selama ….x 24 jam, diharapkan pasien tidak mengalamai gangguan dalam buang air besar, dengan kriteria hasil: - Pasien kembali ke pola dan normal dari fungsi bowel - Terjadi perubahan pola hidup untuk menurunkan factor penyebab konstipasi -
NIC : Manajemen Konstipasi Monitor tanda dan gejala konstipasi Monitor warna, konsistensi, jumlah dan waktu buang air besar
-
Konsultasikan dengan dokter tentang pemberian laksatif, enema dan pengobatan Berikan cairan yang adekuat
Retensi urin b.d penekanan yang keras pada uretra NOC Inkontinensia urin Setelah dilakukan asuhan keperawaran selama ...x24 jam, pasien tidak mengalami inkontinensia urin, dengan kriteria hasil: - Pasien mampu memprekdisikan pola eliminasi urin - Pasien mampu memulai dan memghentikan aliran urin - Tidak adanya tanda-tanda infeksi
-
NIC: Pemasangan Kateter Menjelaskan prosedur dan rasional intervensi kateterisasi Monitore intake dan output Menjaga teknik aseptik dalam melakukan kateterisasi Memelihara drainase urinari secara tertutup.
MIOMA UTERI 30/11/2011
BAB I CASE Laporan Kasus Pasien 1.1 Identitas Pasien : Nama : Ny. M
Umur
: 54 tahun
Alamat
: Pagelaran kepanjen
Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: IRT
Status
:M
Pendidikan
: SD
1.1.1
ANAMNESA
1. Masuk rumah sakit tanggal
: 28 Februari 2011
2. Datang dikirim oleh
: Poli OBG
3. Keluhan utama
: Perut membesar
4. Keluhan penyerta
:
Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak ±5 tahun yang lalu, awalnya terasa terdapat benjolan kecil dalam perut dan semakin membesar disertai nyeri perut yang hilang timbul seperti ditusuk tusuk. 5 bulan terakhir keluarnya darah menstruasi lebih banyak dan disertai rasa nyeri. Perut terasa penuh, mual (-), muntah (-), flek-flek perdarahan (+). Pasien juga mengeluh nyeri pinggang. 5. Riwayat menstruasi
:
Menarche
= usia 12 tahun
HPHT
= 21 februari 2011
6. Riwayat perkawinan 7. Riwayat persalinan sebelumnya
: Menikah 1x, usia 25 tahun, lama 34 tahun : Anak 1 =perempuan, persalinan normal, di dukun
Anak 2 = perempuan, persalinan normal, di dukun Anak 3 = laki-laki, persalinan normal, di dukun 8. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
: pil KB, lama 3 tahun
IUD, lama 2 tahun 9. Riwayat penyakit sistemik yang pernah dialami 10. Riwayat penyakit keluarga
:–
11. Riwayat kebiasaan
:–
12. Riwayat pengobatan
:–
1.1.2 1.
: solid ovarian mass 2010 MRS di RSUD
PEMERIKSAAN FISIK a.
Status present
Keadaan umum
: cukup
Tekanan darah
: 130/80 mmHg, nadi : 62 x/mnt, suhu : 36,5˚C
RR 1.
: 20 x/mnt b.
Pemeriksaan umum
Kulit
: cianosis (-), ikterik (-), turgor menurun (-)
Kepala
:
Mata
: anemi +/+, ikterik -/-, edema palpebra -/-
Wajah
: simetris
Mulut
: stomatitis (-), hiperemi pharing (-), pembesaran tonsil (-)
Leher
: pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tonsil (-)
Thorax
:
Paru
: Inspeksi : pergerakan nafas simetris, tipe pernafasan normal, retraksi costae -/-
Palpasi : teraba massa abnormal -/-, pembesaran kel. Axilla -/Perkusi : sonor +/+, hipersonor -/-, pekak -/Auskultasi : vesikuler +/+, suara nafas menurun -/-, Wh -/-, Rh -/Jantung
: inspeksi : iktus cordis tak teraba
Palpasi : thrill -/Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : denyut jantung regular
Abdomen
: inspeksi : flat -, distensi -, gambaran pembuluh darah collateral –
Palpasi pembesaran uterus +, TFU setinggi pusat, teraba massa solid keras, nyeri tekan +, mobile, ukuran besar massa seperti usia kehamilan 18-20 mgg Perkusi : pekak pada bagian massa Auskultasi : bising usus + normal Ekstremitas
: edema -/-
1. c. Status obstetri Pemeriksaan luar TFU setinggi pusat, teraba massa solid keras, nyeri tekan +, mobile, ukuran besar massa seperti usia kehamilan 18-20 mgg Pemeriksaan dalam Pengeluaran pervaginam
: flek-flek perdarahan
Fluxus
:–
Fluor
:–
Corpus uteri
: teraba massa solid keras
OUE Adnexa parametrium
: menutup : teraba massa solid keras
Ukuran massa
: sulit menentukan ukuran besarnya massa
Cavum douglass
: penonjolan (-)
1.2 RINGKASAN Anamnesa : Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak ±5 tahun yang lalu, awalnya terasa terdapat benjolan kecil dalam perut dan semakin membesar disertai nyeri perut yang hilang timbul seperti ditusuk tusuk. 5 bulan terakhir keluarnya darah menstruasi lebih banyak dan disertai rasa nyeri. Perut terasa penuh, mual (-), muntah (-), perdarahan dari jalan lahir (+), Pasien juga mengeluh nyeri pinggang Pemeriksaan fisik : Abdomen : Palpasi pembesaran uterus +, TFU setinggi pusat, teraba massa solid keras, nyeri tekan +, mobile, ukuran besar massa seperti usia kehamilan 18-20 mgg Perkusi : redup di abdomen kuadran bawah Pemeriksaan obstetric luar : TFU setinggi pusat, teraba massa solid keras, nyeri tekan +, mobile, Ukuran massa seperti usia kehamilan 18-20 mgg Pemeriksaan obstetric dalam : Corpus uteri dan adnexa parametrium teraba massa solid keras Hasil USG tgl 29/11/2010 Uterus : Terdesak massa,ukuran dan bentuk dalam batas normal Tak tampak massa/GS Endometrium baik. Tampak massa solid inhomogen, batas tegas ukuran > 13,2 x 11, 7 x 13 cm. Kesimpulan
: Solid Ovarial Mass
Hasil lab. Tgl 22 februari 2011
ukuran besar massa
Hb
7,8 gr/dL
Leukosit
6500 /ul
Trombosit
200.000/ul
Masa perdarahn 2’00” Masa pembekuan 11’00” GD
117 mg/dL
DIAGNOSIS Tumor Ovarium
1.3 RENCANA TINDAKAN Infuse Transfusi PRC Antibiotic Operasi Follow up tgl 28 Feb. 2011
S
= nyeri perut (+)
O
= vital sign : T = 140/80 mmHg, N = 82, S = 36˚C
Status obstetric : palpasi = TFU setinggi pusat, VT pembukaan (-),Corpus uteri dan adnexa parametrium teraba massa solid keras, PPV (+) Lab. Hb 7,3 gr/dL A
= tumor ovarium
P
= R/ Infus RL fl No. II
Simm R/ transfuse PRC Simm R/ inj. ceftazidim fl No. II Simm Follow up tgl 01 Maret 2011 S = perut terasa nyeri O = vital sign : T = 140/80 mmHg, N = 88, S = 36˚C Status obstetric : palpasi TFU setinggi pusat, Corpus uteri dan adnexa parametrium teraba massa solid keras, PPV (+) Lab. Cek Hb
A P
= tumor ovarium = R/ transfuse PRC
Simm R/ inj. Ceftazidim fl No. II Simm Follow up tgl 02 Maret 2011 S
= perut nyeri (+)
O
= vital sign : T = 140/90 mmHg, N = 82, S = 36˚C
Status obstetric : palpasi TFU setinggi pusat, Corpus uteri dan adnexa parametrium teraba massa solid keras, PPV (+) Lab. Hb 10,6 gr/dL A
= tumor ovarium
P
= R/ infuse RL fl No. II
Simm Follow up tgl 03 Maret 2011 S
= operasi
O
= vital sign : T = 160/80 mmHg, N = 86, S = 36˚C
Status obstetric : palpasi TFU setinggi pusat, eksplorasi uterus uk massa 25x23x20 cm, konsistensi keras padat, mobile, adnexa parametrium massa (-). A
= uterus myomatosus
P
= R/ infuse RL fl No. II
Simm Follow up tgl 04 maret 2011 S
= nyeri post operasi total abdominal hysterectomy + bisalpingooforokistektomi (uterine and adnexal procedure)
O
= vital sign : T = 150/90 mmHg, N = 78, S = 36˚C
Status obstetric : palpasi TFU (-), massa konsistensi keras padat(-), PPV (-) Lab. Cek Hb A
= uterus myomatosus (post TAH+BSO)
P
= R/ Inj. Ceftazidim Fl No. III
Simm R/ Inj. Kalnex fl No. III
Simm R/ Inj. Teranol fl No. III Simm R/ Transfusi WB 2 labu Simm Follow up tgl 05 maret 2011 S
= nyeri post operasi
O
= vital sign : T = 140/80 mmHg, N = 78, S = 36˚C
Status obstetric : palpasi TFU (-), massa konsistensi keras padat(-), PPV (-) Lab. Hb 11 gr/dL A
= uterus myomatosus (post TAH+BSO)
P
= R/ Inj. Ceftazidim Fl No. III
Simm R/ Inj. Kalnex fl No. III Simm
R/ Inj. Teranol fl No. III Simm
1.4 LAPORAN KELUAR RUMAH SAKIT KRS tanggal
: 07 Maret 2011
Keadaan pasien waktu pulang
: keadaan umum cukup, T = 150/90 mmHg, N = 78, S = 36˚C
Hb
Fundus uteri
PPV
Massakonsistensi keras padat : –
Diagnose saat pulang : uterus myomatosus (post TAH-BSO)
: 11 gr/dL : TFU (-) :–
Gejala Objektif merupakan gejala yang ditegakkan melalui diagnosa ahli medis. Gejala objektif mioma uteri ditegakkan melalui: i. Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan fisik dapat berupa pemeriksaan Abdomen dan pemeriksaan pelvik. Pada pemeriksaan abdomen, uterus yang besar dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan degeneratif. Pada pemeriksaan Pelvis, serviks biasanya normal, namun pada keadaan tertentu mioma submukosa yang bertangkai dapat mengakibatkan dilatasi serviks dan terlihat pada ostium servikalis. Uterus cenderung membesar tidak beraturan dan noduler. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskular. Uterus sering dapat digerakkan, kecuali apabila terdapat keadaan patologik pada adneksa.
