ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI: MIOMA UTERI DI RUANG TULIP GINEKOLOGI RS PERTAMINA CIREBON
I.
PENGKAJIAN A. BIODATA 1. IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. D
Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Blok IV Rt 015 Rw 007 Kel/Kec Suranenggala Cirebon
Status Perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
No. Register
: 18031482
Diagnosa Medis
: Mioma Uteri
Tanggal Persalinan
:-
Tanggal Masuk
: 22 Maret 2018
Tanggal Pengkajian
: 23 Maret 2018
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama
: Tn. S
Umur
: 29 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Hub. Dengan Pasien
: Suami
Alamat
: Blok IV Rt 015 Rw 007 Kel/Kec Suranenggala Cirebon
B. KELUHAN UTAMA Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Klien mengeluh perut terasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu,karena nyeri dirasakan semakin bertambah berat dan terus menerus, klien dibawa ke RS Pertamina Cirebon. Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak lemas dan klien juga mengeluh nyeri perut P: Mioma Q: nyeri seperti disayat-sayat R: nyeri pada perut bagian bawah S: skala nyeri 6 (0-10) T: nyeri dirasakan saat banyak bergerak dan berkurang saat diistirahatkan D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien mengatakan tidak mempunyai alergi, tidak mempunyai kebiasaan negatif seperti merokok, minum alkohol, tidak dalam pengguanaan obat-obatan E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien, kehmilan kembar (-), gangguan mental (-), penyakit yang dapat diturunkan (-), penyakit yang dapat ditularkan (-) F. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI 1. RIWAYAT GINEKOLOGI a. Riwayat Menstruasi 1) Menarche
: 17 tahun
2) Lamanya haid
: 6 hari
3) Siklus
: 28-30 hari
4) Banyaknya
: 2-3x ganti pembalut
5) Sifat darah
: warna merah tua-segar, bau hanyir, bentuk cair,
dismenor (+) 6) HPHT
:-
7) Taksiran Persalinan: b. Riwayat Perkawinan 1) Usia Perkawinan : 26 Tahun 2) Lama Perkawinan : 2 Tahun
3) Pernikahan ke-
:1
G. DATA BIOLOGIS 1. AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI
NO.
ADL
SEBELUM SAKIT
SAAT SAKIT
1
NUTRISI:
Jenis menu
Nasi+lauk pauk
TKTP
Frekuensi
3x/ hari
3x/ hari
Porsi
1 piring
¼ Porsi
Pantangan
-
-
Keluhan
-
Mual,
MAKAN
MINUM
sensasi
ingin muntah
Jenis minuman
Air galon
Frekuensi
6-7 gelas/ hari
Air mineral
Jumlah
+/- 1700 cc
5-6 gelas/ hari
Pantangan
-
+/- 1500 cc
Keluhan
-
-
2.
ISTIRAHAT & TIDUR MALAM Berapa jam
8-9 jam
5-6 jam
Dari jam...s.d jam...
21.00-04.00
Tidak tentu
Kesukaran tidur
-
-
Berapa jam
1 jam
1 jam
Dari jam...s.d jam...
14.00-15.00
14.00-15.00
Kesukaran tidur
-
-
Frekuensi
4-5x/ hari
4-5x/ hari
Jumlah
+/- 1000 cc
+/- 1000 cc
Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
SIANG
3.
ELIMINASI BAK
Bau
Khas urin
Khas urin
Kesulitan
-
-
Frekuensi
1x/ hari
1x/ hari
Jumlah
-
-
Warna
Kuning
Kuning
Bau
Khas
Khas
Kesulitan
-
-
Frekuensi
2x/ hari
1x/ hari
Menggunakan sabun
Pakai sabun
Di lap
Frekuensi gosok gigi
2x/ hari
1x/ hari
Gangguan
-
-
Mandiri
Dengan bantuan
BAB
4.
PERSONAL HYGIENE MANDI
5.
MOBILITAS DAN AKTIVITAS Aktivitas yang dilakukan Kesulitan
Lemas
2. PEMERIKSAAN FISIK a. Penampilan umum Tingkat kesadaran
TTV
: composmentis
: T: 120/80 mmHg, P: 120x/ menit, R: 20x/ menit, S:
36,5oC BB/ TB
: 48/150
b. Sistem pernapasan
Hidung simetris, septum normal, kotoran (-), pengeluaran (-), polip (-), dada simetris, retraksi dinding dada (-), RR: 20x/ menit
Nyeri tekan (-)
Suara paru sonor
Suara napas vesikuler
c. Sistem kardiovaskuler
TD: 100/60 mmHg, P: 84x/ menit, sianosis (-), konjungtiva anemis, edema (-), CRT < 2 detik
Suara jantung S1 dan S2 reguler
d. Sistem pencernaan
Mukosa bibir lembab, warna merah muda, edema (-), hemoroid (-)
Bising usus: 6x/ menit
Suara abdomen tymphani
Nyeri tekan (+)
e. Sistem persyarafan
f.
Pasien mengetahui dan menyadari dimana ia berada
Kejang (-)
Reflek patella (+)
Sistem panca indra
Pandangan jelas, pandangan berkunang-kunang (-), reflek pupil (+)
Pendengaran jelas, penumpukan serumen (-), nyeri tekan (-)
Pasien dapat membedakan bau alkohol
Pengecapan (+)
g. Sistem perkemihan
Klien berjenis kelamin wanita, frekuensi berkemih 4-5x/ hari
Distensi kandung kemih (-),
h. Sistem integumen
Hiperpigmentasi (-), kloasma gravidarum (-), striae (-), warna kulit sawo matang
i.
j.
Kulit lembab, akral hangat, turgor kulit baik,
Sistem endokrin
Tremor (-)
Pembesaran kelenjar tyroid (-)
Sistem muskuloskeletal
Deformitas (-)
ROM (+), tonus otot aktif,
k. Sistem reproduksi
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (-), puting susu menonjol, mammae tidak penuh, bersih, perdarahan
Edema (-), varises (-), benjolan di perut bagian bawah
H. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL 1. PSIKOSOSIAL a. Pola Pikir & Persepsi Pasien mengetahui bahwa dirinya mengidap penyakit mioma uteri. Pasien berharap penyakitnya bisa disembuhkan dengan operasi b. Persepsi Diri Pasien berharap ingin segera sembuh dan segera pulang ke rumah melakukan aktivitas yang normal c. Konsep Diri Pasien berusaha demi kesembuhan penyakitnya. Selama sakit pasien tidak dapat menjalankan peran sebagai istri d. Hubungan/ Komunikasi Pasien mengguanakan bahasa Jawa dalam komunikasi sehari-hari. Komunikasi klien dapat dimengerti dan dapat memberikan timbal balik yang baik. e. Kebiasaan Seksual Hubungan seksual terganggu selama pasien sakit 2. SPIRITUAL Pasien beragama islam, selalu berdoa dan bertasbih untuk kelancaran operasinya I.
DATA PENUNJANG HEMATOLOGY Hemoglobin
13,7
g/dl
Hematokrit
43
%
Jml Leukosit
12.500
/mm 3
Jml Trombosit
231.000
/mm 3
J. PENGOBATAN IUFD RL 20tpm Ranitidin
2x1
Ketorolac
3x1
Metonidazole 3x1
II.
ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
DS:
Agen
Klien
mengeluh
nyeri
perut bagian bawah
agen
MASALAH penyebab Nyeri Akut
cedera
:
Biologis,Psikologis
P : Mioma Q:
nyeri
seperti
disayat-sayat R: nyeri pada perut bagian bawah S: skala nyeri 6 (010) T: nyeri dirasakan saat
banyak
bergerak
dan
berkurang
saat
diistirahatkan DO:
TTV
: T: 120/80
mmHg, P: 120x/ menit,
R:
20x/
menit, S: 36,5oC
DS: Klien mengeluh mual DO:
Gangguan kenyamanan fisik : Mual
Klien
tampak
lemas
Ansietas
Klien
hanya
menghabiskan porsi
¼
makanan
yang disediakan
III.
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS 1. Nyeri
akut
berhubungan
dengan
agen
agen
penyebab
cedera
:
Biologis,Psikologis 2. Gangguan kenyamanan fisik : mual berhubungan dengan ansietas
IV.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama
: Ny.D
Ruang
: Tulip
Jenis Kelamin
: Perempuan
Diagnos Medis : Mioma Uteri
Umur
: 28 tahun
Diagnosa Keperawatan
TUJUAN KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN
(NANDA)
(NOC)
(NIC)
Nyeri
akut
berhubungan
dengan agen agen penyebab
Perilaku
pengendalian
nyeri
cedera : Biologis, Psikologis
Tingkat nyeri terkontrol
yang dibuktikan dengan
Tingkat
DS: Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah
Q:
Monitor skala nyeri
dilakukan
verbal
asuhan
seperti jam :
dari
ketidaknyamanan
Ajarkan teknik non
Melaporkan
R: nyeri pada perut
terkontrol
bagian bawah
Tidak menunjukkan respon
untuk
S: skala nyeri 6 (0-
non verbal adanya nyeri
obat analgetik
10)
TTV dalam rentang yang nyeri
dirasakan normal
saat banyak bergerak dan berkurang saat diistirahatkan DO: : T: 120/80 mmHg, P:
120x/ menit, R: 20x/
nyeri
dan obs tanda non
keperawatan selama 2 x 24
nyeri
tingkat
disayat-sayat
T:
TTV
Kenyamanan
Kaji
yang komprehensif
terpenuhi Setelah
P : Mioma
Manajemen Nyeri
gejala
nyeri
farmakologis
Kolaborasi
medis
pemberian
Gangguan kenyamanan fisik
Setelah
dilakukan
: mual berhubungan dengan
keperawatan selama 2 x 24
tanda nonverbal dari
ansietas
jam :
ketidaknyamanan
Melaporkan
asuhan
gejala
mual
Observasi
Ajari
tanda
penggunaan
DS: Klien mengeluh mual
berkurang - hilang
teknik
DO:
Tidak menunjukkan respon
nonfarmakologi
non verbal adanya mual
Klien tampak lemas
Berikan
cairan
Klien hanya menghabiskan
TTV dalam rentang yang
bening dingin yang
¼
normal
bersih dan makanan
porsi
makanan
yang
disediakan
yang tidak berbau dan
tidak
berwarna,yang sesuai
Tingkatkan istirahat dan
tidur
untuk
memfasilitasi pengurangan mual
V.
No
IMPLEMENTASI Nama
: Ny.D
Ruang
Jenis Kelamin
: Perempuan
Diagnos Medis : Mioma Uteri
Umur
: 28 tahun
Diagnosa Keperawatan
: Tulip
Tindakan dan Respon
Waktu/Tanggal 1
1 24 Maret 2018 jam 15.00
T: Mengkaji tingkat nyeri yang komprehensif R: Skala nyeri 4 (0-10) T: memonitor skala nyeri dan obs tanda non verbal dari ketidaknyamanan R: klien tampak hati hati jika bergerak T : Mengajarkan teknik non farmakologis R: Klien dapat mengulang yang di ajarkan
Paraf
perawat T: berkolaborasi medis untuk pemberian obat analgetik R: Klien diberikan obat analgetik 2
2 24
Maret
T: mengobservasi tanda tanda nonverbal dari 2018
jam
15.00
ketidaknyamanan R: Pasien mengatakan mual berkurang T: mengajari penggunaan teknik nonfarmakologi R: Klien dapat mengulang yang diajarkan perawat T;
Tingkatkan
istirahat
dan
tidur
untuk
memfasilitasi pengurangan mual R; Pasien mematuhi perintah perawat
VI.
EVALUASI Nama
: Ny.D
Ruang
Jenis Kelamin
: Perempuan
Diagnos Medis : Mioma Uteri
Umur
: 28 tahun
No
Diagnosa Keperawatan
1
1
: Tulip
Catatan Perkembangan S: Klien mengatakan nyeri berkurang O : Skala nyei 4 (0-10) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
2
2
S: Klien mengatakan mual berkurang O : Klien menghabiskan ½ porsi makan yang disediakan A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
Paraf
DAFTAR PUSTAKA
1.
