Mioma Uteri
Ker
Disusun oleh: Maria Amelinda 11.2013.260
Dosen Pembimbing: dr. Raharjo, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RS BETHESDA LEMPUYANGWANGI - JOGJAKARTA 1 SEPTEMBER 2014 – 8 NOVEMBER 2014
PENDAHULUAN Latar belakang Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Mioma bisa menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak dan penekanan pada pelvis.(1,3) Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali.(2,3) Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar.(4)
Tujuan Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk menambah pengetahuan tentang mioma uteri, dari definisi hingga penatalaksanaan yang tepat bila mendapat kasus mioma uteri di praktek klinis.
Mioma Uteri
1
TINJAUAN PUSTAKA Definisi mioma uteri Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Mioma uteri terdiri dari sel-sel otot polos, tetapi juga jaringan ikat. Sel-sel ini tersusun dalam bentuk gulungan, yang bila membesar akan menekan otot uterus normal. 1,3,5 Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. 1,3,5
Epidemiologi mioma uteri Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara. 2,3,6
Etiologi mioma uteri Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. 4,5 Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone.5 1. Estrogen Mioma Uteri
2
Beberapa ahli dalam penelitiannya menemukan bahwa pada otot rahim yang berubah menjadi mioma ditemukan reseptor estrogen yang lebih banyak daripada otot rahim normal. Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal. 2. Progesteron Progesteron
merupakan
antagonis
natural
dari
estrogen.
Progesteron
menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor. 3. Hormon pertumbuhan Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.
beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri,, yaitu : 4,5 1.
Umur Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.
2.
Paritas Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.
Mioma Uteri
3
3.
Faktor ras dan genetik Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.
4.
Fungsi ovarium Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, dan mengalami regresi setelah menopause. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.
5.
Indeks Massa Tubuh (IMT) Obesitas juga
berperan
dalam
terjadinya
mioma
uteri.
Hal
ini mungkin
berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh yang mampu meningkatkan prevalensi mioma uteri (Parker, 2007).
Patofisiologi mioma uteri Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan
bahwa
pada
40%
penderita
ditemukan
aberasi
kromosom
yaitu
t(12;14)(q15;q24). 5 Mioma Uteri
4
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.5
Klasifikasi Mioma Uteri Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena. 1. Lokasi • Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. • Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. • Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.1,3,5
2. Lapisan Uterus Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :1,3,5 • Mioma Uteri Submukosa Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma Mioma Uteri
5
submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. • Mioma Uteri Subserosa Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik. • Mioma Uteri Intramural Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjolbenjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang Mioma Uteri
6
sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.
Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri. 1,3
Gejala Klinis Mioma Uteri Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :2,4 Mioma Uteri
7
1) Perdarahan abnormal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : -
Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium.
-
Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
-
Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
-
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
2) Rasa nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. 3) Gejala dan tanda penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan konstipasi, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. 4) Infertilitas dan abortus Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.
Diagnosis Mioma Uteri Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan: 2,4 1.
Anamnesis -
Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.
-
Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.
Mioma Uteri
8
2.
Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.
Pemeriksaan fisik -
Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.
-
Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.
3.
Konsistensi padat, kenyal, mobile, permukaan tumor umumnya rata.
Gambaran Klinis Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang terjadi berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu : a. Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak) b. Perut terasa penuh dan membesar c. Nyeri panggul kronik (berkepanjangan) Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai, pelebaran leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma. Gejala lainnya adalah: - Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran ginjal) - Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus - Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka, dan infeksi Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)
4.
Pemeriksaan luar Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas.
5.
Pemeriksaan dalam Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas.
6.
Pemeriksaan penunjang -
Pemeriksaan laboratorium. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang
Mioma Uteri
9
mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. -
USG, CT scan, MRI Menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG.
-
Foto BNO/IVP Pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.
-
Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas.
-
Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.
Penatalaksanaan Mioma Uteri Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. 2,7,8 Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif :7,8 1. Konservatif Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Penanganan konservatif, bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut : -
Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.
-
Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.
-
Pemberian zat besi.
-
Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan
Mioma Uteri
10
menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu. Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah. -
Progestin dan antiprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.8
2. Operatif Penanganan operatif, bila:8 -
Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.
-
Pertumbuhan tumor cepat.
-
Mioma subserosa bertangkai dan torsi.
-
Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.
-
Hipermenorea pada mioma submukosa.
-
Penekanan pada organ sekitarnya.
Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa : a. Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Miomektomi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut : Mioma Uteri
11
Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.
Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.
Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran yang berulang.
b. Histerektomi Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per-abdominal atau per-vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus. Histerektomi dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut:
Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.
Perdarahan uterus berlebihan : Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari. Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.
Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi : Nyeri hebat dan akut. Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis. Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.
c. Penanganan Radioterapi -
Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).
-
Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.
-
Bukan jenis submukosa.
-
Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.
-
Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.
-
Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.
Mioma Uteri
12
Mioma
Besar < 14 mgg
Tanpa keluhan
Konservatif
Besar > 14 mgg
Dengan keluhan
Operatif
Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.8
Komplikasi Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain: 2 •
Atrofi Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.
•
Degenerasi hialin Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
•
Degenerasi kistik Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
Mioma Uteri
13
•
Degenerasi membatu (calcereus degeneration) Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.
•
Degenerasi merah (carneus degeneration) Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.
•
Degenerasi lemak Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri:2
1. Degenerasi ganas. Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 2. Torsi (putaran tangkai). Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. 3. Nekrosis dan infeksi. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.
Mioma uteri dan kehamilan Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah :1 -
Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma submukosum.
-
Dapat menyebabkan kelainan letak janin
Mioma Uteri
14
-
Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta
-
Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi miometrium
-
Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas
-
Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan lahir. Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :1
-
Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang meningkat
-
Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan perdarahan.
-
Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen.
Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan miomektomi lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas.7,8
Prognosis Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan sektio sesar pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.2
Mioma Uteri
15
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat Post Partum Haemorrhage et causa Retained Plasenta SMF GINEKOLOGI RS BETHESDA LEMPUYANGWANGI JOGJAKARTA
Nama
: Maria Amelinda
Tanda tangan
NIM
: 11.2013.160
Dr pembimbing / penguji
: dr. H. Raharjo, Sp.OG
IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: Ny. N
Pekerjaan : Tidak bekerja
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Suku bangsa : Jawa
No. registrasi : 354137
Tanggal lahir : 28 Maret 1973
Tanggal masuk : 25 Juli 2013
Alamat : Aspol Jl. Kyai Mojo 3 RT 20/5, Bumijo, Petis, Jogjakarta Agama : Islam
Dokter yang memeriksa : dr. Estya, Sp.OG Status perkawinan : Belum Menikah
A. ANAMNESIS Diambil dari
: Autoanamnesis
Tanggal
: 22 September 2014
Jam
: 11.00 WIB
Keluhan utama : Perut terasa sakit sekali sejak 2 hari yang lalu. Keluhan tambahan : Badan terasa lemas Mioma Uteri
16
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 22 September 2014 dengan keluhan perut terasa sakit sekali sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan bahwa sakit perut ini selalu dirasakan setiap kali haid disertai darah haid yang banyak. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa penuh di perut (kemeng) serta nyeri dan berat pada perut bagian bawah. Saat ini os sedang dalam masa haid dan sudah berjalan selama 3 hari. Gangguan BAK berupa BAK sering, sedikit-sedikit, nyeri saat/ sebelum/ sesudah BAK tidak ada. Sulit buang air besar dan nyeri saat BAB tidak ada. Sebelas tahun yang lalu, pasien pernah melakukan operasi mioma uteri di RS S. Saat itu pasien dianjurkan untuk melakukan operasi histerektomi akan tetapi pasien menolak karena pasien belum menikah.
Riwayat Haid Menarche
: 12 tahun
Siklus haid
: 28 hari
Lamanya
: 4 hari
Banyaknya
: banyak (± 4 pembalut/hari)
Riwayat Perkawinan Belum menikah
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Tidak ada
Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana) Tidak ada
Penyakit Dahulu ( − ) Cacar
( − ) Malaria
( − ) Batu ginjal/saluran kemih
( − ) Cacar air
( − ) Disentri
( − ) Burut ( hernia )
( − ) Difteri
( − ) Hepatitis
( − ) Batuk rejan
( − ) Tifus abdominalis
( − ) Wasir
( − ) Campak
( − ) Diabetes
( − ) Sifilis
( − ) Alergi
( − ) Tonsilitis
( − ) Gonore
( − ) Tumor
Mioma Uteri
17
( − ) Hipertensi
( − ) Penyakit pembuluh
( − ) Demam rematik akut
( − ) Ulkus ventrikuli
( − ) Pendarahan otak
( − ) Pneumonia
( − ) Ulkus duodeni
( − ) Psikosis
( − ) Gastritis
( − ) Neurosis
( − ) Tuberkulosis
( − ) Batu empedu
( − ) Jantung
( + ) Operasi
( − ) Kecelakaan
Riwayat keluarga Hubungan
Umur
Jenis kelamin
Keadaan
Penyebab
kesehatan
meninggal
Ayah
63 tahun
Laki-laki
Hidup
-
Ibu
61 tahun
Perempuan
Hidup
-
Ada kerabat yang menderita : Penyakit
Ya
Tidak
Alergi
-
√
Asma
-
√
Tuberkulosis
-
√
HIV
-
√
Hepatitis B
-
√
Hepatitis C
-
√
Hipertensi
-
√
Cacat bawaan
-
√
Lain – lain
-
√
Hubungan
B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 100 / 60 mmHg
Nadi
: 76 x/ menit ( kuat angkat, teratur)
Suhu
: 36,30C
Pernafasaan
: 20 x/ menit. Abdominal-torakal
Tinggi Badan
: 162 cm
Mioma Uteri
18
Aspek kejiwaan Tingkah laku
: tenang
Alam perasaan
: biasa
Proses pikir
: wajar
Kulit Warna
: sawo matang
Effloresensi
: tidak ada
Jaringan parut
: ada
Pigmentasi
: tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal Pembuluh darah
: tidak menonjol dan melebar
Suhu raba
: normal, kulit lembab
Keringat
: setempat yaitu di kepala dan leher
Turgor
: baik
Lapisan lemak
: tebal
Ikterus
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Kepala Normocephali, Rambut hitam, distribusi merata Mata Pupil isokor Ø 3mm, reflek cahaya (+/+), Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Udem palpebra (-/-) Telinga Selaput pendengaran utuh, Serumen (-), Perdarahan (-) Hidung Sekret (-), Deviasi septum (-), Pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-) Mulut Lidah dalam batas normal, Pursed Lips breathing (-) Leher Tiroid dan KGB tidak teraba, Deviasi trakea (-), Hipertrofi otot pernapasan tambahan (-), Retraksi suprasternal (-), JVP 5-2 cm H2O
Mioma Uteri
19
Dada (Thorax) Inpeksi Bentuk
: Normal, pernafasan abdomino-torakal.
Paru-paru (Pulmo) Kanan Inspeksi
Anterior
Kiri
Bentuk : Pectus pectinatum, sela iga Bentuk : Pectus pectinatum, sela iga tidak melebar, retraksi sela iga (-)
tidak melebar, retraksi sela iga (-)
Pergerakan simetris dalam keadaan Pergerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis
statis dan dinamis
Kulit berwarna sawo matang, lesi (-)
Kulit berwarna sawo matang, lesi (-)
Tipe pernapasan abdomino-torakal
Tipe pernapasan abdomino-torakal
Posterior Bentuk vertebra normal
Palpasi
Anterior
Kulit : Tidak ada lesi patologis
Kulit : Tidak ada lesi patologis
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada nyeri tekan
- Sela iga paru tidak melebar
- Sela iga paru tidak melebar
Pergerakan simetris dalam keadaan
Pergerakan simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
statis dan dinamis
Fremitus : simetris
Fremitus : simetris
Posterior - tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Anterior
- tidak ada nyeri tekan
Fremitus : simetris
Fremitus : simetris
Sela iga 1-6 sonor
Sela iga 1-6 sonor
Posterior Linea skapularis : Sonor Auskultasi Anterior
Bentuk vertebra normal
Linea skapularis : Sonor
Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Wheezing (-)
Posterior Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)
Mioma Uteri
Whezing (-)
20
Jantung (Cor) Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba pada sela iga V, 2 cm medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi
: Batas atas Batas kiri
:
Pada sela iga II garis parasternal kiri
: Pada sela iga V, 2 cm medial dari garis midclavicularis kiri
Batas kanan : Pada sela iga V, pada garis parasternal kiri. Auskultasi
: Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop pada ke 4 katup jantung
Perut (Abdomen) Inspeksi Bentuk
: Simetris
lesi luka post operasi (+) pada linea mediana ± 8 cm, di atas simphisis
Palpasi Nyeri tekan ( + ), massa ( + ) pada region umbilikus, konsistensi padat, terfiksir Hati
: tidak dapat dinilai
Limpa
: tidak dapat dinilai
Ginjal
: ballotement ( - ), CVA (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus normal
Anggota gerak : Lengan
Kanan
Kiri
Tonus :
Normotonus
Normotonus
Massa :
Eutrofi
Eutrofi
Otot
Sendi
:
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Gerakan
:
Aktif
Aktif
Kekuatan
:
+5
+5
Oedem
:
Tidak ada
Tidak ada
Mioma Uteri
21
Tangan Warna :
Sawo matang
Sawo matang
Tremor :
Tidak ada
Tidak ada
Kelainan jari:
Tidak ada
Tidak ada
Tungkai dan Kaki
Kanan
Kiri
Luka
Tidak ada
Tidak ada
Tonus :
Normotonus
Normotonus
Massa :
Eutrofi
Eutrofi
Normal
Normal
Gerakan :
Aktif
Aktif
Kekuatan :
+5
+5
Oedema :
Tidak ada
Ikterus :
-
:
Otot
Sendi
:
Tidak ada -
C. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI Pemeriksaan Luar Inspeksi Wajah
: Chloasma gravidarum (-)
Payudara : pembesara payudara (-), puting susu menonjol, cairan dari mammae (-) Abdomen : pembesaran abdomen (-), striae nigra (-), striae livide (-), striae albicans (-), linea nigra (-) bekas operasi (+) Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada daerah umbilikus.
Pemeriksaan Dalam Vaginal Toucher Fluxus (+), Fluor (-) v/u/v
: tidak ada kelainan
portio
: licin
Mioma Uteri
22
corpus uteri
: sebesar kepalan tangan dewasa
adneksa dan parametrium : massa (-), nyeri tekan (-) cavum douglassi
: tidak menonjol
Pemeriksaan Penunjang Tanggal : 22 September 2014 Hematologi Hasil
Satuan
Batas normal
[10^3/uL]
M : 4,8 – 10,8 F: 4,8 – 10,8
[10^6/uL]
M : 4,7 – 6,1
F: 4,2 – 5,4
-
[g/dL]
M : 14 - 18
F: 12 - 16
22,0
-
[%]
M : 42 –52
F: 37 - 47
MCV
69,6
-
[fl]
79,0 – 99,0
MCH
18,0
-
[pg]
27,0 – 31,0
MCHC
25,9
-
[g/dL]
33,0 – 37,0
PLT
561
+
[10^3/uL]
RDW-CV
22,6
+
[%]
11,5 – 14,5
RDW-SD
55,3
+
[fl]
35 - 47
PDW
7,6
-
[fl]
9,0 – 13,0
MPV
8,2
-
[fl]
7,2 – 11,1
P-LCR
11,6
-
[%]
15,0 – 25,0
PCT
0,46
+
[%]
NEUT#
6,38
[10^3/uL]
1,8 - 8
1,42
3
[10^ /uL]
0,9 – 5,2
MONO#
0,48
3
[10^ /uL]
0,16 - 1
EO#
0,08
[10^3/uL]
0,045 – 0,44
BASO#
0,03
[10^3/uL]
0 – 0,2
NEUT%
76,0
[%]
50 - 70
LYMPH%
16,9
[%]
25 - 40
MONO%
5,7
[%]
2-8
EO%
1,0
[%]
2-4
BASO%
0,4
[%]
0–1
WBC
8,39
RBC
3,16
HGB
5,7
HCT
LYMPH#
Mioma Uteri
L
150 - 450
23
USG: uterus yang membesar dengan ukuran 12 x 12 cm dengan kesan mioma uteri, tidak tampak adanya kista
Tanggal : 24 September 2014 Hematologi Hasil
Satuan
Batas normal
Darah rutin Hemoglobin
9,2
L
g/dL
M : 14 - 18
F: 12 - 16
D. RINGKASAN (RESUME) Wanita P0A0 usia 41 tahun datang dengan keluhan sakit perut yang tidak tertahankan sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan bahwa sakit perut ini selalu dirasakan setiap kali haid disertai darah haid yang banyak. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa penuh di perut (kemeng) serta nyeri dan berat pada perut bagian bawah. Saat ini os sedang dalam masa haid dan sudah berjalan selama 3 hari. Sebelas tahun yang lalu, pasien pernah melakukan operasi mioma uteri di RS S. Saat itu pasien dianjurkan untuk melakukan operasi histerektomi akan tetapi pasien menolak karena pasien belum menikah.
Riwayat Haid Menarche
: 12 tahun
Siklus haid
: 28 hari
Lamanya
: 4 hari
Banyaknya
: banyak (± 4 pembalut/hari)
Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah
Pemeriksaan Fisik KU : sakit sedang Tekanan darah
: 100/60mmHg
Nadi
RR
: 20 x/menit
Suhu : 36,3oC
Mata Mioma Uteri
: 76 x/menit
: CA -/- SI -/24
Thorax
: Vesikuler Rh -/- wh -/BJ I/II reguler , murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan region umbilikus (+), massa padat terfiksir (+) regio umbilikus Extremitas : edem -/-, sianosis -/-, akral hangat -/PPV = darah
Pemeriksaan Dalam Fluxus (+), Fluor (-) v/u/v
: tidak ada kelainan
portio
: licin
corpus uteri
: sebesar kepalan tangan dewasa
adneksa dan parametrium : massa (-), nyeri tekan (-) cavum douglassi
: tidak menonjol
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
: Hasil
Satuan
8,39
[10^3/uL]
RBC
3,16
6
HGB
5,7
WBC
L
Batas normal M : 4,8 – 10,8 F: 4,8 – 10,8
[10^ /uL]
M : 4,7 – 6,1
F: 4,2 – 5,4
[g/dL]
M : 14 - 18
F: 12 - 16 F: 37 - 47
Hematokrit
22,0
[%]
M : 42 –52
Trombosit
561
[10^3/uL]
150 – 450
Golongan darah / Rh
A/+
MCV
69,6
L
[fl]
79,0 – 99,0
MCH
18,0
L
[pg]
27,0 – 31,0
MCHC
25,9
L
[g/dL]
33,0 – 37,0
USG: uterus yang membesar dengan ukuran 12 x 12 cm dengan kesan mioma uteri, tidak tampak adanya kista
E. DIAGNOSIS Diagnosis kerja
Mioma Uteri
: Mioma uteri dengan anemia berat
25
F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN USG Pemeriksaan darah rutin
G. PENGELOLAAN: Medika Mentosa:
H.
-
Transfusi PRC I kolf/12 jam sampai dengan Hb 10 g/dL (4x transfusi)
-
Dexametason 1 amp setiap pre transfusi
-
Kalnex inj. 3 x 1 gram
-
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
-
Histerektomi (pasien menolak)
EDUKASI -
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai keadaan pasien yaitu memiliki mioma uteri.
-
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai tindakan histerektomi serta tujuannya.
I.
-
Istirahat yang cukup
-
Makan yang cukup dengan gizi yang baik
-
Meminum obat secara teratur.
PROGNOSIS : Ad vitam
: Ad bonam
Ad functionam : Ad bonam Ad bonam
Mioma Uteri
: Ad bonam
26
FOLLOW UP Tanggal : 23 September 2014 Pukul 08.00 WIB S : Nyeri sudah menghilang, tangan kiri terasa pegal, lemas (-), pusing (-) O : KU
: Baik
Tensi
: 110/80 mmHg
Nadi
: 81x/menit
Nafas
: 24x/menit
Suhu
: 36,3 0C
Mata
: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
PPV
: (+) darah dan gumpalan darah
A : Mioma Uteri dengan Anemia Berat P : Lanjutkan transfusi Kalnex inj. 3 x 1 gr Norelut Hemobion 2x1 Tirah baring
Tanggal : 24 September 2014 Pukul 08.00 WIB S : nyeri (-), pusing (-) O : KU
: Baik
Tensi
: 100/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Nafas
: 24x/menit
Suhu
: 36,1 0C
Mata
: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
PPV
: (+) darah sedikit, gumpalan sedikit
Darah transfusi sudah masuk 3 kolf A : Mioma Uteri dengan Anemia Berat P : Lanjutkan transfusi sampai 4 kolf Monitor Hemoglobin Bila hemoglobin ≥ 10 boleh pulang Kalnex inj. 3 x 1 gr Mioma Uteri
27
Norelut Hemobion 2x1
Pukul 18.30 WIB Hb = 9,2 pasien boleh pulang
Mioma Uteri
28
PEMBAHASAN Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita 41 tahun P0A0 dengan diagnosa mioma uteri. Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.3 Diagnosa mioma uteri ditegakan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.6 Gejala-gejala pada pasien tersebut antara lain gangguan haid berupa menoragia yaitu perdarahan haid yang lebih banyak dari normal. Sebab kelainan ini terletak pada kondisi dalam uterus, misalnya adanya mioma uteri dengan permukaan endometrium lebih luas dari biasa dan dengan kontraktilitas yang terganggu.6 Gejala yang lain yaitu rasa penuh (kemeng), nyeri dan berat pada perut bagian bawah. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri sehingga menimbulkan gejala dan tanda penekanan.6 Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik. Pada palpasi abdomen teraba massa mioma yang berkonsistensi padat dan bersifat terfiksir pada region umbilikus. Konsistensi dari mioma bervariasi dari keras seperti batu hingga lembek, walaupun sebagian besar memiliki konsistensi kenyal seperti karet.8 Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan fluksus karena perdarahan yang ditimbulkan mioma. Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus yang membesar dengan ukuran 12 x 12 cm dengan kesan mioma uteri, tidak tampak adanya kista. Pemeriksaan dengan CT scan maupun MRI juga dapat dilakukan, namun lebih mahal dan menghabiskan waktu lebih lama tetapi tidak memberikan informasi yang lebih daripada USG.8 Penatalaksanaan pasien ini dilakukan tirah baring dan transfusi PRC untuk memperbaiki keadaan umum dan anemianya. Pasien disarankan dan dimotivasi untuk melakukan histerektomi elektif untuk mengendalikan perdarahannya dan mencegah salah satu komplikasi dari mioma uteri yaitu karsinoma servisis uteri, akan tetapi pasien menolak karena pasien belum menikah. Pilihan penatalaksanaan lain adalah miomektomi dimana mioma dapat diangkat dan tetap mempertahankan fungsi uterus. 6 Mioma Uteri
29
PENUTUP Kesimpulan Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid.1,5,6 Berdasarkan otopsi, ditemukan 27% wanita berusia 25 tahun memiliki sarang mioma, pada wanita berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya sekitar 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20-30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma ditemukan pada 2,39-11,7% penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35-45 tahun. Multipara lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan nullipara atau primipara. Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. 4,5 Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone. Beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri yaitu umur, paritas, faktor ras dan genetik, serta fungsi ovarium. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala klinis secara umum meliputi perdarahan abnormal, rasa nyeri, gejala dan tanda penekanan, serta infertilitas dan abortus. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif.
Saran Mioma uteri perlu dideteksi secara dini dalam praktek klinis sehari-hari melalui anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang dilakukan agar terhindar dari komplikasi yang tidak diinginkan. Maka dari itu, pemeriksaan kandungan secara rutin perlu dianjurkan kepada pasien terutama yang sudah berusia diatas 35 tahun. Mioma Uteri
30
DAFTAR PUSTAKA 1. Adriaansz G. Mioma Uteri. Dalam: Ilmu kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.h.274-9 2. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Benign disorder of the uterine corpus. In: Current diagnosis and treatments in obstetrics and gynecology. The McGrawHill Companies; 2006. 3. Uterine masses. In: Berek and Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007.p.469-71. 4. Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Benign general gynecology. In: Williams’ gynecology. The McGraw-Hill Companies; 2008. 5. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In: Shaw RW. eds. Advences in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England – New Jersey: The Phartenon Publishing Group; 1992.p.1 – 8. 6. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomiomata. In: Chesmy M, Heather, Whary eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia: Lippincott Williams and Willkins; 2001.p.316–8. 7. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2003.h.151-6. 8. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids. In : Marie Chesmy, Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001.p.314 – 315.
Mioma Uteri
31
