MIOMA GEBURT Pendahuluan
Mioma Uteri adalah suatu tumor jinak, berbatas tegas, tidak berkapsul, yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Tumor jinak ini merupakan neoplasma jinak yang paling sering ditemukan pada traktus genitalia wanita. Ukurannya bervariasi mulai dari sebesar kepala jarum hingga sebesar melon, sedangkan beratnya pernah dilaporkan mencapai 20 pon. Walaupun tidak sering, disfungsi reproduksi yang dikaitkan dengan mioma mencakup infertilitas, abortus spontan, 1,2,10 persalinan prematur, dan malpresentasi. Epidemiologi
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologik yang dirawat. Selain itu dilaporkan juga ditemukan pada kurang lebih 201,3,4 25% wanita usia reproduksi dan meningkat 40% pada usia lebih dari 35 tahun. Etiologi
Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter dan faktor hormone pertumbuhan dan Human Placental Lactogen. Pada ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu, sangat jarang ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang mengecil setelah 1,3,4,9,10 menopause. Patofisiologi
Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang bergejala. Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah dan letak mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi estrogen, yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu, mioma yang awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak mioma yang menyusut seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang dan banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang segera setelah 5 menopause. Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor
fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawankawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa 3,7 yang persisten. Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus yang terkompresi dan hanya memiliki beberapa permbuluh darah dan pembuluh limfe. Mioma intramural merupakan mioma yang paling banyak ditemukan. Jenis mioma ini seluruhnya atau sebagian besar tumbuh di antara lapisan uterus yang paling tebal dan paling tengah yaitu miometrium. Mioma subserosa tumbuh keluar dari lapisan tipis uterus yang paling luar yaitu serosa. Jenis mioma ini dapat bertangkai (pedunculated) atau memiliki dasar lebar. Jenis mioma ini perupakan kedua terbanyak ditemukan. Jenis mioma ketiga yaitu mioma submukosa yang tumbuh dari dinding uterus paling dalam sehingga menonjol ke dalam uterus. Jenis ini juga dapat bertangkai atau berdasar 2,3,5,7,8,9 lebar.
Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Peningkatan jumlah perdarahan menstrual pada penderita mioma dihubungkan dengan: -
Produksi prostaglandin
Peningkatan luas permukaan endometrium
5,6
Gejala dan Tanda
Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang mungkin timbul yaitu: -
Perdarahan abnormal yaitu dapat berupa hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia merupakan yang paling banyak terjadi. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah:
o
Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium
o
Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa
o
Atrofi endometrium di atas mioma submukosum
o
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik
-
Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Namun gejala-gejala tersebut bukanlah gejala khas pada mioma uteri.
-
Gejala dan tanda penekanan yang tergantung pada besar dan tempat mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa poliuri, retention urine, obstipasi serta edema tungkai 2,3,4,5,6,7 dan nyeri panggul.
Pada Mioma Geburt gejala yang menonjol berupa perdarahan per vaginam di antara siklus haid yang bervariasi mulai dari perdarahan bercak hingga perdarahan masif. Darah yang keluar berupa darah segar dan kadang disertai nyeri sehingga dapat diduga sebagai haid yang memanjang. Selain itu, mioma submukosa juga dapat menyebabkan perdarahan intermenstrual, 6 perdarahan post coital, perdarahan vaginal terus-menerus atau dismenore. Faktor-faktor yang mempengaruhi angka kejadian mioma yaitu: -
Faktor yang meningkatkan angka kejadian: wanita afrika-karibia, peningkatan usia, nuligravida, obesitas.
-
Faktor yang menurunkan angka kejadian: merokok, penggunaan pil kombinasi 6,7 kontrasepsi oral, kehamilan aterm.
Diagnosis
Diagnosis Mioma Geburt ditegakkan atas beberapa hal, yaitu: 1. Anamnesis, teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah panjang serta adanya riwayat perdarahan per vaginam terutama pada perempuan di usia 9 40an, kadang dikeluhkan juga perdarahan kontak. 2. Pemeriksaan Fisis a. Pada pemeriksaan abdomen luar kemungkinan tidak didapatkan kelainan, namun dapat juga ditemukan pada palpasi bimanual uterus yang bentuknya tidak regular, 7,8 tidak lunak atau penonjolan yang berbenjol-benjol yang keras pada palpasi.
b. Pada pemeriksaan Ginekologik (PDV) teraba massa yang keluar dari OUE (kanalis servikalis), lunak, mudah digerakkan, bertangkai serta mudah berdarah. Melalui pemeriksaan inspekulo terlihat massa keluar OUE (kanalis servikalis) berwarna pucat 3. Pemeriksaan Penunjang a. USG Ginekologik untuk menentukan jenis tumor dalam rongga pelvis b. Histerografi untuk menilai pasien mioma submukosa dengan infertilitas c. Laboratorium : darah lengkap, urine lengkap, tes kehamilan Diagnosis Banding
Mioma Geburt dapat didiagnosis banding dengan polip serviks. Polip serviks merupakan suatu adenoma ataupun adenofibroma yang berasal dari mukosa endoserviks. Tangkainya dapat panjang hingga keluar dari OUE. Epitel yang melapisi biasanya adalah epitel endoserviks yang dapat juga mengalami metaplasia menjadi semakin kompleks. Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis sehingga membuatnya mudah berdarah. Hal inilah yang membedakannya dari Mioma Geburt dimana bagian yang mudah berdarah bukan merupakan ujung mioma tapi merupakan endometrium yang mengalami hyperplasia akibat pengaruh ovarium, selain itu juga terjadi atropi endometrium di 3 atas mioma submukosa. Penatalaksanaan
Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma 6 uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut: -
Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan
-
Bila anemi (Hb < 8gr/dl) à transfusi PRC
-
Pemberian zat besi
-
Pemberian agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRHa) yaitu Leuprolid asetat 3,75 mg intramuscular pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak 3 kali
Manajemen simtomatik mioma uteri biasanya diberikan demi kenyamanan pasien dan menunda pengobatan bisa dimengerti pada pasien yang tidak bergejala atau dengan gejala ringan yang dapat ditoleransi. Meskipun pengobatan non-operatif biasanya tidak memberikan
kesembuhan permanen, namun terapi dengan obat-obatan seperti NSAID, pil kontrasepsi oral, 5 progestin, androgen dan analog GnRH biasanya diberikan. Analog GnRH menyebabkan keadaan hipogonadotropik-hipogonadal; jadi obat-obatan ini menghasilkan menopause kimiawi yang temporer dan reversibel yang dapat mengecilkan volume mioma hingga 50% dengan cara menurunkan konsentrasi estrogen yang beredar dalam darah dengan hasil maksimal setelah tiga bulan terapi. Analog GnRH juga memiliki beberapa kegunaan sebelum tindakan operatif dilakukan: -
Mengurangi jumlah darah yang terbuang pada saat operasi dan perlunya transfusi darah
-
Meningkatkan kemungkinan operasi dengan cara insisi suprapubik transversal dibandingkan insisi midline
-
Mengurangi resiko histerektomi ketika miomektomi direncanakan
6,7
Penanganan operatif bila: -
Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus pada kehamilan 12-14 minggu
-
Pertumbuhan tumor cepat
-
Mioma subserosa bertangkai dan torsi
-
Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya
-
Hipermenorea pada mioma submukosa
-
Penekanan pada organ sekitarnya
Jenis operasi yang dilakukan berupa:
6,7,8,9
1. Miomektomi, dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak. Pendekatan pada tumor dilakukan melalui dinding uterus dimana mioma dibuka dengan diseksi tajam dan tumpul, pseudokapsul dapat mengakibatkan diseksi sulit untuk dilakukan. Mioma diangkat dengan bantuan obeng mioma, rongga yang terbentuk akibat mioma kemudian dijahit dan dinding uterus dilipat untuk membawa garis jahitan serendah mungkin sehingga mengurangi resiko perlekatan dengan vesika urinaria. 2. Histerektomi, dilakukan pada pasien yang tidak menginginkan anak lagi, terbagi atas 2 macam, yaitu: a. Histerektomi abdominal, dilakukan bila tumor besar terutama mioma intraligamenter, torsi dan akan dilakukan ooforektomi b. Histerektomi vaginal, dilakukan bila tumor kecil (ukuran < uterus gravid 12 minggu) atau disertai dengan kelainan di vagina misalnya rektokel, sistokel atau enterokel
Embolisasi arteri uterus kini emakin banyak digunakan untuk menangani mioma dengan pendekatan yang kurang invasif. Tujuannya adalah untuk mengurangi suplai darah ke 8 mioma sehingga menyebabkan degenerasi dan nekrosis. 3
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada mioma uteri secara umum, yaitu: 1. Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarcoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histopatologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 2. Torsi (putaran tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadi sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. Prognosis
Terapi bedah bersifat kuratif. Kehamilan di masa yang akan datang tidak akan dibahayakan oleh miomektomi, walaupun seksio sesarea akan diperlukan setelah diseksi lebar 6 untuk masuk ke dalam rongga uterus.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Karim A, IMS Murah Manoe, SpOG, Mioma Uteri, dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi, Ujung Pandang, Bagian/SMF OBstetri dan Ginekologi FK Unhas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, 1999.
2.
Anonymous, Uterine Fibroids and from www.wallgreens.com. Accessed on February 15 2007.
Hysterectomy, available
3.
Sutoto, MS Joedosepoetro, Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, dalam: Ilmu Kandungan Edisi Kedua Cetakan Ketiga, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999.
4.
Fibroids and Anonymous, Uterine from www.mercy.org. Accessed on February 15 2007.
5.
Chelmow MD, David, Gynecologic Myomectomy, available from www.emedicine.com. Accessed on February 15 2007.
6.
Anonymous, Leiomyoma of the Uteri,available from www.health.am. Accessed on February 15 2007.
7.
Panay BSc MRCOG MFFP, and Gynaecology, London, Mosby, 2004.
8.
Callahan MD MPP, Tamara L, Benign Disorders of the Upper Genital Tract in Blueprints Obstetrics & Gynecology , Boston, Blackwell Publishing, 2005.
9.
Hart MD FRCS FRCOG, David Illustrated, London, Churchill Livingstone, 2000.
10.
Crum MD, Christopher P & Kenneth R. Lee MD, Tumors of the Myometrium in Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology , Boston, Elsevier Saunders, 2003.
Nick
Hysterectomy, available
et
al, Fibroids in Obstetrics
McKay, Fibroids in Gynaecology
